Clase 9 - Masas Cervicales y Urgencias de Oido

MASAS CERVICALES

El diagnóstico de una masa cervical es un desafío clínico por la complejidad anatómica de la zona. Vamos a ver una sistematización para orientarnos en el diagnóstico. Siempre está la posibilidad que sea un cáncer y la duda es ¿cuándo someter a cirugía una masa?

La gran mayoría de las veces una masa cervical es de carácter benigno. La masa cervical más frecuente es la adenopatía y después patología de la tiroides. La masa cervical es la forma de presentación de múltiples patologías. Por ejemplo el 12% de cánceres de cabeza y cuello se presentan como una masa cervical. Cuando la masa es

asimétrica puede ser un carcinoma o un linfoma.

Esta clasificación se refiere a los grupos de linfonodos cervicales. El grupo I es todo lo que está debajo de la mandíbula. El grupo II, III y IV se relacionan con el esternocleidomastoideo. Al grupo II también se le llama yugulo-‐digástrico. El grupo V que es el posterior, es decir, posterior al esternocleidomastoideo. Cuando hay una adenopatía en este sector, nos orienta a una patología de la rinofaringe. El grupo 6 se relaciona con la tiroides.

Existe una entidad en Otorrino que es la metástasis cervical de primario desconocido. Es un paciente que debuta con una masa en el cuello, y la punción de esta masa muestra células cancerosas epidermoides. Los ganglios no producen

cánceres epidermoides, producen principalmente linfomas. Entonces si hay células cancerosas epidermoides uno asume que es una metástasis y hay que buscar el primario. Si fuese una metástasis posterior (grupo V) uno buscaría en la rinofaringe. Si fuese en el grupo II, III o IV se relacionan con la laringo-‐faringe y laringe. Entonces los tumores supraglóticos de la laringe que a veces debutan con metástasis, se presentan fundamentalmente en los grupos II y III.

Entonces en la historia del paciente que debuta con una masa cervical hay que preguntar siempre por los habitos, tabaco, OH.

Los antecedentes en cuanto a la ocupación, las personas que trabajan con maderas tienen predisposición a tener tumores en las cavidades perinasales. Habitos sexuales, pensando e alguna enfermedad de transmison sexual que peuda tener manifestaciones a nivel del cuello. La sifilis por ejemplo, cuando es por contacto oral.

Viaje al extranjero pensando en enfermedades que no estan en chile que pueden dar manifestaciones a nivel del cuello normalmente infecciosas. Antecedentes de Cx, y también de radiación. La radioterapia si bien ayuda a la desaparicion de tumores tambien predispone a que aparezcan nuevos tumores. En cuanto a cuando uds hagan la anamnesis, deben enfocarse en el comienzo y la evolución, la presencia de dolor y sintomas agregados como baja de peso, sudoración. Si el comienzo esta en relacion a un cuadro respiratorio alto, uno puede pensar que es una adenopatia benigna secundaria a la inflamacion de la via aerea superior. El dolor va a depender si es una lesiona aguda del cuello, dolorosa, en relacion a alguna inflamación e la via aerea superior uno piensa que es una adenopatia secundaria a ese cuadro infeccioso primario. Versus si no hay un cuadro cercano y aparece una masa a crecer rapidamente y a doler uno puede orientar rapidamente a que sea algo maligno.

Depende de la edad del paciente tambien, despues vamos a ver que según el grupo etario al que pertenezca el paciente si la etiología del tumor es inflamatorio o maligno.

La idea es que cuando uno va a examinar al paciente debe explorar todas las superficies mucosas. Hay que hacer un buen examen del piso de la boca, levantar la lengua del paciente, la zona de las amigdalas, etc.

Han ocurrido derrepente casos dramaticos en los cuales el paciente debuta con una masa cervical, se le ha sacado la masa con una biopsia y el patólogo dice que es una metastasis de un carcinoma escamoso. El mismo patologo dice que hay que ir a buscar el primario. Bastaba con mirar la boca del paciente para darse cuenta de que tenia una metastasis en una amigdala.

Que les quede claro en esta clase: Cuando se enfrentan uds a un paciente con una masa cervical, y el paciente tiene factores de riesgo para desarrollar algo maligno (mayor de 50 años, fumador, etc.) Llega con una masa dura en el cuello, recuerden que eso, lo más probable es que sea una metastasis ganglionar de un primario de la via aerea digestiva superir y que uds deben ir primero a buscar el primario antes de ir a hacer nada en el cuello. La conducta errada seria mandarlo a Cx para que le haga una biopsia de la masa del cuello. En ese caso el pronostico del paciente va a bajar, ya que lo más probable es que le digan a ud. que eso es una metastasis y que tiene que ir a buscar el primario.

EXAMEN&FÍSICO&

•  Todas&las&superficies&mucosas&&•  Directa&•  Indirecta&(espejo)&•  Fibra&óp:ca&

•  Palpación&todas&las&estructuras&del&cuello&•  Tamaño&•  Consistencia&•  Movilidad&•  Signos&inflamatorios&

Entonces tiene que palpar todas las estructuras del cuello, tanto en tamaño, consistencia, movilidad y signis inflamatorios. Esto nos va a orientar si el tumor es benigno o no.

El Dg diferencial se establece casi exclusivamente con la anamnesis y el examen fisico. Entonces la clave son en que sitio esta localizado, la edad, los sintomas asociados y la palpacion.

Las causas pueden ser multiples, malignas como benignas. Pueden ser infecciones, bacterianas fungicas, etc.

Pueden ser lesiones congenitas que pueden dar manifestaciones más tardiamente. Yo recuerdo cuando estaba en la universidad que me aparecio una masa y me hicieron una punción en el cuello. Al final salió benigna y me la sacaron, eta congenita.

Pueden ser vasculares, como aneurismas en la carótida por ejemplo. Lesiones reumatologicas de distinto tipo. O a veces nos confundimos con estructuras normales del cuello como un hueso hioides muy prominente o el cartilago tiroide que puede ser normal y nosotros creemos que es una neoplasia.

Si el paciente es menor de 15 años debemos primero pensar que es inflamatoria, luego congenita y finalmente neoplasica. Si al final llega a ser neoplasical o mas probable es que sea maligna.

Si estamos hablando de un adulto joven de 16 a 40 lo más probable es que sea inflamatoria luego congenita y finalmente neoplasica de igual forma. Pero aquí lo mas frecuente es que la neoplasica sea benigna que maligna.

En el adulto sobre los 40 años lo más probable es la neoplasia benigna sobre la maligna y despues pensamos en algo inflamatorio y finalmente algo congenito.

El estudio complementario fundamental acá es la aspiración con aguja fina. Eso nos permite saber si hay celulas neoplasicas para orientarnos a mayor aestudio. Eso si se necesita un patologo entrenado en citologia ya que lo unicoque se saca son celulas que quedan en la aguja. Estas se pasan a un portaobjeto y se observan al microscopio.

DIAGNÓSTICO+DIFERENCIAL+

+++El+diagnós8co+diferencial+se+establece+casi+exclusivamente+con+la+anamnesis+y+el+examen+Esico,+clave+para+el+diagnós8co+son:+

•  LOCALIZACIÓN.*•  EDAD*•  SÍNTOMAS*ASOCIADOS*•  PALPACIÓN.++*

DIAGNÓSTICO++ETIOLÓGICO+

•  Neoplasias+(benignas,+malignas)+•  Infecciones+(bacterianas,+virales,+fúngicas+granulomatosas)+

•  Congénitas+•  Vasculares+•  Reumatológicas+•  Misceláneas+•  Estructuras+normales+

DIAGNÓSTICO+DIFERENCIAL+

•  PEDIÁTRICO+(<15+años)++➨Inflamatorias+>+Congénitas+>+Neoplasias+(M>B)+

+•  ADULTO+JOVEN+(16+A+40+años)++➨Inflamatorias+>+Congénitas+>+Neoplasias+(B>M)+

+•  ADULTO+(>40+años)++➨Neoplasias+(M>B)++>+Inflamatorias+>+Congénitas+++

ESTUDIOS(COMPLEMENTARIOS(

•  ASPIRACIÓN(CON(AGUJA(FINA(•  IMÁGENES (((➨(Ultrasonogra=a((➨(Sialogra=a((➨(TAC(con(o(sin(contraste((➨(RNM(•  BIOPSIA((excisional)(

Las imágenes: La ecografia cada vez se está ocupando menos, la sialografía se ocupa para patologia de glandula salvidal. El principal examen de hoy en día es el escaner con contraste y la RNM cuando uno esta estudiando patologias de tejido blando, en estos casos la RNM supera al TAC.

La biopsia excisional sería lo ultimo que uno hace.

Diagnostico por localización:

Se clasifican en patologias de linea media y triangulo anterior y posterior.

Los de linea media pueden ser patologias relacionadas a tiroides y a quistes del conducto tirogloso, el etmoides un nodulo de tiroides o un tiroides ectópico.

El quiste tirogloso, recordemos que la glandula tiroides se forma en la raiz de la lengua y luego desciende, formando un trayecto que después desaparece, pero que puede formar quistes en el futuro. Los niños pueden formar quistes en este trayecto los cuales se inflaman posterior a una infeccion respiratoria. Cuando uno les hace sacar la lengua estos tumores suben porque están en el trayecto que les indico.

Tambien puede ser un tiroides ectópico, que el tiroides esté en la base de la lengua, un tiroides que no descendió.

Cuando uno va a someter a cx a estos pacientes que tienen patologias del tiroides tieneu no que asegurarse que tenga tiroides a nivel del cuello. Si el paciente, el único tiroides que tiene ectopico lo que haremos es dejarlo hipotiroideo por lo cual habrá de tomar hormonas tiroideas de por vida.

PATOLOGÍA(DE(LINEA(MEDIA(

•  !Quiste!del!conducto!-rogloso!•  !Quiste!dermoide!•  !Nódulo!-roídeo!•  !Tiroides!ectópico!

DIAGNÓSTICO+POR+LOCALIZACIÓN+

•  Patología+de+línea+media+•  Patología+de+triángulo+anterior+•  Patología+de+triángulo+posterior++

PATOLOGÍA((DE((LINEA((MEDIA(

QUISTE(TIROGLOSO:(

•  Falla(del(cierre(del(conducto(?rogloso(durante(el(descenso(del(?roides((6º(semana(de(gestación).(

•  PreIescolar((5(años)(•  Usualmente(aparece(después(de(una(IRA(

➨(Movilidad(ver?cal(al(deglu?r(o(protrusión(lengua(

(

PATOLOGIA LINEA MEDIA!

TIROIDES!ECTÓPICO!

•  !Puede!estar!presente!a!lo!largo!de!todo!trayecto!de!descenso!de!la!:roides.!

•  Mayoría!como!Tiroides!Lingual!

El dermoide es un quiste que se da en la linea media que es benigno de crecimiento lento. En general se da en la edad pediatrica y el adulto joven. Tiende a darse más comúnmente en la linea media o en el triangulo anterior. Es una lesión capsulada que tiene contenido sebaceo a veces tiene pelo. Y puede comprometer la fascia del cuello. Otras ubicaciones de este quiste puede ser en la cola de cejas o en las sienes.

Esto lo van a ver en otras clases de cx, las patologías del tiroides.

Hay algunos otorrinos que se dedican a operar tiroides pero cada vez menos ya que existe una especialidad que se llama cx de cabeza y cuello, la cual tiene mucho en comun con los otorrinos. Por ejemplo la laringectomia no la hacen los otorrinos no la hacen los otorrinos sino los cirujanos entrenados en cabeza y cuello, al igual que el tiroides.

Del triángulo anterior uno piensa en adenopatias o en patología del arbol branquial o bien patologias de glandula salival. De las linfoadenopatías benigna, que son las más frecuentes vasmos a hablar algo ahora:

Es la causa más frecuente de aumento de volumen cervical en la infancia por una hiperplasia reactiva asociada a un cuadro respiratorio alto viral y en frecuencia le sigue el estafilococo, el estreptococo pero en su mayoria son virales.

Estarán asociadas a un cuadro infeccioso y lo más frecuente es la localizacion submandibular. Se subentiende que es la glandula submandibular la inflamada

Estas adenopatías pueden estar inflamadas por una semana o un par de semanas y no dar ninguna molestia pero a veces se pueden absedar y dar un cuadro septico. En ese caso el paciente tendra un absceso cervical profundo que requerirá un drenaje externo. Si es un niño este será con anestesia general y estos pacientes quedan a veces con un perno por unos días despues del drenaje y con ATBterapia. Recuerdan cual es el ATB de elección para los abcesos de cuello? Clindamicina (le decimos la santa clinda). Junto con penicilina 20.000.000 ui diarios.

QUISTE'DERMOIDES'

•  Tumor'congénito'benigno'de'crecimiento'lento'(asintomá>co)'

•  Edad'pediátrica'y'adulto'joven'•  Triángulo'anterior'y'línea'media'•  Lesión'capsulada,'contenido'sebáceo,'pelos'•  Profundidad'fascia'cervical'(compromiso'fascia'y'perios>o)'

•  Otras'ubicaciones'➨'cola'de'cejas,'frontal,'sienes'

' TUMORES(TIROIDEOS(

•  Una$de$las$principales$causas$de$masa$triángulo$anterior$todas$las$edades$

•  2º$Neoplasia$más$frecuente$en$la$población$pediátrica$y$adulto$joven$$

•  En$adulto$más$frecuente$en$mujeres.$Ojo$si$es$varón$•  Punción$con$aguja$fina$(ecograBa)$•  Pruebas$función$Droidea$

Patología(Triángulo(Anterior(

•  Linfadenopa5a(benignas((•  (inflamatorias(•  (infecciosas(•  (tumorales(

•  Linfadenopa5as(malignas((•  primarias(•  metastásicas(

•  Patología(arcos(branquiales(•  Patología(glándulas(salivales(

TRIÁNGULO*ANTERIOR!

LINFADENOPATÍA,BENIGNAS:,•  Causa!más!frecuente!de!aumento!de!volumen!cervical!en!la!infancia!

•  Causa!más!común!!HIPERPLASIA!REACTIVA!Asociada!a!cuadro!respiratorio!alto!viral;!en!frecuencia!siguen!el!estafilococo!y!el!estreptococo.!!

•  LinfadeniDs!aguda:!Sd.!Infeccioso!!•  Ubicación!más!frecuente!➨!submandibular.*

Tenemos también otras enfermedades por rasguño de gato. Abcesos que son por estas adenopatias que se pueden absedar. Esto tu lo estudias con un estudio serologico

de un anticuerpo, de la bartonella.

Puede ser una TBC también. Como se llama esa lesion que daba la TBC que se absedaba en los ganglios y dejaba cicatrices en el cuello?

Escrofitas(¿?).

Toxoplasma, actinomicosis,

En un niño cuando hay multiples adenopatias como un conglomerado en un sector, sin asociarse a un cuadro respiratorio uno piensa en, por ejemplo, un linfoma. De hecho la semana pasada me tocó sacarle las amigdalas a un niño que estaba siendo tratado por un linfoma. Si estamos frente a un niño con adenopatias múltiples y el examen fisico es negativo para otra lesion, solamente tenemos la adenopatia, podemos hacer una prueba terapeutica con un ATB que tenga covertura contra gram+ y anaerobios. Cual podemos ocupar (oral)? . Amoxi, combinada con el acido clavulánico.

El amoxi clavulánico en un niño se indica en son a los mg de amoxicilina por kg de peso. Cuando quiero dejar una dosis alta dejo 90-‐100mg por kg de peso del niño diarios ( divivido en 2 dosis) Hay compuestos en el mercado que tienen la asociación de amoxi-‐clavulánico en una relación 7:1, es decir, por 400mg de amoxicilina 57mg de clavulánico. Eso hace una relación de 7:1, sin embargo para evitar diarrea se ha visto que es mejor la asociación de 14:1. 800mg por 57 de clavulánico. Le pueden asociar un antiinflamatorio por el tiempo que le están dando la amoxicilina con acido clavulánico.

Cuando indicamos una biopsia de un glanglio? Cuando es mayor a 2cm o cuando está presente por más de 4 semanas. O bien un ganglio de más de 2 centimertros que comenzó a crecer rapidamente. Un grupo de ganglios en el triangulo posterior puede estar reflejando un linfoma. Menos de un 20% de adenopatias que llegan a biopsia son de etiologia maligna del triangulo posterior.

Absceso'Cervical' TRIÁNGULO*ANTERIOR!

LINFADENOPATÍA,•  Otras*causas**frecuentes*de*Linfadeni8s*(subaguda)*•  Enfermedad*por*Rasguño*de*Gato*(preauricular*o*submandibular)*

•  TBC*Dpica*y*aDpica*•  Toxoplasma*•  Ac8nomicosis*(dental)*•  SIDA*

!LINFADENOPATÍA!

•  La#mayoría#de#las#linfadenopa1as#no#requieren#tratamiento#quirúrgico#•  #La#biopsia#puede#ser#necesaria#si#el#diagnós:co#es#dudoso.#

!

LINFADENOPATÍA!

TRATAMIENTO!MÉDICO:!!•  Examen!nega4vo!•  Prueba!terapéu4ca!ATB!máximo!2!semanas!!!!cobertura!GRAM!(+)!Y!ANAEROBIOS!•  AINES!

TRIÁNGULO*ANTERIOR*

LINFADENOPATÍA:-!

INDICACIÓN*DE*BIOPSIA*•  Ganglio*de*2*cms*o*más*y**presente*4*sem.*o*más.*•  Ganglio*de*2*cm.*o*más,*de*crecimiento*rápido*y*conGnuo*aunque*tenga*menos*de*tres*semanas*

•  Grupo*de*ganglios*duros*sin*signos*inflamatorios*en*el*triángulo*posterior.*

Estas pueden ser de etiología primaria o más frecuente metastásica (de tiroides, glandula salival, piel, etc.)

Si es infraclavicular hay que pensar en riñon, pulmon, estómago.

Las leucemias pueden dar manifestaciones en el cuello.

Entonces, cuando vamos a sospechar que una adenopatía es sospechosa de malignidad: cuando ha habido un antecedente de CA de cabeza y cuello, cuando este ha sido tratado con radioterápia, un paciente con factores de riesgo: Fuma mucho, mayor de cuarenta, etc. También si es de crecimiento rápido, a su vez que tenga lesion ulcerada a nivel oral.

Tambiñen disfnonia o transtornos de la deglución de más de dos semanas.

Pregunta de prueba: Como manejo una adenopatía metastásica desde el punto de vista del médico general? Lo mando a hacerle una biopsia incicional? Esa sería la menos acertada.

Lo corecto sería derivarlo a estudio endoscopica de via aerea superior en busqueda de un tumor primario. La otra respuesta podría ser solicitar una punción con aguja

fina para asegurar que esto sea una metástasis y comenzar el estudio del primario.

LINFADENOPATÍAS--MALIGNAS-

•  El#15#a#18%#de#las#adenopa/as#que#llegan#a#biopsia#son#malignas#(triángulo#posterior).#

•  E<ología#variada--➨-Primarias:-linfoma--➨-Metastásicas-

•  Tumores-de-cabeza-y-cuello-(Droides,-g.-salivales,-mucosas,-piel)-•  Infraclaviculares-(pulmón,-riñón,-próstata,-estómago)-•  Leucemias-

# Adenopa(a)sospechosa)

)de)malignidad)

•  Antecedentes)de)Ca)de)cabeza)y)cuello)•  RT)previa)•  Tabaquismo)y)OH)

•  Mayor)de)40)años)

•  Masa)de)crecimiento)rápido)

•  Lesión)ulcerada)en)mucosa)oral)

•  Disfonía)o)alt.)Deglución)>)4)semanas)

Adenopa(as*•  En*el*adulto*80%*será*maligna*•  80%*será*metastásica*•  80%*será*de*cabeza*y*cuello*•  80%*será*de:*

•  Base*de*lengua*•  Epíglo>s*•  Nasofaringe*•  Amígdala*•  Hipofaringe*

•  4*a*6%*MTT*de*primario*desconocido*

Adenopa(as*

•  Es*impera/vo*agotar*las*posibilidades*diagnós/cas*previo*a*la*biopsia*excisional*de*una*adenopa(a*tumoral*sospechosa*de*malignidad*

Vamos a sospecharla en un paciente pediatrico o adulto joven que comience con una infeccion respiratoria alta, que puede absedarse. Uds le piden por ejemplo una ecografía y aparece un abceso. Lo drenan. El abceso vuelve a aparecer.

Esto nos indica que puede ser una malformacion de los arcos branquiales.

Los quistes branquiales corresponden a mas menos un tercio de las masas congenitas del cuello. En general son del segundo arco. Pueden mantener una comunicación con una fistula branquial hacia otras estructuras. Por ejemplo del primer arco pueden tener una fistula hacia el angulo mandibular.

El segundo puede tener una fistula y comenzar a drenar hacia el borde superior del esternocleidomastoideo.

La del 3er y 4to arco pueden drenar hacia el seno piriforme.

En general se relacionan a una infeccion respiratoria alta. El tto es el del a infeccion local (reseccion quirurjica).

PATOLOGÍA(ARCOS(BRANQUIALES(

(Embriología+de+los+arcos+branquiales:+•  Contribuyen+a+la+formación+de+la+cabeza+y+el+cuello.++•  +4º+y+5º+sem.+gestación++•  Separados+por+4+surcos+llamados+hendiduras+y+por++++++++++++la+cara+faríngea+se+llaman+bolsas.+

•  Cada+arco+>ene:+Ectoderma+:+piel;+Mesoderma+:+huesos,+carDlagos,+nervios,vasos;+y+Endoderma+:+mucosas(

QUISTES'BRANQUIALES'

!•  32%!masas!congénitas!del!cuello'•  Alteración!crecimiento!caudal!2º!arco!•  Man8enen!comunicación!por!:stulas!branquiales!•  1º!arco:!ángulo!mandibular,!infra!auricular!•  2º!arco:!borde!anterior!ECM!(MÁS!FRECUENTES)!•  Presentación!!➨!masa!inflamatoria!asociada!a!IRA!•  Manejo:!Tto!infección!local,!Qx!!

URGENCIAS de oido:

Casi todos los hospitales del sistema publico de chie tienen un policlinico diario de un par de hora que se le llama un poli de “shock” (o choque). Es decir, el medico tiene asignada un par de horas para atender casos de urgencia en el SU. Que tienen que ser vistos idealmente el mismo dia o dentro de la semana para evitar secuelas o complicaciones posteriores.

Paciente que se introduce cuerpos extraños por ejemplo que pueden dañar la nariz, hay uno muy dañino que es la pila de botón, es decir la pila de los relojes. Como la nariz es un medio relativamente humedo, la pila se humedece y libera

rapidamente un acido que en la nariz es terrible, produce perforación del tabique por ejemplo.

Paciente con fractura de la nariz, tenemos un plazo determinado para operarlo.

Todas esas patologías las vamos a agrupar en estas clases de urgenicia.

La primera que son las del pabellon en general las no los ve el otorrino sino un medico general de urgencia que a lo más va a llamar a un plástico.

Pero los traumatismos del conducto, del oido medio, los cuerpos extraños, la fractura de peñasco, etc. Los ve el otorrino.

Es importante en estas ultimas el manejo neuroquirurgico.

Del pabellon vamos a ver estas lesiones:

En las contusiones simples no hay que hacer nada, simplemente dar un antiinflmatorio.

Si esta contusion evoluciona a un hematoma entonces nuestro deber es drenar.

El otro hematoma, que se llama hematoma del pabellon auricular es producto de una contusión pero algunos paciente pueden espontaneamente tener una ruptura de vasos sanguineos que hacen que se acumule sangre que va a lograr que se separe la piel y pericondio del cartílago. Como el cartilago se nutre del pericondio, esto va a afectar la nutricion del cartílago, infectandose y finalmente necrosandose. Esto despues se va a necrosar cicatrizando de una forma llamada “oreja en coliflor”.

Urgencias de oído

9 Traumatismos del pabellón auricular

9 Traumatismos del CAE

9 Lesiones traumáticas de oído medio

9 Cuerpos extraños de oído

9 Hipoacusia súbita

9 Fracturas de peñasco

Traumatismos del pabellón auricular

- Contusiones y hematomas

- Heridas cortantes o contusas

- Desgarros o desprendimientos

- Perforaciones por aros o pearcings


Contusiones

El hematoma se va a apreciar de esta forma, aumento de volumen en toda la oreja. El tratamiento va a ser el drenaje cx y en el adulto se hará eso con anestesia local. Lo más importante para que esto no recidive es que hay que comprimir y posteriormente colocar puntos transfixiantes de un lado al otro de la oreja. Entonces uno pone ahí una plaquita de silicona o una gasa, pero los puntos uno los atraviesa y los saca por atrás, los anuda y queda una oreja bien comprimida con con un par de puntos transfixiantes, con eso evitamos recidiva y lo que llamaremos oreja en coliflor. Los boxeadores por ejemplo tienen las orejas llenas de hematomas que se han tratado y terminan con las orejas deformes.

Los desgarros del pabellon usualmente no nos llegan a nosotros. Estos en general llegan al SU y los repara un medico general o un Cirujano plástico.

A uds no les queda otra que hacer un buen aseo quirúrgico e ir reponiendo tejidos lo más cercano a una oreja normal.

Los traumatismos por aros o piercings tienden a dejar estas lesiones de los cartilagos. A veces algunos pacientes evolucionan con una especie de queloides y muchas veces quieren que nosotros les resequemos esos queloides. A los que se les raja el lobulo se les hace una plastía del lóbulo y depende si es de larga data hay que resecar toda la piel que se interpone ahí en esa herida para que no se forme un quiste eventualmente.


Otohematoma: 9 Producto de una contusión o espontáneo. 9 Separa la piel y pericondrio del cartílago. 9 Altera la nutrición del cartílago 9 Pericondritis y necrosis 9 Oreja en coliflor


Otohematoma


Tratamiento del Otohematoma Drenaje quirúrgico Compresión y puntos transfixiantes


Desgarros del pabellón auricular


aros o piercings

Las lesiones del conducto que vamos a ver más frecuentemente son las laceraciones y desgarro que pueden ser por introducción de cuerpos extraños, las fracturas de peñasco que pueden causar también una lesion en el conducto y puede o no estar asociada a lesiones del pabellon, el hematoma del conducto en general no tiene mayor importancia. Si la lesion es circunferencial, es decir, tiene toda la circunferencia del conducto lesionada; puede cicatrizar como una estenosis del conducto e incluso se ha llegado acerrar completamente.

Cuidado con las lesiones de toda la circunferencia, en esos casos uno debe interponer algo para que cicatrice con lumen adecuado y no se cierre. Eso se llama ponerle un “tutor”.

Entonces nosotros le hacemos aspiracion en el conducto bajo microscopio. Dejamos gotas oticas de ATB por periodo corto. Evitar la entrada de agua, no manipular el conducto y ocacionalmente ocupamos el “tutor” si es que la lesion es de toda la circunferencia.

Las lesiones del oido medio:

La perforación timpánica traumática que puede o no tener disyunción de cadena de huesecillos, el barotrauma y el traumatismo por onda expansiva.

Las perforaciones traumaticas del timpano pueden venir de algo tan simple como un golpe de mano abierta desde el pabellon, al transmitirse la fuerza hacia el timpano que es un poco debil se va a romper.

Por otro lado el lavado de oido con mucha presion tambien puede ocurrir y en la onda expansiva y la fractura de peñasco ya es en el contexto de un accidente.

Traumatismos de conducto auditivo externo

Desgarros o laceraciones Quemaduras Cuerpos extraños Fracturas Hematomas


Laceraciones y desgarros - Introducción accidental de cuerpos extraños. - Grataje y aseo inadecuado - Fractura de peñasco. - Asociadas a lesiones del pabellón auricular


Tratamiento: Aseo y aspiración del CAE bajo microscopio Gotas óticas de antibiótico por tiempo corto Evitar entrada de agua al oído No manipular el CAE Ocasionalmente tutor al CAE

Lesiones traumáticas de oído medio

9 Perforación timpánica traumática.

9 Disyunción de cadena osicular

9 Barotrauma

9 Traumatismo por onda expansiva


Perforación timpánica traumática (PTT) 9 Golpe de mano abierta sobre el pabellón

9 Introducción de cuerpo extraño

9 Lavado de oído a mucha presión

9 Onda expansiva

9 Fractura de peñasco

Pero hay que recordar que el timpano tiene una capacidad de regenerarse muy alta, entonces el paciente que tiene una pequeña perforacion que ocupa menos de un cuadrante, se les cierra la lesion espontaneamente y uno lo que trata de evitar es que se infecte entonces uno le indica el uso de un tapon con el uso de algodón con vaselina.

Nosotros nos preocupamos que los bordes del timpano estan “deshilachados” y se meten hacia dentro uno los tiene que reponer y poner estas hilachas hacia fuera para que no quede piel dentro de la caja timpanica porque eso nos puede provocar un “colesteatoma”, un tumor de piel benigno que empieza a destruir ya qu eproduce enzimas osteoliticas. Por eso tratamos de que si los bordes estan deshilachados, por microscopio los aspiramos y los ponemos hacia dentro.

Aquí esta perforacion fue traumatica de un minero que fue expuesto a una explosion por la onda expansiva se le destruyó el timpano pero ahí tenemos el yunque y el estribo, es decir, se ve parte de la cadena. Ahora si tuvieramos en algun momento de la cadena, una disyunción. El pcte va a tener una hipoacusia de conduccion y si despues repara solo el timpano y queda sano, pero el paciente tenia la cadena rota… Como va a quedar la audicion de ese pcte? Si tiene la cadena rota y el timpano sano va a tener una hipoacusia de conduccion máxima que son 60dB. Pero mientras estaba el timpano abierto, elsonido lograba entrar y hacía vibrar al estribo, por lo cual podría tener 30dB. Al cerrarse el timpano lacadena se interrumpe y tendrá una hipoacusia máxima.

Obviamente el pcte con el timpano roto va a tener otalgia en el momento de la ruptura del timpano, hipoacusia de grado variable según el daño que se genere, tinitus, otorralgia, vertigo o mareos. AL examen fisico pueden encontrar otorrea, vamos a ver la perforacion de diferentes tamaños con bordes lisos o deshilachados y congestion del resto del timpano que queda, el remanente de timpano.

La indicacion es observarlo al menos 30 días, la mayoría va a cerrar en ese plazo. Gotas oticas con ATB sin lidocaina ya que puede anestesiar el oido interno y provocar una criss de vertigo. Simplemente evitar la entrada de agua para que no se infecte y si no cierra se plantea una timpanoplastia o una miringonoplastia.


Perforación timpánica traumática




9 Restos hemáticos en CAE 9 Otorrea 9 Perforación de diferentes tamaños 9 De bordes lisos o deshilachados 9 Congestión del remanente

9 Otalgia 9 Hipoacusia de grado variable 9 Tinnitus 9 Otorragia 9 Vértigo



Perforación timpánica traumática Tratamiento: -Observación al menos 30 días. -Gotas de antibióticos sin lidocaína , si hay otorrea. -Evitar entrada de agua. -Timpanoplastía o miringoplastía si no cierra.

Entonces nosotros le indicamos al os pacientes no ocupar cotonitos, no limpiar ni secar. Recuerden que el oido se limpia con el “Cono(¿?)”

Complicaciones que pueden ocurrir es que persista la perforación, que se les infecte, que se les forme un colesteatoma se cierre y quede piel por dentro con una hipoacusia persistente.

La disyunción de la cadena va a ser si el trauma es de mayor envergadura asociado a perforación timpanica generalmente y habrá una hipoacusia de conduccion variable de 30 a 60dB dependiendo si está la membrana rota y con mayor frecuencia una dislocación del yunque con el estribo.

El tratamiento va a ser quirurjico, es decir, reparar la cadena.

Cuando estaba en san felipe habían 3 personas que fueron expuestas a una explosíon en una mina, todos con sus timpanos perforados. 5 de los 6 timpanos rotos repararon espontaneamente. El que no reparó espontanemente tuvo que someterse a una cx. Aunque la perforacion sea muy grande si el pcte se cuida y no se infecta

el timpano puede reparar solo 100% sin secuelas

El barotrauma se debe tanto a cambios de presión en buzos o por cambios de altura en viajes en avión. Es porque hay capacidad en la trompa de eustaquio para igualar la s presiones de los gases entre el oido medio y el exterior. Si hay disfuncion tubaria previa puede ocurrir una lesion de barotrauma en el oido medio. Incluso puede ocurrir un hemotimpano en quienes se someten a cambios de presiones, eso repara al reabsorverse espontaneamente la sangre.


NO INTRODUCIR COTONITOS

NO LIMPIAR

NO RASCAR

NO SECAR


Perforación timpánica traumática Complicaciones: 9 Persistencia de perforación.

9 Infección.

9 Colesteatoma.

9 Hipoacusia persistente.


Disyunción de cadena osicular Trauma de mayor envergadura Asociado a perforación timpánica generalmente Hipoacusia de conducción de 30 a 60 db. Con mayor frecuencia dislocación yunque-estribo

(articulación Incudio estapedial) Tratamiento quirúrgico


Disyunción de cadena osicular


Barotrauma

Generalmente anda my bien y sin secuelas.

El tto va a ser analgesicos descongestionante si cursa con una infeccion respiratoria, una miringotomia excepcional si están con mucho dolor. Lo principal es la PREVENCION. Con los cambios de presion uno tiene que tener un entrenamiento de valsalva.

Que ocuparian en un pcte que está resfriado y que va a tener un vuelo al día siguiente?

Oximetazolina (topico nasal) + pseudoefedrina oral con un antihistaminico (descongestionantes).

Lesion por onda expansiva (blast auricular) que es una onda de choque, seguida a una onda de succion seguida al trauma por el ruido (trauma acustico), barotrauma por la presion, se pueden rompera las membranas laberinticas por estas grandes ondas de presion e incluso hemorragia y ruptura de las ventanas. Eso es en general asociado a un politraumatismo.


Barotrauma

9 Trauma ocasionado por cambios de presión

9 Se observa en vuelos, buceo, cámaras hiperbáricas etc.

9 Incapacidad de la trompa de Eustaquio de igualar las presiones de los gases entre el oído medio y el exterior

9 Frecuente si existe disfunción previa o si no hay buen entrenamiento


Hemotímpano por barotrauma


Barotrauma Tratamiento: 9 Analgésicos 9 Descongestionantes si cursa con IRA 9 Miringotomía excepcional Lo principal es la PREVENCIÓN


Lesiones por onda expansiva

Blast auricular



Onda de choque a presión positiva, seguida de onda de succión. Se agrega el Trauma Acústico. Barotrauma con lesiones del oído medio y conmoción laberíntica. Desgarros de membranas laberínticas, hemorragias e incluso rotura de ventanas


Lesiones por onda expansiva 9 Aislado o politraumatismo

9 Sonido de intensidad dolorosa

9 Acúfenos

9 Vértigos

El paciente va a estar con tinitus, vertigo, etc. (cuadro muy sintomatico)

El tratamiento va a depender del tipo de lesion anatomica y funcional que se produce. Puede haber algo de fistula perilinfatica, entonces el paciente va a tener que estar con reposo en cama con corticoides y vasodilatadores, tb puede quedar con secuela auditiva. El tinitus va a ser variable, incluso puede quedar de por vida y tambien esto puede cursar con un tinitus y un vertigo postural posconmocional.

Los cuerpos extraños en el oido

Nosotros les enseñamos a los medicos generales y a los alumnos que cuando salgan si no van a tener ni el instrumental ni la experticia, cuerpo extraño que diagnostiquen, cuerpo extraño que deriven. Si intentan sacar el cuerpo extraño van a traumatizar el conducto, no lograran sacar el cuerpo extraño y lo van a meter mas adentro y el paciente va a llegar mas nervioso y no querra hacerse nada con nosotros (los otorrinos).

Pcte va a tener una sensacion de cuepro extraño en el oido, sordera si le ocluye el conducto, tinitus y tos refleja por este reflejo de tos.

En niños menores de 10 años se da mas frecuente porque tienen deterioro mental. Los adultos que se manipulan el conducto. Los cotonitos tienen esa punta de algodón que suele quedarse adherida al timpano.

Insectos tb se pueden introducir al oido.

(historia de la secretaria que tenia una garrapata en el oido porque dormia con el perro)

Si el cuerpo extraño es animado le ponen un liquido para que mate al bicho. Vaselina o aceite para que se ahogue el wn.

Si es inanimado organico como un poroto no le echen agua porque el poroto se hincha y si el niño no se lo deja sacar le sale una mata de porotos por la oreja (gracias gracias, no se molesten…)

Si es inanimado inorganico entonces lo derivan. Recuerden cuerpo extraño que diagnostiquen, cuerpo extraño que deriven



9 Tratamiento y evolución dependen del tipo de lesión anatómica y funcional. Riesgo de fístula.

9 Reposo en cama con cabeza elevada. 9 Corticoides, vasodilatadores. 9 Puede quedar secuela auditiva, recuperación mayor en

primeras semanas. 9 Tinnitus variable. 9 Vértigo postural postconmocional.

Cuerpos extraños en oído

Síntomas y signos: 9 Sensación de cuerpo extraño 9 Sensación de oído tapado 9 Hipoacusia 9 Tinitus 9 Tos refleja (reflejo de Arnold) 9 Vértigos ocasionalmente


9 Niños menores de 10 años o con deterioro mental.

9 Adulto con antecedente de manipulación del CAE.

9 Insectos ocasionalmente tanto en adultos como en niños.


Tratamiento 9 Animado: vaselina líquida, aceite, alcohol o éter

y luego lavado o extracción.

9 Inanimados orgánicos: extracción bajo

microscopio, no lavado.

9 Inanimado inorgánico: lavado o extracción

La hipoacusia subita idiopatica es un dg de urgencia que le s va a tocar ver. Y ya les adelanté que el otro dia un pcte que amanece sordo y tiene el timpano sano.

Piensen en este cuadro:

Es una hipoacusia neurosensorial que se define x 30dB, en 3 frecuencias contiguas.

Uds. lo veran como un pcte con hipoacusia al despertar. Los pactes cuando estan acostumbrados a escuchar x los dos oidos y uno tiene una perdida de 20dB por un lado te diran que no escuchan nada. Aunque sea una perdida leve.

Tb puede ocurrir una perdida total. Como se llama la perdida total en otorrino? Anacusia y tiene otro nombre que es “cofosis”.

Que es lo que hay que hacer?

A este pcte se le estudio el lado derecho y cada vez que uds vean en un audiograma una flecha… por ejemplo la va aerea del lado derecho con el oido izquiero enmascarado pasaba a ser un triangulo. Aquí aparte del triangulo tienen una flecha en c/u de elloseso quiere decir que no esta presente. El Pcte no lo escucha a lo maximo que da el audiometro. El adiometro en la frecuencia de 128 lo maximo que tiene de salida es de 80dB, incluso ahí el pcte no lo escuchó. Entonces se pone en el ochenta esa flechita que

indica que no se escuchó el audiometro.

En cambio en el odio izuqierdo tiene la audicion normal (aerea ya que la osea no se estudia cuando la aerea esta normal, no existe ningun caso en que la osea esta por debajo de la aerea).

Podría haber uno hecho la osea en el derecho, pero probablemente no estaba tampoco.

La incidencia de la hipoacusia subita idiopática es de 1/1000, frecuentemente entre 30-‐60años. 90% unilateral si no es así el pcte es candidato a un implante coclear si es que no hay recuperación.

La etiologia es desconocida, viral en estudio, vascular.

Hipoacusia súbita idiopática

Sordera súbita, parálisis coclear, accidente coclear etc.

Hipoacusia sensorioneural mayor de 30db. en tres frecuencias contiguas, aparición en menos de tres días, sin etiología conocida.



9 Incidencia:1/1000personas, preferentemente entre 30 y 60 años.

9 90% unilateral.

9 Etiología: desconocida, viral en estudio, vascular

La hipoacusia es brusca, generalmente unilateral de moderada intensidad hasta incluso anacusia con tinitus intenso,

Cuando se asocia a vertigo es un signo de mal pronostico de recuperación auditiva.

Entonces el pcte que tendra menor probabilidad de mejorar sera el que consulta tardiamente (7dias+ ), con vertigo y anacusia.

Nosotros le pedimos

audiometria de urgencia y algunos piden de rutina una imagen de oído, porque hay una probabilidad que sea un tumor, un adenoma vestibular, o mal llamado un neurinoma del acústico, la probabilidad es muy baja, pero puede debutar con esta hipoacusia, por eso se pide de rutina, pero rara vez diagnosticamos algo tumoral.

Y el tratamiento es discutible, pero el de mayor consenso es la terapia corticoidal precoz en altas dosis por una semana, o en su defecto corticoides intratimpanicos (otra enfermedad que se usa dexametasona intratimpanica es el Meniere), aquí también paciente contraindicado usar corticoides en altas dosis, prednisona 1mgxkg de peso diario, separado en dos dosis por una semana, paciente que no puedo usar corticoides por ejemplo diabético descompensados, hipertensos severos, puedo usar intratimpanico, la caja timpánica acepta de volumen 0.4ml

Y finalmente la fractura de peñasco, ustedes lo van a recibir en el servicio urgencia porque están en el contexto de un politraumatismo o de un traumatismo severo craneal, primero se actúa la parte traumatológica y neuroquirurgica y lo otorrino va a quedar en segundo plano

Para recordarles si Uds. tienen una fractura de peñasco las que son de mejor pronostico son las

longitudinales y significa que el rango de fractura va a estar paralelo al eje mayor del peñasco, es decir, entra por

el

conducto auditivo externo, en cambio las transversales están perpendicular al eje del peñasco, por lo tanto las longitudinales afectan más el oído medio, y las transversales como son mas internas, van a pasar por el oído interno, entonces esas van a dejar secuelas severas, pueden ser mixtas, entonces las longitudinales sigue al eje del peñasco y compromete CAE y el oído medio, va a hacer una hipoacusia de conducción, hemotimpano y otorragia, pero se reabsorbe y no deja ninguna secuela, versus la transversal que es perpendicular al eje del peñasco, se compromete el oído


Tratamiento:

Discutible, pero el de mayor consenso

es la terapia corticoidal precoz y en último

tiempo están en estudio los antivirales.


9 Brusca hipoacusia unilateral de moderada intensidad hasta anacusia.

9 Tinnitus generalmente intenso.

9 Asociada a veces a vértigos lo que es signo de mal pronóstico.

9 Otoscopía normal.

Audiometría de urgencia.

TC o RNM de oídos

interno, y estos pacientes suelen quedar con una hipoacusia neurosensorial irreversible, con un vertido difícil de tratar y con paralisis facial, si se seccionó el facial por el rasgo de fractura tiene dificil recuperación, no se va a recuperar asi de raiz, porque recordemos en el oído interno van esos tres nervios, el auditivo, el vestibular y el facial,

Tipos de fractura, un hemotimpano, equimosis en la región retroauricular que orienta fractura de base de cráneo (signo de battle) la deformidad en el conducto porque se desgarran los planos óseos.

El tratamiento generalmente vamos a ver que el paciente va a estar hospitalizado, se hace aseo bajo microscopio, evaluar el daño, cuidado local, que no se moje, manejar el vértigo, audiometría, manejo de la licuorrea, si llega una fistula hay que hacer una reparación quirúrgica de la fistula, antibióticos profilácticos (controversial) y manejo general según la lesión. En general los vemos no en la parte aguda sino que ya lo vemos estabilizado

Clase 9 - Masas Cervicales y Urgencias de Oido

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