uridinamia

0120-789X 2014 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Urol Colomb. 2014;23(2):128-139

REVISIN

El estudio urodinmico

Mauricio Plata Salazara,* y Lynda Torres Castellanosb

a Clnica de Incontinencia Urinaria, Departamento de Urologa, Hospital Universitario, Fundacin Santa Fe de Bogot, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia b Mdica, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia

Recibido el 14 de diciembre de 2013; aceptado el 15 de julio de 2014

Diseo del estudio: revisin de la literatura.* Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (M. Plata).

PALABRAS CLAVEUrodinamia;Incontinencia urinaria;Hiperplasia prosttica;Videourodinamia;Vejiga hiperactiva

ResumenIntroduccin y objetivos: La urodinmica es el estudio funcional del tracto urinario que permite hacer una evaluacin de los sntomas urinarios bajos y obtener informacin valiosa para la toma de decisiones clnicas. Esta revisin pretende generar una visin general del estudio urodinmico, profundizando en aspectos tcnicos, aplicacin clnica y correcta interpretacin de resultados como ayuda diagnstica en afecciones del tracto urinarios inferior. Materiales y mtodos: El presente trabajo es un revisin narrativa que sintetiza la informacin encontrada al realizar una bsqueda bibliogrfi ca en las bases de datos de PubMed-MEDLINE, EMBASE, guas de prctica clnica basadas en la evidencia, resmenes de congresos y libros impresos y electrnicos. Las publicaciones elegidas tenan que estar en idioma ingls o espaol. A partir de los artculos obtenidos, se extrajo la informacin y se sintetiz en el presente documento. Resultados: Esta revisin incluye la descripcin de los principios bsicos del estudio urodinmico haciendo nfasis en temas como indicaciones, fases de la urodinamia (uroflujometra, cistometra, estudio presin-flujo), videourodinamia y electromiografa, de los cuales se describen los valores normales y la correcta interpretacin de resultados, as como la aplicacin a los pacientes con sntomas urinarios bajos. Conclusiones: El estudio urodinmico es una herramienta complementaria til en la toma de decisiones sobre el manejo de los sntomas del tracto inferior tanto de varones como de mujeres. La adherencia a los estndares internacionales en cuanto a calibracin, buenas prcticas y aplicabilidad hacen que los resultados obtenidos sean ptimos y, as, tiles en la prctica diaria. 2013 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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El estudio urodinmico 129

Introduccin

Este artculo revisa ampliamente los conceptos fundamenta-les de la tcnica urodinmica, sus aplicaciones y la correcta interpretacin. Pretende ser una actualizacin y una visin general del tema, haciendo nfasis en los aspectos tcnicos importantes, el reporte estandarizado y la aplicacin clnica de la urodinamia como ayuda diagnstica en las afecciones del tracto urinario inferior debido a la gran variabilidad en los hallazgos urodinmicos1.

Urodinmica, o simplemente urodinamia, es un trmino general para describir el estudio de la dinmica del almace-namiento y la evacuacin de la orina por el tracto urinario. Se podra lo considerar un examen de provocacin de la fun-cin vesicouretral. Es el estudio funcional del tracto urinario inferior. Permite la medicin directa de la funcin del tracto urinario a travs de parmetros fisiolgicos.

Actualmente, se considera a la urodinamia el estndar de referencia para el diagnstico de la disfuncin miccional. Sin embargo, los resultados obtenidos dependen del operador y tienen variabilidad interobservadores2,3.

El objetivo del estudio urodinmico es reproducir los sn-tomas mientras se realizan mediciones precisas con el fin de identificar las causas subyacentes a los sntomas y los pro-cesos fisiopatolgicos relacionados. Adems, una prctica urodinmica efectiva requiere de la comprensin terica de la fsica y el funcionamiento de la medicin, experiencia en el uso de los equipos y procedimientos, control de calidad de los datos registrados y capacidad de interpretacin de los resultados4.

Aspectos histricos

La historia de la urodinamia se inicia en 1872, cuando Schatz descubri accidentalmente una tcnica para medir la pre-sin vesical mientras intentaba registrar la presin intraab-dominal. Posteriormente, en 1876, Du Bois estudi cambios en la posicin del cuerpo y su efecto en la presin intra-vesical e intrarrectal; adems, observ la relacin existen-te entre el deseo miccional y la contraccin del msculo detrusor5. En 1897, Rehfisch hizo un registro continuo del flujo miccional a partir de la medicin del aire al caer el chorro en un recipiente. En 1923 Bonney midi por primera vez la presin uretral, midiendo la presin mnima necesaria para introducir lquido en la uretra a travs de un catter. El cistmetro fue introducido por Dick Rose en 1927; meda la presin vesical y la presin abdominal durante el llenado y la evacuacin utilizando un manmetro de mercurio. El cis-tmetro que utilizamos actualmente fue diseado por Lewis en 1939; utilizaba aire y dixido de carbono como medio de llenado. En 1946 Drake invent el uroflujmetro moder-no y en 1953 obtuvo la patente por este invento. Drake fue el primero en utilizar el trmino urodinmica y Davis fue el primero en acuar el trmino en 19536. La medicin del vo-lumen miccional en funcin del tiempo la describi Bodo Von Garrelts en 1956 en Estocolmo. Posteriormente Enhor-ning estudi el concepto de presin de cierre uretral uti-lizando un catter perforado, pero fue Lapides, en 1960, quien fundament las bases de la tcnica actual utilizando un manmetro de agua conectado a un catter en la uretra proximal. En 1966 Claridge describi la medicin de presin

KEYWORDSUrodynamic;Lower urinary tract symptoms;Urofl owmetry;Cystometry;Video-urodynamics

Urodynamic study

AbstractIntroduction and objectives: Urodynamic testing is the functional evaluation of the urinary tract that allows lower urinary tract symptoms to be assessed, as well as to obtain valuable information for clinical decision making. This review aims to present an overview of the topic of the urodynamic study, its technical aspects, clinical application, and correct interpretation of results in lower urinary tract pathologies. Materials and methods: This study is a narrative review, summarizing the information found by performing a literature search in the PubMed, MEDLINE, EMBASE databases, evidence-based guidelines, congress abstracts, as well as printed books and eBooks. Selected publications had to be in the English or Spanish language. Information from the selected articles was extracted and a summary is included in this document. Results: This review includes a description of the basic principles of urodynamic study, with emphasis on topics such as indications, urodynamic phases (uroflowmetry, cystometry, pressure-fl ow study), video-urodynamics, and electromyography. Of these topics, the normal values, the correct interpretation of results, and the application to patients with lower urinary tract symptoms, are described. Conclusions: Urodynamic study is a useful and complementary tool in making decisions on the management of lower urinary tract in both men and women. Adherence to international standards for calibration, best practices, and applicability can give optimal results, and thus useful in daily practice. 2013 Sociedad Colombiana de Urologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.


130 M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

intravesical y la correlacion con el flujo urinario. Hinman y Miller consiguieron la visualizacin radiolgica durante la fase de vaciamiento en 1954, posteriormente Miller combin la fluoroscopia con estudios de flujo-presin y perfil uretral. En 1970, Bates combin la imagen fluoroscpica con la se-al urodinmica. En cuanto a la electromiografa, el primer registro es de 1848, cuando Du Bois-Reymond demostraron que la contraccin muscular produca una corriente elctri-ca medible. Aos despus, Von Helmholtz contruy un ins-trumento que media la velocidad de conduccin nerviosa. En 1955, Franksson y Petersen, en Estocolmo, midieron la actividad muscular en relacin con la fase de vaciamien-to vesical, lo que dio origen a la neurourologa. En 1973 se constituy el primer comit para la estandarizacin de la terminologa urodinmica. A principios de 1980, Schae-fer introdujo el concepto de relacin de resistencia pasiva uretral, contribuyendo al aprendizaje de la fisiologa de la miccin de manera ms profunda. Abrams y Griffiths, en 1979, reportaron estudios de presin-flujo y clasificaron la obstruccin vesical en obstruido, desobstruido y equvoco; a partir de ese momento, se cre el nomograma que se utiliza actualmente en la prctica clnica. A final de los aos ochen-ta se obtuvieron resultados urodinmicos computarizados y en 1990 se implement la urodinamia ambulatoria7-12. Desde entonces, los avances en el estudio urodinmico correspon-den ms avances en mecanismos de medicin y digitaliza-cin de los equipos de urodinamia, lo que ha hecho ms precisas las evaluaciones.

La urodinamia: lo esencial previo al estudio

Un buen estudio urodinmico se inicia a partir de buenas prcticas, para lo cual se debe tener en cuenta varios ele-mentos:

Conocimiento terico. Experiencia prctica. Conocimiento de cmo asegurar control de calidad. Habilidad de analizar crticamente los resultados.

El estudio urodinmico adecuado debe realizarse de ma-nera interactiva con el paciente. El primer paso es formular una pregunta urodinmica a partir de una historia clnica completa y examen fsico y paraclnico pertinentes. Para lograr establecer una pregunta adecuada, es importante in-terrogar qu se quiere saber del paciente, tambin qu tipo de evaluacin urodinmica se debe hacer y preguntarnos siempre si el estudio ser de beneficio para el paciente. Lo anterior permite adaptar el tipo de estudio urodinmico a cada caso. Cul se debe practicar al paciente? Seguramente lo ms simple, lo menos costoso y menos invasivo, pero que conteste la pregunta clnica propuesta (tabla 1).

De los sntomas, es importante indagar siempre por el tiempo de evolucin, el modo de inicio, la gravedad y las situaciones que los desencadenan; si hay incontinencia uri-naria, hay que determinar el nmero de protectores usa-dos y su tamao, la alteracin de la calidad de vida por los sntomas e, idealmente, utilizar alguna escala validada no genrica que evale los sntomas urinarios. Siempre hay que evaluar en la mujer los antecedentes obsttricos, el nmero de partos vaginales, el antecedente de histerectoma, los

procedimientos previos para corregir la incontinencia o pro-lapso y menopausia. En los varones, es importante el an-tecedente de ciruga del tracto urinario previa. Adems se debe definir si hay algn trastorno neurolgico que afecte al tracto urinario inferior.

En el examen fsico siempre hay que realizar examen ab-dominal en busca de globo vesical o hernias, determinar la sensibilidad perineal y el tono rectal, as como el reflejo bulbocavernoso, una adecuada valoracin genital para de-terminar el posible prolapso de algn compartimento y utili-zar alguna escala estandarizada como el POP Q, determinar el escape con la maniobra de Valsalva y el grado de movili-dad uretral. Por ltimo, se debe practicar tacto rectal a los varones y a las mujeres con prolapso.

Idealmente, se debera contar con la informacin de un diario miccional. Esta es una herramienta diagnostica til que permite evaluar sntomas del tracto urinario, como la nocturia, y sus potenciales causas, el consumo hdrico y un excesivo consumo de sustancias que promuevan la diuresis y valorar la incontinencia urinaria. Es importante la des-cripcin detallada de su utilidad para el paciente, lo cual aumenta diligenciamiento del 32 al 75%. En el diario se debe incluir la hora del evento, casilla para consumo hdrico en mililitros, casilla para micciones en mililitros y casilla op-cional para eventos de incontinencia. Se toma como mnimo 2 das y no ms de 3 para evitar la fatiga del paciente y me-jorar la adherencia13. Esta es una prueba que se ha correla-cionado muy bien con el diagnstico clnico de sntomas del tracto urinario por crecimiento prosttico e incontinencia urinaria, y su validez y su fiabilidad estn demostradas14.

Otra prueba de gran utilidad antes del procedimiento es la prueba del protector o pad test. Permite cuantificar la pr-dida de orina, pero no es una prueba diagnstica del tipo de incontinencia. Los hay cortos (1 h) o largos (24 h), que son los que tienen mayor confiablidad test-retest; no parece que tenga ninguna ventaja hacerlas de ms de 24 h15.

Antes de iniciar el estudio, es importante tambin tener un folleto de informacin que explique su alcance y sus li-mitaciones y una clara descripcin del estudio, lo cual mi-nimizar la ansiedad del paciente frente al examen y le permitir venir preparado para este. Un adecuado consenti-miento informado es importante y debe adaptarse segn las necesidades de cada institucin.

En cuanto a profilaxis antibitica, no existe consenso de cmo debe practicarse. La Sociedad Americana de Urologa no recomienda el uso de antibiticos si el cultivo previo es ne-gativo. Otros autores recomiendan profilaxis basndose en las tasas de infeccin global, de un 1-5%; si se supera esas cifras, se debe usar profilaxis antibitica. Es la opinin personal del

Tabla 1 Estudios de la dinmica urinaria

Urofl ujometraCistometraEstudio de presin-fl ujoTest de funcin uretralMedicin de residuo posmiccionalVideourodinamiaElectromiografa esfi nterianaCombinacin de estudios



autor y es la poltica en la institucin el uso de profilaxis en pacientes con uropata obstructiva y altos residuos, as como pacientes con enfermedad neurolgica que afecte al tracto urinario inferior16. Si hay infeccin del tracto urinario o bac-teriuria, se debe tratarlas y el estudio urodinmico se debe realizar al menos 2 semanas despus. Por el contrario, si se trata de pacientes con bacteriuria persistente o infeccin uri-naria recurrente, el examen se debe realizar cuando el pa-ciente est en tratamiento antibitico especfico acorde con el urocultivo. A los pacientes con catter uretral o en cate-terismo intermitente que presenten bacteriuria, se les debe administrar la dosis de antibitico acorde con la sensibilidad del urocultivo media hora antes del examen16.

Urodinamia no invasiva: urofl uometra libre

La uroflujometra mide la tasa de flujo del chorro urinario externo como volumen por unidad de tiempo en mililitros por segundo. Es una medida no invasiva de la tasa de flu-jo urinario (flujo mximo [Qmx] y flujo promedio [Qave] en ml/s), el volumen total evacuado y el tiempo de flujo mxi-mo. El paciente, en privado, orina en un flujmetro en el momento en que siente deseo de miccin. La uroflujometra no se puede utilizar como nico mtodo para diagnosticar la etiologa de la anormalidad en estudio (p. ej., distinguir entre obstruccin del tracto urinario de salida y un detrusor hipocontrctil). La flujometra normal refleja la cintica de la contraccin del msculo detrusor, frente a la resisten-cia que est generando la uretra. Adems se debe tener en cuenta que el volumen mnimo necesario para realizar la uroflujometra es 150 ml18-20.

Valores normales

La miccin normal ocurre cuando hay relajacin en la salida del flujo urinario de la vejiga (pasiva) y simultneamente hay contraccin del msculo detrusor (activo). Un tracto de salida vesical distensible con una contraccin normal del detrusor genera una curva de tasa de flujo en forma de arco, y de gran amplitud. Las otras formas de las curvas, como las planas, asi-mtricas o con mltiples picos (fluctuante o intermitente), in-dican miccin anormal pero no son especficas de una causa19.

La Sociedad Internacional de Continencia recomienda los siguientes estndares: Qmx en la franja de 0-50 ml/s y un volumen evacuado entre 0 y 1.000 ml, con una constante de tiempo mxima de 0,75 y exactitud del 5%3.

Los varones menores de 40 aos suelen tener un flujo mximo de 25 ml/s; este flujo disminuye con la edad, y se puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstruccin del tracto urinario de salida21.

En las mujeres, el flujo mximo puede alcanzar los 35 ml/s, y los flujos exagerados se ven con frecuencia; por ejemplo, en las mujeres con incontinencia urinaria de es-fuerzo, en la que hay una mnima resistencia del tracto uri-nario de salida21.

Interpretacin

La uroflujometra se puede interpretar de tres mane-ras: normal, anormal o equvoca: normal si se alcanzan los valores mencionados, anormal cuando el flujo mximo

es < 10 ml/s en los varones y equvoca cuando el volumen evacuado es < 150 ml o el flujo mximo est en 10-15 ml/s. La uroflujometra puede mostrar diversos patrones del flujo urinario: normal (en forma de campana, con rpido ascen-so que alcanza un pico de amplitud) (fig. 1), vejiga rpida (es una exageracin de la curva normal), flujo prolongado (evidencia tiempo prolongado un pico mximo de ampli-tud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta (corresponde a un flujo mximo disminuido con tiempo pro-longado)17-19.

La tasa de flujo mximo siempre debe documentarse jun-to con el volumen evacuado y el volumen residual posmic-cional, utilizando un formato estndar, VOID: tasa de flujo mxima / volumen evacuado / volumen residual posmiccio-nal. Por ejemplo, si un paciente que tiene Qmx de 15 ml/s, volumen miccional de 200 ml y residuo de 30 ml, el reporte estandarizado se puede resumir as: 15/200/30.

Existen diferentes mtodos para medir el flujo: el mtodo gravimtrico o de peso, el disco rotante y la capacitancia. El primero implica pesar la orina y as medir el volumen de orina evacuado. Calcula el flujo de orina teniendo en cuenta el volumen y el tiempo. El segundo utiliza un disco en el cual la orina cae. El disco se mantiene rotando en dependencia de la cantidad de orina, por medio de un servomotor. A me-dida que la orina cambia su flujo, el peso de esta tiende a disminuir o aumentar la rotacin del disco. Esta diferencia de fuerza para mantener el disco en rotacin se traduce en el flujo urinario de manera electrnica. El tercer mtodo utiliza el concepto de vasos capacitantes para traducir el aumento de volumen en el recipiente para determinar la tasa de flujo en funcin del tiempo.

En cuanto a nomogramas para flujometra, se ha descrito gran variedad: para nios, nias, varones menores y ma-yores de 55 aos y mujeres. Entre ellos se encuentran el nomograma de Siroky para varones menores de 55 aos, el de Bristol (fig. 2) para varones mayores de 55 aos y el de Liverpool. Entre los ms utilizados estn el de Siroky y el de Bristol17,19.

La medicin del residuo posmiccional no hace parte de la flujometra libre, pero generalmente acompaa este estudio. Esta puede hacerse no invasiva por va ecogrfica o invasi-va por medicin directa del residuo por paso de sonda. Por desgracia, la medicin de residuo no es una medida que haya mostrado una buena consistencia interna y adecuada corre-lacin test-retest, lo cual hace que no se deba usarla como prueba aislada de la medicin de la dinmica miccional22,23.

En resumen, la flujometra libre es un estudio no invasivo que da una estimacin del acto miccional, pero puede estar influido por la efectividad de la contraccin del detrusor, la relajacin esfintrica y la permeabilidad uretral. Un informe adecuado solo puede reportar si esta es normal o anormal. No es posible hacer diagnstico de obstruccin del tracto uri-nario o un trastorno de contractilidad del detrusor con solo este estudio.

Cistometra

Se refiere a la investigacin del componente de la funcin de llenado vesical. Mediante este mtodo se puede eva-luar los cambios de la presin vesical durante la fase de llenado7.



Para lograr esto, se pone al paciente en posicin de li-totoma, se introduce una sonda de dos lmenes, previas asepsia, antisepsia y lubricacin uretral. Esta sonda permi-tir tener un registro de la presin intravesical y el llenado artificial de la vejiga. Se coloca tambin una sonda por va rectal para registro de la presin intraabdominal. Esta se puede colocar tambin en la vagina o en una colostoma si el paciente por alguna razn la tiene19.

Este componente del estudio urodinmico se puede reali-zar utilizando gas o lquido para el llenado vesical. Entre las ventajas del lquido se encuentra la similaridad con la orina, no es compresible, permite evaluar la fase de vaciamiento, se detecta fcilmente si hay escape por la uretra y se puede utilizar con contraste cuando se requiera. Las desventajas del uso de lquido son que algunos de los componentes pue-

den causar inestabilidad y elevar los costos del procedimien-to. En cuanto al gas, permite rapidez de la realizacin del estudio y es de costo relativamente bajo; las desventajas del gas son numerosas (razn por la cual no se debe utilizar): no es fisiolgico, es compresible, causa inestabilidad, no se puede evaluar la fase de evacuacin y puede sobrestimar el volumen vesical y la distensibilidad al no detectarse el escape durante la fase de llenado17.

Para comprender mejor la fase de cistometra, se debe tener conocimiento de los siguientes trminos:

Presin intravesical (Pves): presin dentro de la vejiga. Presin abdominal (Pabd): es la presin alrededor de la

vejiga (se estima a partir de la medicin de la presin rectal).

Presin del detrusor (Pdet): es el componente de la pared vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede obtener de la siguiente manera:

Pdet = Pves Pabd

El trazo cistomtrico habitual tiene un canal para registro de la flujometra, un canal para registro de la presin ab-dominal, otro para la presin vesical, otro que corresponde a la sustraccin de la presin abdominal y vesical o presin del detrusor y, por ltimo, un canal para la electromiografa si esta es necesaria.

Los cinco parmetros bsicos evaluados en la cistometra de llenado son: sensacin, capacidad cistomtrica mxima, distensibilidad (cambio en el volumen/cambio en la presin), actividad del detrusor y funcin uretral17,24.

Sensacin

Se evala el primer deseo de miccin, el deseo fuerte de miccin y la urgencia. Otros parmetros evaluados durante el llenado y relacionados con la sensacin incluyen la pri-mera sensacin de llenado vesical, el dolor y la sensacin vesical. El volumen de la primera sensacin es aproximada-mente el 50% de la capacidad cistomtrica mxima20,24.

La sensacin se puede interpretar de diferentes maneras: est aumentada cuando hay un deseo temprano de miccin o un deseo temprano imperioso de miccin, lo cual ocu-rre a bajos volmenes y es persistente (el primer deseo se presenta con menos de 100 ml y limita la capacidad cis-tomtrica a 250 ml); se dice que est disminuida cuando hay reduccin de la sensacin durante el llenado vesical, est ausente cuando ya ha ocurrido el llenado vesical, e inespecfica cuando hay sensacin de plenitud, presin ab-dominal o sntomas vegetativos que indican el llenado vesi-cal pero no sensacin real de llenado19,24.

Capacidad

Es el volumen vesical al final de la fase de almacenamiento; esta suele ser la capacidad cistomtrica mxima, y si no co-rresponde, la capacidad vesical se debe definir de acuerdo al momento en que se detiene el llenado (p. ej., si se presenta dolor)8,25. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen al cual el paciente siente el deseo imperioso de miccin y habitualmente coincide con el deseo miccional fuerte en la mayora de los equipos urodinmicos (tabla 2)19,21.

Tasa de flujo (ml/s)

Tasa de flujo mxima

Volumen evacuado

Tiempo (s)Tiempo al flujo mximo

Figura 1 Parmetros determinados en una curva fl uomtrica normal.

Tasa

de

flujo

mx

ima

(ml/s

)

32

30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

250 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700

Volumen evacuado (ml)

[0]

2 DE

2 DE

FIgura 2 Nomograma de Bristol. DE: desviaciones estndar.

Tabla 2 Parmetros evaluados durante cistometra

Parmetro evaluado Valor normal (ml)

Primer deseo de miccin 150-200 Deseo normal usual 350-400 Capacidad cistomtrica mxima 450-500



Acomodacin vesical

Describe la relacin entre el cambio en el volumen vesical y la presin del detrusor, y se mide en ml/cmH2O. Cuando le vejiga se llena, hay un cambio de la presin nulo o mnimo. Se debe tener dos puntos clave de medicin: al iniciar el llenado la Pdet y el volumen deben ser 0, y en la capacidad cistomtrica o inmediatamente antes de cualquier contrac-cin del detrusor que cause escape significativo19,21.

La acomodacin vesical puede estar alterada en pa-cientes con enfermedad neurolgica que afecte al tracto urinario, procesos inflamatorios, ciruga radical pelviana, mielomeningocele, radioterapia u obstruccin del tracto urinario.

La acomodacin evaluada en la urodinamia siempre es menor que la generada durante el llenado fisiolgico. El aumento normal es < 6-10 cmH2O; se han propuesto valores de 12,5 ml/cmH2O como punto de corte, pero se toleran va-lores de hasta 20 ml/cmH2O, aunque es un valor arbitrario20.

Actividad del detrusor

Durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada y distensible sin generar cambios en la presin del detru-sor. Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de evacuacin se considera anormal y se llama actividad in-voluntaria del detrusor. Cuando esta ocurre con urgencia asociada, se debe documentar en el trazado21, as como el volumen de la primera contraccin y el tiempo de dura-cin. Las contracciones involuntarias tienen dos patrones: la hiperactividad fsica del detrusor, que se caracteriza por su forma de onda y puede llevar o no a incontinencia urinaria, y la hiperactividad terminal del detrusor, que es una nica contraccin involuntaria que ocurre durante la capacidad cistomtrica, no se puede suprimir y genera in-continencia17.

Cuando un paciente evacua durante una contraccin terminal, no se puede determinar si el paciente tiene una presin elevada que indicara obstruccin del tracto de sa-lida, si tiene una evacuacin normal o si el paciente, por el contrario, tiene una miccin voluntaria a presin baja que indicara detrusor hipocontrctil. En estas situaciones es in-correcto interpretar las presiones de evacuacin, y el pa-ciente podra ser diagnosticado errneamente21.

La hiperactividad del detrusor puede ser provocada. Estas maniobras pueden ser: cambio en la postura, tos, rebotar en el taln, lavarse las manos, oir cmo corre el agua, saltar, incrementar la tasa de llenado o utilizar un fluido fro para el llenado3,19,21.

El trmino detrusor inestable se ha abandonado, y ac-tualmente los trminos adecuados son detrusor de activi-dad normal o detrusor hiperactivo. Si no hay enfermedad neurolgica de base, se debe utilizar el trmino idiopti-co; por el contrario, si la hay, se utiliza el trmino neuro-gnico.

Funcin uretral

Durante la fase de almacenamiento, es normal que la pre-sin de cierre uretral sea positiva (mayor que la presin intravesical), aun si hay aumento de la presin intraabdomi-nal9. La funcin uretral puede ser19,21:

Normal: mantiene una presin de cierre uretral positiva durante el llenado, aun cuando haya aumento de la pre-sin abdominal. Sin embargo, podra ser superada durante la hiperactividad del detrusor.

Incompetente: hay escape de orina en ausencia de con-traccin del detrusor.

Incontinencia de esfuerzo urodinmica: es el escape in-voluntario de orina durante el aumento de la presin abdominal y en ausencia de contraccin del detrusor. La demostracin se realiza solicitando al paciente que tosa o realice alguna maniobra de Valsalva. Si el paciente tienen sntomas de incontinencia de esfuerzo y no hay escape evidente, se puede remover el catter de llenado y volver a evaluar o solicitar a la paciente que separe las piernas para debilitar el soporte del piso pelviano.

Incontinencia por relajacin uretral: es el escape dado por relajacin uretral en ausencia de aumento de la presin abdominal o de contraccin del detrusor.

Para evaluar la funcin de la uretra hay dos formas: la pri-mera, midiendo la presin de cierre uretral mxima (MUCP) con un equipo de perfilometra uretral, que mide la longi-tud uretral mxima haciendo una extraccin milimtrica de la sonda de presin y controlada por un aparato, o midien-do la presin de escape abdominal (ALPP), que correspon-de a la presin intravesical a la cual ocurre el escape de orina, dado por el incremento de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor. El ALPP muestra la habilidad del cuello vesical y el esfnter uretral de resistir al aumento de la presin abdominal21,26.

La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clsi-camente se ha clasificado en incontinencia por prdida del soporte uretral, o incontinencia genuina, y la incontinencia por prdida de la coaptacin uretral, o dficit esfintrico.

El ALPP indica qu tipo de incontinencia de esfuerzo pre-domina. La descripcin inicial de esta medida por McGuire et al utilizaba una sonda de 10 Fr de triple lumen para llenar la vejiga con contraste hasta los 150 ml con el paciente de pie. Despus se realizaba una maniobra de Valsalva, y el punto de escape se defina como la presin vesical a la cual el contraste pasaba el cuello vesical en la fluoroscopia27. En este estudio, el 76% de los sujetos con ALPP < 60 cmH2O tenan incontinencia que llenaba la uretra en videourodi-namia. Otros autores han mostrado hallazgos similares28. Sin embargo, no existe una adecuada correlacin entre la gravedad clnica de la incontinencia y el valor del ALPP29-31. Puede ser predictor del xito de una intervencin segn al-gunas publicaciones, aunque este dato es controvertido34-40.

Blaivas determin los diferentes tipos de incontinencia urinaria segn la relacin del cuello vesical con la snfisis pbica, la presencia de escape de orina en videourodinamia y el movimiento del cuello vesical respecto al pubis con ma-niobras de Valsalva, y clasific la incontinencia en tipos I, II y III. Los dos primeros se correlacionan con la incontinencia urinaria genuina y el ltimo, con la incontinencia por dficit esfintrico intrnseco41.

La medicin de la presin de escape abdominal se da en centmetros de agua. Un valor < 60 cmH2O se considera suges-tivo de dficit esfintrico intrnseco (DEI); en 60-90 cmH2O, se considera equvoco o moderadamente sugestivo de DEI, y > 90 cmH2O, sugestivo de incontinencia urinaria genuina por prdida de soporte uretral o de baja probabilidad de DEI12.



Si no se evidencia escape de orina en pacientes con incon-tinencia urinaria durante la medicin de la presin abdomi-nal de escape, es recomendable retirar el catter y hacer la medicin sin este42.

Otro concepto importante es la presin en el punto de escape del detrusor o DLPP. Corresponde a la presin ms baja del detrusor a la cual el escape de orina ocurre en ausencia de contraccin del detrusor o de aumento de la presin intraabdominal. Es una medida de interaccin entre la presin del detrusor y la resistencia uretral. El DLPP es til al evaluar a pacientes con enfermedad neurognica en quienes se sospecha pobre distensibilidad, no es una medida relevante en pacientes con incontinencia urinaria de esfuer-zo. DLPP > 40 cmH2O se han relacionado con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral17,43,44.

Otra medida de funcin uretral ms antigua que el ALPP es el perfil de presin uretral (PPU), perfilometra uretral. Este es un mtodo de medicin indirecta para el diagnstico de la incontinencia, tiene un papel importante en el gra-do de competencia esfinteriana, especialmente en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, varones sometidos a prostatectoma radical y pacientes con enfermedad neurol-gica. Se puede realizar un PPU esttico, dinmico, miccional y de conductancia elctrica uretral; se puede utilizar la per-fusin de fluidos a travs de un catter de tres vas segn la tcnica de Brown Wickham, siguiendo el principio hidro-dinmico de un tubo rgido, pero actualmente la tcnica es usando microtransductores segn lo descrito por Asmussen y Ulsmten. La PPU indica la presin intraluminal en la longi-tud de la uretra mientras la vejiga est en reposo. Cuando se utiliza el mtodo, se debe describir las caractersticas del catter utilizado, tcnica de medicin, tasa de infusin,

retiro del catter, volumen vesical y posicin del pacien-te. Se puede obtener la presin uretral mxima, la presin mxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presin uretral mxima y la presin intravesical) y el perfil de longi-tud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en la cual la presin uretral excede la presin intravesical. Sin embargo, es una tcnica en la que falta estandarizacin y estratificacin, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No se lo considera un test estandarizado, reproducible y pro-nstico, y ha sido reemplazado en muchos centros por la medicin de la presin abdominal de escape9,12,18.

En resumen, un ejemplo del reporte de la cistometra sera: Detrusor de actividad normal, capacidad y acomo-dacin normal, sensacin vesical normal. Actividad uretral determinada por el ALPP en 90 cmH2O sugestiva de inconti-nencia urinaria de esfuerzo pura (fig. 3).

Estudio de presin-fl ujo

Es la ltima fase del estudio urodinmico. Se utiliza para evaluar las caractersticas de vaciamiento del tracto urina-rio inferior y simultneamente monitorizar la presin del detrusor y uroflujometra. Evala dos parmetros principa-les: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de salida vesical/obstruccin. Mediante este estudio se puede determinar la obstruccin del tracto urinario de salida vesi-cal o la alteracin de la contractilidad del detrusor25.

Durante esta fase del estudio es importante determinar dos parmetros: la contractilidad del detrusor y el com-portamiento de la uretra. La contractilidad del detrusor se mide con la presin del detrusor durante la miccin. La

Valsava

Pves

ALPP ALPP

Pabd

EMG

Pdet

Flujo urinario

Volumen de llenado

Tos

Figura 3 Cistometra de incontinencia de esfuerzo.



funcin uretral se determina por el flujo urinario. Sin em-bargo, es importante tener en cuenta que se estn tomando parmetros fsicos para tubos rgidos y la uretra es un tubo distensible. La principal medida de contraccin es la presin del detrusor al flujo mximo (pdetQmx) y la principal me-dida de funcin uretral es el flujo mximo (Qmx) durante la fase de presin-flujo, lo cual quiere decir que es una flujo-metra instrumentada, pues el paciente tiene en el interior de la uretra una sonda para el registro de la presin del de-trusor. En los varones se puede determinar obstruccin del tracto urinario de salida y problemas de contractilidad por la relacin entre estas dos variables.

Cuando hay obstruccin del tracto urinario de salida, se puede calcular el ndice de obstruccin del tracto de salida (BOOI = pdetQmx 2Qmx). Valores < 20 se consideran norma-les. Entre 20 y 40 son equvocos y los > 40 indican obstruc-cin del tracto urinario. Existe tambin la representacin grafica a travs de nomogramas para evaluar la presencia de obstruccin. Por ejemplo, el nomograma para obstruc-cin del tracto urinario de salida en varones mayores con sntomas urinarios es el de la Sociedad Internacional de Con-tinencia (fig. 4). Utiliza en el eje x el Qmx y en el y la presin del detrusor al Qmx. Tiene una correlacin exacta con el ndice de obstruccin, pero tener la grfica es ms prctico y de fcil interpretacin.

Durante el estudio de presin-flujo, la actividad del de-trusor puede ser normal cuando el detrusor se contrae para vaciar la vejiga con una tasa de flujo normal, hipoactivo cuando la contraccin del detrusor es incapaz de vaciar la vejiga o la vejiga se desocupa ms lento de lo normal, o acontrctil cuando no hay cambios de la presin del detru-sor durante el vaciamiento19.

Adems, se puede calcular la contractilidad mediante el ndice de contractilidad (pdetQmx + 5Qmx), en el cual un detrusor fuerte tiene un ndice > 150; el normal, 100-150, y el dbil, < 10025.

La funcin uretral se considera normal si durante la mic-cin la uretra se abre, se relaja y permite que la vejiga se

desocupe a presiones intravesicales normales. Obstruccin del tracto de salida es cualquier obstruccin durante el va-ciamiento; se caracteriza por presin del detrusor aumen-tada y tasa de flujo reducida o evacuacin disfuncional cuando hay una tasa de flujo intermitente o fluctuante, dado por contracciones involuntarias uretrales o periuretra-les del msculo estriado19,21.

Existen otros nomogramas que combinan tanto la contrac-tilidad como el grado de obstruccin uretral, como el nomo-grama de Schafer, que divide la obstruccin del tracto de salida vesical en siete grados (fig. 5). Sin embargo, no son los nicos parmetros que se debe tener en cuenta para confir-mar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad, sino tambin otras variables como la presin de apertura uretral y la pendiente entre la presin del detrusor mxima y la presin de apertura uretral para hacer diagnstico de obstruccin.

Videourodinamia

Es la integracin del estudio urodinmico con imgenes simultneas del tracto urinario inferior, usualmente con fluoroscopia. Consiste en la instilacin de un medio de con-traste mientras por fluoroscopia se captan imgenes del tracto urinario45. Es un estudio indicado en casos seleccio-nados (tabla 3).

Presin mxima del detrusor (cmH2O)

Flujo mximo (ml/s)

40

20

00

BOOI 20: sin obstruccin

BOOI 20-40: equvoco

BOOI 40: obstruccin

Figura 4 Nomograma del grado de obstruccin del tracto de salida urinario de varones mayores.

25

20

15

10

5

00 20 40 60 80 100 120 140

Pdet Qmx (cmH2O)

Q (

ml/s

)

VW

W

W+

N

N+ ST

O I II III IV V VI

Figura 5 Nomograma de Schaefer.

Tabla 3 Indicaciones para la videourodinamia

Paciente con enfermedad neurognica que afecte al tracto urinario inferior

Incontinencia urinaria masculina Incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja Obstruccin del tracto urinario femenino Disfuncin miccional Obstruccin del tracto urinario de salida en paciente

joven o con antecedente de ciruga previaPaciente peditrico con miccin disfuncional o enfermedad neurolgica



La gua de la Sociedad Americana de Urologa reco-mienda el estudio videourodinmico para pacientes con enfermedad neurolgica y riesgo de vejiga neurognica o con sntomas del tracto urinario o alto residuo. Tam-bin lo recomienda en casos seleccionados para locali-zar el nivel de la obstruccin, particularmente para el diagnstico de obstruccin primaria del cuello vesical. La videourodinamia ha demostrado mejorar la evaluacin diagnstica de pacientes con vejiga neurognica. Permi-te el diagnstico de anormalidad del cuello vesical, disi-nergia detrusor-esfnter o disinergia del cuello vesical y, en algunos casos, ayuda a diferenciar la etiologa de la vejiga neurognica con respecto a la lesin neurolgica de base45-47.

En la realizacin de la videourodinamia (fig. 6) se debe obtener varias imgenes48: una imagen preliminar para identificar anormalidades en la columna, cuerpos extraos, clculos radioopacos, patrn gaseoso y masas. Una imagen vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml, tanto en reposo como con Valsalva, ayuda a identificar morfologa (trabecu-lacin vesical, divertculos, fistulas), posicin y movilidad con reposo y pujo (prolapsos) y reflujo vesicoureteral. Una imagen a la capacidad cistomtrica mxima caracteriza la base vesical e identifica reflujo vesicouretral. Se puede ob-tener imgenes miccionales para caracterizar la anatoma durante la miccin, localizar el nivel de la obstruccin y confirmar la disinergia vesicoesfinteriana observada en la electromiografa de los msculos del piso pelviano y una imagen final posmiccional.

Electromiografa

Es un test electrofisiolgico que consiste en medir la acti-vidad muscular simultneamente con la cistometra. La ma-yora de las veces se realiza en pacientes neurognicos y los electrodos se posicionan en el perin con el fin de detectar la actividad del msculo estriado. Permite evaluar la inte-gridad nerviosa y la localizacin y la gravedad de la lesin. En esta tcnica es difcil lograr una buena calidad de seal del msculo apropiado.

Usualmente la electromiografa registra informacin del esfnter anal externo, el msculo elevador del ano y el esfn-ter uretral estriado, cada uno con hallazgos diferentes49. La actividad electromiogrfica anormal puede deberse a un si-lencio elctrico completo, artefacto, disinergia detrusores-finteriana o del piso pelviano. Cuando se presenta disinergia detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de la actividad electromiogrfica, contraccin alternada y rela-jacin de la musculatura esfinteriana (electromiografa cl-nica) o una contraccin sostenida (falla en la relajacin)19.

Se habla de disinergia detrusoresfinteriana cuando hay contraccin del detrusor simultnea a la contraccin del msculo estriado uretral o parauretral. Esta es una condi-cin frecuente en pacientes con lesin medular suprasacra.

Indicaciones de urodinamia en situaciones especiales

Estudio de la incontinencia urinaria femenina

Al realizar el diagnstico de la incontinencia urinaria de es-fuerzo, se debe evaluar la funcin uretral. Si se considera realizar correccin quirrgica de la incontinencia, se debe tener en cuenta el volumen residual. Se debe repetir el exa-men de esfuerzo sin el catter uretral en pacientes con sos-pecha de incontinencia urinaria en quienes no se demostr este hallazgo con el catter en posicin. Adems, en pacien-tes con prolapso de alto grado y sin incontinencia, este se debe reducir para evaluar una posible incontinencia oculta.

Se debe realizar cistometra de llenado multicanal cuando sea importante determinar distensibilidad alterada, detrusor hiperactivo u otras anormalidades en pacientes con inconti-nencia urinaria de urgencia para los que se consideran tra-tamientos invasivos o irreversibles. Es conveniente realizar estudio de flujo-presin a los pacientes con incontinencia de urgencia para evaluar obstruccin del tracto de salida; ade-ms se debe explicar a los pacientes con incontinencia uri-naria de urgencia e incontinencia mixta que la ausencia de hipertactividad del detrusor en el estudio urodinmico no lo excluye como causa de los sntomas42,50-52.

Figura 6 A: sala de videourodinamia. B: trazado de videourodinamia e integracin de la imagen en video o esttica con los hallazgos del estudio funcional.

A B



Estudio de los sntomas del tracto urinario inferior secundarios al crecimiento prosttico benigno

Siempre se debe evaluar el volumen residual posmiccional con el fin de descartar retencin urinaria significativa. La uroflujometra es el estudio inicial en pacientes con sntomas del tracto urinario bajo cuando los sntomas indican anorma-lidad en la miccin. La cistometra multicanal se debe rea-lizar cuando haya sospecha de hiperactividad del detrusor, especialmente cuando se considere realizar un tratamiento invasivo o irreversible para los sntomas urinarios bajos42.

Vejiga neurognica

Est indicado hacer medicin del volumen residual posmic-cional como parte del estudio urodinmico completo. Todos los pacientes con sospecha de vejiga neurognica deben te-ner un estudio completo con cistometra. Los estudios de flujo-presin deben realizarse para un seguimiento apropia-do, tambin en pacientes con residuo elevado y sntomas persistentes. Si se dispone de videourodinamia, se debe realizar en pacientes con enfermedades neurolgicas rele-vantes con riesgo de vejiga neurognica, con enfermedad neurolgica y volumen residual posmiccional elevado o con sntomas urinarios. Adems se debe realizar electromiogra-fa en combinacin con cistometrograma, con o sin estudio de presin-flujo, en pacientes con enfermedad neurolgica relevante con riesgo de vejiga hiperactiva o con enfermedad neurolgica y residuo elevado o sntomas urinarios bajos42,53.

Conclusiones

El estudio urodinmico es un procedimiento sencillo que permite complementar o definir la conducta de determina-dos pacientes con sntomas o alteraciones del tracto urina-rio inferior. Es el estndar en la investigacin diagnstica de la disfuncin miccional y los resultados son dependientes del operador. Es fundamental conocer los componentes de la urodinamia y la interpretacin de los valores normales del estudio. Se debe tener en cuenta que no es un estudio indi-cado para todos los pacientes con sntomas del tracto urina-rio inferior, y cuando es necesario, en determinados casos y si est disponible, se puede complementar con videourodi-namia y electromiografa.

Nivel de evidencia

III.

Confl icto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

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Comentario editorial 139

En la revisin que se comenta, los autores hacen un anlisis detallado de la tcnica urodinmica basndose en los concep-tos primarios que han sedimentado este procedimiento a lo largo de la historia de la urologa y avanza sobre la evolucin de la tcnica a la luz de la evidencia clnica. Esto ltimo nos hace ver que los estudios urodinmicos son procedimientos dinmicos que requieren la experiencia de quien los practica, el conocimiento de las patologas que se exploran y la estan-darizacin de los propios procedimientos (equipos, metodo-loga, etc.) y la terminologa de los reportes de los hallazgos.

Existe clara evidencia de que el tipo de estudio urodinmi-co vara segn el paciente y segn la indicacin para hacerlo, y por ello la calidad de los registros y del diagnstico final ob-tenido est definida por la interpretacin que haga en tiem-po real el profesional a cargo1, ya que, como bien citan los autores, la urodinamia es una tcnica dependiente del ope-rador y con variabilidad interobservadores. Asimismo la rea-lizacin de un procedimiento estandarizado, en cuanto a la parte tcnica como indican las guas de buenas prcticas en urodinamia2 y en la terminologa empleada en la descripcin de los hallazgos y el diagnstico urodinmico final3, permitir una mejor comprensin, calidad y registro de la informacin obtenida para fines tanto clnicos como de investigacin.

El estudio urodinmico debe realizarse lo ms completo posible siempre que las condiciones de base del paciente lo permitan. No se debe obviar la realizacin de la flujometra libre, que si bien por s sola no hace el diagnstico de obs-truccin o de hipocontractilidad, es vital como compaera de los estudios de presin-flujo para el diagnstico de cier-tas enfermedades, como la obstruccin del tracto urinario bajo en la mujer. Blaivas y Groutz en su nomograma consi-deran el Qmx obtenido en la flujometra libre, y no el del estudio de presin-flujo, para el anlisis y el diagnstico de obstruccin femenina4.

Dedicar el tiempo suficiente al estudio de la mujer incon-tinente ser valorado enormemente por el profesional que no realiza estudios urodinmicos pero s que los remite y basa en ellos la toma decisiones teraputicas para sus pa-cientes. En las ltimas guas para la realizacin de estudios urodinmicos de la SUFU y la AUA5, se hace nfasis en la importancia de la valoracin del ALPP sin catter ante la sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzos pero no de-mostrada en el estudio de cistometra con catter in situ; esto puede aumentar el tiempo de la realizacin del estu-dio, pero termina siendo de suma importancia, si conside-ramos los estudios que demuestran que ms de un 50% de las mujeres y hasta un 30% de los varones incontinentes solo son diagnosticados tras hacer un segundo llenado vesical y realizar pruebas de tos o maniobras de Valsalva habiendo retirado el catter de urodinmica6,7. Las mismas guas re-calcan adems la importancia de reducir el prolapso vaginal

durante las pruebas para incontinencia con el fin de diag-nosticar la incontinencia urinaria oculta.

Finalmente, siempre hay que considerar la realizacin de estudios videourodinmicos a los pacientes indicados; este posiblemente sea el estudio funcional del tracto urinario ms completo disponible y aporta gran informacin sobre el paciente neurognico, para el diagnstico de obstruccin primaria del cuello vesical, en la incontinencia urinaria re-cidivante tras procedimientos quirrgicos y en toda afeccin funcional del tracto urinario bajo que pueda repercutir en la integridad del tracto urinario superior.

Con la presente revisin, los autores dejan claro que la urodinmica no se ha estancado, es un procedimiento diag-nstico que ha evolucionado de la mano del mayor conoci-miento de la fisiopatologa del tracto urinario y que quienes realizamos este estudio debemos evolucionar a la par, en pro de nuestros pacientes y de los colegas que depositan su confianza en nosotros con la intencin de obtener un resul-tado final estandarizado, claro, preciso y til.

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Juan Carlos CastaoUrlogo, Profesor titular de Urologa, Hospital Pablo Tobn Uribe, Director,

Seccin de Incontinencia Urinaria y Urodinamia, Sociedad Colombiana de Urologa, Medelln, Colombia

Correo electrnico: [email protected]

COMENTARIO EDITORIAL

El estudio urodinmico

Urodynamic study


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