Urolitiasis

UROLITIASISJunior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz.

Medicina 7. Unisucre

GENERALIDADESANATOMIA SISTEMA RENAL COMPOSICION DE LA ORINA

Transparente/amarillento 95% agua, 2% sales y 3% urea y A úrico en mg/100 ml de fluido:

UREA 2,0 mg ACIDO URICO 0,05 mg SALES INORGANICAS 1,5 mg

LITIASIS RENAL

La litiasis denominada urolitiasis o nefrolitiasis renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de cálculos en el interior de los riñones o de las vías urinarias

EPIDEMIOLOGIA

• 5 – 15 % de la población• Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)• Mayor incidencia en Europa central, India,

Pakistán y China• Mayor incidencia a partir de 3ª década de la

vida• Recurrencia 40 – 70% • Más frecuente en raza blanca

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Factores intrínsecos:– Genética: Poligenico de penetrancia parcial– Edad y sexo: 3:1 H: Oxalato M: Citrato

Factores extrínsecos:– Clima– Dieta– Ingesta de agua– Trabajo

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

I. Estadio de nucleación: precipitación de salesa) Deficiencia de inhibidores (Citrato, Magnesio y

pirofosfato) (gli: nefrocalcina y prot. de Tamm Horsfall)

b) Modificación de pH urinarioc) Saturación de constituyentes

II. Estadio de cristalización: Cálculos visibles. pequeños: arenilla y Grandes: pielocalicial

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Mayor prevalencia entre la 3ª y 5ª década de vida.

FACTORES DE RIESGO

Dependientes del individuo

• Sexo • Edad • Raza • Herencia• Predisposición a padecer litiasis

Independientes del individuo

• Climatología • Status socioeconómico• Hábitos alimenticios • Composición del agua

1. Climatología. Aumento de prevalencia de litiasis en países tropicales, secos y calurosos.Deshidratación → Orinas supersaturadas.↑Exposición – luz solar → Síntesis de Vit. D → Hipercalciuria absortiva.

2. Status Socio-Económico.Sociedades ricas Dieta rica en proteínas y pobre en fibraAumento de calcio, oxalato y ácido úrico en orina.Poblaciones menos favorecidas económicamenteLitiasis infecciosa y vesical.

Los negros, presentan menor tendencia a sufrir litiasis urinaria.

Los asiáticos, sirios e indios, parecen tener mayor predisposicióna padecer litiasis urinaria.

CLASIFICACIÓN

LITIASIS CALCICA

LITIASIS CALCICA

Excreción excesiva de calcio, oxalato y acido úrico:• Hiperparatiroidismo primario• Hipercalciuria idiopática• Acidosis tubular• Hiperoxaluria• Hipocitraturia• Hiperuricosuria

• Oxalato cálcico• Fosfato cálcico• Ambas

LITIASIS CALCICA

1. Común sexo femenino2. Aumento de la paratohormona3. Incrementa síntesis de calcitriol4. Absorción intestinal de calcio y fosforo5. Genera hipercalcemia e hipercalciuria

HIPERPARATIROIDISMO

LITIASIS CALCICA

• Normocalcemia e hipercalciuria• Autosómico dominante• Mas frecuente en países industrializados• Igual en géneros

HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

LITIASIS CALCICA

• Aumento de excreción de calcio y fosforo• Orina alcalina • Concentración urinaria baja de citratos• Cálculos de fosfato cálcico

ACIDOSIS TUBULAR

LITIASIS CALCICA

• Excesiva producción endógena y absorción de oxalato

• Cálculos de oxalato cálcico

HIPEROXALURIA

LITIASIS CALCICA

• Mas frecuente en mujeres• Aumenta el calcio• Cálculos de Oxalato cálcico

HIPOCITRATURIA

LITIASIS CALCICA

• Formación heterogénea• Ingieren grandes cantidades de proteínas• Aumenta síntesis de acido urico y disminuye

pH de la orina• Cálculos de oxalato cálcico

HIPERURICOSURIA

UROLITIASIS NO CALCICA

LITIASIS NO CA - ESTRUVITA


• También llamada coraliforme• Más frecuente en mujeres• Asociado a infecciones urinarias (cateterismos,

derivaciones, etc)• Infección por gérmenes desdobladores de la urea

– Proteus mirabilis– Pseudomonas– Klebsiella

Fosfato de amonio magnesiano


• Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz

• Recidiva hasta 35% a los 5 años• Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla

renal a largo plazo

Fosfato de amonio magnesianoProteus Vulgaris

99,6Proteus Mirabilis

98,7Proteus Morganis

91,8Proteus Rettgere

99,0Providencia

99,0Klebsiella

63,6Serratia marascens

29,0Enterobacter

2,6Citrobacter f. 0E. coli 0

Gérmenes asociados

LITIASIS NO CA – ACIDO ÚRICO


• Representan < 5% de cálculos• Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de

alcalinizar la orina• pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado

disminuyendo su solubilidad• Cálculos radiolúcidos• No siempre hay hiperuricosuria• Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de

purinas + Alopurinol)

Ácido úrico-urato

LITIASIS NO CA – CISTINA


• Representan < 1% de cálculos• Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)• Causada por trastorno congénito de la absorción

intestinal y tubular renal de aa.– Cistina– Ornitina– Lisina– Arginina

Cistina


• Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples

• Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección

• Sospechar en niños con litiasis recurrente• Cálculos frecuentemente radiopacos• Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

Cistina

Manifestaciones Clínicas

FISIOPATOLOGÍA DE LA LITIASIS RENAL

PRESENTACIÓN CLÍNICA • Cuadro de dolor agudo tipo cólico.• Los cálculos crecen en las papilas renales sin producir dolor. • Solo producen dolor cuando quedan atrapados en el tracto

urinario.

Comienzan a generar síntomas cuando penetran al uréter y ocluyen la unión ureteropélvica , originando dolor y obstrucción.

El dolor es de comienzo gradual, aumenta en los próximos 20-60 min hasta alcanzar una intensidad elevada.

Componentes del cuadro clínico

Hipersensibilidad del ángulo costo

vertebral

Dorsalgia

Dolor Abdominal

Hematuria

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Hipersensibilidad del Angulo Costo Vertebral ACV

La hipersensibilidad del ángulo costo vertebral indica distensión repentina de la cápsula renal.

Los cálculos ureteropélvicos o ureterales producen hipersensibilidad del ACV y dolor que se irradia a la ingle.


PRESENTACIÓN CLÍNICA Hipersensibilidad del Angulo Costo Vertebral ACV

Dolor abdominal

• Según la ubicación de los cálculos es posible la ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia.

• El síntoma clásico es el cólico intenso que migra del ACV al flanco.

• Es posible observar agitación inducida por el dolor, náusea, vómito y micción urgente con hematuria y disuria.

DOLOR IRRADIADO • Ingle• Escroto en varones • Labios vulvares en mujeres


Dorsalgia

Suele deberse a irritación del revestimiento de los uréteres, aunque su intensidad varía puede volverse insoportable si los cálculos descienden por los uréteres.


Hematuria

• Signo cardinal de nefropatías y uropatías.

• Definida de manera estricta significa 3 o más eritrocitos en la orina por campo.

• Los cálculos renales y vesicales producen hematuria.


Síntomas asociados a infección• Fiebre• Nauseas • Vomito


La urolitiasis también puede manifestarse con alguno de los siguientes síntomas:

• Bacteriuria persistente• Anuria • Hidronefrosis• IRA o IRC • Nauseas • Vomito• Fiebre


• Irritación Intestinal.• Íleo paralítico reflejo o

funcional.• Pulso acelerado.• Tensión arterial normal o

alta.• Abdomen hipersensible a la

palpación profunda.• Riñón hipersensible.

Cólico nefrítico


Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasiona una hiperpresión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor renoureteral de carácter agitante.

Cólico nefrítico séptico • Cólico renal febril.• Forma silenciosa.• Pielonefritis obstructiva con retención de pus.• Shock séptico.• Piohidronefrosis litiásica.• Perinefritis o absceso perinéfrico.• Enfisema renal.


Cólico nefrítico anurico Cuando el cuadro aparece en individuos monorrenos anatomo-funcional, o más raramente de forma bilateral


Características para que un calculo de origen a un cólico nefrítico


Tamaño del calculo: Calculo

> 4 mm

Uréter pelviano

Uréter intramural y unión uretero-

vesical

Infundíbulo calcilar

Unión pielo-ureteral

• Complicación más común: INFECCIÓN • Dolor de localización lumbar continuo• Hidronefrosis• Anuria obstructiva (litiasis bilateral o con riñón único)• Infección urinaria crónica• Pionefrosis• Absceso peri renal

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Descansa en tres pilares fundamentales:

1. Historia Clínica.

2. Sedimento Urinario.

3. Técnicas de Imágenes.

DIAGNOSTICO LITIASIS RENAL

Sedimentos urinarios

Examen de orina• pH Urinario (perfil). • Sedimento. • Cristaluria Patológico Específica. • Cultivo


Examen del cálculo • Análisis Químico • Espectrofotometría Infrarroja • Tomodensitometría

Estudios Radioisotópicos • Ganmagrafía Morfológica y Funcional, Renograma.


Técnicas de imagen

• Radiografía Simple del Tracto Urinario • Ultrasonido Renal Vías Excretoras.• Convencional y Doppler a color • Urograma Descendente (Indicación Limitada)


1. Patología Renal no Litiásica (Pielonefritis, Tumores, Hemorragias, etc.)

2. Alteraciones de la Columna Vertebral (Hernias discales, Lumbalgias de Causa Mecánica, etc.)

3. Patología Digestiva (Apendicitis Retrocecal, Cólico Biliar, Trombosis Mesentérica, Diverticulitis, etc.)}

4. Aneurismas Disecantes de la Aorta Abdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

4. neurismas 5. Procesos Ginecológicos (Salpingitis, roturas y torción de

quistes ováricos, embarazo ectopico etc.)

6. Patología Pleuropulmonar.

7. Patología Neurológica.

8. Hematoma Retroperitoneal.

9. Pseudocólicos en pacientes adictos a las drogas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hipercalcemia: • Calcio Plasmático total > 10.0 mg/dL. • Hipofosfatemia: Fósforo Plasmático < 3.0

mg/dL

Hiperuricemia: • Hombre: Acido Úrico Plasmático mayor

de 7.00 mg/dL. • Mujer: Acido Úrico Plasmático mayor

de 6.00 mg/dL.

Hipercalciuria (dieta libre)

Calciuria de 24 h > 4 mg/kg• Leve: 210-250 mg/día• Moderada: 250-300 mg/día• Severa: > 300 mg/día

Hipercalciuria de ayuno: Ca/Cr > 0.11.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO ANORMALIDADES METABÓLICAS

VALORES EN ORINA DE 24 HS QUE DEFINEN ALTERACIONES METABÓLICAS

Hipercalciuria de Ayuno: Ca/Cr > 0.11.

Post-sobrecarga de Calcio (1 g): Ca/Cr > 0.22.

Hiperoxaluria: Oxalato en Orina > 46 mg/día.

Hipocitraturia: Hombres: < 423 mg/día Mujeres: < 440 mg/día

Hiperuricosuria: Hombres: >850 mg/día. Mujeres: > 800 mg/día.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL

Tipos de tratamiento médico:

El tratamiento del cólico renal agudo La eliminación o extracción del cálculo La prevención

El establecimiento de unas medidas terapéuticas vendrán determinadas por:

• El grado de obstrucción(parcial o completa)• La duración del proceso obstructivo(agudo o crónico)• La presencia de complicaciones(cólico renal simple o

séptico)

El objetivo principal del tratamiento urológico del cólico es la eliminación del cálculo y los efectos que éste determina sobre el riñón y la vía urinaria, fundamentalmente la obstrucción.

• 70% menores 5 mm Ø eliminación espontánea

• 30% mayores 7 mm Ø tratamiento activo


Manejo del cólico renal• Antiinflamatorio no esteroide (AINE)• Narcótico• Antiespasmódicos (Buscapina, Bramedil, etc.)

Flujo renal y producción de orina


Tratamiento para eliminar los cálculos.

Observación y tratamiento médicoLos cálculos de menos de 0,4 cm.4-5 mm 40 al 50% > 6mm 5%


Disolución oral•Se ha determinado que los cristales y sales de ácido úrico

no pueden permanecer precipitadas en pH sobre 6,5.•Al administrar soluciones de citratos (ácido cítrico, citrato

de Na y Citrato de K) se puede obtener un pH constante entre 6,5 y 7,0.

•Uroalquine Alcalinizante urinario. Terapia específica de nefrolitiasis úricas.

•Alopurinol 100mg/dia•Disolución de los cálculos úricos en el 95%


Operaciones abiertas• Se pueden efectuar pielolitotomías, nefrolitotomías,

ureterolitotomías y cistolitotomías. • En cálculos coraliformes, grandes cálculos piélicos,

ureterales y vesicales.


Cirugía endoscópica y/o endourología

Para mejorar los métodos endourológicos se ha trabajado con diferentes ondas para producir la desintegración de cálculos grandes y su extracción.


Litotripsia extracorpórea

• El efecto de las ondas de choque para destruir a distancia los cálculos renales.

• Los cálculos se desintegran con este método y las arenillas producidas son eliminadas por vía natural.

• El efecto es muy bueno en cálculos menores de 2 cm en el riñón y medianos en uréter superior.


Catéter doble jota• Los pigtails se pueden dejar de 3 a 6 meses según el

material de fabricación, poliuretano y silicona.


http://img163.imageshack.us/img163/9526/doblej.jpg

Elección de tratamiento según tamaño y posición

Cálculos renales:· Coraliforme Percutánea· Cálculo > 30 mm Percutánea· Cálculo < 30 mm LEC· Cálculo cáliz inferior Percutánea o LEC


Litiasis úrica

• Dieta pobre en purinas• Bajar la uricemia• Mantener una citratemia mayor• pH neutro con citratos• Citrato de potasio (kanacitrin, alalka)

TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE LAS LITIASIS RENAL

Litiasis oxálica

• Analizar los niveles de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina de los pacientes.

• Debe insistirse en la dieta, con ingesta de bastante agua, disminución de carnes rojas y de lácteos.

• Tiazidas y últimamente se recomienda prescribir especialmente citrato de k (kanacitrin, alalka).


• Como medida general para evitar nuevos episodios de litiasis se debe insistir en el sistema alimenticio.

• La dieta será especialmente balanceada, en sentido de ingerir abundantes vegetales y frutas, especialmente cítrico.

• Incrementar la ingesta de líquidos a 3 litros diarios.• Volumen urinario > 2 litros/día.• Restricción dietética de oxalato,

sodio, proteína animal y calcio.


GRACIAS ;)

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