Uso de antibiticos en la faringitis crnica?

Sr. Director: Recientemente, uno de losautores ha publicado en una revista espe-cializada de ORL1 una reflexin sobre eluso de macrlidos en la faringitis crnicaque pensamos es tambin interesante paraatencin primaria, dado que esta entidadclnica es vista frecuentemente por el m-dico de familia.El tema es de sumo inters para todos, yaque aunque en ningn manual mdico seindica un frmaco especfico para tratar lafaringitis crnica, todos coinciden en loque no se debe hacer: tratarla con antibi-ticos. Sin embargo, por razones que no va-mos a discutir aqu, gran parte del colecti-vo mdico hace caso omiso de estarecomendacin y emplea antibiticos en eltratamiento de la faringitis crnica. Llamapoderosamente la atencin el hecho de queno hay suficiente evidencia cientfica ni pa-ra lo uno ni para lo otro. Desde nuestropunto de vista, como comentaremos msadelante, el uso de antibiticos en la farin-gitis crnica es, al menos, muy dudoso, pe-ro nos ha permitido realizar una interesan-te observacin clnica, motivo de una cartaprevia1, y una serie de reflexiones que pue-den aclarar ms las ideas de todos nosotrossobre esta enfermedad.Como se ha comentado1, en las consultasde atencin primaria y de ORL hemos vis-to a menudo a enfermos con faringitis cr-nica que acuden desesperados al no mejo-rar despus de tomar varios envases deantibiticos. Concluyen que tienen una in-feccin imposible de erradicar. Su malestares an mayor si, adems, se sobreaadenalgunos efectos secundarios de algunos deestos antibiticos (como el de una candi-diasis oral tras tomar la asociacin amoxi-cilina-clavulnico). En estas circunstancias,la actitud habitual es informar al pacientede la naturaleza inflamatoria intermitente,y no infecciosa, de su faringitis, y se le sus-tituye el antibitico por algn AINE du-rante unos das, mientras la faringitis cr-nica est en fase aguda.

En los ltimos tiempos algunos pacientes,de entre los mltiples tratamientos que hantomado, refieren haber mejorado muchocon alguno de los nuevos macrlidos. Estaobservacin, hecha por los propios pacien-tes, refuerza sus creencias sobre la natura-leza infecciosa de sus molestias farngeas(lo que dificulta nuestros intentos de reti-rarles los antibiticos) y motiva al pacientea solicitar que se le siga recetando un anti-bitico en las fases agudas de la enferme-dad. Esta observacin clnica (los macrli-dos parecen mejorar los sntomas dealgunos de estos pacientes) plantea una se-rie de cuestiones.La primera pregunta es: la faringitis crni-ca o, al menos, un subgrupo que diagnos-ticamos como tal se debe a un agente in-feccioso an no reconocido que respondeal uso de macrlidos? En la carta previa-mente publicada1 se mencionan dos art-culos2,3 escritos por un grupo sueco queimplican a Chlamydia pneumoniae comoagente etiolgico de la faringitis crnica ysugieren que dicha faringitis se resolveratras tratamiento antibitico con macrli-dos. Este hallazgo estara en la lnea deotros que evidencian que C. pneumoniaepuede estar implicada en el inicio y desa-rrollo de ciertas enfermedades crnicas, noconsideradas actualmente de etiologa in-fecciosa, como la aterosclerosis y el asma4.Aunque hay que ser prudentes, hoy en dadebemos considerar con respeto cualquierposible relacin entre ciertos patgenos yentidades clnicas aparentemente no infec-ciosas (baste recordar la implicacin de labacteria Helicobacter pylori en la lcera gs-trica).En el caso de que la faringitis crnica notenga un origen infeccioso (como sostienehoy la mayora de la comunidad mdica)pensamos que la eficacia de los macrlidosen sta puede explicarse por sus favorablespropiedades antiinflamatorias e inmuno-moduladoras que justifican ya su empleoen procesos como el asma, la exacerbacinde la bronquitis crnica, la panbronquioli-tis difusa o la sinusitis crnica5. Es decir,los macrlidos funcionaran en la faringitiscrnica por la misma razn por la que re-cetamos AINE en estos pacientes. La si-guiente pregunta es: debemos usar macr-lidos para controlar las fases agudas de lafaringitis crnica?

Segn nuestra opinin, los macrlidos nose deben usar en esta entidad clnica por-que, fundamental y principalmente, a dife-rencia de otros procesos crnicos, no haysuficiente evidencia cientfica para ello. Escierto que tampoco la hay para no usarlos.Pero aunque se demostrara su utilidad an-timicrobiana, el uso generalizado de ma-crlidos en la faringitis crnica no pareceracional por inconvenientes tales como suprecio, favorecer el incremento de las resis-tencias bacterianas en infecciones respira-torias y sus numerosas interacciones farmacolgicas. A diferencia de otras afec-ciones crnicas (asma, bronquitis, sinusi-tis), la faringitis crnica es una entidad conleve morbilidad y nula mortalidad y se con-trola aceptablemente con medidas higini-co-dietticas y AINE6. Su control es ma-yor si, adems, se corrigen otros factorescomunes agravantes como el reflujo gastro-esofgico, alergias y enfermedades menta-les.En resumen, pensamos que las faringitiscrnicas no deben tratarse con ningunaclase de antibiticos, a pesar de que los ma-crlidos resultan beneficiosos en ocasiones.El consejo mdico es el pilar del trata-miento. Cabe destacar que el problema dela faringitis crnica para el mdico de fa-milia no es tanto saber cmo tratarla, sinosu diagnstico diferencial con enfermeda-des ms graves, lo que requiere una com-pleta y cuidadosa historia y exploracinORL que lamentablemente muchas vecesno hay tiempo ni medios para realizar.

M.J. Roig Querala

y A. Rosell CervillabaMdico Interno Residente. Medicina de

Familia. Hospital de Helln. Albacete.Espaa. bMdico Adjunto. Servicio de

Otorrinolaringologa. Hospital de Helln.Albacete. Espaa.

1. Rosell Cervilla A, Garca-Purrimos FA,Calvo Moya J. Faringitis crnica y macr-lidos. Acta Otorrinolaringol Esp 2002;53:441-3.

2. Falck G, Engstrand I, Gad A, Gnarpe J,Gnarpe H, Laurila A. Demostration ofChlamydia pneumoniae in patients withchronic pharyngitis. Scand J Infect Dis1997;29:585-9.

3. Falck G, Heyman L, Gnarpe J, GnarpeH. Chlamydia pneumoniae and chronic

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CARTAS AL DIRECTOR

Palabras clave: Faringitis crnica.Macrlidos. Otorrinolaringologa.

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pharyngitis. Scand J Infect Dis 1995;27:179-82.

4. Gomis Gaviln M, Ledesma Martn-Pintado F, Snchez Artola B, Lopez Ar-ceo J. Enfermedades producidas por Ch-lamydia pneumoniae. Med Clin (Barc)2001;2:54-60.

5. Prieto Prieto J, Sevillano Fernndez D,Calvo Zamorano A. Propiedades adicio-nales de los macrlidos. Med Clin (Barc)2001;2:72-9.

6. Hahn R. Clinical evaluation of flurbipro-fen alone and plus ampicillin in chronicpharyngitis in acute phase. Int J ClinPharmacol Res 1986;6:81-6.

Deteccin del cncercolorrectal en atencinprimaria?Sr. Director: Como contempla la totalidadde estadsticas mundiales, la incidencia yprevalencia de cncer colorrectal son muyimportantes y van en aumento1,2 siendo eltercer cncer en incidencia y mortalidadtras el de pulmn y mama (en las mujeres esel segundo en mortalidad)1,2. Todo ello ha-ce que exista una necesidad de poder reali-zar una deteccin, que disminuya lo mxi-mo posible la aparicin de la enfermedad, ysi lo hiciere, en el estadio menos avanzado.Existen mltiples organizaciones sanitariasmundiales que dan unas recomendacionesclaras al respecto (USPSTF [US Preventi-ve Services Task Force], AGA [AmericanGastroenterology Association], CTF [Ca-nadian Task Force], ACS [American Can-cer Society], etc.) y en todas ellas, con m-nimas variaciones, se seguira la siguientepauta: en pacientes asintomticos y mayo-res de 50 aos, se indicara test de hemo-rragia oculta en heces cada ao, y los quedieran positivo se les realizara un enemade bario con doble contraste o bien recto-sigmoidoscopia y/o colonoscopia. Los sin-tomticos o con antecedentes familiares deprimer grado pasan directamente a enemade bario con doble contraste o colonosco-pia, que se repetira cada cinco o diez aos.Nuestra posicin como mdicos de aten-cin primaria es idnea para asumir el cri-bado inicial (test de hemorragia oculta enheces), accesible y fcil de realizar, y queconsigue en diferentes estudios una dismi-nucin de la mortalidad entre el 15 y el30%3-6.

Por qu no se hace de manera sistemticaen nuestro pas? La respuesta que se da esque la sensibilidad es del 75% y la especifi-cidad del 97% referido a hemoccult II3-5 ha-biendo, por tanto, muchos falsos negativosy positivos, con lo cual se nos escaparancasos de enfermedad, y, por otro lado, lospositivos debern pasar por la segundaprueba mucho ms molesta y ms cara pa-ra el sistema.Yo creo que las preguntas que deben res-ponder la sociedad cientfica y la adminis-

tracin sanitaria son las siguientes: Vale lapena reducir la mortalidad entre un 15 y un30% por este tipo de cncer? Puede el sis-tema asumir el aumento de gasto que ini-cialmente se producira? Es necesario ha-cer pasar al paciente por una pruebamolesta si es posible un falso positivo?Mi respuesta a las tres preguntas seraafirmativa. La primera porque es una re-duccin de mortalidad significativa sincontar, por supuesto, la disminucin desufrimiento tanto fsico como moral de

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CARTAS AL DIRECTOR

FIGURA 1. Deteccin y vigilancia del cncer colorrectal. Pacientes sin riesgo identificable y riesgo incrementado.

Cribado y vigilancia del cncer colorrectalPacientes sin riesgo identificable y riesgo incrementado

Valoracinde sntomas

Sntomas de cncercolorrectal? S

Estudiosdiagnsticos

No

Sin riesgo

Clculo del riesgo

Cul es el riesgo del paciente? Incrementado

Cul es la edad del paciente? Cul es la historia del paciente?

< 50 aos > 50 aos Historia personal Historia familiar

No hacercribado

Pliposadenomatosos

Cncercolorrectal EN

Poliposisfamiliaradenomatosa

CCHNP

Cncer colorrectalen uno o dosfamiliares deprimer grado,o pliposadenomatososen un familiar deprimer grado< 60 aos

Cribado

Negativo

Opciones: ECH anual Sigmoidoscopia cada 5 aos ECH anual Sigmoidoscopia cada 5 aos Enema de bario cada 5-10 aos Colonoscopia cada 10 aos

Positivo

Cribado

Considerarconsejogentico

Las mismas opcionesde cribado dadas parael riesgo normal, pero elcribado comenzar a los40 aos o 10 aos antesde la edad a la que fuediagnosticado el familiar

Diagnsticoy vigilancia

Considerar vigilanciacolonoscopiada

Evaluacincompleta delcolon: Colonoscopia Enema de bario doble contraste preferiblemente combinado con sigmoisdoscopia

Opciones

ColonoscopiaAlternativa: Enema de bario doble contraste combinado preferiblemente con sigmoidoscopia

Tomada de Cncer colorrectal: factores de riesgo y recomendaciones para una deteccin temprana. AAFP, junio, 1999.

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