Terapeutica dermatologica

Uso de biologicos en la psoriasis durante el embarazoUse of biological agents in psoriasis during pregnancy

Veronica Ruiz *, Lluıs Puig y Agustın Alomar

Servicio de Dermatologıa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Introduccio

La prevalencia de la psoriasis en mujeres gestantes es

desconocida, y el curso evolutivo durante la gestacion es

impredecible. La mayorıa de las pacientes experimentan una

mejorıa notable durante la gestacion y un empeoramiento

entre 4 y 6 semanas tras el parto. Debido a los potenciales

efectos adversos fetales, se ha de valorar cuidadosamente el

tratamiento administrado a la gestante afecta de psoriasis.

Respecto al uso de farmacos biologicos durante la gestacion,

hay pocos datos publicados en la literatura a este respecto,

pero la mayorıa de los resultados valoran favorablemente el

uso de estos farmacos durante el embarazo. Se han

documentado escasos estudios controlados que hayan

investigado esta relacion. La mayorıa de estos autores

senalan una mejorıa de la psoriasis cronica en placas en el

30-60% de las gestantes, un empeoramiento en el 10-20%, y un

10-20% que no muestran modificaciones. Sin embargo, mas

de la mitad de las pacientes refieren el desarrollo de un brote

en el posparto inmediato1,2.

Este artıculo intenta proporcionar datos actuales y revisa la

literatura existente hasta la fecha con relacion al uso de

terapia biologica durante la gestacion.

Cambios inmunologicos durante el embarazo

Durante el embarazo, se produce una adaptacion fisiologica

del sistema inmunitario materno con el fin de lograr tolerancia

a los antıgenos paternos expresados en las celulas fetales y

evitar el rechazo del feto3,4. Estas modificaciones, que se

producen tanto en la interfase materno-fetal como en la

* Autor para correspondencia.Correo electronico: vruizs@santpau.cat (V. Ruiz).

0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2010.09.015

circulacion sistemica, estan impulsados por estrogenos,

progesterona y cortisol, cuyas concentraciones en sangre

aumentan progesivamente durante el embarazo, lo que

modifica tambien el perfil de produccion de citocinas: se

incrementa la respuesta Th-2 humoral, mientras que la

respuesta Th-1 se inhibe. Esto podrıa explicar por que

determinadas enfermedades autoinmunitarias como la pso-

riasis y la artritis reumatoide, que estan mediadas principal-

mente por la vıa Th-1, tienden a mejorar, mientras que las

mediadas por la vıa Th-2, como el lupus eritematoso,

empeoran durante el embarazo4.

En las lesiones psoriasicas de sujetos normales, la

concentracion de citocinas producidas por los linfocitos Th-

1 (IFNg, IL-2 y TNFa) es elevado en comparacion por las

producidas por los linfocitos Th-2 (IL-4, IL-5 e IL-10). Las celulas

dendrıticas tambien aportan citocinas al medio, incluidas IL-

18, IL-20, IL-23 y TNF. IL-18 e IL-23 estimulan la produccion de

TNFa y hoy se sabe que la IL-23 es la fuente predominante de la

expresion regulada en la mayorıa de las lesiones psoriasicas.

Los cambios hormonales durante el embarazo tienen un

papel importante en la mejorıa de la psoriasis, ya que

promueven un estado de inmunotolerancia. Los estrogenos

tienen funciones inmunosupresoras e inmunoestimuladoras.

Se conocen tres tipos de estrogenos: estradiol, estrona —que

procede de precursores androgenicos y fetales— y estriol,

procedente de precursores fetales. Al principio de la gestacion

predominan estradiol y estrona, mientras que al final el estriol

se convierte en el estrogeno principal. Por otro lado, la

progesterona es principalmente inmunosupresora: regula a

la baja la respuesta proliferativa de celulas T y es un factor

clave en la inmunusupresion uterina. Debido a que las

concentraciones de progesterona se incrementan mucho

mas que las de estrogenos en el embarazo, se ha propuesto

derechos reservados.

[()TD$FIG]

Proliferation

Ab

IL-4, IL-5, IL-6, IL-10

IFN-γ

Progesterone

PBMC

Bcell

Tcell

Figura 2 – La progesterona estimula la produccion de IL-4,

IL-5, IL-6 e IL-10 y disminuye la produccion de IFNg.

Ademas estimula la produccion de anticuerpos y

disminuye la proliferacion de linfocitos T.

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45 41

que este cambio en el cociente estrogenos/progesterona sea la

causa de la alteracion inmunitaria durante la gestacion5.

Los estrogenos maternos estimulan la produccion de IL-2,

IL-10 e IFNg e inhiben la produccion de TNFa en las celulas

mononucleares perifericas (fig. 1).

La progesterona estimula la produccion de citocinas Th-2 e

inhibe la produccion de IFNg; tambien induce la sıntesis de un

mediador proteico denominado factor de bloqueo inducido por

progesterona, que induce el cambio de respuesta Th-1 a Th-2

(fig. 2).

La prolactina, lactogeno placentario humano, y los gluco-

corticoides tambien tienen funciones inmunosupresoras

(fig. 3)4,6.

Ademas las citocinas son fundamentales en el desarrollo

embrionario y fetal. La desregulacion en las redes de citocinas

puede conducir a complicaciones durante el embarazo, como

abortos espontaneos, parto prematuro, preeclampsia y creci-

miento intrauterino retardado. Por ejemplo, los genotipos con

elevada secrecion de IFNg e IL-10 se han asociado con mayor

riesgo de parto prematuro, y la produccion elevada de IL-6 e IL-

1 en el sitio de implantacion se ha implicado en abortos

recurrentes4.

Las citocinas producidas por linfocitos Th-2 parecen tener

un papel importante en el adecuado anclaje del trofoblasto

favoreciendo el mantenimiento de la gestacion. El factor TNFa

tiene un papel dual, casi paradojico, en el desarrollo

embrionario. Esta citocina multifuncional es un potente

activador de las cascadas de senal apoptotica y antiapoptotica

en el desarrollo embrionario. Parece claro que esta citocina no

solo impulsa la destruccion embrionaria si se producen

anomalıas estructurales graves, sino que estimula los meca-

nismos protectores que prevengan la aparicion de anomalıas

que dificulten el desarrollo fetal normal. Algunos polimorfis-

mos de nucleotido TNFa se han asociado con defectos

cardiacos (tetralogıa de Fallot, VSD, etc.) y anomalıas en las

extremidades inferiores7.

Por otro lado, se han encontrado asociaciones estadıstica-

mente significativas entre gestantes afectas de psoriasis y la

aparicion de determinadas complicaciones como hipertension

y abortos recurrentes; sin embargo, no existe una asociacion

[()TD$FIG]

Apoptosis

Apoptosis

Ab

TNF-α

IL-10, IFN-γ, IL-2

Estrogens

PBMC

Bcell

MoDC

Figura 1 – Los estrogenos estimulan la produccion de IL-10,

IL-2 e IFNg e inhiben la produccion de TNFa. Ademas,

estimulan la produccion de anticuerpos por los linfocitos B

e inhiben la apoptosis de celulas dendrıticas y macrofagos.

clara con mortalidad perinatal, malformaciones congenitas y

bajo peso al nacer8.

Tratamiento de la psoriasis durante la gestacion

Respecto al tratamiento de las mujeres embarazadas con

psoriasis, se ha de valorar el grado de extension de la

enfermedad, el potencial riesgo fetal, el beneficio de la terapia

y la existencia de alternativas efectivas y seguras2.

Las formas mas leves y localizadas de psoriasis podrıan ser

controladas con terapia topica, pero las formas extensas

requieren una terapia intensiva con farmacos sistemicos.

Desafortunadamente, la informacion publicada respecto a los

efectos de los tratamientos sistemicos sobre el desarrollo fetal

y embrionario es escasa debido a la ausencia, por razones

eticas, de ensayos clınicos llevados a cabo en mujeres

gestantes. La mayor parte de la informacion proviene de

exposiciones accidentales de mujeres que se quedaron

embarazadas en el momento que tomaban la medicacion.

[()TD$FIG]

Proliferation

Ab

IL-1, IL-2, IL-12, IFN-γ

ProlactinApoptosis

PBMC

Bcell

Tcell

Figura 3 – La prolactina estimula la produccion de IL-1, IL-2,

IL-12 e IFNg. Aumenta la produccion de anticuerpos y

estimula la proliferacion de linfocitos T.

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–4542

Recientemente se han ido desarrollando registros de la

gestacion, disenados para recoger informacion sobre el

embarazo, complicaciones asociadas y el uso de determinados

farmacos, como un metodo de ayuda para identificar la

teratogenicidad o establecer la seguridad del uso de un

farmaco concreto durante el embarazo9. Por otro lado, el

sistema mas utilizado a la hora de valorar el uso de farmacos

en pacientes embarazadas es la clasificacion de la FDA, que

establece cinco categorıas de riesgo de farmacos para indicar

el potencial riesgo para el feto.

Para las formas leves y localizadas de psoriasis, estarıan

indicados los corticoides topicos. Sin embargo, no se reco-

mienda el uso de grandes cantidades de corticoides topicos

sobre una gran extension corporal y tampoco el uso cronico de

corticoides potentes, debido al riesgo potencial de bajo peso al

nacer.

No hay datos publicados del uso de antralina y calcipotriol

en mujeres gestantes; tambien hay pocos datos publicados

respecto al uso de tacrolimus y tazaroteno topicos, aunque se

considera que su uso probablemente serıa seguro10.

Para la enfermedad generalizada, los farmacos considera-

dos de primera lınea serıan UVB, ciclosporina y probablemente

la terapia con PUVA. Respecto a la ciclosporina, la mayorıa de

los datos obtenidos corresponden a mujeres trasplantadas que

de forma concomitante tomaban otros farmacos. Algunas

series han observado un aumento de riesgo de hipertension

arterial y preeclampsia materna. El riesgo de malformaciones

estructurales, prematuridad y alteraciones en el desarrollo de

la inmunidad del nino es escaso y podrıan estar relacionadas

con la enfermedad de base materna o uso de farmacos

concomitante11.

El metotrexato y el acitretino son teratogenos y estan

contraindicados durante el embarazo; el uso de metotrexato

se ha relaccionado con malformaciones craneofaciales y de

extremidades inferiores y con la interferencia en el neurode-

sarrollo; el acitretino se ha relacionado con la embriopatıa

clasica por retinoides: malformaciones craneofaciales, car-

diacas, tımicas y de sistema nervioso central.

El micofenolato mofetilo se ha relacionado con malforma-

ciones auditivas, micrognatia, paladar hendido, defectos

cardiacos e hipertelorismo, por lo que su uso durante el

embarazo esta contraindicado10.

Terapia biologica durante la gestacion

Dentro de la terapia con farmacos biologicos, los agentes anti-

TNFa han sido clasificados como categorıa B dentro de las

categorıas de riesgo elaboradas por la FDA.

La experiencia publicada respecto al uso de estos durante la

gestacion es escasa y se limita a pacientes con artritis

inflamatoria y enfermedad inflamatoria intestinal2. Las

descripciones iniciales respecto al uso de terapia biologica

durante el embarazo se realizaron de pacientes con enferme-

dad inflamatoria intestinal como resultado de exposiciones

inadvertidas antes de que la paciente supiera que estaba

embarazada.

Es importante resaltar que el TNFa es una citocina

multifuncional que, durante el embarazo, regula la sıntesis

hormonal, la arquitectura placentaria y el desarrollo embrio-

nario12. Concentraciones elevadas de TNFa se han asociado

con preeclampsia, abortos e infertilidad en modelos animales

y humanos, y tiene un papel importante en la perdida fetal

mediada tanto por vıa hormonal como inflamatoria. Conse-

cuentemente, existe una razon cientıfica para investigar

futuras aplicaciones de los inhibidores del TNFa en el ambito

de la fertilidad11.

La seguridad del uso de farmacos durante el embarazo esta

condicionada por su estructura molecular y su capacidad para

atravesar la barrera placentaria. Esto es particularmente

importante respecto al uso de agentes anti-TNFa, que durante

un periodo determinado pasan la barrera placentaria de forma

activa. El transporte de farmacos durante el primer trimestre,

que es el periodo en que tiene lugar la organogenesis y el de

mayor asociacion con la teratogenicidad, es una de las

cuestiones mas relevantes a la hora de evaluar la seguridad

en el uso de farmacos durante el embarazo13.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimerico (25%

murino) formado por la union de la region constante de la

inmunoglobulina humana y la region variable de origen

murino especıfica para TNFa. Adalimumab es un anticuerpo

monoclonal recombinante estructuralmente identico al

humano producido mediante tecnicas recombinantes. Eta-

nercept es una proteına recombinante completamente

humana y dimerica obtenida por la fusion de dos receptores

solubles (p75) humanos, naturales del TNFa y la fraccion

constante (Fc) de una IgG1 humana que incluye las regiones

CH2 y CH3 de la inmunoglobulina14.

El mecanismo preciso por el cual las inmunoglobulinas se

transfieren de la madre al feto no es del todo conocido. Se han

llevado a cabo varios estudios para intentar dilucidar este

hecho. Simister concluyo que la IgG atraviesa la placenta vıa

receptores especıficos neonatales, con un transporte mınimo

durante el primer trimestre, pero que se incrementa conforme

progresa el embarazo, debido a la expansion del sincitiotrofo-

blasto placentario y la discontinuidad del citotrofoblasto.

Varios estudios recientes han demostrado que existe un

transporte diferencial entre las diferentes subclases de

inmunoglobulinas, y se detectan niveles fetales elevados para

la subclase IgG1 y menores para las demas. Basandonos en

estas observaciones, los anticuerpos con una fraccion cons-

tante IgG1 atravesarıan la barrera placentaria con mas

probabilidad durante el segundo y el tercer trimestre13.

Infliximab y etanercept

Mahadevan et al fueron los primeros autores que describieron

el uso intenciondo de infliximab durante la gestacion para la

induccion y el mantenimiento de la remision en la enferme-

dad de Crohn. Elaboraron una serie de 10 pacientes, de las que

8 mantuvieron el tratamiento durante toda la gestacion y 2 al

principio de esta. Todas ellas dieron a luz a recien nacidos

vivos y no se registraron malformaciones congenitas ni bajo

peso al nacer13,15.

En una serie de casos adicionales, Schnitzler et al evaluaron

el uso intencionado de infliximab durante la gestacion en

18 mujeres; se registraron 7 recien nacidos sanos a termino,

4 abortos espontaneos, 2 recien nacidos prematuros con bajo

peso al nacer y 4 recien nacidos prematuros pero con peso al

nacer normal13.

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45 43

Una revision de la base de datos de la FDA que registra los

efectos adversos detectados en pacientes tratados con

etanercept, adalimumab e infliximab revelo un total de

61 anomalıas congenitas de un total de 41 ninos nacidos de

madres que tomaban estos agentes; 24 de esos 41 ninos (59%)

tuvieron una o mas anomalıas congenitas que formaban parte

del grupo VACTERL; 7 tuvieron dos o mas y solo 1 fue

diagnosticado de un autentico VACTERL; 14 de estos ninos

nacieron de madres que tomaban etanercept y 10, de madres

que tomaban infliximab.

El acronimo VACTERL se utiliza para describir la asociacion

de defectos vertebrales, atresia anal o ano imperforado,

anomalıas cardiacas (mas frecuentemente, defecto en el septo

auricular, defecto en el septo ventricular y tetralogıa de Fallot),

fıstula traqueoesofagica, atresia esofagica, anomalıas renales

y/o radiales y anomalıas en las extremidades inferiores, y

tiene una prevalencia de 1,6/10.000 nacidos vivos. Otros

farmacos que inhiben el TNFa, como talidomida y acido

valproico, se han relacionado con el desarrollo de anomalıas

congenitas, algunas de las cuales forman parte de la

asociacion VACTERL7,11. Carter et al postularon que las

anomalıas congenitas observadas en pacientes embarazadas

que habıan sido sometidas a terapia con anti-TNFa podıan

compartir un proceso patogenico comun. Describieron que la

asociacion VACTERL podrıa explicarse por la interaccion entre

factores geneticos, tales como mutaciones en el gen PTEN (que

regula al alza el TNFa y el TRAF) y variaciones secuenciales en

el factor 4 de necrosis tumoral asociado (TRAF4)16.

Las dos bases de datos mas importantes que recogen datos

sobre la exposicion de infliximab durante el embarazo son el

registro de seguridad de infliximab de la FDA TREAT (Crohn’s

Therapy, Resource, Evaluation and Assesment Tool) y la base

de datos de seguridad del infliximab.

TREAT es un registro prospectivo de pacientes con

enfermedad de Crohn. De los 5.807 pacientes registrados, se

han detectado 66 embarazos, entre los cuales se documenta-

ron 36 exposiciones previas a infliximab. No se detectaron

malfomaciones fetales ni otras complicaciones15,17.

La base de datos de infliximab es un estudio prospectivo

que reune informacion sobre pacientes embarazadas que se

han expuesto de forma directa o indirecta a infliximab. Se

identifico a un total de 96 mujeres que habıan recibido el

tratamiento con infliximab; el 60% de ellas lo recibio durante el

primer trimestre y ninguna durante toda la gestacion. El

resultado fue de 68 recien nacidos vivos, de los que 5 tuvieron

anomalıas tales como la tetralogıa de Fallot y malrotacion

intestinal, 14 abortos espontaneos y 18 abortos terapeuti-

cos13,17.

El mayor registro de embarazos en pacientes con artritis

inflamatoria tratadas con anti-TNFa es el de la Sociedad

Britanica de Reumatologıa, que incluye a 11.473 pacientes

tratadas con agentes anti-TNFa, entre los cuales se han

documentado 32 embarazos (29 tenıan artritis reumatoide, 1

artritis psoriasica, 1 espondiloartropatıa seronegativa y 1

artritis juvenil idiopatica). Solo 23 de estas mujeres continua-

ron esta terapia (etanercept en 17, infliximab en 3 y

adalimumab en 3) en el momento de la concepcion, y 11

mujeres estaban tomando de forma concomitante metotre-

xato y leflunomida. Solo 2 pacientes continuaron la terapia con

anti-TNFa durante el primer trimestre (en un caso hasta la

semana 20 y el otro toda la gestacion); 14 mujeres tuvieron

recien nacidos vivos; 6, abortos involuntarios (4 etanercept, 1

adalimumab, 1 infliximab, incluidas las 3 pacientes que

tomaban metotrexato simultaneamente) y 3 abortos electivos

(3 etanercept, 2 con metotrexato). No se observo un incre-

mento de toxicidad materno y/o fetal ni tampoco se

detectaron anomalıas congenitas18.

Puig et al publicaron 1 caso de una mujer gestante con

psoriasis pustular generalizada en tratamiento con infliximab

durante la gestacion y la lactancia, y no detectaron efectos

adversos ni anomalıas fetales2.

Como se ha comentado anteriormente, se ha demostrado

que las subclases de IgG1 atraviesan la barrera placentaria

durante el segundo y el tercer trimestre, por lo que la

seguridad sobre el uso de infliximab mas alla del primer

trimestre todavıa es desconocida. Por ello se senala que las

pacientes embarazadas deberıan evitar esta terapia a partir de

las 30 semanas de gestacion. A pesar de estas recomendacio-

nes, un estudio nacional frances sobre el uso de anti-TNFa en

enfermedad inflamatoria intestinal ha mostrado que, en caso

de gestacion durante la terapia con anti-TNFa, solo el 35% de

los medicos interrumpıan la terapia en el momento de la

concepcion y no lo administraban durante el embarazo11.

Adalimumab

La mayorıa de los datos publicados provienen de pacientes con

artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal. En

estudios animales no se ha demostrado teratogenicidad

derivada del uso de adalimumab. Tal y como se ha comentado

anteriormente, se ha hipotetizado que los valores elevados de

TNFa tienen un papel importante en la perdida fetal. Ası, se ha

podido demostrar que el uso de adalimumab e inmunoglo-

bulinas intravenosas mejora de forma significativa la fertili-

dad in vitro en mujeres infertiles con elevacion del cociente de

citocinas Th1/Th2.

OTIS (Organization of Teratology Information Services) es

un grupo que investiga y recoge la informacion del uso de

agentes anti-TNFa durante la gestacion. Hasta la fecha hay

datos publicados de 44 mujeres expuestas a etanercept y

adalimumab durante el primer trimestre y se han detectado

6 anomalıas congenitas en 5 ninos. Especıficamente, en el

registro de adalimumab, el 21% de las mujeres tuvieron

abortos espontaneos vs el 6% en el grupo control.

En un grupo de 442 pacientes tratados con anti-TNFa, 3

mujeres con artritis reumatoide se quedaron embarazadas

mientras estaban recibiendo la terapia biologica (2 tomaban

etanercept y 1, adalimumab). Una mujer tratada con etaner-

cept decidio la terminacion voluntaria del embarazo a pesar de

la ausencia de evidencia de malformaciones fetales y las otras

2 mujeres dieron a luz a recien nacidos sanos, uno fue

prematuro y el otro nacio con ictericia neonatal (se detecto

hiperplasia adrenal congenita con deficiencia de 21-hidro-

xilasa, defecto conocido en el padre)7,11.

Por el momento se desconoce el proceso de difusion de

adalimumab a traves de la placenta. Es difıcil establecer

recomendaciones sobre cuando parar la administracion de

adalimumab durante la gestacion debido a que el intervalo

entre dosis es corto y los niveles no pueden medirse. Algunos

autores han recomendado interrumpir adalimumab 6-8

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–4544

semanas antes de la fecha estimada de concepcion, pero esta

estrategia no ha sido probada. Los casos publicados sobre el

uso de adalimumab en el embarazo no han demostrado un

aumento de riesgo de complicaciones ni de malformaciones,

lo que indica que, al igual que infliximab, adalimumab podrıan

utilizarse durante el embarazo.

Ustekinumab

La experiencia en el uso de ustekinumab para el tratamiento

de la psoriasis es escasa debido a su reciente comercializacion,

por lo que actualmente no se dispone de publicaciones al

respecto en pacientes embarazadas.

Tratamiento de la psoriasis con terapia biologicadurante la lactancia

En referencia a infliximab, se podrıa inferir que, al tratarse de

una molecula proteica de cadena larga, serıa inactivada por

las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.

Se han documentado 3 casos en los que los niveles de

infliximab en la leche materna son practicamente indetec-

tables y no se observaba toxicidad fetal, lo que hace pensar

que el uso de este farmaco serıa probablemente seguro

durante este periodo. Se ha demostrado que etanercept puede

ser excretado con la leche materna, pero se desconoce si el

farmaco puede absorberse vıa oral debido a que se trata de

una molecula proteica larga19. No hay informacion sobre la

seguridad de la admnistracion de adalimumab durante la

lactancia y, por lo tanto, no pueden establecerse recomenda-

ciones11.

Por ultimo, se ha de tener en cuenta que la exposicion a

anticuerpos monoclonales en mujeres gestantes podrıa

interferir a largo plazo con el desarrollo del sistema inmuni-

tario del recien nacido, pero en este momento se desconocen

las implicaciones20.

Conclusiones

En resumen, la informacion publicada respecto al uso de

terapia biologica durante la gestacion es escasa y se basa en

estudios retrospectivos y observacionales, ya que, por cues-

tiones eticas, no se pueden llevar a cabo ensayos clınicos sobre

la seguridad de estos farmacos durante el embarazo.

La mayorıa de los datos se han obtenido de series de

pacientes diagnosticadas de artritis inflamatoria y enferme-

dad inflamatoria intestinal, y la experiencia de su uso en

psoriasis, por el momento, es escasa.

En estos estudios hay variables que hacen difıcil la

interpretacion de los datos. Por ejemplo, no ha habido intentos

sistematicos de correlacionar la enfermedad de base con la

evolucion del embarazo en pacientes expuestas a terapia

biologica. Ademas, algunas pacientes tomaban de forma

concomitante otros farmacos en el momento de la concep-

cion.

Se han documentado escasos efectos adversos derivados

del uso de terapia biologica durante la gestacion, como son

prematuridad, abortos involuntarios, bajo peso al nacer y

preeclampsia; sin embargo, estas cifras son aproximadas al

porcentaje evaluado en la poblacion general de mujeres

embarazadas no expuestas a esta terapia. Asimismo se han

registrado escasos casos de malformaciones fetales y anoma-

lıas congenitas, cuya incidencia parece ser similar a la de la

poblacion general y su asociacion con la terapia biologica no

esta probada. Ademas, se ha de tener en cuenta que la mayorıa

de las mujeres interrumpen la terapia biologica en el momento

de saber que estan embarazadas y solo ha habido un registro

de 30 mujeres que han continuado la terapia durante el

segundo y el tercer trimestre.

Para asegurar el riesgo asociado de la exposicion a terapia

biologica durante la concepcion y el embarazo, se deberıan

registrar todos los casos de embarazo que tengan lugar en

mujeres tratadas con anti-TNFa y se deberıa llevar un

seguimientoa largoplazoparaayudararelacionar lasanomalıas

congenitas detectadas referentes a la terapia biologica. Aunque

no hay una evidencia absoluta, los datos recogidos en la

literatura parecen ofrecer una seguridad aceptable respecto al

uso de terapia biologica durante la gestacion.

b i b l i o g r a f i a

1. Weatherhead S, Robson S, Reynolds N. Management ofpsoriasis in pregnancy. BMJ. 2007;334:1218–20.

2. Puig L, Barco D, Alomar A. Treatment of psoriasis with antiTNF drugs during pregnancy: case report and review of theliterature. Dermatology. 2010;220:71–6.

3. Boyd A, Morris L, Phillips Ch, Menter A. Psoriasis andpregnancy: hormone and immune system interaction. Int JDermatol. 1996;35:169–72.

4. Zen M, Ghirardello A, Iaccarino L, Tonon M, Campana C,Arienti S, et al. Hormones, immune response and pregnancyin healthy women and SLE patients. Swiss Med Wkly.2010;140:187–201.

5. Murase J, Chan K, Garite T, Cooper D, Weinstein G.Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum.Arch Dermatol. 2005;141:601–6.

6. Raychaudhuri S, Navare T, Gross J, Raychaudhuri S. Clinicalcourse of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol.2003;42:518–20.

7. Carter J, Ladhani A, Ricca L, Valeriano J, Vasey F. A safetyassessment of tumor necrosis factor antagonists duringpregnancy: a review of the Food and Drug Administrationdatabase. J Rheumatol. 2009;36:635–41.

8. Ben-David G, Sheiner E, Hallak M, Levy A. Pregnancyoutcome in women with psoriasis. J Reprod Med.2008;53:183–7.

9. Horn E, Chambers C, Menter A, Kimball A. Pregnancyoutcomes in psoriasis: Why do we know so little? J Am AcadDermatol. 2009;61:e5–8.

10. Lam J, Polifka E, Dohil M. Safety of dermatologic drugs usedin pregnant patients with psoriasis and other inflammatoryskin diseases. J Am Acad Dermatol. 2008;59:295–315.

11. Gisbert J. Safety of immunomodulators and biologics forthe treatment of inflammatory bowel disease duringpregnancy and breast-feeding. Inflamm Bowel Dis.2010;16:881–95.

12. Salmon J, Alpert D. Are we coming to terms with tumornecrosis factor inhibition in pregnancy? Arthritis Rheum.2006;54:2353–5.

13. El Mourabet M, El Hachem S, Harrison J, Binion D. Anti TNFantibody therapy for inflammatory bowel disease during

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(1):40–45 45

pregnancy: a clinical review. Curr Drugs Targets.2010;11:234–41.

14. Tracey D, Klareskog L, Sasso E, Salfeld J, Tak P. Tumornecrosis factor antagonist mechanism of action: acomprehensive review. Pharmacol Ther. 2008;117:244–79.

15. Mahadevan U, Kane S, Sandborn W, Cohen R, Hanson K,Terdiman J, et al. Intentional infliximab use duringpregnancy for induction or maintenance of remissionin Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:733–8.

16. Berthelot JM, De Bandt M, Goupille P, Solau-Gervais E, LioteF, Goeb V, et al. Exposition to anti-TNF drugs duringpregnancy: outcome of 15 cases and review of the literature.Joint Bone Spine. 2009;76:28–34.

17. Roux C, Breuil B, Euller Ziegler A, Euller-Ziegler L. Pregnancyin rheumatology patients exposed to antitumor necrosisfactor therapy. Rheumatology. 2007;46:695–8.

18. Hyrich K, Symmons D, Watson K, Silman A. Pregnancyoutcome in women who were exposed to anti-tumornecrosis factor agents: results from a national populationregister. Arthritis Rheum. 2006;54:2701–2.

19. Murashima A, Watanabe N, Ozawa N, Saito H, Yamaguchi K.Etanercept during pregnancy and lactation in a patient withrheumatoid artritis: drug levels in maternal serum, cordblood, breast milk and the infant’s serum. Ann Rheum Dis.2009;68:1793–4.

20. Borrego L. Etanercept en el embarazo y lactancia. ActasDermosifiliogr. 2010;101(Supl 1):97–101.