Uso de formulas en la alimentación del

prematuro

Dra Patricia VernalServicio de Neonatología

Hospital San JoséDocente Universidad de ChileSecretaria Educación ContinuaSociedad Chilena de Pediatría

Claves en el manejo de Prematuros < 1500g I

• Aumento de la sobrevida, desafío para lograr resultados de niños con crecimiento, desarrollo y capacidades comparables a sus pares de termino. Calidad de vida

• La nutrición cumple un rol fundamental porque tiene impacto en indicadores de salud en el:

• Corto plazo: sobrevida, morbilidad, tiempo de hospitalización y

• Largo plazo: crecimiento, desarrollo cognitivo, condiciona riesgo del sindrome metabólico

• Se debe optimizar la nutrición dd el período postnatal inmediato, ya que el crecimiento suboptimo en esta etapa, perpetua la restricción del crecimiento y desarrollo en el período post alta

Claves en el manejo de Prematuros < 1500g II

• Leche materna es la recomendación para la alim del prematuro, por sus ventajas nutricionales, inmunológicas y cognitivas.Debe ser fortificada para lograr el crecimiento adecuado que ocurre en estos niños

• El uso de formulas para prematuros, enriquecidas para cubrir las altas demandas de estos niños, es la alternativa cuando no haya LM o LH de banco

Crecimiento ideal similar al intrauterinoEstrategias para optimizar crecimiento y evitar desnutrición extrauterina

Desnutrición extra uterina(egreso < percentil 10)

Al egreso < percentil 10:

• 28% en Peso• 34% en talla• 16% en perímetro

cefálico

Clark, Pediatr 200312252332

47806424

15383130

21564128

32725426

cctallapesoEG al nacer

% < p10 en peso, talla y cc

n= 24.375

Requerimientos NutricionalesEnergía N Enteral cal/kg/dia

110-120

Energía N Parenteral cal/kg/dia

90-100

Proteinas g/kg/dia 3,5-4,2

DHA mg/kg/dia 45-60

Calcio mg/kg/dia 120-140

P mg/kg/dia 70-90

Zn mg/kg/dia 2-3

Fe mg/kg/dia 2

Prematuros < 1500g y < 1000g

Presentan morbilidades• Falla del crecimiento• Displasia broncopulmonar• Enterocolitis necrotizante• Infecciones• Retinopatía de la prematuridad• Parálisis cerebral• Impedimento neurológico

Nutriente x 100 ml Similac Special care24®

Similac Special care30®

Alprem® NAN®(16.5%)Prematuros

Enfamil®prematurosPremium.

S-26 Gold® Premgro®

Similac Neosure ®

SMA Gold transición®

Energía (Kcal) 81 101 80 82 81 73 74 73.3Proteínas (gr) 2.4 3 2.9 2.4 2.4 1.9 1.9 1.9Carbohidratos(gr) 8.4 7.8 8.4 8.8 8.9 7.5 7.7 7.6Lípidos (gr) 4.41 6.7 4 4.3 4.1 3.9 4.1 4Vitamina A(mcg)(UI)

305 (91) 380(114) 370(111) 223 (67) 410(123) 103 (31) 103 (31) 103.3 (31)

Vitamina D(mcg)(UI)

3 (120) 4 (160) 3.7 (148) 3.1 (124) 2 (81) 1.5 (60) 1.3 (52) 2.1 (84)

Vitamina C (mg) 30 38 21 20.6 15 11 11 11Vitamina E (mg) 2.1 2.8 3.6 3.3 5.1 1.5 1.8 2.2Vitamina B1 (mcg) 203 254 140 140 162 109 164 110Vitamina B2 (mcg) 503 629 200 210 240 164 112 163Vitamina B6 (mcg) 203 254 90 120 122 80 74 80Vitamina B12(mcg) 0.45 0.56 0.23 0.4 0.2 0.22 0.3 0.23Sodio (mg) 35 44 51 44.4 47 27 25 27Potasio (mg) 105 131 120 99.8 81 71 106 70Calcio (mg) 146 183 116 125 97 73 78 73.3Fósforo(mg) 81 101 77 73.4 53 42 46 43.3Hierro (mg) 1.5 1.8 1.8 1.7 0.4 1.2 1.3 1.2Zinc (mg) 1.2 1.5 1.2 1 0.81 0.73 0.9 0.73

Durante el 3er trimestre:el cerebro total se duplica en volumen la sust gris cortical aumenta 4 veces y la sust gris subcortical y basal aumenta 70%

Aumenta la complejidad dendrítica y la conectividad sináptica

Cerebro Pretérmino Nutricionalmente Vulnerable

Nutrición IH Nutrición PA Brain Size

40s

Adiposidad Alterada en < 32 semCuantificación de grasa total, subcutánea e intra -abdominal utilizando resonancia nuclear magnética en 38 prematuros < 32 semanas evaluados a término comparado con 29 RN término.

Uthaya et al Ped Research 2005; 57:211

Adiposidad alterada en prematuros evaluados al termino vs RN termino

• Disminución significativa del tejido adiposo subcutáneo e incremento en el tejido adiposo intra-abdominal

• Severidad de la enfermedad, principal determinante

Uthaya et al Ped Research 2005; 57:211

Preterminos (n=38) Termino (n=29)

Masa grasa total % 17 ± 4 18,3 ± 2,5

Grasa subcut % 88,5 ± 2,9 91,9 ± 1,1 0,001

Grasa intraabd % 4,62 ± 1,03 3,11 0,64 0,001

P Roggero, Neonatology 2015; 107: 14-19

Evaluación de la masa grasa total y abdominal en prematuros no estresados (al termino) vs RNT

Evaluación de la masa grasa total y abdominal en prematuros no estresados ( al termino) vs RNT

P Roggero, Neonatology 2015; 107: 14-19

Preterminos tienen :

Mayor masa grasaMayor masa grasa subcutánea (SAT)

Menor grasa intrabdominalMenor masa magra

Composición corporalPrematuros tienen menos masa magra y mas masa grasa (%)que la referencia por Kg de peso

Patrones de Crecimiento al Alta

AEG

RCEU

RCIU

90

10

50

Podemos lograr crecimiento recuperacional en el período post alta?

• Practicas nutricionales varían ampliamente• No hay recomendaciones aceptadas en forma generalizada• Prematuros pueden variar en el grado de compromiso en crecimiento

por lo que individualizar es importante

Crecimiento prematuros hasta 2años edad corregida Z peso, Z talla ,Z CC

Neonatology 2012; 102: 21

Evolución antropométrica (Z) primeros 2 años EC 996 prematuros <1500g o < 32 sem PNAC prematuros 5 centros Chile

40s 1m 3m 6m 9m 12m 15m 18m 24m

-1

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Evolucion Antropometrica en 996 Prematuros primeros 2 años edad corregida

Z P/T Z T/E Z P/E Z IMCP Vernal y cols. 2014

Menor crecimiento en prematuros • Crecimiento del prematuro ha sido históricamente definido como

ganancia de peso en el tiempo. Mejor peso se ha relacionado con mejor nutrición y mejor neurodesarrollo

• Prematuro tiene un crecimiento desproporcionado caracterizado por crecim acelerado de CC, regular del Peso, crecim disminuido en talla, menor masa magra y fcte retraso del neurodesarrollo

• Nuevo énfasis en la calidad del tejido ganado, porque el crecimiento lineal y ganancia de masa magra reflejan crecimiento de órganos y específicamente tejido cerebral

Crecimiento en Prematuros < 1500g • El crecimiento lineal es el mas afectado y permanece por debajo del

crecimiento cefálico, del crecim en peso e IMC.

• El estado proteico juega un rol importante en el acreción de masa magra, neurogénesis y diferenciación neuronal

• Evaluación de composición corporal: prematuros al termino (EC 40s) muestra menos masa magra comparado con RNT y esto se mantiene hasta los 3 y 4 meses EC. Tienen mayor proporción de grasa

• Se debe favorecer crecimiento armónico evaluando P/T o IMC

Crecimiento lineal en prematuros: Rol de la enfermedad y la inflamación • No se conocen los mecanismos responsables de la disminución del

crecimiento lineal, menor masa magra, aumento masa grasa y su distribución anormal

• Menor aporte de nutrientes• Enfermedad: sepsis, ECN, DBP

• Asociación con factores no nutricionales: activación de citoquinas inflamatorias que inhiben eje GH/IGF-1

• Marcadores inflamatorios se han implicado en neuroinflamacion con efectos en la cognición y la memoria

Lactancia Materna vs Fórmula(%)primeros 6 meses de vida.

LME o Pred

LM no pred

FE

LME o Pred 22,3 28,9 16,1 18 19,4 12,3 6,9

LM no pred 59,3 46,4 42 28 16,7 27,7 27,6

FE 18,5 24,7 42 54 63,9 60 65,5

40sem 1m 2m 3m 4m 5m 6m

Evaluación PNAC Prematuros

Grupo colaborativo de seguimiento MINSAL 2004

Nutrición post alta del prematuro• Alimentado con LM exclusiva (fortificada)• Alimentado con LM y suplementado con fórmula• Alimentado con fórmula exclusiva:

• formula de prematuros o• formula post alta o de continuación de prematuro• formula inicio

Crecimiento fetal y requerimientos según edad gestacional

Variables g/kg/dia <28s 28-31 32-33 34-36 37-38 39-41

Crecim fetal Peso 20 17,5 15 13 11 10

Masa magra 17,8 14,4 12,1 10,5 7,2 6,6

Ganancia en proteina 2,1 2 1,9 1,6 1,3 1,2

Requerimientos

Energia Kcal 125 125 130 127 115 110

Prot, g 4 3,9 3,5 3,1 2,5 2

Ca, mg/kg/d 120-140 120-140 120-140 120-140 70-120 70-120

P, mg/kg/d 60-90 60-90 60-90 60-90 35-75 35-75

Recomendaciones de macro y micronutrientes en prematuros estables (Kg/d)

Composición de fórmulas : prematuro, de seguimiento prematuros y término

X 100 ml F término (inicio)

F seguimiento prematuros

F prematuros

Prot, g 1.4 - 1.5 1.8 - 1.9 2.2 - 2.3

E, cal 67 72 - 74 80 - 90

Ca, mg 35 - 54 70 - 80 100 - 120

P, mg 25- 35 45-55 55-80

Zn, mg 0,5 0,7 1

Fe, mg 0,8 1,2 1,2

DHA, mg 7 - 8 8 - 9 9 -16

LM, formulas post alta, formulas inicio

Año 2003: PNAC prematuros < 1500g o < 32 semanas

Lactanciaexclusiva

Lactanciapredominante

Fórmula predominante

niño F Prematuros 1 ½ kg (2)

F Prematuros3 kg/mes (4)

mamá LPF 2kg LPF 1kg

alimentación sólida por edad corregida entre el 4to-6to mes

Alta 6m 12m EC

Formula Prematuros< 1000g y/o DBP

Formula Prematuros Formula Continuacion >1000 < 1500g

Uso de formulas enriquecidas para prematuros después del alta

¿tienen beneficios?

F Prematuros vs F termino: Peso/Cochrane 2012

F Prematuros vs F termino: Talla/Cochrane 2012

F Prematuros vs F termino: CC/Cochrane 2012

Formulas enriquecidas vs F termino en el Seguimiento de Prematuros

15 estudios (hasta 2011)1128 prematuros• 1.- F de seguimiento E=74cal/100ml y F término =67cal/100ml : No hay diferencias

en crecimiento (10 estudios)• 2.- F Pret (80cal/100ml) y F Termino (67cal/100ml) Diferencia en crecimiento 12m

y 18m (5 estudios)• Peso: 500g • Talla: 5-10 mm• CC: 5m

• 3.-No hay diferencia en neurodesarrollo

The Cochrane Library 2012

Beneficio de las fórmulas enriquecidas para prematuros: falta evidencia • Diferente compromiso del crecimiento• Poca homogeneidad en los grupos de prematuros de los distintos

estudios • Alimentación ad libitum: regulación de la ingesta de los niños (sg

energía)

PNAC prematuros: composición corporal (DXA) e insulinemiagrupo alimentado con formula enriquecida tiene menor % masa grasa, menor grasa abdominal y menor insulinemia que grupo con formula estandar

Grupo F estandarN=87

Grupo F enriquecidaN=95

P Grupo F estandarN=49

Grupo F enriquecidaN=78

P

Masa magra, g 7328 (765) 7164 (912) 9349 (1264) 9406 (1264)

Masa grasa, g 1998 (599) 1846 (677) 2642 (734) 2346 (1014)

Tejido graso, % 20.6 (4,8) 19,6 (5) 21,7 (4,7) 19,3 (5) 0,008

Grasa tronco, % 16,9 (4,9) 14,7 (5) 0,004 17,2 (4,7) 14,1 (5,7) 0,001

Insulina(mUI/L) 17,2 (13,6) 13,2 (7,1) 0,06 26,4 (14,2) 13,6 (6,1) 0,001

1er año 2do año

V Mericq, P Vernal. J Pediatr, 2011

Evaluación PNAC prematuros después de 8 años de implementación: 2011-2012

Pret < 1500g o < 32 sem N= 996

Peso Nacimiento (g), ds 1278 (338)

Talla Nacim (cm),ds 37,8 (3,6)

Edad gestacional (sem) 29,5 (2,3)

PEG (%) 35,2Femenino (%) 53,3

DBP , 28 días (%) 42,5

P alta (g) 2726 (721)

T alta (cm) 46,7 (3,4)

P Vernal y Cols. 2014

Evolución del Z IMC los primeros 2 años EC, según Z IMC a los 24m: normal(±1), alto(>1), bajo(<-1)

40s 1m 3m 6m 9m 12m 15m 18m 24m

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2IMC alto

IMC normal

IMC bajo

Z IMC normal: 63,8%

Z IMC alto >1: 19,8%Malnutrición por exceso

Z IMC bajo <-1: 16,4%Malnutrición por déficit

Z IMC es significativamente diferente en cada grupo, en todas la edades analizadas

P Vernal y cols. 2014

Peso de nacimiento según Z IMC a los 24m

Z IMC bajo Z IMC normal Z IMC alto P

Peso Nacim prom,g (ds) 1133 (327) 1282 (314) 1450 (319) 0,0001

PN mediana (g) 1117 1300 1465 0,0001

PN percentil 75 (g) 1370 1470 1600 0,0001

Velocidad de crecimiento g/dia entre: 40s-1m y 1m-3m según Z IMC a 24m

40s – 1m P 1m – 3m P

Z IMC bajo (g/dia) 30 (7,9) 0,01 23,4 (6) NS

Z IMC normal (g/dia) 34,2 (8,7) 25,8 (6,9)

Z IMC alto ( g/dia) 40,3 (11,5) 0,001 30,1 (8,4) 0,01

ZIMC a 24m y ZIMC 40s y 6m

r:0,56

r:0,27

ZIMC 40 sem ZIMC 6 meses

Modelo ajustado ( 4 variables)

OR IC P

Peso nacimiento (kg) 5,6 1,13 – 28,1 0,03

Velocidad crecim 1m-3m (g/dia) 1,1 1,01 – 1,14 0,02

Z IMC 6m (ds) 1,8 1,25 – 2,59 0,001

DBP (28 días) 0,53 0,19 – 1,4 0,2

Conclusiones evaluación PNAC I

• El 64% de los prematuros beneficiarios tienen crecimiento normal evaluado por Z IMC (±1) a los 2 años

• El 20% presentan Z IMC alto (>1) y en este grupo:• Peso nacimiento >1500g es un factor de riesgo • La velocidad crecimiento ≥ 30 g /dia después del primer mes de edad

corregida debe ser considerado un factor de riesgo • En los controles posteriores, el Z IMC a 6m > 1,6 debe ser considerado como

factor de riesgo para intervenir.

• Un 16% del grupo presentan desnutrición (Z IMC <1), evaluar individualmente

P Vernal y cols 2014

Conclusiones evaluación PNAC II • Entre los prematuros beneficiarios del programa de alimentación

complementaria, el 20 % que tiene tendencia a malnutrición por exceso a los 2 años, que puede ser anticipada antes de los 6 meses EC.

• No existen evidencias de cómo intervenir en estos casos, pero probablemente

• el uso de fórmulas con menor contenido de proteínas. • Potenciar la alimentación complementaria con alto contenido de fibra,

pueden ser alternativas

• Recordar mantener el estímulo a la actividad física para el segundo año de vida

• Necesidad de flexibilizar el programa de alimentación complementaria de acuerdo a la evolución del niño.

• Reevaluar el PNAC en los prematuros con PN > 1500g (no F prem, si F cont)

P Vernal y cols 2014

suplementos• Vitamina D 400 UI / dia hasta 12mq• Fe 2 mg/ kg / dia desde 2 da semana, hasta 12m • Zn asegurarse 2 mg/kg /d (complementando lo que reciben en leche)

Suplementación con Zn

• Evaluar aporte recibido en alim enteral• Completar dosis

• > 1000 g :2 - 2,2 mg/kg/d• < 1000 g : 2-hasta 3 mg/kg/d en DPB

Claves en la alimentación del prematuro: post alta Estudios sugieren que hay una ventana en la cual el crecimiento lineal y neurodesarrollo puede ser afectado, por lo que optimizar crecimiento intrahospitalario, y desarrollar estrategias de nutrición post alta es crucial para favorecer crecimiento y desarrollo

• LM debe ser preferida y la lactancia estimulada asegurando volumen de producción de leche

• Uso de formulas de prematuro o seguimiento de prematuros si no hay LM ¿Cuánto tiempo?• Evaluación del crecimiento debe individualizada, empezar al nacer y continuar

semanalmente, evaluando P T y CC• Monitorear el crecimiento graficando medidas antropométricas en curva de referencia

permite evaluar crecimiento e intervenir cuando hay caída en los percentiles, después de las 40s se usan curvas OMS por edad corregida. Individualizar crecimiento

• La composición corporal no se evalúa rutinariamente, por lo que el uso del IMC pudiera ser una herramienta para conocer proporcionalidad del crecimiento

• En niños alimentados con LM predominante, vigilar crecim, estado proteico y supl con Zn • Establecer un plan de alim antes del alta, discutido con los padres

Claves en la alimentación post alta:

• Período Post alta: uso LM exclusiva, complementada o de Fórmulas enriquecidas : PNAC prematuros• Suplementar :

• Fe (2 mg/kg/d)• vit D (400 UI/D y 800 UI/d cuando hay osteopenia)• evaluar P y FA• Zn asegurar aporte de 2-2,2mg/kg/d

• Seguir individualmente el crecimiento, P/E, T/E P/T e IMC (mantener proporcionalidad)

• Evaluar desarrollo neurosensorial, complicaciones metabólicas del adulto

Manejo de prematuros tardíos

Pretermino Tardio: 34-36 semanas (>32s)

• Son el 75% de todos los prematuros • Mayor riesgo de morbilidad, se hospitalizan en

período neonatal 20-25%: hipoglicemia, poliglobulia• Rehospitalizaciones: dificultad para alimentarse:

poco tono motor oral, mal acople y transferencia de leche, lento ascenso ponderal, hiperbilirrubinemia

• Mayor mortalidad que RNT

• Tienen mayor riesgo de problemas cognitivos y socioemocionales

Pretermino Tardio: 34-36 semanas (>32s)

• No hay practicas clínicas uniformemente establecidas en el manejo post natal ni post alta, por tanto gran variación

• Las ventajas de la lactancia materna parecen ser mayores que para el RNT, sin embargo establecer la lactancia es complejo

• Practicas variables en el uso de formulas: prematuros, seguimiento o formulas de inicio. No hay evidencia.

Prematuros tardíos: se benefician de la LM

• Están en riesgo de menor transferencia de LM por succión inmadura, conducta somnolienta, madres con retraso de lactogénesis

• 2 objetivos claves para el manejo de la lactancia:

• Mantener el volumen de leche materna

• Asegurar que el niño sea alimentado adecuadamente

Prematuros tardios • 1.-El manejo de la lactancia debe incorporar tecnologías que incluyen: extractor de leche, evaluar trasferencia de leche: peso pre y post mamada, cubre pezones hasta que pueda extraer la leche del pecho por si mismo

P Meier Clin Perinatol 2013; 40:689-705

Manejo Prematuro tardío

• Grupo importante , representa 6-7% de RN vivos. • Alim: se benefician mas de Lactancia Materna, pero es mas difícil establecerla

• Se beneficia del cuidado piel a piel• Alta en canguro, es el grupo mas adecuado• Requiere estrategias para mantener vol leche y lograr nutrición adecuada

• Evaluar individualmente nutrición y crecimiento• No requiere F especiales ni F enriquecidas excepto en casos de subnutrición inicial, protección de crecimiento cerebral y neurodesarrollo

• Evaluar individualmente desarrollo, en etapa escolar

gracias

Nutrientes que afectan crecimiento lineal, acreción de masa magra y neurodesarrollo• Proteinas

• Rol en estimular factores como IGF-1 factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF)

• Energia : carbohidratos y lípidos, PUFAS• Zn• Fe

R Ehrenkranz, Pediatr 2006 117: 1253-61

NICHD

Período 1994-1995

501-1000g: n= 695

Sobreviven: 86%

Egresan: n=600

Seguimiento: 82,5%

Bayley 18m-22m EC

N 124 N 122 N 123 N 121 P

Gan Peso (g/kg/d) 12

15,6 17,8 21,2

Ganancia CC (cm/s) 0,77 0.90 0.96 1,07

Ex Neurolog Normal (%) 70 77 76 86 < 0,01

Parálisis Cerebral (%) 21 13 13 6 < 0,01

MDI 75,7 77,7 79,7 80,9 NS

MDI < 70 (%) 39 37 34 21 < 0,01

PDI 74,8 77,5 81,5 83,3 < 0,01

PDI < 70 (%) 35 32 18 14 <0,001

Se asocia a mejor crecimiento y desarrollo:

Ganancia P >18g/kg/dGananciaCC >0,9 cm/s

Nutrición inicial y su influencia en crecimiento y desarrollo posterior

Nutrición inicial y su influencia en crecimiento y desarrollo posterior

R Ehrenkranz, Pediatr 2006 117: 1253-61

Nutrición 1ra Semana y Neurodesarrollo n=148, PN< 1000 g

Pediatrics 2009;123:1337–1343

Cada 10 kcal/kg per día se relaciono con incremento de 4.6-puntos en MDI

Cada 1 g/kg/ día de proteínas se relaciono con 8.2-puntos de incremento de MDI y disminución en Talla Baja.

Crecimiento lineal, masa magra y neurodesarrollo• Los resultados cognitivos a los 24 m se relacionan positivamente con

el crecimiento lineal en el primer año post alta: 4 puntos por cada DS de aumento en el Z talla

• Resultados en lenguaje Bayley III se relacionan positivamente con crecimiento lineal desde nacimiento al alta con mejoría de 8 puntos por cada DS de aumento en Z talla

Hacer un grafico para ver vel de crecimiento

Velocidad de crecimiento sg EG Basado en curvas de Olsen: Pediatr 2010; 125:e214-e224

EG, semanas 24-30 31-34 35-38

P (g/kg/d) 18 - 19 17 - 18 13 - 14

T (cm/sem) 1,3 – 1,4 1,3 – 1,4 1,1

CC (cm/sem) 0,95 0,9 0,7

Cuanta proteína es necesaria? aportes de 4g/kg/d para crecimiento entre 26 – 30 sem

Fórmulas para prematuros• Lograr crecimiento y composición corporal en un prematuro < 30s

requiere aporte de prot 3.5-4.5 g/kg/d en formulas enterales, estos requerimientos disminuyen a mayor EG y edad post natal

• Se requiere ambas, prot y energía, y la relación es importante porque con prot/E muy baja, se promueve deposito excesivo de grasa que puede conducir a obesidad posterior

• Crecimiento lineal es un buen marcador de masa magra y crecimiento de órganos , mejor que solo el peso

• Nucleo caudado mayor vol con > prot y CI verbal en adolescentes• Deficit de crecimiento es fcte en pret y esto puede afectar en el largo

plazo a estos niños

Zn: como evaluar su estado?

• La deficiencia marginal es difícil de evaluar por carencia de biomarcadores adecuados del contenido corporal total de zinc. Aún los niveles plasmáticos (es lo mas usado) no es un indicador sensible de la deficiencia marginal

• Marcadores utilizados en la actualidad: mortalidad y crecimiento• Acreción intrauterina se estima en 400 ug/kg, basado en eso:

• Requerimientos: 2 - 2,25 mg/kg/d o 1,7-1,9 x 100 Kcal• En pret < 1000 g pudiera ser 3 mg/kg/d• FP 80 cal/100 ml debiera tener 1,2-1,3 mg de Zn

• Suplementación: oxido de zinc y sulfato de zinc según el aporte que reciban

Estudios: Zn

Se requiere un consumo de zinc de 2,0 a 2,25 mg / kg / día para asegurar una la retención de zinc adecuada de 400 ug / kg / día

En menores de 1000 gr3 mg/k/dia es lo recomendado