1.

2. Curso de Uso Racional del Medicamento Bsqueda de soluciones a preguntas en teraputica. Lectura crtica Alicante23 de noviembre de 2011 Jos Luis Gonzlvez Perales. Mdico de Familia CS Algemes. Departamento de La Ribera. www.apuntesmfyc.blogspot.com www.netvibes.com/jlgonzalvez 3.

Establecer estrategias prcticas para el manejo de la incertidumbre en nuestro trabajo.

4. Conocer los puntos clave para hacer una lectura crtica de las publicaciones sobre teraputica. 5. Decidir si tengo que preocuparme o no por mi rodilla. Objetivos de la tarde 6. Paciente de 44 aos, intervenido por meniscopata mediante artroscopia de rodilla derecha.Tras la ciruga, su traumatlogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibitica porque el NNT es superior a 200.Al alta, debaten sobre la dudosa indicacin de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los prximos das). 7.

Cmo podemos sacar nuestras propias conclusiones?

• Dnde / cmo buscamos?

8. Cmo escogemos / interpretamos?

9.

La aplicacin de evidencias o pruebas de alta calidad para la toma de decisiones clnicas requiere conocercmo accedera dichas pruebas.

Acceso a la evidencia 10.

Los recursos pre-evaluados conllevan un proceso defiltradoprevio.

11. Tambin se caracterizan poractualizarseperidicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos est suficientemente actualizada Acceso a la evidencia ya filtrada 12. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club2009: 151(3):2-3 o enEvid Based Nurs2009; 12:99-101 13.

Se debe comenzar la bsqueda en el nivel ms alto posible del modelo 6S: la capa de lossistemas.

14. Un sistema de informacin clnica basado en la evidencia, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y quevincula automticamente (a travs de la historia clnica electrnica) las circunstancias especficas del paciente con la informacin relevante. 15. Los sistemas de historia clnica electrnica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informtico han demostrado que mejoran el proceso y a veces el resultadode la atencin. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 122338. Sistemas de informacin 16.

Incluyen lasguas de prctica clnica y revisiones de problemasclnicos especficos que se actualizan de forma peridica.

17. National Guidelines Clearinghouse, Guiasalud y 3clicsson fuentes de informacin a guas de prctica clnica, todas ellas gratuitas. 18. Clinical Evidence, Dynamed y UptoDaterequieren suscripcin. Proporcionan informacin acerca de problemas clnicos especficos y se actualizan regularmente. 19. Fisterraeincluye tanto guas como informacin acerca de problemas clnicos. Requiere suscripcin. Sumarios: guias y revisiones 20.

Resumen de los resultados de unarevisin sistemticade alta calidad.

21. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, base de datos DARE ( Database of Abstracts of Reviews of Effects). 22. Se suelen acompaar de un comentario referido a la calidad metodolgica de la sntesis y la aplicabilidad clnica de sus conclusiones. Sinopsis de sntesis 23.

Bases de datos de sntesis (revisiones sistemticas) .

24. ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, Cochrane Library, DARE. Sntesis: RS 25.

La sinopsis de un nico estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede dar informacin para la prctica clnica. Suele acompaarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clnica.

26. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing . Sinopsis de estudios 27.

La sinopsis de un nico estudio proporciona un resumen de un estudio de alta calidad que puede dar informacin para la prctica clnica. Suele acompaarse de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clnica.

28. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing . Sinopsis de estudios 29.

Los estudios quehan cumplido los criterios de evaluacin crticaaparecen enEvidence Based Medicine, ACPJC PLUS, EvidenceUpdates y Nurses +.

Estudios 30.

No pre-evaluadas .

31. El mejor ejemplo de estos servicios esPubmed . 32. Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO . Fuentes de informacin tradicionales 33.

Estn destinados a aquellos que no saben qu base de datos es ms adecuada para responder a una pregunta clnica.

34. SUMsearch, Tripdatabase, Excelencia clnica, Google, Google Acadmico, Pubgle. 35. Extraen y clasifican las evidencias a partir de mltiples bases de datos. La calidad de lo recuperado depender de la fuentes consultadas. Motores de bsqueda 36. 37. Paciente de 44 aos, intervenido por meniscopata mediante artroscopia de rodilla derecha.Tras la ciruga, su traumatlogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibitica porque el NNT es superior a 200.Al alta, debaten sobre la dudosa indicacin de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los prximos das). 38. Uptodate 19.1 Overview of control measures to prevent surgical site infection. Authors: Deverick J Anderson, Daniel J Sexton. last updated: September 21, 2010

Orthopedic surgeryProphylaxis is warranted for total hip or knee replacement and other orthopedic procedures, such as surgical repair of hip and other closed fractures and internal fixation by nails, plates, screws, or wires.A prospective, randomized trial of 437 patients undergoing diagnostic and operative arthroscopic surgery found only one infection and therefore no benefit from antibiotics [68].

39. Efficacy of prophylactic antibiotics in arthroscopic surgery. Wieck JA et al. Orthopedics. 1997;20(2):133. A prospective, randomized, double-blind study of437 patients undergoing arthroscopic diagnostic andoperative procedures found that no deep infectionsoccurred in any patient andonly one superficial infection occurred in a patient who did not receive prophylactic antibiotics .One patient had a mild allergic reactiontothe antibiotic that resolved after treatment with Benadryl.These results suggest that the routine use of prophylacticantibiotics is not indicated for patients undergoingarthroscopic surgery and that the slight risk of infection isoutweighed by the cost of the antibiotics and the slight riskof allergic reaction. 40. Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo.Last Updated: february 2011

Numerous attempts have been made to develop risk assessment models for VTE in individual patients. At this time,none of the risk stratification models has been validated in prospective trials, although this subject is under active study.

41. The risk of post-operative VTE depends upon the surgical procedure (eg, degree of invasiveness, type and duration of anaesthesia, requirement for immobilization), as well as patient-related variables (eg, increasing age, prior VTE, presence of malignancy or obesity, presence of an inherited or acquired hypercoagulable state). Patients have been generally divided into low, moderate, and high risk categories. 42. Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo.Last Updated: february 2011

In most cases, low risk surgical patients are those who are undergoing minor elective abdominal or thoracic surgery. However, in some settingsthe risk of VTE is uncertain , and there have not been good randomized clinical trials demonstrating effectiveness of any particular form of VTE prophylaxis. These include vascular surgery, laparoscopic surgery,knee arthroscopy in the absence of more complicated surgery , elective spine surgery, isolated lower extremity fractures, and podiatric surgery[25] .

43. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Geerts et al. Chest. 2008;133(6 Suppl):381S.

For surgery patients who are undergoing an arthroscopic knee surgery who have additional VTE risk factors or following a complicated procedure, we recommend the use of prophylactic anticoagulation over mechanical methods (Grade 1A)

44. For low risk general surgery patients undergoing minor procedures (eg, knee arthroscopy) and who have no additional VTE risk factors, we recommendagainst the use of specific thromboprophylaxis other thanearly and frequent ambulation(Grade 1) 45. Ramos J et al. Intervenciones para la prevencin de la tromboembolia venosa en adultos sometidos a artroscopia de la rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.

El metanlisis mostr una disminucin en el nmero de trombosis distalesdiagnosticadas por ecografa.

46. Aunque esta revisin sugiere que puede obtenersealgn beneficioa partir de la profilaxis, se consider que slo dos estudios eran de calidad metodolgica adecuada con pequeo tamao de muestra, y mal definidos o estratificados en su intervencin artroscpica. 47. No se encontraron pruebas slidaspara concluir que la tromboprofilaxis es efectiva en la prevencin de eventos tromboemblicos en personas con factores de riesgo de TVP desconocidos, sometidas a artroscopia de la rodilla. 48. Lectura crtica 49. Validez de las guas de prctica clnica

Tendrn mayor probabilidad de ser vlidas cuando:

• Estn basadas en revisiones sistemticas

50. Hayan sido avaladas por centros o

• grupos nacionales o regionales

51. multidisciplinarios

• Se explicita la relacin entre las

• recomendaciones y el nivel de

52. evidencia cientfica disponible

Recursos para evaluacin de GPC:

• Instrumento AGREE

• www.agreecollaboration.org/pdf/es.pdf

53. poblacin grupo 1 grupo 2 Resultado Resultado Nuevotratamiento Tratamiento control 1 2 3 5 4 6

Pregunta clnica 2. Aleatorizacin 3. Secuencia de aleatorizacin oculta

4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Anlisis por intencin de tratar Ensayos clnicos 54.

El Ensayo Clnico debe estar encaminado a contestar una sola pregunta (variable principal) que tenga inters desde el punto de vista clnico.

55. La pregunta estructurada debe incluir tres componentes principales (acrnimo PIO): pacientes-intervencin-outcomes o variables de resultado. 56. Los estudios que pretenden dar respuesta a varias preguntas suelen ser excesivamente complicados y responden habitualmente de forma parcial a todas ellas. La pregunta estructurada (P.I.O) 57.

Asignacin no aleatoria

58. Asignacin pseudoaleatoria 59. Falta de ocultacin de la asignacin 60. En muestras grandes tiende a equiparar las caractersticas basales de los grupos.Tanto las observables como las no observables o desconocidas. Sesgos potenciales en asignacin a grupos 61.

Tendenciaconsciente o inconscientea incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronstico) en el tratamiento experimental.

62. Aconsejable comunicacin indirecta o a distancia entre central de aleatorizacin e investigador. Aspecto Metodolgico OROSA inadecuada +41% OSA dudosa +30% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Ocultacin de la secuencia de aleatorizacin (O.S.A.) 63.

Evita sesgos de medicin y previene la cointervencin diferencial.

Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128. Aspecto Metodolgico ORNo doble ciego +17% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Enmascaramiento 64.

Las prdidas prealeatorizacincondicionan la generalizacin de los resultados. Como norma se considera que si un estudio incluye entre el 80 y el 90% de los sujetos elegibles es representativo de la poblacin estudiada.

65. Las retiradas o abandonosno deben suponer ms del 20% de los sujetos puesto que podran alterar la certeza de los resultados. 66. Es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el EC. Seguimiento de los participantes 67.

Anlisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio.

68. Es la nica estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignacin aleatoria de los participantes. 69. se aproxima a la realidad de la prctica clnica diaria donde muchos pacientes no cumplen de manera ntegra el tratamiento o lo rechazan. Anlisis por intencin de tratar 70. Cuales son los resultados?

Cmo de grande fue el efecto del tratamiento y cual fue su precisin?

71. Nmero necesario a tratar (NNT) El clnico necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto, siendo la medida principal el Nmero Necesario de pacientes a Tratar (NNT) Responde a la pregunta: A cuantos pacientes necesito tratar para evitar un evento (una muerte, una complicacin, etc)? http://infodoctor.org/rafabravo/calriesg.html http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/nnt 72.