2. Curso de Uso Racional del Medicamento Bsqueda de soluciones a preguntas en teraputica. Lectura crtica Alicante23 de noviembre de 2011 Jos Luis Gonzlvez Perales. Mdico de Familia CS Algemes. Departamento de La Ribera. www.apuntesmfyc.blogspot.com www.netvibes.com/jlgonzalvez 3.
4. Conocer los puntos clave para hacer una lectura crtica de las publicaciones sobre teraputica. 5. Decidir si tengo que preocuparme o no por mi rodilla. Objetivos de la tarde 6. Paciente de 44 aos, intervenido por meniscopata mediante artroscopia de rodilla derecha.Tras la ciruga, su traumatlogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibitica porque el NNT es superior a 200.Al alta, debaten sobre la dudosa indicacin de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los prximos das). 7.
9.
Acceso a la evidencia 10.
11. Tambin se caracterizan poractualizarseperidicamente de tal forma que, la evidencia a la que accedamos est suficientemente actualizada Acceso a la evidencia ya filtrada 12. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. ACP Journal Club2009: 151(3):2-3 o enEvid Based Nurs2009; 12:99-101 13.
14. Un sistema de informacin clnica basado en la evidencia, que se actualiza conforme aparezcan nuevas evidencias y quevincula automticamente (a travs de la historia clnica electrnica) las circunstancias especficas del paciente con la informacin relevante. 15. Los sistemas de historia clnica electrnica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informtico han demostrado que mejoran el proceso y a veces el resultadode la atencin. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a Systematic review JAMA 2005;293: 122338. Sistemas de informacin 16.
17. National Guidelines Clearinghouse, Guiasalud y 3clicsson fuentes de informacin a guas de prctica clnica, todas ellas gratuitas. 18. Clinical Evidence, Dynamed y UptoDaterequieren suscripcin. Proporcionan informacin acerca de problemas clnicos especficos y se actualizan regularmente. 19. Fisterraeincluye tanto guas como informacin acerca de problemas clnicos. Requiere suscripcin. Sumarios: guias y revisiones 20.
21. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing, base de datos DARE ( Database of Abstracts of Reviews of Effects). 22. Se suelen acompaar de un comentario referido a la calidad metodolgica de la sntesis y la aplicabilidad clnica de sus conclusiones. Sinopsis de sntesis 23.
24. ACPJC PLUS, EvidenceUpdates, Nurses +, Cochrane Library, DARE. Sntesis: RS 25.
26. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing . Sinopsis de estudios 27.
28. ACP Journal Club, Bandolera/Bandolier, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Nursing . Sinopsis de estudios 29.
Estudios 30.
31. El mejor ejemplo de estos servicios esPubmed . 32. Ovid, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y EBSCO . Fuentes de informacin tradicionales 33.
34. SUMsearch, Tripdatabase, Excelencia clnica, Google, Google Acadmico, Pubgle. 35. Extraen y clasifican las evidencias a partir de mltiples bases de datos. La calidad de lo recuperado depender de la fuentes consultadas. Motores de bsqueda 36. 37. Paciente de 44 aos, intervenido por meniscopata mediante artroscopia de rodilla derecha.Tras la ciruga, su traumatlogo le explica que no le ha administrado profilaxis antibitica porque el NNT es superior a 200.Al alta, debaten sobre la dudosa indicacin de heparina de bajo peso y de omeprazol (asociado a la toma de ibuprofeno los prximos das). 38. Uptodate 19.1 Overview of control measures to prevent surgical site infection. Authors: Deverick J Anderson, Daniel J Sexton. last updated: September 21, 2010
39. Efficacy of prophylactic antibiotics in arthroscopic surgery. Wieck JA et al. Orthopedics. 1997;20(2):133. A prospective, randomized, double-blind study of437 patients undergoing arthroscopic diagnostic andoperative procedures found that no deep infectionsoccurred in any patient andonly one superficial infection occurred in a patient who did not receive prophylactic antibiotics .One patient had a mild allergic reactiontothe antibiotic that resolved after treatment with Benadryl.These results suggest that the routine use of prophylacticantibiotics is not indicated for patients undergoingarthroscopic surgery and that the slight risk of infection isoutweighed by the cost of the antibiotics and the slight riskof allergic reaction. 40. Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo.Last Updated: february 2011
41. The risk of post-operative VTE depends upon the surgical procedure (eg, degree of invasiveness, type and duration of anaesthesia, requirement for immobilization), as well as patient-related variables (eg, increasing age, prior VTE, presence of malignancy or obesity, presence of an inherited or acquired hypercoagulable state). Patients have been generally divided into low, moderate, and high risk categories. 42. Uptodate 19.1 Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. Author: Graham F Pineo.Last Updated: february 2011
43. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Geerts et al. Chest. 2008;133(6 Suppl):381S.
44. For low risk general surgery patients undergoing minor procedures (eg, knee arthroscopy) and who have no additional VTE risk factors, we recommendagainst the use of specific thromboprophylaxis other thanearly and frequent ambulation(Grade 1) 45. Ramos J et al. Intervenciones para la prevencin de la tromboembolia venosa en adultos sometidos a artroscopia de la rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
46. Aunque esta revisin sugiere que puede obtenersealgn beneficioa partir de la profilaxis, se consider que slo dos estudios eran de calidad metodolgica adecuada con pequeo tamao de muestra, y mal definidos o estratificados en su intervencin artroscpica. 47. No se encontraron pruebas slidaspara concluir que la tromboprofilaxis es efectiva en la prevencin de eventos tromboemblicos en personas con factores de riesgo de TVP desconocidos, sometidas a artroscopia de la rodilla. 48. Lectura crtica 49. Validez de las guas de prctica clnica
53. poblacin grupo 1 grupo 2 Resultado Resultado Nuevotratamiento Tratamiento control 1 2 3 5 4 6
4. Enmascaramiento 5. Seguimiento completo 6. Anlisis por intencin de tratar Ensayos clnicos 54.
55. La pregunta estructurada debe incluir tres componentes principales (acrnimo PIO): pacientes-intervencin-outcomes o variables de resultado. 56. Los estudios que pretenden dar respuesta a varias preguntas suelen ser excesivamente complicados y responden habitualmente de forma parcial a todas ellas. La pregunta estructurada (P.I.O) 57.
58. Asignacin pseudoaleatoria 59. Falta de ocultacin de la asignacin 60. En muestras grandes tiende a equiparar las caractersticas basales de los grupos.Tanto las observables como las no observables o desconocidas. Sesgos potenciales en asignacin a grupos 61.
62. Aconsejable comunicacin indirecta o a distancia entre central de aleatorizacin e investigador. Aspecto Metodolgico OROSA inadecuada +41% OSA dudosa +30% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Ocultacin de la secuencia de aleatorizacin (O.S.A.) 63.
Strite SA, Stuart ME. Importance of Blinding in Randomized Trials. JAMA. 2010;304(19):2127-2128. Aspecto Metodolgico ORNo doble ciego +17% (Schulz et al. JAMA 1995; 273: 408) Enmascaramiento 64.
65. Las retiradas o abandonosno deben suponer ms del 20% de los sujetos puesto que podran alterar la certeza de los resultados. 66. Es aconsejable realizar el seguimiento de todos los sujetos hasta finalizar el EC. Seguimiento de los participantes 67.
68. Es la nica estrategia que conserva las ventajas que se adquieren mediante la asignacin aleatoria de los participantes. 69. se aproxima a la realidad de la prctica clnica diaria donde muchos pacientes no cumplen de manera ntegra el tratamiento o lo rechazan. Anlisis por intencin de tratar 70. Cuales son los resultados?
71. Nmero necesario a tratar (NNT) El clnico necesita convertir estos datos en alguna medida de impacto, siendo la medida principal el Nmero Necesario de pacientes a Tratar (NNT) Responde a la pregunta: A cuantos pacientes necesito tratar para evitar un evento (una muerte, una complicacin, etc)? http://infodoctor.org/rafabravo/calriesg.html http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/nnt 72.
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