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CF Emergencias Sanitarias

Módulo: Atención sanitaria inicial en situaciones de emergencia

UT 6: TRIAGE PREHOSPITALARIO

 

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INTRODUCCIÓN

El triage prehospitalario representa una herramienta indispensable para la gestión y optimización de los recursos necesarios en la resolución de un IMV (emergencias limitadas, catástrofes o desastres). La necesidad de organizar y priorizar la asistencia a las víctimas surge desde el momento en que los servicios de emergencia se ven sobrepasados por factores como el número de víctimas, el propio escenario, las condiciones ambientales, el grado de entrenamiento de los intervinientes y por la capacidad resolutiva del sistema de urgencias y emergencias que responde al incidente.

Debido al carácter multidisciplinar de la asistencia en IMV, el triage es una herramienta de uso común al servicio de la víctima y cuyo fin es acortar y mejorar los tiempos de respuesta, buscando una mayor eficacia en las actuaciones y permitiendo hablar un mismo lenguaje a todos los intervinientes. Se trata de aprovechar el potencial de todo el personal que puede participar en un IMV, con la finalidad de lograr una asistencia continua que comience, independientemente de quien lo aplique, con procedimientos clasificatorios sencillos y básicos para ir avanzando y aumentando la complejidad de los mismos a lo largo de la cadena asistencial.

A lo largo de esta unidad de trabajo se explicarán los principios que rigen el triage, cómo se organiza y tipos de triage, se describirán algunos métodos de clasificación y los materiales que facilitan su aplicación.

1.1. ALGUNOS CONCEPTOS

En una situación de Urgencia se producen heridos leves, no corren peligro sus vidas, pero sus lesiones necesitan atención médica. No es necesario realizar clasificación de los pacientes ni movilizar recursos especiales (como bomberos por ejemplo), ya que con tu equipo de emergencias serás capaz de prestarles ayuda sin problemas.

En los casos de Emergencias limitadas hay víctimas graves con peligro de muerte e incluso fallecidos. La cantidad de víctimas graves es asumible por tu equipo de emergencias, pero te tienes que plantear un orden en la atención y la evacuación de las víctimas, ya que a todas no las puedes atender ni trasladar a la vez. Hay que clasificar y tratar al más grave.

Las emergencias limitadas se caracterizan por:

• Puede ser resuelta sin problema por los Sistemas de Emergencia locales, es decir por tu UVI móvil y el apoyo de algún equipo sanitario más, si fuera necesario. Se pueden atender a todos los heridos con los medios sanitarios que hay en tu ciudad.

• Se producen por múltiples causas como pueden ser: accidentes de tráfico múltiples, accidentes de transporte colectivos, derrumbamientos, atentados, etc.

• Suelen ser frecuentes. Por desgracia los accidentes de tráfico son muy frecuentes.

En las Catástrofes se produce un número de víctimas con estado de gravedad importante, que sobrepasan la capacidad asistencial. Con los medios sanitarios disponibles, no es posible

 

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atender a tantos pacientes. Te tienes que plantear un orden de clasificación distinto en la atención y la evacuación a los heridos al que hacías con las emergencias limitadas. Ahora el objetivo es clasificar para salvar el mayor número de vidas posibles.

Las catástrofes se caracterizan por:

• Ser un acontecimiento inesperado e inhabitual. No se sabe cuándo va a ocurrir ni dónde.

• Provocar numerosas víctimas. • Provocar grandes destrozos, tanto humanos como materiales. • Desbordar los recursos sanitarios. Se produce una desproporción entre necesidades y

recursos. • Hacer necesaria la intervención de medios de auxilio no utilizados normalmente.

Un ejemplo de catástrofe sería un terremoto, un atentado con múltiples víctimas, etc.

2. EL TRIAGE PREHOSPITALARIO: UNA VISIÓN HISTÓRICA

Aunque la asistencia en grandes catástrofes es por suerte, poco frecuente; los accidentes de carretera, aéreos, incendios o derrumbamientos y explosiones en lugares habitados pueden ser más habituales, produciendo un elevado número de víctimas y poniendo a los sistemas de emergencia en una situación de crisis.

Estos incidentes con múltiples víctimas (IMV) son situaciones inesperadas de urgencia en la que existe una desproporción entre las necesidades de atención sanitaria y la capacidad asistencial local habitual. Esta desproporción entre la oferta (pocos recursos) y la demanda (muchas víctimas), plantea grandes dificultades organizativas.

El triage es una herramienta útil para empezar a poner orden en el comienzo de la cadena asistencial, fundamental en la organización de la respuesta, aporta claridad a las acciones que se van tomando, estrategia para resolver la situación con el beneficio de la mayoría y seguridad para las víctimas y para el personal encargado de asistir.

2.1. Historia del triage

Durante muchos años, la asistencia sanitaria a víctimas en masa fue contemplada sólo a nivel militar en los campos de batalla. A lo largo del tiempo y aprovechando los conocimientos y experiencias de la guerra, estos sistemas se han ido adaptando al contexto civil.

El ejército de Napoleón fue el primero en aplicar la clasificación de sus heridos en el campo de batalla. Su cirujano jefe, el barón Dominique Jean Larrey fue el "inventor" de esta forma de clasificar a los pacientes en base a la gravedad de sus heridas: los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menos serias recibían tratamiento. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados que tenían heridas de fácil solución para que pudieran volver cuanto antes al campo de batalla.

 

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Este francés también inventó la ambulancia: Un carro tirado por caballos, recogía y evacuaba del frente a todos aquellos soldados que tenían heridas recuperables con primeros auxilios.

Durante la Primera Guerra Mundial los ingleses emplearon un método mediante el cual, los soldados se clasificaban dependiendo de la gravedad de sus lesiones y de las posibilidades de sobrevivir.

Durante la Segunda Guerra Mundial y en la Guerra de Corea, se utilizaron sistemas de triage por etapas, con médicos clasificadores en el campo de batalla, estaciones de ayuda al batallón y unidades del Mobile Army Surgical Hospital (MASH).

Vietnam reemplazó la atención en el campo de batalla por la rápida evacuación aérea, gracias a los helicópteros, que permitían el transporte de los heridos a los hospitales de campaña.

A partir de los años 70 se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil; el objetivo de éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas que habían sufrido un traumatismo con lesiones graves, para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así mismo, que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso inadecuado del servicio de urgencias.

En la actualidad, el triage también se emplea en las urgencias de los hospitales. De esta forma se evita que estas se congestionen y así se puede dar un mejor servicio con los recursos existentes.

2.2. Concepto de triage

Triage es el procedimiento por el que se clasifica a las víctimas en categorías según su gravedad y pronóstico vital, para determinar la prioridad de tratamiento y evacuación.

En este procedimiento hay que tener en cuenta también el plazo terapéutico, tiempo máximo que puede permanecer esa víctima sin tratamiento y sin sufrir agravamiento irreparable, ni poner en riesgo su vida.

El triage, ejecutado en un medio hostil y dramático bajo presión emocional, implica la toma de decisiones graves basadas en información incompleta, ante un número indeterminado de lesionados de carácter pluripatológico y con medios limitados. Su aplicación práctica conlleva un conjunto de procedimientos sencillos, fáciles de recordar, rápidos, dinámicos, repetitivos y continuos, a cada una de las víctimas.

2.3. Etimología

Su origen procede del verbo francés trier que significa separar aunque se ha dado a conocer a nivel internacional a través del inglés.

 

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En la lengua española no existe la palabra triage como tal, existe el término tría: acción o efectote triar o triarse; sin embargo el anglogalicismo se ha extendido en el ámbito de la medicina.

Decir triaje no es más que la adecuación del extranjerismo a la lengua española, puesto que según las reglas de ortografía, aquellas palabras acabadas en –aje se escriben con jota. Sin embargo, el uso de la grafía con g está muy extendida: triage es un vocablo reconocido a nivel internacional y no está recogido aún, el término con j en el diccionario de la RAE.

El uso del término triage no parece poner de acuerdo a las sociedades que opinan al respecto: • Según la recomendación científica 99/01/01, de 15 de junio de 1999, revisada y adaptada

a 15 de noviembre de 2004 de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE), el término triage debe reservarse a las catástrofes y no a la clasificación en la puerta de los hospitales, para la cual refiere que los términos Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) son más aceptables y concordantes con la realidad.

• Las nuevas tendencias de clasificación de urgencias hospitalarias españolas, avaladas algunas por sociedades científicas, incluyen escalas de triage, como el Sistema Español de Triage (SET), avalado por la SEMES, o el sistema de triage Manchester. Se emplean en los servicios de urgencias, no como algo excepcional, sino de manera habitual, como herramientas de gestión y clasificación de los pacientes, dándole a la palabra triage un nuevo enfoque e inclinándose por la acepción escrita con j.

2.4. Fundamentos del triage

El triage es un procedimiento asistencial que basado en dos principios básicos, se plantea unos objetivos.

Principios básicos: Salvar el mayor número de vidas. Hacer un uso óptimo de los recursos disponibles.

Objetivos: Establecer prioridades asistenciales:

- Prioridades iniciales: priorización en el rescate y en el traslado al siguiente punto de triage.

- Prioridades de tratamiento: ante un mismo nivel de prioridad, quién debe tratarse antes.

- Prioridades de evacuación: tras el tratamiento, quién debe evacuarse antes. Mientras la asignación de prioridades iniciales es aplicada habitualmente por primeros intervinientes, el resto debe realizarse por personal sanitario de emergencias con capacidad y cualificación.

 

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Realizar maniobras salvadoras: se debe diferenciar el triage, con la realización de maniobras salvadoras si es necesario, del tratamiento y estabilización de víctimas en la escena.

Dejar constancia de lo realizado. Pasar al siguiente.

El triage es el primer paso, debe ser constante y mantenido, aplicándose en distintos momentos, en diferentes zonas de atención, con distintos objetivos, pero siempre con un flujo unidireccional de movimiento (cada víctima debe llegar al lugar asignado).

CASO PRÁCTICO.

El médico le pregunta a David (TES): ¿Te ha quedado claro lo de "relegar los intereses particulares a favor del beneficio general"? Te lo voy a explicar con un ejemplo:

Imagina que estás trabajando con tu equipo de emergencias. Os avisan para atender a una persona a la que han atropellado. Llegas al lugar en menos de cinco minutos. Allí encuentras a una persona joven, que no responde a estímulos, no respira y no tiene pulso... ¿Qué haces? ¡Empezar con las maniobras de resucitación de inmediato!, responde David.

Claro que sí, es lo que debéis hacer, y posiblemente le salvaríais la vida.

Te planteo otro escenario: Imagina al joven del ejemplo de antes, está en parada cardiorrespiratoria pero iba en un autobús con 50 pasajeros que ha sufrido un accidente. Hay múltiples heridos, algunos de ellos están vivos pero con lesiones que, si no las tratas de inmediato, les acabarán provocando la muerte en poco tiempo. ¿Le comienzas a aplicar también de inmediato las maniobras de resucitación? ¿Será él el más grave? ¿Será el que más necesita tu ayuda para sobrevivir? ¿Conseguirás salvar al máximo número de personas empezando por él?

En una situación "normal", como la del primer ejemplo, en la que dispones de suficientes recursos sanitarios, el paciente más grave es el que está en "parada", pero la segunda situación número dos es excepcional, no dispones de suficientes medios sanitarios y tienes que establecer prioridades, ¡tienes que clasificar! Debes elegir a quién atenderás primero... y seguro que no será al joven en situación de parada. A él lo clasificarás como "fallecido". Todos tus esfuerzos irán encaminados a ayudar a los otros pasajeros que están en situación crítica y que, si no lo haces pronto, también morirán. ¡Has priorizado el beneficio general sobre el particular!

¡Qué fuerte!, dice David. Tener que clasificar como fallecido a alguien que sabes que con tiempo y recursos posiblemente podrías salvar... Pero debes pensar que hacerlo así ha permitido emplear tu tiempo en salvar a varias personas con más posibilidades de sobrevivir, que de otra forma habrían muerto.

 

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3. CATEGORÍAS DE TRIAGE

El procedimiento del triage lleva implícito, para dejar constancia, el etiquetado de las víctimas. Se les asigna un código, que puede ser un número, un símbolo o, lo más habitual, un color. Este etiquetado ha de ser de lectura fácil, para poder reconocer, de un solo golpe de vista, la prioridad a la que pertenece.

Categorías recomendadas por la Asociación Médica Mundial para las víctimas de desastres Inmediato Prioridad 1 █ Etiqueta roja

Retrasado Prioridad 2 █ Etiqueta amarilla

Mínimo Prioridad 3 █ Etiqueta verde

Expectante Prioridad 4 █ Etiqueta negra

Sin etiqueta específica en el triage

Personas que pueden ser salvadas pero cuyas vidas están en peligro inminente, requieren tratamiento inmediato o en el plazo de pocas horas.

Personas cuyas vidas no están en peligro inmediato, que necesitan cuidados médicos urgentes pero no inmediatos.

Personas que requieren solamente tratamiento menor

Personas cuya condición excede los recursos terapéuticos disponibles, que tienen lesiones graves (irradiación o quemaduras de tal extensión y grado que no puede ser salvadas en las circunstancias específicas de tiempo y lugar) o casos quirúrgicos complejos que obliguen a hacer una elección entre ellos y otros pacientes.

Personas psicológicamente traumatizadas y puedan necesitar tranquilidad o sedación si están alteradas puntualmente.

 

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Categorías de triage según datos clínicos Inmediato P1 █ Rojo Muy grave

Diferido P2 █ Amarillo Grave

Menor P3 █ Verde Leve

Expectante P4 █ Negro Moribundo

Aquellas con riesgo vital o de uno de sus miembros. A menudo presentan complicaciones en el ABC (incapacidad de mantener vía aérea adecuada, o dificultad respiratoria, sangrado masivo, pulso débil), problemas de movilidad de los miembros, o trauma grave craneoencefálico, toráxico o abdominal. Otros signos clínicos: no responde, bajo nivel de conciencia, amputación por encima de codo o rodilla, volet costal o herida torácica soplante, ausencia de ruidos respiratorios en un hemotórax, cianosis. Son las primeras víctimas en ser evacuadas.

Necesitan cuidado médico, pero probablemente no sufran deterioro si este se retrasa. Presentan heridas profundas con sangrado controlado y buena circulación distal, fracturas abiertas, lesiones abdominales con signos vitales estables, dedos amputados o trauma craneoencefálico, hemodinámicamente estables con un vía aérea intacta. Pueden requerir cirugía mayor o prolongada u otro cuidado que requiera hospitalización. Son las siguientes en ser evacuadas.

Heridos ambulantes que presentan abrasiones, contusiones, heridas menores, etc. Con signos vitales estables. Pueden esperar la asistencia incluso días sin sufrir un efecto adverso grave. Pueden ser atendidos por personal no sanitario y, a veces también pueden ser capaces de ofrecer cuidados a otros pacientes del lugar.

Aquellos con nula capacidad estimada de supervivencia y que, por consiguiente, inicialmente no debe utilizar recursos para su cuidado, a menos que existan disponibles. Pacientes que están en la categoría expectante, aunque todavía vivos, pueden reclasificarse como inmediatos. Este grupo debe recibir cuidados paliativos adecuados a sus lesiones y situación clínica cuando los recursos lo permiten. Un expectante no siempre fallece en minutos, algunos pueden hacerlo en horas.

VOLET COSTAL:Serie de fracturas costales que asientan en dos puntos diferentes de cada costilla y que abarcan por lo menos tres costillas. Es decir, son traumatismos costales escalonados que alteran la continuidad y la rigidez de la pared costal por lo que se pueden considerar como una fractura de la pared torácica

Tabla de equivalencias

 

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CATEGORÍA 1ª 2ª 3ª 4ª Etiqueta █ Roja █ Amarilla █ Verde █ Negra Urgencia Extrema Urgente No Urgente Expectante Prioridad P1 P2 P3 P4 Gravedad Extrema Muy grave Leve Moribundo Simbología XXX XX X 0 Mettag Liebre Tortuga Ambulancia Cruz Imagen

4. ¿CÓMO SE HACE EL TRIAGE?

El triage se realiza mediante un reconocimiento y una valoración completa del estado de la víctima empleando métodos diagnósticos sencillos.

¿Recuerdas el ABCD de la valoración? Este es el método que vas a emplear. Cuando una víctima entra en la zona de clasificación, se realiza una inspección rápida.

Las prioridades del ABCD son las que aplicarás en el triage, ya que la asfixia, la hemorragia y el shock producido por hemorragias, son las principales amenazas para la vida. Recuerda:

1. Apertura de la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular. Debes movilizar el cuello con cuidado, probablemente la víctima ha sufrido un traumantismo. Si hay seguridad de que no existe traumatismo aplicamos la maniobra de frente-mentón.

2. Respiración (Ver. Oír, Sentir). 3. Circulación: Control de hemorragias (si las hubiera) y toma el pulso radial. 4. Déficit neurológico (Valoración Neurológica).

Después de evaluar a la víctima y según los datos obtenidos, y los recursos existentes, se le categoriza y, automáticamente, se le asigna una prioridad de tratamiento y traslado.

Recuerda: El objetivo del triage es identificar los pacientes que deben ser tratados de forma inmediata para distinguirlos de aquellos que son leves, o su gravedad no garantiza su supervivencia.

Sólo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea y "cortar"(cohibir) hemorragias. ¡Estos simples gestos salvan vidas!

• La vía aérea la abres con la maniobra de tracción mandibular (si el paciente ha sufrido un traumatismo, debes suponer que puede existir alguna lesión en su columna vertebral y, por eso, no debes emplear la maniobra frente-mentón.) y después puedes

 

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colocar una cánula de guedel en caso de que el paciente esté inconsciente. En este caso, el del paciente inconsciente, lo puedes poner en la posición lateral de seguridad, aún si ha sufrido un traumatismo, pero antes de ello habrá que inmovilizar cuello y asegurarte de no moverlo. De esta forma asegurarás la apertura de la vía aérea y si vomita no se obstruirá su vía aérea.

• Las hemorragias se cohíben mediante vendajes o por compresión directa realizada por otros intervinientes distintos al encargado del triage.

• La persona que hace el triage no sugiere ni ordena otros tratamientos, sólo clasifica.

TIPOS DE TRIAGE

4.1. Según el momento y objetivo de aplicación

La subdivisión que se realiza a continuación, permite determinar qué tipo de triage puede realizarse en cada punto de la cadena asistencial, quién debe aplicarlo y su objetivo. Se desarrollará los dos primeros.

4.1.1. Triage básico, primer triage o primario

El Triage Básico (TB) busca reducir la confusión inicial, dinamizar el proceso precozmente y despejar la escena, aportando una primera dosis de contención y organización. Un ejemplo sencillo es la labor importante de los primeros rescatadores en una situación de IMV a la que acceden agrupando a las víctimas en dos grupos: los que caminan y el resto; así consiguen despejar la escena en espera de los equipos de emergencia. Realizado por 1os primeros intervinientes (profesionales o voluntarios): personal

involucrado en IMV con preparación en SVB. Puntos de triage: zona caliente y en situaciones que requieran un segundo punto de

triage básico, la escena del accidente previa al PMDA.

4.1.2. Triage avanzado, segundo triage o secundario

En el Triage Avanzado (TA) se pueden hacer las siguientes aclaraciones en torno a quién y cuándo se realiza: Realizado por personal sanitario de los equipos de emergencias (médicos, DUEs)

apoyados por los técnicos. Se realiza como norma general en el PMDA en dos puntos:

- Triage de estabilización o tratamiento: para identificar, dentro del mismo nivel de prioridad, a quién debe atenderse antes. Podrá ser aplicado por personal de emergencias con formación y cualificación específica.

- Triage de evacuación: para identificar qué paciente debe evacuarse antes tras su tratamiento. En este caso, se recomienda que sea un médico con conocimientos en patología quirúrgica.

 

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A este nivel será imprescindible el etiquetado y registro, mediante la utilización de tarjetas de triage que indiquen el tipo de lesiones, etc. El personal de primera intervención y respuesta (policías, bomberos, protección civil, equipo sanitarios locales, etc.) iniciará unas labores de TB que serán reforzadas por el TA de los equipos sanitarios especializados de emergencias a su llegada. El TB precederá siempre al TA, formando una cadena de triage, dentro de la cadena asistencial en la que la víctima será categorizada, etiquetada, trasladada y asistida.

4.1.3. Triage hospitalario o institucional, tercer triage

El Triage Hospitalario (TH) es realizado por los centros hospitalarios o clínicos ante la llegada de las víctimas en masa.

4.2. Según el tipo de incidente

4.2.1. Triage metropolitano

Los IMV en área metropolitana cuentan por el lugar en el que se desarrollan, espacios limitados por la propia distribución urbana, con una serie de ventajas y desventajas. Ventajas

Alerta más precoz. Menor tiempo de respuesta de los intervinientes: los primeros servicios

asistenciales deberían tardar menos de 10 minutos en llegar desde el aviso del CECOES; una vez allí se debería establecer el cerco inicial de seguridad en otros 10 minutos aproximadamente.

Mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales. Esperanza asistencial (tiempo desde la llegada de los equipos de emergencias

hasta la transferencia hospitalaria), más breve. Menor tiempo para la evacuación y traslado. Mayor número de personal interdisciplinar interviniendo (bomberos, cuerpos

policiales, protección civil, etc.). Mayor colaboración ciudadana. Mayor número de testigos ante incidentes provocados por el hombre.

Desventajas Necesidad de un mayor esfuerzo organizativo con una mayor contención social. Mayor riesgo de heridos por la mayor concentración de población y por la

saturación vial en las proximidades al lugar de impacto. Mayor dificultad para realizar el triage por la incursión ciudadana. Mayor extorsión en las rutas de acceso y evacuación de ambulancias. Mayor descontrol a nivel hospitalario debido a las evacuaciones masivas

hospitalarias de víctimas que no han sido clasificadas.

 

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4.2.2. Triage en emergencias limitadas

Las Emergencias Limitadas (EL) son IMV con limitación en tiempo y espacio, provocadas por agentes externos de forma inesperada, de menor magnitud y repercusión en daños materiales y humanos que una catástrofe, que requieren una asistencia inmediata y de diferentes estamentos de la administración, en las que se vean implicadas varias víctimas. Es posible la resolución en horas por recursos locales o provinciales sin intervención de apoyos externos.

4.2.3. Triage en catástrofes y desastres

Debido a la mayores proporciones en relación a las EL, requiere recursos materiales y humanos más numerosos, más de los que localmente se pueden aportar, y suele requerir días o semanas para su resolución. Según el número de víctimas, una catástrofe puede clasificarse en: Moderada: 25-99 víctimas. Media: 100-999 víctimas, de ellas 50-250 hospitalizadas. Grave: más de 1000 víctimas, de las cuales más de 250 deben ser hospitalizadas.

5. CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE TRIAGE

Existen más de 120 modelos de triage y escalas de gravedad que contemplan una gran variedad de parámetros, por lo que su clasificación se hace compleja. Se explicarán dos de las clasificaciones más aceptadas.

5.1. Polaridad

Se realiza atendiendo al número de opciones sobre las que discernir. La elección del número de polos depende de la situación y del momento en el que sea necesario aplicarlos.

- Cuanto más sencilla es su polaridad, más rápida es la ejecución del sistema, más grosera la clasificación y por tanto, menos selectivo.

- A mayor polaridad, mayor complejidad del sistema, más selectivo y mayor capacitación del personal requiere para su aplicación.

Bipolar: se basa en un árbol de decisión de dos respuestas que no pueden dejar lugar a la interpretación subjetiva.

Tripolar: permite agrupar a las víctimas en tres categorías.

 

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Tetrapolar: contempla cuatro categorías. Es el sistema más reconocido, aceptado y extendido.

Pentapolar: incluye cinco categorías. La quinta categoría varía según la escuela, y según

el caso, puede designar a: - Heridos con lesiones supravitales (morituri) de pronóstico incierto aun con

dedicación exclusiva de los equipos médicos locales. - Pacientes con traumas psicológicos.

ALGUNOS EJEMPLOS:

Triage bipolar

Las víctimas clasificadas se distribuyen de acuerdo a dos posibilidades: Vivos o muertos.

Es simple y rápido, teniendo sus aplicaciones en situaciones límites o cuando la afluencia de pacientes obliga a decisiones inmediatas.

Imagina un edificio que se ha derrumbado, debajo de los escombros hay multitud de víctimas atrapadas. En este caso es fundamental diferenciar los que están vivos de los muertos, para volcar todos los esfuerzos en el rescate de las personas que aún están vivas bajo los restos del edificio.

Otra posibilidad de clasificación bipolar (dos opciones) sería separar a los pacientes que pueden caminar de los que no. Esta opción se plantea cuando atiendes a múltiples víctimas pero cuentas con pocos recursos sanitarios.

Triage tripolar

Implica una apertura de las opciones asistenciales a una categoría nueva contando con mayores recursos. La clasificación de tres opciones (tripolar) más empleada es la que clasifica a los pacientes dependiendo de su gravedad. Este sistema diferencia entre los pacientes que necesitan un tratamiento inmediato, de los que requieren un tratamiento urgente (pero no inmediato) y de los no urgentes que pueden ser tratados ambulatoriamente.

Otra opción de clasificación tripolar sería clasificar a las víctimas en función de si pueden andar, no pueden andar, o están muertos. Es muy útil en áreas de rescate de gran peligro, donde es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar, como por ejemplo en el interior de un edificio que está ardiendo.

Triage tetrapolar

Es la clasificación más clásica. Hay cuatro opciones de decisión, dependiendo de la gravedad del paciente y de los recursos disponibles. Hace una definición más precisa del estado de

 

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salud de cada paciente. Clasifica a las víctimas en: gravedad extrema, pacientes no tan graves, pacientes leves y pacientes muertos. Esta clasificación se acompaña de un código de colores para así poder identificar el grado de prioridad (gravedad) del paciente, con el color de la etiqueta que lo identifica: Roja, Amarilla, Verde y Negra.

Si separas del grupo de pacientes con "gravedad extrema" los que tienen lesiones incompatibles con la vida y les asignas una nueva categoría, obtienes un modelo de Triage pentapolar (con cinco opciones). A esta categoría se le llama "urgencia sobrepasada" y se le asigna el color azul (en algunos países el gris).

5.2. Características de sus parámetros

Esta clasificación se realiza según el tipo de variables: fisiológicas, anatómicas, bioquímicas, etc. que se utilicen.

Métodos funcionales o fisiológicos: informan sobre variables fisiológicas o signos vitales, como la presión arterial, la frecuencia respiratoria o el nivel de conciencia, y presenta buena correlación con el pronóstico vital. Algunos de los más conocidos:

Escala del coma de Glasgow (GCS) Simple Triage and Rapid Treatment (START) Método rápido de clasificación en catástrofes (MRCC) Triage SHORT Triage CareFligh Triage Sieve

Métodos lesionales o anatómicos: se asigna la prioridad según las lesiones u otros

parámetros que presenta la víctima. Método de la OACI (Manual de servicios de aeropuertos) Regla de los nueves de Wallace Clasificación internacional de enfermedades (ICD) Escala de lesión orgánica (Organ Injury Scale)

Métodos mixtos: se asigna la prioridad según el estado de las constantes vitales y de las lesiones u otros parámetros que presenta la víctima.

CRAMS = CRAML = CRAMH (Circulación-Respiración-Abdomen-Motor-[Speech][Lenguaje] [Habla])

Escala de Lindsey Trauma Index Prehospital Index (PI)

Los métodos han ido evolucionando y mejorando, tratando de adaptarse al personal que los aplica, buscando tiempos de respuesta más rápidos, sencillez, practicidad, fácil aprendizaje y memorización. Algunos han sido ideados inicialmente para unos colectivos concretos y han extendido su uso ampliamente.

 

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a) A nivel nacional por ejemplo: MRCC, ideado para bomberos de aeropuertos SHORT, ideado para personal no sanitario

b) A nivel internacional: CareFlight o Sieve para personal no sanitario

6. SOBRETRIAGE Y SUBTRIAGE

El método ideal de triage respondería a las siguientes características: Exacto. Fácil de aplicar y memorizar. Válido para todas las situaciones y todo tipo de intervinientes.

Pero la realidad es que de la aplicación práctica de los métodos surgen alteraciones o incorrecciones como consecuencia de errores humanos o técnicos. Estos errores (presumibles y asumibles) pueden originarse por varios motivos:

- Tensión y dramatismo inherentes a la situación. - Escasa formación específica. Errores que hay que disminuir mediante

proyectos formativos dirigidos a dotar al personal de competencias en triage: conocimientos, habilidades y actividades necesarias para su aplicación.

En cualquier caso, la asignación de una categoría/prioridad no es la que realmente corresponde a una víctima y surgen los conceptos de sobretriage y subtriage.

Sobretriage: asignación de una categoría/prioridad superior a la que realmente corresponde a una víctima.

Subtriage: la asignación se hace inferior, más leve, a la que realmente corresponde a una víctima.

Aunque estos conceptos hacen referencia individual a las víctimas, su valor reside en el resultado general del suceso, con una repercusión global en la gestión y en la supervivencia, en detrimento de lo mejor para todos. Y respecto a los tipos de métodos, los fisiológicos y mixtos son superiores en cuanto a reducción de sobretriage a los que se basan sólo en el mecanismote lesión.

En la evaluación de la capacidad de los métodos de triage, se acepta un sobretriage de hasta el 50% para minimizar el número de pacientes que puedan ser subtriados, mientras un valor menor o igual al 5% de subtriage sería válido. Aunque lo recomendable sería que el sobretriage no supere el 20-30% y el subtriage no exista.

La validez de un método de triage, definida por la viabilidad (situaciones en las que puede ser aplicado) y el grado de eficacia, viene dada por la sensibilidad y la especificidad,

 

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conceptos que tienen en cuenta la posibilidad de que aparezcan alteraciones, como se ha dicho, los métodos de triage no son verdades absolutas.

Cuando se aplica un método de triage se obtienen cuatro resultados:

CORRECTOS INCORRECTOS

Verdaderos positivos (VP) Ej. eran P1 y sí se clasificaron como P1

Falsos positivos (FP) Ej. no eran P1 pero sí se clasificaron como P1

Verdaderos negativos (VN) Ej. no eran P1 y no se clasificaron como P1

Falsos negativos (FN) Ej. sí eran P1 pero no se clasificaron como P1, asignándoles P0 ó P2

Así, se definen:

Sensibilidad: probabilidad de que las víctimas implicadas se hayan clasificado en la P correcta.

Especificidad: probabilidad de que un método de triage falle en la clasificación de una P específica.

VP . VP + FN

VN . VN + FP

S =

E =

 

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Análisis de la escena

¿Es segura? ¿Estamos autorizados?

¿Podemos acceder? ¿Podemos actuar?

Sí No

¿Me sobrepasa?

No

Iniciar asistencia

7. METODOLOGÍA DEL TRIAGE

Para el inicio del triage podría ser de utilidad seguir el siguiente algoritmo.

Para la clasificación de las víctimas puede adoptarse el algoritmo MASS, promovido por el plan de formación en Soporte Vital Avanzado en Desastres (SVAD), que consiste en:

M → Movilizar: enviar a un área más alejada (zona de espera segura y vigilada) a los heridos leves.

A → Análisis: evaluación de los que no pueden andar, prestando especial atención a los que tampoco se mueven.

S → Selección: categorización de los heridos por prioridades. S → Send: transporte de los heridos a las distintas zonas de asistencia.

Aunque resulta difícil establecer unas pautas de actuación fijas, ya que pueden variar en función del tipo y magnitud de la catástrofe, del número y calidad de víctimas, de los elementos asistenciales que intervienen y las características del terreno, el triage debe cumplir una serie de normas.

Análisis de la situación de los heridos

Sí

Triage básico

¿Están todos categorizados?

Sí No

Iniciar asistencia

Triage avanzado

Traslado a centro útil

 

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• Salvar el mayor número de vidas y hacer un correcto uso de los recursos: cuando los recursos son limitados, el esfuerzo terapéutico se dirigirá a la mayoría atendiendo a los que tienen poca posibilidad de supervivencia en último lugar.

• Precoz y rápido: el triador no debe detenerse a tratar lesiones, podrá realizar únicamente maniobras salvadoras, controlará el tiempo de asistencia a cada víctima y utilizará elementos de categorización adecuados en cada caso.

• Ordenado y sin saltar víctimas: para no dejar a nadie sin clasificar podrá realizarse un barrido de fuera hacia dentro (un triador) o avanzar en paralelo (varios triadores).

• Personalizado: cada víctima será evaluada de forma individual, salvo l grupo de los que salen caminando.

• Completo: se procederá a la correcta y objetiva valoración de las lesiones (incluso desnudando a la víctima en TA).

• Simple y sencillo: de esta forma se favorecerá la memorización de los procedimientos. • Preciso y seguro: difícilmente habrá posibilidad de rectificar, por eso hay que ser lo más

exactos posible. En caso de duda, hay que tender al sobretriage sin pecar demasiado. • Flexible: los criterios para clasificar a cada víctima en una u otra categoría dependerán de

múltiples factores. • Seguir prioridades de evacuación:

o Deambulantes: primero se facilitará la evacuación de los deambulantes, luego de los que necesiten ayuda de una persona, y por último de los que necesiten de dos o más personas.

o Evacuaciones prácticamente irrealizables de forma inmediata: se dará prioridad a los heridos susceptibles de ser tratados sobre el terreno con posibilidades de supervivencia.

• Atender a las prioridades de salvación: la salvación de la vida deberá tener prioridad sobre la salvación del miembro, y éste sobre la función.

• Conocer los principales riesgos en TB: asfixia u obstrucción de la vía aérea, las hemorragias y el shock.

• Clasificación de los heridos: se separará a los pacientes críticos que requieren cuidados inmediatos del resto.

• Registro de las actuaciones: se controlará lo ya realizado registrando la cantidad de heridos etiquetados, prioridad asignada, etc.; o realizando una foto digital.

• Seguir sentido anterógrado: se asegurará que una víctima que abandona un escalón asistencial llega siempre al siguiente.

• Proceso dinámico: con el transcurso del tiempo o de las circunstancias la clasificación inicial puede verse modificada.

• Actividad permanente: se estará en continua actividad existiendo una reevaluación permanente.

• No evacuar antes de la clasificación y filiación: se deberá incidir en evitar las evacuaciones indiscriminadas.

• No demorar la evacuación de las víctimas clasificadas y estabilizadas. • Sujeción segura de los elementos de etiquetado: pulseras, cintas, … (TB) o tarjetas

(TA) deberán fijarse al cuello, brazo o tobillo, nunca a la ropa o calzado.

 

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• Claridad en la asignación de tareas: todo el personal de intervención deberá conocer sus funciones.

• Registros adecuados del procedimiento: número de orden, nombre y apellidos, sexo, edad, diagnóstico, prioridad, hora de entrada y salida, procedencia, destino, y unidad de traslado.

• Seguir un método validado y acordado: el objetivo común de clasificar a las víctimas debe cumplirse independientemente del camino que se haya seguido.

SHORT ↔ Bomberos START ↔ Sanitarios

• Registro individual de la valoración y prioridad asignada: se plasmará en algún documento, normalmente en una tarjeta, la “historia clínica” de la víctima. Podrán emplearse otros elementos o clasificar a los heridos según la zona donde se coloquen.

• Iniciar el traslado de los ya clasificados: si hay personal suficiente se podrá iniciar el traslado de los ya clasificados mientras continúa el triage. Primero se movilizará a los rojos, y luego a los amarillos. Tras finalizar con los no deambulantes, se hará retriage de los deambulantes. Posteriormente, se hará retriage de los no deambulantes que aún no hayan sido trasladados, y se harán maniobras salvadoras siempre y cuando sea preciso.

• No mover los catalogados como N (P4): no se moverán de la zona de impacto salvo que obstaculicen el trabajo, economizando recursos y personal, facilitando su identificación y la posterior investigación del siniestro.

• Posibilidades en la utilización de guantes: o Utilizar de forma continuada los mismos guantes de trabajo con posibilidad de

lavarlos en una solución desinfectante (portar esta solución es algo improbable y lavarlos cuesta el mismo tiempo que cambiarlos).

o Llevar puestos dos guantes en cada mano, y cambiar el par externo todas las veces que sea necesario.

8. HERRAMIENTAS DE CATEGORIZACIÓN

El proceso de etiquetado, es decir de identificación y clasificación de las víctimas, puede realizarse mediante distintos dispositivos de categorización, basados en los códigos de colores acordados y que deben contar con las siguientes características:

• Resistente: a las inclemencias del tiempo, etc. • Personalizado: según el servicio que se va a realizar, sus circunstancias, etc. • Capacidad de sujeción: es necesario que no se desprendan fácilmente. • Impermeables: tanto al agua como a las secreciones. • Indelebles: para que no se borre lo que se escriba en ellos. • Visuales: que aporten información con un vistazo rápido. • Internacionales: reconocidos en todo el mundo. • Rápidos y prácticos: de aplicación rápida para dar agilidad al triage.

 

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• Dinámicos: que pueda cambiarse la prioridad fácilmente. • Modificable: con facilidad para añadir datos. • Únicos: no se deben mezclar distintos sistemas de clasificación. • Numerados: para identificar el número, orden, etc. de las víctimas. • Estandarizados: debe ser un sistema estudiado, aceptado y testado. • Conocido: todos los miembros del equipo debe conocer qué herramienta y cómo se usa. • Sencillos: para facilitar el trabajo. • Simples: han de entenderse con facilidad. • Eficaces • Flexibles: para que sean adaptables en cada momento.

A continuación se relacionan algunas de estas herramientas.

8.1. Tarjetas de triage

8.1.1. Tarjetas de triage tipo METTAG

 

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8.1.2. Tarjetas de triage de tipo desplegable

 

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8.2. Pulseras de colores

8.3. Rotuladores indelebles

8.4. Cintas de colores

8.5. Pegatinas de colores

8.6. Sprays de pintura

8.7. Lonas de colores

9. POR QUIÉN EMPEZAR EL TRIAGE.

1. Lo primero que debes hacer es pedir a las víctimas del accidente que se levanten y caminen: Los que puedan hacerlo por sí mismos se dirigirán a la zona donde se agrupan los heridos leves.

Nota: Pidiendo que caminen hacia un lugar, valoras sus constantes vitales de una forma rápida: Si una persona obedece la orden de caminar y dirigirse a hacia un lugar determinado, puedes deducir lo siguiente siguiendo la secuencia del ABCD:

• A, una persona que puede caminar tiene libre su vía aérea, • B, además respira de forma adecuada: El hecho de que una persona pueda andar no

quiere decir que respire de forma adecuada, en otras condiciones valorarías su respiración de una forma más metódica.

Pero recuerda esto: ¡es una situación extrema y tienes que clasificar y atender a muchos pacientes! Si puede andar darás por sentado que respira de forma adecuada.

• C, si tiene fuerza para caminar, considerarás que su situación circulatoria (pulsos, tensión arterial, relleno capilar) es la adecuada.

• D, si es capaz de obedecer la orden de dirigirse a un punto determinado..., está consciente, orientado y deducirás que su situación neurológica es la adecuada.

2. Inmediatamente, te diriges a la persona más cercana que fue incapaz de caminar para continuar el Triage. A continuación debes valoras tres parámetros en el paciente por este orden: La respiración, el estado cardiocirculatorio (tomando el pulso) y el nivel de consciencia (para la valoración neurológica).

• Respiración: Se evalúa si la persona respira o no. Abre la vía aérea, Ve, Oye y Siente su respiración. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:

• NO respira: Darás a la víctima por fallecido. • Respira más de 30 veces por minuto: Le asignarás una prioridad inmediata. • Respira menos de 30 veces por minuto: Le asignas prioridad demorada. • Situación cardiocirculatoria: Se valora palpando el pulso radial. Recuerda que la

situación circulatoria se valora siempre después de la respiración. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:

• NO tiene pulso radial: Le asignas prioridad inmediata (este paciente SÍ respira pero NO tiene pulso).

• SÍ tiene pulso radial: Le asignarás prioridad demorada.

 

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Si tuviera una hemorragia externa, ¡ahora es el momento de taponarla!

• Consciencia: Se valora en tercer lugar de importancia y de la siguiente manera: • No responde a órdenes simples: ¡Está inconsciente!, o como poco, su nivel de

consciencia está alterado. Se asigna prioridad inmediata. Debido a su bajo nivel de consciencia, no va a ser capaz de mantener abierta su vía aérea, por eso lo debes poner en la posición lateral de seguridad.

• SÍ responde a órdenes simples: Este paciente NO puede andar, respira menos de 30 veces por minuto y responde de forma adecuada a órdenes simples. Se le asigna una prioridad demorada.

No te preocupes si no te ha quedado clara esta clasificación. Más adelante la repetimos de nuevo. RECUERDA: El triage debe ser repetido continuamente: en el lugar del accidente, en área de tratamiento, después de recibir tratamiento, antes de la evacuación, en el hospital. Cuando el incidente es de magnitudes importantes y con gran cantidad de víctimas, es posible que sean necesarios varios equipos de personas que hacen el triage.

Los pacientes una vez clasificados en el sitio de la emergencia han de ser trasladados al centro sanitario más idóneo para el diagnóstico y tratamiento definitivo, a este se le denomina "Centro Útil": Los traumatizados graves tendrían que ser enviados, siempre que fuera posible, a un centro especializado con capacidad para ser tratados adecuadamente, los grandes quemados a un centro de quemados, etc.

10. PRESENTACIÓN DEL MÉTODO START DE TRIAGE.

Hay muchos métodos para realizar el triage, pero hay uno que resulta muy sencillo. Se llama el método START (Simple Triage And Rapid Treatment), es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el que debes recordar. Es especialmente útil en el primer triage. Clasifica a los pacientes en cuatro categorías (triage tetrapolar): Extrema urgencia (rojo), Urgente (amarillo), No urgente (verde) y fallecidos (negro). Este método valora cuatro cosas:

1. ¿Camina? 2. Respiración 3. Circulación 4. Estado Mental

Recuerda: Sólo se permiten 2 tratamientos durante el triage ("maniobras salvadoras"), abrir vía aérea (tracción mandibular y cánulas de guedel) y cohibir hemorragias (compresión directa y vendaje). Está permitida la posición lateral de seguridad.

VALORACIÓN SEGÚN EL MÉTODO START DE TRIAGE. Comenzamos con la valoración de la víctima. 1. ¿Puede andar?, SÍ, el paciente puede andar, además entiende y es capaz de cumplir la orden. En este caso es verde. Los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican. Deberán ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible.

Con esta sencilla operación ya has disminuido considerablemente el número de víctimas del lugar del incidente.

 

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¡Ahora es el momento de valorar a las víctimas que no han podido andar!

2. Cuenta las respiraciones: Si NO respira, abre la vía aérea traccionando de su mandíbula: SÍ, empieza a respirar: El paciente es rojo (recuerda que le has tenido que abrir la vía aérea para que empiece a respirar). Le pones la cánula de guedel o lo dejas en posición lateral de seguridad. No se continúa la evaluación de este paciente, ya está clasificado, es rojo, la máxima categoría. ¡Ve a valorar a otro paciente!

• NO respira a pesar de abrir vía aérea. Este paciente es negro. No se continúa la evaluación, ya está clasificado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que estorbe.

• Si respira más de 30 veces en un minuto (lo normal es 15). El paciente es rojo. No se continúa la evaluación, ya está clasificado.

Si respira menos de 30 veces en un minuto. Pasa al siguiente punto (circulación) para seguir valorándolo.

Recuerda: En este punto estás valorando a un paciente que NO puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto.

3. Evalúa la Circulación: ¿Tiene pulso radial? • NO tiene pulso radial. Lo clasificas como rojo. No se continúa la evaluación, ya está

clasificado. • SÍ tiene pulso radial. Entonces ve al siguiente punto para continuar con la valoración.

Nota: El método START original considera la valora la circulación mediante el test de relleno capilar. Este método es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas. Por eso empleamos la valoración del pulso radial.

Recuerda: En este punto estás valorando a un paciente que NO puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto y SÍ tiene pulso radial.

4. Evalúa el estado mental con alguna pregunta simple, por ejemplo ¿cómo se llama?:

• NO responde o está confuso. Lo clasificas como rojo. • SÍ responde con normalidad. Lo clasificas como amarillo.

Recuerda: El paciente "amarillo" puede andar, respira menos de 30 veces por minuto y responde con normalidad a la pregunta que le has hecho. A cada paciente clasificado le ponemos su tarjeta y sigues avanzando. No te pares en ninguno, más que para efectuar las "maniobras salvadoras". El segundo triage se hace antes de evacuar a la víctima. Éste marca la prioridad de evacuación y su centro sanitario de destino, dependiendo de las lesiones que presente el paciente. ¡Los que necesiten ser operados de urgencia, tendrán prioridad sobre el resto!

VER ESQUEMA.

 

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11. BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES CONSULTADAS

Referencias bibliográficas - ÁLVAREZ LEIVA, C. Manual de atención a múltiples y víctimas y catástrofes. Arán

Ediciones, S.L. Madrid, 2002. - CEBALLOS ATIENZA, R. Puesta al día y práctica en catástrofes sanitarias. Formación

Alcalá, 3ª Edición. Jaén, 2006. - CHAPLEAU, W.; PONS, P. Técnico en emergencias sanitarias. Elsevier España, S.L.

Barcelona, 2008. - RODRIGUEZ, A.; PELÁEZ, N.; JIMÉNEZ, L. Manual de triage prehospitalario.

Elsevier España, S.L. Barcelona, 2008. - APUNTES CICLO EMERGENCIA DISTANCIA.