Psiq Biol. 2010;17(3):116–118

Psiquiatrıa Biologica

1134-59

doi:10.1

� Aut

Corr

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Nota clınica

Utilizacion de clozapina en un caso de discinesias tardıas: a propositode un caso

Sara Arranz Garcıa a,�, Olga Gonzalez Irizar a e Imma Grau Joaquim b

a Hospital Psiquiatrico Universitario, Institut Pere Mata, Reus, Barcelona, Espanab Unidad de Rehabilitacion, Hospital Psiquiatrico Universitario, Institut Pere Mata, Reus, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Palabras clave:

Discinesia tardıa

Clozapina

Rehabilitacion y esquizofrenia

34/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan

016/j.psiq.2010.07.006

or para correspondencia.

eo electronico: sarranzgarcia@hotmail.com (S.

R E S U M E N

La discinesia tardıa es un efecto secundario grave de los antipsicoticos. A pesar de la introduccion de losnuevos antipsicoticos, siguen existiendo casos de discinesias tardıas. Hay pocos estudios sobre eltratamiento de estos trastornos del movimiento, pero la clozapina sigue siendo el farmaco mas utilizado. Acontinuacion presentamos un caso de un paciente con esquizofrenia que sufrio discinesias tardıas tras lasupresion de un tratamiento con zuclopentixol. Posteriormente se introdujo clozapina, mejorando elcuadro hasta la remision clınica y consiguiendo una rehabilitacion psico-social del paciente.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Treatment of tardive dyskinesia with clozapine: A case report

Keywords:

Tardive dyskinesia

Clozapine

Rehabilitation and schizophrenia

A B S T R A C T

Tardive dyskinesia (TD) is a serious side-effect of antipsychotic treatment. Despite the introduction of newantipsychotics, some patient still develop TD.

There are few studies on the treatment of TD, but clozapine is the most commonly used. We reporton a case of a patient who developed tardive dyskinesia after withdrawal of zuclopentixol After theintroduction of clozapine the symptoms disappeared and psycho-social rehabilitation was finally achieved.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

La disciensia tardıa es un sındrome neurologico caracterizadopor movimientos anormales repetitivos que aparecen en indivi-duos predispuestos tras la exposicion prolongada a antipsicoticos.

Antes de la introduccion de los antipsicoticos, del 1 al 5% de lospacientes con esquizofrenia presentaban movimientos anormalessimilares. En consecuencia, es posible que el patron de lostrastornos del movimiento este relacionado con la fisiopatologıasubyacente de la propia enfermedad1.

Los estudios realizados antes de la aparicion de los anti-psicoticos atıpicos mostraban una variabilidad de la prevalenciadesde el 5% hasta el 65%, dependiendo de las caracterısticasdemograficas y terapeuticas de la muestra2.

A pesar de esto, desde el inicio de los nuevos antipsicoticos, habajado considerablemente la incidencia de estos trastornos3.

˜a, S.L. Todos los derechos reserva

Arranz Garcıa).

Observacion clınica

Paciente de 29 anos de edad que ingreso en la unidad derehabilitacion (URH), tras la propuesta de su centro de saludmental para estudio de un trastorno del movimiento. Nopresentaba antecedentes medicos de interes. Como antecedentesfamiliares referıa un hermano gemelo del padre con trastornoesquizofrenico y una hermana con esquizofrenia paranoide y entratamiento con quetiapina.

Como datos biograficos: el mediano de tres hermanos, vivıacon la madre y la pareja de esta. Nacido de un parto natural, sincomplicaciones. Durante la infancia presento un trastorno dellenguaje consistente en tartamudeo, que sufrio durante dosperiodos de dos anos y que remitio sin tratamiento. Realizoestudios hasta COU y comenzo una ingenierıa tecnica, quedespues de un ano abandono. En el momento del ingreso notrabajaba.

Como antecedentes psiquiatricos, inicio el trastorno psiquia-trico a los 19 anos, diagnosticado desde el principio de trastornoesquizoafectivo. Preciso cinco ingresos en la unidad de agudos, delultimo fue dado de alta dos meses antes de ingresar en la URH.

El paciente presentaba un trastorno del movimiento que sehabıa iniciado siete meses antes con propulsiones linguales,

dos.

Tabla 1Estudios sobre la eficacia de clozapina en pacientes con discinesias tardıas

Autores Tipo estudio Numero pacientes Duracion Resultados

Simpson9 Prospectivo 12 18 semanas Eficaz en las dicinesias tardıas y en las distonıas

Tamminga10 Doble ciego 12 meses Eficaz en las dicinesias tardıas y en las distonıas

Bassit11 Prospectivo 7 6 meses Disminucion del 52% de las discinesias y del 50% de las distonıas

Modestin12 Doble ciego 200 3 anos Ausencia de reduccion de la prevalencia de DT

Spivak13 Prospectivo 20 18 semanas Eficaz en las dicinesias tardıas y en las distonıas

Adaptado de Llorca et al14.

S. Arranz Garcia et al / Psiq Biol. 2010;17(3):116–118 117

compatibles con distonıas agudas. Cuatro meses despues inicio untrastorno de la marcha que empeoro progresivamente. En aquelmomento realizaba tratamiento con risperidona inyectable delarga duracion 50 mg cada 14 dıas, aunque habıa seguidotratamiento durante 8 anos con zuclopentixol una ampolla de200 mg cada 15 dıas, que habıa sido suspendido un mes antesde iniciarse el trastorno del movimiento. De forma ambulatoriase realizaron cambios farmacologicos, iniciando tratamiento conolanzapina hasta 20 mg/d, sin respuesta y en el momento delingreso acudio con aripiprazol 15 mg/d.

La exploracion psicopatologica en el momento del ingresomostraba: aspecto general conservado, vigil, consciente y orien-tado. Actitud sintonica. Alteraciones formales del lenguajeconsistentes en movimientos tonico-clonicos de la lengua y ticsfoneticos. No se observan alteraciones en cuanto al contenido delpensamiento, ni alteraciones sensoperceptivas. Hipotimia reactivaal trastorno del movimiento, sin ritmicidad del estado del animo.Ansiedad somatica. Insight correcto.

Se observaba un trastorno del movimiento caracterizado pormovimientos tonico-clonicos de la lengua, tics foneticos y balanceode la cadera. Referıa tener conciencia del trastorno y de la presenciade los movimientos anormales.

Se decidio el ingreso para estudio y se realizaron las siguientespruebas:

�

Analıtica general: bioquımica, formula leucocitaria , hormonastiroideas, serologıas de VIH, Hep B y C, LUES. Todo dentro delos lımites de la normalidad. � TAC cerebral, dentro de los lımites de la normalidad. � Electrocardioagrama sin alteraciones.

Durante el ingreso se suspendio toda la medicacion anti-psicotica, permitiendo tratamiento unicamente con clonazepam1 mg al dıa. Se realizo una interconsulta con el servicio deneurologıa para descartar la presencia de patologıa neurologicaaguda. Tanto la clınica del paciente como el resultado de laspruebas complementarias sugirieron una discinesia producida porantipsicoticos.

Despues de un mes sin tratamiento con farmacos neurolepti-cos, mejoro el trastorno del movimiento pero inicio clınicapsicotica de caracterısticas paranoides. Se decidio la introduccionde clozapina con mejorıa de los sıntomas paranoides.

Durante el ingreso se realizo con el un proyecto de rehabilitacioncomunitaria, marcandose como objetivo la integracion laboral y socialdel paciente. Al alta de la Unidad acudio a un taller prelaboral, quesupero con buen rendimiento. Actualmente el paciente realizatratamiento con clozapina 400 mg/d y no presenta discinesias. Trabajaen un Centro especial de trabajo y vive con su pareja en un piso.

Discusion

Desde que a principios de los anos 90 se iniciase la comercia-lizacion de los nuevos antipsicoticos, han sido varios los estudios

realizados para comprobar la incidencia o la prevalencia de lostrastornos del movimiento. En cuanto a las discinesias tardıas, se haobservado una disminucion de la prevalencia, aunque no unadesaparicion completa de este efecto secundario4,5.

Una vez establecida una discinesia tardıa no existe untratamiento unico y eficaz. Desde hace unos anos se orientanalgunos antipsicoticos como eficaces tanto para los sıntomaspsicoticos como para las discinesias. La clozapina se ha descritocomo eficaz para las discinesias tardıas pre-existentes y para lasdistonıas tardıas.

Se ha informado tambien que la fisostigimina, el cloruro decolina, la lecitina y el deanol (dimetilaminoetanol) puedenmejorar los sıntomas. Pero los resultados fueron confusos y pocosatisfactorios6.

Siguiendo las guıas clınicas de la APA para el tratamiento de lasdiscinesias tardıas se recomienda la supresion de la medicacionunicamente en aquellos casos en que el paciente este estable ocon pocos sıntomas residuales. Entre las varias opciones esta lareduccion de la dosis o el cambio hacia una de los nuevosantipsicoticos atıpicos. Con frecuencia, ello dara lugar a unareduccion o remision de la discinesia tardıa. En algunos pacientespuede producirse un aumento inicial de los sıntomas tras lasupresion del tratamiento o la reduccion de la dosis (discinesia deabstinencia), tal como ocurrio en nuestro paciente en el momentode la supresion del zuclopentixol. Si la supresion de la medicaciono la reduccion de la dosis no produce una mejorıa sustancial de lossıntomas en un plazo de 6 a 12 meses, debe evaluarse la gravedady el grado de las molestias.

Se han realizado varios estudios para valorar la eficacia de laclozapina para el control de los movimientos anormales (tabla 1), apesar de que ninguno de los estudios tuvo un diseno adecuada-mente controlado, el paso a clozapina constituye la opcionterapeutica preferida7.

La presencia de discinesias tardıas supone un obstaculoanadido para la difıcil rehabilitacion sociolaboral del enfermomental8. Merece la pena recalcar que la discinesia puede aparecercuando el paciente ha logrado una remision en la sintomatologıaesquizofrenica. Es muy importante considerar que el rechazooriginado por los trastornos del movimiento constituye unadificultad anadida al proceso de rehabilitacion.

En nuestro caso se observa como la clozapina es eficaz con laclınica psicotica y no le produce efectos extrapiramidales. Ademasse trata de un paciente que una vez superado este trastorno pudorealizar un proyecto rehabilitador y ha conseguido llevar una vidanormalizada.

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