UTRICIÓN DEL PACIENTE ENLA UNIDAD DE QUEMADOS Autores Dra. Luz Marina Miquet Romero Dr. Rafael Rodríguez Garcell Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados INTRODUCCIÓN Los innumerables cambios fisiopatológicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresión y las múltiples intervenciones quirúrgicas que se le realiza en un corto período de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrés metabólico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energéticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado terapéutico y en la evolución. Los problemas particulares del gran quemado limitan lavaloración nutricional por lo que la evaluación integral de todas las variables posibles nos darán la información sobre el estado nutricional del paciente. OBJETIVOS •Identificar los pacientes quemados en riesgo de desnutrición. •Prevenir la desnutrición energética y nutrimental. •Intervenir terapéuticamente en los pacientes con riesgo de desnutrición. •Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metabólicos. •Prevenir la desnutrición energéticay nutrimental hospitalaria y sus consecuencias. DESARROLLO Evaluación clínica nutricional Aspectos

DefiniciónTalla •Distancia (en cm) entre vértex y plano de apoyo del individuoPeso actual •Peso (kg) del paciente registrado en el momento del ingresoPeso habitual•Peso (kg) del paciente antes del accidentePeso ganado •Peso actual - Peso habitualPeso perdido •Peso actual - Peso habitual Detallar •Por ciento de superficie corporal quemada (SCQ) •Profundidad de las lesiones por evaluación semiológicaRealizar •Gráfico minucioso donde se señala localización de las lesiones y su profundidad por evaluación semiológica. Determinar •Índice pronósticoLa evaluación nutricional se realizará una vez por semana mientras el paciente se encuentre en régimen de terapia (intensiva o intermedia); posteriormente quincenal y al alta.•La evaluación recogerá los eventos clínicos más significativos ocurridos en el período entre cada evaluación.•Se realizarán gráficos evolutivos del estado de las lesiones (semanal), evolución de las zonas cruentas, evolución de los injertos y áreas cicatrizadas. Siempre que sea posible se tomarán fotos digitales.•Se realizará evaluación del índice pronóstico quince días después de la necrectomía y luego semanalmente.

Procedimientos a la admisión del paciente•Registrar la talla del paciente En caso de que no se pueda registrar la talla por medición directa: medir la altura talón-rodilla. En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza. •Registar el peso actual del pacienteLas mediciones antropométricas pueden estar distorsionadas por el estado hídrico actual del paciente; en todo casorefleje el valor de la medición y la presencia de edemas. En caso de que no pueda ser pesadoel paciente: determinar el peso corporal previo al trauma por interrogatorio al paciente y/o familiares. Se tomará el peso actual del paciente como un por ciento del peso previo al trauma. Evaluar la factibilidad de las mediciones antropométricas del brazo u otro segmento corporal (muslo/pantorrilla). •Indicar las determinaciones perfil bioquímico en sangre Hemograma Leucograma con diferencial Glucosa Creatinina Colesterol Triglicéridos Proteínas totales Albúmina •••••••••••

•••Indicar la recogida de muestrasde orina de 24 h para determinar Creatinina en orina de 24 horas Nitrógeno ureico enorina de 24 horas •Evaluación del estado nutricional del paciente Determinar la presencia detrastornos nutricionales: ¾Pérdida de peso antes del accidente ¾IMC < 18.5 ¾Peso por debajo del percentil 25 Comience a evaluar las necesidades energéticas Tratamiento médico a la admisión del paciente •Recomendaciones dietéticas y alimentarias al llegar el paciente El uso precoz de la vía oral como opción priorizada para el aporte de nutrientes contribuye a la prevención del fenómeno de la translocación, disminuye la respuesta hipercatabólica, el SRIS y la sepsis. Asegurar que no existe trauma asociado en cara, abdomen u otro nivel, que impida el uso de la vía oral. En caso de existir: indicar esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda nasoenteral. Evaluar el nivel de conciencia del paciente. En caso de existir toma de conciencia: indicar un esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda nasoenteral. Examinar la funcionalidad del aparato digestivo: presencia de íleo gástrico, distensión abdominal: ¾Ofrezca alimentos líquidos por vía oral. ¾Evaluar la ocurrencia de vómitos.

Si aparecen vómitos: administrar metroclopramida a la dosis de 10 mg por vía endovenosa. ¾Suspender la vía oral por 3-4 horas y reiniciar la introducción de líquidos. ¾Iniciar la vía oral con una dieta modificada enconsistencia. ¾En dependencia de la tolerancia: progresar hacia una dieta general. ¾Interrogar a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, psiquiátricos, uso de medicamentos u otra patología. ¾Indicar balance nutricional diario. •Recomendaciones dietéticas y alimentarias durante la estancia ••••••••Los quemados extensos evolucionan con niveles de albúmina bajos. Administrar tres claras de huevo al día en forma de ponche, merengue, dulces, u otras presentaciones. Los quemados evolucionan con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Ofrecer suplementos de ácidos grasos: aceites de pescado, aceite de soya. Los quemados están en riesgo incrementado de

sepsis sistémica. Administrar probióticos: plátano verde,frutas ricas en pectina, yogurt. Disminuir los períodos de ayuna: además de las comidas del día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda y comida) indique alimentos a las 12:00 PM y 4:00 AM. Indicaciones para el apoyo nutricional •Todo paciente con una superficie corporal quemada > 10 %. •Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiología y que ingrese en nuestra Unidad con signos o riesgo de desnutrición. •Todo paciente en el que la evolución de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesión tisular haga sospechar la presencia de estados de hipercatabolia, independientemente del porcentaje de área lesionada. •Todo paciente en el que se documenteningresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. •Todo paciente con lesiones del macizofacial, que impidan la deglución. •Todo paciente con alteración del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiración. •Todo paciente ventilado o en falla de órganos. Evaluación de las necesidades energéticas.Ecuaciones predictivas.•Las necesidades energéticas del paciente quemado están incrementadas en 50 % respecto de los valores basales, estimados según Harrisy Benedict(1919). Un aporte energético del doble del basal satisface las necesidades

energéticas de la mayoría de los pacientes quemados (Burkey Wolfe, 1977). •Determinar el gasto energético basal sobre la base del peso y la talla del paciente (Harris yBenedictmodificado): Hombres= 66,47 + (13,75 x PC) + (5,0 x estatura) – (6,76 x edad) X FA x FL Mujeres= 655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad) x FA x FL Donde: PC = Peso corporal en kg Estatura = medida en centímetros Edad = Años FA = factor actividad FL = Factor lesión ••••Modificar por los factoresde riesgo de Long Nivel de actividad Factor de actividad yEncamado 1.1 yGuarda reposo en cama, pero deambula si se lo propone 1.2 yDeambula libremente 1.3 Temperatura corporal

Factor térmico 38°C 1.1 39°C 1.2 40°C 1.3 41°C 1.4 O Modificar por los factores de riesgo de Deith Si SCQ Incrementar el GEB en 15-30 % 1,4 31-50 % 1,5-1,8 > 50 % 1,8-2,1 Otra alternativa •Sobre la base del peso y % SCQ Currieri ¾16-59 años--(25 x peso ) + (40 x % SCQ) ¾Proteínas/día 3 g/kg + 60 años—basal + (65 x % quemadura) Nivel de estrés Factor de estrés yPaciente no complicado 1.0 yEstado post-operatorio 1.1 yFracturas 1.2 yTumor maligno 1.3 ySepsis 1.3 yPeritonitis 1.4

yPolitraumatismo 1.5 yPolitraumatismo + Sepsis 1.6 yQuemaduras 30-50 % 1.7 yQuemaduras 50-70 % 1.8 yQuemaduras 70-90 % 2.0 yAbdomen abierto 2.0 •Davies y Lilijedahl¾20/kg + 70/% SCQ proteínas por día — 1 g /kg + 3 g/% SCQ •Según nitrógeno excretado administrar proteínas (ver índice de Bistrian) Grado de catabolia Total Kcal/kg/24 h + Proteínas (g/24 h Grado catabolia Kcal/kg en 24 h +Proteínas (g/24 h) Hipercatabolia grave 45-50 + 1,5-2,0 Hipercatabolia moderada 35-45 + 1,2-1,5 Hipercatabolia leve 30-35 +

1,0-1,2 No hipercatabolia 25-30 + 0,8-1,0 •Distribuir las necesidadesenergéticas. Relación carbohidratos/grasas 75:25 ¾Aporte de energía en forma de carbohidratos: total de energía x 0,75 ¾Aporte de energía en forma de grasa: total de energía x 0,25 •Necesidades proteicas: 1 - 2 g/kg de peso Otro método que considera el aporte de macronutrientes como elementos energéticos % carbohidratos % grasas % proteínas Total 60 28 12 100 64 20 16 100 55 25 20 100 Equivalencia energética Carbohidratos 4 Kcal / g Grasas 9 Kcal / g Proteínas* 4 Kcal / g (*)Las proteínas no deben constituir fuente energética •

Realizar el cálculo de las necesidades de líquidos (balance hídrico). Comenzar el apoyo nutricional sólo cuando exista estabilidad hemodinámica Modalidades de apoyo nutricional •Suplementos dietéticos. •Nutrición enteral suplementaria. •••Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa). •Nutrición parenteral periférica. •Nutrición parenteral central (suplementaria / completa). Suplementos dietéticos •Si por vía oral no se satisfacen las necesidades energéticas nutrimentales, aporte nutrientes enterales en cantidad suficiente para cubrir las mismas o hasta haber alcanzado la dosis máxima o el nivel de tolerancia. •Nutrición enteral suplementaria En caso de necesidades nutrimentalescomplejas, inicie un esquema de nutrición enteral suplementaria. Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa) ¾Se comenzará el aporte enteral tan pronto se haya logrado la estabilidad hemodinámica y el aparato digestivo esté funcional. ¾Evalúe el acceso a la vía enteral. ¾En caso de existir lesiones en la cara que limitan la masticación, o de aparecer insuficiencia respiratoria, gastrointestinal u otro tipo que impida el ingreso oral, pasar sonda naso gástrica para alimentar. ¾

Decida si el esquema de nutrición enteral coexistirá con un esquema de alimentación por sonda (NE suplementaria), o no (NE completa). En caso de NE suplementaria•Construya el esquema de administraciónde nutrición enteral. En caso de nutrición enteral completa: construya el esquema de administración que comprenda: inicio, progresióny mantenimiento•Si balance negativo revise la ingesta, realice nuevo cálculo energético. •Si no se cubren las necesidades suplemente con formula enteral. •Si continúa sin cubrir necesidades realice cálculo para nutrición parenteral. Nutrición parenteral •Determine la cantidad de caloríasque administrarápor esta vía. •Determine la calidad del aporte y la vía de acceso. •Trate de que esta vía sea utilizada solamente para administrar nutrientes. •Evite la vía femoral. Nutrición parenteral periférica •Evalúe las vías de acceso venoso. •Construya el esquema de administración periféricadel nutriente parenteral. •

¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %? •¿Qué cantidad? •••¿Por cuánto tiempo? Nutrición parenteral central (suplementaria / completa) •Evalúe las vías de acceso venoso. •¿Por qué vía? •Construya el esquema de administración central del nutriente parenteral. •¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %-30 %/aminoplasmal L10-L5? •¿Qué cantidad: totales / incompletas? •¿Por cuánto tiempo? Monitoreo durante la hospitalización •Interrogue a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, psiquiátricos, uso de medicamentos u otra patología.•Pese diariamente al paciente los días 2 y 3 de la evolución: informará sobre la ganancia de peso durante la resucitación. •Pese semanalmente al paciente (lunes antes de la cura): fluctuará el peso en dependencia del comportamiento del edema. Variables de error: vendajes, amputaciones, necrectomías. •Indique balance nutricional diario. Si

es posible utilice elprograma Ceres y vincule a la dietista.•Monitoreo de la evolución clínica de las lesiones: ¾Realice gráfica evolutiva de las lesiones (semanal). ¾Refleje la epitelización de las lesiones, estado del tejido de granulación, signos de profundización, sepsis, inflamación, prendimiento de los injertos, evolución de las zonas donantes. El mantenimiento del peso entre 90 % y 110 % indicará una intervención nutricional óptima y se tomará como unindicador del éxito del tratamiento. Acciones al alta hospitalaria •Haga la epicrisis en la historia clínica de la evolución intra hospitalaria comentando los aspectos más significativos. •Cumpla las acciones que aparecen en el anexo 1 en relación al alta •Realice las recomendaciones nutricionales al paciente y los familiares para el período de convalecencia. •Cite al paciente para seguimiento por consulta externa cada mes y mantenga seguimiento por un año. EVALUACIÓN Y CONTROL Indicadores de EstructuraPlan % Bueno Regular Malo Recursos humanos % composición y calificación del personal según PA incluido el personal auxiliar entrenado 95 95

-- < 80 Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80 Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80 Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80 Recursos materialesDisponer de los recursos para la aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80 Disponibilidad diseño orga-nizativo para aplicar el PA95 95 -- < 80 Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100 Organiza-tivos Base de datos electrónica 100 100 - <100

Indicadores de ProcesosPlan % Bueno Regular Malo %de pacientes con identificación inicialde su estado de nutrición100 95-100 94-95 < 90 % pacientes con clasificación adecuada según criterio de PA95 95 94-90 < 90 % pacientes con gráficos de las lesio- nes al inicio del Tto y evolutivas 95 95 94-75 < 75 % pacientes identificados portadores de criterios de mal pronostico 95 95 94-90 < 90 Indicadores de ResultadosPlan % Bueno Regular Malo % pacientes con resultadosexitosos o fallidos según terapéutica usada 95 95 94-90 < 90 % cumplimiento de resultados planifi- cados entre predicción y resultados95 95

94-90 < 90 % de pacientes fallecidos en el periodo hospitalización/pacientes atendidos0 0 1-3 >5 % pacientes que presentaron complica ciones por sepsis en la quemadura0 0 1-3 >5 % pacientes que consideran su atención psicológica satisfactoria 95 95 94-90 < 90 Información a pacientes y familiaresSe Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su enfermedad al ingreso y luego dos veces aldía (2 PM y 8 PM) mientras dure la hospitalización. En la información a los familiares a las 2 PM participan el médico y el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el paciente en las próximas 24 horas. Consentimiento informado (por escrito sólo cuando se trate de un procedimiento riesgoso) e informe médico al alta con los siguientes acápites: confirmación del diagnóstico, tratamiento a seguir, pronóstico, mecanismo para el seguimiento Bibliografia 1.Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C, Salas Ibarra AM. Grupo de Apoyo Nutricional hospitalario: diseño, composición y programa de actividades. Rev Cub Aliment Nutr 2000; 14:55-64. 2.Barreto Penié J, Santana Porbén S, Mart

ínez González C. Implementación del Grupo de Apoyo Nutricional en el Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad Habana. Rev Cub Aliment Nutr 2000; 14:134-40. 3.Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C. Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica del paciente hospitalizado. Rev Cub Aliment Nutr 1999; 13:137-44. 4.Cuenca-Pardo J, Álvarez D. Jesús, Serrano C. J.M.: Fase Inflamatoria en el Paciente Quemado. Cirugía Plástica. 2001; 11(2):90-7. 5.Gottsclich MM, Alexander JW, Bower RH: Enteral Nutrition in patiens with burns or trauma. En Enteral and Tube Feeding, JL Rombeau and MD Caldwell, eds. Saunders Co. 1990: 307. 6.Huang YS; Li AN; Yang ZC: A prospective clinical study on the pathogenesis of multiple organ failure in severely burned patients. Burns 1992; 18:30. 7.Ireton Jones C.S., Gottschlich M.M., La evolución del soporte nutricional de los quemados. En Lorente J.A., Esteban A., Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1998. p. 235-44. 8.Manzur A.R. Fisiopatología del PacienteQuemado. En: Manejo Integral de las Quemaduras. Ed. MEC Impresores Ltda. Barranquilla. Colombia 2003: 53- 71. 9.Mayes T, Gottschlich M.M., Warden G.D.: Práctica del soporte nutricional en pacientes quemados. En: J.A. Lorente, A.Esteban editores. Cuidados Intensivos del Paciente Quemado. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona 1998. p. 245-79.

10.Zapata S.R. Importancia de La Nutrición Temprana en el paciente quemado. En: Zapata Sirvent R, Reguero Antonio. Actualización en el tratamiento de las quemaduras. Caracas: Ateproca C.A.; 1997. p. 73-83.

ASPECTo DEFINIONG

• Procedimientos a la admisión del paciente

• Registrar la talla del paciente

• En caso de que no se pueda registrar

• la talla por medición directa: medir

• la altura talón-rodilla.

• En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la

• longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza.