Vacuna frente a la hepatitis B Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid La distribución del VHB es universal, pero no homogénea. Por ello, se distinguen

tres áreas geográficas mundiales, las cuales no sólo se diferencian por la prevalencia

existente en cada una de ellas (baja 0,2-0,5%; media 2-7%; alta 8-20%), sino también

por el mecanismo principal de transmisión y por la edad a la que incide la máxima

frecuencia de infección.

a) Áreas de baja prevalencia (0,2-0,5%). La infección ocurre fundamentalmente en la

edad adulta en los denominados grupos de riesgo y la transmisión sexual tiene una

marcada importancia.

b) Áreas de media prevalencia (2-

7%). La infección ocurre sobre todo

en niños y lactantes mediante un

mecanismo de transmisión

horizontal precoz (niño-niño), y en

menor cuantía a través de la

transmisión vertical (madre-hijo).

c) Áreas de alta prevalencia (8-

20%). La infección incide sobre todo en lactantes y niños por transmisión vertical en el

momento del nacimiento y poco tiempo después por transmisión horizontal precoz.

Por otro lado, en Europa se distinguen 3 zonas de distinta prevalencia y transmisión:

a) Endemia elevada: Europa central y Europa del Este, con una incidencia comunicada

de infección aguda de VHB entre 27-400 por 100.000 habitantes. El porcentaje de

portadores de AgHBs en esta zona es superior al 4%.

b) Endemia moderada o intermedia: Sur de Europa. La incidencia comunicada de

infección aguda de VHB en esta zona es de 6 casos por 100.000 habitantes y el

porcentaje de portadores de AgHBs varía entre el 1 y el 4%.

Distribución hepatitis B crónica

c) Endemia baja: Dividida a su vez en dos áreas:

• Europa Occidental, con un tanto por ciento de portadores de AgHBs entre 0,2-

1% y con una incidencia comunicada de infección aguda de VHB de 4 casos por

100.000 habitantes.

• Irlanda, Gran Bretaña y Escandinavia, con una incidencia comunicada de

infección aguda de VHB de 1 caso por 100.000 habitantes y con un tanto por ciento de

portadores de AgHBs menor del 0,2%.

Prevalencia en España

En España, la prevalencia se estima a partir de grupos específicos de población en

distintas comunidades autónomas (donantes voluntarios de sangre, escolares,

sanitarios, etc.), encontrándose una tasa de portadores crónicos (AgHBs +) entre el

0,6-1,3% (1,5-2% de nuevos donantes en Andalucía), mientras que son anti-HBs entre

el 15,5-17% de la población. Esto sitúa a España en el grupo de países europeos de

endemia intermedia (entre baja y media), aunque alta en comparación con los países

de Europa occidental, Escandinavia, Irlanda y Gran Bretaña. Por otra parte, existen

diferencias importantes regionales, étnicas y sociales dentro de España siendo más

frecuente en áreas urbanas que en áreas rurales, y en algunas etnias y grupos

marginales de población.

Durante el periodo 2001-2006, la hospitalización

por hepatitis B aguda en España fue de 1,65 por

100000 personas-año, dándose la mayor incidencia

en el grupo de edad de 20 a 39 años, con una tasa

de 2,33 por 100.000 personas-año, siendo en

menores de 20 años de 0,43 por 100.000.

Un estudio de seroprevalencia realizado entre 2007 y 2008 en hospitales

madrileños, obtuvo una prevalencia de del 1,1%, HBsAg en mujeres españolas

gestantes mientras que en las extranjeras fue del 2%, resultando una prevalencia

mucho más alta, del 11,1%, en las de origen asiático.

Esquema VHB, Wikipedia

Un estudio realizado durante 2006 y 2007, con población inmigrante reciente que

acudían a centros de atención primaria en la región de Barcelona muestra que la

prevalencia obtenida de HBsAg fue del 5,9%, presentando las personas del África

subsaharianas la prevalencia mayor, 18,2%, seguido por los individuos de Europa

Oriental, 13,1% y sudeste asiático, 7,1%.

Los datos recogidos sobre usuarios de drogas por vía parenteral que acudieron a

dos hospitales universitarios de la región de Barcelona en diferentes periodos de

tiempo, mostraron que la prevalencia de HBsAg pasó de 9,3 en el período 1987-1991

a 1,8 en el periodo 2002 -2006. La inmunidad inducida por la vacuna pasó del 3,7% en

el periodo 1987-1991 a 19,9% en el periodo 2002-2006. Estos resultados no son todo

lo bueno que cabría esperar si se tiene en cuenta que la vacuna se ofrece de manera

gratuita a todos los drogadictos por vías parenteral.

Por su pare en un estudio realizado en un cohorte de pacientes con infección por

VIH en la que participaban pacientes de 30 hospitales de 13 comunidades autónomas,

la prevalencia de HBsAg encontrada fue de un 5,8 % y se asoció a ser usuario de

drogas por vías parenteral (OR 1,71; IC95% 1,11-2,63), a tener un origen de África

subsahariana (OR 3.3; IC95% 2,2- 5,92) o del norte de África (OR 2,96; IC95% 1,21-

7,23).

En un estudio realizado en pacientes infectados por el VIH en un hospital

universitario de Andalucía la prevalencia global de HBsAg fue del 4,4%, pero en

usuarios de drogas por vía parenteral fue 5% y 5,3% en varones que practican sexo

con hombres. El 22,3% de los susceptibles habían sido vacunados frente a la hepatitis

B.

La infección por VHB en España y por lo tanto el máximo riesgo de transmisión,

incide preferentemente en la edad adolescente y en el adulto joven, donde la

transmisión sexual es probablemente la de mayor importancia. En la figura que sigue

se muestra el tanto por ciento de positivos a marcadores de infección de hepatitis B

(anti-HBc) por grupos de edad en población española de 1996. Estudios de

seroprevalencia realizados en las comunidades de Madrid, Cataluña y Valencia en

población infantil encuentran tasas bajas de anti-HBs (1,5-1,7% y de AgHBs (0,2-

0,8%) en comparación con el aumento que se observa en los adolescentes y adultos

jóvenes (9,3-16,7% anti-HBs y 1,2-2,4% AgHBs), que prácticamente alcanza la

prevalencia de anti-HBs de adultos y ancianos (19,9% y 23,2% respectivamente)

según los datos de la encuesta de Cataluña.

Coincidiendo con estos datos, durante 1990 el 60% de las declaraciones de hepatitis

B correspondían al grupo de edad de 15-34 años y solo el 9% eran menores de 15

años.

Población con marcadores de infección de hepatitis B (anti-HBc) por grupos de edad. Población española 1996. Fuente: Encuesta de Seroprevalencia Española, 1996.

Aunque la transmisión perinatal en España es poco frecuente, representa entre un

tercio y un quinto de los portadores crónicos, lo cual tiene un papel importante en la

difusión de la enfermedad en la población general. En cambio la transmisión horizontal

en la edad infantil es menos frecuente, está producida por contagio intrafamiliar o niño-

niño y tiene menor importancia epidemiológica.

Comunidad Autónoma Número de casos Tasa por 100.000 habitantes

Andalucía 163 2,23

Aragón 46 3,95

Asturias 20 1,93

Baleares 24 3,19

Canarias 50 3,04

Cantabria 12 2,28

Castilla-La Mancha 44 2,54

Castilla-León 48 1,95

Cataluña 58 0,96

Ceuta 1 1,34

Comunidad Valenciana 70 1,76

Extremadura 29 2,66

Galicia 62 2,30

La Rioja 5 1,94

Madrid 111 2,20

Melilla 18 26,80

Murcia 14 1,25

Navarra 12 2,25

País Vasco 31 1,53

Total Estatal 818 2,07

Número de casos de incidencia declarada (EDO) de hepatitis B por Comunidades y Ciudades Autónomas en 2002. Fuente: Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Declaración EDO.

La hepatitis B constituye aún un importante problema de salud pública en España,

pese a la disminución de la morbilidad declarada. Mediante la vacunación de grupos

de riesgo sólo se puede prevenir un tanto por ciento reducido de dicha morbilidad.

Únicamente la vacunación universal de los preadolescentes y de la población infantil,

puede conseguir que se controle eficazmente esta enfermedad en nuestro país. Se

recomienda por tanto la vacunación universal de los preadolescentes a los 12 años en

las escuelas mientras que la cohorte de niños vacunados de forma rutinaria frente a la

hepatitis B durante su primer año de vida no llegue a los 12 años. Desde ese momento

debe cesar la vacunación de los preadolescentes, ya que la inmunización básica

frente a la hepatitis B durante el primer año de edad habrá dejado protegido al niño

frente a la hepatitis B para toda su vida.

Aunque algunos autores sugieren que la titulación de anticuerpos mostrada cuando

se produce una exposición en vacunados al virus de la hepatitis B es subóptima,

diversos estudios indican que los vacunados 5-20 años antes han obtenido una

titulación de anticuerpos adecuada.

Según estudios realizados en Cataluña, se muestra que la incidencia de hepatitis B

ha disminuido globalmente debido a la vacunación de los preadolescentes, aunque se

ha observado un ligero incremento en los últimos años relacionado con el auge de la

población inmigrante, especialmente varones jóvenes.

A pesar de los programas de vacunación universal, en personas de grupos de riesgo

siguen produciéndose casos, por lo que la vacunación de las personas pertenecientes

a grupos de riesgo debe reforzarse y especialmente los inmigrantes de origen asiático

en los que prevalencia de infección en adultos es todavía elevada.

La efectividad de los programas de vacunación en grupos de riesgo depende la

cobertura que se alcance en dichos grupos, pero es difícil tener datos globales, siendo

muy pobre la información sobre cobertura de vacunación en grupos de riesgo. A pesar

de los programas de vacunación universal en estos grupos de riesgo, se siguen dando

casos de la enfermedad, por lo que estrategias de refuerzo de vacunación en estos

grupos son muy necesarias.

Vacunas frente a la hepatitis B

Las vacunas disponibles en España son la Engerix B ® y la HBvaxpro ® Existen

diferentes presentaciones ya que la dosis a administrar varía en función del grupo

vacunado (Tabla). Están elaboradas por recombinación genética, producidas en

células de levaduras Saccharomyces cerevisae a las que se inserta el gen

responsable de la síntesis del Ag-HBs.

Eficacia de la vacunación

La eficacia de la vacunación ha sido demostrada en varios estudios constatando la

ausencia de enfermedad en los vacunados que seroconvirtieron. No obstante no

aporta protección frente a la infección por mutantes A-defectivos del VHB. Estos virus

mutantes se originan debido a mutaciones puntuales en diversos residuos de los

aminoácidos que componen al determinante antigénico "a", lo cual hace incapaz al

virus de expresar el determinante antigénico común "a" del AgsHB, por lo que la

respuesta inmunitaria provocada por la vacuna no sería efectiva, generando así

mutantes que se escapar a la vacunación, habiéndose detectado casos en cohortes

previamente vacunadas. Este es un aspecto epidemiológico poco conocido y sin valor

clínico actual en nuestro medio por su baja frecuencia, aunque en un futuro puede

plantear la necesidad de desarrollar nuevas vacunas con distintos epítopes o

determinantes antigénicos.

La inmunogenicidad de las vacunas recombinantes genéticas y las derivadas de

plasma puede considerarse similar. Mediante tres dosis de vacuna se induce una

respuesta protectora de anticuerpos en el 95-98% de los individuos vacunados. Los

títulos protectores (iguales o mayores de 10 mUI/ml de antiHBs) se consiguen a las

dos semanas de la segunda dosis. La respuesta es mayor en niños y adolescentes

que en adultos mayores de 40 años. Además, en los niños se ha visto un efecto dosis

dependiente en la respuesta inmune desarrollada.

Indicaciones, pautas y vías de administración

La vacuna de hepatitis B puede aplicarse en el calendario de vacunas infantil a todos

los niños mediante la aplicación de 3 dosis antes de cumplir los 15-18 meses de edad.

La primera dosis puede aplicarse al nacimiento y antes de abandonar el hospital. En

los recién nacidos con peso >2000 gr. de madre seronegativa se aplicará la segunda

dosis a los 1 ó 2 meses de edad y la tercera dosis a los 6 ó 7 meses (esquemas: 0-2-

6; 0-1-6; 0-1-7), pudiéndose administrar a la vez que el resto de vacunas del

calendario (DTP, polio oral o intramuscular, Haemophilus influenzae tipo B, triple

vírica, etc.). En los niños prematuros se iniciara la vacunación cuando alcancen 2000

gramos, con el mismo esquema descrito. No se precisa serología postvacunal.

Para los recién nacidos de madre AgHBs (+), cualquiera que sea su peso, la primera

dosis de vacuna se aplica antes del segundo día de vida, debiendo además

administrarse 30-100 UI/kg de IGHB antes de las primeras 8-12 horas; la segunda

dosis será al mes y la tercera a los seis meses (0, 1, 6). En estos casos sí debe

realizarse un estudio serológico posvacunación, confirmando la seroconversión con

anti-HBs y la negativización del AgHBs.

En adolescentes no vacunados previamente, según la recomendación dictada por el

Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad se debe administrar la vacuna entre

los 10-13 años, con tres dosis (esquema 0, 1, 6,) sin tener que realizar marcadores

serológicos pre ni postvacunales.

No hay criterios fijos respecto a la necesidad o no de dosis de recuerdo. Se estima

que el 95% de los vacunados a pesar de descender el título de anti-HBs con el tiempo

tendrían clones de linfocitos B capaces de desencadenar una respuesta inmune

secundaria ante el VHB. Sólo en personas con un alto riesgo de exposición se

recomiendan dosis adicionales de recuerdo a los 7-10 años de la primovacunación.

Otras indicaciones de vacunación son también los siguientes casos especiales:

a) Niños y adolescentes no vacunados antes, cualquiera que sea su edad si:

• Son atendidos en centros de atención a discapacitados psíquicos. • Se encuentran en programas de transplante, hemodiálisis, o atención

por hemofilia o diabetes juvenil. • Son viajeros a países endémicos y la estancia se estima mayor de 6

meses. • Son contactos familiares convivientes con portadores crónicos de

AgHBs o con enfermos agudos por VHB. • Son pertenecientes a ciertos grupos étnicos o emigrantes procedentes

de países de elevada endemia. b) Niños inmunocomprometidos: Se recomienda aplicar doble dosis de antígeno,

en función de la edad.

c) En accidentes. Como inoculación percutánea con agujas con contenido

hemático de fuente positiva o desconocida respecto al AgHBs. En caso de fuente

conocida positiva se administrará además, en un punto de inyección distinto a la

vacuna, inmunoglobulina anti-HB. El esquema de vacunación será 0, 1, 2 meses y por

ser una pauta rápida requiere una dosis de recuerdo a los 12 meses.

La vacuna se administra por vía intramuscular (la administración intradérmica es

ineficaz) en la región anterolateral del vasto externo, (porción lateral externa del

cuádriceps) en niños recién nacidos y lactantes. En niños mayores y adolescentes se

inyecta en deltoides, y no en la región glútea ya que se ha observado menor respuesta

en las personas vacunadas en esa zona. La dosis y pautas de vacunación varían

según la edad y el tipo comercial de vacuna.

La hepatitis B es un problema importante de salud pública que genera una gran

morbi-mortalidad y un considerable gasto social y sanitario a la sociedad. La

disponibilidad actual de una vacuna con una alta efectividad y seguridad, y la

implementación de programas de control y prevención, hacen que en un futuro no muy

lejano pueda erradicarse la enfermedad producida por el VHB.

Reacciones adversas

Las reacciones locales son de escasa duración, generalmente como dolor,

eritema e induración. Afectan a un 25% de los vacunados. Con una

incidencia muy baja se presentan reacciones de tipo general como

cansancio tipo gripal, fiebre, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, vómito,

dolor abdominal, remitiendo en la gran mayoría de los casos espontáneamente.

Vacunas frente a hepatitis B comercializadas

En España, existen varias vacunas combinadas que incluyen el antígeno de

superficie del VHB. En primer lugar, están disponibles dos vacunas combinadas frente

al VHA y al VHB: Twinrix pediátrico® y Twinrix adulto®. La primera en dosis de 0,5 ml,

indicada para niños entre 1 y 15 años y la segunda en dosis de 1 ml para mayores de

15 años. Las dos deben administrarse con una pauta de 0, 1 y 6 meses.

También están disponibles:

- Infanrix-Hexa®, combinada frente difteria, el tétanos, tos ferina (acelular), la

hepatitis B, poliomielitis y haemophilus influenza.

- Hexyon®, combinada frente difteria, el tétanos, tos ferina (acelular), la hepatitis B,

poliomielitis y haemophilus influenza.

Vacunas VHB solas

Código nacional Nombre Descripción

Pauta de vacunación según edad o patología

Composición

997569.2 10 µg 1 vial 0,5 ml

≤ 15 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses

877514.9 10 µg 1 jeringa precargada 0,5 ml

≤ 15 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses

686709.9

Engerix B

20 µg 1 jeringa precargada 1 ml

11-15 años 0, 6 meses ≥ 16 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses ≥ 18 años 0, 7, 21 días, 12 meses Insuficiencia renal y diálisis 2 dosis de 20 µgr

0, 1, 2, 6 meses

Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, adsorbido en hidróxido de aluminio.

650862.6 20 µg 1 jeringa precargada 0,5 ml

≥15 años Insuficiencia renal y diálisis

0, 1, 2, 6 meses

650863.3

Fendrix

20 µg 10 jeringas precargadas 0,5 ml

≥15 años Insuficiencia renal y diálisis

0, 1, 2, 6 meses

Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, coadyuvado por 3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A, adsorbido en fosfato de aluminio.

904813.6 5 µg 1 vial 0,5 ml

≤ 15 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses

652093.2 5 µg 1 jeringa precargada 0,5 ml

≤ 15 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses

652094.9 10 µg 1 jeringa precargada 1 ml

≥ 16 años 0, 1, 6 meses 0, 1, 2, 12 meses

906826.4

HBvaxpro

40 µg 1 vial 1 ml

Insuficiencia renal y diálisis

0, 1, 6 meses

Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, adsorbido en sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo.

Vacunas VHB + VHA

Código nacional Nombre Descripción Edad

indicada Pauta de

vacunación Composición

857946.4 “Adultos” 1 jeringa precargada 1 ml

≥ 16 años 0, 1, 6 meses

803767.4

Twinrix

“Pediátrica” 1 jeringa precargada 0,5 ml

1 - 15 años

0, 1, 6 meses

Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, adsorbido en fosfato de aluminio.

Acompañado de virus de hepatitis A inactivados producidos por células diploides humanas (MRC-5) adsorbidos en hidróxido de aluminio hidratado.

Vacunas VHB + DTPe

Código nacional Nombre Descripción Composición

Vacunas VHB + DTPa + VPI + Hib

Código nacional Nombre Descripción Composición

820068.9 1 jeringa precargada 0,5 ml

657445.4

Infanrix Hexa

1 jeringa precargada 0,5 ml con aguja

Antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, adsorbido en fosfato de aluminio.

Acompañado de toxoide diftérico, toxoide tetánico y fracción antigénica de Bordetella pertussis (toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina), virus de la poliomielitis inactivados (cepas tipo 1, 2 y 3) y polisacárido capsular PRP de Haemophilus influenzae B.

El liofilizado contiene lactosa.

Hexyon 1 jeringa precargada 0,5 ml con y sin agujas

Principios activos: Toxoide diftérico no menos de 20 UI. Toxoide tetánico no menos de 40 UI. Antígenos de Bordetella pertussis Toxoide pertussis 25 microgramos. Hemaglutinina filamentosa 25 microgramos. Poliovirus (inactivado) Tipo 1 (Mahoney) 40 unidades de antígeno D. Tipo 2 (MEF-1) 8 unidades de antígeno D. Tipo 3 (Saukett) 32 unidades de antígeno D. Antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B. 10 microgramos Polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b. 12 microgramos (polirribosilribitol fosfato) conjugado con proteína del tétanos 22-36 microgramos

Vacunas anti VHB comercializadas en España.

Estrategias de control El objetivo ideal de un programa de control de la hepatitis B debe ser conseguir

inmunidad universal en toda la población. Basándonos en los análisis de coste-

beneficio publicados, no hay dudas sobre la conveniencia de los programas

encaminados a la vacunación universal. En general, cualquier estrategia de

vacunación tiene una mejor relación coste-beneficio que no hacer nada, considerando

la gran morbi-mortalidad y el coste socioeconómico que produce la hepatitis B. Sin

embargo existen discrepancias en definir cuál es la mejor forma de implementar un

programa de vacunación.

En los países con alta e intermedia endemia de HB, la vacunación universal de

todos los recién nacidos es probablemente la mejor de las alternativas teóricas, ya que

la alta prevalencia de hepatitis condiciona tasas elevadas de transmisión vertical y

horizontal precoz en la infancia. El bajo presupuesto de sanidad de la mayoría de

estos países es el principal obstáculo a la ejecución de estos programas.

En cambio, en los países más desarrollados, con baja endemia, se pueden

considerar estrategias más complejas para mejorar la eficiencia, al identificar y

vacunar principalmente a los individuos y grupos de mayor riesgo (adolescentes y

recién nacidos de madres portadoras crónicas). No obstante, el grado de eficiencia de

los distintos programas y estrategias están influenciados por varios aspectos todavía

no claramente definidos como la duración de la protección de la vacuna, el grado de

cumplimiento de los distintos programas, el coste de las vacunas, el coste de los

nuevos tratamientos, etc.

Por ejemplo, si se demostrara la duración indefinida de la protección de la vacuna

(pauta de 3 dosis) como apunta algún trabajo de seguimiento de recién nacidos

vacunados, la estrategia de vacunación universal en recién nacido sería la más

adecuada. Mientras tanto, considerando que la inmunidad puede caer entre los 7-10

años de la vacunación, la estrategia con mejor relación coste-beneficio en diversos

estudios, es combinar la vacunación en pre-adolescentes hacia los 10 años de edad y

la inmunización de recién nacidos de madres portadoras crónicas de HB identificados

mediante cribado con serologías prenatales en todas las embarazadas.

La adecuación y simplificación de los calendarios de vacunación y la obligatoriedad

de aportar la cartilla de vacunación al comenzar la enseñanza secundaria pueden ser

medidas útiles para mejorar el cumplimiento y la cobertura de las campañas de

vacunación.

El control de la hepatitis B en las embarazadas y la detección de portadoras crónicas

en el último trimestre de gestación es un punto de especial importancia a tener en

cuenta en los programas de prevención de la transmisión perinatal del VHB, ya que el

tratamiento inmediato del recién nacido de madre Ag-HBs positivo con

gammaglobulina y vacunación puede abortar la infección. Aunque lo ideal es la

investigación sistemática en todas las embarazadas, no siempre puede llevarse a

cabo por limitaciones de presupuesto.