Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que ...

Dra. María Fdez. PradaServicio Medicina Preventiva y Salud Pública

Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres

@mfprada#VaccinesWork

Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos




Los avances de la ciencia (técnicas diagnósticas y nuevos tratamientos) han hecho que, en los

últimos años, se incremente el número de personas

inmunodeprimidas




Envejecimiento de las células T y cambios en la producción de citocinas

Inm

un

ose

ne

scen

cia

Grubeck-Loebenstein B, Wick G. The aging of the immune system. Adv. Immunol. 2002;80:243–84.Chiu WK, Fann M, Weng NP. Generation and growth of CD28nullCD8+ memory T cells mediated byIL-15 and its induced cytokines. J Immunol. 2006; 177:7802–10.Maggi S. Vaccination and healthy aging. Expert Rev Vaccines. 2010;9:3-6.

https://elpais.com/politica/2015/02/26/actualidad/1424969363_446948.htmlhttps://elpais.com/elpais/2015/10/18/actualidad/1445160174_554108.html



https://elpais.com/politica/2015/02/26/actualidad/1424969363_446948.html

https://elpais.com/elpais/2015/10/18/actualidad/1445160174_554108.html



Existen numerososperfiles de pacientesinmunodeprimidos

En constante actualización por la incorporación continua de

nuevos fármacos, identificación de nuevos riesgos y nuevas

indicaciones de uso

TERAPIAS BIOLÓGICAS

antiCD20 Obinutuzumab(2014 LLC)

antiCD52 Alemtuzumab(2013 EMRR)

antiJAK Tofacitinib(2017 AR)

IL-12 IL-23 Ustekinumab2009 Psoriasis

2013 Artropatía psoriásica2016 Enfermedad Crohn

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS MEDIADAS POR EL SISTEMA INMUNE






Elaboración propia a partir de:Papac RJ 2001, Viseman AC 2016; DiVitaVT 2008; Buer JK 2015; WhitehouseMW 2005; Barlett RR 1991; Olmos-Sánchez IC 2017; Marks L 2019; GarcíaMerina A 2011; Aggarwal S 2009.

ESPECIALIDADES COMO MEDICINA INTERNA, REUMATOLOGÍA O

DIGESTIVO HAN AMPLIADO SU ARSENAL

TERAPÉUTICO CON BUENOS RESULTADOS


CAMBIO DE PARADIGMA EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES




Pacientes con

terapias biológicasVacunas Reactivación de su

enfermedad

Peores coberturas de vacunación

que la población sana

Enfermedades autoinmunes y sus

tratamientos Aumentan el riesgo de infecciones

Algunas infecciones en los pacientes con enfermedades

autoinmunes en tratamiento

Puede desencadenar una reactivación (brote)

de la enfermedad y obliga a la retirada del

fármaco

Hubo una asociación significativa entre las infecciones sistémicas (ITU, Inf. respiratorias y GEA) y el riesgo de recaída

de esclerosis múltiple, el aumento de la actividad de la resonancia magnética y la activación de las células T

Artritis reumatoide (RR agrupado, 1.67; IC del 95%, 1.41-1.98)

Lupus eritematoso sistémico (RR agrupado, 2.10; IC del 95%, 1.40-3.15)

Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017 Dec;92(12):1806-1821.

Correale J, Fiol M, Gilmore W. The risk of relapses in multiple sclerosis duringsystemic infections. Neurology. 2006;67(4).


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29202939





Reumatología

Pasamos de un modelo en el que el paciente “es de Reumatología”

A un modelo en el que el reumatólogo se apoya en otras especialidades para mejorar el abordaje del

paciente

Reumatología

Medicina Interna





Gripe

Neumococo

Hepatitis B

Hepatitis A

Tétanos-difteria




INCIDENCE OF INFECTIONS IN PATIENTS OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A PROSPECTIVE CONTROLLED STUDY OF 108 PATIENTS

Kulkarni J.V., Jha A. Annals of the Rheumatic Diseases 2015 74 SUPPL. 2 (1094)

Seguimiento desde 2008 a 2014Grupo de pacientes SLE (108 pacientes; seg 22±10) y grupo control (100 pacientes; seg 22±12)

55 pacientes (50,92%) infección 12 pacientes (12%) infección

91 infecciones en 55 pacientes

ITU(37%)

PielMucosas(31,8%)

E. Coli 30,7%Candida albicans 18,7%Herpes zoster 14,28%

TBC 10,98%

Principales factores asociados en 55 de 91 infecciones:

- Actividad renal- Afectación del Complemento- Leucopenia (<4000)- Prednisolona >10mg/día- Terapia inmunosupresora

Gauto-Mariotti E., Kambhatla S., Manadan A. Arthritis and Rheumatology 2020 72:SUPPL 10 (2054-2055)

Data were abstracted from the National Inpatient Sample (NIS) Database. This database is thelargest collection of inpatient admission data in the USA. It is a nationally representative sample of20% of hospitalizations from approximately 1000 hospitals.

2016 GRIPE NEUMOCOCO HERPES ZOSTER

Núm hospitalizaciones 340 315 260

Media edad (años) 56 49 47

Mujer (%) 87 87 77

Estancia media (días) 3,6 7,3 7

Estancia total (días) 1,230 2,315 1,820

Mortalidad 3% (10/340) 9,5% (30/315) 0%

Media costes 32,265 $ 87,893 $ 53,988 $

Costes totales 10,647,531 $ 27,647,531 $ 14,036,866 $

HERPES ZOSTER IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: PREVALENCE AND RISK FACTORSAl Rayes H., Anderson N., Bonilla D., Su J., Touma Z. Arthritis and Rheumatology 2018 70 Supplement 9 (849-851)

Seguimiento desde 2016 a 2018 → pacientes de la Clínica LupusNtot = 912 Prevalencia HZ= 30,8% → 25,2% HZ recurrente

43,1% en los primeros 5 años57% en los primeros 10 años56,7% azatioprina, micofenolato, MTX o ciclofosfamida


THE INCIDENCE, MORTALITY, AND ECONOMIC BURDEN OF POTENTIALLY PREVENTABLE INFECTIONS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS




AEPCC-Guía: Vacunación selectiva frente al virus del papiloma humano en poblaciones de riesgo elevado.Coordinador:Campins, M. Autores: Alemany L., Bayas J.M., Borruel N., Campins M., Castellsagué X., Curran A., Díaz de Heredia C.,Martínez X., Moraga-Llop F.A, Torné A. Revisores-Editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pp: 1-46.ISBN 978-84-617-6553-9

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS, HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION, CERVICAL PRE-MALIGNANT AND MALIGNANT LESIONS: A SYSTEMATIC REVIEW

Iuri Usêda Santana, Alline do Nascimento Gomes, Leomar D’Cirqueira Lyrio, Maria Fernanda Rios Grassi, Mittermayer

Barreto Santiago. Clinical Rheumatology volume 30, 665–672 (2011)

33 artículos incluidos en el análisis

15 de 18 que recogían información sobre citologíasregistraron una mayor frecuencia de lesiones escamosasintraepiteliales

3 de 18 registraron una mayor frecuencia de lesionesescamosas intraepiteliales de ALTO GRADO

Mayor frecuencia de infección por VPH diagnosticada através de técnicas de biología molecular (identificaciónde VPH)

SIN EMBARGO, NO SE REGISTRÓUNA MAYOR PREVALENCIA DECÁNCER DE CÉRVIX EN ESTASPACIENTES

5 estudios relacionaban la mayor frecuencia de estaslesiones a las terapias inmunosupresoras

Se recomienda acortar los intervalosentre las revisiones ginecológicas

García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Rojas-Villarraga A, et al. Autoimmun Rev. 2019 Feb;18(2):184-191.

9 artículos incluidos en el análisis

La prevalencia combinada de la infección por VPH cervical en el LES frente a los controles fue del 34,15% (IC del 95%: 19,6% -

52,5%) frente al 15,3% (IC del 95%: 0,79-27,8%), OR = 2,87 (IC del 95%: 2,20-3,76) p <0,0001.

Cuando solo se evaluaron mujeres con LES, la metarregresión no mostró diferencias significativas entre pacientes cony sin antecedentes de múltiples parejas sexuales y cualquier terapia inmunosupresora.Además, la prevalencia de la infección cervical por VPH no difirió significativamente entre los pacientes con LES querecibieron azatioprina o ciclofosfamida.


PREVALENCE OF CERVICAL HPV INFECTION IN WOMEN WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-010-1606-0#auth-Iuri_Us_da-Santana

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-010-1606-0#auth-Alline_do_Nascimento-Gomes

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-010-1606-0#auth-Leomar_D_Cirqueira-Lyrio

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-010-1606-0#auth-Maria_Fernanda-Rios_Grassi

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-010-1606-0#auth-Mittermayer_Barreto-Santiago

https://link.springer.com/journal/10067




Vacunación en grupos de riesgo:tratamiento inmunosupresor

2014

2018

2019






¿QUÉ PRUEBAS SEROLÓGICAS

DEBEMOS SOLICITAR?

Puestos a evaluar, evaluemos de manera

integral y solicitemos hepatitis A (AcVHA -

IgG)

CONTRAINDICADAS durante el tratamiento y hasta 4

semanas antes del inicio

[Igual para vacuna de fiebre amarilla (Sanidad Exterior –

certificado de exención de vacunación), fiebre tifoidea

oral]

¡CUIDADO, LOS INMUNODEPRIMIDOS TAMBIÉN

VIAJAN!

Valoración de convivientes si IgG sarampión

e IgG varicela (-) y vacunación, si procede.

SIEMPRE ANTES DE INICIAR EL

TRATAMIENTO

Rituximab





PAUTA SECUENCIAL SIEMPRE

Ambas vacunas son complementarias

“CASI INNEGOCIABLES”

Virus del papilomahumano

>9años VPHMujeres menores de 26 años que no la hayan recibido según calendario sistemático infantilEn > de 15 años 3 dosis, pauta 0,2,6 meses.


Tétanos-difteria

Completar pauta según correspondaLo ideal: 3 dosis de primovacunación + 2 dosis de recuerdo.

LO IDEAL ES QUE SE ADMINISTREN

ANTES DE INICIAR EL

TRATAMIENTO [BUSCAMOS LA MAYOR EFECTIVIDAD]






SI YA LO HA INICIADO[Upsssssss…. ¡Hay que dejar “lavar” para poner

una vacuna viva-atenuada!]

A VECES

RESULTA DIFÍCIL

DE ENCAJAR





Grupo de trabajo de vacunación frente a herpes zóster de la Ponencia de Programay Registro de Vacunaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, marzo 2021

Solo Alemania indica la vacunación frente a herpes zoster en pacientes

con LES mayores de 50 años


VACUNACIÓN Y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO




Los pacientes inmunodeprimidos han sido excluidos en los ensayos clínicos

iniciales de las vacunas COVID-19

Gran inmunogenicidad de las vacunas COVID-19 → fuertes respuestas

inmunitarias

Exacerbaciones de la patología de base (¿monitorización de

autoanticuerpos?)o desenmascaramiento de LES de novo en individuos predispuestos

Otras vacunas inactivadas son eficaces y seguras, ¿por qué no lo iban a ser

estas?

Los pacientes con LES deben

vacunarse frente a

COVID-19 (e incluso de manera

prioritaria)






Pacientes mayores de 18 años con enfermedades reumáticas o músculo-esqueléticas

Seleccionan 20 pacientes en los que NO SE OBTUVO RESPUESTA HUMORAL tras 2 dosis de vacunas ARNm COVID-19 (IgG S1 +30 días 2ª dosis)

En las 14 semanas previas

Las dificultades de la optimización de las vacunas cuando el paciente tiene prescrito rituximab son conocidas

La afectación de las células B hacen necesaria la evaluación individualizada de los pacientes en estas situaciones con el fin de encontrar el momento de

vacunación más adecuado





Las terapias anti-CD20 agotan las células B. La reconstitución a menudo no comienza hasta 6-9 meses después de la infusión, lo que resulta en una disminución de la respuesta

inmunitaria humoral a los antígenos vacunales

Se incluyeron 89 pacientes con enfermedades reumáticas y terapias biológicas o FAME variadas (rituximab, hidroxicloroquina, azatioprina, adalimumab, metotrexate…)

La mayoría de los NO RESPONDEDORES fueron pacientes con rituximab(20/21) -el paciente restante estaba con belimumab-

Estos resultados representan importantes implicaciones clínicas en relación con el momento de la vacunación en pacientes expuestos al rituximab.

En comunidades con acceso limitado acceso a las vacunas COVID-19 la confirmación de la reconstitución de las células B reconstitución de células

B antes de la administración de la vacuna puede ser prudente.





Aunque los sujetos sanos (n=208) y los pacientes con IMID que reciben tratamientos biológicos demuestran respuestas de

anticuerpos robustas (más del 90%), los pacientes con IMID que reciben metotrexato de fondo (n=45) solo logran una respuesta

adecuada en el 62,2% de los casos.

El metotrexato, un inmunomodulador ampliamente utilizado para el tratamiento de varias IMID, afectó negativamente a la respuesta inmunitaria humoral y celular a las vacunas de ARNm COVID-19

Estos resultados sugieren que los pacientes que reciben metotrexato pueden necesitar estrategias de vacunación alternativas, como dosis adicionales de vacuna, modificación de la dosis de metotrexato o

incluso la interrupción temporal de este fármaco.




La prescripción de terapias inmunosupresoras o

inmunomoduladoras es cada vez mayor(y habitualmente de por vida)

Las posibilidades diagnósticas y el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez haya más personas con

enfermedades autoinmunes

Las personas con enfermedades autoinmunes registran peores coberturas de vacunación que la

población general(¡¡¡miedo histórico de vacunar a estos pacientes!!!)

EULAR insiste en que estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones inmunoprevenibles con

vacunas y apoya la actualización de los calendarios de vacunación

¡¡VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA VSNECESIDAD DE VACUNACIÓN CUANTO ANTES!! DIFERENTES ENFOQUES PARA

PACIENTES DIFERENTES

Los fármacos antiCD20 y el metotrexato parecen afectar negativamente a la inmunogenicidad de las

vacunas ARNm COVID-19

La gripe, el neumococo y el herpes zóster suponen un aumento de la carga de enfermedad en

pacientes con LES (hospitalización y costes directos)


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