VACUNACION EN VACUNACION EN PACIENTES CON VIH.PACIENTES CON VIH.

¿ Qué son las vacunas ?¿ Qué son las vacunas ?

Las vacunas son preparados con poder Las vacunas son preparados con poder antigénico para desarrollar una respuesta antigénico para desarrollar una respuesta inmunitaria específica, con un mínimo de inmunitaria específica, con un mínimo de reacciones adversas generales, en el reacciones adversas generales, en el sujeto al que se le administran. Cuando se sujeto al que se le administran. Cuando se sufre una enfermedad infecciosa se sufre una enfermedad infecciosa se adquiere inmunidad activa de un modo adquiere inmunidad activa de un modo espontáneo mientras que con el empleo espontáneo mientras que con el empleo de las vacunas se adquiere una de las vacunas se adquiere una inmunidad similar de un modo artificial.inmunidad similar de un modo artificial.

La vacunación, o administración de La vacunación, o administración de vacunas, se utiliza para prevenir a largo vacunas, se utiliza para prevenir a largo plazo las enfermedades infecciosas. plazo las enfermedades infecciosas. Produce una inmunidad que, a diferencia Produce una inmunidad que, a diferencia de la pasiva, conferida por la de la pasiva, conferida por la administración de gammaglobulinas, es de administración de gammaglobulinas, es de aparición tardía, intensa y duradera. Pero aparición tardía, intensa y duradera. Pero existe una gran variabilidad en la existe una gran variabilidad en la respuesta de cada sujeto a las vacunas respuesta de cada sujeto a las vacunas

VACUNACION-VIHVACUNACION-VIH

A medida que se produce el deterioro A medida que se produce el deterioro progresivo de la inmunidad tanto progresivo de la inmunidad tanto celular como humoral, disminuye la celular como humoral, disminuye la capacidad de producir anticuerpos capacidad de producir anticuerpos específicos después de una infección específicos después de una infección o bien como respuesta a cualquier o bien como respuesta a cualquier inmunizacióninmunización..

Los pacientes con CD4 – de 300 Los pacientes con CD4 – de 300 muestran una menor respuesta a la muestran una menor respuesta a la vacunación antigripal, hepatitis B y A.vacunación antigripal, hepatitis B y A.En pacientes con CD4 -100 En pacientes con CD4 -100 generalmente no se recomienda la generalmente no se recomienda la vacunación.vacunación.

Las vacunas con virus o bacterias vivas Las vacunas con virus o bacterias vivas deben evitarse en pacientes con infección deben evitarse en pacientes con infección por VIH, estas incluyen vacuna oral de la por VIH, estas incluyen vacuna oral de la poliomelitis, vacuna oral de S. Typhi, poliomelitis, vacuna oral de S. Typhi, vacuna del virus varicela zoster y vacuna vacuna del virus varicela zoster y vacuna de la fiebre amarilla.de la fiebre amarilla.Vacuna de la poliomelitis debe ser la Vacuna de la poliomelitis debe ser la vacuna inactivada.vacuna inactivada.

Difteria-tétanos-tos ferina:Difteria-tétanos-tos ferina:

En pacientes con infección por el VIH se En pacientes con infección por el VIH se ha descrito una mayor susceptibilidad al ha descrito una mayor susceptibilidad al tétanos que podría guardar relación con el tétanos que podría guardar relación con el uso parenteral de drogas; no existen datos uso parenteral de drogas; no existen datos de mayor frecuencia de tos ferina o de mayor frecuencia de tos ferina o difteria. difteria.

Difteria-tétanos-tos ferina:Difteria-tétanos-tos ferina:A pesar de que la producción de anticuerpos A pesar de que la producción de anticuerpos protectores es menor en frecuencia y duración protectores es menor en frecuencia y duración que en la población inmunocompetente, al no que en la población inmunocompetente, al no presentar reacciones adversas de importancia y presentar reacciones adversas de importancia y no observarse progresión de la infección VIH, su no observarse progresión de la infección VIH, su administración se puede hacer siguiendo las administración se puede hacer siguiendo las recomendaciones vigentes para la población en recomendaciones vigentes para la población en general (lo mismo puede aplicarse en la general (lo mismo puede aplicarse en la administración de gammaglobulinas específicas.administración de gammaglobulinas específicas.Refuerzo cada 10 años.Refuerzo cada 10 años.

PoliomielitisPoliomielitis::

Para la población general, menores de 18 Para la población general, menores de 18 años, se recomienda la vacuna con virus años, se recomienda la vacuna con virus atenuados de uso oral (VPO) con la que el atenuados de uso oral (VPO) con la que el riesgo estimado de poliomielitis es de riesgo estimado de poliomielitis es de 1/2.500.000 o superior. Sin embargo en 1/2.500.000 o superior. Sin embargo en adultos y personas inmunodeficientes, en adultos y personas inmunodeficientes, en los que existe una mayor susceptibilidad los que existe una mayor susceptibilidad postvacunación, se recomienda el uso de postvacunación, se recomienda el uso de la vacuna inactivada (VPI). la vacuna inactivada (VPI).

Con el empleo de la VPO los virus se eliminan Con el empleo de la VPO los virus se eliminan con las heces por lo que se aconseja que se con las heces por lo que se aconseja que se extremen las medidas de higiene elementales extremen las medidas de higiene elementales (lavado de manos) cuando un paciente (lavado de manos) cuando un paciente susceptible entra en contacto con niños susceptible entra en contacto con niños vacunados de polio en los meses anteriores. La vacunados de polio en los meses anteriores. La vacuna antipoliomielitis no se aconseja en los vacuna antipoliomielitis no se aconseja en los pacientes adultos salvo que, por motivos pacientes adultos salvo que, por motivos profesionales o viajes a zonas de alta endemia, profesionales o viajes a zonas de alta endemia, exista un riesgo potencial de contagio.exista un riesgo potencial de contagio.

Sarampión-Rubéola-ParotiditisSarampión-Rubéola-Parotiditis: :

En pacientes inmunocomprometidos el En pacientes inmunocomprometidos el sarampión puede ocasionar neumonitis de sarampión puede ocasionar neumonitis de pronóstico grave; sin embargo ni la rubéola ni la pronóstico grave; sin embargo ni la rubéola ni la parotiditis (paperas) parecen revestir mayor parotiditis (paperas) parecen revestir mayor gravedad en estos pacientes que en los sujetos gravedad en estos pacientes que en los sujetos inmunocompetentes. Aunque con carácter inmunocompetentes. Aunque con carácter general se han desaconsejado las vacunas con general se han desaconsejado las vacunas con virus vivos atenuados en los pacientes con virus vivos atenuados en los pacientes con infección VIH-SIDA, la ausencia de reacciones infección VIH-SIDA, la ausencia de reacciones graves y la posible adquisición de inmunidad, graves y la posible adquisición de inmunidad, debe inclinar a que se recomienden al igual que debe inclinar a que se recomienden al igual que en pacientes que tienen intacto su sistema en pacientes que tienen intacto su sistema inmunitarioinmunitario..

Independientemente de su estado Independientemente de su estado inmunitario (hayan sido o no vacunados, inmunitario (hayan sido o no vacunados, tengan o no anticuerpos antisarampión) tengan o no anticuerpos antisarampión) todo paciente con infección por el VIH todo paciente con infección por el VIH debe recibir gammaglobulina específica si debe recibir gammaglobulina específica si ha tenido contacto con un caso conocido ha tenido contacto con un caso conocido de sarampión; si el paciente no había sido de sarampión; si el paciente no había sido vacunado, la vacunación debe retrasarse vacunado, la vacunación debe retrasarse al menos hasta 6 meses después de la al menos hasta 6 meses después de la administración de la gammaglobulinaadministración de la gammaglobulina

Hepatitis BHepatitis B::

La forma más eficaz de prevenir la infección por el virus La forma más eficaz de prevenir la infección por el virus B de la hepatitis es la vacunación. Aunque existen B de la hepatitis es la vacunación. Aunque existen diferentes tipos de vacunas, las más utilizadas en la diferentes tipos de vacunas, las más utilizadas en la actualidad son las llamadas 'recombinantes'. Con la actualidad son las llamadas 'recombinantes'. Con la vacunación entre un 25-60% de los pacientes VIH+ vacunación entre un 25-60% de los pacientes VIH+ obtienen respuesta de anticuerpos frente al antígeno de obtienen respuesta de anticuerpos frente al antígeno de superficie del virus B de la hepatitis (HBs-anti) por lo que superficie del virus B de la hepatitis (HBs-anti) por lo que algunos aconsejan la administración de dosis dobles de algunos aconsejan la administración de dosis dobles de las habituales o el empleo de dosis de refuerzo. Con el las habituales o el empleo de dosis de refuerzo. Con el empleo de estas vacunas no se ha demostrado que los empleo de estas vacunas no se ha demostrado que los pacientes infectados por el VIH presenten más pacientes infectados por el VIH presenten más reacciones adversas que los sujetos no infectados. reacciones adversas que los sujetos no infectados.

Existen diferentes pautas de Existen diferentes pautas de administración de la vacuna anti-hepatitis administración de la vacuna anti-hepatitis B, por ejemplo 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2 y B, por ejemplo 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2 y 12 meses; salvo casos especiales la OMS 12 meses; salvo casos especiales la OMS no recomienda dosis de recuerdo aunque no recomienda dosis de recuerdo aunque es una practica común darlas cada 5 es una practica común darlas cada 5 años. Se consideran que títulos de anti-años. Se consideran que títulos de anti-HBs por encima de 10 UI/l. son HBs por encima de 10 UI/l. son protectores. protectores.

GripeGripe::

No existen evidencias de que la infección por el virus de No existen evidencias de que la infección por el virus de la gripe evolucione de un modo peor en los pacientes la gripe evolucione de un modo peor en los pacientes con infección por el VIH. Sin embargo, dado que en con infección por el VIH. Sin embargo, dado que en pacientes con enfermedades subyacentes se observan pacientes con enfermedades subyacentes se observan más complicaciones pulmonares de la gripe, se más complicaciones pulmonares de la gripe, se recomendó inicialmente la vacunación. La eficacia de la recomendó inicialmente la vacunación. La eficacia de la vacuna no parece ser diferente de la obtenida en vacuna no parece ser diferente de la obtenida en pacientes inmunocompetentes en los pacientes con pacientes inmunocompetentes en los pacientes con infección VIH asintomática; sin embargo en pacientes infección VIH asintomática; sin embargo en pacientes con importante inmunosupresión la respuesta de con importante inmunosupresión la respuesta de anticuerpos es escasa. anticuerpos es escasa.

A pesar de ello la vacunación es A pesar de ello la vacunación es recomendable para prevenir las recomendable para prevenir las infecciones bacterianas secundarias a la infecciones bacterianas secundarias a la gripe. También se debe tener en cuenta gripe. También se debe tener en cuenta que los síntomas de una gripe pueden que los síntomas de una gripe pueden simular diferentes infecciones simular diferentes infecciones oportunistas, de modo que si se logra oportunistas, de modo que si se logra evitar la gripe se pueden reducir los evitar la gripe se pueden reducir los recursos y la preocupación que despiertan recursos y la preocupación que despiertan las infecciones oportunistas.  las infecciones oportunistas. 

NeumococoNeumococo::

La enfermedad por neumococo es unas 300 La enfermedad por neumococo es unas 300 veces más frecuente en los pacientes con SIDA veces más frecuente en los pacientes con SIDA que en la población inmunocompetente. Las que en la población inmunocompetente. Las vacunas actuales están compuestas por vacunas actuales están compuestas por antígenos capsulares de 23 serotipos de antígenos capsulares de 23 serotipos de neumococo que cubren al menos un 90% de las neumococo que cubren al menos un 90% de las infecciones por neumococo en nuestro país. Por infecciones por neumococo en nuestro país. Por lo general se acepta que el grado de respuesta lo general se acepta que el grado de respuesta a la vacuna es menor cuanto más avanzada es a la vacuna es menor cuanto más avanzada es la inmunodepresión y que la vacuna no produce la inmunodepresión y que la vacuna no produce una mayor incidencia de reacciones adversas una mayor incidencia de reacciones adversas que en los pacientes inmunocompetentes. que en los pacientes inmunocompetentes.

No existe un consenso claro de los beneficios No existe un consenso claro de los beneficios que reporta pero muchos autores la recomienda que reporta pero muchos autores la recomienda sobre todo en los estadios precoces de la sobre todo en los estadios precoces de la enfermedad VIH.(pacientes con CD4 + de 200). enfermedad VIH.(pacientes con CD4 + de 200). No se sabe cada cuanto tiempo se debe No se sabe cada cuanto tiempo se debe revacunar pero se estima que en sujetos no revacunar pero se estima que en sujetos no inmunodeficientes los anticuerpos protectores inmunodeficientes los anticuerpos protectores pueden durar unos 8 años (en el paciente con pueden durar unos 8 años (en el paciente con infección VIH se estima que no es superior a los infección VIH se estima que no es superior a los 2 años). 2 años).

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae::

Los pacientes infectados por el VIH tienen Los pacientes infectados por el VIH tienen mayor riesgo de infección por H.influenzae; un mayor riesgo de infección por H.influenzae; un 25-60% de los casos están producidos por el 25-60% de los casos están producidos por el serotipo b que es el que cubre la vacuna. En serotipo b que es el que cubre la vacuna. En adultos se ha observado que incluso una sola adultos se ha observado que incluso una sola dosis de vacuna permite obtener una respuesta dosis de vacuna permite obtener una respuesta de anticuerpos protectores lo que conduce a de anticuerpos protectores lo que conduce a que se plantee una valoración individualizada en que se plantee una valoración individualizada en cada paciente ya que su empleo rutinario no se cada paciente ya que su empleo rutinario no se ha aconsejado de momento. Sin embargo en ha aconsejado de momento. Sin embargo en niños, y dado las mínimas reacciones adversas, niños, y dado las mínimas reacciones adversas, se aconseja la vacunación.se aconseja la vacunación.

BibliografiaBibliografia J.M gatell B.Clotet. Guia practica del SIDA. 8ª edición J.M gatell B.Clotet. Guia practica del SIDA. 8ª edición revisada. Pag 292-296.revisada. Pag 292-296.Berenguer J,Laguna F. Prevención de las infecciones Berenguer J,Laguna F. Prevención de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes por el oportunistas en pacientes adultos y adolescentes por el VIH. Recomendaciones de GESIDA/plan nacional sobre VIH. Recomendaciones de GESIDA/plan nacional sobre el SIDA (2003-2004)el SIDA (2003-2004)Centers for Disease Control.General Recomendations Centers for Disease Control.General Recomendations on inmunization. Recommendations of the Advisory on inmunization. Recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices and the American Committee on Inmunization Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002;51Academy of Family Physicians. MMWR 2002;51 Centers for Disease Control. Recommendations for Centers for Disease Control. Recommendations for routine immunization of HIV adults. MMWR 1991;40routine immunization of HIV adults. MMWR 1991;40Jewett JF,Hecht FM.Preventive health care for adults Jewett JF,Hecht FM.Preventive health care for adults with HIV infection. JAMA 1993;269:1144-1153.with HIV infection. JAMA 1993;269:1144-1153.