Vacunas

Juan Bravo AcuñaPediatra

C. S. El Greco Getafe, Madrid

Vacunas: ¿de qué vamos a hablar?

• ¿Qué son las vacunas?• Composición: antígenos, conservantes, adyuvantes y más• Conservación• Registros de vacunación• Contraindicaciones y precauciones• Reacciones adversas: prevención y tratamiento• Administración de las vacunas: dónde y cómo vacunar • Intervalos de administración• Situaciones especiales: alérgicos o niños con inmunodeficiencias• Calendarios: de España y del extranjero; de rescate o acelerados• Vacunas en Internet

¿Qué son las vacunas?

• Medicamentos que contiene antígenos que generan inmunidad (anticuerpos) frente a algunos gérmenes que causan enfermedades infecciosas

• Según los antígenos que contienen pueden ser:– Víricas o bacterianas

– Monovalentes o polivalentes: si contiene uno o más antígenos de uno o varios serotipos de un germen, por ejemplo: neumococo hepta, deca o tridecavalente

– Combinadas: varios antígenos de varios gérmenes, por ejemplo: hexavalente (DTPa-Hb-VPI-Hib)

– Conjugadas: si contiene alguna proteína (carrier) que unida al antígeno aumenta su inmunogenicidad y la hace eficaz en menores de 2 años

– Vivas (atenuadas) o muertas (inactivadas)

¿Qué son las vacunas?

• Vacunas vivas y muertas

Vacunas vivas

Virus Bacterias

Fiebre amarilla BCG (tuberculosis)

Parotiditis Fiebre tifoidea oral

Polio oral

Rubeola

Rotavirus oral

Sarampión

Varicela

Viruela*

Zóster

Vacunas muertas

Virus Bacterias

Encefalitis japonesa Carbunco

Encefalitis por garrapatas Cólera

Gripe Difteria

Hepatitis A Fiebre tifoidea iny.

Hepatitis B Hib

Polio inyectable Meningococo

Rabia Neumococo

VPH Peste

Tétanos

Tos ferina

En negrita las vacunas de calendario

¿Qué son las vacunas?

• Vacunas víricas y bacterianas

Virus

Vacunas vivas Vacunas muertas

Fiebre amarilla Encefalitis japonesa

Parotiditis Encefalitis por garrapatas

Polio oral Gripe

Rubeola Hepatitis A

Rotavirus oral Hepatitis B

Sarampión Polio inyectable

Varicela Rabia

Viruela* VPH

Zóster

Bacterias

Vacunas vivas Vacunas muertas

BCG (tuberculosis) Carbunco

Fiebre tifoidea oral Cólera

Difteria

Fiebre tifoidea iny.

Hib

Meningococo

Neumococo

Peste

Tétanos

Tos ferinaEn negrita las vacunas de calendario

Composición de las vacunas

La vacunas están compuestas, entre otras sustancias, por:

• Antígenos con o sin proteínas transportadoras• Adyuvantes• Conservantes• Excipientes: la ficha técnica de las vacunas contiene la

relación de sustancias contenidas en el preparado

Composición de las vacunas

• Una compañera nos pregunta acerca de la composición de algunas de las nuevas vacunas, porque ha oído algo acerca de los adyuvantes. ¿Qué es cierto?

1. Sólo las vacunas de la gripe pandémica los contienen

1. Ayudan a disminuir las reacciones adversas de las vacunas

1. Los adyuvantes basados en sales de aluminio se siguen utilizando en muchas de las vacunas habituales

Composición de las vacunas

• Una compañera nos pregunta acerca de la composición de algunas de las nuevas vacunas, porque ha oído algo acerca de los adyuvantes. ¿Qué es cierto?

1. Sólo las vacunas de la gripe pandémica los contienen

1. Ayudan a disminuir las reacciones adversas de las vacunas

1. Los adyuvantes basados en sales de aluminio se siguen utilizando en muchas de las vacunas habituales

Adyuvantes

• Sustancias que aumentan la respuesta inmunitaria frente a los antígenos de las vacunas

• Su utilización se basa en el equilibrio entre el aumento de la respuesta inmunitaria y las reacciones adversas

• Múltiples clasificaciones• Composición

• Mecanismo de acción

Adyuvantes

Adyuvante Laboratorio Vacuna

Sales minerales

Hidróxido de aluminio Fosfato de aluminio Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS)

VariosVariosSanofi Pasteur MSD

VariasVariasGardasil®HBVAXPRO®Vaqta ®

Virosomas Berna Inflexal V ®Epaxal®

Emulsiones (escualeno)

MF59

AS03

Novartis (antes Chiron)

GSK

Chiromas®Focetria®Pandemrix®

Combinaciones

AS04 (hidróxido de Al y MLP*)

GSKGSK

Cervarix®Fendrix®

* MLP: Monofosforil lípido A (lipopolisacárido bacteriano)

Composición de las vacunas

• La madre de un niño de 6 meses pregunta, justo antes de vacunar al niño, si las vacunas que le “tocan” contienen tiomersal, porque ha leído algo acerca de que es tóxico. ¿Qué podemos decirle?

1. Es un adyuvante que ya no se utiliza en ninguna vacuna

1. Es un conservante que actualmente no se emplea en las vacunas habituales de los niños

1. Se ha retirado de las vacunas porque afecta al desarrollo psicomotor de los niños

Composición de las vacunas

• La madre de un niño de 6 meses pregunta, justo antes de vacunar al niño, si las vacunas que le “tocan” contienen tiomersal, porque ha leído algo acerca de que es tóxico. ¿Qué podemos decirle?

1. Es un adyuvante que ya no se utiliza en ninguna vacuna

1. Es un conservante que actualmente no se emplea en las vacunas habituales de los niños

1. Se ha retirado de las vacunas porque afecta al desarrollo psicomotor de los niños

Conservantes: tiomersal o timerosal

• Es un compuesto mercurial (etilmercurio)

• Se emplea como conservante en vacunas

• Es difícil de sustituir en los viales multidosis• Las vacunas utilizadas en nuestro país

actualmente no contienen tiomersal (salvo Tritanrix-HepB – DTPe y los viales multidosis de las vacunas de la gripe A)

• No se ha demostrado relación con autismo ni alteraciones del desarrollo neurológico en niños, pero… desde 1999 ha sido objeto de estudio

Conservación de las vacunas

• Las vacunas deben conservarse a una temperatura entre 2 y 8 ºC

• Las vacunas víricas atenuadas (por ej. triple vírica o varicela) son las más sensibles a los aumentos de temperatura

• Las que contiene sales de aluminio como adyuvante no se pueden congelar

• Es posible consultar una tabla con datos de termoestabilidad de las diferentes vacunas

Registros vacunales

• En Atención Primaria:– Registros fiables:

• Cartilla de vacunas del niño

• Historia clínica

• Registro centralizado (si existe)

– Coberturas excelentes• Aprovechar todas las oportunidades de vacunación…

Algunas causas evitables por las que no vacunamos

• No revisar el estado vacunal en las visitas

• No aprovechar para vacunar las visitas motivadas por otras causas

• Falta de la cartilla de vacunación

• No administración simultánea de vacunas

• Barreras administrativas o del sistema

• Rigideces horarias y de citación

• Formularios de consentimiento informado

• Conocimientos erróneos sobre contraindicaciones de la vacunación

Falsas contraindicaciones

• Enfermedad febril aguda leve

• Tratamiento antibiótico simultáneo

• Convalecencia de una enfermedad

• Exposición reciente a una enfermedad infecciosa

• Embarazo de la madre y vacunación de los convivientes

• Alergia a penicilina u otros antibióticos, excepto neomicina o estreptomicina

Falsas contraindicaciones

• Antecedente familiar de:

– convulsiones

– muerte súbita del lactante

– reacciones graves a las vacunas

• Desnutrición

• Prematuridad

• Reacción vacunal previa leve o moderada

• Vacunación de madre que esté lactando

Contraindicaciones

No se debe administrar la vacuna mientras persista la contraindicación:

• Reacción anafiláctica previa– a la vacuna– a algún componente vacunal

• Niño con encefalopatía en los 7 días siguientes a la administración de una vacuna con antígenos de tos ferina como DTPa o Tdpa sin otra causa

• Huésped atípico– Inmunodeprimido– Embarazada

NO vacunas vivas,NO vacunas vivas,aunque hay excepciones (VIH)aunque hay excepciones (VIH)

PrecaucionesSuelen ser una contraindicación temporal o una situación en la

que se debe valorar el riesgo/beneficio • Enfermedad moderada o grave con o sin fiebre• Tétanos, difteria y tosferina (DTPa)

• Enfermedad neurológica progresiva o epilepsia no controlada

• Fiebre ≥ 40,5 ºC, shock (o episodio similar) o llanto inconsolable durante ≥ 3 h en las 48 h siguientes a una dosis de DTPa

• Crisis convulsiva en los 3 días siguientes a una dosis de DTPa

• Sd. de Guillain-Barré en las 6 semanas siguientes a una dosis de vacuna de gripe o tétanos

Administración

• ¿Dónde duele más la inyección de las vacunas intramusculares a los 18 meses, en el deltoides o en el muslo?

1. En el deltoides

1. En el muslo

1. La verdad, no lo sé

Administración

• ¿Dónde duele más la inyección de las vacunas intramusculares a los 18 meses, en el deltoides o en el muslo?

1. En el deltoides

1. En el muslo

1. La verdad, no lo sé

Administración

• Algunos estudios señalan que en el muslo duele más y en el deltoides hay más reacciones locales

• El dolor y las reacciones locales dependen de la vacuna y de la técnica

• La recomendación es:

Si camina, en el deltoides; si no camina, en el muslo

AdministraciónSI TODAVÍA NO CAMINA

SI TODAVÍA NO CAMINA

SI YA CAMINA

Administración

IM

SC

90º

45º

Administración

Intramuscular (IM): vacunas muertas

Subcutánea (SC): vacunas vivas (TV y varicela)

Intradérmica: BCG

Oral: rotavirus, fiebre tifoidea y cólera

Administración

• Tetanalgesia

• Maniobras de distracción• Anestésicos locales (en niños mayores seleccionados)

• Pinchar, sin necesidad de aspirar, inyectar y retirar rápidamente

• Administrar las vacunas a la vez o las que más dolor causan al final

• ¿Qué podemos hacer para disminuir el dolor?

• Reacciones locales:• Leves• Graves

• Reacciones sistémicas• Reacciones alérgicas

AnafilaxiaTratamiento: • Adrenalina 1/1000 (1 mg = 1 ml)• Dosis: 0,01 ml/kg, hasta un máximo de 0,5 ml • Vía intramuscular

Reacciones adversas

Reacciones adversas

• La madre de un niño de 6 meses al que acabamos de vacunar nos pregunta si debe darle paracetamol o ibuprofeno para prevenir la fiebre y las posibles molestias asociadas con la vacunación.

1. Sí, es recomendable

1. Deben usarse si se administra la vacuna neumocócica tridecavalente

1. Es mejor no hacerlo

Reacciones adversas

• La madre de un niño de 6 meses al que acabamos de vacunar nos pregunta si debe darle paracetamol o ibuprofeno para prevenir la fiebre y las posibles molestias asociadas con la vacunación.

1. Sí, es recomendable

1. Deben usarse si se administra la vacuna neumocócica tridecavalente

1. Es mejor no hacerlo

• Analgésicos y antitérmicos• Útiles, junto con el frío local, para aliviar las

reacciones locales• Si se administran de manera preventiva

disminuyen las reacciones febriles, aunque no las de más de 39’5 ºC - no se recomienda

• Pueden disminuir la respuesta de anticuerpos frente a algunos antígenos (GSK dixit):• Neumococo conjugada decavalente• Tétanos

Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Prymula R. et al. Lancet 2009;374:1339-50

Reacciones adversas

Reacciones adversas

• Lactancia materna y fiebre

• Los niños alimentados al pecho tuvieron menos fiebre tras la administración de vacunas (n=460)

• Efecto protector tanto para:• Lactancia materna exclusiva• Lactancia materna parcial

Breastfeeding and Risk for Fever After Immunization. Alfredo Pisacane, Paola Continisio, Orsola Palma, Stefania Cataldo, Fabiola De Michele and Ugo VairoPediatrics 2010;125;e1448-e1452; DOI: 10.1542/peds.2009-1911

Reacciones adversas

Edad o tamaño del niño/adulto Tamaño de aguja Color Ángulo de inserción

(IM) lactante, niño o adulto23 o 25 G25 mm de longitud

azul 90⁰ respecto a la piel

(IM) Prematuros (<37 semanas de EG) hasta los 2 meses de edad; niños muy pequeños

23 o 25 G25 mm de longitud

naranja 90⁰ respecto a la piel

(IM) Personas obesas o de gran tamaño

23 G38 mm de longitud

verde 90⁰ respecto a la piel

(SC) Todas las personas25 o 26 G16 mm de longitud

naranja 45⁰ respecto a la piel

• ¿Qué podemos hacer para disminuirlas?• Usar la aguja con una longitud adecuada

Fuente: The Australian Immunization Handbook, 9th Ed. 1.4. Administration of vaccines. Última actualización: 26/03/2008

Intervalos entre vacunas

Vacunas Intervalos

Todas, vivas o muertas… se pueden administrar a la vez

separadas, al menos, 2 cm

Entre 2 vacunas muertas… ninguno

Entre una vacuna muertay una viva…

ninguno

Entre 2 vacunas vivas*… a la vez o esperar 1 mes entre una y otra

* Las vacunas vivas orales (rotavirus o tifoidea) no cuentan

• Intervalo mínimo: 1 mes

Intervalos entre dosis de una vacuna

Intervalos entre dosis de una vacuna

• Intervalo máximo: no hay

• Si se ha cumplido el plazo recomendado: administrar en la primera oportunidad

Dosis puesta, dosis que cuenta

Administración: intervalos• Un niño de 11 meses ha sido diagnosticado de enf.

de Kawasaki y tratado con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg. ¿Qué pauta debemos seguir con su calendario vacunal?

1. No hay ningún problema, se puede vacunar con las vacunas que le correspondan a la edad indicada

1. Puede seguir con el calendario habitual para las vacunas “muertas”, pero debe esperar al menos 11 meses para las vacunas “vivas” como la triple vírica o la varicela

1. Debe esperar, al menos, 11 meses para recibir cualquier vacuna

Administración: intervalos• Un niño de 11 meses ha sido diagnosticado de enf.

de Kawasaki y tratado con inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg. ¿Qué pauta debemos seguir con su calendario vacunal?

1. No hay ningún problema, se puede vacunar con las vacunas que le correspondan a la edad indicada

1. Puede seguir con el calendario habitual para las vacunas “muertas”, pero debe esperar al menos 11 meses para las vacunas “vivas” como la triple vírica o la varicela

1. Debe esperar, al menos, 11 meses para recibir cualquier vacuna

• Entre vacunas “muertas” e inmunoglobulinas o productos hematológicos no es necesario ningún intervalo

• Entre vacunas “ vivas” e inmunoglobulinas deben pasar, al menos 2 semanas

• Entre inmunoglobulinas o productos hematológicos y vacunas “vivas” es variable…

Administración: intervalos

Administración: intervalos

Reacciones adversas

• Ante unos padres de una niña de 2 meses que acuden a una visita concertada y rechazan la vacunación de su hija porque temen que pueda provocarle esclerosis múltiple o autismo, ¿qué actitud parece la más adecuada?

1. Poner el caso en manos de los servicios sociales

1. Explicarles que no existe ninguna de esas asociaciones causa-efecto y anotar sus dudas o rechazo

1. Hacerles firmar un documento donde conste su rechazo

Reacciones adversas

• Ante unos padres de una niña de 2 meses que acuden a una visita concertada y rechazan la vacunación de su hija porque temen que pueda provocarle esclerosis múltiple o autismo, ¿qué actitud parece la más adecuada?

1. Poner el caso en manos de los servicios sociales

1. Explicarles que no existe ninguna de esas asociaciones causa-efecto y anotar sus dudas o rechazo

1. Hacerles firmar un documento donde conste su rechazo

Reacciones adversas• Esclerosis múltiple y hepatitis B

• No se ha comprobado relación, pero se sigue investigando

• Revisión del tema en CDC esclerosis múltiple y hepatitis B

Seminario vacunas

Reacciones adversas

• Autismo y triple vírica

• No existe relación

• El artículo en el que se basó es

fraudulento• Revisión del tema en CAV-AEP

Calendarios vacunales

Calendarios vacunales

17 calendarios autonómicos+ 2 ciudades autónomas

+ AEP+ Consejo Interterritorial

Seminario vacunas

Calendarios vacunales

Diferencias en componentes

- BCG

BCG

Nc13

- Neumococo

- Hepatitis AHepA

HepA

Corrección de calendarios

• Una madre quiere saber si a su hija de 14 años se le puede vacunar a la vez del tétanos, del papiloma (VPH), una dosis de triple vírica y otra de varicela que tenía pendientes.

1. No, es mejor esperar 1 mes entre la triple vírica y la varicela

1. Sí con Cervarix®, pero no con Gardasil®

1. Sí, no hay problemas

Corrección de calendarios

• Una madre quiere saber si a su hija de 14 años se le puede vacunar a la vez del tétanos, del papiloma (VPH), una dosis de triple vírica y otra de varicela que tenía pendientes.

1. No, es mejor esperar 1 mes entre la triple vírica y la varicela

1. Sí con Cervarix®, pero no con Gardasil®

1. Sí, no hay problemas

• A recordar:– Actualizar el calendario en el menor

tiempo posible– No desaprovechar ninguna oportunidad

de vacunación…– Administración simultánea de vacunas– Dosis puesta, dosis que cuenta, pero

dudar de inmunizaciones no documentadas

– Registrar las vacunas en cartilla individual, historia clínica y registro de vacunas si lo hay

Corrección de calendarios

Corrección de calendarios

Corrección de calendarios

• En niños inmigrantes:

– Insistir en la cartilla de vacunas – Dosis puesta, dosis que cuenta – Muchos están vacunados de BCG– No están inmunizados frente al meningococo

C– Suelen tener una dosis única de triple vírica

o solo sarampión, a veces, en el primer año– Valorar serología de hepatitis B

Corrección de calendarios

• En niños adoptados:

– Valorar informes médicos – Se aceptan los de Latinoamérica,

India o Vietnam– Los de los países de Europa del

Este, Rusia o China son menos fiables

– Los estudios muestran diferentes niveles de protección frente a diferentes antígenos

Corrección de calendarios

Corrección de calendarios

Vacunación en niños procedentes de adopción internacional

Vacuna Estrategia recomendada

DTPVacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT

Hepatitis BValorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs

Hib Vacunar según edad (< 5 años)

Meningococo C Vacunar según edad

Poliomielitis Vacunar con VPI

Triple vírica Vacunar según edad

Neumococo Vacunar según edad

Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado

Corrección de calendarios

Vacunación en niños procedentes de adopción internacional

Vacuna Estrategia recomendada Estrategia alternativa

DTPVacunar según edad y si reacción local intensa a la 1.ª dosis valorar Ac IgG frente a DT

Si tiene 3 dosis previas de DTP, pedir serología DT o una dosis de refuerzo y serología DT

Hepatitis BValorar serología: AgHBs, antiHBc y antiHBs

-

Hib Vacunar según edad (< 5 años) -

Meningococo C Vacunar según edad -

Poliomielitis Vacunar con VPISerología o 1 dosis de refuerzo y serología

Triple vírica Vacunar según edad Serología

Neumococo Vacunar según edad -

Varicela Vacunar según edad si no la ha pasado Serología

Situaciones especiales

Situaciones especiales

Niños alérgicos

• Una niña de 4 años con alergia al huevo (urticaria) y asma acude a consulta del centro de salud preguntando si puede vacunarse de la triple vírica y de la gripe. ¿Qué le aconsejarías?

1. Vacunar de triple vírica y de gripe en el centro

1. Vacunar de triple vírica en el centro y de gripe en el hospital

1. Vacunar de triple vírica en el hospital pero no de gripe

Niños alérgicos

• Una niña de 4 años con alergia al huevo (urticaria) y asma acude a consulta del centro de salud preguntando si puede vacunarse de la triple vírica y de la gripe. ¿Qué le aconsejarías?

1. Vacunar de triple vírica y de gripe en el centro

1. Vacunar de triple vírica en el centro y de gripe en el hospital

1. Vacunar de triple vírica en el hospital pero no de gripe

• Vacuna triple vírica

• Todos los niños alérgicos al huevo pueden vacunarse con la vacuna triple vírica

• Las reacciones alérgicas se deben a la gelatina • Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden

vacunarse en el consultorio y deben permanecer de 20 a 30 minutos en observación (hasta 1 hora)

• Incluso los niños con anafilaxia pueden vacunarse en el centro de salud

Niños alérgicos al huevo

• Vacuna de la gripe• Los niños con anafilaxia al huevo no deben vacunarse• Los niños con alergia al huevo sin anafilaxia pueden

vacunarse en el consultorio:• Dosis habitual o administrar 1/10 de la dosis que

le correspondería y esperar 30 minutos; si no hay reacción alérgica, se completa la vacunación con los 9/10 restantes y observación otros 60 minutos

• Si la tolera bien, las siguientes dosis serían completas

Niños alérgicos al huevo

Vacunas en Internet:¿Dónde puedo buscar/consultar…?

• Fichas técnicas

• Vademécum específico

• Calendarios

• Vacunas y viajes

• Información para la población general

• Libros online

• ¿Quién me puede enviar información a mi correo? ¿Y eso del RSS?

• ¿A quién pregunto?

• ¿Cuáles son las mejores webs de vacunas?

Fichas técnicas y vademécum

• Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

• Web de la European Medicines Agency (EMA)

• Sección de fichas técnicas del portal de vacunas de la AEP

• Vademécum de vacunas de la AEV

Dónde consultar calendarios

De España• Web de la Asociación Española de

Pediatría de Atención Primaria

• Web de la Asociación Española de Vacunología

• Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría

Dónde consultar calendarios

De Europa

• Web de la Asociación Española de Vacunología

• Web EUVAC.NET de la Unión Europea

De todo el mundo

• Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

• Web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad Exterior

• Web de los CDC – Travelers’ Health

Viajes internacionales

Para la población general

• Área Padres. Portal de vacunasde la Asociación Española de Pediatría

• Sección Público General. Web de la Asociación Española de Vacunología

• Vacunas en MEDLINE Plusde la National Library of Medicine de EE. UU. (en español)

Libros en Internet

• Pink BookPink Book. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases (CDC)

• Green BookGreen Book. Immunisation against infectious disease (NHS)

• TheThe Australian Australian Immunisation HandbookImmunisation Handbook• Canadian Immunization Guide• Yellow BookYellow Book. Travelers’ Health (CDC)

• Vacunas (Fisterra)• Guía práctica de vacunaciones• Vacunas en Pediatría

¿Quién me puede mandar información periódica a mi correo electrónico?

• CDC

– MMWR

• Eurosurveillance

– Eurosurveillance monthly/weekly release

• AEV (vacunas.org)

– Boletín de vacunas.org

• RSS:– El gipi-RSS: http://www.netvibes.com/elgipi#Bichos_y_Vacunas

¿A quién puedo preguntar?

• Preguntar al CAV. Portal de vacunas de la Asociación Española de Pediatría

• Preguntas al experto. Web de la Asociación Española de Vacunología

Todo esto y más en: http://bit.ly/vacunaseninternet

Madrid, Madrid, Madrid…

Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid

Madrid, Madrid, Madrid…

Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria

Bibliografía recomendada

• General Recommendation on Immunizations - CDC (2011)

• Manual de vacunas del CAV-AEP (2008)

• Bravo Acuña J, Merino Moína M. Vacunacomopuedas.org. Un taller interactivo. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2011. Madrid.: Exlibris Ediciones; 2011. p. 327-34