Validez de diferentes escalas pronósticas en la neumonía neumocócica bacteriémica

Clemente M, Álvarez F, Allende J, Martínez M, Antuña S, Sierra G,

García JMSección de Neumología

Servicio de MicrobiologíaHospital San Agustín. Avilés

Objetivo

Evaluar la utilidad de diferentes escalas pronósticas en la predicción de mortalidad de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica

(NNB)

Material y Métodos

Pacientes diagnosticados de NNB en nuestro hospital entre 1997-2007.

Análisis de escalas pronósticas PSI mATS CURB BTSm Escala de sepsis Puntuación APACHE II

PSI (Fine) Edad Sexo Residencia geriátrica Insuficiencia renal Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enf. Cerebrovascular Neoplasia

Alt. Estado mental TAS < 90 FR >= 30 Tº < 35ºC ó > 40ºC Frec. Cardíaca >= 125 pH < 7.35 PO2 < 60 ó Sat < 90% Na < 130 Hcto < 30 Glucosa> 250 BUN> 30 Derrame pleural

I – II – III – IV – V

ATS modificada

Se cumplen al menos dos de los criterios menores en el momento del ingreso: TAS < 90 mm Hg Multilobar (> 2 lóbulos) PaO2/FiO2 < 250

Se cumple uno de los criterios mayores en el momento del ingreso o durante el mismo Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico

CURB Confusión de nueva aparición (o

empeoramiento de confusión previa en paciente con deterioro cognitivo)

Urea sérica > 7 mmol/l Frecuencia respiratoria >= 30 por minuto TAS < 90 mm Hg o TAD <=60 mm Hg La presencia de dos o mas criterios conduce

a la clasificación de severa. CURB 65: Añade la variable >= 65 años y se

deben cumplir tres o mas para ser considerada neumonía severa

BTS modificada

Variables CURB. Si dos o mas de estos criterios es considerada severa.

Si solo se cumple un criterio, o edad >50 años o mas de una enfermedad asociada se valoran dos variables adicionales: Saturación de O2 < 92% Infiltrados bilaterales o multilobares

Si se cumplen uno de estos dos criterios se considera severa

Escala de sepsis Sepsis: Dos o mas de los siguientes

Temperatura > 38º o < 36º Frecuencia cardiaca > 90 por minuto Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mm

Hg Leucocitos > 12.000 , < 4000 o > 10% cayados

Sepsis severa: al menos 1 de los siguientes pH < 7.3 Confusión Fallo renal agudo TAS < 90 PaO2/FiO2 < 200

Shock séptico Sepsis severa pese a reposición de líquidos. Se requieren

vasopresores con frecuencia superior a cada 4 horas.

Análisis estadístico

Programas estadísticos: SPSS11.5 y Epidat Análisis descriptivo Estudio de:

Sensibilidad (IC95%) Especificidad (IC95%) Valor predictivo positivo (VPP)(IC95%) Valor predictivo negativo (VPN)(IC95%) Cociente de probabilidad positiva (CPP) Curvas ROC y comparación de las mismas

Significación estadística: p<0.05

Análisis descriptivo 124 PACIENTES

92 VARONES (74%) EDAD MEDIA: 63,8 (21-94) Enfermedades asociadas:

Tabaquismo activo: 50 (40%) EPOC: 37 (30%) Enfermedad cardíaca: 41 (33%) Diabetes : 20 (16%) Hepatopatía: 28 (22%) Enf neurológica: 16 (13%) Neoplasia: 11 (9%) FA: 18 (14%) HIV: 10 (8%)

111 (90%) AL MENOS UNA ENFERMEDAD ASOCIADA

29 (23%) SHOCK SÉPTICO 42 (34%) MULTILOBARES 26 (21%) BILATERALES 32 INGRESO UVI (26%) (FALLECEN 14) 24 VENTILACIÓN MECÁNICA EXITUS 24 (19%), 18 (15%) EN LA PRIMERA

SEMANA APACHE II: 17.4 (8-31) NINGÚN PACIENTE CON APACHE II < 14

FALLECIÓ

Sensibilidad

SCORE SENSIBILIDAD

PSI V 70.8 (68.6-73)

PSI IV-V 91.7 (89.5-93.8)

CURB >=2 79.2 (76.9-81.4)

BTS m 95.8 (93.7-97.9)

mATS 79.2 (76.9-81.3)

SEPSIS 95.8 (93.7-97.9)

Especificidad

SCORE ESPECIFICIDAD

PSI V 73 (72.4-73.5)

PSI IV-V 29 (28.5-29.5)

CURB >=2 49 (48.4-49.6)

BTS m 34 (33.4-34.6)

mATS 66 (65.4-66.6)

SEPSIS 69 (68.4-69.6)

95.8 (93.7-97.9) SEPSIS

79.2 (76.9-81.3) mATS

95.8 (93.7-97.9)BTS m

79.2 (76.9-81.4) CURB >=2

91.7 (89.5-93.8) PSI IV-V

70.8 (68.6-73) PSI V

SENSIBILIDADSCORE

69 (68.4-69.6)

66 (65.4-66.6)

34 (33.4-34.6)

49 (48.4-49.6)

29 (28.5-29.5)

73 (72.4-73.5)

ESPECIFICIDAD

Cociente de probabilidad positiva

SCORE CPP

PSI V 2.62

PSI IV-V 1.29

CURB >=2 1.55

BTS m 1.45

mATS 2.33

SEPSIS 3.09

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

tivity

1,0

,8

,5

,3

0,0

mATS

0.73*

(0.63-0.82)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

tivity

1,0

,8

,5

,3

0,0

BTSm

0.65* (0.59-0.71)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Sen

sitiv

ity

1,0

,8

,5

,3

0,0

PSI V

0.72* (0.62-0.82)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

tivity

1,0

,8

,5

,3

0,0

PSI IV-V

0.6** (0.53-0.68)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

tivity

1,0

,8

,5

,3

0,0

SEPSIS

0.82 **(0.76-0.89)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,0,8,5,30,0

Se

nsi

tivity

1,0

,8

,5

,3

0,0

CURB >=2

0.64 (0.54-0.74)

CURVAS ROC

Conclusiones Las escalas pronósticas utilizadas en la neumonía

adquirida en la comunidad en conjunto también son útiles en pacientes con neumonías graves bacteriémicas.

La puntuación APACHE II tiene una alta correlación con la evolución en la NNB

Las reglas de mejor predicción de mortalidad en nuestra serie fueron la escala de sepsis, la regla de la ATS modificada y el PSI>4, si bien esta última incorpora numerosas variables que disminuyen su utilidad práctica.

La Neumonía neumocócica bacteriémica en nuestro medio es una enfermedad grave con una alta mortalidad (19%).

MUCHAS GRACIAS

1744V

650IV

120III

07II

03I

ExitusNº TotalPSI

RAZÓN DE VEROSIMILITUD: SENSIBILIDAD/1-ESPECIFICIDAD

Relación entre verdaderos positivos y falsos positivos

Probabilidad de un resultado positivo en enfermos/ Probabilidad de un resultado positivo en sanos

Sensibilidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo (capacidad del test para detectar la enfermedad) VP/VP+FN

Especificidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo sano (capacidad del test para detectar a los sanos) VN/VN+FP

Valor predictivo positivo: Si la escala te clasifica como grave que posibilidad tienes de estar grave VPP: VP/VP+FP

Valor predictivo negativo: Si la escala te clasifica como no grave que posibilidad tienes de no estar grave VN/VN+FN

PSI V: 17 /44 fallecen. No fallecen 73/80 PSI IV-V: Fallecen 23/71 No fallecen 29/30 CURB>=2: Fallecen 19/70. No fallecen 49/54 ATS m: Fallecen 19/53 severa; No fallecen

66/71 no severa BTSm: Fallecen 23/89 severa; No fallecen

34/35 Escala de sepsis: 23/54 severa; No fallecen

69/70

CURB: Urea>7 mmol/L = Nitrógeno ureico > 20= Urea > 42

FINE: BUN > 30 = Urea> 62