CARGA DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

El Streptococcus pneumoniae o neumococo es la bacteria responsable de una importante carga de enfermedad en la población adulta manifestándose tanto como formas localizadas (neumonía adquirida de la comunidad) como enfermedad invasiva (meningitis, sepsis). Su transmisión es por vía respiratoria persona a persona a partir de la portación nasofaríngea en población adulta presente en el 30% de la población. La enfermedad neumocócica invasiva se observa con mayor frecuencia en adultos mayores de 65 años y en aquellos que presenten factores de riesgos.

La mortalidad oscila entre el 3,8/100.000 personas en poblaciones menores de 65 años sin factores de riesgo, 36,4/100.000 en mayores de 65 años y alcanza 173/100.000 en huéspedes inmunocomprometidos.La letalidad no ha variado en la última mitad de siglo, siendo de entre el 12-13%, a pesar de que existen tratamientos antibióticos específicos para las infecciones neumocócicas.

Prevención de enfermedades

respiratorias a través de vacunas:

VACUNACION CONTRA NEUMOCOCO Y GRIPE

Meningitis

Bacteriana

Neumonía

Otitis Media

Enfermedad invasiva Por cada caso de meningitis neumocócica en un año

x 10

x 100

x 1.000

Enfermedad no invasiva

Gra

ve

dad

Incid

en

cia

Población objetivo

No inmunocomprometidos:

• Cardiopatía crónica

• Enfermedad pulmonar crónica

• Diabetes mellitus

• Alcoholismo

• Enfermedad hepática crónica

• Tabaquismo

Inmunocomprometidos:

• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

• Infección por VIH

• Insuficiencia renal crónica

• Síndrome nefrótico

• Leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin

• Enfermedades neoplásticas

• Inmunodepresión farmacológica

• Trasplante de órgano sólido

• Mieloma múltiple

• Asplenia funcional y anatómica

• Anemia de células falciformes

• Implante coclear

• Fístula de LCR

• 1° dosis: VCN13

• 2° dosis: VPN23 con intervalo mínimo de 12 meses

luego de VCN13

• 1° refuerzo: VPN23 a los 65 años (respetando

intervalo mínimo de 5 años de la dosis anterior)

• 1° dosis: VCN13

• 2° dosis: VPN23 con intervalo mínimo de 8 semanas

luego de VCN13

• 1° refuerzo: VPN23 a los 5 años de la dosis anterior

de la VPN23

• 2° refuerzo: VPN23 a los 65 años (si el primer

refuerzo fue administrado antes de los 60 años)

Esquema secuencial de vacunación antineumocócica

VACUNAS DISPONIBLES

1. VACUNA POLISACÁRIDA DE 23 SEROTIPOS (VPN23): es una vacuna que contiene polisacáridos purificados de 23 serotipos de neumococo (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F) con el agregado de fenol como conservante. La vacuna no es inmunogénica en menores de 2 años, por lo cual no está indicada en este grupo etario.

2. VACUNA CONJUGADA DE 13 SEROTIPOS (VCN13): su fórmula incluye 13 serotipos de neumococo (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9B, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) conjugados con el transportador CRM197, una variante no tóxica recombinante de la toxina diftérica y son efectivas en menores de 2 años.

INDICACIONES DE VACUNACIÓNSEGÚN POBLACIÓN OBJETIVO

En base a los datos de inmunogenicidad, eficacia, efectividad, cobertura de serotipos se recomienda la administración de un esquema secuencial que consiste en la aplicación de ambas vacunas de la forma indicada en la siguiente tabla.

Se DEBE aprovechar la oportunidad para aplicar la vacuna antigripal

Tabla I- Indicaciones en población mayor de 5 años:

Fuente: Lineamientos técnicos Vacunación contra neumococo. Estrategia argentina, 2017-2018. Ministerio de salud de la Nación.

(1) Si se trata de una esplenectomía programada, debe administrarse idealmente la vacuna 2 semanas antes de la misma.(2) Para los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas, la recomendación es administrar un esquema primario completo (4 dosis) dada la perdida de la memoria inmunológica producto de la inmunosupresión característica de este procedimiento.

ESQUEMA SECUENCIAL SEGÚN ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN.

NUEVA ESTRATEGIA: 2017-2018

Gráfico 2. Esquemas de vacunación secuencial para adultos

* Considerar que entre la administración de dos vacunas polisacáridos (VPN23) deben transcurrir un mínimo de 5 años

Escenario 1: Personas ≥ 65 que NUNCA recibieron vacunas

VCN13 ≥65 VPN2312 meses

Escenario 2: Personas ≥ 65 que recibieron VPN23 antes de los 65 años

VPN23*antes de los 65 años

VCN1312 meses

Escenario 3: Personas ≥ 65 que recibieron PREVIAMENTE VPN23 a los 65 o más

≥ 65 que recibieron

VPN23 previamenteVCN1312 meses

Escenario 4: Personas ≥ de 18 años con algunas de las comorbilidades descriptas en la tabla I

≥ 18 que recibieron

VPN23 previamenteVCN1312 meses

VPN23*12 meses

Trasplante de células hematopoyéticas

Mayores de 65 años

VCN13: 3 dosis (0, 2 y 4 meses). Iniciar la vacunación

luego de 6 o más meses del trasplante.

A los 12 meses de finalizado el esquema con VCN13

administrar 1 dosis de VPN23. Reemplazar esta por

VCN13 si se hubiera presentado Enfermedad de Injerto

Contra Huésped.

• 1° dosis: VCN13

• 2° dosis: VPN23 con un intervalo mínimo de 12 meses

luego de la VCN13.

EVENTOS ADVERSOS SEGÚN VACUNA

VPN23

En los estudios clínicos y/o en los datos post-comercialización se informaron los siguientes eventos adversos:Fiebre (≤38,8ºC) y reacciones en el sitio de la inyección consistentes en dolor, eritema, calor, inflamación e induración local. Raras ocasiones de informaron reacciones del tipo de celulitis. Estas muestran un tiempo de inicio corto tras la administración de la vacuna y fueron de naturaleza transitoria.

También se describieron de forma infrecuente:

• SISTEMA DIGESTIVO: náuseas y vómitos.

• SISTEMA HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO: linfadenitis, trombocitopenia en pacientes con purpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica en pacientes con trastornos hematológicos.

• HIPERSENSIBILIDAD: reacciones anafilactoides, enfermedad del suero, edema angioneurótico.

• SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: artralgia, artritis y mialgias

• SISTEMA NERVIOSO: cefalea, parestesia, radiculoneuropatía, síndrome de Guillain-Barre.

• PIEL: rash y urticaria.

VCN13

Descriptas en los ensayos clínicos y post-comercialización fueron los siguientes:

• LOCALES: Enrojecimiento, hinchazón y dolor en el sitio de inyección o limitación del brazo.

• SISTÉMICAS: fatiga, dolor de cabeza, escalofríos, disminución del apetito, mialgias y artralgias.

• INFRECUENTES: trastornos del sistema linfático (linfadenopatía localizada); trastornos del sistema inmunitario (reacción anafiláctica incluido shock); trastornos de piel y tejido subcutáneo (edema angioneurótico, eritema multiforme) y trastornos generales y reacciones en el sitio de administración (dermatitis, urticaria o prurito).

¡RECUERDE!Todos los niños sanos

entre 2 y 5 años deberán contar con esquema completo de vacuna contra neumococo con

VCN13.

Niños entre 2 y 5 años comprendidos en los

grupos de riesgo, deberán completar

un esquema secuencial similar al adulto pero con un

intervalo mínimos de dos meses entre ambas vacunas.

VPN23 Y VCN13

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: no vacunar en caso de antecedentes de reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna

• PRECAUCIONES: Enfermedad aguda grave con fiebre. Esperar y citar para vacunar a corto plazo. Embarazo y lactancia. La administración de las vacunas contra neumococo en caso de embarazo o lactancia debe ser evaluada y autorizadas por un profesional médico.

• CONSERVACIÓN: Mantener entre 2 y 8 °C hasta su aplicación. No exponer a temperaturas inferiores a 2°c.

• VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intramuscular en región deltoidea

• PRESENTACIÓN: Jeringas prellenadas monodosis

ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEACON OTRAS VACUNAS

No existe contraindicación a la aplicación simultánea o con cualquier intervalo de tiempo, entre ésta y otras vacunas, aplicadas en sitios diferentes.No aplicar las vacunas en forma simultánea es una oportunidad perdida e implica el riesgo de contraer la enfermedad contra la que no se está inmunizando.

Se DEBE aprovechar la oportunidad para aplicar la vacuna contra neumococo que corresponda.

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL

Las epidemias de gripe se reiteran anualmente. La enfermedad por el virus de la influenza es fundamentalmente respiratoria y puede causar hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos que tienen alto riesgo de sufrir las complicaciones. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, las epidemias causan cada año 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y unas 250.000 a 500.000 muertes. La mayoría de las muertes asociadas a la gripe se produce en mayores de 65 años y en personas con factores de riesgo. La vacuna antigripal es la herramienta fundamental para disminuir el impacto del virus de la gripe en los grupos de riesgo (disminuye el riesgo de internación y de mortalidad).

POBLACIÓN OBJETIVO DE LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL

1. Personal de la salud

2. Embarazadas y puérperas:

Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestaciónPuérperas: hasta el egreso de la maternidad (máximo 10 días) que no hubieran recibido la vacuna durante el embarazo.

3. Niños de 6 a 24 meses de edad.

4. Personas entre los 2 años y hasta los 64 años inclusive con una o más de las siguientes entidades:

Grupo 1: Enfermedades respiratoriasa) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.).b) Asma moderada y grave

Grupo 2: Enfermedades cardíacasa) Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía b) Cardiopatías congénitas

Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no oncohematológica)a) Infección por VIH.b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides.c) Inmunodeficiencia congénita.d) Asplenia funcional o anatómica.e) Desnutrición grave.

Grupo 4: Pacientes oncohematológicos y trasplantadosa) Tumor de órgano sólido en tratamiento.b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa.c) Trasplantados de órganos sólidos o precursores hematopoyéticos

5. Otros

a) Obesos con índice de masa corporal (IMC) mayor a 40.b) Diabéticos.c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses.d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de edad.e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves.f) Tratamiento crónico con acido acetilsalicílico en menores de 18 años.g) Convivientes de enfermos oncohematológicos.h) Convivientes de prematuros menores de 1.500 g.

6. Personas mayores o igual de 65 años

VACUNA ANTIGRIPAL 2017

• COMPOSICIÓN: A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09 (cepa análoga: A/Singapore/GP1908/2015, IVR-180) 15 micro- gramos HA*;�• A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) (cepa análoga: A/ Hong Kong/4801/2014, NYMC X-263B) 15 mi- crogramos HA*; B/Brisbane/60/2008 (cepa análoga: B/Brisbane/60/2008, cepa natural) 15 microgramos HA*; *hemaglutinina viral

• CONSERVACIÓN: Mantener entre 2 y 8 °C hasta su aplicación. No exponer a temperaturas inferiores a 2°c.

• VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Intramuscular en región deltoidea

• PRESENTACIÓN: Jeringas prellenadas monodosis- Dosis para adultos: 0,5 ml- Dosis para niños: 0,25 ml

ACCIONES RECOMENDADAS PARA LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL SEGÚN

POBLACIÓN OBJETIVOPersonal de salud

Embarazadas Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal en

cualquier momento de la gestación.

Niños y niñas de 6 a 24 meses inclusive Aplicar dos dosis de 0,25 mL de vacuna antigripal.

Los menores de 24 meses que hubieran recibido dos

dosis de vacuna antigripal anteriormente, deberán

recibir solo una dosis.

Niños y niñas mayores de 36 meses a 8 años inclusive, con factores de riesgo

Aplicar dos dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal. Los

niños entre 36 a 8 años inclusive que hubieran

recibido dos dosis de vacuna antigripal anteriormente,

deberán recibir solo una dosis.

Adultos mayores o igual de 65 años de edad Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal.

Niños y niñas entre 25 a 35 meses inclusive, con factores de riesgo

Aplicar dos dosis de 0,25 mL de vacuna antigripal.

Los niños entre 25 a 35 meses que hubieran recibido

dos dosis de vacuna antigripal anteriormente, deberán

recibir solo una dosis.

Niños y adultos de 9 años a 64 años inclusive, con factores de riesgo

Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal.

Puérperas hasta el egreso de la maternidad (máximo 10 días)

Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal, si

no han sido vacunadas durante el embarazo.

Aplicar una dosis de 0,5 mL de vacuna antigripal.

• FALSAS CONTRAINDICACIONES:- Conviviente de paciente inmunosuprimido- Intolerancia al huevo o antecedente de reacción alérgica no anafiláctica al huevo - Tratamiento con antibióticos o convalecencia de enfermedad leve - Tratamiento con corticoides - Enfermedad aguda benigna: rinitis, catarro, tos, diarrea- Embarazo - Lactancia

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: antecedente de reacción anafiláctica en una vacunación antigripal previa o hipersensibilidad a los principios activos a alguno de los excipientes y/o residuos (ej. huevo o proteínas del pollo, como la ovoalbúmina).

• PRECAUCIONES: Enfermedad aguda grave con fiebre. Esperar y citar para vacunar a corto plazo.

• CONSERVACIÓN: Mantener la vacuna a temperatura entre +2 a + 8ºC). No exponer la vacuna a la luz solar. Evitar la congelación.

• EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES: cefalea, sudoración, mialgias y artralgias, fiebre, malestar, escalofríos, fatiga, reacciones locales: enrojecimiento, tumefacción, dolor, equimosis, induración. Estas reacciones habitualmente desaparecen tras uno o dos días, sin necesidad de tratamiento.Han sido comunicadas: trombocitopenia transitoria, linfadenopatía transitoria, reacciones alérgicas (prurito, urticaria con o sin angioedema), náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, angioedema, hasta shock anafiláctico en raras oportunidades. Las manifestaciones neurológicas descriptas son: neuralgia, parestesias, convulsiones, encefalomielitis, neuritis y síndrome de Guillain-Barré. También ha sido informada la ocurrencia de vasculitis, raramente asociada a compromiso renal transitorio.

ANAFILAXIA

ES UNA EMERGENCIA MÉDICA. Es una reacción alérgica grave de comienzo súbito que puede causar la muerte del paciente. Es fundamental la intervención inmediata ante la sospecha. El rol del farmacéutico es clave para salvar la vida del paciente que presente este cuadro. NO ESPERAR, INTERVENIR INMEDIATAMENTE.

EL DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO

Debe presentar al menos uno de los siguientes criterios:

TRATAMIENTO ANAFILAXIA

1. COLOCAR AL PACIENTE en posición decúbito supino o con los pies elevados.

2. ADRENALINA: es el pilar del tratamiento, se debe administrar de inmediato. El retraso de su administración empeora el pronóstico (no existen contraindicaciones en pacientes con anafilaxia grave).- Vía de administración: intramuscular.- Dosis: 0,01 mg/kg (0,01ml/kg.) De la concentración 1:1000 hasta un máximo de 0,5 ml im. Puede repetirse cada 10 minutos. - Región aplicación: zona anterolateral del muslo.

EN ANAFILAXIA REFRACTARIA A DOSIS MULTIPLES O SHOCK PROFUNDO DAR ADRENALINA IV EN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD.

Todos los vacunatorios y farmacias que apliquen vacunas deben contar con el equipo completo para el tratamiento de la anafilaxia y el personal debe estar entrenado en su utilización.

CRITERIO 1

Inicio súbito (minutos o pocas horas), con afectación de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes síntomas:

A- COMPROMISO RESPIRATORIO (DISNEA, SIBILANCIAS, ESTRIDOR, HIPOXEMIA).B- DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (TAS) O HIPOPERFUSIÓN (SÍNCOPE, HIPOTONIA, INCONTINENCIA).

CRITERIO 2

Dos o más de los siguientes síntomas que ocurren rápidamente después de la exposición:A- AFECTACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS (URTICARIA, ENROJECIMIENTO, PRURITO, ANGIOEDEMA)B- COMPROMISO RESPIRATORIOC- DISMINUCIÓN DE LA TAS O SÍNTOMAS ASOCIADOS A HIPOPERFUSIOND- SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES PERSISTENTES (DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS).

CRITERIO 3

Disminución de la tensión arterial tras la exposición.A-LACTANTES DE 1 MES A 12 MESES: TAS < 70 mmHGB- NIÑOS DE 1 A 10 AÑOS: <70 (+EDAD X2)C-NIÑOS >11 AÑOS TAS < 90 MMHG O DESCENSO DEL 30% DE LA BASAL

Bibliografía

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