VALORACIÓN DE CANCER OVARICO: REGLAS IOTA

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Existen 3 tipos de cáncer de ovario:

• Carcinoma epitelial: representa el 85-90% de los canceres de ovario.

• Tumores de células germinales. Muy infrecuentes

• Tumores del estroma. Aún más infrecuentes.

Es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico. Esto es debido a que la mayoría de las pacientes (70-80%) se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad. Globalmente repre-senta el 3% de los tumores en la mujer y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres después del cáncer de pulmón, mama y colon.

En cuanto a la edad de presentación, el cáncer de ovario es una enfermedad más frecuente en las mujeres postmenopaúsicas, con la máxima incidencia entre los 50 y 75 años.

CAUSAS Y FACTORES

Continúan sin conocerse. El cáncer de ovario, como otros tumores malignos, se produce como con-secuencia de una acumulación de alteraciones genéticas que causa un crecimiento y proliferación incontrolada de las células epiteliales, pero continúan sin conocerse el mecanismo o mecanismos que inducen dichas alteraciones. Alrededor del 20% de los cánceres de ovario son hereditarios, asociados en la mayoría de los casos a mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2.

La elevada mortalidad del cáncer de ovario se explica principalmente por dos razones:

• La ausencia de síntomas especí�cos al inicio, lo que motiva que la mayoría de las pacientes se presenten con enfermedad avanzada y por ende más difícil de curar y,

• La ausencia de métodos de detección precoz (screnning) que sean e�caces y estén validados.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Habitualmente las etapas iniciales del cáncer de ovario suelen cursar sin síntomas, o con síntomas muy leves que pasan desapercibidos y se confunden con procesos benignos. Incluso en etapas avanzadas son habitualmente inespecí�cos, tales como:

• Distensión abdominal progresiva.

• Dispepsia.

• Molestias pélvicas y/o abdominales inespecí�cas.

DIAGNOSTICO

Ante la sospecha de cáncer de ovario, lo primero que se debe realizar a la paciente es una evaluación general consistente en:

• Historia clínica completa y exámen físico minucioso con exploración ginecológica y de la pelvis. Así mismo se suele realizar un análisis de marcadores tumorales especí�cos en sangre, y radiografía de tórax.

• Ecografía ginecológica: prueba indispensable que permite identi�car con bastante precisión los tumores ováricos, así como la presencia de líquido libre en la cavidad pélvica.

• Tomografía Computarizada (TC): proporciona abundante información sobre el tamaño y localización del tumor en la pelvis, la presencia de afectación de ganglios linfáticos regionales, la existencia de ascitis, implantes metastásicos peritoneales (con tamaño > 1-2 cm) y de metásta-sis viscerales en bazo o hígado (que suelen ser poco frecuentes en esta enfermedad).

• Resonancia Nuclear Magnética (RNM): en general no es una prueba que se haga de rutina. Puede ser más útil que la TC para detectar la in�ltración de órganos pélvicos (como vejiga o recto). Rara vez es necesario realizar una RNM.

• PET-CT: se está imponiendo como exploración para determinar la extensión de la enfermedad, una vez con�rmado el diagnóstico de cáncer de ovario. Puede dar en ocasiones una información más exhaustiva antes de la decisión del tratamiento.

• Marcador tumoral CA 125. Esta prueba consiste en un análisis de sangre por el que se mide dicha proteína en el suero de la paciente, ya que en general está elevada en las pacientes que padecen un cáncer de ovario. Sin embargo, hay pacientes que no presentan elevación del marcador CA 125 y, además, puede estar aumentado también en enfermedades benignas que cursan con ascitis y otros procesos benignos in�amatorios. La utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA 125 y la actividad de la enfermedad.

En 1999 Dirk Timmerman y su equipo del Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica, crean el Inter-national Ovarian Tumor Analysis (IOTA), con el objetivo de desarrollar una herramienta para ser utilizada por ecogra�stas no expertos en el diagnóstico presuntivo de cáncer de ovario. En el 2000 el Grupo IOTA publica un consenso sobre de�niciones para describir las características ecográ�cas de los tumores anexiales. IOTA diseñó las denominadas Reglas Simples en relación a tumores benignos y malignos, y los modelos matemáticos basados en regresión logística para estimar el eventual riesgo de malignidad. Estos modelos fueron validados prospectiva y externamente, demostrando una correlación muy cercana a la evaluación subjetiva realizada por ecogra�stas expertos.

CASO 04-47

Fuente: https://es.slideshare.net/delfordojeda/clasi�cacin-iota.

Fuente: Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.

Tabla 2. Reglas IOTA ( 5 benignas B y 5 malignas M ) basadas en ecografía para la discriminación entre masas anexiales benignas y malignas en las manos de un examinador no experto.

BIBLIOGRAFIA:1. Amor et al. Gynecologic Imaging Reporting and Data System A New Proposal for Classifying Adnexal Masses on the Basis of Sonographic Findings J Ultrasound Med 2009; 28:285–2912. Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, de�nitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505.3. Testa AC et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005; 23:8794–8801.4. Amor F, Vaccaro H. GIRADS o una propuesta de clasi�cación e informe de las imágenes anexia-les por ultrasonografía transvaginal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ No 2 ⁄ 2007.5. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424- 376. Amor F et al. US and adnexal pathology; looking at it the wrong way around. Am J Obstet Gyne-col. 2016 Nov;215(5):676.7. https://docplayer.es/23673719-Metodologia-gi-rads-gynecologic-imaging-reporting-and-data-system.html

Buscando una aproximación diagnóstica más certera, surge la iniciativa de Amor F. y colaboradores, quienes en el 2007 publican un documento con la propuesta Gynecology Imaging Reporting and data System (GI-RADS), el cual propone una sistematización del lenguaje ecográ�co que consiste en una nomenclatura con un sistema de clasi�cación de acuerdo a las imágenes, utilizando como base la misma sistematización de la información que propuso el American College of Radiology (ACR), para la interpretación de las imágenes en mamografía de pesquisa, con el sistema BI-RADS.

Es así como surge GI-RADS, la cual incluye para su evaluación morfológica, la descripción aportada por IOTA y el análisis de patrones de reconocimiento, por parte de un operador experto.

La escala sugerida para GI-RADS es:

• GI-RADS 1: Ovarios normales identi�cados adecuadamente, no se observan masas anexiales. Diagnóstico: De�nitivamente benigno. Valor predictivo positivo para malignidad (VPP) 0%.

• GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. VPP < 1%.

• GI-RADS 3: Lesiones anexiales neoplásicas que se consideran benignas, como endometrioma, teratoma, quiste simple, hidrosalpinx, quiste paraovárico, pseudoquiste peritoneal, mioma pediculado o hallazgos sugestivos de enfermedad in�amatoria pelviana. Diagnóstico: probablemente benigno. VPP 1-5%.

• GI-RADS 4: Cualquier lesión anexial no incluida en GI-RADS 1 a 3 y con uno o dos hallazgos sugestivos de malignidad como proyecciones papilares gruesas, septos gruesos, áreas sólidas y/o ascitis, vascularización dentro de áreas sólidas, de�nidos según los criterios de IOTA. Diagnóstico: Sospechoso de malignidad. VPP 5-20%.

• GI-RADS 5: Masa anexial con tres o más características sugestivas de malignidad. Diagnóstico: Alta probabilidad de malignidad. VPP > 20%.

IOTA REGLAS DE MALIGNIDAD (M)

M1 - Tumor sólido irregular

M2 - Prescencia de ascitis

M3 - Al menos 4 estructuras papilares

M4 - Tumor sólido multilocular > 100 ml

M5 - Abundante mapa color

GIRADS

GI-RADS 0 No concluyente, o patología extra-ginecológica

Ambos ovarios normales

Benigno funcional

Benigno estructural (bajo riesgo de malignidad)

Sospechoso de malignidad(mediano riesgo de malignidad)

Alta probabilidad de malignidad

GI-RADS 1

GI-RADS 2

GI-RADS 3

GI-RADS 4

GI-RADS 5

Fig 3. Imagen quística con múltiples vegetaciones sólidas.

Fig 2 . Tumor ovárico con ascitis.

Fig 1. Tumor sólido irregular

Fig 5 y 6. Reconstrucción tridimensional en que se identi�can múltiples vegetaciones intraquísticas.

Fig 4. Múltiples vegetaciones sólidas intraquísticas, vascularizadas, la mayor de 8,7mm.

REGLAS IOTA (International Ovarian Tumor Analysis)

Fig 10. Tumor ovárico vascularizado

Fig 8. Tumor ovárico vascularizado

Fig 7. Tumor ovárico multilocular de 405 ml

Fig 9. Tumor ovárico con vascularización de baja resistencia IR. 0.25