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Universidad de La Salle Universidad de La Salle
Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle
Optometría Facultad de Ciencias de la Salud
1-1-2016
Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes
con diabetes tipo ii con diabetes tipo ii
Kelly Nataly Rincón Suárez Universidad de La Salle
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Citación recomendada Citación recomendada Rincón Suárez, K. N. (2016). Valoración de la película lagrimal y superficie ocular en pacientes con diabetes tipo ii. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/159
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1 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II
Kelly Nataly Rincón Suarez
Estudiante de Optometría
TUTOR
Dra. Johanna Garzón
TRABAJO DE GRADO PRESENTADO A LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROYECTO INSTITUCIONAL TELEMEDICINA
Equidad en el acceso efectivo a los servicios de Teleoptometría para una Colombia profunda
Semilleros de investigación: Proyecto de innovación y/o emprendimiento
Modalidad: proyecto de investigación disciplinar
Universidad de la Salle
Bogotá, 08/03/2016
2 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
NOTA DE ACEPTACIÓN
___________________________________
___________________________________
DIRECTORA
___________________________________
JURADOS
___________________________________
___________________________________
3 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Te deseo el suficiente sol para mantener tu actitud brillante.
Te deseo la suficiente lluvia para apreciar más el sol.
Te deseo suficiente felicidad para mantener tu espíritu vivo.
Te deseo suficiente dolor para que los pequeños gozos de la vida parezcan mucho más grandes..
Te deseo suficientes ganancias para satisfacer tus deseos.
Te deseo la suficiente pérdida para apreciar todo aquello que posees.
Te deseo suficientes “holas” para poder sobrellevar el “adiós final”
Te deseo la suficiente bendición de Dios, para que sea todo lo suficiente que necesites.
4 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
DEDICATORIAS
Dios es el principal exponente para mis logros en mi vida personal y profesional,
agradezco y dedico esta tesis a ti por las bendiciones que me brindas cada día.
A mi padre y a mi madre por el apoyo incondicional en cada una de las etapas
que me han permitido crecer y fortalecer mis dones.
A mi hermana por estar en cada momento de mi vida.
A mi Tío Hugo por su apoyo en los momentos de debilidad y necesidad.
A Juan esteban Téllez por ser mi compañero incondicional y mi apoyo en un
nuevo camino.
A cada uno de los pacientes que me permitieron conocer su estado clínico y
personal, para que elijan un mejor camino y puedan vivir en calma.
5 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a la clínica oftalmológica de Cartagena, sus administrativos y
profesionales por permitirme disfrutar y realizar esta tesis con los pacientes de
su entidad dentro de mi práctica clínica.
A la Dra. Johanna Garzón y al Dr Marcelo Carrizosa por el Apoyo intelectual y
el fortalecimiento personal y profesional en cada momento de la tesis y de la
carrera.
A mi familia en general por su apoyo incondicional y estabilidad en los
momentos más difíciles.
A cada una de las personas que estuvieron a mi lado, principalmente a Cristina
Hernández, Erika Gacha y Luisa Loaiza por ser mi soporte y aconsejarme en
estos años de formación.
6 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
TABLA DE CONTENIDO
1. Resumen..........................................................................................................................11
2. Introducción.....................................................................................................................12
3. Objetivos..........................................................................................................................15
4. Marco Teórico................................................................................................................ 16
4.1 Marco Contextual........................................................................................................16
4.1.1 Epidemiologia...........................................................................................................16
4.1.1.1 Nivel mundial.........................................................................................................16
4.1.1.2 Nivel continental..................... ..............................................................................18
4.1.1.3 Nivel regional........................................................................................................ 19
4.1.1.4 Nivel local...............................................................................................................20
4.1.2 Telemedicina.............................................................................................................21
4.2 Marco Conceptual........................................................................................................26
4.2.1 Definición...................................................................................................................26
4.2.2 La Insulina.................................................................................................................26
4.2.3 Clasificación de la diabetes. ..................................................................................28
4.2.3.1 Diabetes gestacional............................................................................................28
4.2.3.2 Diabetes tipo 1.......................................................................................................28
4.2.3.2.1 Mediana por inmunidad................................................................................... 29
4.2.3.2.2 Diabetes idiopática............................................................................................ 31
4.2.3.3 Diabetes tipo 2..................................................................................................... 31
4.2.4 Técnicas De Diagnóstico Y Monitoreo................................................................ 33
4.2.4.1 Automonitorización De Glucemia Capilar O Glucosa Intersticial (Amg)..... 34
4.2.4.2 Hemoglobina Glicosilada............................................................................ 35
4.2.5 Hallazgos de tipo ocular..................................................................................36
4.2.5.1 Superficie ocular......................................................................................... 36
4.3.5.2 Película lagrimal......................................................................................... 38
4.3.5.3 Relación De La Diabetes Mellitus En La Superficie Ocular Y En La Película
Lagrimal................................................................................................................. 39 5 Materiales Y Métodos......................................................................................... 42
5.1 Tipo de estudio................................................................................................ 42
5.2 Población........................................................................................................ 42
5.3 Muestra........................................................................................................... 42
5.4 Lugar............................................................................................................... 42
5.5 Diseño del estudio............................................................................................ 42
5.6 Aspectos éticos.................................................................................................43
5.7 Criterios….........................................................................................................43
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5.8 Variables del estudio.........................................................................................44
5.9 Técnicas e Instrumentos De Recolección De Datos....................................46
5.9.1 Base De Datos............................................................................................. 46
5.9.2 Historia Clínica............................................................................................. 46
5.9.3 Procedimiento y Técnicas a Emplear........................................................... 46
5.9.3.1 Sistema Para La Automedición De Glucosa Basal..................................... 46
5.9.3.2 Datos De Hemoglobina Glicosilada (Hba1c).............................................. 48
5.9.3.3 Cuestionario Validado Para Diagnóstico De Ojo Seco. (OSDI).
................................................................................................................................48
5.9.3.4 Valoración En Lámpara De Hendidura............................................. 49
5.9.3.5 Pruebas Diagnósticas....................................................................... 50
5.9.3.5.1 Superficie Ocular….......................................................................... 50
5.9.3.5.1.1 Lisamina Verde…….......................................................................... 50
5.9.3.5.2 Integridad De La Película Lagrimal.................................................. 51
5.9.3.5.2.1 Tiempo De Rompimiento De La Pelicula Lagrimal (But).
............................................................................................................................... 51
5.9.3.5.2.2 Medición De La Cantidad De Película Lagrimal Prueba De Schirmer
............................................................................................................................... 51
6. Resultados.................................................................................................. 52
6.1 Variables Demograficas.............................................................................. 52
6.2 Clínicos Sistémicos...................................................................................... 53
6.2.1 Tiempo De Evolución De La Diabetes......................................................... 53
6.2.2 Hemoglobina Glicosilada Y Glicemia Basal................................................. 53
6.3 Clínicos Ocular.............................................................................................
53
6.3.1 Sintomas..................................................................................................... 53
6.3.2 Sígnos..........................................................................................................54
6.3.2.1 Superficie ocular......................................................................................... 54
6.3.2.1.1 Tinción Conjuntival (Lisamina Verde)...................................................... 60
6.3.2.1.2 Lisamina verde según grado de tinción escala oxford en pacientes con
glicemias <120 y > a 120.........................................................................................55
6.3.2.2 Calidad y cantidad de la película lagrima……………………………..………56
6.3.2.2.1 Calidad lagrimal vs glicemia basal……...………………………………...…57
6.3.2.2.2 Cantidad lagrimal vs glicemia basal………………………….……………...58
6.3.2.2.3 Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad
lagrimal…………………………………………………………………………………....59
6.3.2.2.4 Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la cantidad
lagrimal…………………………………………………………………………..…….....59
8 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
7. Discusión............................................................................................................61
8. Conclusiones......................................................................................................67
9. Bibliografia......................................................................................................... 68
10. Anexos.………………………..………………………………………….……….…69
9 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
LISTA DE TABLAS
TABLA 1. Correlación entre valores de HbA1c y glucemia media.
............................................................................................................................... 35
TABLA 2. Rangos de hemoglobina en relación con la glicemia basal.........
................................................................................................................................48
TABLA 3. Características basales según el grado de tinción en superficie ocular de
acuerdo a la escala Oxford.................................................................................... 56
TABLA 4. Características basales de la calidad lagrimal y la cantidad de la
película lagrimal en ambos ojos............................................................................. 57
TABLA 5. Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad
lagrimal................................................................................................................... 60
TABLA 6. Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la cantidad
lagrimal.................................................................................................................. 60
10 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Número De Personas Con Diabetes Por Región Hasta El
2013....................................................................................................................... 17
FIGURA 2. Muertes debidas a la diabetes, América Central y del Sur Región,
2013....................................................................................................................... 19
FIGURA 3. Producción Normal De Insulina......................................................... 27
FIGURA 4. Producción Y Acción De La Insulina................................................... 28
FIGURA 5. Diabetes Tipo I.................................................................................... 29
FIGURA 6. Diabetes Tipo II………………………................................................... 32
FIGURA 7. Imagen transversal vista a superficie ocular con el epitelio continuo
destacado en rosa y la película lagrimal en azul. ................................................... 37
FIGURA 8. Estado de las variables demográficas en edades de 40 a 70 años en 50
pacientes con diabetes tipo 2, ciudad de Cartagena. ............................................ 52
FIGURA 9. Tiempo de Evolución de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2,
ciudad de Cartagena. ........................................................................................... 53
FIGURA 10.Resultado del Test de OSDI en pacientes diabéticos tipo 2. Ciudad,
Cartagena. ............................................................................................................ 54
FIGURA 11. Estado de la superficie ocular medido en grados por la escala de Oxford
con lisamina verde en pacientes diabéticos tipo 2 con glicemias menores y mayores
de 120mg/dl de la ciudad de Cartagena……………………………………………….56
FIGURA 12. Test de BUT Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo
2............................................................................................................................. 59
FIGURA 13. Test de Schirmer Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo
2..............................................................................................................................60
11 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
RESUMEN
La ciudad de Cartagena perteneciente al departamento de Bolívar, Colombia, es
uno de los sectores menos favorecidos en estudios enfocados a la salud. La
diabetes es una enfermedad crónica multifactorial que afecta a diferentes sistemas
del cuerpo entre ellos el sistema ocular y visual. La valoración de la película lagrimal
y superficie ocular con relación a la diabetes tipo 2 permitirá una base a futuras
investigaciones y como primera instancia factores y herramientas de prevención y
detección para esta enfermedad. OBJETIVO GENERAL: Valorar el estado de la
película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con diabetes tipo II.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional descriptivo de
corte transversal, en 50 hombres de 40 a 65 años diagnosticados con diabetes
controlada en el centro oftalmológico de Cartagena. La técnica de muestreo
realizada fue no probabilística por conveniencia. Se utilizaron métodos descriptivos
para realizar el respectivo análisis de las variables estipuladas. Los pacientes
firmaron un consentimiento informado antes de iniciar la investigación. Se anotó el
dato de hemoglobina glicosilada traída por el paciente y se realizó la toma del estado
de la glicemia basal en ayunas. La sintomatología se evaluó con el cuestionario
validado para ojo seco (OSDI), Finalmente se evaluó el estado ocular en lámpara
de hendidura y posteriormente se realizaron las pruebas diagnósticas para evaluar
calidad (BUT), cantidad (Test de Schirmer I) y superficie ocular (Lisamina verde)
respectivamente. RESULTADOS: La valoración de la superficie ocular con relación
a la glicemia basal refiere que puede variar ya que no se observa un cambio de
grado de forma severa pero si existe tinción positiva de leve a moderado en escala
Oxford. Glicemias menores a 120 mg/dl están en grados de 2 a 3 con mayor
representación en el grado 3, tinción moderado ambos ojos. Glicemias mayores a
120 mg/dl están en grado 2, tinción leve en promedio en ambos ojos. La valoración
de la película lagrimal determina que en esta muestra no existe una correlación
significativa entre los valores del rompimiento de la película lagrimal y los niveles de
glucosa en sangre (R2=0,031) No existe una correlación entre la cantidad lagrimal
y los niveles de glucosa en sangre (R2=0,0001). No obstante la línea de tendencia
muestra que a medida que aumentan los niveles de glicemia basal el valor del BUT
disminuye. No se encontraron diferencias significativas entre el tiempo de
evolución inferior a 10 años respeto a la calidad y la cantidad lagrimal
CONCLUSIONES: Los hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie
ocular no tienen una correlación significativa entre los niveles normales de glucosa
basal en diabéticos tipo 2. No se encuentran cambios significativos en la calidad y
cantidad lagrimal con respeto a pacientes diabéticos que tengan menos de 10 años
de evolución.
12 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
1. INTRODUCCIÓN
La insulina es una hormona segregada por el páncreas que tiene la función de
controlar la concentración de azúcar en la sangre. La insulina estimula los tejidos
del cuerpo para que absorban la glucosa que necesitan como combustible para
nuestro diario vivir (American Diabetes Association, 2014).
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce (OMS, 2012). Los cálculos más recientes de la FID indican que el
8,3% de los adultos es decir 382 millones de personas tienen diabetes, y el número
de personas con la enfermedad se incrementará en más de 592 millones en menos
de 25 años. Teniendo en cuenta, que 175 millones de estos casos no han sido
diagnosticados. En el caso de la diabetes tipo II este representa el 90% de los casos
a nivel mundial (Federación Internacional De Diabetes, 2013). La prevalencia de la
diabetes tipo 2 en Colombia viene a ser aproximadamente de 7.4% en hombres y
de 8.7 % en mujeres se predice que entre el año 2000 y 2030 en América Latina el
número de personas con diabetes aumentará en un 148 (Asociación Colombiana
de Diabéticos, 2012). Es un dato alarmante más aún cuando en la actualidad, una
gran cantidad de personas no son conscientes que van a desarrollar
progresivamente complicaciones a nivel sistémico y de alto impacto a nivel visual.
Un ejemplo a considerar frente a las estadísticas reportadas anteriormente
muestran como la ciudad de Cartagena, un distrito cultural y turístico de alta
potencia para nuestro país, tiene una valoración epidemiológica publicada del año
2006, en un programa de control y seguimiento de Diabetes Mellitus de un centro
de atención de primer nivel de complejidad de Cartagena, entre pacientes con
Diabetes Mellitus mayores de 30 años, se encontró una prevalencia de
complicaciones crónicas de 36%; dentro de este grupo, se identificaron, en orden
de frecuencia, las siguientes complicaciones: neuropatía en 42%, nefropatía en
28%, compromiso de circulación periférica (pie diabético) en 20%, retinopatía
13 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
diabética en 9% y aterosclerosis en 1% (Observatorio De diabetes de Colombia,
2010).
El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, es decir, el aumento de
azúcar en la sangre, esta produce alteraciones del metabolismo intracelular que con
llevan como resultado, un aumento del sorbitol generando de esta manera
engrosamiento de la membrana basal endotelial y perdida de los pericítos, células
endoteliales que se incrustan en la membrana basal donde se comunican con las
células endoteliales de los vasos sanguíneos permitiendo de esta manera la
regulación del crecimiento de nuevos capilares y la regulación de la permeabilidad
capilar, dando estabilidad a la red vascular (Álvarez, 2006).
Durante décadas se han realizado estudios científicos que han comprobado a nivel
ocular que la manifestación más importante es la retinopatía diabética que es
considerada la principal causa de ceguera en los países industrializados. Esta
enfermedad ocular se manifiesta del 15 al 20% de los pacientes diabéticos tipo II
en el momento del diagnóstico de la enfermedad sistémica ya que esta ha aparecido
entre 4 a 7 años antes que el paciente se haya enterado, lo cual dificulta su
prevención y facilita el riesgo de avance a una etapa proliferativa (Reyes,
Hernández, & Gil, 2003).
No obstante el daño a la microvasculatura genera a su vez patologías en el
segmento anterior como alteración de la función de la glándula lagrimal, cambios
en las células epiteliales y en la producción de las células caliciformes de la
conjuntiva, Queratoconjuntivitis Sicca, queratitis filamentosa, cataratas, ulceras
corneales, presencia de glucosa en conjuntiva, glaucoma y rubeosis iridiana
(Nielsen & Lund, 1979; Argüeso, y otros, 2002).
Particularmente se ha descubierto que la diabetes tipo II se asocia con una
reducción de la sensibilidad corneal y la generación del síndrome de ojo seco. La
hipostesia corneal reduce los síntomas del paciente lo cual forma justifica porque
14 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
en algunos casos estos pacientes son asintomáticos (Achtsidis, y otros, 2014). Este
fenómeno puede ser discutido ya que fisiológicamente se asocia a una disfunción
de la película lagrimal por la falta de frecuencia al parpadear, permitiendo la
evaporación de la película lagrimal (Karpeck, 2011).
La valoración de la diabetes, se considera hoy por hoy como una de las principales
razones por las cuales asisten a consulta, su control es esencial por lo cual debe
incluir una anamnesis detallada, una exploración física interdisciplinar, un examen
médico tanto sistémico como ocular y visual para un mejor pronóstico. En la
actualidad existen dos técnicas disponibles para el respectivo control a nivel
glucémico. La primera es la automonitorización de glucemia capilar (AMGC) o
glucosa intersticial, esta permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al
tratamiento y corroborar si consiguen los objetivos glucémicos periódicamente. La
segunda técnica determina la hemoglobina glicosilada (HbA1c), quien refleja cómo
ha sido el control de la diabetes los meses anteriores a la realización del análisis y
tiene valor predictivo para las complicaciones de la diabetes. Se recomienda el uso
de estas herramientas ya que se ha demostrado que la monitorización continua de
la glucosa junto con las estrategias de tratamiento permite una reducción de los
niveles de glucosa en sangre (American Diabetes Association, 2014).
Existen datos que muestran que las alteraciones en la superficie ocular y la
producción lagrimal, se correlacionan al tiempo con la evolución de la enfermedad.
Se estima que con más de 10 años de evolución existirán cambios significativos en
relación a los pacientes con una historia más corta en su diagnóstico ((Grus,
Sabuncuo, & Dick, 2002). Sin embargo, en los reportes actuales se encontró que no
existe una asociación respecto a la edad, el control metabólico y el tipo de
tratamiento para la diabetes, pero si existe respecto a los niveles de hemoglobina
glicolisada (Najafi y otros, 2013). Es decir en cuanto mayores sean los valores de
HbA1c, mayor es la incidencia de obtener disminución de la película lagrimal con
cambios significativos en la superficie ocular, no obstante los estudios sobre el tema
15 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
son insuficientes para lograr su asociación directa entre los niveles de glucosa
respecto a estos cambios proporcionados (Manaviat, Rashidi, & Ardekani, 2008).
La actualización de datos por medio de investigaciones será una base para nuevos
estudios que harán frente a al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la
enfermedad.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL.
Valorar el estado de la película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con
diabetes tipo II.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los
hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular.
● Asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad y cantidad
de la película lagrimal.
16 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
3. MARCO TEÓRICO
3.1 MARCO CONTEXTUAL
3.1.1 EPIDEMIOLOGIA
3.1.1.1 NIVEL MUNDIAL
La diabetes desde la antigüedad hasta la actualidad ha representado un problema
de salud pública. Se han proporcionado pruebas consistentes del continuo
crecimiento de las tasas de incidencia y prevalencia de la misma en todo el mundo.
Los cálculos más recientes de la Federación Internacional de diabetes (Federación
Internacional De Diabetes, 2013) indican que el 8,3 % de los adultos es decir 382
millones de personas, tienen diabetes, y el número de personas con la enfermedad
se incrementará en más de 592 millones de casos no diagnosticados (Véase Figura
1). Sin embargo, con 175 millones de casos no diagnosticados, actualmente, una
gran cantidad de personas con diabetes van a desarrollar progresivamente
complicaciones de las que no son conscientes.
Hoy por hoy se encuentran diferentes planteamientos que buscan un mejoramiento
en las condiciones de salud que presentan dificultad a nivel mundial. De esta
manera, en contexto, los gobiernos con el apoyo del sistema de la ONU y las
agencias de ayuda internacionales, las empresas, las organizaciones filantrópicas,
la sociedad civil, los profesionales sanitarios y los investigadores, así como del
público en general, pueden revertir la trayectoria actual de la diabetes. El plan
mundial contra la diabetes se extiende de 2011 a 2021 y se centra en tres
objetivos claves que exigen una acción urgente que respalde una respuesta
mundial eficaz ante la epidemia de diabetes. La acción entre áreas se focaliza en
tres factores; primero, mejorar los resultados sanitarios de las personas con
diabetes que se relacionan con diversos aspectos sociales como es el medio
ambiente, la economía, y la salud como tal; Segundo, prevenir el desarrollo de
17 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Diabetes tipo 2, para los casos que se desarrollen en el futuro esto es vital,
especialmente en países con recursos medios y bajos, ya que la prevención y el
control no son la única opción, más aún si se evalúan las estadísticas anteriormente
mencionadas; y por último acabar con la discriminación contra las personas con
diabetes ya que la inclusión en el control de su propia afección la prevención y la
atención de los pacientes con esta enfermedad en general, puede ser una
herramienta poderosa en la lucha contra la misma (Federación internacional de
Diabetes., 2011).
FIGURA 1. Número De Personas Con Diabetes Por Región Hasta El 2013. Fuente:
Federación Internacional de diabetes 2013.
18 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
3.1.1.2 NIVEL CONTINENTAL
Específicamente América Central y América del Sur, poseen muchas barreras en
aspectos de salud y económicos. En la actualidad se estima que el 14 % de la
población está por encima de los 50 años de edad. A medida en que la urbanización
continúe y la población envejezca, la diabetes se convertirá en un problema de salud
pública cada vez mayor en la región. Respecto a la prevalencia se estima que 24,1
millones de personas, o el 8% de la población adulta, tienen diabetes. Para 2035 se
espera que la cifra aumente en casi un 60% hasta unos 38,5 millones de personas.
Actualmente se estima que otros 22,4 millones de personas, o el 7,4 % de la
población adulta tienen TAG. Brasil tiene el mayor número de personas con
diabetes con 11,9 millones seguido de Colombia con 2,1 millones, Argentina 1,6
millones y Chile 1,3 millones. Puerto Rico tiene prevalencia en adultos en un 13%
de la población, seguido por Nicaragua (12,4%). República Dominicana (11,3%) y
Guatemala (10,9%)
El panorama es igualmente preocupante, en 2013, murieron 226.000 adultos a
causa de la diabetes, el 11,6% de todas las muertes en la región. Más de la mitad
(56%) de estas muertes ocurrieron en personas mayores de 60 años de edad, en
hombres (121.000) y en mujeres (105.000) para un total de 226.400. Si podemos
observar en la gráfica el aumento progresivo en porcentajes se ve representado en
edades y grupo etario en cuanto a las mujeres hay una escala que se ve en
aumento, respecto a la escala de los hombre no obstante las estadísticas
representan un mayor número de personas (Federación Internacional De Diabetes,
2013).
19 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Figura 2. Muertes debidas a la diabetes, América Central y del Sur Región, 2013
Fuente: Federación Internacional de diabetes 2013.
3.1.1.3 NIVEL REGIONAL
Desde las diferentes miradas regionales debemos estar en máxima alerta, ya que
como anteriormente fue mencionado, somos el segundo país de América Latina con
incidencia de diabetes. Se realizó un estudio epidemiológico en el que se encuentra
que la prevalencia demarcada en Colombia está enfatizado en la Diabetes Mellitus
20 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
tipo 2, dentro de la cual la distinción está representada en zonas tanto urbanas
como rurales.
De esta manera si se habla de la parte urbana desde los años 80 se ha estimado
que existe mayor prevalencia de diabetes tipo dos correspondiente a una glucosa ≥
a 180 mg/ dl de 7,3 % entre hombre de 30 años o más y de 7,4 entre mujeres del
mismo rango de edad. Por el lado de las áreas rurales los datos proporcionados no
se disponen de grandes cohortes de población no obstante con ciertas poblaciones
específicas se han obtenido algunas estimaciones de la prevalencia de Diabetes
Mellitus en este perfil de sujetos.
Entre los años 2006 y 2007 el sistema general social en salud realizó una
caracterización de la población con diabetes tipo 2 en adultos mayores a 30 años.
Se destacaron 80.6% de los pacientes con hipertensión arterial, 12,3% con
tabaquismo y 60% con dispilidemia.
3.1.1.4 NIVEL LOCAL
CARTAGENA
Cartagena de Indias, o solamente Cartagena, es la capital del departamento de
Bolívar, en Colombia. Está localizada en el Caribe, y fue uno de los puertos más
importantes de América y el mayor punto de comercio de esclavos africanos en la
época colonial. Actualmente tiene una población de 1 319 359 habitantes (DANE,
2005). Los sectores económicos más importantes de la ciudad son la industria,
especialmente la petroquímica, el turismo y el comercio. Cartagena es la cuarta
ciudad del país según su producción industrial y la quinta de acuerdo al tamaño de
su población (CEPAL, 2008).
Cartagena de Indias posee un clima que se caracteriza como tropical semiárido. A
pesar de tener una temperatura promedio de 29º C, posee un promedio alrededor
del 90% humedad, con la estación lluviosa típicamente entre abril-mayo y
21 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
septiembre-noviembre. Por su situación geográfica en el área Suroeste del Caribe,
el régimen climático de la región donde se encuentra Cartagena de Indias, está bajo
la influencia de los desplazamientos Norte - Sur de la Zona de Convergencia
Intertropical (Z.C.I.). La Zona de Convergencia Intertropical (Z.C.I.), es un cinturón
semicontínuo de bajas presiones localizado entre las regiones Subtropicales de los
hemisferios Norte y Sur; este cinturón es conocido igualmente como Cresta
Ecuatorial, Frente Intertropical y Frente Ecuatorial (CIOH, 2010).
Cartagena, es una ciudad que desde sus inicios hasta hoy ha influido en los hechos
de Colombia. Se encuentra en una fase intermedia del proceso de transición en
salud: experimentando a su vez un proceso de envejecimiento acelerado. En la
actualidad las estadísticas de estudios enfocados a la salud son escasos en esta
zona del país dentro de los cuales en 2006 Alayón en una descripción
epidemiológica refiere que existe una prevalencia de diabetes mellitus en Cartagena
del 8.93% que va en aumento en personas mayores o iguales a 30 años de edad
residentes en zonas urbanas, aproximadamente 749 personas en estudio en que
como criterio y método de diagnóstico se tomó a la glucosa en muestra de sangre
tras prueba de tolerancia oral a la glucosa aplicada quienes hubiesen tenido
glicemia en ayunas de 110 -125 mg/dl o tuviesen 3 o más criterios de síndrome
metabólico (Alayón , 2006). Ha de ver cómo será realmente esta estadística en la
actualidad, ya que no existen datos que notifiquen informes recientes de esta
patología, no obstante según lo que se ha podido observar a nivel mundial esta debe
ir en aumento ya que las estrategias de prevención y promoción no se han
promovido de una manera eficiente.
4.1.2. TELEMEDICINA
El uso de la telemedicina ha sido reportado en una variedad de formas, desde 1960
en adelante, y esto ha sido definido en distintas partes del mundo.
22 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Podemos definir a la telemedicina como el uso de telecomunicaciones para el
diagnóstico médico y cuidado de los pacientes, de esta manera el uso adecuado de
la tecnología en las telecomunicaciones se convertirá en un medio que provee un
servicio médico de soluciones más ligeras a sitios que están a largas distancias,
donde hay problemas en el acceso de la información. El concepto envuelve cada
una de las cosas que la constituyen como lo básico que es el servicio de telefonía
local, que requiere de una gran velocidad y el acceso de altas frecuencias para que
en conjunto pueda haber una mayor facilidad de acceso a los diferentes medios que
permiten el envió con mayor calidad en la transmisión del mensaje (Scannell,
Perednia, & Kissman, 1995).
A su vez se convierte en la manera de obtener una educación a distancia que se
enfoca en fomentar el encuentro de información necesaria de una población que a
larga distancia genera en un corto tiempo estrategias académicas de aplicación
generando así un apoyo significativo a aquellos lugares de alta vulnerabilidad no
solo de una sociedad si no por parte de la información, y a largo plazo la creación
de herramientas para mejorar las condiciones de un lugar, en la situación que se
disponga esta llave al futuro de diferentes disciplinas. Algunos de los proyectos más
cercanos han hecho parte de tecnologías militares y espaciales, lo cual indica que
ha sido usada en diferentes campos del cuidado de salud. Por ejemplo el uso en la
psiquiatría (Covey, 1975), en pediatría (Cunningham, Marshall, & Glazer, 1978) y
provee información a expertos en medicina general desde la universidad hasta
centros médicos localizados en aeropuertos (Dwyer, 1973).
El interés y entusiasmo entre profesionales por el éxito logrado clínicamente y
técnicamente, se ha puesto en manifiesto en los últimos años ya que esto ha sido
mejorado por los avances tecnológicos.
Las aplicaciones de la telemedicina engloban actividades que se remontan a las
consultas en cada una de las especialidades como por ejemplo desde la
dermatología a la psiquiatría, la transmisión de electrocardiograma e imágenes
23 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
radiológicas, la solución de accidentes y la experiencia en emergencia en diferentes
puntos como pueden ser en diferentes escenarios como unas plataformas
petrolíferas marinas o la monitorización fetal a distancia (Currell, Urquhart,
Wainwright, & Lewis, 2015).
Como tal el suministro de educación para profesionales de la salud por medio de
experiencias han resultado en ciertos casos de necesidad en una estrategia de
nuevo conocimiento. De esta manera es como la educación está correlacionándose
para el mejoramiento de diferentes aspectos que complementan y contribuyen a las
poblaciones e individuos que más lo necesitan, sin barreras de acceso, ni
discriminación. Esto contribuye a la eliminación de los problemas de equidad,
acceso, calidad y costos que enfrentan actualmente los sistemas de salud tanto de
países desarrollados como los que están en proceso de serlo (OMS, 2014). De esta
manera, la OMS expresa la necesidad de “emplear tecnologías de información y
comunicación para un mejor control de la salud, dando lugar a la telesalud, para
mejorar el control de la salud de las poblaciones y de los individuos”. Estas
herramientas construyen la telemedicina, que es una forma de hacer medicina a
distancia o mejor expresado por la OMS como el intercambio de información médica
de un lugar a otro, mediante comunicación electrónico, para proveer: educación y
cuidados a los pacientes, con el fin de mejorar la calidad de la atención, proceso
que incluye actividades de consulta, diagnóstico y tratamiento.
En Colombia, en poblaciones, municipios y ciudades no centrales, el uso de la
telemedicina puede cumplir con los objetivos descritos por la OMS, principalmente
el logro de un impacto de acceso sobre los servicios brindados a cortas distancias
y aquellos prestados a largas distancias. En Colombia la telemedicina fue
incorporada por primera vez en los marcos normativos, con la expedición de la Ley
1122 de 2007, la cual expresa en el parágrafo 2, del artículo 26 que: “La Nación y
las entidades territoriales promoverán los servicios de Telemedicina para contribuir
a la prevención de enfermedades crónicas, capacitación y a la disminución de
24 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
costos y mejoramiento de la calidad y oportunidad de prestación de servicios como
es el caso de las imágenes diagnosticas” (Ortiz, 2016)
Consecuente con la OMS, desde el gobierno de Colombia existe un compromiso,
tanto con el orden nacional como internacional, en pro de adelantar las acciones
necesarias para implementar los planes y programas que permitan el desarrollo de
la telesalud y la telemedicina, como medios para mejorar equidad, acceso, costo
efectividad y calidad en salud, beneficiando e impactando la calidad de vida de los
colombianos. Tal compromiso se manifiesta en el establecimiento de fuentes para
el financiamiento de la telesalud. Casos exitosos como la implementación de
herramientas en telemedicina y telediagnóstico realizadas por la Universidad
Nacional, especialmente en el diseño de dispositivos, los programas pilotos
adelantados por el Ministerio de Salud y Protección Social con el departamento de
Boyacá, y recientemente la incorporación de esta estrategia dentro del Decreto 2561
de 2014, en el departamento de Guainía, para apoyar los servicios de salud de estas
regiones y mejorar el acceso a los servicios, evitar el desplazamiento innecesario
tanto de pacientes como de personal de salud, lograr mayor eficiencia en los
procesos de atención y reducir los costos en los que incurre el sistema de salud.
Actualmente se encuentran documentadas experiencias de telemedicina enfocadas
en la asistencia de pacientes en condiciones crónicas, a través de los dispositivos
electrónicos que monitorizan el registro de la presión sanguínea, la frecuencia
cardiaca o los niveles de glucosa en sangre. Dos de los estudios estuvieron
interesados en el cuidado de los pacientes diabéticos. Se examinó la glucosa
automonitorizada por cada diabético insulinodependiente. Este fue un ensayo
controlado aleatorio, en el que todos los pacientes hicieron cinco mediciones diarias
de glucosa en la sangre durante un periodo de doce semanas. Los pacientes del
grupo control tuvieron sus mediciones de sus visitas a la clínica (ya sean escritas o
almacenados en la memoria del glucómetro y los pacientes del grupo de estudio
transfirieron sus resultados al equipo del hospital una vez por semana usando un
25 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
modem telefónico. Estos pacientes se les realizaron un asesoramiento en el cual se
realizaba una explicación de acuerdo a la condición de la diabetes y los resultados
encontrados. Se tomaron en cuenta datos como Hba1c rango de glucosa en sangre
y el peso (Ahring, Joyce, Ahring, & Farid, 1992).
Otro grupo estudiado muestra la eficacia del uso de la tecnología de las
telecomunicaciones para controlar a los pacientes diabéticos dependientes de
insulina pediátrica, desde su casa. Realizando solo 3 visitas mensuales a la clínica.
Las mediciones de los resultados fueron el control glucémico, el estado psicosocial,
funcionamiento familiar, la percepción de localidad de vida y patrones de
responsabilidad del acudiente/ niño diariamente en el manejo de la diabetes. En
cada uno de los estudios se vio un claro reconocimiento frente a los pacientes que
lograron un avance y mejoramiento de sus condiciones de salud con la
monitorización a distancia y el compromiso de cada uno de ellos para el tratamiento
propuesto en línea (Marrero, y otros, 1995).
El acceso de la Telemedicina como recurso tecnológico posibilita la optimización de
los servicios de atención en salud y a los servicios que esta trae consigo como lo es
la optometría. En 2003 se realizó un estudio de fondo de ojo de 1.000 pacientes
diabéticos a través de un retinógrafo no midriático ubicado en centro de salud, cada
imagen obtenida se envió por correo electrónico al hospital, tras su diagnóstico se
efectuó las recomendaciones para el control posterior de los pacientes. Se destacó
la rapidez de la exploración, siendo efectiva como método de screening de la
retinopatía diabética (Reyes, Hernández, & Gil, 2003).
A su vez se encontró un proyecto de educación y telemedicina para diabéticos, se
asignaron al azar una diversidad étnica de adultos mayores atendidos dentro y fuera
del programa. Se tomaron pacientes con niveles bajos de hemoglobina glicosilada
con más de 5 años de evolución. Esto permitió analizar las diferencias de cada
grupo, no obstante no se observaron diferencias raciales/ étnicas en los pacientes
atendidos. Respecto a la intervención de la telemedicina se asoció con una mejoría
26 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
en el control glucémico sobre todo en los hispanos que tenían los más altos niveles
en hemoglobina glicosilada, lo que sugiere que la telemedicina tiene el potencial
para ayudar a reducir disparidades en el tratamiento de la diabetes (Weinstock, y
otros, 2011).
En la Universidad de la Salle se ha implementado el servicio de teleoptometría
desde el año 2011, a través de alta tecnología y apoyo de la Universidad de
Berkeley, california. En el año 2011 inicia un programa de teleoptometría para el
diagnóstico precoz de la retinopatía diabética e hipertensiva.
4.2 MARCO CONCEPTUAL
4.2.1 DEFINICIÓN
Según la organización mundial de la salud (OMS, 2013), la diabetes es un trastorno
metabólico que tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica y
trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como
consecuencia de las anomalías de la secreción o del efecto de la insulina. Aparece
cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza
eficazmente la insulina que produce; el efecto de la diabetes no controlada es la
hiperglucemia que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas,
especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.
4.2.2 LA INSULINA
La insulina es una hormona que se produce en el páncreas. La insulina permite que
la glucosa entre en las células del cuerpo, donde se convierte en energía. (Véase
Figura 3)
27 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 3. PRODUCCIÓN NORMAL DE INSULINA Fuente: Autoría propia.
El páncreas controla los niveles de glucosa en concentración; cuando la glucemia
se eleva, como ocurre después de una comida rica en carbohidratos, las células
beta del páncreas reacción con la secreción de insulina. (Véase Figura 4) Esta
última funciona como un mensajero extracelular e informa a las células que los
niveles de glucosa están incrementados. Las células que expresan receptores para
insulina en su superficie como las hepáticas responden a este mensaje con el
aumento de la captación de glucosa lo que eleva la síntesis de glucógeno y
triglicéridos y reduce la gluconeogénesis.
Cada receptor para insulina está formado por una cadena alfa y una beta, que
provienen de un solo precursor proteico mediante procesamientos proteolítico,
cadena alfa es extra celular y contiene el sitio para unión con la insulina; la cadena
beta está formada por una región extra celular, una sola región transmembranas y
una región citoplasmica. Las cadenas alfa y beta están unidas por enlaces disulfuro;
2 de estos heterodímeros αβ se mantienen juntos por enlaces disulfuro entre las
cadenas alfa (Lizcano & Alessi, 2002).
28 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 4. Producción Y Acción De La Insulina Fuente: Federación Internacional
de Diabetes (2013).
El exceso de glucosa que captan las células musculares y hepáticas se almacenan
en forma de glucógeno, la síntesis de glucógeno se llevan a cabo por acción de la
sintasa de glucógeno, una enzima que se desactiva con la fosforilación en los
residuos de serina y treonina. La cinasa -3 de la sintasa de glucógeno (GSK-3) se
identificó como un regulador negativo de la sintasa de glucógeno; A su vez la GSK-
3 se desactiva después de la fosforilación de PKB. Por lo tanto la activación de la
vía de cinasa de P-PKB como reacción de la insulina conduce a un descenso de la
actividad de la cinasa de GSK-3, lo que incrementa la actividad de la sintasa de
glucógeno. La activación de la fosfatasa 1 de proteína, una enzima cuya función
conocida es desfosforilar la sintasa de glucógeno, contribuye aún más a la
activación de la sintasa de glucógeno.
29 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
4.2.3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MIELLITUS
4.2.3.1 DIABETES GESTACIONAL
Se acude al termino gestacional por el grado de intolerancia a la glucosa que se
inicia durante el embarazo, aproximadamente en la semana número 24. La
condición se produce debido a que la acción de la insulina es bloqueada,
probablemente por las hormonas producidas por la placenta, provocando
insensibilidad a la insulina o también conocida como resistencia a la insulina. Puede
traer consecuencias graves (Alayón, 2006).
4.2.3.2 DIABETES TIPO 1
Esta forma de diabetes representa solo del 5 al 10 % de las personas con
diabetes, previamente abarcaba los términos como insulinodependiente, o
diabetes de comienzo juvenil. Puedes encontrar dos tipos que representan a este
tipo de diabetes. (Véase Figura 5)
FIGURA 5. Diabetes Tipo I Fuente: Autoría propia.
4.2.3.2.1 DIABETES MEDIADA POR INMUNIDAD.
Se define como la diabetes que esta mediada por la inmunidad ya que resulta de la
destrucción autoinmune de las células β del páncreas. Los marcadores de
30 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
destrucción son los autocuerpos contra las células de los islotes, La insulina el
anticuerpo GAD (Antiglutamato decarboxilasa) (GAD 65) y el de la tirosina fosfatasa
IA-2 Y IA-28. Uno y usualmente más de estos anticuerpos están presentes en el 85
-90% de los individuos hiperglucemia en ayunas. A su vez la enfermedad tiene
estrechas asociaciones HLA, vinculadas con los genes DQA y DQB, y está
influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser
predisponentes o protectores. (INTREMED , 2012)
Por esta razón el cuerpo ya no puede producir la insulina que necesita. (Figura 2)
La enfermedad puede afectar a personar de cualquier edad, pero generalmente se
presenta en niños o adultos jóvenes. Las personas con este tipo de diabetes
necesitan insulina todos los días para controlar los niveles de glucosa en sangre.
Sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 muere.
La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y puede producir síntomas
tales como:
● Sed anormal y sequedad de boca
● Micción frecuente
● Falta de energía, cansancio extremo
● Hambre constante
● Pérdida repentina de peso
● Heridas de cicatrización lenta
● Infecciones recurrentes
● Visión borrosa
Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable a través
de una combinación de terapia de insulina diaria, vigilancia estrecha, una dieta
saludable y ejercicio físico regular. El número de personas que desarrollan diabetes
tipo 1 está aumentando. Las causas de esto aún no están claras, pero pueden
deberse a cambios en factores de riesgo medioambientales, sucesos tempranos en
31 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
el útero, la dieta en los primeros años de vida, o a infecciones virales (Federación
Internacional De Diabetes, 2013).
4.2.3.2.2 DIABETES IDIOPÁTICA.
Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la
cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. Aunque solo una minoría
de pacientes con diabetes tipo 1 entra en esta categoría, la mayoría son de
ascendencia africana o asiática. Las personas con este tipo de diabetes sufren
cetoacidosis episódica y muestran diferentes grados de deficiencia de insulina entre
los episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece de
pruebas inmunológicas de autoinmunidad de las células ß, no están asociadas al
HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los
pacientes afectados puede ser intermitente (INTREMED, 2012).
4.2.3.3 DIABETES TIPO 2
Es el tipo más común de diabetes, representa el 95% o más del total de casos en
el mundo. Por lo general ocurre en adultos jóvenes y mayores, pero cada vez más
aparece en niños y adolescentes, y se relaciona con diferentes aspectos como lo
es la obesidad y la inactividad física.
En la diabetes tipo 2 el cuerpo puede producir insulina, pero esta no es suficiente o
bien el cuerpo no puede responder a sus efectos generando una resistencia o una
deficiencia en la producción de la misma hormona, dando lugar a una acumulación
de glucosa en sangre. (Véase Figura 6)
32 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 6. Diabetes Tipo II Fuente: Autoría propia.
Muchas personas con este tipo de enfermedad no son conscientes de su
enfermedad durante mucho tiempo, ya que los síntomas pueden tardar años en
aparecer o ser reconocidos, pero durante este tiempo el cuerpo está siendo dañado
por el exceso de glucosa en la sangre (Federación Internacional De Diabetes,
2013).
Aunque todavía no se conocen las causas del desarrollo de la diabetes tipo 2, hay
varios factores de riesgo importantes como lo son
● La obesidad
● La mala alimentación
● La inactividad física
● La edad avanzada
● Los antecedentes familiares de diabetes
● El grupo étnico
● La alta glucosa en sangre durante el embarazo afecta al feto
Bioquímicamente, la resistencia a la insulina es muy común en individuos obesos;
se ha demostrado que el número de receptores para la insulina está disminuido en
personas obesas.
33 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Por otra parte, el aumento de la grasa visceral se ha relacionado con el aumento de
la producción de la resistina y de citoquinas pro-inflamatorias como el factor de
Necrosis Tumoral alfa (TNF -α), estos pueden bloquear la cascada de señalización
de la insulina, disminuyendo el número de transportadores de la glucosa Glut 4.
La respuesta del organismo frente a estos eventos es aumentar la secreción de la
insulina, es por esto que estos pacientes suelen presentar hiperinsulinemia. En los
individuos con diabetes mellitus tipo II, la glucosa proveniente de la glicógenolisis
hepática no puede ser utilizada por las células musculares y adiposas, esto debido
a la resistencia a la insulina. El metabolismo hepático favorece la síntesis de lípidos
a partir del glicerol y de los ácidos grasos que provienen de la dieta y/o de las
reservas del tejido adiposo, lo que favorece el desarrollo de un hígado graso. Los
triglicéridos, que son liberados a la sangre en forma de lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL), se van acumulando lo que favorece la hipertrigliceridemíl, de allí
el origen de ciertas complicaciones (Mendoza, y otros, 2005).
A diferencia de la diabetes tipo 1, los pacientes no dependen del consumo de
insulina diaria para la supervivencia, pueden ser medicados de manera variable por
medio de medicamentos que colaboran en el proceso de metabolización de la
insulina.
4.2.4 TECNICAS DE DIAGNOSTICO Y MONITOREO
Existen en la actualidad diferentes criterios para el diagnóstico y seguimiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2. La evaluación inicial se debería realizar una evaluación
médica completa para clasificar la diabetes Mellitus, detectar las complicaciones,
revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con un
diagnostico establecido, ayudar a organizar e plan terapéutico y proporcionar una
base para el cuidado continuo. De esta manera se debe incluir una anamnesis
detallada, exploración física, analítica y la derivación del paciente a oftalmología y
34 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
a otros especialistas que se consideren adecuados (planificación familiar,
nutricionista, dentista, salud mental, etc.)
CONTROL GLUCÉMICO
Existen dos técnicas disponibles para el control glucémico. La automonitorización
de glucemia capilar (AMGC) o glucosa intersticial y la determinación de HbA1c.
4.2.4.1 AUTOMONITORIZACIÓN DE GLUCEMIA CAPILAR O GLUCOSA
INTERSTICIAL (AMGC)
En los pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas
de insulina, la AMGC debe hacerse al menos antes de las comidas y tentempiés
ocasionalmente después de las comidas al acostarse, antes de hacer ejercicio,
cuando se sospeche hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que
estén normo glucémicos y antes de llevar a cabo tareas criticas como conducir.
Para los pacientes que usan inyecciones de la insulina con menor frecuencia o no
son insulinodependientes y siempre como parte de un programa educativo, la
AMGC puede ser útil como guía para orientar el manejo del paciente.
Se debe realizar de forma periódica y reevaluar la técnica y los resultados de la
automonitorización para que de esta manera se revalúe la capacidad de utilizar los
datos para ajustar su tratamiento. De esta manera si se hace usa correctamente, la
monitorización continua de la glucosa junto con los regímenes insulinicos intensivos
puede ser una herramienta útil para reducir la HbA1C en adultos seleccionados (≥25
años) con DM1.
Finalmente este método puede ser una herramienta complementaria a la AMGC en
los pacientes con hipoglucemia asintomática o episodios frecuentes de
hipoglucemia. La necesidad de continuar con los autoanálisis y su frecuencia de
debe ser revaluada en cada visita programada del paciente. Para mantener en
35 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
control la dosis de medicación, la terapia nutricional y la actividad física (American
Diabetes Association, 2014).
4.2.4.2 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
Es un test que debe realizarse en un laboratorio que se use un método certificado
por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP). Refleja el promedio
de glucemia de varios meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la
diabetes mellitus, por lo que debería realizarse de forma rutinaria en todos los
pacientes con diabetes, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. La
frecuencia con que se debe realizar dependerá de la situación clínica del paciente,
del régimen del tratamiento empleado y del criterio del médico tratante. Se
recomienda la determinación de HbA1c al menos dos veces al año, en pacientes
que han conseguido los objetivos de tratamiento, y cuatro veces al año en pacientes
en los que ha habido ambos de tratamiento o no están en objetivos glucémicos.
Sin embargo la determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones.
Puede verse alterada en situaciones que afecten al tunover eritrocitario (hemolisis,
pérdida de sangre) y no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las
hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad
glucémica (DM1 O DM2 con deficiencia insulínica severa) es más adecuado
combinar los resultados de la AMGC con la determinación de la hemoglobina
glicosilada. (Véase Tabla 1) (Asociación Colombiana De Diabeticos. 2012,
American Diabetes Association. 2014).
36 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
TABLA 1. Correlación entre valores de HbA1c y glucemia media. Fuente: (ADA, 2014)
HbA1c (%) Glucemia media
(mg/dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
4.2.5 HALLAZGOS DE TIPO OCULAR
Es de gran importancia estimar a la superficie ocular y la película lagrimal antes y
después de las complicaciones que presente en cada una. Conocer la fisiología de
un paciente normal permite hacer una referencia para evaluar cambios referentes
a una patología o hallazgos en la sintomatología del paciente que nos indique una
forma de tratamiento en el futuro.
4.2.5.1 SUPERFICIE OCULAR
La superficie ocular, es una unidad integrada que comprende la córnea, la
conjuntiva, la glándula lagrimal y los parpados, descrita por primera vez en 1987 por
Thoft (Thoft, 1978). Gipson extendió la descripción en el 2007, definiéndolo como
un sistema integrado que incluye la superficie y el epitelio glandular de la córnea,
conjuntiva, glándula lagrimal, glándula lagrimal accesoria, glándulas de meibomio y
sus matrices apical (lagrima) y basal (tejido conectivo); las pestañas con su
asociación con las glándulas de Moll y las de Zeiss (Gipson, 2007).
37 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Juntos, estos componentes están interconectados a través de un epitelio continuo,
que a su vez conjuntamente los diferentes sistemas como lo son el nervioso,
vascular, inmune y endocrino, logran crear una superficie ocular como lo podemos
observar en la figura. (Véase Figura 7)
Finalmente la unidad funcional lagrimal es definida como un sistema integrado que
comprende las glándulas lagrimales, superficie ocular (cornea, conjuntiva y
glándulas de Meibomio), parpados, y nervios sensorial y motor que conectan con
estos (Internactional Dry Eyes Work Shop , 2007).
Figura 7. Imagen transversal vista a superficie ocular con el epitelio continuo
destacado en rosa y la película lagrimal en azul.
La cornea es avascular excepto por el área limbal la cual tiene un suministro similar
de sangre como a la de la conjuntiva. El suministro de sangre de la conjuntiva es
derivado principalmente de la rama arterial palpebral y ciliar anterior. Las arterias
Glándula Lagrimal
Glándula Lagrimal Accesoria
Glándulas de Meibomio
Película lagrimal
Pestañas
38 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
palpebrales también suministran a los parpados y estructuras asociadas. Las venas
correspondientes drenan a estas estructuras. La glándula lagrimal principal es
suministrada por la arteria lagrimal derivada de arteria oftálmica con venas drenando
a la vena oftálmica superior (Snell & Lemp, 1998).
4.2.5.2 LA PELICULA LAGRIMAL
La película lagrimal es una mezcla de secreciones de la superficie ocular, de la
principal de la glándula lagrimal y accesorias, glándulas de meibomio, cornea y
epitelio conjuntival. La película lagrimal como parte de la superficie del sistema
ocular tiene varios roles, que incluye la provisión de una superficie refractiva regular,
como protección de la superficie ocular por medio de funciones antibacterianas e
inmunes, suplir oxígeno y remover metabolitos como dióxido de carbono, lubricación
limpieza de células, desechos y cuerpos extraños en conjunto con los parpados
(Tiffany, 2008).
La película lagrimal preocular es la primera estructura donde incide la luz, al
encontrar al ojo; además la interface lagrima aire es la primera superficie refractiva
donde se focalizan los rayos de luz. Por lo tanto las irregularidades de la película
lagrimal afectan la calidad de la visión. La película lagrimal en los ojos humanos
está compuesta en 3 capas: la capa externa es la lipídica, la capa intermedia es la
acuosa, y la capa interna es la mucina. Sin embargo las capas de mucina y acuosa
han sido descritas como continuas (Spurr-Michauda, Argüeso, & Gipson, 2008).
La capa lipídica de la película lagrimal es secretada por las glándulas de meibomio,
estas se pueden evaluar por medio del interferómetro el cual podría determinar un
trastorno en la funcionalidad de la misma. Las funciones de esta capa externa son
de gran importancia puesto que de esta manera pueden incluir la prevención de la
evaporación de la capa acuosa
La capa acuosa de la película lagrimal es basalmente secretada por las glándulas
lagrimales accesorias de Kraus y Wolfring, y la secreción refleja es producida por la
39 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
glándula lagrimal principal. Esta capa ocupa el mayor porcentaje del volumen de la
película lagrimal (Herranz & Corrales, 2013).
La capa de mucina es secretada por las células Goblet y además las células
epiteliales de la conjuntiva y de la córnea (Asbell & Lemp, 2006). Esta capa emerge
con el glicocáliz de las células epiteliales conjuntivales. El glicocáliz, siendo anterior
al epitelio corneal, mantiene la vía de la película lagrimal en la superficie ocular y
abarca la unión de la mucina a las microvellosidades y pequeños filamentos de las
células epiteliales superficiales más externas (Beuerman & Pedroza, 1996, Gipson,
2007).
Las células Goblet de la conjuntiva son especializadas en células epiteliales
glandulares. Estas están integradas en el epitelio de la conjuntiva y secretan gel
formando mucina (Gipson, 2004). El número de las células Goblet en humanos,
decrece algunas condiciones como perdida de la vascularización después de una
herida química o inflamación de la superficie ocular ejemplo la conjuntivitis (Grahn,
2005). La capa interna de la mucina, de la película lagrimal es hidrofilica, contando
por su adherencia a la superficie ocular.
4.2.5.3 RELACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS EN LA SUPERFICIE
OCULAR Y EN LA PELÍCULA LAGRIMAL.
Se han desarrollado una serie de estudios que han demostrado que muchos
pacientes diabéticos poseen un grado significativo que cursan con inestabilidad
lagrimal y signos de metaplasia escamosa conjuntival independientemente del tipo
de diabetes (Dogru, Katakami, & Inoue, 2001, Cousen, Cackett, Bennett, Swa, &
Dhillon, 2007, Yu, y otros, 2008).
Existen teorías que indican que en pacientes diabéticos existen alteraciones
histológicas en la glándula lagrimal, sugiriendo la relación de la hiperglicemia y el
estrés oxidativo, ya que se reconoce que produce a su vez alteraciones en el
metabolismo intracelular, el desarrollo de disfunciones autonómicas e involucran a
40 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
la enzima aldosa reductasa en la vía del sorbitol, generando un aumento importante
de la misma. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la
pérdida de los pericitos, las cuales son células que envuelven a los capilares
proporcionándoles soporte y estabilidad (Ramos, Suarez, & Russell, 1994, Álvarez,
2006, Pflugfedler, 2006, Alves, y otros, 2008).
Se ha observado que las manifestaciones más relacionadas con los cambios en el
tejido de la superficie ocular y en la película lagrimal es la enfermedad del el ojo
seco. Estudios indican que cerca del 53% de las personas con diabetes
experimentan síntomas de ojo seco. Se define como una enfermedad multifactorial
de las lágrimas y superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, disturbio
visual e inestabilidad de la película lagrimal con el potencial de daño a la superficie
ocular. Este es acompañado con decrecimiento de osmolaridad de la película
lagrimal e inflamación de la superficie ocular (Internactional Dry Eye Work Shop,
2007).
Estudios previos sugieren que hay una deficiencia acuosa que es la principal
explicación por ojo seco secundario a diabetes. Otros estudios platean una pregunta
sobre la naturaleza de la blefaritis y la diabetes (Hom, 2010). La mayoría de los ojos
secos evaporativos son causados por la blefaritis. Otros autores postulan que la
hiperglicemia perjudica la respuesta inflamatoria y permite la invasión bacteriana en
los párpados, generando blefaritis (Ghasemi, Gharebaghi, & Heidary, 2008). Alguno
de los signos síntomas más comunes de ojo seco reportado por los pacientes con
diabetes es la sensación de cuerpo extraño, y quemadura. Existen diferentes
argumentos que citan factores que asocian a la diabetes con el ojo seco. Entre ellas
está la neuropatía periférica secundaria a la hiperglicemia, la insuficiencia de
insulina y la inflamación. Como se comentaba anteriormente el daño de los nervios
(neuropatía periférica) es una llave que resulta de la diabetes y la hiperglicemia
(Chous, 2006).
41 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Por la parte ocular la hiperglicemia y el daño a la microvasculatura a los nervios de
la córnea pueden bloquear el mecanismo de retroalimentación (o lazo) que controla
la secreción lagrimal. De esta manera al haber una interrupción en la inervación de
la superficie cular la glándula lagrimal no secreta lagrimas apropiadamente. Lo que
indica que el ojo seco pasa por un decrecimiento en la sensibilidad corneal por
cambios producidos en la arquitectura de los nervios corneales.
Adicionalmente, se observa reducción en el volumen y la densidad de la estructura
del nervio subasal. Existen estudios que corroboran el daño de la inervación en
pacientes diabéticos de esta manera la teoría de la resequedad puede ser causada
o exacerbada por el daño de los nervios y en consecuencia se podría observar una
queropatía neurotrópica diabética. A su vez la hiperglicemia puede producir atrofia
en las células del endotelio, que en conjunto producen cambios que producen
edema, isquemia e hipoxia induciendo neovascularización (Benítez Del Castillo, y
otros, 2007). Relación de la diabetes con ojo seco (Seifart & Strempel, 1994).
42 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
5 MATERIALES Y MÉTODOS
5.2 TIPO DE ESTUDIO.
Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
5.3 POBLACIÓN
Pacientes de sexo masculino con diagnóstico de diabetes tipo II, procedentes del
departamento de Bolivar, principalmente de la ciudad de Cartagena, que asistieron
al Centro Oftalmológico de Cartagena durante Noviembre del 2015 a Enero del año
2016.
5.4 MUESTRA
● Se reclutaron 50 pacientes, con edades entre 40 a 65 años
● La técnica de muestreo es no probabilística por convenienci
5.5 LUGAR
Centro Oftalmológico De Cartagena, Ciudad de Cartagena.
5.6 DISEÑO DEL ESTUDIO
Se tomó los resultados a evaluar de cada uno de los pacientes cómo se describe
en los procedimientos. Se realizó un análisis univariado para la edad, el tiempo de
evolución, hemoglobina glicosilada, glicemias basales, sintomatología (Cuestionario
de OSDI), pruebas diagnósticas (lisamina verde, BUT, Schirmer). Para conocer la
relación entre variables se realizó un gráfico de barras que demostrara el porcentaje
en cada uno de los grados con glicemias inferiores y mayores a 120 mg/dl para el
test de lisamina verde en el caso de la superficie ocular. En cuanto a la calidad y
cantidad lagrimal para relacionar las variables se realizó una regresión lineal
teniendo en cuenta el coeficiente y la línea de tendencia para su respectivo análisis.
En cuanto a la relación con el tiempo de evolución se realizó una tabla 2 x 2 de
manera porcentual que nos permitiera evaluar de manera descriptiva las variables
43 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
de calidad y cantidad lagrimal normal y anormal respecto a 5 años inferiores o
mayores de evolución con porcentaje de incidencias.
5.7 ASPECTOS ÉTICOS
Todos los datos médicos y personales del paciente fueron registrados en la historia
clínica así como los resultados de las pruebas diagnósticas, fueron confidenciales,
el nombre del paciente nunca fue revelado en los informes de la investigación.
(Anexo 5) La información correspondiente fue ubicada en la base de datos, que solo
fue consultada por el investigador responsable. Se realizaron los respectivos
informes para monitorizar el estado de la investigación. Los consentimientos
informados quedan en custodia hasta por 5 años por el investigador, en caso de
requerir los datos para una nueva investigación se solicitará la autorización de cada
paciente.
5.8 CRITERIOS
5.8.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
● Hombres mayores de 40 a 65 años
● Diabetes confirmada con un tiempo de evolución mayor a 3 años
5.8.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
● Pacientes con antecedentes de trasplante de córnea
● Pacientes usuarios de lentes de contacto blandas o rígidas
● Pacientes con antecedentes de cirugía ocular en los últimos 3 meses previos
al estudio.
● Pacientes que estén recibiendo cualquier tratamiento tópico.
44 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
5.9 VARIABLES DEL ESTUDIO
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
NATURALEZA
DE LA
VARIABLE
ESCALA
DE
MEDICION
DEFINICION
OPERACIONAL
INDEPENDIENTE
EDAD
Tiempo de vida
Cuantitativa
continua
Razón
Años cumplidos
GENERO
Distinción
natural de los
sexos
Cualitativo
Nominal
Sexo definido
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
Cantidad de
glucosa en
sangre en 3
meses
Cuantitativo
Razón
Porcentaje
GLUCOSA
BASAL
Cantidad de
glucosa en
sangre
Cuantitativo
Razón
Porcentaje
TIEMPO DE
EVOLUCIÓN
Cantidad de
tiempo cumplido
con diagnóstico
de diabetes
Cuantitativo
Razón
Años cumplidos
con diabetes
45 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
DEPENDIENTE
SINTOMATOLOGÍA
Cuestionari
o de OSDI
Cualiativo
Ordinal
Puntaje OSDI
CALIDAD DE LA
PELÍCULA
LAGRIMAL
Tiempo de
ruptura BUT
Cuantitativa
continua
Razón
Segundos
CANTIDAD DE
PELICULA
SECRECIÓN
LAGRIMAL
REFLEJA Y BASAL
Schirmer I
Cuantitativa
continua
Razón
Milímetros/ 5 min
GRADO DE
METAPLASIA
ESQUEMA OXFORD
Lisamina
verde grado
de tinción
esquema
OXFORD
Cualitativa
Ordinal
Grados de 0- 5
46 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
5.9 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
5.9.1 BASE DE DATOS
Se diseñó una base de datos en Excel, para consignar la información obtenida de
cada paciente, para facilitar los respectivos análisis la cual se manejó solo por el
investigador principal.
5.9.2 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica, se realizó teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Datos
personales del paciente, signos y síntomas, antecedentes personales determinados
en tres partes, datos determinados de la diabetes, antecedentes sistémicos y
antecedentes patológicos oculares, biomicroscopía, test para valorar la cantidad y
calidad de la película lagrimal y test para determinar estado actual de la superficie
ocular. (Anexo 3) Como anexo a este cuestionario de ojo seco OSDI. (Anexo 2)
5.9.3 PROCEDIMIENTO Y TECNICAS A EMPLEAR
A cada paciente se le realizaron las siguientes pruebas correspondientes al orden.
Se seleccionó el paciente, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Principalmente se realizó la firma correspondiente al consentimiento informado.
(Anexo 4) Se tomaron los datos correspondientes a datos personales signos y
síntomas, antecedentes personales determinados de la diabetes (resultados HbA1c
y glucosa basal), se practica el cuestionario de OSDI. Posteriormente se realizó la
biomicroscopía, test de Schirmer, test de TBUT y finalmente test de lisamina verde
(Anexo 1). Todos los datos fueron registrados en la historia clínica (Anexo 3)
5.9.3.1 SISTEMA PARA LA AUTOMEDICIÓN DE GLUCOSA BASAL
PROCEDIMIENTO
47 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Mediante el glucómetro OneTouch Ultra Mini de Johnson & Johnson, muestras
respectivamente para promediar datos en glucosa basal y obtener un dato más
acertado. Se debe preparar el lugar de obtención de la muestra. Para ello tanto el
investigador como el paciente deben lavarse las manos.
● Se comienzo con el medidor apagado
● Se insertó la tira reactiva en el puerto de análisis. Se aseguró de que las 3
barras de contacto quedaran hacia el examinador.
● Se presionó la tira reactiva hacia el interior hasta que no avance más.
● Se comparó el código que aparece en la pantalla del medidor con la del
frasco de tiras reactivas.
● Se introdujo una lanceta estéril en el dispositivo de punción OneTouch.
(Regule la profundidad de punción, dependiendo de la calidad de la piel
delgada o gruesa).
● Con los guantes puestos se mantuvieron los niveles de bioseguridad.
● Se obtuvo una gota de sangre. Acerque la gota de sangre al pequeño canal
del borde superior de la tira reactiva.
● Con la ventana de confirmación llena, el medidor realizó una cuenta
regresiva de 5 segundos y se mostró en la pantalla el nivel de glucosa en
sangre junto con la unidad de medida, la fecha y la hora de análisis.
Valores de referencia:
● Si el resultado del análisis es inferior a 70 mg/dL o si aparece la indicación
LO (glucosa baja), puede significar hipoglucemia.
● Si los resultados de su análisis son superiores a 180 mg/dL puede ser una
señal de hiperglucemia.
● Si el medidor indica HI (Glucosa alta), significa que el nivel de glucosa en
sangre es muy elevado es decir superior a 600 mg/dL (Johnson & Johnson,
2012)
48 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
5.9.3.2 DATO DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
PROCEDIMIENTO
Se tomó el dato de la hemoglobina glicosilada del paciente ya que es un
requisito para la clínica tener datos recientes de la misma, para
procedimientos quirúrgicos, o tratamientos a diferentes patologías
presentadas.
- Estas debían corresponder a una fecha reciente no mayor a 1 mes. (Barquilla
García, y otros, 2010).
Valores de referencia
TABLA 2. Rangos de hemoglobina en relación con la glicemia basal. Fuente:
(Sociedad Americana de Diabetes, 2010)
HbA1c (%) Glucemia Media (mg/dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
5.9.3.3 CUESTIONARIO VALIDADO PARA DIAGNÓSTICO DE OJO
SECO. (OSDI). (ANEXO 1)
DESCRIPCIÓN
El OSDI es un instrumento válido y confiable para medir la severidad de la
enfermedad del ojo seco y el efecto en la función relacionada con la visión. Es
evaluado en una escala de 0 a 100, siendo los resultados más elevados los que
representen mayor impedimento.
49 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
PROCEDIMIENTO
● Todos los pacientes respondieron al Cuestionario para ojo seco (OSDI),
siempre en presencia del investigador principal para despejar cualquier
duda.
● El registro de este dato se realizó con corrección óptica en uso actual.
● Se realizaron 12 preguntas a cada uno de los pacientes sobre la
sintomatología de la última semana.
● Se seleccionó el número en la columna que mejor represento cada
respuesta.
● Posteriormente se sumó la calificación obtenida en cada grupo de
preguntas llenando las casillas correspondientes
● Se determinara de acuerdo al resultado encontrado el grado de severidad
VALORES DE REFERENCIA
Normal ≤ 10, Leve ≥ 11 – 20, Moderado ≥ 21 – 45, Severo ≥ 45
5.9.3.4 VALORACIÓN EN LÁMPARA DE HENDIDURA
Se realizó previamente un valoración en lámpara de hendidura El examen de
lámpara de hendidura se desarrolló de forma ordenada y sistemática, evaluando el
menisco lagrimal inferior y siguiendo por el borde palpebral y las pestañas, los
puntos lagrimales, la conjuntival palpebral y bulbar y por último la córnea. Toda
exploración debe incluir los fórnices y la conjuntiva palpebral superior previamente
evertida. Se midió el menisco lagrimal, cuya altura normal es de 0.3 mm, se buscó
restos de mucina en el menisco y la película preocular, se anotó la posición de los
párpados si hay entropión, ectropión, si los puntos lagrimales están agrandados
cosa que ocurre cuando se extraen los tapones; se exploró si están presentes los
puntos o están ocluidos, los puntos ocupan una posición normal o están evertidos,
buscar signos de blefaritis crónicas, disfunción de glándulas de meibomio; deben
observarse el grado de blefarocalacia, el ancho de la hendidura palpebral, la
50 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
presencia de arrugas o elevación de la ceja; se evaluó la función de los párpados y
determinar que el parpadeo sea completo, así como su frecuencia, si se unen
ambos parpados con cada parpadeo, si hay ptosis, si queda lagoftalmos en el
parpadeo normal. Se examinó la conjuntiva bulbar en busca de papilas, simblefaron,
fibrosis subepitelial, concreciones e inyección, en la conjuntiva palpebral debe
indagarse la presencia de cicatrices y papilas, especificar el tamaño y la ubicación
de éstas (Friedlaender, 1995).
5.9.3.5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
5.9.3.5.1 SUPERFICIE OCULAR
5.9.3.5.1.1 LISAMINA VERDE
PROCEDIMIENTO
● Se realizó la graduación de acuerdo al esquema Oxford (Anexo 1).
● Se aplica una gota de lubricante a la tira de colorante en el fondo de saco
conjuntival, compuesto de lisamina verde al 1%.
● Se configuró la lámpara de hendidura con una amplificación de 16 X en
iluminación difusa blanca.
● Para observar la córnea se levanta ligeramente el párpado superior y se
valora el área afectada.
● Se determina el puntaje de la superficie total de la córnea. Para determinar
el grado de tinción de la conjuntiva bulbar de la zona temporal, el paciente
mira nasalmente y para determinar el puntaje de la zona nasal el paciente
mira temporalmente.
VALORES DE REFERENCIA:
Se establecieron de acuerdo a la escala de graduación según Oxford de la siguiente
manera: Grado 0: Normal; Grado l: leve; Grado II – III: moderado: Grado IV: severo.
51 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
5.9.3.5.2 INTEGRIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL
5.10.3.5.2.1 TIEMPO DE ROMPIMIENTO DE LA PELICULA LAGRIMAL (BUT)
PROCEDIMIENTO
● Para su aplicación se instala fluoresceína en el fondo de saco conjuntival.
● Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos varias veces, luego que deje
los ojos abiertos
● Se observa por medio del filtro azul cobalto en la lámpara de hendidura
sectores de la superficie ocular que se rompen o pierden la adherencia de
fluoresceína.
● Se cuentan en segundos el tiempo que ocurra el punto 3
VALORES DE REFERENCIA
Normal: ≥ 6 segundos. Alterado: < 6 segundos
5.10.3.5.2.2 MEDICIÓN DE LA CANTIDAD DE PELÍCULA LAGRIMAL PRUEBA
DE SCHIRMER
PROCEDIMIENTO SCHIRMER I:
● Esta prueba se realiza sin anestésico local.
● Se dobla el papel en un extremo para realizar la inserción.
● Se le pide al paciente que mire hacia arriba para evitar toque corneal
● Se ubica el extremo doblado de papel filtro en el parpado inferior. Se le
indica al paciente que cierre ligeramente los parpados
● Después de 5 minutos se extrae el papel y se mide que tanto se humedeció
a partir de sitio doblado
VALORES DE REFERENCIA
Normal: ≥ 10 mm / 5 minutos; Alterado: < 10 mm / 5 minutos
52 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
6 RESULTADOS
6.2 VARIABLES DEMOGRAFICAS
Se atendieron 50 pacientes diabéticos tipo 2 de sexo masculino, con una edad
media de 57,8 años (D.E. 7,17). Dentro de los cuales el rango de 40 a 50 años
corresponde a un 16%, 8/50 pacientes diabéticos. El rango de 51 a 60 años
corresponde a un 44%, 22/50 pacientes diabéticos. Y finalmente el rango de 61 a
65 años corresponde a un 40%, 20/50 pacientes diabéticos.
FIGURA 8. Estado de las variables demográficas en edades de 40 a 70 años en
50 pacientes con diabetes tipo 2, ciudad de Cartagena.
6.2 CLINICOS SISTÉMICOS
6.2.1 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES
Se tuvo en cuenta hombres diabéticos tipo 2 con un tiempo de evolución mayor a
3 años. El rango de 0 a 5 años de evolución hace parte 25/50 pacientes, a su vez
0
5
10
15
20
25
40 A 5051 A 60
61 A 70
16%
44%
40%
Nº
PA
CIE
NTE
S D
IAB
ETIC
OS
RANGOS POR EDADES
VARIABLES DEMOGRAFICAS
40 A 50
51 A 60
61 A 70
53 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
en el rango de 6 a 10 años de evolución hacen parte 25/50 pacientes. Una media
de 5,8.
FIGURA 9. Tiempo de Evolución de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2,
ciudad de Cartagena.
6.2.2 HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLICEMIA BASAL
Se tomó el dato de hemoglobina glicosilada dentro de los estudios requerido por la
clínica para evaluar el estado actual de cada paciente, teniendo en cuenta
parámetros de normalidad de 6% a 7%. Se realiza la toma de la glicemia basal en
promedio de datos para confirmar el estado de control de azúcar en sangre
obteniendo datos con una media de 121 mg/dL un mínimo de 85 mg/ dL y un
máximo de 200 mg/ dL.
6.3 CLÍNICOS OCULAR
6.3.1 SINTOMAS
Por medio del test de OSDI se realiza la respectiva valoración de la sintomatología
de cada uno de los pacientes diabéticos. Según los resultados encontrados por la
0
5
10
15
20
25
0 A 5
6 A 10
50%50%
Nª
DE
PA
CIE
NTE
S
RANGO EN TIEMPO DE EVOLUCIÒN
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
0 A 5
6 A 10
54 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
prueba el 12% es decir 6/50 pacientes padecen leve, el 6% es decir 3/50 pacientes
padecen de ojo seco moderado, el 82% es decir 41/50 pacientes padecen de ojo
seco severo. Se obtuvo mayor porcentaje en la clasificación de severo, con una media
de 55 en puntaje de resultado
FIGURA 10. Resultado del Test de OSDI en pacientes diabéticos tipo 2. Ciudad,
Cartagena.
6.3.2 SIGNOS
Se evaluaron 50 pacientes, de género masculino entre 40 a 65 años de edad con
diagnóstico de diabetes tipo 2 en control.
6.3.2.1 SUPERFICIE OCULAR
6.3.2.1.1 LISAMINA VERDE (TINCIÓN CONJUNTIVAL)
Las características clínicas basales se representan para graduación del daño de la
superficie ocular respectivamente (tabla 3)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
LEVE MODERADO SEVERO
12 %6%
82%
Nº
DEP
AC
IEN
TES
CLASIFICACIÓN
TEST DE OSDI
LEVE
MODERADO
SEVERO
55 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Respecto a la calidad lagrimal el promedio corresponde a 6.32 segundos IC 95%
(p=0.68) lo cual contiene un grado significativo para la muestra tomada con una
variabilidad entre sus calificación ya que los datos son heterogéneos
TABLA 3. CARACTERISTICAS BASALES SEGÚN EL GRADO DE TINCIÒN EN
SUPERFICIE OCULAR DE ACUERDO A LA ESCALA OXFORD
VARIABLE OJO 1 2 3 4 5
LISAMINA
VERDE (%)
OD 16 38 32 12 2
OS 6 36 34 20 4
TOTAL PROMEDIO 11 37 33 16 3
Se realiza un consenso con ambos ojos para lograr la clasificación en cada uno de
los grados de severidad según la escala Oxford. De esta manera de forma
descriptiva el valor más representativo se encontró en los grados 2 a 3 los cuales
representan grados de leve a moderado con tendencia a aumentar en grado.
6.3.2.1.2 LISAMINA VERDE SEGÚN GRADO DE TINCIÓN ESCALA OXFORD EN
PACIENTES CON GLICEMIAS <120 Y > A 120
Con relación a la descripción encontrada en los diferentes puntos para conocer el
estado de la superficie ocular en diabéticos tipo 2. Los puntos más representativos
para glicemias menores a 120 están en grados de 2 a 3 con mayor representación
en el grado 3 que indica grado de severidad moderado en promedio en ambos ojos.
Respecto a los puntos más representativos para glicemias mayores a 120 están en
grados de 2 con un porcentaje que indica grado de severidad leve en promedio en
ambos ojos se observa que tanto en las glicemias inferiores a rangos de 120 y
mayores a 120 tiene un grado de clasificación por Oxford que se representa en cada
uno de los cuadrantes del gráfico, lo que nos indica que la relación de las glicemias
puede variar.
56 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 11. Estado de la superficie ocular medido en grados por la escala de Oxford
con lisamina verde en pacientes diabéticos tipo 2 con glicemias menores y mayores
de 120mg/dl de la ciudad de Cartagena.
6.3.2.2 CALIDAD Y CANTIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL
Las características clínicas basales se representan para la calidad y cantidad
lagrimal respectivamente (tabla 3)
Respecto a la calidad lagrimal el promedio corresponde a 6.1 segundos IC 95%
(p=0.68) lo cual contiene un grado significativo para la muestra tomada encontrando
una calidad lagrimal alterada con una variabilidad entre sus calificación ya que los
datos son heterogéneos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
GLICEMIA < 120 GLICEMIA > 120
11,10% 10,80%
31,45%43,40%
42,55% 21,65%
11,10%21,70%
3,70%2,15%
LISAMINA VERDE SEGÚN GRADO DE TINCIÓN ESCALA OXFORD EN PACIENTES CON
GLICEMIAS <120 Y > A 120
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5
57 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Respecto a la cantidad lagrimal el promedio corresponde a 15,3 segundos IC 95%
(p=2.50) el cual no tiene un grado significativo para la muestra tomada que
demuestra una variabilidad importante entre sus calificación ya que los datos son
representativamente heterogéneos
TABLA 4. CARACTERISTISCAS BASALES DE LA CALIDAD Y CANTIDAD DE
LA PELICULA LAGRIMAL EN AMBOS OJOS
VARIABLES PROMEDIO IC 95% MAX MIN D.E
BUT
(Segundos)
6.1 0.68 12 3 2.3
SCHIRMER
(mm/5 seg)
15.3 2.50 36 2 8.8
6.3.2.2.1 CALIDAD LAGRIMAL VS GLICEMIA BASAL
Los datos obtenidos en la gráfica nos demuestran que existe una dispersión en los
puntos de referencia de cada uno de los datos del paciente, con un coeficiente de
determinación muy poco representativo (R2=0,031) demostrando que en esta
muestra no existe una correlación significativa entre los valores del rompimiento
de la película lagrimal y los niveles de glucosa en sangre. No obstante la línea de
tendencia muestra que a medida que aumentan los niveles de glicemia basal el
valor del BUT disminuye.
58 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 12. Test de BUT Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo 2
6.3.2.2.2 CANTIDAD LAGRIMAL VS GLICEMIA BASAL
Los datos obtenidos en la gráfica nos demuestran que existe una dispersión en los
puntos de referencia de cada uno de los datos del paciente, con un coeficiente de
determinación que no es representativo (R2=0,0001) demostrando que en esta
muestra no existe una correlación entre la cantidad lagrimal y los niveles de glucosa
en sangre. A su vez la línea de tendencia muestra que a medida que aumentan los
niveles de glicemia basal la cantidad lagrimal disminuye, pero no es lo
suficientemente significativo tanto estadísticamente como clínicamente para tener
en cuenta.
y = -0,0171x + 8,3799R² = 0,0316
0
2
4
6
8
10
12
14
0 50 100 150 200 250
VA
LOR
DE
BU
T (
SEG
)
GLICEMIA BASAL (mg/dL
BUT VS GLICEMIA BASAL
BUT
Lineal (BUT)
59 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FIGURA 13. Test de Schirmer Vs Glicemia Basal en pacientes diabéticos tipo 2
6.3.2.2.3 ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA
DIABETES Y LA CALIDAD LAGRIMAL
La tabla nos indica que los pacientes en la muestra poseen una alteración
semejante entre el 60% al 64% respectivamente para tiempos de evolución de la
enfermedad inferiores de 5 años o mayores a estos, lo que representa que no existe
una asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la calidad lagrimal de
manera significativa. Sin embargo se puede observar que hay un porcentaje más
alto en los pacientes con mayor tiempo de evolución y van disminuyendo en
porcentaje de pacientes con un número de calidad lagrimal dentro de los parámetros
de normalidad en ambas variables.
y = -0,0038x + 14,924R² = 0,0001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 50 100 150 200 250
VA
LOR
DE
SCH
IRM
ER (
mm
/5 m
in)
GLICEMIA BASAL (mg/dL)
TEST DE SCHIRMER VS GLICEMIA BASAL
SCHIRMER
Lineal (SCHIRMER )
60 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
TABLA 5. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA
DIABETES Y LA CALIDAD LAGRIMAL
6.3.2.2.4 ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA
DIABETES Y LA CANTIDAD LAGRIMAL
La tabla nos indica que los pacientes en la muestra poseen una calidad lagrimal
dentro de los parámetros de normalidad en un porcentaje del 64% para cada uno
de los tiempos de evolución de la enfermedad inferiores de 5 años o mayores a
estos, lo que representa que no existe una asociación entre el tiempo de evolución
de la diabetes y la cantidad porque no hay un cambio entre los datos obtenidos.
TABLA 6. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA
DIABETES Y LA CANTIDAD LAGRIMAL
TIEMPO DE
EVOLUCION
BUT
NORMAL
BUT
ALTERADO
< 5 años 40% 60%
> 5 años 36% 64%
TIEMPO DE
EVOLUCION
SCHIRMER
NORMAL
SCHIRMER
ALTERADO
< 5 años 64% 36%
> 5 años 64% 36%
61 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
7 DISCUSIÒN
En la actualidad, Colombia se encuentra en un proceso de duelo al hablar de
aspectos en salud. La ciudad de Cartagena perteneciente al departamento de
Bolívar, Colombia, puede dar ejemplo de ello pues a pesar de que es una de las
ciudades turísticas y culturales más destacadas del país, es uno de los sectores
menos favorecidos en estudios enfocados a la salud. (CIOH, 2010).
Cartagena no es un caso aparte, datos epidemiológicos indican que la población
posee enfermedades metabólicas como la diabetes que se destaca a nivel mundial
por ser una enfermedad multifactorial que se considera crónica ya que el páncreas
no produce la insulina suficiente o el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce para las actividades del diario vivir (OMS, 2012), además se observa
que a largo plazo generan problemas como la obesidad entre otras, por lo cual
aumenta el proceso de envejecimiento de la población y los índices de mortalidad
con estos. (Observatorio De diabetes de Colombia , 2010) La prevalencia en
pacientes con diagnóstico de diabetes fue de 8.93% y se consideró que iba en
aumento en personas mayores o iguales a 30 años de edad en zonas urbanas hace
10 años (Alayón, 2006). No se tiene conocimiento, si las estadísticas
proporcionadas en aquel año tuvieron una hipótesis verdadera, ya que no se
encuentran estudios recientes que demuestren un control de la enfermedad.
En el presente estudio se quiso obtener información realizando una valoración a
nivel ocular. La población objeto se dirigió a hombres con diagnóstico de diabetes
tipo 2 en edades de 40 a 65 años que tuvieran hemoglobinas glicosiladas de 6% a
7% en rango de normalidad determinado por la Asociación Americana de Diabetes
(ADA), en la ciudad de Cartagena, Colombia.
62 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
La valoración de película lagrimal y superficie ocular, son de gran importancia ya
que en conjunto construyen un sistema integrado que comprende diferentes
estructuras que cumplen funciones esenciales como la provisión de una superficie
refractiva regular, la protección antibacteriana e inmune, el suplemento de oxígeno
para todas las partes que lo integran y con la ayuda de un mecanismo de lubricación
permite la integridad estructural de las mismas para la respectiva distribución
lagrimal en todo el globo ocular (Internactional Dry Eyes Work Shop, 2007, Tiffany,
2008).
Tanto síntomas como signos representan una cualidad significativa para el tema a
tratar. Cada uno de los pacientes estudiados demostró en la escala de OSDI un
valor que se vio representado con un 82% en grado severo. Varios autores
argumentan que la sintomatología presentada se debe a que las personas con
diabetes pueden desarrollar con el tiempo daño de los nervios en todo el cuerpo,
algunas personas con daño nervioso no presentan síntomas pero otras sugieren
presentar sensación de hormigueo, adormecimiento y dolor en cualquier parte del
cuerpo. Esta neuropatía puede focalizarse generando a nivel ocular alteración
pupilar, inestabilidad al enfocar, y sensación de molestia, expresando dolor,
inconfort, sensación de cuerpo extraño y quemadura, ya que puede ser dolorosa e
impredecible, afectando en su mayoría a adultos mayores con diabetes. Los
síntomas tienden a disminuir al pasar el tiempo por la misma afectación de la
sensibilidad y en otras ocasiones persiste. (Chous, 2006, Dyck, Feldman, & Vinik,
2011).
Respecto a los signos partimos desde la superficie ocular, para ello se realizó
previamente una valoración en lámpara de hendidura de forma ordenada y
sistemática donde se observa que la estructura ocular de cada paciente está dentro
de lo normal pero empiezan a notarse algunos cambios. La prueba de lisamina
63 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
verde nos indica que el grado de tinción en la superficie ocular según la escala
Oxford, se encuentra en grados de leve a moderado, con tendencia en aumentar
con respecto al porcentaje evaluado. En relación con las glicemias basales los
puntos representativos para glicemias menores a 120 mg/dl están en grados de 2
a 3 con mayor representación en el grado 3 que indica grado de tinción moderado
en promedio en ambos ojos. Respecto a los puntos más representativos para
glicemias mayores a 120 mg/dl están en grado 2, con un porcentaje que indica grado
de tinción leve en promedio en ambos ojos. Con esto la relación del estado de la
superficie ocular con respecto a las glicemias basales puede variar ya que no se
observa un cambio de grado de forma severa pero si se está comenzando a ver.
Los datos obtenidos entran en grupos de leve a moderado con lo que coincide con
dos estudios realizados que indican que existe un grado de tinción positivo en los
pacientes diabéticos, pero es variable por las muestras tomadas ya que sugieren
complementar los resultados obtenidos con la realización de una citología de
impresión para una mejor determinación en el daño de la superficie ocular (Grus,
Sabuncuo, & Dick, 2002, Figueroa, y otros, 2008). Además, es necesario demostrar
que existen posibles cambios si las hemoglobinas aumentan o si no se mantienen
en control respecto a una muestra que está en control, ya que solo hay supuestos
que indican la alteración significativa. (Manaviat, Rashidi, & Ardekani, 2008).
Los valores de la película lagrimal se evaluaron en calidad lagrimal con TBUT, y en
cantidad lagrimal con el Test de Schirmer I. La calidad lagrimal presenta un grado
de normalidad que tiende a disminuir pero es poco representativo en los pacientes.
No se encontró una correlación significativa entre los niveles de glicemia respecto
al rompimiento de la película lagrimal, (R2=0,031), aunque la línea de tendencia
indica que el valor de TBUT tiende a disminuir, al aumentar el nivel de azúcar en
sangre (Véase Tabla 5). En relación a la cantidad los resultados demuestran que
se encuentran dentro de los parámetros normales, sin embargo la muestra tomada
indica una variabilidad ya que los datos son heterogéneos. Los resultados
64 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
obtenidos indican que no existe una correlación entre los niveles de glicemia
respecto a la cantidad lagrimal. (R2=0,0001) (Véase Tabla 6)
La mayoría de los autores indican que muchos pacientes diabéticos cursan con
inestabilidad lagrimal y signos de metaplasia escamosa conjuntival, que
conjuntamente en pruebas como Schirmer y BUT son claramente patológicos.
(Dogru, Katakami, & Inoue, 2001, Yu y otros 2008) Esta investigación demuestra
que los valores tienden a disminuir, no en un grado significativo pero si los hay en
aquellos pacientes que se encuentran en un grado de control respecto a su glicemia,
Figueroa y otros (2011) concluyen en una investigación, que los datos de TBUT y
Schirmer están dentro de los parámetros normales, y se pueden presentar valores
normales en pacientes diabéticos, no obstante deben ser reevaluados con otros
exámenes diagnósticos para coincidir con los datos obtenidos (Figueroa y otros,
2011)
Hay que tener en cuenta que el control de glicemia en sangre, permite la prevención
de las complicaciones vasculares, lo que indica que si los pacientes tienen un
control de su glicemia no se producirá un aumento significativo del sorbitol, el cual
genera el engrosamiento de la membrana basal endotelial, y la perdida de pericítos.
Por ende las células endoteliales de los vasos sanguíneos se comunicaran de una
forma más usual permitiendo la regulación de los nuevos capilares y la
permeabilidad de los vasos, dando estabilidad a la red vascular, encargada de la
nutrición del globo ocular observándose cambios que no son representativos a nivel
ocular por este mismo control (Álvarez, 2006, Alves, y otros, 2008).
La relación que hay entre las diferentes pruebas diagnósticas puede variar, de
acuerdo a la literatura estudiada ya que no relacionan diferentes factores respecto
a los análisis de género, edad, entorno y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Primero la inclusión de solo pacientes de género masculino en el estudio presente
indico un grado de control frente a la muestra. Se demostró que las mujeres reportan
65 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
ojo seco con más frecuencia que los hombres e incluyen la presencia de una
disminución en la calidad y cantidad lagrimal mayor, en porcentaje el 40% en
hombres y el 62% en las mujeres, esta conclusión se asocia más a la alteración
hormonal y la presencia de la menopausia. (Ladwig, Marten-Mittag, Formanek, &
Dammann, 2000, (Nichols & Sinnott, 2006).
En relación con el rango de edad hay una incertidumbre sobre si la edad afecta la
dinámica de las lágrimas en la población normal. (Tomlinson & Khanal, 2005)
Mathers y col. demostraron que hay importantes correlaciones relacionadas con la
edad, la evaporación, el volumen, el flujo y la osmolaridad de las lágrimas (Mathers,
Lane, & Zimmerman, 1996), pero Craig y Tomlinson no observaron tal relación, así
como tampoco se menciona en otros informes sobre la producción lagrimal, ni la
evaporación de las lágrimas, ni la capa lipídica (Craig & Tomlinson, 2000). En 2013
un estudio más actual, concluye que no existe una asociación directa respecto a la
disminución lagrimal enfocado a la edad, por lo cual es un factor que no indica sesgo
en este estudio. (Najafi y otros, 2013)
Esta investigación tiene factores ambientales que científicamente demuestran
argumentos frente a la fisiología humana. La altitud es un factor que designa la
altura que presenta determinado punto de la tierra en relación con el nivel del mar.
A mayor altitud, tenemos un descenso de la presión atmosférica, lo que genera una
reducción de la presión parcial de cada gas es decir una disminución de las
moléculas de oxígeno. Como resultado los organismos que se encuentren a esa
altitud entraran en un estado de hipoxia, estado que presenta un organismo viviente
sometido a un déficit de oxígeno. En el caso de Cartagena que se encuentra a 2 m
sobre el nivel del mar, es un factor que favorece a nivel ocular ya que a esta altura
se disminuye la radiación ultravioleta aspecto causante de pterigion, cataratas y
cáncer según su tipo. Con esto por tener una mejor distribución de oxígeno este
66 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
permite mayor firmeza a la red vascular, dando estabilidad a aquellas alteraciones
que se comienzan observar en la película lagrimal y en la superficie ocular.
Finalmente el tiempo de evolución de la diabetes es un factor importante a observar
ya que investigaciones han indicado que la enfermedad se manifiesta de manera
ocular entre el 15% al 20% de los pacientes diabéticos tipo 2 desde el momento del
diagnóstico de la enfermedad, y estas se evidencian entre los primeros 4 a 7 años.
(Reyes, Hernández, & Gil, 2003).Sin embargo es un factor a discutir puesto que
existen datos que muestran que las alteraciones en la superficie ocular y la
producción lagrimal, se correlacionan con la evolución de la enfermedad con un
tiempo mayor a 10 años en relación con una historia más corta en diagnóstico
(Grus, Sabuncuo, & Dick, 2002). Con lo que concuerda en los resultados de este
estudio ya que el tiempo de evolución de la diabetes no muestra una relación con la
calidad lagrimal puesto que los porcentajes son semejantes tanto en un BUT, y un
Schirmer I normal y alterado para 5 años inferiores o mayores con diagnóstico de
diabetes, con esto podemos inferir que las alteraciones severas no se evidencian
con un tiempo inferior a 10 años.
En esta investigación los pacientes diabéticos valorados mostraron que algunas de
las funciones oculares están empezando a alterarse para esta población, y han sido
favorecidas por el control de ciertos factores discutidos anteriormente.
Sin embargo, al ser una enfermedad multifactorial es importante estudiar más a
profundidad diferentes aspectos que permitan un complemento a esta investigación.
Por lo anterior es necesario realizar el estudio con una muestra más significativa en
la misma población y a su vez se sugiere realizar estudios de caso control que
permitan comparar factores como hemoglobinas glicosiladas en aumento, tiempos
de evolución mayores a 10 años, poblaciones ubicadas en diferentes altitudes y
estos con relación a la superficie ocular y la película lagrimal.
67 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
8 CONCLUSIONES
Los hallazgos encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular
no tienen una correlación significativa entre los niveles normales de
glucosa basal en diabéticos tipo 2.
No se encuentran cambios significativos en la calidad y cantidad lagrimal
con respeto a pacientes diabéticos que tengan menos de 10 años de
evolución.
Se deben promocionar más estudios relacionados con aspectos en salud
de diferentes puntos del país para poder mejorar las condiciones y
reevaluar los aspectos de mayor afectación de la población a estudiar.
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Anexo 1
Esquema de Oxford
FUENTE: DEWS ( 2007)
ANEXO 2
OCULAR SURFACE DISEASE INDEX© (OSDI©)
73 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
FUENTE: ALLERGAN
ANEXO 3
ANEXO 4
74 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
ANEXO 5
DISPOSICIONES VIGENTES
De acuerdo con el articulo 15 de la resolución 8430 de 1993, del ministerio de Salud
(Colombia), la presente, investigación se clasifica como investigación con riesgo
mínimo: “Son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de
procedimientos comunes, y registrados en este Ministerio o su autoridad
delegada…
El consentimiento informado, se elaboró, de acuerdo a los artículos 15 de la
Resolución 8430/93, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud en Colombia “Antes de iniciar el
estudio, para ser incluidos dentro del mismo, todos los pacientes firmarán el
consentimiento informado, después leerlo en detalle y de que les sea
explicado en detalle cada uno de los procedimientos que se realizarán y los
riesgos potenciales.”
Todos los datos médicos y personales del paciente registrados en la historia clínica
así como los resultados de las pruebas, serán confidenciales, el nombre del
paciente nunca se revelara en los informes de la investigación. La información será
guardada por el investigador principal, el cual se encargara de digitar la información
correspondiente en la base de datos, las historias solo serán consultadas por el
investigador o sus asesores científicos. Al finalizar la investigación el investigador
responsable, guardara todos los informes clínicos hasta por 5 años. En caso de
requerir los datos para una nueva investigación se solicitara la autorización de cada
paciente.
75 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN
VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II
Antes de que usted decida tomar parte en este estudio de investigación, es
importante que lea, cuidadosamente, este documento. Su doctor discutirá con usted
el contenido de este informe y le explicará todos aquellos puntos en los que tenga
dudas. Si después de haber leído toda la información usted decide participar en este
estudio, deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado y devolverlo a su
médico. Usted recibirá una copia de este consentimiento informado.
La presente investigación, se realizará en la Universidad de La Salle, en las
instalaciones de la clínica de Optometría, dentro del marco de estudio de la carrera
de Optometría en pregrado perteneciente a la facultad de ciencias de la salud. La
pertinencia y aprobación ética fue evaluada y aprobada por
________________________, la misma entidad, se encargará del seguimiento
ético, durante el tiempo que se prolongue la investigación.
1. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Es importante realizar este estudio ya que en la actualidad Colombia no presenta
estudios que permitan buscar correlaciones entre los niveles de glucosa basal y el
tiempo de evolución de la diabetes frente a los hallazgos encontrados en superficie
ocular y película lagrimal, esto permitirá un análisis para futuras investigaciones y
como primera instancia factores y herramientas de prevención y detección precoz
de la patología antes de su desarrollo tanto sistémico como ocular.
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
76 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
- Valorar el estado de la película lagrimal y la superficie ocular en pacientes con
diabetes tipo II
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los hallazgos
encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular. .
- Relación y asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la
disminución en la calidad y cantidad de la película lagrimal.
3. PROCEDIMIENTOS
3.1 CUESTIONARIO VALIDADO PARA DIAGNÓSTICO DE OJO SECO. (OSDI).
Todos los pacientes responderán a un Cuestionario para ojo seco (OSDI), siempre
en presencia del investigador principal para despejar cualquier duda. Las preguntas
se tomarán sobre la sintomatología de la última semana y en cada uno se anotará
la frecuencia de la sintomatología.
3.2 VALORACIÓN EN LÁMPARA DE HENDIDURA
Se realizara previamente un valoración en lámpara de hendidura, este examen se
hará de forma ordenada y sistémica para observar las respectivas estructuras del
globo ocular.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1. GRADUACIÓN DEL DAÑO DE LA SUPERFICIE OCULAR
OBJETIVO: Se realiza por medio de la Lisamina Verde, este es un colorante verde,
su uso en la superficie ocular permite observar cambios a nivel de la córnea y la
conjuntiva, específicamente tiñe células degradadas que son vistas con un mejor
contraste.
PROCEDIMIENTO
Se realizó la graduación de acuerdo al esquema Oxford.
Se aplica una gota de Lisamina Verde al 1% en el fondo de saco conjuntival,
posteriormente se configura la lámpara de hendidura, para observar la córnea y la
conjuntiva. Se levanta ligeramente el párpado superior y se valora el área afectada.
Se determina el puntaje de la superficie total de la córnea. Para determinar el grado
de tinción de la conjuntiva bulbar de la zona temporal, el paciente mira nasalmente
y para determinar el puntaje de la zona nasal el paciente mira temporalmente.
77 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
2. INTEGRIDAD DE LA PELICULA LAGRIMAL
FLUORESCEINA
OBJETIVO: La fluoresceína es un colorante amarillo que tiñe las zonas de pérdida
de células epiteliales, la tinción se ve favorecida por ruptura de las uniones
intercelulares; las características son que no tiñe células sanas y muertas o
degeneradas, la mucina no bloquea la tinción, no tiene toxicidad intrínseca y
tampoco fototoxicidad; Es utilizada para valorar la calidad de película lagrimal
(BUT), evaluar diferentes alteraciones del segmento anterior mediante la tinción.
2.1TIEMPO DE ROMPIMIENTO DE LA PELICULA LAGRIMAL (BUT)
OBJETIVO: Es la prueba que permite determinar la calidad de dicha película
lagrimal en cuanto a su adherencia a la superficie del epitelio corneal.
DESCRIPCIÓN: Hay que tener en cuenta que la película lagrimal está compuesta
por 3 capas: lipídica, acuosa, y mucinica Se define como el intervalo entre el último
parpadeo completo y la primera aparición de un punto seco, o afectación de la
película lagrimal (Lemp y Hamill 1973), es una medida de estabilidad de la interfase
película lagrimal-superficie ocular y casi siempre es anormal en pacientes con ojo
seco entre moderado y severo.
PROCEDIMIENTO
Para su aplicación se instila fluoresceína en el fondo de saco conjuntival. Se le pide
al paciente que abra y cierre los ojos varias veces, luego que deje los ojos abiertos.
Se observa por medio del filtro azul cobalto en la lámpara de hendidura sectores
de la superficie ocular que se rompen o pierden la adherencia de fluoresceína. Se
cronometra en segundos el tiempo que ocurra la ruptura de la película en la
superficie ocular
3. MEDICION DE LA CANTIDAD DE PELICULA LAGRIMAL
3.1 PRUEBA DE SCHIRMER
OBJETIVO Es la prueba que permite determinar la cantidad de la secreción
lagrimal.
DESCRIPCIÓN: Es una técnica invasiva que consiste en utilizar tiras de papel filtro
Whatman N°1. El test es poco sensible, poco específico y poco reproducible, por lo
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tanto, tiene un amplio margen de falsos positivos y de falsos negativos a la hora de
diferenciar pacientes con ojo seco de los controles.
PROCEDIMIENTO:
SCHIRMER I: Esta prueba se realiza sin anestésico local.
Se tiene la tira de Schirmer totalmente sellada. Se dobla el papel en un extremo
para realizar la inserción. Se le pide al paciente que mire hacia arriba para evitar
toque corneal. Se ubica el extremo doblado de papel filtro en el parpado inferior.
Se le indica al paciente que cierre ligeramente los parpados.Después de 5 minutos
se extrae el papel y se mide que tanto se humedeció a partir de sitio doblado
RESULTADOS ESPERADOS
Generación de Nuevo Conocimiento
Este proyecto será determinante para conocer nuevos campos de aplicación
para la investigación donde se espera conocer si existe correlación entre los
niveles de glucosa basal, el tiempo de evolución de la diabetes y la disminución
en la calidad y cantidad de la película lagrimal y el estado de la superficie ocular
en pacientes con diabetes tipo II.
Fortalecimiento de la Capacidad Científica
La investigación que se llevará a cabo, dará a conocer nuevas formas de
interpretar la diabetes por medio de las herramientas diagnósticas para la
detección temprana de alteraciones en la superficie ocular están a disposición
de optómetras y oftalmólogos que a su vez harán de esta tecnología una
profundización en la ciencia en beneficio siempre del hombre para el desarrollo
sostenible.
Apropiación Social del Conocimiento
Al realizar una evaluación de la superficie ocular y la matriz lagrimal permite
conocer el estado funcional más profundo y detallado de los epitelios de
conjuntiva y córnea, de esta forma determinar los posibles cambios en la función
de la misma, esto generará estrategias para el manejo específico de alteraciones
a nivel de superficie y con esto contribuirá a mejorar las condiciones de salud y
prevenir enfermedades.
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4. INFORMACIÓN ADICIONAL
● La participación para este estudio es voluntaria, usted tendrá la libertad de
negarse a participar o de retirarse del estudio.
● No se dará ninguna retribución económica por participar en este estudio.
● Todos los datos suministrados por el paciente serán confidenciales, solo lo
conocerá el investigador principal y sus colaboradores.
● Después de terminado el estudio se dará el tratamiento convencional
● Los resultados de la investigación se darán a los participantes, a la comunidad
científica.
5. BENEFICIOS AL PARTICIPAR.
● Tendrá una valoración completa de la salud ocular y un diagnóstico realizado
con todos los procedimientos tecnológicos.
● Los exámenes diagnósticos y consultas de controles no tienen ningún costo
para el participante.
6. EFECTOS ADVERSOS
● La intervención es de riesgo mínimo por lo tanto si hay una reacción adversa como una alergia o una hiperemia se realiza el respectivo tratamiento con antialérgicos y lubricantes.
FIRMA DEL DOCUMENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN
VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II
Yo___________________________________________ Identificado con C.C.
____________________ He leído la hoja de información y sus anexos. He recibido
suficiente información sobre esta investigación. He podido hacer preguntas sobre la
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misma. También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente del manejo
de los datos personales y médicos que se abran para la investigación: Estos datos
serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de
protección de datos. Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el
investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento.
Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en
este acto. He hablado con el
Dr.(a)________________________________________________________
Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del
estudio en las siguientes situaciones: Cuando quiera. Sin tener que dar
explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente
mi conformidad para participar en esta investigación titulada
“VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II”
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento. Y, por ello,
firmo este consentimiento informado de forma voluntaria, hasta que decida lo
contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en el
futuro. A su vez permito la toma de fotografías y videos para la investigación
anteriormente nombrada y explicada.
Fecha y hora:
_______________________________________________________
Firma del participante:
_______________________________________________
Nombre en imprenta del participante
________________________________________________________________
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Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas.
Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a
participar en forma voluntaria.
Fecha y hora
__________________________________________________________________
Firma del Investigador/a
_________________________________________________________________
Nombre del Investigador/a
_________________________________________________________________
Para cualquier duda o pregunta comunicarse con:
Investigador responsable: teléfonos.3134183014 Correo [email protected]
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE MEDICIÓN DE
GLUCOSA BASAL
VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II
Antes de que usted decida tomar parte en este estudio de investigación, es
importante que lea, cuidadosamente, este documento. Su doctor discutirá con usted
el contenido de este informe y le explicará todos aquellos puntos en los que tenga
dudas. Si después de haber leído toda la información usted decide participar en este
estudio, deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado y devolverlo a su
médico. Usted recibirá una copia de este consentimiento informado.
La presente investigación, se realizará en la Universidad de La Salle, en las
instalaciones de la clínica de Optometría, dentro del marco de estudio de la carrera
de Optometría en pregrado perteneciente a la facultad de ciencias de la salud. La
pertinencia y aprobación ética fue evaluada y aprobada por
________________________, la misma entidad, se encargará del seguimiento
ético, durante el tiempo que se prolongue la investigación.
1. JUSTIFICACIÓN
83 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Es importante realizar este estudio ya que en la actualidad Colombia no presenta
estudios que permitan buscar correlaciones entre los niveles de glucosa basal y el
tiempo de evolución de la diabetes frente a los hallazgos encontrados en superficie
ocular y película lagrimal, esto permitirá un análisis para futuras investigaciones y
como primera instancia factores y herramientas de prevención y detección precoz
de la patología antes de su desarrollo tanto sistémico como ocular.
2. OBJETIVOS
- Establecer si hay correlación entre los niveles de glucosa basal y los hallazgos
encontrados en la película lagrimal y la superficie ocular. .
- Relación y asociación entre el tiempo de evolución de la diabetes y la
disminución en la calidad y cantidad de la película lagrimal.
3. PROCEDIMIENTOS
3.1 RESULTADOS HbA1C
OBJETIVO: Analizar el promedio de glucosa de 3 meses atrás para encontrar una
relación o asociación en las condiciones de la película lagrimal
DESCRIPCIÓN: Se tomara el dato de la HbA1c ya que este refleja el promedio de glucemia de varios meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la Diabetes , por lo que debería realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con Diabetes, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. La frecuencia con que se debe realizar dependerá de la situación clínica del paciente, del régimen de tratamiento empleado y del criterio del médico. Por lo cual el paciente debe traer los resultados de la última toma.
3.3 SISTEMA PARA LA AUTOMEDICION DE GLUCOSA BASAL
Mediante el glucómetro OneTouch Ultra Mini de Johnson & Johnson, se tomaran 3
muestras respectivamente para promediar datos en glucosa basal y obtener un dato
más acertado. Se debe preparar el lugar de obtención de la muestra. Para ello tanto
el investigador como el paciente deben lavarse las manos.
1. Comience con el medidor apagado,
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2. Inserte la tira reactiva en el puerto de análisis. Asegúrese de que las 3
barras de contacto queden de cara a usted presione la tira reactiva hacia
el interior hasta que no avance más.
3. Compare el código que aparece en la pantalla del medidor con la del
frasco de tiras reactivas.
4. Introduzca una lanceta estéril en el dispositivo de punción OneTouch.
(Regule la profundidad de punción, dependiendo de la calidad de la piel
delgada o gruesa)
5. Utilice guantes de nitrilo para la obtención de la muestra.
6. Obtenga una gota de sangre. Acerque la gota de sangre al pequeño canal
del borde superior de la tira reactiva.
7. Cuando la ventana de confirmación esté llena, el medidor realizará una
cuenta regresiva de 5 segundos y se mostrara en la pantalla el nivel de
glucosa en sangre junto con la unidad de medida, la fecha y la hora de
análisis.
7. RESULTADOS ESPERADOS
Fortalecimiento de la Capacidad Científica
La investigación que se llevará a cabo, dará a conocer nuevas formas de interpretar
la diabetes por medio de las herramientas diagnósticas para la detección temprana
de alteraciones en la superficie ocular están a disposición de optómetras y
oftalmólogos que a su vez harán de esta tecnología una profundización en la ciencia
en beneficio siempre del hombre para el desarrollo sostenible.
8. INFORMACIÓN ADICIONAL
● La participación para este estudio es voluntaria, usted tendrá la libertad de
negarse a participar o de retirarse del estudio.
● No se dará ninguna retribución económica por participar en este estudio.
● Todos los datos suministrados por el paciente serán confidenciales, solo lo
conocerá el investigador principal y sus colaboradores.
● Después de terminado el estudio se dará el tratamiento convencional
● Los resultados de la investigación se darán a los participantes, a la comunidad
científica.
9. BENEFICIOS AL PARTICIPAR.
● Tendrá un monitoreo de la glucosa basal
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● Conocerá el análisis correspondiente de los resultados de Hemoglobina
glicosilada, glucosa basal, respecto a la sintomatología y hallazgos entontrados
en la superficie ocular.
● Los exámenes diagnósticos y consultas de controles no tienen ningún costo
para el participante.
10. EFECTOS ADVERSOS
● La intervención es de riesgo mínimo por lo tanto no requiere de indemnización ni tratamiento.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA MEDICIÓN DE GLUCOSA BASAL
MARGEN DE INVESTIGACIÓN
VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II
Yo___________________________________________ Identificado con C.C.
____________________ He leído la hoja de información y sus anexos. He recibido
suficiente información sobre esta investigación. He podido hacer preguntas sobre la
misma. También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente del manejo
de los datos personales y médicos que se abran para la investigación: Estos datos
serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de
protección de datos. Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el
investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento.
Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo en
este acto. He hablado con el
Dr.(a)________________________________________________________
Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del
estudio en las siguientes situaciones: Cuando quiera. Sin tener que dar
explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente
mi conformidad para que se realice la medición de glucosa basal en el margen de
investigación:
“VALORACIÓN DE LA PELICULA LAGRIMAL Y SUPERFICIE OCULAR EN
PACIENTES CON DIABETES TIPO II”
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento. Y, por ello,
firmo este consentimiento informado de forma voluntaria, hasta que decida lo
contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
Recibiré una copia de este consentimiento para guardarlo y poder consultarlo en el
futuro.
Fecha y hora:
_______________________________________________________
87 BOGOTA, 08 DE MARZO 2015
Firma del participante:
_______________________________________________
Nombre en imprenta del participante
________________________________________________________________
Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas.
Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a
participar en forma voluntaria.
Fecha y hora
__________________________________________________________________
Firma del Investigador/a
_________________________________________________________________
Nombre del Investigador/a
_________________________________________________________________
Para cualquier duda o pregunta comunicarse con:
Investigador responsable: teléfonos.3134183014 Correo [email protected]