·Valoración del test de la Spironolactonaen la selección del hipertenso "esencial"

DR. CARLOS ARGUEDAS CHAVERR1*

DR. GILBERTO ME]ÍA PORRAS*

RESUMEN:

Se presenta el test de spironolactona efec­tuado en 48 pacientes catalogados comohipertensos primarios. Los pacientes reci­bieron spironolactona, 200 mlg., repartidosen cuatro dosis al día po respacio de cuatrosemanas. Se consideró test positivo cuandola diastólica cayó bajo 95 mm. Hg. de esos48 pacientes, 21 tuvieron test positivo.Aquellos enfermos que sí lo tienen hacensuponer que la hipertensión arterial es de­bida a aumento de volumen y que por lotanto, cursan con renina baja o abolida.Creemos que el test es útil en los sitios endonde no se puede efectuar medición de re­nina en la selección del tratamiento parael paciente.

INTRODUCCION

Del total de pacientes hipertensos, el80% pertenecen a los llamados hipertensosesenciales o primarios; en los últimos añoslos progresos por definir la etiopatogeniade éstos, ha sido grande y hoy día podemosdecir que por fin parece encontrarse el ca­mino definitivo.

En 1955, Conn (3) describió el aldos­teronismo primario; años después el mis­mo autor, describió el aldosteronismo nor­mokalémico; sin embargo, muchos de susconceptos no fueron del todo aceptados.Ya para el año de 1968 el grupo de Bi­glieri (1) habló por vez primera del sín-

.• Servicios de Medicina Interna y Endocrinolo­~ía, Hospital México, Caja Costarricense deSe~uro Social.Instructores Facultad de Medicina, Universidadde Costa Rica.

24 Act. Méd. Cost. 20-1, 24 - 29, 1977

drome de hiperminer.alocorticismo e iba to­mando más forma este concepto. Posterior­mente, al harcerse rutina en el estudio delhipertenso arterial el mecanismo de renini­angiotensina-aldosterona, Larach (11) pu­do clasificar la hipertensión arterial deacuerdo a su fisiopatología.

Gunnels, (9-11 ), Crane (5), Deevers(7), Fishman (8) Samblhi (12) , Spark(13·14) Y Woods (17), pudieron demos­trar .inhibición de la síntesis de mineralo­corticoides y normalización de la presiónarterial, lo que ha significado un logro in­sospechado.

Russel y col. (15-16) en varios traba­jos publicados entre 1970 y 1973, demos­traron en materiales de autopsia, que el ha­llazgo de "anormalidades" en la cortezaadrenal es cuatro veces más frecuente enlos hipertensos "esenciales" que en los nohipertensos.

Todos estos conceptos tienen importan­cia capital, cuando que la mayoría de losautores informan qu esufren de hiperten­sión arterial entre ellO al 15% de la po­blación, o sea, que nuestro país tendría en­tre 150.00 a 300.000 afectados por estaenfermedad.

Material y métodos

De la Consulta Externa del Servicio deMedicina Interna y Endocrinología del Hos­pital México de la Caja Costaricense deSeguro Social, se tomaron al "azar" 48 pa­cientes hipertensos primarios, los cuales fue­rO\1 sometidos al siguiente esquema de es­tudio:

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1) Historia clínica y exploración física, queincluyó toma de pulsos periféricos, aus­cultación abdominal y clasificación delfondo de ojo de acuerdo a Keith yWagner.

2) Se les practicó un test de estudio en ellaboratorio general que incluyó: Hb,Ht, leucograma, glicemia, urea nitróge­geno, creatinina, natremia, potasemia,sedimento urinario, clearence de creati­nina y colesteronemia.

3) Otros estudios y incluyeron: radiografíade tórax: PA Y lateral, pielograma en­dovenosa minutado y electrocardiogra­ma.

4) Medición de la excreción urinaria de24 horas de cortisol por técnica de ra­dioinmunoensayo.

TABLA I11

5) Una vez efectuado todo ello, se man­tiene nua dieta de 10 grs. de sodio, seles dio por cuatro semanas 200 mlg. deSpironolactona divididos en 4 dosis. Seefectuó medición de peso antes y pos­terior al test, se tomó tensión arterial endos posiciones antes y posterior al test.

6) Se consideró como test positivo aquélen el cual la diastólica cayó bajo 90 mm.Hg.

7) Muchos de estos pacientes fueron some­tidos a arteriografía renal bilateral selec­tiva y venografía suprarrenal selectiva.

TABLA IV

TEST DE SPIRONOLACTONANAGATIVO

PESO (EN KILOGRAMOS)

TEST DE SPIRONOLACTONAPOSITIVO

PESO (EN KILOGRAMOS)

ANTES DESPUES

79.600 78.20069.000 66.700

107.000 ........................... 102.00065.000 .............................. 63.00054.000 .............................. 53.50066.000 .............................. 60.00096.000 .............................. 92.00076.500 .............................. 71.00063.000 .............................. 62.50057.000 .............................. 56.30069.000 .............................. 61.00057.000 .............................. 54.00079.000 .............................. 74.00074.000 .............................. 74.00074.000 .............................. 74.00055.000 .............................. 55.00080.000 .............................. 80.00069.000 ........................... 67.00082.000 ........................... 80.00079.000 .......................... ~ 72.00057.000 56.30064.000 64.000

XXXXX

XXXXXXXX

XXXX

ANTES DESPUES

78.000 77.00067.000 ................... 64.00067.000 .................... 67.00095.000 ............................... 93.00077.200 .............................. 77.20085.000 .............................- 79.00048.500 ............................... 48.50085.000 .............................. 77.00080.000 80.00065.000 .............................. 65.00074.000 .............................. 74.00061.000 .............................. 61.20057.000 .............................. 57.20079.000 ............................... 76.00064.000 ............................... 64.00044.300 .............................. 43.50092.000 .............................. 92.000

116.000 .............................. 97.00074.500 .............................. 72.000

101.000 .............................. 101.00058.000 .............................. 58.00056.600 .............................. 55.80062.000 .............................. 62.00060.400 ............................... 59.00068.200 .............................. 68.50069.200 .............................. 68.00068.000 .............................. 67.000

XX

XXX

X

X

X

XX

X

X

xX

P. P.

(X) PP.: Pérdida de !,esoTotal: 21 !,acientes.

26 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977

16/21 (X)P.P. (X): 13/,

(X) PERDIDA DE PESOTOTAL: 27 pacientes.

Rpsultados

En las tablas I y II puede apreciarse 10siguiente: el promedio de edad entre losgrupos comparados fue de 48.9 años parael grupo con test de Spironolactona positi­vo, en oposición a 46.9 años al grupo conSpirinolactona negativa; en ambos gruposestudiados predominó el sexo femenino. Elestudio del fondo de ojo practicado, y cla·sificado de aruerdo a Keith-Wargner, de­l; en cambio, en el grupo con test de Spi­ronolactona positiva, 4 lo tenían normal yla gran mayoría correspondieron al grado1; en cambio, en el grupo ca ntest de Spi­ronolactona negativo, todos tenían retino­patía hipertensiva, y 6 correspondienron agrado JI y III.

Había hipertrofia ventricular izquierdaevidenciada en radiografía y electrocardio­grama en 15/21 con Spironolatcona posi·tivo y en 18/27 con Spironolactona nega­tiva.

TABLA V

TEST DE SPIRONOLACTONAPOSITIVO

PRESION ARTERIAL

ANTES DESPUES

170/120 130/90150/100 ..................... 130/88170/130 130/80170/110 140/80180/100 o •••••••••••••••••••• 140/90150/100 .......................... 150/90150/100 ................... 150/90150/100 130/90170/120 130/90160/100 140/80200/100 170/90180/110 ..................... 140/90180/140 130/80170/120 ......................... 150/90170/115 130/90190/120 ••••• o ••••••••• o" ••• 130/80160/110 150/90180/110 .......................... 140/80170/100 •••••• •••••• ••••••••• '. o.' 130/90170/120 ................... 150/80200/100 170/90190/110 160/90

TOTAL: 21 pacientes

El promedio de creatinina en el grupocon Spironolactona positivo fue de 0.87mlg., en oposición a 0.89 mlg. del grupocon Spironolactona negativo.

Las tablas III y IV muestran que hubopérdida de peso en 16/21 que tuvierontest de Spirinolactona positivo, mientras quesólo 13/27 perdieron peso en los pacien­tes con Spironolactona negativo

Las tablas V y VI demuestran que aqué­llos cuyo test de Spironolactona fue consi­derado como postivo, a las 4 semanas supresión diastólica había caído a 90 mm.Hg.o menos, dato que jamás se logró en aquellospacientes con test de Spironolactona nega­tivo.

TABLA VI

TEST DE SPIRONOLACTONANAGATIVO

PRESION ARTERIAL

ANTES DESPUE:

170/110 150/110170/120 .......................... 140/100170/110 170/110200/130 200/130210/130 ...................... 210/130170/110 ...................... 130/100190/110 ' ................. 150/110170/110 150/110150/110 150/110220/140 170/140170/110 170/110230/130 210/120150/110 140/110240/140 180/120200/120 200/110190/100 170/100180/110 ................... 160/110215/140 ..................... 180/120180/100 .................. 170/100210/110 170/110210/130 ....................... 200/110150/100 200/130150/100 ....................... 170/100150/110 ........................... 150/100170/100 ...................... 170/100170/120 170/120210/120 170/130

Total: 27 pacientes

Arguedas C. - Selección del Hipertenso 27

Comentario

Con el término de hipermineralocorticis­mo de Biglieri y col. (1), nos referimos a lahipertensión producida por aumento en lasecreCión de doca, corticosterona, aldosteronay ll-hidroxi-18 deoxicorticosterona. El con­cepto emitido por Conn y col, en 1955 (3),de que el 20% de los hipertensos llamados"esenciales o primarios", tenían en ciertosentido validez, si aceptamos hoy día, segúnLarach (11) que el 16% de los hipertensos"primarios o esenciales" cursan con reninaabolida.

En 1967, Fishman y col (8), emplearonpor primera vez al Aminoglutethimide, unanticonvulsivo que tenía la propiedad de in­hibir la síntesis de aldosterona y cortisol,produciendo normalización de la hiperten­sión arterial, en pacientes supuestamenteafectados de síndrome mineralocorticoide.

Nuestra experiencia se basa en trabajosseleccionados y sometidos ya a doble ciego,como son los de Carey y col. (2), Crane ymI. (5), Deevers y col. (4), Spark y col.(13-14), en donde se valoró el test de laSpironolactona con un diagnóstico ya cono­cido. El principio fundamental se basa enque este medicamento inhibe la actuación decualquier mineralocorticoide en el tubulo dis­tal, disminuyendo por lo tanto, la absorciónde sodio primeramente y en forma secunda­ria, el volumen.

Al conocer mejor al hipertenso y clasifi­cándolos de acuerdo a Larach (11) en: poraumento de volumen o contenido, por dismi­nución de contenido o vasoconstruidos y mix­tos, se ha dado un gran paso hacia adelante,como él mismo lo ha ejemplificado y comose ve en la evolución clínica, ambos extremosdel hipertenso "esencial o primario", tienenmuchas diferencias y entre ellos uno de losmás llamativos es la respuesta a la Spirono.lactona y el comportamiento de la renina, yatambién estudiado por Davis y col. (6), porChanniek y col. (4), Larach y col. (11),Sambhi y col. (12) y Spark y col. (13-14).

Una vez conocido un test de Spironolac­tona y una dinámica de renina-angiotensina,se dio el hecho práctico de la demostraciónhistológica de anormalidades en la cortezaadrenal, en la glomerular sobre todo, quevan desde la simple hiperplasia, pasando porel nódulo y llegando a la hiperplasia nodularo adenomastosis hiperplásica, término un

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poco confuso. Los estudios del grupo deRussell y col. (16-17), analizando 35.000autopsias del John Hopkins entre 1889 y1966, demostraron que las "anormalidades"corticales eran cuatro veces más frecuentesen la población con hipertensión arterialesencial, que en la no hipertensa. El hechose fundamenta más al comprobarse "invivo", por Gunnells y col., (9-10) estas"anormalidades" y la cura del síndrome hi­pertensivo al someterlos a cirugía.

El test de la Spironolactona en otrasmanos ha dado una especificidad del 87%(5-7); creemos que ello es importante,como lo ha sido el tratamiento posteriorcon esta droga en nuestros enfermos quelo tuvieron positivo.

Hoy día, que iniciamos en nuestros paísla etapa de la "Renina", creemos que ambostests se complementan, pero que todavíaexistente puntos difíciles de resolver y seráel mejor estudio de los enfermos, quiendecida el futuro.

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Arguedas C. . Selección del Hipertenso 29