Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

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Valoración completa de la salud

La valoración completa de la salud incluye historial detallado y valoración física completa.

£H Historial completo de salud

Datos biográficosIncluyen nombre, dirección, número de teléfono, contacto, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, género, raza/etnia, nacionalidad, religión, estado civil, número de dependientes, nivel de alfabetización, ocupación, número de seguridad social, seguro médico, fuente del historial/confiabilidad, referencias, instrucciones por adelantado.

Estado actual de la saludIncluye análisis de los síntomas del problema principal y medicamentos actuales. (En el nivel primario de cuidados a la salud, cuando el paciente no tiene un problema agudo, el estatus actual de salud debe incluir: estado de salud habitual, cualquier problema importante, patrones usuales de cuidados a la salud y cualquier inquietud acerca de la misma.)

Historial de antecedentes personalesIncluye enfermedades de la niñez, cirugías, hospitalizaciones, lesiones graves, problemas médicos, medicamentos, alergias, vacunas y viajes recientes o servicio militar.

2 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

Antecedentes fam iliaresIncluyen el estado de salud del paciente, esposo(a), hijos, hermanos, padres, tíos, tías y abuelos; si ya fallecieron, edad y causa de la muerte.

Revisión de los sistemasIncluye preguntas específicas acerca de cada uno de los sistemas corporales y el análisis de síntomas positivos, si los hay.

Perfil psicosocialIncluye prácticas de salud y creencias, descripción de un día típico, patrones nutricionales, patrones de actividad/ejercicio, diversiones, mascotas/pasatiempos, patrones de sueño/descanso, hábitos personales, patrones laborales de salud, estatus socioeconómico, patrones ambientales de salud, papeles/relaciones, patrones de sexualidad, apoyos sociales y patrones de estrés/enfrentamiento de problemas.

■-----■jü l Valoración física completa

■— ■---------------------------------------------------------------------------------------------

AbordajeSe usan dos métodos para completar la valoración física completa: uno de los sistemas y otro de pies a cabeza.

■ El abordaje de sistemas permite la valoración completa de cada sistema, al efectuar todas las evaluaciones relacionadas con un sistema antes de pasar al siguiente. Es mejor para llevar a cabo una valoración enfocada.

■ La valoración de pies a cabeza incluye los mismos exámenes que la de sistemas, pero evalúa cada región del cuerpo antes de pasar a la siguiente. Es mejor para realizar una valoración completa.

No impona cuál abordaje se emplee, hay que ser sistemáticos y consistentes.

Para efectuar una valoración completa se emplean las cuatro técnicas de valoración: inspección, percusión, palpación y auscultación. Es necesario:

■ Inspeccionar en busca de anormalidades y variaciones normales de las partes visibles del cuerpo.

■ Palpar para identificar características de la superficie y áreas de dolor o sensibilidad, así como órganos y anormalidades, lo cual incluye masas y frémitos.

C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 3

■ Percutir para establecer la densidad de los tejidos subyacentes y detectar anormalidades en los órganos subyacentes.

■ Auscultar en busca de ruidos que se deban a los órganos del cuerpo, lo cual incluye corazón, pulmones, intestinos y estructuras vasculares.

En general, los datos de la valoración se grafican por sistemas (p. ej., respiratorio o neurológico) y por regiones hasta una extensión limitada (p. ej., cabeza/cuello). Su verificación puede enfocarse solamente a los hallazgos positivos, o bien a los positivos y negativos. No importa cuál formato se use, siempre hay que ser breve y conciso, y evitar generalizaciones.

HerramientasSe requerirán todas las herramientas de valoración identificadas en los demás capítulos de este libro.

Realización de una valoración de pies a cabezaLas siguientes son indicaciones útiles que deben tomarse en cuenta mientras se realiza la valoración:

■ Lavarse las manos antes de empezar.■ Escuchar al paciente.■ Proporcionarle un ambiente cálido.■ Si el paciente tiene un problema, iniciar en ese punto.■ Trabajar de la cabeza a los pies.■ Comparar de lado a lado.■ Comunicar los hallazgos al paciente.■ Usar el tiempo no sólo para valorar al paciente, sino también

para darle instrucción.■ Dejar las áreas sensibles o dolorosas para el final del examen.

Reconocimiento generalSe obtienen datos antropométricos y signos vitales. También se evalúan la ropa, higiene, estado de bienestar, estado nutricional, estado emocional, patrones de lenguaje, nivel de conciencia, afecto, postura, marcha, coordinación y equilibrio, así como deformidades visibles.

Piel/pelo/uñas■ Inspeccionar y palpar la piel visible del paciente, para observar

color, lesiones, textura y temperatura.,Continuar la observación a lo largo del examen.

V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

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C A P Í T U L O 1 VALO R A C IÓ N C O M PLETA DE LA SA LU D 5

■ Observar el color del pelo, así como su textura y distribución sobre el cuerpo.

■ Observar manos y uñas para buscar hipocratismo u otras anormalidades.

Cabeza y cara■ Observar el tamaño de la cabeza, su forma y posición.■ Observar sensibilidad, lesiones o masas.■ Observar la simetría facial; notar las expresiones faciales (nervio

craneal [CN] VIII).■ Examinar la sensibilidad en la cara (CN V).■ Palpar la articulación temporomandibular en busca de chasquidos

o sensibilidad.■ Examinar el intervalo de movilidad (ROM) del cuello y valorar la

fuerza muscular.

Ojos■ Examinar la agudeza visual (CN II) con la prueba de Snellen o

con el detector de visión de bolsillo.■ Realizar prueba de movimientos extraoculares (CN III, IV, VI).■ Realizar las pruebas de cobertura y de reflejo corneal de la luz.■ Examinar los campos visuales por medio de confrontación.■ Inspeccionar la apariencia general y los párpados.■ Inspeccionar la córnea, el iris y el cristalino con iluminación

oblicua.■ Observar la esclerótica y la conjuntiva.■ Examinar la reacción pupilar a la luz y la acomodación.■ Realizar examen oftalmoscópico para verificar el reflejo rojo y

observar los discos y vasos retinianos.

Oídos■ Inspeccionar el oído externo y el canal.■ Inspeccionar la posición y ángulo de conexión.■ Palpar el trago, mastoides y hélice en busca de sensibilidad.■ Realizar la prueba de Weber en busca de lateralización-, la prueba

de Rinne para conducción ósea y aérea, y la prueba del susurro para la pérdida auditiva de baja estridencia o bajo tono (CN VIH).

■ Realizar examen otoscópico del canal y la membrana timpánica.

Nariz■ Examinar en busca de permeabilidad de las narinas.■ Examinar el sentido del olfato (CN I).■ Palpar en busca de sensibilidad de los senos.


■ Observar la mucosa nasal, el tabique y los cornetes con el espéculo.

Boca y faringe■ Inspeccionar y palpar los labios y la mucosa oral.■ Inspeccionar dientes, encías y paladar.■ Inspeccionar la faringe y amígdalas.■ Examinar los reflejos de arcada y deglución, y pedir al paciente

que diga “aaa” (CN IX, X).■ Examinar el sentido del gusto en la lengua anterior y posterior

(CN VII, IX).■ Inspeccionar la lengua en busca de anormalidades, y verificar el

arco de movimiento (ROM) de la lengua pidiendo al paciente que diga “d, 1, n, t” (CN XII).

Cuello■ Inspeccionar y palpar la glándula tiroides.■ Inspeccionar en busca de masas, pulsaciones anormales o desvia

ción de la tráquea.■ Palpar el pulso de la carótida y escuchar en busca de soplos.■ Inspeccionar las venas yugulares.■ Medir la presión venosa de la yugular.■ Palpar nodulos linfáticos en cabeza, cuello y áreas claviculares.■ Examinar el ROM del cuello.■ Examinar la fuerza muscular del cuello y los músculos del hom

bro (CN XI).

Extremidades superiores■ Examinar el ROM y la fuerza muscular.■ Inspeccionar las articulaciones en busca de sensibilidad, enrojeci

miento y deformidades.■ Examinar la prensión de la mano.■ Examinar las sensaciones superficiales y profundas.■ Palpar los pulsos radial, cubital y braquial.■ Examinar en busca de reflejos del tendón profundo de bíceps, trí

ceps y braquiorradial.■ Examinar coordinación, movimientos alternantes rápidos y oposi

ción dedo-pulgar.■ Inspeccionar y palpar las uñas, revisando el relleno capilar y el

ángulo de inserción.■ Examinar en busca de desviación del pronador.■ Examinar en busca de precisión en movimientos de punto a

punto.

C A P Í T U L O 1 VALO R A C IÓ N C O M PLETA DE LA SA LU D 7

Tórax posterior/espalda■ Palpar la tiroides desde atrás (si no se hizo anteriormente).■ Inspeccionar la columna y palpar los músculos a lo largo de la

misma.■ Percutir y auscultar los campos pulmonares.■ Percutir/contundir para buscar sensibilidad en el ángulo costo-

vertebral.■ Palpar y percutir el desplazamiento del tórax.■ Palpar los frémitos táctiles.■ Notar curvaturas normales de la columna.■ Examinar en busca de cifosis, escoliosis y lordosis.■ Verificar el ROM de la columna.

Tórax anterior■ Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar los pulmones.■ Inspeccionar y palpar en busca de pulsaciones precordiales,

punto de impulso máximo y frémitos.■ Auscultar el corazón.■ Inspeccionar y palpar las mamas.■ Palpar los nodulos linfáticos axilares y epitrocleares.

Abdomen■ Inspeccionar la forma, cicatrices, movimientos y anormalidades.■ Auscultar ruidos intestinales y vasculares.■ Percutir el abdomen y los órganos para notar el tamaño.■ Obtener una medición del hígado.■ Palpar ligeramente en busca de sensibilidad.■ Palpar de manera profunda en busca de masas y crecimiento de

hígado, bazo, riñones y aorta.■ Palpar las arterias femorales y los nodulos linfáticos inguinales.■ Si se sospecha ascitis, percutir el abdomen en busca de opacidad

cambiante.

Extremidades inferiores■ Inspeccionar color de piel, distribución del pelo, temperatura,

edema y venas varicosas.■ Examinar el ROM, fuerza muscular y sensaciones superficiales y

profundas.■ Palpar los pulsos.■ Examinar los reflejos del tendón profundo y los plantares.■ Observar la marcha normal, de puntas, de talones y de punta-

talón, así como el doblez profundo de la rodilla.■ Realizar las pruebas de Romberg y de cinestesia.


■ Examinar la coordinación con golpecitos en los dedos del pie y el talón hacia abajo de la espinilla.

■ Si está indicado, examinar las rodillas en busca de líquido con signo de protuberancia o golpecito patelar.

■ Si está indicado, examinar en busca de meniscos desgarrados con las pruebas de Apley o McMurray.

■ Observar el ROM de las extremidades inferiores.■ Examinar la fuerza muscular de las extremidades inferiores.

Genitales femeninos/recto■ Inspeccionar y palpar los genitales externos y los nodulos linfáti

cos inguinales.■ Realizar examen interno: inspeccionar la vagina y el cuello ute

rino; obtener frotis para Papanicolau y cultivos.■ Palpar el útero y sus anexos.■ Inspeccionar el área perianal; palpar el canal del ano y el recto.■ Examinar las heces en busca de sangre oculta.

Genitales masculinos/recto■ Inspeccionar y palpar los genitales externos.■ Palpar en busca de hernias.■ Inspeccionar el área perianal en busca de hemorroides o anorma

lidades.■ Palpar el canal anal, el recto y la próstata.■ Examinar las heces con un guante en busca de sangre oculta.

Verificación de hallazgos en la valoración físicaLos hallazgos de la valoración física se verifican por sistema, mediante la siguiente secuencia:

■ Investigación general, que incluye mediciones antropométricas y signos vitales.

■ Tegumentario.■ Cabeza, cara y cuello.■ Ojos.■ Oídos, nariz y garganta.■ Respiratorio.■ Cardiovascular.■ Mamas.■ Abdomen.■ Genitourinario masculino/femenino.■ Musculoesquelético.■ Neurológico.

Valoraciones físicas orientadas■ Las valoraciones físicas orientadas son parciales y abordan sólo

los sistemas relacionados con los problemas del paciente, por lo que se obtiene menos información.

■ Las valoraciones orientadas se usan cuando el estado del paciente o las restricciones de tiempo excluyen una valoración detallada.

■ La valoración física orientada debe incluir:• Investigación general con signos vitales y peso.• Valoración del nivel de conciencia.• Valoración del color de la piel, temperatura y textura.• Examen del equilibro motor visible y la coordinación.• Examen de los movimientos extraoculares.• Examen de la reacción pupilar.• Examen de la visión general y la audición.• Inspección de la mucosa oral mientras el paciente dice “aaa”.• Auscultación de los ruidos anteriores y posteriores de la respi

ración.• Palpación del impulso apical y punto de impulso máximo.• Auscultación de los ruidos cardiacos.• Inspección del abdomen• Auscultación del abdomen.• Percusión del abdomen.• Palpación del abdomen.• Palpación de los pulsos periféricos.• Examen de la sensibilidad táctil en las extremidades.• Palpación de la fuerza muscular en las extremidades superiores

e inferiores.

C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 9

Valoración del sistema tegumentario

■— i ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Es la primera línea de defensa del cuerpo.■ Protege contra traumatismos.■ Protege contra la radiación ultravioleta.■ Sostiene el tejido nervioso, vasos sanguíneos, glándulas sudorípa

ras y sebáceas y folículos pilosos.■ Ayuda al mantenimiento de la temperatura corporal.■ Ayuda al mantenimiento del equilibrio de líquidos.■ Proporciona sensibilidad al medio ambiente externo.■ Está implicado en la absorción y excreción.■ Está implicado en la función inmunitaria.■ Sintetiza la vitamina D.

| Consideraciones del desarrollo

Lactantes■ La piel es suave, con poco tejido subcutáneo.■ Se pueden ver con facilidad los cambios de color. Los recién

nacidos a menudo parecen más rosados/rojos debido a la falta de tejido subcutáneo.

■ Puede surgir ictericia fisiológica dos a tres días después del nacimiento.

■ Los recién nacidos tienen poco o ningún cabello terminal tosco;el cabello se cae alrededor de los tres meses y pronto es ’feemr..,.«; f. plazado. "-r

■ Las glándulas sudoríparas exocrinas empiezan a funcionar un mes después del nacimiento.

■ Las glándulas sudoríparas inmaduras ocasionan deficiente termo- rregulación.

■ Debido a que las glándulas sudoríparas apocrinas no funcionan, la piel de los bebés es menos oleosa que la de los adultos y no tiene olor ofensivo.

■ La secreción de sebo por las glándulas sebáceas suele dar por resultado la costra láctea.

■ Se pueden observar numerosas lesiones cutáneas en el recién nacido, como manchas mongólicas, nevo flamígero (manchas de hemangioma plano), hemangiomas capilares (picaduras de cigüeña), hemangioma simple (hemangioma cavernoso), acné miliar y eritema tóxico neonatal.

Adolescentes■ Las glándulas apocrinas empiezan a crecer y funcionar.■ Aumenta el sudor axilar, con el potencial de un olor corporal

más fuerte.■ Aumenta la producción de sebo y la piel se vuelve más oleosa,

lo que da por resultado presencia de acné.■ Aparecen el vello púbico y axilar, y se evidencia el patrón del

vello corporal masculino y femenino.

Pacientes em barazadas■ Ocurre un aumento del flujo sanguíneo a la piel, en particular a

las manos y pies cuando se dilatan los vasos y el número de capilares se incrementa para disipar el calor.

■ Aumentan la actividad sudorípara y la sebácea.■ La piel se adelgaza y se separa con el estiramiento; aparecen

estrías.■ Los cambios hormonales ocasionan hiperpigmentación. Se pre

sentan cambios pigmentarios en la cara (que ocasionan paño); en la línea media abdominal (la línea alba se vuelve línea negra), y en los pezones, areolas, axilas y vulva.

Mujeres menopáusicas■ Las fluctuaciones hormonales ocasionan bochornos, acompaña

dos a menudo de rubores y aumento de pigmentación.

C A P Í T U L O 2 VA LO R A C IÓ N D E L S IS T E M A T E G U M E N TA R IO :' “ " 1 1

1 2 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A E N E N F E R M E R Í A

■ Aumenta el vello facial y se observa algún grado de pérdida del cabello.

■ En la menopausia aumenta la incidencia de papilomas cutáneos.

Adultos mayores■ La piel se atrofia.■ Disminuye la producción de sebo y sudor.■ La piel se vuelve más seca y escamosa, a menudo con apariencia

de cartón.■ Disminuye la elasticidad y aparecen arrugas.■ La disminución de la función melanocítica ocasiona la aparición

de canas y piel pálida; las áreas blanco del aumento en la función melanocítica ocasionan las “manchas” de la edad.

■ Disminución del vello axilar y púbico, así como del cabello. Las mujeres suelen presentar aumento del vello facial y se pierde la función estrogénica; los varones exhiben aumento del crecimiento del vello nasal y de las orejas.

■ Las uñas crecen con mayor lentitud y se vuelven más gruesas y frágiles.

■ Las lesiones cutáneas específicas (que incluyen queratosis actí- nica, carcinomas basocelulares, queratosis seborreica, úlceras de estasis, prurito senil y astas queratósicas) son más comunes en ancianos.

s__________________________________________________________________ ■Trastornos de la p ie l re lacionados con la edad

E D A D T R A S T O R N O

Niños ImpetigoDermatitis atópica o eccema Pitiriasis rosada Dermatosis plantar juvenil Exantemas secundarios a infecciones bacterianas o

víricas Piojos de la cabeza Varicela

Adolescentes/adultos jóvenes AcnéPitiriasis rosadaPitiriasis versicolor Psoriasis

Adultos Dermatitis seborreica Melanoma maligno Virus del herpes simple tipo 2 Tiña inguinal Intertrigo seborreico Rosácea

C A P Í T U L O 2 VALO RACIÓ N D EL S ISTEM A T E G U M E N T A R IO 1 3

E D A D T R A S T O R N O

Adultos mayores Queratosis actínica Queratosis seborreica Carcinoma basoceluiar Carcinoma de células escamosas Xerosis Herpes zoster

Niños y adultos

l

Eccema numular/dermatitis SarnaMordidas de insectos, plantas venenosas Dermatitis por contacto Herpes zoster Pie de atleta

AntecedentesSíntomas (cualquier “PQRST” [preview, question, read, state and test: explorar, preguntar, leer, repetir, repasar] + síntoma)■ Cambio en la mola o lesión:

• ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez del cambio en la mola o lesión?

• ¿Qué cambios notó?• ¿Alguna vez ha tenido quemaduras graves por el sol?• ¿Usa bloqueador solar? Si es así, ¿de qué tipo?• ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer de piel?

■ Prurito:• ¿Padece alguna alergia?• ¿Ha notado algunas erupciones?• ¿Tiene algún problema médico?• ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre

(OTC)?• ¿Tiene congestión en los senos nasales, rinitis u ojos llorosos?• ¿Ha notado algún cambio en la coloración total de su piel?• ¿Ha perdido el apetito o tiene náusea?• ¿Ha padecido recientemente dolor abdominal?• ¿Ha notado algún cambio en su nivel de energía?

1 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

■ Heridas que no cicatrizan, o ulceración:• ¿Desde cuándo tiene la llaga/úlcera?• ¿Recuerda haberse golpeado o lastimado esa área?• ¿Qué ha utilizado para tratar la úlcera?• ¿Le duele la úlcera?• ¿Hay drenado? Si es así, ¿tiene algún olor?• ¿Tiene algún antecedente de enfermedad vascular o diabetes?

■ Erupciones:• ¿Tiene alguna alergia?• ¿Tiene algún problema médico?• ¿Está tomando algún medicamento de prescripción u OTC?• ¿Se expuso a algo diferente o nuevo, como jabones o detergen

tes?• ¿Ha tenido fiebre?• ¿Ha notado algún nodulo linfático hinchado?• ¿Ha tenido algún síntoma relacionado como rinitis, dolor de

garganta o dolor de cabeza?• ¿Ha sentido dolor en las articulaciones o músculos?

■ Cambios en el cabello:• ¿Puede describir los cambios en su cabello?• ¿Tiene algún problema médico?• ¿Está tomando alguna medicina, ya sea de prescripción u OTC?• ¿Cuáles son sus patrones usuales de cuidado del cabello?

(lavado, permanentes, rizado, etc.).■ Cambios en las uñas:

• ¿Ha notado algún cambio en el color de sus uñas?• ¿Son frágiles?• ¿Cuáles son los patrones habituales de cuidado de sus uñas?• ¿Fuma?• ¿Se muerde las uñas?

Antecedentes tegumentarios específicos■ ¿Ha notado cambios en su piel, cabello o uñas?■ ¿Tiene alergia a algún alimento o fármaco, o padece alergias

ambientales?■ ¿Tiene algún problema médico? ¿Sufre de problemas endocri

nos, diabetes, enfermedad vascular periférica o cardiovascular?■ ¿Está tomando algún medicamento, ya sea prescrito, u OTC?

(cuadro 2.1).

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO 1 5

Trastornos cutáneos estac ionales

E S T A C IÓ N T R A S T O R N O S D E R M A T O L Ó G IC O S

Primavera. Pitiriasis rosada. Varicela.Brotes de acné.

Verano. Dermatitis por contacto. Tiña.Candida.Impétigo.Mordeduras de insectos.

Otoño. Prurito senil/xerosis cutánea. Pitiriasis rosada.Urticaria.Brotes de acné.

Invierno. Dermatitis por contacto en las manos. Prurito senil/xerosis cutánea.Psoriasis.Eccema.


■ ■C U A D R O 2 .1 M edicam entos que afectan de m anera adversa

e l s is tem a te g u m e n ta rioC L A S E D EM E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O

P O S IB L E S R E A C C IO N E S A D V E R S A S

Anticonvulsivos. Carbamazepina. Exantema pruritico, necrólisis epidérmica tóxica. Sindrome de Stevens-Johnson.

Lamotrigina. Igual que la carbamazepina.Ácido valproico. Alopecia.Fenitoína. Exantema morbiliforme (parecido

al sarampión), hirsutísimo.Etosuccimida. Urticaria, exantemas pruritico (con

comezón) y eritematoso.Antimalárico. Cloroquina. Prurito; cambios pigmentarios

cutáneos, erupciones que semejan liquen plano (con tratam iento prolongado).

Antineoplásicos. Bleomicina. La toxicidad cutánea suele acompañarse de hipoestesia que puede progresar a hiperestesia, urticaria, tumefacción eritematosa, hiperpigmentación, hiperqueratosis en parches, alopecia.

Busuifán Queilosis, hiperpigmentación, urticaria, piel seca, alopecia, anhidrosis (sudación ausente o deficiente).

Ciclofosfamida. Pigmentación de la piel y uñas de las manos, alopecia.

Barbitúricos Pentobarbital, fenobarbital. Urticaria, exantema maculopapular, morbiliforme o escarlatiniforme.

Cefaiosporinas, Cefazolina, cefoxitina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima y otros de esta clase.

Exantema, prurito, urticaria, eritema multiforme.

Corticosteroides Metilprednisolona, prednisona, dexametasona.

Urticaria, atrofia y adelgazamiento de la piel, acné, eritema facial, estrías, dermatitis alérgica, petequias, equimosis.

Corticotropina (ACTH). Urticaria, prurito, exantema escarlatiniforme, atrofia y adelgazamiento de la piel, acné, eritema facial, hiperpigmentación.

Sales de oro. Auranofin, tiom alato sódico de oro.

Exantema, prurito, alopecia, fo to sensibilidad, urticaria.

C A P I T U L O Z VALO R A C IÓ N D E L S IS T E M A TE G U M E N TA R IO 1 7

C L A S E D E M E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O


Antiinflamatorios no esteroideos.

Diflunisal. Exantema, prurito, eritema m u ltiforme, síndrome de Stevens-Jolinson.

Ibuprofeno. Exantema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson.

Sulindaco. Eritema, prurito, fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson.

Antidiabéticos orales. Todos los tipos Fotosensibilidad, varias erupciones cutáneas.

Penicilinas. Amoxicilina, ampicilina, dicioxacilina, penicilina G potásica, penicilina V potásica, piperacilina, ticarcilina, nafcilina.

Urticaria, eritema, exantema maculopapular, prurito.

Fenotiacinas. Clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina y otros de esta clase.

Dermatosis, prurito, fotosensibilidad marcada, urticaria, eritema, eccema, dermatitis exfoliativa.

Sulfonamidas. Sulfametoxasol, sulfasala- zina. sulfisoxasol.

Exantema, prurito, eritema nodoso, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad.

Tetraciclinas. Demeclociclina, doxiciclina, minociclina, tetraciclina.

Fotosensibilidad.

Varios. Alopurinol. Exantema maculopapular pruritico, dermatitis exfoliativa, urticaria, dermatitis eritematosa.

Captopril. Exantema maculopapular, prurito, eritema.

Griseofulvina. Exantema, urticaria, fotosensibilidad, eritema m ultiform e o síndrome parecido al lupus

Isotretinoina. Alopecia, fotosensibilidad, hirsutismo, prurito, urticaria.

Anticonceptivos orales (estrógeno).

Cloasma o melasma, exantema, urticaria, eritema.

Tiazida y diuréticos de asa. Fotosensibilidad.

Litio. Acné, alopecia.

Warfarina. Necrosis cutánea.


Valoración de la interacción del sistema tegum entario con otros sistemasRecuerde que todos los sistemas están relacionados. Mientras se valora el sistema tegumentario, es importante observar su relación con el resto de los sistemas.

■_______________________________________________________________________________________ ■V aloración de la in teracción de l s is tem a te g u m e n ta rio con otros sistem asD A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S

D A T O S O B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S

Área/sistema: general

Preguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:

Cambios en el nivel de energía. Confusión e irritab ilidad : pueden indicar hipoxia resultante de cianosis.

Cambios de peso. Incapacidad para recordar in form ación/ proporcionar antecedentes: puede indicar trastornos neurológicos que causan deterioro en el ju ic io y alteran la sensibilidad, lo que pone a la piel en riesgo de lesión.

Letargia/somnolencia: pueden indicar una variedad de trastornos que incluyen enfermedad del tiroides, hígado, riñón o sistema cardiovascular o neurológico, los cuales se pueden reflejar en la piel

Fiebres. Medir:Signos vitales. Estatura y peso.

Nivel de conciencia.

La valoración de los cambios en el nivel de energía y peso, así como de las fiebres y el nivel de

conciencia, ayuda a identificar problemas inespecíficos de cualquier otro sistema. Muchas enfermedades endocrinas e inmunitarias se presentan con este tipo de cuestiones.

Área/sistema: HEENT

Cabeza y cuello


Abultamientos o hinchazón en el cuello:Las glándulas o nodulos hinchados pueden

vincularse con causas infecciosas o malignas de problemas de la piel.

Expresión facia l y movimientos: las expresiones faciales y los movimientos reflejan enfermedades neurológicas o psicológicas. Por ejemplo, el prurito suele asociarse con depresión y excoriaciones neuróticas.La depresión también se puede observar en la expresión facial del paciente.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS T E M A TE G U M E N TA R IO 1 9

D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S


D ificu ltad para deglutir: la congestión y el dolor de garganta son síntomas comunes de varias enfermedades víricas que de manera típica causan cambios en la piel.

Antecedentes de problemas endocrinos.

Ojos

Preguntar acerca de:

Ojos llorosos y alergias: la congestión con ojos llorosos/comezón es común en trastornos atópicos que pueden relacionarse con urticaria, eccema y otros problemas cutáneos.

Cambios en el color de los ojos.

Oídos, nariz y garganta


Infecciones en el oído, garganta o senos nasales.

Dolor de garganta.Secreción nasal. Area/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:

Tos, dificultad para respirar.

Distensión de las venas del cuello: función cardiaca alterada que se puede reflejar en cianosis de la piel.

Crecimiento de músculos accesorios: normal en una persona que levanta pesas. De otra manera sugiere enfermedad pulmonar crónica, con potencial para cianosis o piel rojiza.

Palpar en busca de:Crecimiento nodular lin fá tico: puede indicar

procesos infecciosos linfáticos o neoplasias malignas que podrían causar erupciones cutáneas o pruritos.

Crecimiento de la g lándula tiroides: hipertiroidismo o hípotiroidismo que causa cambios tegumentarios.

Inspeccionar en busca de:

Ojos rojos: alergias.

Esclerótica ictérica (esclerótica am arilla j: ictericia.

Exoftalmos: hipertiroidismo con cambios cutáneos asociados.


Membranas mucosas nasales y orales rojas e hinchadas: alergia o infección. Las infecciones como la es trep tococo o la mononucleosis pueden causar erupción macular.


Taquipnea: insuficiencia respiratoria.

Signos de hipoxia.Icontinúa)


Valoración de la interacción del sistema tegumentario con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B J E T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /F U N D A M E N T O S F U N D A M E N T O S

Área/sistema: respiratorio (continúa)Antecedentes de enfermedad respiratoria:

los trastornos pulmonares crónicos como la bronquitis pueden lim itar la oxigenación hasta el punto de cianosis. La enfermedad reactiva de la vía aérea (asma) puede estar asociada con trastornos atópicos de la piel.

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad cardio

vascular: en la enfermedad cardiaca se observan disnea, palpitaciones y dolor en el pecho, que producen volumen total insuficiente y de esta manera contribuyen a la cianosis.

Dolor en la pierna: la claudicación es común en los trastornos vasculares; causa decoloración, pérdida del cabello y ulceración de la piel en las extremidades inferiores.

Movim iento asimétrico del tórax: neumotorax o enfermedades pulmonares restrictivas crónicas.

Auscultar en busca de:Sonidos respiratorios anormales/sobreaña

didos (crepitaciones superficiales, sibilancias, ronquidos o sonidos de respiración bronquia l):función pulmonar alterada.

Percutir en busco de:Tonos opacos de percusión/aumento del

frém ito: consolidación dentro del tejido pulmonar.

Tonos hiperresonantes de percusión y frém itos disminuidos/ausentes: cambios enfisematosos.

Estas alteraciones respiratorias tienen el potencial de deteriorar

la oxigenación y causar cianosis. La enfermedad cardiopulmonar crónica con hipoxia puede producir dedos hipocrá ticos.

Inspeccionar en busca de:Signos de deterioro en la circulación.

Cambios en la piel de las extremidades (piel delgada, brillante, sin pelo, fría, con dism inución de los pulsos): insuficiencia arterial.

Palpar en busca de:Pulsos pedios.Edema (edema periférico, piel coriácea con

cianosis y decoloración pardusca): insuficiencia venosa.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S ISTEM A TE G U M E N TA R IO 2 1



Área/sistema: gastrointestinal


Antecedentes de enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede ocasionar ictericia y prurito.

Náusea/vómito, pérdida del apetito.

Cambio en las heces a color arcilloso.

Con las enfermedades hepáticas hay dolor abdominal, anorexia,

náusea, cambios en los hábitos intestinales y heces de color arcilloso.

Área/sistema: genitourinario/ reproductor


Cambios en el color de la orina: a menudo se observa orina de color anaranjado oscuro en la ictericia obstructiva.

Infecciones del sistema urinario (UTI}: las UTI se observan con frecuencia en la diabetes tipo 2, que pueden ocasionar cambios en la piel.

Incontinencia: puede causar dermatitis.

Irregularidades en la menstruación, últim o periodo menstrual, embarazo: las irregularidades menstruales a menudo se encuentran en los trastornos endocrinos, que incluyen hipotiroidismo e intolerancia a la glucosa. El embarazo puede explicar los cambios localizados en la pigmentación de la piel.

Auscultar en busca de:Frecuencia cardiaca irregular/sonidos car

diacos adicionales: la enfermedad cardiovascular deteriora el gasto cardiaco y/o la oxigenación periférica, lo que ocasiona alteración en la apariencia/integridad de la piel, como diaforesis y cianosis.


Ascitis.

Palpar en busca de:Crecimiento hepático, sensibilidad (hepato-

megalia): puede causar ictericia y prurito.

Percutir en busca de:

Tamaño del hígado.


Lesiones en la piel de los genitales externos (verrugas genitales, condiloma acum inado): virus del papiloma humano.

Sensación de ardor, comezón, vesículas: herpes simple tipo 2.

(continúa)


Valoración de la in teracción del s is tem a te g u m e n ta rio con o tros s istem as (continúa)D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S __________________

Area/sistema genitourinario/ reproductor (continúa)Antecedentes de enfermedades de transm i

sión sexual (STDj y prácticas de sexo seguro: el sexo sin protección aumenta el riesgo de STD. La secreción se puede relacionar con STD; también puede causar lesiones en la piel de los genitales o en otros sitios.

Área/sistema: musculoesquelético Preguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad articular,

a rtritis reumatoide, gota: son comunes en algunos trastornos autoinm unitarios como el lupus, asi como en síndromes infecciosos como el de Reiter, que afectan la piel. La gota se asocia con desarrollo de to fos (depósitos de ácido úrico debajo de la piel)

Área/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Pérdida de sensibilidad: en los trastornos

neuropáticos se observa sensibilidad alterada que predispone a lesiones cutáneas; también se presenta en algunos trastornos neurológicos que provocan resequedad de la piel.

Área/sistema: endocrinoPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad tiroidea,

diabetes: la poliuria, polidipsia, fatiga y pérdida de peso son síntomas comunes en la diabetes que alteran la capacidad de cicatrización de la piel y estimulan otros cambios por medio de alteraciones en la circulación y la sensibilidad. Es común que en los trastornos tiroideos se observen fatiga e incremento de peso, lo que ocasiona piel seca y prurito.


Inspeccionar en busca de: Deformación articular.

Arco de movimiento (ROM) disminuido. Cambios de la piel sobre las articulaciones.

Examinar en busca de:Cambios en la percepción sensorial, tanto

superficiales como profundos.

Percutir en busca de:Reflejos tendinoso profundo (sensibilidad/

reflejo tendinoso profundo [DTR] disminuidos): se relaciona con neuropatía, que aumenta el riesgo de lesión en la piel.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS T E M A T E G U M E N TA R IO 2 3



Área/sistema: inmunológico/ hematológico

Preguntar acerca de: inspeccionar en busca de:

Trastornos inm unitarios: las enfermedades inmunitarias como el lupus o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen a menudo manifestaciones cutáneas, como el sarcoma de Kaposi.

Equimosis o petequia.

Uso de medicamentos inmunosupresores: pueden ocasionar cambios en la piel; por ejemplo, los esteroides causan acné, disminución en la cicatrización de heridas, equimosis, adelgazamiento, hirsutismo y petequia

Trastornos hemorrágicos o uso de aspirina o anticoagulantes: los trastornos hemorrágicos o el uso de anticoagulantes pueden ocasionar lesiones vasculares, como petequia, púrpura y equimosis.

iHEENT: head, eyes, ears, nose and th roat (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta).

Valoración física

Abordaje: inspección, palpación.La valoración se puede abordar en cualquiera de estas tres formas:

■ Utilizando el enfoque de pies a cabeza.■ Observando toda la piel en las superficies anterior, posterior y

laterales del cuerpo.■ Inspeccionando la piel por regiones, mientras se valora el resto

de los sistemas corporales.

Posición: depende del abordaje usado.

Herramientas: guantes; regla flexible transparente; marcador; linterna de bolsillo; laminillas de vidrio; lupa.


Valoración físicaÁ R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

Inspección

Piel

Observar color, olor e in te Color uniforme de la Los cambios de color puedengridad. piel con áreas ser benignos o indicar patolo

expuestas ligera gía subyacente.

El clima frió o caliente puede

mente más oscuras. Sin ictericia, cianosis, palidez, eritema ni hiper/hipopigmenta- cíón.

Las diferencias étnicas/afectar las características raciales son la causade la superficie de la piel y de muchas variaciouñas. nes en el color.

Diferenciar cianosis central

Membrana mucosa y conjuntiva rosadas.

Sin olores inusuales. Olor corporal inusual: higiene(boca y conjuntiva) de deficiente o enfermedadcianosis periférica (extre subyacente. Si las cusa esmidades). mala higiene, se puede rela

Identificar cualquier lesión: Piel intacta, sin sospe

cionar con deficiencia en el autocuidado que justifica la intervención del personal de enfermería.

Olores por sudación excesiva (hiperhidrosis): posible tiro - toxicosis.

Olores por sudación nocturna: posible tuberculosis

Olor de orina: problema de incontinencia. El olor rancio de orina puede asociarse con uremia.

Olor "ratonesco": enfermedad hepática.

Lesiones primarias/véase elprimaria, secundaria o cha de lesiones. cuadro 2.3.vascular (véanse los cuadros 2.3 al 2 5),

Valorar en busca de úlceras

Lesiones secundarias. véase el cuadro 2.4.

Lesiones vasculares:véase el cuadro 2.5.

Úlceras por presión: véase elpor presión (véase el cuadro 2 6.cuadro 2.6).

C A P Í T U L O 2 VALO RACIÓ N DEL S ISTEM A TE G U M E N TA R IO 2 5

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

Las úlceras por presión a menudo

se desarrollan sobre prominencias óseas como el sacro y los talones; por tanto , hay que inspeccionar cuidadosamente estas áreas.

(continúa}

Queratosis actínica

iCarcinoma basocelular

it r

Sarcoma de Kaposi

Carcinoma de células escamosas


Á R E A /V A L O R A C IÓ NF ÍS IC A

H A L L A Z G O SN O R M A L E S

H A L L A Z G O SA N O R M A L E S

Inspección:

Piel (continúa)

% Con las úlceras por• presión a menudo

ocurre una socavación extensa, que se extiende a lo largo de la capa dérmica hasta el hueso.La úlcera por presión visible puede ser sólo "la punta del iceberg".Factores de riesgo para las

úlceras por presión: deterioro del estado mental o nutricional, deficiencia sensorial, inmovilidad, fuerzas mecánicas, deslizam iento y fricción, y exposición excesiva a la humedad de las secreciones corporales.

Describir la morfología, distribución, patrón y localización de las lesiones (véanse los cuadros 2.7 al 2.9).

Valoración de lesiones malignas

A: asimetría.B: irregularidad de los bor-

des.C: variación del color.D: diámetro > 0.5 cm.

Piel

Palpación

Deben mantenerse las precauciones estándar: usar guantes si la valoración se efectúa en un área abierta.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D E L S IS T E M A T E G U M E N T A R IO 2 7

A r e a / v a l o r a c i ó n f í s i c a



Temperatura.

( i (Use la parte dorsal de la mano.)

Palpar en busca de dolor o sensibilidad y de las características superficiales de cualquier lesión. Se vigilan las pulsaciones y palidez de lesiones vasculares.

Humedad.

Textura.

Turgencia. y (Examinar el área V no expuesta; p. ej.,

debajo de la clavícula.)

Piel tibia.

La temperatura varía de acuerdo con el área que se valore; por ejemplo, las áreas expuestas pueden estar más frías que las no expuestas.

Piel caliente y seca. Humedad dependiente del área corporal. Las áreas expuestas tienden a estar más secas.

La textura varía de suave/fina a tosca/ gruesa según el área y edad del paciente. La piel es más tosca en superficies extensoras.

Buena turgencia de la piel, sin signo de lienzo húmedo.

Area local con aumento de temperatura: proceso in fla matorio, infección o ardor (ocasionado por aumento de circulación en el área).

Disminución generalizada de la temperatura en la p ie l: exposición o choque.

Aumento generalizado de la temperatura: fiebre.

Área local con disminución de temperatura: circulación disminuida al área, oclusión arterial.

Aum ento de la humedad: fiebre o tirotoxicosis.

Disminución de la humedad: deshidratación, mixedema, nefritis crónica.

Piel tosca, gruesa, seca: hipotiroidismo.

Piel con textura más fina: hipertiroidismo.

Piel suave, delgada, brillante: insuficiencia arterial.

Piel gruesa, áspera: insuficiencia venosa.

Disminución de la turgencia o del signo de lienzo húmedo: deshidratación o envejecim iento normal.

Aumento de la turgencia y tensión: escleroderma y edema.

(continúa)

2 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R I A

V aloración física (continúa)




InspecciónUñasObservar el color, condición,

ángulo de inserción y presencia de anormalidades focales o generalizadas (por ejemplo, rebordes o dedos en palillo de tambor).

El color varía de rosado Cambios de color en la uñas:a ligeramente café en problemas locales o sisté-individuos con piel micos, oscura.

l/ñosomor/V/os:tabaquismo, infecciones micóticas, psoriasis

L :Infección micótica

Banda m uy dista l rojiza-rosada que cubre < 20% de la uña (uñas de Terry): cirrosis, trastornos que causan hipoalbuminemia.

Banda distal rojiza-rosada o café que cubre 20 a 60% de las uñas (uñas de Lindsay o uñas mitad y mitad): enfermedad renal, hipoalbuminemia.

Uñas mitad v mitadUñas azules (cianóticas): enfer

medad periférica o hipoxia.

Uñas azulesUñas yerc/es:infecciones por

Pseudomonas.

C A P I T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A fE G U M E N T A R IO 2 9


Uñas blancas (leuconiquia): traumatismo, enfermedad cardiovascular, hepática o renal.

LeuconiquiaUñas negras: traumatismo. Hemorragias en la linea sub-

ungueo/.'endocarditis bacteriana o traumatismo.

Hemorragias lineales subungueales

Onicólisis

wPsoriasis

Paroniquia(continúa)




Ángulo de inserción de Ángulo cíe inserción de lo uña:160°. Uñas convexas. ISO grados o más (dedos en

palillo de tambor): trastornos cardiacos congénitos, fibrosis quística y enfermedades pulmonares crónicas.

Hipocratismo

Uñas y cutícula. Uñas bien cuidadas. Cutícula rosada e intacta.

Textura. Uñas parejas y firmes sin rebordes, bien adheridas al lecho ungueal

Uña cóncava o en forma de cuchara (coiloniquia): anemia por deficiencia grave de hierro, hemocromatosis, enfermedades tiroideas y circulatorias, algunas enfermedades cutáneas y traumatismo local.

Onicólisis (separación de la uña del lecho ungueal): infecciones micóticas, psoriasis, tirotoxíco- sis, eccema, enfermedades sistémicas, subsecuente a traumatismo, respuesta alérgica a productos para las uñas/alergenos por contacto.

Perforaciones: psoriasis.Perioniquio rojo e in flam ado

(paroniquia): infección o uña enterrada.

Uñas suaves que rezuman: hipocratismo ocasionado por oxigenación deficiente.

Uñas frágiles: hipertiroidismo, desnutrición, deficiencia de calcio y hierro, uso de sustancias irritantes para uñas o alergenos por contacto.

Uñas con lesiones punteadas: psoriasis.

InspecciónUñas (continúa)

Unas con lesiones punteadas

C A P Í T U L O 2 V A LO R A C IÓ N D E L S IS TE M A TE G U M E N TA R IO


Líneas de Beau (rebordes transversos): enfermedad grave que ocasiona crecimiento lento de las uñas o su detención.

Relleno capilar.

InspecciónCabello y cuero cabelludoObservar la calidad y d istri

bución del cabello y la condición del cuero cabelludo, así como la presencia de lesiones o pediculosis.

El género, la genética y la edad afectan la d istribución del cabello.

Líneas de BeauUñas delgadas y frágiles: insufi

ciencia arterial.

yRelleno capilar rápido

< 3 seg.

Cabello bien distribuido en todo el cuero cabelludo, sinalopecia.

Patrones de calvicie, normales comunes en varones y personas ancianas.

Sin lesiones ni pediculosis.

Bordes longitudinalesRelleno capilar insuficiente:

problemas cardiovasculares o anemia.

Pérdida generalizada de cabello: deficiencias nutricionales, hipotiroidismo, lupus eritematoso, enfermedad tiroidea, enfermedades graves o efectos colaterales de los medicamentos.

(continúa)


Valoración física (continúa)




InspecciónCabello y cuero cabelludo

(continúa)

Observar la pérdida real de cabello y la piel suave debajo de éste, o sí el cabello se ha desprendido cerca del cuero cabelludo, con vellosidad palpable sobre la piel.

Alopecia en parches: alopecia areata, tricotilomanía e infecciones micótícas como tiña de la cabeza.

Alopecia

Alopecia areata

Descamación del cuero cabelludo: caspa, seborrea, psoriasis, algunas tiñas y eccema (dermatitis atópica).

Tiña de la cabeza

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A T E G U M E N T A R IO 3 3


Valorar el cuerpo en busca de distribución normal delvello.

Observar el color del cabello

Palpación

Palpar el cuero cabelludo en busca de sensibilidad, masas y movilidad.

Observar la textura del cabello.



Pelo corporal fino (vello) sobre la mayor parte del cuerpo.

Cuero cabelludo móvil, sin sensibilidad.

La textura del cabello varia (fino, mediano, grueso) de acuerdo con la genética y los tratam ientos (p. ej., permanentes).

Hirsutismo, vello con patrones masculinos en una mujer (p. ej., vello excesivo en la cara o en el tronco): trastornos endocrinos o medicamentos como esteroides.

Color del cabello apropiado, adelgazamiento y canas con la edad.

Hirsutismo

Areas localizadas de pelo blanco o gris: recuperación de alopecia areata o v itiligo y albinismo parcial.

Cabello blanco difuso: albinismo.

Cabello verde: exposición a cobre y anemia perniciosa.

Cabello seco, grueso: hipotiro i- dismo.

Cabello fino, sedoso: hipertiroidismo


CUADRO 2.

C O L O R

Bronceado/quemado.

Bronceado.

Amarillo.

Variaciones en el color de la piel

C A U S A /D E S C R IP C IÓ N

Enfermedad de Addison/insuficiencia suprarrenal: generalizada, más evidente sobre las áreas expuestas.

Enfermedad de AddisonHemocramofos/s:general¡zada, puede tener un color grisáceo-café. Ictiosis:con descamación tosca.Esprue: parches quemados/bronceados en cualquier área. Esderoderma: piel bronceada/amarillenta generalizada, asociada con

pérdida de elasticidad.C/oosmo: "máscara del embarazo" (en la cara).

CloasmaLupus: erupción en forma de mariposa en la cara. Tiña versicolor:color beige o amarillo en parches

Tiña versicolorUremia: generalizada.Enfermedad hepática como hepatitis, cirrosis, cáncer hepático o enfer

medad de la vesícula b ilia r con ictericia obstructiva. Carotenemia generalizada: no se encuentra en la conjuntiva ni en la esclerótica.

!> j j i

#Ictericia Carotenemia

C A P Í T U L O 2 VA LO R A C IÓ N D E L S IS TE M A T E G U M E N TA R IO 3 5

La ictericia por enfermedad hepática se observa en la esclerótica y en la conjuntiva. La seudoictericia —varia

ciones de color am arillo asociadas con carotenemia— se observa en la piel pero no en los ojos.

Azul oscuro. Envenenamiento por arsénico: manchas más pálidas en el tronco yextremidades.

Cianosis central con hipoxia; cianosis periférica por vasoconstricción: causada por exposición al frío o enfermedad vascular.

Cianosis

Para diferenciar la cianosis periférica (causada por vaso- ' 9 constricción o circulación disminuida) de la cianosis

central (causada por hipoxia], se verifican las mucosas de la membrana oral y la conjuntiva. Las membranas mucosas y la conjuntiva cianóticas indican proceso central.

Palidez. Anemia: también en la conjuntiva y en las membranas mucosas.VitÍligo: en parches.

VitÍligoAlbinismo: generalizado.

Rojo.Albinismo

Policitemia.Eritema: capilares superficiales dilatados, como en la rosácea.

Eritema de rosáceaRojo cereza: envenenamiento por monóxido de carbono.

CUADRO 2.3 Lesiones primariasC A R A C T E R ÍS T IC A SD E L A S U P E R F IC IE L E S IÓ N E J E M P L O S

Plana, no palpable. Mácula < 1 cm

w

Mácula

Parche > 1 cm

Hemangioma capilar, pecoso, mola plana, sarampión, melanoma.

/

Hemangioma capilar

Vitiligo, tiña versicolor, mancha mongólica.

VitÍligo

Palpable, elevada, pero super- Pápula < 1 cm Mola elevada, verruga, liquen plano.

PápulaMola

Placa > 1 cm Queratosis seborreica, psoriasis.

♦ ■>£

Queratosis seborreica

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A TE G U M E N TA R IO 3 7

C A R A C T E R ÍS T IC A SD E L A S U P E R F IC IE L E S IÓ N E J E M P L O S

Lesión transitoria (urticaria)

Palpable, sólida, con profundi- Nodulo < 2 cm. Eritema nodoso, fibroma, xantoma, dad en la dermis. quiste queratógeno.

Neoplasma (lipoma)

Si está llena de líquido y eneapsu- lada, se llama quiste.

Tumor > 2 cm.

(continúa)

Elevada, superficial.

Roncha/urticaria

Q u is te

C U A D R O 2 . 3 Lesiones prim arias (continúa)

C A R A C T E R ÍS T IC A SD E l_A S U P E R F IC IE L E S IÓ N E J E M P L O S

Palpable, llena de líquido. Vesícula (serosa) Ampolla, herpes simple, dermatitis < 1 cm. por contacto.

Vesícula serosa Herpes simple

Bula (serosa) Ampolla, dermatitis por contacto,> 1 cm. quemaduras.

Pústula (llena con pus) mAmpolla

Pústula (llena de Acné, impetigo, pus).

Acné vulgar

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A T E G U M E N T A R IO 3 9

CUADRO 2.4. Lesiones secundariasC A R A C T E R ÍS T IC A SD E L A S U P E R F IC IE L E S IÓ N E J E M P L O S

Lesiones secundarias que se añaden a:

Eccema, dermatitis por contacto.

Dermatitis por contacto

Engrasamiento y descamación con aumento de marcas en la piel.

Desprendimiento de células cutáneas muertas; las descamaciones pueden ser secas u oleosas, adherentes o sueltas, de color variable.

Exudados secos.

Reemplazo de formaciones de tejido conectivo.

Liquenificación

Costra

Caspa, psoriasis.

Psoriasis

Impétigo, herpes simple seco.

Herpes simple seco

Sitio quirúrgico, s itio detraumatismo.

CicatrizSitio quirúrgico

(continúa)


CUADRO 2.4. Lesiones secundarias (continúa)C A R A C T E R ÍS T IC A S D E L A S U P E R F IC IE L E S IÓ N

Cicatrización hipertrófica (elevada e irregular) causada por exceso en la formación de colágeno.

Lesiones secundarias que se derivan de:

Abrasiones u otras pérdidas que no se extienden más allá de la epidermis superficial.

Pérdida de la epidermis superficial.

Queloide

Excoriación

Erosión

Pérdidas de continuidad lineal en la piel con bordes bien definidos; se pueden extender a la dermis.

E J E M P L O S

Sitio quirúrgico, tatuaje, s itio de perforación ornamental.

Queloides

Marcas de rasguños, escabiosis, sitios de ruptura vascular.

Excoriación por prurito urémico

Abrasión; algunas infecciones micóticas como la candidiasis pueden causar erosión.

Candidiasis

Pie de atleta, sífilis, queilitis

Queilitis

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS T E M A TE G U M E N TA R IO

Atrofia

Envejecimiento

Úlcera por estasis

C A R A C T E R ÍS T IC A S D E L A S U P E R F IC IE

Pérdida de forma irregular que se extiende hasta o a través de la dermis; puede ser necrótiea.

L E S IÓ N E J E M P L O S

Úlcera por estasis, úlcera por presión.

Úlcera

Adelgazamiento de la piel con apariencia transparente y pérdida de las huellas.

CUADRO 2.5 Lesiones vasculares

L E S IÓ N E J E M P L O

Equimosis

Petequia o púrpura.

C A R A C T E R ÍS T IC A S

Extravasación de sangre dentro de la capa cutánea.

Causada por traumatismo/lesión.No desaparece.

Extravasaciones de sangre dentro de la piel.

Causada por esferoides, vasculitis enfermedades sistémicas.

No desaparece.

Petequia

Insuficiencia arterial, envejecimiento.

Icontinúa)


C U A D R O 2 . 5 Lesiones vasculares (continúa)

L E S IÓ N

Estrellavenosa.

Telangiectasia.

E J E M P L O C A R A C T E R ÍS T IC A S

Telangiectasia

Hemangiomaaracni-forme.

Hemangiomaaracniforme

Hemangiomacapilar.

Hemangiomaplano.

Mancha de hemangioma plano

Color azul.De forma irregular, lineal, aracniforme. No desaparece.Causada por aumento de presión en las

venas superficiales.

Color rojo.Vasos muy finos e irregulares. Desaparece,Se observa con dilatación de capilares.

Color rojo, tipo de telangiectasia. Aracniforme, con cuerpo central y finas

patas que irradian.Desaparece.Se observa en enfermedad hepática, defi

ciencias de vitamina B, de origenidiopático.

Color rojo.Parche macular de forma irregular

Color rojo.No desaparece.Se observa con dilatación de los capilares

de la dermis.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A T E G U M E N TA R IO

C U A D R O 2 . 6 C riterios de estatificac ión para úlceras por presión

E T A P A A P A R IE N C IA C A R A C T E R ÍS T IC A S

Eritema de piel intacta que no desaparece; indica potencial para ulceración.

Pérdida parcial del grosor que involucra tanto la epidermis como la dermis. La úlcera es aún superficial y aparece como ampolla, abrasión o cráter muy superficial.

Pérdida total del grosor que involucra el tejido subcutáneo. La úlcera puede extenderse, pero no a través de la fascia. Cráter profundo que puede socavar los tejidos adyacentes.

IV Pérdida to ta l del grosor con complicación extensa del músculo, hueso o estructuras de soporte. Esta úlcera profunda puede implicar socavación y fístulas de zonas de tejidos adyacentes.

Las úlceras cubiertas con costras no se pueden estatificar sin desbridamiento.

■

CUADRO 2 .7 Descripción clínica de lesiones

C A R A C T E R ÍS T IC A S

Tamaño.

Forma.

Color.

Textura.

Relación de superficie.

Exudado.

Sensibilidad/dolor.

IM P O R T A N C IA

Determinante principal de la categoría correcta para lesiones primarías.

Las lesiones pigmentadas son típicamente < 0.5 cm. Si son más grandes, considerar potencial de malignidad.

La profundidad de las úlceras por presión es el determ inante principal del grado asignado (véase el cuadro 2.6)

Máculas, ronchas y vesículas restringidas.Las fisuras son lineales.Bordes irregulares asociados con melanoma.Varía ampliamente; muchos cambios son diagnósticos de

enfermedades cutáneas específicas.Las lesiones de colores abigarrados pueden indicar mela

nomaLas pústulas son por lo común amarillas-blancas.Las cicatrices nuevas son rojas y elevadas; las antiguas,

blancas o plateadas.Las petequias son rojas.El púrpura es de color rojo a purpurino.El v itiligo es blanco.Las máculas son suaves.Las verrugas son ásperas.La psoriasis se descama.Las características de la superficie ayudan a diferenciar las

causas potenciales de un cambio, así como las diversas lesiones primarias y secundarias

Plana (no palpable):máculas, parches, púrpura, equimosis, hemangioma aracniforme, araña venosa.

Elevada, sólida (palpable): pápulas, placas, nodulos, tumores, ronchas, escamas, costras.

Elevada, quística (polpable):vesículas, pústulas, bulas, quistes.

Deprimida: atrofia, erosión, úlcera, fisuras.Pedunculada:colgajo cutáneo, astas cutáneasExudado am arillo pajizo, claro o pálido: brote/supuración

serosa de la lesión no infectada.Secreción purulenta más gruesa: lesión infectada.Exudados serosos daros: vesículas como las que se observan

en herpes simple, o bulas mayores que las vesículas, como se observan en las quemaduras de segundo grado.

Exudado de pus am arilla : pústulas, como las observadas en el impétigo o acné.

La sensibilidad o dolor asociado con una lesión depende de la causa subyacente. Se puede asociar con bulas por quemadura o equimosis (moretón).

■

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

____________________________________________________________________________ ■CUADRO 2.8 P atrón y configuración de las lesionesP A T R Ó N E J E M P L O

Redonda/oval

En forma de moneda u oval, como en el eccema numular.

Diferenciada

• * • • •

Las lesiones que permanecen separadas y apartadas son comunes a muchos trastornos cutáneos. Las molas (nevos) son un ejemplo.

Agrupada

Lesiones agrupadas o en racimo, como en el herpes simple

Confluente

Las lesiones juntas o confluentes son comunes en enfermedades de la niñez, como la rubéola.

Lineal

Las lesiones dispuestas en líneas son comunes en dermatitis por contacto causadas por hiedra venenosa o en el herpes zoster.

Anular/circular

Las lesiones con forma de anillo pueden ser derm atofi- tosis.

(continúa)


C U A D R O 2 . 8 Patrón y configuración de las lesiones (contin

! P A T R Ó N

Arcifome

Las lesiones dispuestas en anillos parciales o arcos se presentan en la sífilis.

Iris

Una lesión en escarapela o redonda con el centro despejado es característica de eritema m ultiform e y enfermedad de Lyme.

Reticular

*V * * • / • .•• • • • •• • ' • * ■.„*««

Patrón parecido a una malla, como en el liquen plano.

Girada

Las lesiones tienen configuración de serpentina, como en el eritema girado.

Policíclica

í i .

E J E M P L O

■

Círculos unidos, concéntricos, como en la urticaria.

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A TEG U M EN TA R IO

CUADRO 2.9 Distribución de las lesiones cutáneasÁ R E A

Difusa/generalizada

Lesiones distribuidas sobre todo el cuerpo, como la urticaria de una reacción alérgica.

Dispersa

Lesiones que pueden estar escasamente distribuidas, como en la queratosis seborreica.

Localizada

Lesiones en un área muy limitada, diferenciada. La localización puede indicar contacto con un alergeno o roncha por mordida de un insecto.

E J E M P L O

i

RegionalCabeza

Confinada a un área específica del cuerpo, tiña de la cabeza.

(continúa)


C U A D R O 2 . 9 Descripción clínica de lesiones (continúa)

Á R E A E J E M P L O

Regional {continúa)

Torso

Superficies extensoras

Psoriasis.

Superficies flexoras

Intertrigo.

Dermatoma

C A P Í T U L O 2 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A T E G U M E N TA R IO 4 9

Virus del herpes simple tipo 2, pediculosis púbica.

/Veos intertriginosas (dobleces de la piel)

Dermatitis por contacto, eritema del pañal, intertrigo (eritema y descamación de los pliegues del cuerpo).

Áreas expuestas al sol

Queratosis actinica.■

Valoración de cabeza, cara y cuello

■— v-----------------------------------------------------------------------------------------------------

La cabeza, cara y cuello no son sistemas, sino regiones del cuerpoen las que se incluyen la mayor parte de los sistemas.

■ Sistema tegumentario: cubre y protege cabeza, cara y cuello.■ Sistema respiratorio: se inicia en la nariz.■ Sistema cardiovascular (CV): los principales vasos CV (carótidas y

yugulares) proporcionan irrigación sanguínea al cerebro.■ Sistema gastrointestinal (GI): se inicia en la boca.■ Sistema musculoesquelético: los músculos faciales, de la boca y

del cuello permiten el movimiento, la ingestión de alimentos y la comunicación; el cráneo protege al cerebro.

■ Sistema neurológico: el cráneo alberga al cerebro; los nervios craneales inervan cabeza, cara y cuello.

■ Sistema endocrino: la tiroides, la glándula más grande, se localiza en el cuello.

■ Sistema linfático: los nodulos linfáticos cervicales se localizan en el cuello.

H Consideraciones del desarrollo■— a

Lactantes y niños■ La modelación de la cabeza ocurre durante el parto vaginal; sin

embargo, la cabeza adquiere forma simétrica, redondeada, en los siguientes días al nacimiento.

Valoración de cabeza, cara y cuello

I j j Funciones principalesé — v ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

La cabeza, cara y cuello no son sistemas, sino regiones del cuerpoen las que se incluyen la mayor parte de los sistemas.

■ Sistema tegumentario: cubre y protege cabeza, cara y cuello.■ Sistema respiratorio: se inicia en la nariz.■ Sistema cardiovascular (CV): los principales vasos CV (carótidas y

yugulares) proporcionan irrigación sanguínea al cerebro.■ Sistema gastrointestinal (GI): se inicia en la boca.■ Sistema musculoesquelético: los músculos faciales, de la boca y

del cuello permiten el movimiento, la ingestión de alimentos y la comunicación; el cráneo protege al cerebro.

■ Sistema neurológico: el cráneo alberga al cerebro; los nervios craneales inervan cabeza, cara y cuello.

■ Sistema endocrino: la tiroides, la glándula más grande, se localiza en el cuello.

■ Sistema linfático: los nodulos linfáticos cervicales se localizan en el cuello.

Lactantes y niños■ La modelación de la cabeza ocurre durante el parto vaginal; sin

embargo, la cabeza adquiere forma simétrica, redondeada, en los siguientes días al nacimiento.

■ Las fontanelas (“sitios suaves”) permiten el crecimiento.■ Los senos no se desarrollan por completo sino hasta los siete aoQ£.■ Los niños tienen 20 dientes de leche. •••• y .

■ El tejido linfático (nodulos y amígdalas) son mayores en los niños que en los adultos.

Pacientes embarazadas■ La tiroides es más activa durante el embarazo y a menudo es pal

pable.■ Se presenta cloasma en la cara.■ Las encías pueden tener hipertrofia.

Adultos mayores■ A menudo son problemáticas la enfermedad de las encías y la

pérdida de los dientes.■ Disminuye la salivación.■ Pueden disminuir los sentidos del tacto y el olfato.

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO; < ' '■ ’

I Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)■ Cefalea:

• ¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?• ¿Ha tenido algún traumatismo reciente en la cabeza o alguna

otra lesión/accidente?• ¿Qué ha hecho para tratar este dolor?

■ Dolor/opresión en la mandíbula:• ¿Desde hace cuánto tiempo siente esta opresión o dolor?• Por lo general, ¿cuándo se presenta?• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad car

diaca?• Describa por favor la molestia en sus propias palabras.

■ Dolor/rigidez de cuello:• ¿Cómo describiría la rigidez o el dolor?• ¿Cómo han afectado la rigidez o el dolor sus actividades habi

tuales?• ¿Cuál cree usted que sea la causa del dolor/rigidez?


• ¿Ha sufrido alguna lesión o realizado alguna actividad inusual en fecha reciente?

• ¿Ha tenido antes síntomas similares?• ¿Ha estado enfermo? (infección respiratoria superior [URI], dolor

de garganta).■ Masa en el cuello:

• ¿Cuándo notó por primera vez la masa?• ¿Ha tenido alguna enfermedad reciente, dolor de garganta,

erupciones u otros síntomas?• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de neoplasias

malignas?■ Congestión nasal:

• ¿Ha tenido antes una congestión similar?• ¿Qué otros síntomas ha notado usted recientemente?• ¿Cuándo es peor la congestión?

■ Hemorragia por la nariz (epistaxis):• ¿Cuándo fue la primera vez que sufrió hemorragia por la nariz?• Describa el episodio característico.• ¿Hay algún lugar o situación particular en que sea más proba

ble que ocurra la hemorragia?• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de un trastorno

hemorrágico o de presión arterial alta?• ¿Ha sufrido algún traumatismo o lesión reciente, o le han reali

zado algún procedimiento en la nariz o senos nasales?■ Lesiones bucales:

• ¿Cuándo notó por primera vez la llaga?• ¿Le duele el área o tiene otros síntomas relacionados?• ¿Cómo ha cambiado desde que la notó por primera vez?• ¿Qué cree usted que la haya causado?• ¿Consume tabaco o alcohol?

■ Dolor bucal/dental:• Describa el dolor en sus propias palabras.• ¿Cuándo se presentó por primera vez?• ¿El dolor se presenta en algunas situaciones con mayor frecuen

cia que en otras?• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de cáncer o enfer

medad cardiaca?■ Dolor de garganta:

• Describa por favor el dolor o molestia en sus propias palabras• ¿Dónde se localiza exactamente?

• ¿Cómo describiría usted el inicio y la frecuencia del dolor?• ¿Hay otros síntomas?

■ Ronquera:• Describa el progreso de la ronquera desde el momento en que

la notó por primera vez.• ¿Consume tabaco o alcohol?• ¿Hay antecedentes personales o familiares de cáncer o de

enfermedad de la garganta?• ¿Ha tenido problemas de acidez, sibilancias o indigestión?• ¿Qué otros síntomas, si los hay, ha notado recientemente?• ¿Ha sufrido alguna lesión reciente en el área de la garganta, o

le han practicado algún procedimiento quirúrgico o de cualquier otro tipo?

Historial enfocado a cabeza, cuello y garganta■ ¿Ha tenido problemas relacionados con cabeza, cara, nariz, boca,

garganta o cuello? Algunos ejemplos pueden ser dolor de cabeza, congestión nasal, hemorragia de la nariz, secreción nasal, llagas en la boca o dolor, dolor de garganta, goteo posnasal, dificultad para tragar, dolor de cuello.

■ ¿Ha tenido alguna alergia a cualquier medicamento, alimentos o factores ambientales?

■ ¿Qué problemas de salud tiene, si es que los hay?■ ¿Qué medicamentos de venta libre o prescritos toma, si es que lo

hace? (cuadro 3-1).■ ¿Hay algo específico que deba informar en relación con su salud

total o con este problema en particular?

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO


CUADRO 3.1 M edicam entos que afectan de m anera adversa la cabeza, Ila cara y e l cuello


R E A C C IO N E SA D V E R S A SP O S IB L E S

Anticolinérgicos Atropina, escopolamina, glucopirrolato, propantelina, belladona, alcaloides, diciclo- mina, hiosciamina

Disminución de la salivación, boca seca.

Anticonvulsivos Fenitoina. Hiperplasia gingival.

Antidepresivos Triciclicos, que incluyen ami- trip tilina y nortriptilina, paroxetina

Boca seca.

Antihistamínicos Dífenihidramina, bromfenira- mina, clorfeniramina

Boca seca.

Antihipertensivos Guanabenz, clonidina, m etil- dopa.

(Todos los bloqueadores de calcio).

Propranolol.

Boca seca.

Hiperplasia gingival

Hiperqueratosis y psoriasis del cuero cabelludo, alopecia.

Antineoplásicos Bleomicina. Lengua y labios ulcerados, alopecia.

Dactinomicina. Lesiones bucales, alopecia.

Melfalán Lesiones bucales, alopecia.

Mitomicina. Lesiones bucales, alopecia.

Metotrexato. Gingivitis, lesiones bucales, alopecia.

Ciclofosfamida- Lesiones bucales, alopecia.

Vincristina. Lesiones bucales, alopecia

Clorambucilo. Lesiones bucales.

Uramustina. Lesiones bucales.

Cisplatino. Línea gingival de platino, alopecia.

Hidroxiurea Lesiones bucales.

Fluorouracilo. Alopecia, epistaxis

Doxorrubicina. Lesiones bucales, alopecia.

Citarablna. Lesiones bucales, alopecia.Daunorrubicina. Lesiones bucales, alopecia.

Etopósido. Alopecia.

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO 5 5


R E A C C IO N E SA D V E R S A SP O S IB L E S

Cardiacos Disopiramida. Boca seca.

Relajantes del músculo Flavoxato, oxibutinina, propan- Boca seca.liso genitourinario telina

Sales de oro Tiomalato sódico de oro. Gingivitis, lesiones bucales, alopecia.

Auranofín. Lesiones bucales, alopecia

Varios Litio, Boca seca, cabello seco, alopecia.

Metoclopramida. Boca seca, edema lingual o periorbital.

Penicilamina. Lesiones bucales.Isotretinoina Encías inflamadas y san

grantes, epistaxis, hirsutismo

Edrofonio Aumento de la salivación.Piridostigmina. Aumento de la salivación,

aumento de las secreciones traqueobronquiales.

Fluoruros. Manchas o motas en los dientes.

Warfarina. Epistaxis.Anfetaminas. Boca seca, masticación

continua o bruxismo (rechinamiento de los dientes) con el uso prolongado.

Tetra ciclina. Hipoplasia del esmalte y decoloración permanente amarillo-grisácea a café de los dientes en niños menores de 8 años de edad y en la progenie de pacientes embarazadas.

Ciclosporina. Hiperplasia gingival.

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación con otros sistemasEs fundamental recordar que todos los sistemas están relacionados. Por ello, mientras se valoran cabeza, cara y cuello, debe observarse su relación con todos los demás sistemas.


Valoración de cabeza, cara y cuello en re lación con o tros sistem asD A T O S S U B J E T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /F U N D A M E N T O S F U N D A M E N T O S


Preguntar acerca de: Inspeccionar:

Cambios en el nivel de energía y estado mental: el estado mental alterado puede Indicar infección meníngea, la cual puede asociarse con dolor o rigidez de la cabeza o cuello. El olvido o los procesos mentales lentos se relacionan con hipotiroidlsmo; la labilidad del humor, cambios en la personalidad e inquietud se asocian con hipertiroidismo.

Características de simetría y proporción.

Cambios en el peso.

Fiebres. Medir:

Sudación nocturna. Signos vitales Estatura y peso

Los trastornos del sistema endo- V 9 crino y linfático ocasionan a menudo síntomas inespecíficos, que se reconocen mejor mediante la revisión general de sistemas; por ejemplo, los trastornos tiroideos y las alergias, ambos importantes para la valoración de cabeza, cara y cuello.

Area/sistema: tegum entario


Cambios en la piel, cabello y uñas: Los cambios en la textura de la piel, cabello y uñas ocurren por lo común con los trastornos tiroideos. Los cambios de color se pueden asociar con trastornos endocrinos, como el cambio de color bronce de la enfermedad de Addison. El hirsutismo (incremento en el crecimiento del vello facial 0 corporal) puede ser resultado de la enfermedad de Cushing 0 un efecto colateral de los esferoides.

La piel en busca de cambios de color (p ej., cianosis, palidez), lesiones, distribución del cabello: los cambios de color pueden descubrirse rápidamente en las membranas mucosas Por ejemplo, cianosis relacionada con hipoxia, ictericia relacionada con disfunción hepática, palidez relacionada con anemia 0 decoloración bronceada que se vincula con enfermedad de Addison Asimismo, cabello seco, escaso, tosco que se observa con h ipotl- roidismo, 0 alopecia en parches y cabello fino, sedoso, característicos del h ipertiro idismo. El aumento del vello facial en las mujeres se asocia con enfermedad de Cushing 0 uso de esferoides

C A P Í T U L O 3 VALO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO



Erupciones, comezón: las personas con rin itis alérgica a menudo tienen alergias que afectan otros sistemas, los cuales incluyen la piel; también podrían tener erupciones atópicas o pruritos. Las llagas o lesiones pueden causar crecimiento de nodulos linfáticos

Área/sistema: HEENTCabeza y cuelloPreguntar acerca de:Dolor en cabeza o cuello: puede indicar un

problema musculoesquelético o Infección, como meningitis

Masas o nodulos inflamados: la infección puede causar crecimiento de nodulos linfáticos La enfermedad tiroidea puede causar crecimiento de la glándula tiroides

OjosPreguntar acerca de: Cambios en la visión.

Drenado, comezón, dolor.

Oídos, nariz y garganta Preguntar acerca de: Cambios en la audición

Palpar:Piel para buscar temperatura, turgencia,

textura: la piel seca, gruesa, fría, con poca turgencia, se asocia con hipotiroidismo; la piel tibia, suave, húmeda, se asocia con hipertiroidismo

Textura de uñas y cabello: las uñas gruesas, frágiles, se observan con hipotiroidismo; las delgadas y frágiles, con hipertiroidismo.

Inspeccionar:Tamaño, forma, simetría de la cabeza y

características faciales.

Expresión facial.

Palpar:Tiroides.Nodulos linfáticos.

Inspeccionar:Conjuntiva: el enrojecimiento y drenado de

la conjuntiva sugieren infección o alergia que pueden implicar a la nariz y los senos.

Fístulas palpebrales: asinergia oculopalpebral por exoftalmo asociado con hipertiroidismo.

Examinar:Agudeza visual.

Inspeccionar:Audición general: cambios en la audición,

así como apariencia alterada de la membrana timpánica y los puntos de referencia asociados con acumulaciones líquidas detrás de la membrana timpánica (otitis serosa) o infección, que pueden afectar la nariz o la garganta

(continúa)


V aloración de cabeza, cara y cuello en relación con otros sistem as (continúa)D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S



Oídos, nariz y garganta (continúa)

Drenado del oído, comezón, dolor.

Congestión nasal, drenado, dolor en los senos.

Hemorragia de la nariz.Llagas bucales o dolor dental.Dolor de mandíbula.

/ Debido a su proximidad, los trastornos que afectan los ojos y

oídos tam bién pueden afectar otros órganos de cabeza, cara y cuello. Los oídos se comunican con el resto de las vías aéreas superiores, por lo que las infecciones que involucran una estructura pueden desplazarse a otra. Los trastornos alérgicos que causan rinitis a menudo implican tam bién a oídos, ojos, o ambos.

Area/sistema: respiratorio


Tos, congestión, sibiiancias, producción de moco: los sistemas respiratorios superior e inferior están relacionados de manera muy estrecha, de modo que las infecciones de uno a menudo influyen en el otro. Las personas con asma tienen alta incidencia de rin itis alérgica.

Estructuras de la boca y de la garganta.

Oído externo y membrana timpánica.

f La hemorragia de oído y nariz• indica posible fractura de cráneo.

Medir:

Frecuencia respiratoria.

Auscultar:Sonidos de lo respiración: la taquipnea, tos

y sibiiancias pueden indicar asma, que está relacionada en forma muy estrecha con otras enfermedades atópicas como rinitis alérgica o infección respiratoria, que también puede implicar al sistema respiratorio superior. Las masas o lesiones en nariz, boca o garganta influyen en el estado respiratorio.

C A P Í T U L O 3 VALO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO 5 9


Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Historial de enfermedad cardiovascular

(p. ej., arteriopatía coronaria, hipertensión).

Dolor de pecho, palpitaciones.

Los trastornos CV inducen desequilibrios de líquidos que

causan edema facial. Las venas se pueden distender y los pulsos arteriales pueden brincar. Los aumentos pronunciados de presión arteria l causan hemorragia de la nariz. Otros síntomas de isquemia cardiaca pueden explicar las molestias en mandíbula, dientes o cuello. Los trastornos tiroideos tienen profundos efectos CV que incluyen taquicardia, arritm ias o ambas.Área/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:Cambios en el apetito.

Cambios en el intestino, náusea y vóm ito: los trastornos tiroideos pueden alterar los hábitos intestinales. Las infecciones que involucran el sistema respiratorio superior, en particular las víricas, a menudo se asocian con náusea y molestia abdominal, asi como vóm ito o diarrea (o ambos).

Área/sistema: genitourinario/ reproductorPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad renal: la

insuficiencia renal crónica puede causar edema periorbital. En la enfermedad renal terminal se puede observar escarcha urémica en la cara.

Medir/palpar:Frecuencia cardiaca, pulso.Am plitud del pulso: las arterias temporales

que brincan, ju n to con dolor temporal, sugieren arteritis temporal que explica el dolor de cabeza.

Auscultar:Ruidos cardiacos, soplos: los soplos de las

arterias carótidas se detectan durante el examen del cuello y pueden indicar estenosis carotídea. El examen adecuado debe diferenciar soplos de las carótidas de ruidos vasculares sobre la tiroides.

Inspeccionar:Abdomen para sitio, forma y simetría: la

boca es el inicio del sistema Gl, de modo que los problemas orales pueden afectarlo. Se puede observar ictericia en el paladar.

Palpar en busca de:Qfganomegalia.Auscultar:Ruidos intestinales.

Inspeccionar:

(continúa)


Valoración de cabeza, cara y cuello en relación con otros sistemas (continua)


Área/sistema: genitourinario/reproductor (continúa)

Antecedentes de STD.

Cambios en la libido: los cambios en la libido se asocian con enfermedad hipo e hipertiroidea.

Para mujeres:Último periodo menstrual y cambios mens

truales: trastornos tiroideos, con frecuencia después del patrón menstrual

Secreción vaginal o llagas: se pueden encontrar lesiones orales y faringitis en las personas con STD.

El embarazo puede ocasionar congestión nasal.

Para varones:Secreción peneana o llagas: se pueden

encontrar lesiones orales y faring itis en las personas con STD.

Área/sistema: musculoesquelético


Dolor articu lar: los síntomas articulares y musculares sugieren trastornos artríticos o neuromusculares, que podrían causar molestias en cabeza, cara y cuello, o lim itar el movimiento. Las enfermedades infecciosas que afectan cabeza, cara y , cuello también pueden causar dolores generalizados.

Movim iento lim itado :e l hipotiroidismo puede ocasionar sensación total de fatiga o debilidad; el hipertiroidismo causa debilidad de los grupos musculares proxi- males de las extremidades.

Genitales externos para lesiones o secreciones: las lesiones orales pueden deberse a STD.

Inspeccionar:

ROM de cabeza y cuello: la debilidad muscular y las limitaciones de movimiento, dolor y/o deformidades articulares se observan en varias formas de artritis y pueden afectar la articulación temporomandibular (TMJ) y las articulaciones cervicales La debilidad puede indicar trastorno tiroideo, así como varios trastornos neuromusculares que pueden afectar la expresión, el habla y la alimentación El ROM lim itado del cuello y la rigidez de la nuca (resistencia a la flexión del cuello) se asocian con meningitis.

Palpar:Fuerza muscular, deformidades articulares

C A P Í T U L O 3 VA LO RACIÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO 6 1



Area/sistema: neurológico


Nerviosismo: el nerviosismo, los temblores finos, el desasosiego y el humor lábil se asocian con hipertiroidismo.

Apatía, letargo, d ificu ltad para permanecer concentrado, olvidos, habla lenta y procesos mentales lentos: se relacionan con hipotiroidismo.

Cambios en el nivel de conciencia.

Adormecimiento y sensación de hormigueo.

Cefaleas, lesión en la cabeza: los trastornos neurológicos pueden causar dolor en cabeza y rigidez/dolor en el cuello.

Las parestesias, parálisis o debilidad por trastornos

neurológicos pueden in flu ir de manera profunda en las expresiones faciales y la capacidad de deglución.

La enfermedad tiroidea puede manifestarse con síntomas

neurológicos. El historial de traum atismo en la cabeza o las cefaleas tam bién pueden explicar los hallazgos físicos.

Área/sistema: endocrino


Cambios en el tamaño de los zapatos o elanillo.

Cambios en las características faciales: acromegalia, trastorno pitu itario hiperse- cretor que causa crecimiento e hipertrofia ósea y de los tejidos conectivos, con cefaleas y alteraciones profundas en las estructuras faciales

Examinar:

Nivel de orientación.

Proceso del pensamiento y memoria.

Nervios craneales: los nervios craneales inervan la mayor parte de las estructuras de la cabeza, la cara y el cuello, y afectan su función. Los cambios en la sensibilidad y coordinación indican trastornos neurológicos que afectan la función de la nariz (olfato) y los músculos de la expresión facial, asi como la alimentación y el habla.

Inspeccionar:

Movimientos anormales.

Inspeccionar:

Masas, bocios

Palpar:

(continúa)


Valoración de cabeza, cara y cuello en relación

con otros sistemas (continúa)


Área/sistema: endocrino (continúa)

Cambios en el nivel de energía: asociados con trastornos de la tiroides.

Crecimiento tiroideo y nodulos.

Cambios en el peso: asociados con trastornos tiroideos.

Auscultar.

Problemas de sueño: asociados con trastornos tiroideos.

Tiroides, si es palpable.

Área/sistema: inmunológico/ hematológicoPreguntar acerca de: Inspeccionar:

Hemorragia inusual, moretones. Equimosis, petequia.Infección actual/reciente. Palpar:

Antecedentes de cáncer. Crecimiento de nodulos linfáticos.

Los trastornos del sistema hem a- ' w tológico pueden evidenciarse

mediante el sangrado de otras estructuras, y ayudan a explicar la hemorragia nasal u oral.

HEENT: cabeza, ojo, oído, nariz y garganta

Valoración físicaPuntos de referencia: fisuras palpebrales y pliegues nasolabiales; triángulos anterior y posterior.

Pliegue naso labia!Fisura palpebrai

Fisuras palpebrales y pliegues nasolabiales


Triángulos anterior y posterior

Abordaje (anterior y posterior): inspección, palpación, percusión, auscultación. Posición: sentado.

Herramientas: linterna en forma de bolígrafo u otoscopio para luz enfocada, abatelenguas, gasa, estetoscopio, transiluminador, taza de agua, guantes, espéculo nasal.

Valoración física



InspecciónCabezaObservar tamaño, forma,

simetría y posición.

Valorar en busca de fontanelas y circunferencia en los lactantes.

Normocefálica, erecta, en la linea media.


Aumento de la circunferencia de la cabeza en niños: hidrocefalia.

Aumento en el tamaño de la cabeza en adolescentes o adultos: acromegalia.

AcromegaliaAsimetría: traumatismo o

deformidad congénita.(continúa)



Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S F ÍS IC A N O R M A L E S


Inspección (continúa) CoraValorar expresión facial Expresión facial ade

cuada.

Revisar simetría de las características faciales

Pliegues nasolabiales y fisuras palpebrales simétricos

Los pliegues naso- ' W labiales y las

fisuras palpebrales son adecuados para revisar la simetría.

Inspeccionar movimientos anormales, lesiones ydistribución del cabello.

Distribución del cabello apropiada para la edad, sexo y etnia del paciente.

Sin lesiones ni movimientos anormales.

Apariencia facia l incompatible con género, edad o grupo étnico racial: trastorno heredado o crónico con caras típicas (p. ej„ enfermedad de Graves, hipotiroidismo con mixedema, síndrome de Cushing o acromegalia).

Síndrome de CushingAsimetría de rasgos: trauma

tismo previo, alteraciones quirúrgicas, deformidad congenita, parálisis o edema También se observan con la parálisis de Bell e infarto.

Parálisis de Bell

Asimetría de movimiento: trastorno neuromuscular o parálisis. Los tics nerviosos ocurren de manera habitual en cabeza y cara.

Hirsutismo en mujeres: uso de esferoides o síndrome de Cushíng


ÁREA/VALORACIÓNFÍSICA


NarizObservar posición, deform i

dades, desviación septal, secreción, reacción eritematosa.

Nariz en la línea media, simétrica, sin desviación ni reacción eritematosa

Valorar en busca de color, integridad, lesiones, edema y secreción (tipos de secreción: clara, sanguinolenta, purulenta)

Mucosa nasal rosada, húmeda; sin lesiones, edema ni secreción.

Inspeccionar color y edema de los tabiques.

Tabique nasal intacto y en la linea media


Desalineación de la nariz o forma incompatible con el histo ria l del paciente: traumatismo previo, deformidad congénlta, alteración qu irúrgica o masa; también asociada con caras típicas, lo que incluye acromegalia o síndrome de Down.

f Reacción eritematosa• nasal: sugiere tras

torno respiratorio, sobre todo en lactantes, que de manera obligada respiran por la nariz. Secreción: clara, bilateral: rin itis

alérgica.

(t Clara, unilateral:puede tratarse de

líquido cefalorraquídeo como resultado de traumatismo o fractura de la cabeza.Clara, mucosa: rin itis vírica. Amarilla o verde: infección

respiratoria superior. Sanguinolenta: traumatismo,

hipertensión o trastornos hemorrágicos.

Mucosa nasal de color rojo brillante: inflamación por rin itis o sinusitis; también sugiere abuso de cocaína.

Mucosa pálida/gris: rin itis alérgica.

Secreción copiosa o de color: trastorno alérgico o infeccioso; epistaxis, traumatismo en cabeza o nariz.

Vesículas en racimo: infección por herpes.

Úlceras o perforaciones: infección crónica, traumatismo o uso de cocaína.

Sangre seca, con costra: hemorragia nasal previa.

(continúa)






InspecciónNariz (continúa)

Senos frontales y maxilares

j Senos frontales por encima de los ojos;

los maxilares por abajo de los ojos.Valorar edema periorbital, Sin edema periorbital,

ojeras oscuras.Transiluminar los senos si Senos despejados,

está indicado. presencia de trans-iluminación.

Pólipos (elongados, redondos, proyeccionesj: alergias

PóliposTabique desviado: variante

normal o posterior a traumatismo.

Tabique desviadoTabiques que rezuman, con

incremento de tamaño: trastorno alérgico.

Mucosa pálida o gris que recubre a los cornetes: trastorno alérgico.

Edema periorb ita l y ojeras oscuras: sinusitis.

Ausencia de transiluminación sobre uno de los senos cuando se transilumina la estructura opuesta: engrasamiento de la mucosa o plenitud de los senos con sinusitis.

La ausencia de transiluminación se debe considerar con otros hallazgos.

C A P Í T U L O 3 VALO R A C IÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO 6 7




Parótidas y glándulas submandibulares

Glándulas paró tidas frente a los

oídos; la submandibular debajo de la mandíbula.Valorar edema, enrojeci

miento.

Labios

Observar color, condición,lesiones

Sin edema ni enrojecimiento en las glándulas

Labios rosados (o compatibles con el grupo étnico/raza), húmedos, intactos, sin lesiones

Plenitud o cambios in flam atorios en las glándulas: bloqueo del conducto por cálculos, infección, neoplasias malignas

Asimetría de colocación: deformidad congénita, traumatismo, parálisis o alteración quirúrgica.

Palidez: anemia.Enrojecimiento: trastorno in fla

matorio o infeccioso.Cianosis: vasoconstricción o

hipoxia.Lesiones: trastornos infecciosos

o inflam atoriosQueilitis, sequedad y agrieta

m iento: deshidratación, alergia, lamerse los labios

Queilosis: deficiencia de v ita mina B o maceración por apretar los labios.

Queilitis y queilositisChancro: único, úlcera no

dolorosa de sífilis primaria.

Chancro

(continúa)


Valoración fís ica (continúa)


Inspección

Labios (continúo)

Valorar el olor del aliento y la respiración con los labios fruncidos.

Mucosa oral

Observar color, condición, lesiones.

H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SN O R M A L E S A N O R M A L E S

Sin olores inusuales (halitosis).

Sin respiración con los labios fruncidos.

Angioedema: respuesta alérgica.

AngioedemaÁrea aglutinada de plen itud /

nodularidad que forma vesículas y luego ulceración: infección vírica por herpes simple.

Infección por herpes viral

Halitosis: infecciones o problemas Gl

Cáncer en el labio

Mucosa oral: rosada (o compatible con grupo étnico/raza), húmeda, intacta, sin lesiones.

Abrasiones, erosión de lo mucosa subyacente: en personas con dentadura postiza, dentaduras mal ajustadas.

Mucoso enrojecida, dolorosa, a menudo con parches blancos ligeramente adherentes: Candida albicans.

Mucosa oral inflamada, enrojecida, algunas veces con ulceraciones: estomatitis alérgica.



Vesículas dolorosos, pequeñas, a menudo con enrojecimiento periférico y una base blanca o am arilla pálida: aña causada por infección vírica, estrés o traumatismo.

AJftaLesiones nodulares, maculares o

papulares que involucran en forma amplia lo mucosa del tegumento y lo oral: sarcoma de Kaposi.

Cambios inflamatorios del tegumento, que a menudo se encuentran en la mucosa oral como porches de encaje, grises, con o sin ulceración: liquen plano; puede progresar a neoplasma.

Liquen planoCambio por enrojecimiento en

la mucosa que puede progresar hasta form ar cáncer: eritroplaquía.

( Y Engrasamiento adhe-• rente blanco de la

mucosa: leucoplaquia, lesión precancerosa, justifica seguimiento.

(continúa)


Valoración física {«mth»»)

A r e a / v a l o r a c i ó nf í s i c a



Inspección

Mucoso oral (continúa)

Valorar inflamación de los conductos de Stensen y de Wharton.

(Los conductos de Stensen se oponen

a los segundos molares superiores; los de W harton se ubican en el piso de la boca, por debajo de la lengua.)

Conductos de Stensen y de Wharton patentes, sin inflamación.

Cáncer en la mucosa oral

Gránulos de Fordyce

Rodete palatino

Leucoplaquia

C A P Í T U L O 3 VA LO R A C IÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO

Candidiasis palatina por VIH

Encías

Valorar color, condición, retracción, hipertrofia, edema, sangrado ylesiones.

Leucemia

Encias rosadas, húmedas, intactas; sin sangrado, edema, recesión, hipertrofia ni lesiones.

Encías inflamadas, sangrantes: leucemia y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También dentaduras mal adaptadas en personas que usan dentadura postiza.

(continúa)




Inspección

Encías (continúa)


Periodontitis temprana porVIH

S IPeriodontitis avanzada por VIH

Hiperplasia de encías: efecto colateral de medicamentos (p. ej., Dilantin o bloqueadores de los canales de calcio).

Hiperplasia de encíasRetraimiento o cambios in fla

matorios en las encías: higiene dental deficiente o falta de vitaminas.

Recesión gingivalEncías pálidas/grises: gingivitis

crónica.

Gingivitis crónica

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO 7 3


DientesValorar número, color,

condición. Observar cualquier diente fa ltante o flojo.

Treinta y dos dientes en adultos (28 sin las muelas del juicio), 20 en niños; blancos; con bordes parejos; en buen estado; sin caries; sin dientes faltantes ni flojos. '

Las diferentes anormalidades incluyen dientes flojos, con anclaje deficiente, mal alineados, presencia de caries dental.

Caries dental

* , Un diente flojo es unaI amenaza de obstruc

ción de la vía aérea.Decoloración de los dientes:

químicos o medicamentos (la tetraciclina puede darles un tono gris si se administra antes de la pubertad).

Manchas por tetraciclinaEsmalte con manchas rojizas:

fluorosis.

FluorosisVerificar oclusión. Buena oclusión. Maloclusión.

Maloclusión(continúa)


Valoración física (continua)




Inspección (continúa}

Lengua

Valorar color, textura, posición y movilidad (pruebas del nervio craneal [CN] XII).

Observar cualquier movimiento involuntario o lesiones.

Lengua rosada, húmeda, intacta: papilas Intactas; linea media con movilidad to ta l (CN XII intacto).

Sin lesiones ni movimientos involuntarios.

Ausencia de papilas, mucosa enrojecida, ulceraciones: causa alérgica, inflamatoria o infecciosa.

Los cambios en el color pueden indicar problemas subyacentes (p. ej, se observa lengua "bovina" en la anemia perniciosa).

La lengua geográfica es una variación normal.

Lengua geográfica

Lengua “bovina” roja

Lengua negra, vellosa: infecciones micóticas.

Lengua vellosa, negra

Hipertrofia y decoloración de las papilas: uso de an tib ió ticos.

Lengua enrojecida, suave, dolorosa, con o sin ulceraciones: anemia, irritantes químicos, medicamentos.

C A P Í T U L O 3 VALO R A C IÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO 7 5

Á R E A /V A L O R A C IÓ N F ÍS IC A



Orofaringe, paladar duro/ suave, amígdalas y úvula

Valorar color, condición, lesiones, drenaje, exudados y edema.

Paladar duro y suave, rosado e intacto.

Amígdalas rosadas, simétricas, + 1, sin exudados.

Grado 1 +Las amígdalas sa extienden

hasta los arcos.

Grado 3 +Las amígdalas se aproximan

a la úvula

Grado 2 + Grado A +Las amígdalas se extienden Les amígdalas se encuentran

un poco mús all4 de los a/co» en la línea media ("beso")

Los cánceres se pueden formar en la lengua y otras mucosas orales.

Glositis

Amígdala hipertrófica, enrojecida con o sin exudados: infección aguda o amigdalitis con adoquinamiento linfoide.

Amígdalas crecidas con exudados.

Amígdalas crecidas con exudados (véase el recuadro de la izquierda para grados específicos de amígdalas).

r

Herpangioma

(continúa)




InspecciónOrofaringe, paladar duro/

suave, amígdalas y úvula (continúa)

Buscar elevación simétrica de la úvula.

Examinar el reflejo de deglución (CN IX y X).

Cuello, tiroides, nodulos linfá ticos cervicales

Inspeccionar el cuello en posición neutral, hiper- extendido y durante la deglución.

Valorar en busca de simetría, ROM del cuello y condición de la piel.

Observar cualquier crecimiento tiroideo o de nodulo linfático



Eritema, exudado, lesiones: proceso infeccioso.

Perforación del paladar: defecto congénito, paladar hendido, traumatismo, uso de medicamentos.

Elevación simétrica de la úvula.

Deglución + y reflejo de arcada.

Cuello simétrico, rango activo de movimiento (AROM), sin masas, piel intacta.

La laringe y la tráquea se elevan con la deglución.

Elevación asimétrica de la úvula: problema con los CN IXy x .

Crecimientos: linfadenopatía, línfoma u otras neoplasias malignas.

Tortícolis: cicatrices, amigdalitis, adenitis, enfermedad de las vértebras cervicales, crecimiento de las glándulas cervicales, tum or cerebeloso, reumatismo, absceso retro- faríngeo.

Tiroides visible, con crecimiento: bocio o masa maligna.

IGlándula tiroides Adenitis cervical

Huesohioides

Lobulotiroideoderecho

tiroideo

Cartílagocricoide

Lóbulotiroideoizquierdo

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B EZA , CARA Y CUELLO 7 7


Preauricular

Tonslfár

Submentanrano■ay \

Superclavicular Cervical Submandibularprofundo

Nodulos linfáticos cervicales Palpación

( ( Mant ener las precauciones

estándar: usar guantes cuando se palpa la boca o si se sospecha lesión.)CabezaValorar masas y sensibilidad.

Valorar la movilidad del cuero cabelludo.

Palpar las fontanelas en lactantes. La fontanela anterior cierra entre los 18 y 24 meses; la posterior, a los dos meses.

CaraObservar condición, sime

tría, sensibilidad.

Valorar el tono muscular y la función de la articulación temporomandibular (TMJ).

Cabeza simétrica, sin masas ni sensibilidad; cuero cabelludo con movim iento libre.

Huesos faciales parejos, intactos, simétricos, sin sensibilidad.

Músculos faciales con buen tono.

TMJ con AROM; sin crepitaciones ni sensibilidad.

Fontanelas protuberantes y cuero cabelludo tenso: hidrocefalia, aumento de presión intracraneal (ICP).

Masas, sensibilidad: traumatismo, quistes.

Anormalidades del contorno, que incluyen protuberancias o proyecciones: traumatismo previo, cirugía o deformidad congénita

Sensibilidad: traumatismo, síndrome de TMJ, arteritis temporal o proceso inflamatorio.

Icontinúaj






Inspección (continúa)

Nariz

Valorar permeabilidad, sensibilidad, deformidad

Narinas permeables; sin sensibilidad ni deformidad nasales.

Desviaciones o masas: traumatismo previo o infección.


Palpar sensibilidad. Senos sin sensibilidad. Sensibilidad: puede indicar sinusitis infecciosa o alérgica.

Glándulas paratiroidea y submaxilar

Palpar sensibilidad y crecimiento.

Glándulas paratiroides y submaxilar sin sensibilidad ni crecimiento.

Glándulas paratiroides sensibles, con crecimiento: parotiditis, bloqueo de conductos, infección o neoplasias malignas.

Labios y lengua

Valorar sensibilidad, tono muscular y lesiones.

Suave, sin sensibilidad, con buen tono muscular

Áreas de induración, engrasamiento, nodularidad de masas: neoplasma, potencial de neoplasias malignas.

Sin lesiones. Induración sensible que pronto desarrolla vesículas: herpes simple.

Áreas de induración, engrasamiento, nodularidad: potencial de neoplasia maligna.

Orofaringe

Examinar el reflejo de arqueo.

Presencia del reflejo de arqueo.

f Ausencia del reflejo de arqueo: daño a los CN

IX o X; el in farto conlleva riesgo de aspiración.

Glándula tiroides

Localizar el istmo tiroideo debajo del cartílago cricoide.

Tiroides no palpable, sin sensibilidad o pequeña; borde parejo de la tiroides palpable.

Crecimiento del tiroides: tumor, bocio.

Tejido nodular tiroideo.

Palpar tamaño, forma, simetría, consistencia, sensibilidad y nodulos.

Tiroides sensible: proceso in flamatorio, como tiro id itis aguda.

C A P Í T U L O 3 VALO RACIÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO 7 9


Nodulos linfá ticos cervicales

Usar palpación leve con las yemas de los dedos en movim iento circular.



Palpar tamaño, forma, simetría, consistencia, movilidad, sensibilidad y temperatura.

Percusión


(Usar percusión directa.)

Valorar sensibilidad

Auscultación (Usar la campana del

estetoscopio y pedir al paciente que aguante la respiración.)

Tiroides

Escuchar en busca de soplos.

Nodulos cervicales no palpables, sin sensibilidad; o nodulo palpable superficial o parecido a un perdigón, < 1 cm, móvil, suave a firme, sin sensibilidad.

Senos no sensibles, resonantes.

Sin soplos sobre la tiroides

Nodulos palpables (> 1 cm): neoplasia maligna, proceso inflam atorio o infeccioso de las glándulas o el área que drenan.

Linfadenopatia significativo: mononucleosis y varias fo rmas de linfoma.

Sensibilidad: sinusitis.

Tono opaco: engrasamiento o plenitud de la cavidad o cavidades sinusales asociados con sinusitis crónica o aguda.

Soplo: aumento de la vascularidad del hipertiroidismo.

Valoración de ojos y oídos

OJOS

11 Función principal

■ Visión.

| Consideraciones del desarrollo

Lactantes■ Las mediciones con espaciamiento normal se grafican entre los

percentiles décimo y nonagésimo.■ El color del iris después del nacimiento es por lo general azul-

grisáceo en lactantes de piel blanca, y café en los de piel oscura. El color permanente se establece alrededor de los nueve meses.

■ Las manchas de Brushfield pueden ser una variante normal o signo de síndrome de Down.

■ El edema de los párpados y la irritación de la conjuntiva pueden deberse a traumatismo al nacer o profilaxis con nitrato de plata.

■ Al nacer, la esclerosis es muy delgada, por lo que puede tener un subtono ligeramente azul.

■ Las pupilas deben contraerse normalmente en respuesta a la luz. Después de tres semanas, si no existe este reflejo, indica ceguera. No obstante, la presencia de reacción pupilar sola no confirma la

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 8 1

capacidad del lactante para ver. El reflejo de parpadeo a la luz brillante y la observación del lactante en busca de su capacidad para seguir objetos o una luz con los ojos, confirma que algún grado de visión está intacto.

■ A las dos a cuatro semanas de nacido, el lactante debe tener la capacidad de fijar la vista en un objeto; al mes, de fijarse en un objeto y seguirlo.

■ La agudeza visual de un lactante por lo común es de alrededor de 20/200; la visión 20/20 normalmente se logra hasta la edad escolar.

■ Durante el primero o segundo mes, los movimientos oculares del lactante a menudo están desacoplados, lo que dificulta la detección de estrabismo. La persistencia de movimientos desacoplados del ojo después de este tiempo puede indicar estrabismo y justifica la referencia con un especialista.

■ La ausencia del reflejo rojo puede indicar cataratas congénitas o desprendimiento de la retina. El fondo general en lactantes es típicamente más pálido que en adultos. La mácula se desarrolla por completo alrededor del año de vida.

Lactantes mayores■ La agudeza visual en estos niños se determina con la prueba de

Alien.■ El estrabismo no tratado puede ocasionar daño visual perma

nente.

Preescolares■ Por lo general, entre los 3 y 5 años de edad se puede usar la car

tilla E de Snellen para determinar la agudeza visual.■ La agudeza visual normal para un niño de 3 años es de alrededor

de 20/40 o mejor.■ Cuando el niño tiene 4 años, la agudeza visual debe estar cer

cana a 20/30 o ser mejor.

Niños en edad escolar■ Cuando el niño tiene alrededor de 5 a 6 años de edad, la agudeza

visual se aproxima a la del adulto (20/20 en ambos ojos). Se usa la cartilla E de Snellen hasta que el niño adquiera la capacidad de leer y pueda verbalizar con facilidad las letras de la cartilla.

■ La acromatopsia se detecta entre los 4 y 8 años de edad.

Valoración de ojos y oídos

OIOS

■ Visión.

! j j Consideraciones del desarrollo

Lactantes■ Las mediciones con espaciamiento normal se grafican entre los

percentiles décimo y nonagésimo.■ El color del iris después del nacimiento es por lo general azul-

grisáceo en lactantes de piel blanca, y café en los de piel oscura. El color permanente se establece alrededor de los nueve meses.

■ Las manchas de Brushfield pueden ser una variante normal o signo de síndrome de Down.

■ El edema de los párpados y la irritación de la conjuntiva pueden deberse a traumatismo al nacer o profilaxis con nitrato de plata.

■ Al nacer, la esclerosis es muy delgada, por lo que puede tener un subtono ligeramente azul.

■ Las pupilas deben contraerse normalmente en respuesta a la luz. Después de tres semanas, si no existe este reflejo, indica ceguera. No obstante, la presencia de reacción pupilar sola no confirma la


capacidad del lactante para ver. El reflejo de parpadeo a la luz brillante y la observación del lactante en busca de su capacidad para seguir objetos o una luz con los ojos, confirma que algún grado de visión está intacto.

■ A las dos a cuatro semanas de nacido, el lactante debe tener la capacidad de fijar la vista en un objeto; al mes, de fijarse en un objeto y seguirlo.

■ La agudeza visual de un lactante por lo común es de alrededor de 20/200; la visión 20/20 normalmente se logra hasta la edad escolar.

■ Durante el primero o segundo mes, los movimientos oculares del lactante a menudo están desacoplados, lo que dificulta la detección de estrabismo. La persistencia de movimientos desacoplados de! ojo después de este tiempo puede indicar estrabismo y justifica la referencia con un especialista.

■ La ausencia del reflejo rojo puede indicar cataratas congénitas o desprendimiento de la retina. El fondo general en lactantes es típicamente más pálido que en adultos. La mácula se desarrolla por completo alrededor del año de vida.

Lactantes mayores■ La agudeza visual en estos niños se determina con la prueba de

Alien.■ El estrabismo no tratado puede ocasionar daño visual perma

nente.

Preescolares■ Por lo general, entre los 3 y 5 años de edad se puede usar la car

tilla E de Snellen para determinar la agudeza visual.■ La agudeza visual normal para un niño de 3 años es de alrededor

de 20/40 o mejor.■ Cuando el niño tiene 4 años, la agudeza visual debe estar cer

cana a 20/30 o ser mejor.

Niños en edad escolar■ Cuando el niño tiene alrededor de 5 a 6 años de edad, la agudeza

visual se aproxima a la del adulto (20/20 en ambos ojos). Se usa la cartilla E de Snellen hasta que el niño adquiera la capacidad de leer y pueda verbalizar con facilidad las letras de la cartilla.

■ La acromatopsia se detecta entre los 4 y 8 años de edad.

Adultos mayores■ Tanto la agudeza visual central como la periférica pueden dismi

nuir con la edad avanzada.■ Los cambios en la visión cercana ocurren alrededor de la cuarta y

quinta décadas de vida, y a menudo ocasionan presbicia.■ Los párpados pierden elasticidad y depósitos grasos, dando como

resultado que los ojos parezcan hundidos.■ El ectropión es importante, porque es posible que el punto lagri

mal (p u n c t u m ) ya no esté en contacto con el globo, lo que induce lagrimeo constante.

■ El entropión también es importante, porque es posible que el punto lagrimal ya no pueda drenar las lágrimas y las pestañas rocen la conjuntiva y la córnea, causando dolor y lesión en esta última.

■ La disminución en la producción de lágrimas puede resultar en ojos secos.

■ Los cristalinos se vuelven más opacos y amarillentos, y oscurecen la transferencia de los rayos de luz hacia la retina.

■ Puede aparecer arco senil.■ Es posible que aparezcan cataratas seniles.■ El tamaño de la pupila en descanso es por lo general más

pequeño que en los adultos más jóvenes.■ La reacción pupilar a la luz y la acomodación son más lentas.■ El fondo oftalmoscópico general es más pálido, y los vasos san

guíneos del ojo pueden mostrar signos de los mismos procesos ateroscleróticos que ocurren en otras partes del cuerpo.

■ Los campos visuales pueden ser menores a lo normal.■ Es posible que la visión del color sea menos vivida.■ La visión nocturna puede estar dañada.■ La degeneración macular y el glaucoma son las dos causas princi

pales de ceguera en adultos mayores.


Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)■ Pérdida de la visión:

• ¿Ha notado cualquier cambio en su visión?


• ¿Ha sufrido disminución o pérdida de la visión?• ¿La pérdida de visión fue súbita o gradual?• ¿Fue dolorosa la pérdida de la visión?

■ Dolor ocular:• ¿Tiene dolor o molestia en los ojos?• ¿El dolor se presentó de manera súbita o gradual?• ¿Tiene otros síntomas asociados con el dolor ocular?• ¿Le molesta la luz en los ojos?• ¿El dolor se asocia con el movimiento del ojo? ¿Con el parpa

deo?• ¿Qué cosa mejora su dolor? ¿Qué lo empeora?

■ Diplopia:• ¿Cuando está cansado empeora la visión doble?• ¿La visión doble inició en forma súbita o gradual?• ¿La visión doble inició después de una lesión de cabeza?

■ Lagrimeo del ojo:• ¿Ha notado lagrimeo de los ojos?• ¿El lagrimeo se asocia con dolor? ¿Con el contacto directo con

químicos, irritantes o alergenos ambientales?■ Ojo seco:

• ¿Ha notado sequedad o molestia en los ojos cuando parpadea?• ¿Usa lentes de contacto?• ¿Tiene antecedentes de abrasión de la córnea o quemaduras?• ¿Está tomando algún medicamento?

■ Drenado del ojo:• ¿Cómo se ve el drenado del ojo?• ¿El drenado se asocia con enrojecimiento? ¿Con comezón?

■ Cambios en la apariencia del ojo:• ¿Ha notado cambios recientes en la apariencia de sus ojos?• Describa cómo cambió la apariencia de sus ojos.

■ Visión borrosa:• ¿Usa lentes de contacto?• La visión borrosa, ¿es peor respecto a objetos cercanos o

lejanos?• ¿Cuándo le examinaron los ojos por última vez?

Antecedentes enfocados al ojo■ ¿Ha notado algún cambio en su visión?■ ¿Usa anteojos o lentes de contacto?■ ¿Alguna vez sufrió una lesión en el ojo?■ ¿Le han practicado alguna cirugía en los ojos?■ ¿Ha tenido alguna vez visión borrosa?


■ ¿Alguna vez ha visto manchas o flotadores, destellos de luz o halos alrededor de las luces?

■ ¿Tiene antecedentes de infecciones frecuentes o recurrentes en los ojos, así como de orzuelos, lagrimeo o sequedad?

■ ¿Cuándo le examinaron los ojos por última vez?■ ¿Tiene antecedentes de diabetes o presión arterial alta?■ ¿Qué medicamentos de prescripción o de venta libre (OTC) toma

en la actualidad? (cuadro 4.1).■ ¿Usa gotas de prescripción u OTC?

■ ■

CUADRO 4.1 Medicamentos que afectan los ojos de manera adversa



Antiarrítm icos Quinidina Visión borrosa, trastornos en la percepción del color, ceguera nocturna, midriasis, fotofobia, diplopia, campos visuales reducidos, escotomas, neuritis óptica.

Flecainida Visión borrosa, dificultad para enfocar, manchas delante de los ojos, diplopia, fotofobia, nistagmo.

Anticolinérgicos Todos los tipos Visión borrosa, ciclopejía, midriasis, fotofobia.

Antiinfecciosos Cloranfenicol Neuritis óptica, disminución de la agudeza visual.

Antineoplásicos Cisplatino Neuritis óptica, papiledema, ceguera cerebral.

Metotrexato Conjuntivitis.

Tamoxifeno Retinopatia, opacidades corneales, disminución de la agudeza visual.

Antipsicóticos Todas las fenotiazinas. Pigmentación anormal del cristalino corneal, visión borrosa.

Clorpromazlna Cataratas, retinopatia, deterioro visual.

Quetlapina Cambios en el cristalino.

Antituberculosos Isonlazida, plrazina- mida, etambutol.

Neuritis óptica, disminución de la agudeza visual, pérdida de la percepción de los colores rojo y verde, escotomas centrales y periféricos (sólo con etambutol).

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE,OJOS Y OÍDOS 8 5



Glucósidoscardiotónicos

Digoxina Visión alterada del color, fotofobia, diplopia, halos o bordes en los objetos (todos son signos de toxic idad potencial).

Relajantes del músculo liso genitourinario

Flavoxato Visión borrosa, acomodación deteriorada.

Oxibutinina. Visión borrosa transitoria, ciclopejia, midriasis.

Glucocorticoides Prednisona, m etil- prednisona, dexametasona.

Exoftalmo, aumento de la presión intraocular, cataratas, aumento de la sensibilidad a infecciones m icóti- cas secundarias y víricas del ojo.

Varios Carbamazepina Visión borrosa, conjuntivitis, diplopia transitoria, alucinaciones visuales, opacidades del cristalino.

Anticonceptivos orales (estrógeno con progesterona).

Empeoramiento de la miopía o astigmatismo, intolerancia a los lentes de contacto, lesiones neurooculares.

Isotretinoina Conjuntivitis, ojos secos, opacidades corneales, irritación ocular, visión del color alterada, neuritis óptica, fotofobia.

Loxapina Visión borrosa.

Pentazocina Visión borrosa, dificultad para enfocar, nistagmo, diplopia, miosis.


Valoración de los ojos con relación a otros sistemasTodos los sistemas se relacionan. Mientras se valoran los ojos, debe observarse su relación con el resto de los sistemas.

D A T O S /F U N D A M E N T O SS U B J E T IV O S

D A T O S /F U N D A M E N T O SO B J E T IV O S



Estado general de salud: Los cambios en el estado habitual de salud pueden reflejar problemas subyacentes que podrían afectar los ojos.

Infecciones recientes/enfermedades.

Problemas de la visión.

Área/sistema: tegum entario


Alergias.

Exantemas o legionelosls: pueden estar asociadas con irritación, infección o alergias que causan irritación del ojo. Pueden explicar los hallazgos físicos o el origen de los síntomas.

Area/sistema: HEENT


Cefaleas/migrañas: pueden estar relacionadas con trastornos de agudeza visual. El aura visual a menudo precede a las migrañas.

Traumatismo en la cabeza.

Inspeccionar:

Apariencia general.

Nivel de conciencia.Cambios en el estado m ental: lesión en la

cabeza o enfermedades que causan aumento de la presión intracraneal.

Cambios en los ojos (p. ej., en las pupilas): signo temprano de IICP.


Xantelasma, chalación y otras lesiones cutáneas en los párpados: los párpados están cubiertos por la piel, por lo que son vulnerables a diferentes lesiones cutáneas.

Edema periorbital.

Inspeccionar/palpar:

Cabeza, masas.

Anormalidades en las estructuras orales, nasales y del oído.

Cambios en la reacción de la pupila y papiledema: traumatismo craneal, que puede originar IICP y se detecta fácilmente en el ojo.

Infecciones del oído. Ojos llorosos: infección del sistema respiratorio superior o infección del oído.




Rinitis: asociadas con alergias ambientales o infecciones respiratorias superiores.

Enfermedad tiroidea.

Área/sistema: respiratorioPreguntar acerca de: Problemas para respirar.

Enfermedad pulmonar.

Área/sistema cardiovascularPreguntar acerca de:Antecedentes de hipertensión (HTNj:

puede ser responsable de cambios en los vasos sanguíneos del ojo y del fondo retiniano.

Enfermedad vascular: vinculada a deficiencia en los campos visuales o daño a la vía óptica.

Área/sistema: abdomenPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad hepática: se

puede detectar la ictericia como esclerótica ictérica.

Antecedentes de enfermedad renal: se puede observar edema periorbital con enfermedad renal.

Area/sistema: reproductorPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad de transm i

sión sexual (STD), secreción o lesiones: la contaminación cruzada puede transm itir infecciones a los ojos. Los recién nacidos pueden exponerse a STD durante el parto por vía vaginal.

Tiroides.Exoñalmo y asinergia oculopalpebral: enfer

medad hipertiroidea.

Inspeccionar en busco de:Cambios cianóticos de color (conjuntiva

pálida, cianótica): hipoxia asociada con enfermedad respiratoria.

Auscultar:Ruidos de la respiración.

Medir:Presión arterial

Palpar en busca de:

Pulsos.Auscultar:Ruidos cardiacos.Soplos.Cambios vasculares (p. ej., algodón, lana,

constricción AV, hemorragias retinianas) en el examen oftalm ológ ico: enfermedad cardiovascular.

Palpar:Abdomen.

Hígado.Esclerótica am arilla : ictericia asociada con

enfermedad hepática.

Inspeccionar:Genitales.La infección en los ojos puede deberse a

contaminación cruzada.

(continúa)




Área/sistema: musculoesqueiético


Debilidad muscular.

Inspeccionar:

Articulaciones en busca de deformidades.

Hinchazón de articulaciones, dolor, a rtri- ROM. f/s reumatoide: la epiescieritis y la queratoconjuntivitis se vinculan con artritis reumatoide.

Palpar:Articulaciones en busca de nodulos.Fuerza muscular.Ptosis, epiescieritis y queratoconjuntivitis:

debilidad muscular relacionada con artritis reumatoide.

Área/sistema: neurológico

Preguntar acerca de: Examinar:

Antecedentes de esclerosis m ú ltip le (MS), Funciones sensoriales. miastenia grave o problemas neurológicos: la MS puede originar trastornos visuales como ceguera parcial, diplopia o nistagmo, como resultado de des- mielinización de fibras nerviosas La miastenia grave puede causar ptosis.

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: seis campos fundamentales; estructuras oftalmoscópicas.

Abordaje: inspección, palpación, oftalmoscopia, agudeza visual, músculos extraoculares, estructuras externas, fundoscopia.

Posición: sedente.

Herramientas: cartillas de agudeza visual (cartillas de Snellen y E de Snellen), cartas de Alien, cartillas de Jaeger, cartas de Ishihara, oftalmoscopio, linterna de bolsillo, escobillón con punta de algodón, bolas de algodón.

CN II, III, IV, VI.Ptosis: miastenia grave y parálisis de Bell Problemas visuales y cambios oftalmoscópi-

cos: MS.■





Inspeccionar:Agudeza visual

(M edir cada ojo Por separado,

después juntos, con y sin anteojos correctores. Examinar el CN II.)Para la visión:De acuerdo con la edad del

paciente y su nivel de alfabetización, usar la cartilla ocular de Snellen, la cartilla E de Snellen o la cartilla STYCAR.

Numerador: distancia a la que el

paciente se encuentra de la cartilla (6.1 m).

Denominador:'■ jy distancia en me

tros a la que una persona con visión normal podría leer cualquier linea de la cartilla. No se permiten más de dos errores por línea.Visión cercano:Valorar la capacidad del pa

ciente para leer impresos situados de 3.30 a 3.80 m de sus ojos. Usar ilustraciones de buen tamaño si el paciente no puede leer.

Visión de color:Investigar la visión del color

mediante la valoración de la capacidad para diferenciar los patrones de color en las cartas de Ishihara o identificar las barras de color en la cartilla ocular de Snellen

20/20OD.OS.OU.

Visión cercana intacta

Visión de color intacta.

Una fracción más pequeña (p. ej., 20/30, 20/40): disminución de la agudeza visual distante.

Miopia: visión lejana deteriorada.

Una fracción más pequeña (p.ej., 14/18): disminución de la visión cercana (hiper- opía, o si ocurre con la edad, presbiopía).

Incapacidad para detectar números o letras incrustados en las cartas de Ishihara: acromatopsia, a menudo heredada en un patrón recesivo vinculado a X con afección predominante a varones. Puede deberse a degeneración macular u otras enfermedades en los conos que median la visión del color.

(continúo)



Inspección (continúa)

Visión periférica:

Valorar la capacidad del paciente para detectar movimiento en la periferia (campos inferior, superior, temporal y nasal).


Visión periférica intacta Oü, todos los campos.


Disminución de campos visuales: se observa con glaucoma y cataratas

Posiciones para la prueba de visión periférica

Músculos extraoculares

Inspeccionar los ojos en busca de alineación paralela.

Realizar la prueba de luz corneal.

(Buscar el b r i llo en los ojos del

paciente.)

Inspeccionar el arco de movimiento (ROM) del paciente: seis campos fundamentales de visión (valorar los CN III, IV, VI).

Ojos en alineación paralela.

Reflejo simétrico de la luz corneal.

Movim iento extraocular in tacto OU, sin asinergia oculopalpebral o nistagmo.

La pérd ida súb ita de la v is ión p e r ifé

rica requie re referencia o fta lm o ló g ica inm edia ta , ya que puede in d ica r g laucom a agudo de ángulo cerrado, la cual cons titu ye una em ergencia médica.

Reflejo asimétrico de la luz corneal: músculos extraoculares débiles o estrabismo.

Posiciones para la prueba de visión periférica

temporal

Campo

Campo tnfaricn~ 70'

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 91


Realizar la prueba de oclusión/desoclusión; buscar desviación.

Estructuras externos Apariencia general Apariencia y alineación

paralelas.

Lentes de contacto suaves(WlLentes de contacto duros


Sin desviación en la prueba de oclusión/desoclusión.

Ojos claros y brillantes, con alineación paralela.


Desviación de la mirada: uno o más de los músculos oculares están débiles. Cuando el ojo no ocluido se desvía por la oclusión del ojo opuesto, el ojo ocluido es dominante. La desviación del ojo ocluido después de permanecer sin oclusión, indica debilidad en ese ojo.

Movim iento lim itado o desacoplado en uno o más campos de la mirada, nistagmo en campos diferentes a l extremo lateral, ptosis y asinergia oculo- palpebrol: daño, irritación o presión en el músculo extraocular correspondiente, o bien en el nervio craneal que inerva el músculo.

Exotropía (estrabismo divergente)

Exotropía congénita

Ojos vidriosos: estado febril

Alineación paralela desigual: exotropía.

(continúa)



Inspección (continúo)

Párpados

Observar color, lesiones, edema, simetría de las fisuras palpebrales (aberturas de los ojos entre el párpado superior y el inferior) y sinergia oculopaipebral.

Asimetría de párpados: drenado de CN III, infarto.

Ptosis de ambos párpados: miastenia grave. Se pueden encontrar varias lesiones en los párpados.

Ptosis

iXantelasma

Hordeolum

Color compatible con la complexión del paciente, sin lesiones ni edema, fisuras palpebrales simétricas sin asinergia oculopaipebral.

Esclerótica visible entre el iris Y los párpados superiores (exoftalmo): h ipertiroidismo o hidrocefalia (signo del sol poniente).

Exoftalmo




Carcinoma basocelular

PestañasObservar simetría y d istri

bución.Pestañas distribuidas de

manera similar, sin ectropión ni entropión.

Carcinoma celular escamoso

Ausencia de pestañas: alopecia universal.

Piojos o garrapatas en la base de las pestañas: infestación.

Piojos

Blefaritis: inflamación de pestañas y las glándulas de Meibomio de los párpados.

Blefaroconjuntivitis

El entropión puede rasgar la

Entropión(continúa]



Inspección

Pestañas (continúa)

Globo ocular

Inspeccionar en busca de protrusión del globo ocular.

Conductos lagrimales, puntos

Observar color, edema, lagrimeo excesivo o drenado.

Conjuntiva

Valorar color, humedad, lesiones y cuerpos extraños.

Sin protrusión más allá del hueso frontal (en algunos afroamericanos se observa protrusión leve).

Puntos lagrimales rosados pálidos y permeables, sin lagrimeo excesivo, sequedad, drenado o edema.

Conjuntiva clara, rosada y húmeda; sin lesiones.

La conjuntiva palpebral cubre ios

párpados; la conjuntiva bulbar, el globo ocular.

El ectropión puede ocasionar resequedad excesiva de los ojos.

Dacriocistitis

Protrusión: hipertiroidismo o trastornos heredados de metabolismo polisacárido.

Hinchazón, enrojecimiento, drenado o sensibilidad: obstrucción o inflamación.

Conjuntiva palpebral y bulbar enrojecida: conjuntivitis.

Conjuntivitis alérgica aguda

Conjuntiva de color rosa pálido: anemia.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OIOS Y OÍDOS 9 5


Crecimiento y engrosamiento de la conjuntiva desde el área cantal hacia el iris: pterigión o pinguécula.

Pinguécula

Hemorragia subconjuntival: lesión en el ojo.

i 1Hemorragiasubconjuntival

Nevo conjuntival o papiloma.

Papiloma

(continúa]


A r e a / v a l o r a c i ó n h a l l a z g o sF ÍS IC A N O R M A L E S

Inspección [continúa]

Esclerótica

Observar color, humedad y lesiones o lágrimas.

Esclerótica blanca e intacta, sin lesiones ni lágrimas.

Córnea

Observar claridad y lesiones o abrasiones.

Examinar la córnea desde un ángulo

oblicuo.


Esclerótica azulosa: osteogenesis imperfecta.

Esclerótica am arilla en el limbo: ictericia.

Manchas de B ito t: deficiencia de vitamina A.

Epiesclerítis: inflamación de la esclerótica

Córnea clara sin opacidades, lesiones ni abrasiones.m

Cristalino normal

Arco senil: hallazgo común y variante normal en adultos mayores.

Epiescleritis difusa

Opacidad de la córnea: infección (hipopión: pus en la cámara anterior) o deficiencia de vitamina A.

Rugosidad o irregularidad de la córnea: abrasiones corneales y úlceras.

Abrasión corneal

Arco senil



Examinar el reflejo corneal (CN V y VII).

En vez de to c a r la córnea con un

tro zo de a lgodón, se usa una je r in g a sin aguja y se dispara un poco de a ire sobre la córnea, o se to ca n suavem ente las pestañas para in d u c ir el re f le jo de parpadeo.

Cámara anterior

Inspeccionar la claridad, protuberancia del iris y sangre.

Inspeccionar con los ojos del

pac ien te m irando de m anera f i ja hacia el fre n te , m ien tras se observa a través del o jo desde un lado.

Reflejo corneal ■

Cámara anterior clara, sin sangre ni protuberancia del iris.

Normal

S u p e r f ic ia l

Cicatrización de úlcera corneal

Anillo de Kayser-Fleischer: enfermedad de Wilson.

Las cataratas también se pueden ver a través de la córnea transparente.

Catarata madura

Hipopión: ulceración corneal u otra infección.

Hipopión

Hifema: traumatismo o hemorragia intraocular.

Hifema

(continúa)



InspecciónCámara anterior (continúa)

IrisObservar color, tamaño,

forma y simetría.

PupilasObservar tamaño, forma y

respuesta a la luz (directa y consensual); examinar la acomodación (pruebas del CN III).

Reacción consensual: la pupila que

no recibe el estímulo luminoso reacciona igual que la pupila que lo recibe.

Sombra en forma semilunar en el lado nasal del iris: protrusión del iris dentro de la cámara anterior debida a incremento de la presión intraocular; se observa en el glaucoma de ángulo estrecho.

Cierre de ángulo agudo

Manchas de Brushfield: comunes en personas con síndrome de Down (pero algunas veces son una variante normal).

Apariencia rojiza de los vasos en el iris, inyectada de sangre: iritis.

Heterocromia del iris: daño previo en ojos claros o (rara vez) síndrome de Waardenburg.

Anirid ia: ausencia congénita de parte del iris o de todo éste.

Suturas en form a de V en el iris: cirugía ocular previa

Miosis: lesión cerebral en los puentes; uso de narcóticos, atropina y otros medicamentos.

Midriasis: herniación del cerebro, anoxia, uso de marihuana o de gotas oftálm icas midriáticas.

Iris redondos y simétricos.

Tamaño de la pupila de 3 a 5 mm en adultos (el tamaño normal depende de la edad: más grande en niños, más pequeño en adultos mayores) Sin miosis ni midriasis.

PERRLA: pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz (constricción de las pupilas) y acomodación (las pupilas convergen y se constriñen) directa y consensual.

C A


P Í T U L O 4 VALO R A C IÓ N DE OJOS Y O ÍDO S



aAnisocoria

" ; Los cambios en las 4 r pupilas (como pupi

las desiguales o dilatadas) pueden indicar aumento de la presión intracraneal (IICP).

Anisocoria: herniación unilateral del cerebro; IICP.

Pupila tónica lenta para reaccionar a la luz: pupila de Adié.

Los adultos mayores pueden mostraracomodación disminuida. La anisocoria < 0.5 mm puede ser una variación normal.

1

*

Pupila de Adié

Pupilas desiguales; pupila alterada y pequeña, pero con reacción a la luz: síndrome de Horner.

Síndrome de Homer

Pupila inactiva o fija en respuesta a la luz: falta de oxígeno en el nervio óptico o el cerebro; efectos tóp icos o sistémicos de un medicamento.

Ausencia de respuesta consensual: enfermedades que comprimen o privan de oxígeno al nervio óptico o el cerebro.

Una o ambas pupilas no d ilatan ni se constriñen a objetos cercanos o distantes.

La acomodación inactiva en ausencia de edad avanzada puede deberse a fármacos

lcontinúa)


C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A


Palpación

Estructuras externas

(M antener las precauciones

estándar; usar guantes si hay drenado ocular.)

Globo del ojo

Palpar en form a suave el globo

ocular con la punta de los dedos o el pulgar en los párpados superiores sobre la esclerótica.Observar consistencia y

sensibilidad.No palpar el globo ocular en pacien

tes con traum atismo ocular o glaucoma conocido.

Aparato lagrim al (glándula lagrim al y conductos)

Palpar por debajo de la ceja y el canto del ojo; observar sensibilidad o lagrimeo excesivo, o bien secreción en los puntos.

Oftalmoscopia: se realiza en un cuar

to oscuro; se examina cada ojo con el mismo ojo (p. ej., el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador); se usa una abertura pequeña de luz blanca para la pupila sin d ilatar (véase el recuadro 4 .1).

1OO V A L O R A C I Ó N

Globo ocular firm e y sin sensibilidad.

Globo ocular excesivamente firme o sensible: glaucoma.

Glándula lagrimal sin Hinchazón y sensibilidad:sensibilidad, secreción ni inflamación, lagrimeo excesivo.

Superio r

Fóveacentral

Temporat

Mácula

Discoóptico

Copafisiológica

Nasal

Arteria

Vena

Inferior

Estructuras oftalmoscópicas normales del ojo izquierdo con campos (cortesía de Wills Eye Hospital, Filadelfia, Pensilvania)

C A P Í T U L O 4 VA LO R A C IÓ N DE OJOS Y O ÍD O S


Reflejo rojo

Observar la presencia de opacidades.

El abordaje debe hacerse desde un

ángulo oblicuo a unos 3 5 cm del paciente.Disco óptico [DO] y copa

fisiológica (se localizan nasalmente)

Observar tamaño, forma, bordes, color y la relación copa a disco.

Reflejo rojo +, sin opacidades.

Vasos retinianos

Las arterias y venas salen del

disco en pares.Valorar la relación entre el Vasos inspeccionados:

tamaño de las arterias y las venas (relación AV), el color, el reflejo arteriolar a la luz y los cruzamientos.

/ A Por lo común, las venas son más

oscuras y más largas que las arterias.

relación AV 2:3 o 4:5. Reflejo arteriolar a la luz +. Cruzamientos AV uniformes, sin muescas ni estrechamientos.


Disco óptico redondo, con márgenes definidos, relación copa a disco 1:2. El color depende de la pigmentación del paciente: debe ser amarillo a naranja cuando la copa es blanca.

Área opaca/ennegrecida del reflejo rojo: cataratas.

Manchas oscuras o sombras que interrumpen el reflejo rojo: opacidades en cristalino o vitreo.

Color blanquecino o gris del disco óptico: muerte parcial o completa del nervio óptico (atrofia óptica).

Márgenes borrosos de los nasales: hipertensión (HTN), glaucoma o papiledema.

Relación excesiva copa a disco (mayor de 1:2): glaucoma de ángulo abierto.

Relación AV grande: HTN.

Estrechamiento de arterias: HTN grave, retinitis pigmentosa y oclusión arterial retiniana central.

Cruzamiento AV mayor de dos diámetros del disco (DD) desde el disco óptico [DO], o bien muescas o pellizcamientos del vaso subyacente: HTN.

(continúa)



1 0 2 V A L O R A C I Ó N


Inspección (continúa) Retina

Valorar color, textura, exudados, lesiones, hemorragias o aneurismas.

Mácula y fóvea central

¡Examinar siempre al últim o!

Observar color, tam año, localiza

ción, lesiones.

La mácula es el área más oscura

del lado tem poral respecto al disco óptico.

El color varia de acuerdo con la pigmentación del paciente, desde amarillo pálido hasta anaranjado rojizo

Entre más oscura sea la persona, más oscuro será el fondo.

Textura granular fina.

Sin lesiones, hemorragias, exudados ni aneurismas.

La mácula es el área más oscura de la retina, 2 DD en la parte temporal respecto al DO, 1 DD de ta maño, sin lesiones, reflejo + de luz a la fóvea.

Exudado algodonoso: micro- infartos que ocurren con diabetes, HTN, lupus, papiledema.

Hemorragias en puntos suspensivos: hemorragias intrarretinianas profundas que ocurren en la HTN.

Pigmento agrupado o excesivo: traumatismo o desprendimiento de la retina.

Hemorragia o exudado en la mácula: degeneración macular.

Papiledema agudo

Papiledema crónico

C A P Í T U L O 4 VALO R A C IÓ N DE OJOS Y O ÍD O S 1 0 3


Nervio óptico glaucomatoso

Palidez del nervio óptico

Cambios hipertensivos

HTN maligna

(continúa)

1 0 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A


InspecciónMácula y fóvea central

(continúa)

Degeneración macular relacionada con la edad (“seca”) (visión de 20/20)

Degeneración macular avanzada (“húmeda”) (visión de 20/400)

OD: ojo derecho; OS: ojo izquierdo; OU: ambos ojos. *

R E C U A D R O 4 . 1 Aberturas oftalmoscópicas

T IP O D E A B E R T U R A P R O P Ó S IT O

Adecuada para examinar el ojo no dilatado. El examen ocular se inicia con este medio.

Apropiada para el examen general del ojo y cuando están dilatadas las pupilas.

Luz verde para diferenciar las hemorragias (que se ven negras) de la melanina (que se ve gris); también distingue las arterias (que aparecen negras) de las venas (que aparecen azules).

Abertura blanca pequeña

C A P Í T U L O 4 VALO R A C IÓ N D E O IO S Y O lD O S 1 0 5

T IP O D E A B E R T U R A P R O P Ó S IT O

Luz azul

Hendidura, estria

Cuando la tinción con fluoresceina se inyecta al paciente por vía IV, un filtro azul permite al examinador observar el movimiento de la tinción en los vasos del ojo; es útil para detectar hemorragias y vasos con escurrimiento o anormales

Se usa para medir el tamaño o localización de las lesiones.

Se usa para determinar los niveles o profundidad de las lesiones.

OÍDOS

HH Funciones principales

■ Audición.■ Balance/equilibrio.

1 Consideraciones de desarrollo■— ^ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes y niños■ Las anormalidades en la estructura y posicionamiento de los

oídos son más comunes en los lactantes con deficiencia auditiva.■ Las orejas en posición baja, colocadas en un ángulo mayor a 159

o malformadas, se relacionan a menudo con trastornos genéticos y retraso en el desarrollo.

■ Los lactantes y niños son más propensos a sufrir infecciones del oído interno que los adultos, debido a la forma y posición del canal auditivo externo y de la trompa de Eustaquio.

■ A la edad escolar, el canal auditivo externo ya adquirió una configuración más recta, parecida a la adulta.


Adultos jóvenes y de mediana edad■ La pérdida auditiva inducida por ruido a causa de exposición a la

música muy fuerte o maquinaria es el motivo más común de pérdida de audición en adultos de 20 a 40 años de edad.

Adultos mayores■ La pérdida auditiva en adultos mayores es extremadamente

común y se relaciona con pérdida neurosensorial o conductiva.

C A P Í T U L O 4 VA LO RACIÓ N DE OJOS Y O ÍD O S 1 0 7

■ La presbiacucia ocurre alrededor de la quinta década de vida y progresa en forma gradual. De manera típica, implica pérdida auditiva para los sonidos agudos (como las consonantes) y afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres.

■ Los adultos mayores tienen propensión a la rigidez de los cilios del canal externo, lo que impide la transmisión de las ondas sonoras y ocasiona que el cerumen se acumule con más rapidez y obstruya la membrana. El exceso de acumulación de cerumen deteriora la audición por conducción aérea, y es una de las causas corregibles más comunes de pérdida conductiva de la audición en adultos mayores.

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Pérdida de la audición:

• ¿Su pérdida de audición fue súbita o gradual?• ¿Tiene pérdida de audición en un oído o en ambos?• ¿Puede oír mejor cuando hay ruido?• ¿Alguna vez le han prescrito un antibiótico llamado gentamicina

o estreptomicina?• ¿Está o ha estado expuesto de manera repetida a ruido fuerte o

continuo?■ Vértigo:

• ¿Ha sentido alguna vez que el cuarto da vueltas cuando está quieto?

• Si es así, ¿la sensación de girar desapareció o empeoró con el cambio de posición?

• ¿La sensación de girar cambia si muda de posición?• ¿La sensación se relaciona con visión borrosa? ¿Tiene náusea,

vómito, debilidad o zumbidos en los oídos?■ Zumbido de oídos:

• ¿El zumbido o campanilleo es continuo o intermitente?• ¿Hay algo en particular que provoque el zumbido o campa

nilleo?• ¿El zumbido o campanilleo es pulsante?


■ Drenado del oído (otorrea):• ¿Ha tenido algún drenado del oído?• Si es así, ¿cómo se ve? (color, claridad).• ¿El drenado tiene olor?• ¿Ha padecido alguna infección reciente del oído o la garganta?• ¿Ha sentido mareos, dolor de oídos, cambios en la audición?• ¿Ha sufrido alguna lesión reciente en la cabeza o el oído?

■ Dolor de oído (otalgia):• ¿El dolor se relaciona con disminución de la audición?• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en el oído?

Antecedentes enfocados al oído■ ¿Ha tenido algún problema con sus oídos? ¿Zumbidos? ¿Audición?■ ¿Tiene algún problema de equilibrio?■ ¿Tiene algún drenado de los oídos? Si es así, describa la cantidad

y el color.■ ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza?■ ¿Tiene algún problema de salud?■ ¿Está expuesto a contaminación por ruido en su trabajo o

ambiente?■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro 4.2).■ ¿Padece alguna alergia?

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 1 0 9

CUADRO 4.2 Medicamentos que afectan de manera adversa al oído



Aminoglucósidos

Antiinflam atorios

Antimaláricos

Diuréticos

Analgésicos no narcóticos y antipiréticos

Medicamentosvarios

Todos los aminoglucósidos.

Todos los antiinflam atorios no esteroideos (como diflunisal, ibuprofeno e indometacina).

Quinina

Furosemida y bumeta- nida.

Todos los salicilatos y los fármacos combinados que contienen salicilatos.

Capreomicina, cisplatino, eritromicina, ácido etacrinico, sulfato de quinidina y vancomicina.

Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de la audición.



Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de la audición (con administración intravenosa muy rápida).

Zumbido de oídos, mareos, pérdida de la audición (con dosis muy altas o tratam iento a largo plazo).


Valoración de la relación de los oídos con otros sistemasTodos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valoran los oídos debe observarse su relación con el resto de los sistemas.



Area/sistema: general


Estado general de salud: un cambio en el estado general podría indicar un problema subyacente que afecte a los oídos.

Taponamiento de oidos, distracción, respuestas inapropiadas, problemas de equilibrio.

Conductas similares a confusión o desorientación durante la p lática: pérdida auditiva.

Infecciones recientes/enfermedades. Medir:

Dificultad auditiva. Signos vitales.

(continúa)

A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

U B J E T IV O S /E N T O S

Área/sistema: tegum entarioPreguntar acerca de:Lesiones en los oídos (área expuesta al sol,

sitio común para el cáncer de piel]: seis o más parches cafés e r la piel (manchas de color café con leche) en la región axilar pueden significar neurofibromatosis, por lo común relacionada con neuroma acústico y pérdida de la audición.

Área/sistema: HEENTCabezo y cuello Preguntar acerca de: Dolor.

Nariz y garganto: Preguntar acerca de: Dolor de garganta. Congestión nasal.

Area/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:Tos, congestión.Producción de moco.

Las infecciones del oído con M S frecuencia son consecutivas a las infecciones respiratorias superiores, sobre todo en niños.

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:

Antecedentes de enfermedad cardiovascular, HTN, infarto . El

zumbido de oidos/vértigo puede ser un síntoma de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.


Inspeccionar:Lesión, áreas de inflamación. La inflamación

puede indicar infección.Pecas axilares, manchas de color café con

leche, neuroma acústico, pérdida de la audición: neurofibromatosis.

Palpar en busca de: Sensibilidad.

Palpar en busca de:Crecimiento nodular linfático, nodulos

sinusales hinchados, sensibilidad.Nodulos linfá ticos calientes, palpables,

sensibles: infección.

Inspeccionar:Estructuras orales y nasales.Ojos llorosos, oídos tapados y mucosa

pantanosa con drenado acuoso: alergia ambiental.

Secreción purulenta o mucosa, a menudo con o titis media concurrente: infección respiratoria superior.

Faringe enrojecida, exudado blanquecino en la faringe o amígdalas, o crecimiento de amígdalas: infección respiratoria superior, a menudo con otitis concurrente.

Medir:Frecuencia respiratoria.Auscultar:Ruidos pulmonares.

Tos con esputo, crepitaciones/sibitancias: infección respiratoria superior (las infecciones del oido con frecuencia son concurrentes o precursoras).

Medir:Frecuencia cardiaca.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 1 1 1



Área/sistema: abdomen/gastrointestinalPreguntar acerca de:Cambios en el apetito: en niños con infec

ciones del oído suele observarse disminución del apetito.

Área/sistema: genitourinario Preguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad renal: los

oídos y riñones se forman en el útero durante periodos similares de tiempo.

Área/sistema: reproductor Preguntar acerca de:En pacientes femeninas, embarazo: el

aumento de la vascularidad puede causar plenitud y disminución de la audición.

Área/sistema: musculoesquelético Preguntar acerca de:Antecedentes de bocio:se pueden formar

depósitos de ácido úrico en los lóbulos de los oídos.

Problemas de audición: la esclerosis de los huesecillos óticos afecta la audición.

Área/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Ataques isquémicos transitorios.Problemas de equilibrio: indican problemas

del oído interno o el cerebelo.

Problema neurológico: el zumbido de oídos y los problemas de equilibrio se pueden asociar con esclerosis múltiple (MS).

Área/sistema: linfáticoPreguntar acerca de:Infecciones recientes del oído: pueden oca

sionar crecimiento de nodulos linfáticos.

Palpar:Pulsos, frém itos carotídeos.Auscultar:Ruidos cardiacos, soplos.Zumbido de oídos/vértigo: enfermedad

cardiovascular/cerebrovascular.

Inspeccionar:Lóbulos del oído en busca de nodos.

Fuerza muscular alterado, temblores, problemas auditivos, problemas de equilibrio: MS.

Examinar:Romberg.Zumbido de oídos/equilibrio y problemas de

marcho: MS; los problemas de equilibrio también pueden indicar problema del oído interno.

HEENT: cabeza, ojo, oido, nariz y garganta.

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: Posición de las orejas; membrana timpánica (TM).

Membrana timpánica, oído izquierdo

Abordaje: inspección y palpación de estructuras externas; otoscopía del canal auditivo externo y TM; pruebas de audición.

Posición: sedente; supina en lactantes, para inmovilizar la cabeza.

Herramientas: diapasón (512 Hz), otoscopio con inserción neumática, termómetro, reloj.

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S■

H A L L A Z G O SF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

InspecciónOído externo

Observar posición, forma, Posición vertical del oído M icrotia : orejas pequeñastamaño, simetría, ángulo con < 10° de inclinación < 4 cm de altura vertical ende inserción, color, lesio lateral posterior. Orejas adultos (se observa ennes y drenado (claro, alineadas con los ojos, algunos trastornos genésanguinolento o puru simétricas, sin enrojeci ticos).lento). miento, lesiones ni

drenado.

M ocrotio: orejas grandes> 10 cm de altura verticalen adultos.



Para valorar el ángulo de inser

ción, se dibuja una línea im aginaria desde la punta de la hélice al canto externo del ojo. y después una línea perpendicular frente a la oreja.



Puntos de referencia foliantes o malformados: se relaciona con deficiencia auditiva.

Lóbulo del oído arrugado: se relaciona con enfermedades cardiacas.

Huecos del oído o senos localizados, po r lo común anteriores a l trago: se relacionan con anormalidades internas del oído.

Orejas con posición baja o rotación posterior > 75°: se vinculan con retardo mental.

\Orejas de colocación baja

Anormalidad congénita del oído

Tubérculo darwiniano

f El drenado claro de V j r la nariz u oídos, se

cundario a traum atism o en la cabeza, hace sospechar líquido cefalorraquídeo.

Cerumen impactado

lcontinúa)



1 1 4 V A L O R A C I Ó N


Palpación

M antener las precauciones

estándar. Usar guantes si existe drenado.Oído externoValorar consistencia, sensi

bilidad, lesiones.

Palpar el trago y los procesos mastoideos.

Antes de iniciar el examen otoscó-

pico, palpar el trago y el mastoides; ja la r la hélice hacia delante.

Y Si hay sensibilidad, se inserta el otos

copio en form a cuidadosa (el paciente puede tener infección del oído).

Palpación del mastoides

Hélice suave y plegable, sin sensibilidad, nodulos ni lesiones.

Sensibilidad del mastoides, hélice, trago o pabellón auditivo: infección del oídoo nodos.

C A P Í T U L O 4 VALO R A C IÓ N DE ÓJOS Y O ÍD O S 1 1 5



Jalar la hélice hacia delante Examen otoscópico

Se utiliza el espéculo más grande y corto

que se acomode en el canal del oido (4, 5 o 6 mm,V2 pulg de largo). Se pide al paciente que incline la cabeza hacia el lado opuesto al que se está examinando; se ja la la hélice hacia arriba y atrás en adultos y hacia abajo en niños. Se observa siempre el interior del canal antes de insertar el otoscopio.Se inserta V2 pulg para adultos y V» de pulg para niños.Evitar los dos tercios interiores del canal; están sobre el hueso tem poral y son muy sensibles.Canal auditivo externo Se observan el color, dre

nado, permeabilidad, edema, lesiones u objetos extraños

El cerumen es el único drenado

normal del oído.

Canal auditivo ligeramente coloreado y permeable, poco cerumen amarillo y pelo; sin lesiones, exudados ni objetos extraños.

El color y la cantidad de cerumen varían de acuerdo con la etnia.

El canal auditivo puede estar bloqueado por un objeto extraño o cerumen.

Canal enrojecido: otitis externa.

El cerumen excesivo impactado en adultos mayores contribuye a la pérdida de audición conductiva.

Exudado y canal edematoso: o titis externa.

Otitis externa(continúo)





InspecciónOído externo (continúa)

Membrana timpánica Observar posición de los

puntos de referencia (cono de luz, porción flácida, porción tensa, martillo y ombligo del oído).

Los oídos son como imágenes en

espejo, de modo que el cono de luz está a las siete en punto en el oído izquierdo y a las cinco en punto en el oído derecho.Observar estado intacto de

la TM, así como su color, lesiones y exudados.

/ ^ ¡ Valorar la m ovilidad de la TM en

niños mediante inserción neumática.

* El canal del oído• nunca se irriga, a

menos que se tenga la seguridad de que la TM esté intacta.

TM brillante, perlada, gris, intacta y móvil. Sin lesiones ni exudados.

Puntos de referencia que se observan de manera apropiada; sin protuberancia ni retracción de la TM.

Drenado: el drenado sanguinolento puede deberse a traumatismo y el purulento a infección, en tanto que el claro puede ser líquido cefalorraquídeo debido a lesión en la cabeza.

A menudo ocurre exostosis por nadar en agua fría.

Exostosis

ACuerpo extraño

Membrana am arillenta con liquido y burbujas de aire visible detrás de la TM: o titis serosa.

Otitis serosa

TM rojiza con ausencia de reflejo a la luz o distorsión de éste: o titis media.

Otitis media



Area oscura con forma redonda/oval: TM perforada.

TM perforada

Área blanca de forma irregular: te jido cicatrizal.

TM azul a negra: hemotím- pano; el sangrado resulta por lo común de traumatismo.

w f

Hemotímpano

TM dorada-café de color acaramelado, gruesa, elástica (como pegamentoJ y con drenado-, o titis media adhesiva, secretora; se relaciona con infección vírica.

Otitis media adhesiva

Masa quistica de células epiteliales en el oído medio: colesteatoma (complicación de la o titis media crónica).

Colesteatoma

(continúa)


A r e a / v a l o r a c i ó ni F ÍS IC A

InspecciónMembrana timpánica

(continúa)


Tubos colocados en el oído para estimular el drenado e igualar la presión.

Tubo para igualar la presión

Timpanotomía

Tubo para igualar la presión intacto

Cambio en la posición o form a del cono de reflejo luminoso y ausencia o exageración de los puntos de referencia óseos: desequilibrio en la presión del oído medio.Los puntos de referencia óseos son más prominentes si hay presión negativa en el oído interno, y menos prominentes en infecciones o enfermedades en que se acumula líquido o pus detrás de la membrana.

M ovilidad lim itada de la membrana timpánica: se asocia con membrana prominente.

Valoración del sistema respiratorio

é -------■---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Intercambio de oxígeno y bióxido de carbono a través de la respiración.

■ Desempeña un papel importante en el mantenimiento del equilibrio acidobásico.

Lactantes■ Respiradores nasales obligatorios.■ Patrones respiratorios irregulares con patrones de apnea.■ Sonidos respiratorios normales más bronquiales/bronco-

vesiculares.■ Respiradores abdominales.■ Anteroposterior (AP): relación lateral 1:1.

Pacientes embarazadas■ Aumento del volumen respiratorio.■ Aumento del ángulo costal.■ Elevación del diafragma.■ Aumento de los requerimientos de oxígeno.

Adultos mayores■ Disminución de la superficie.■ Disminución de la respiración y la capacidad pulmonar.

C A P Í T U L O 5 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A R ES PIR A TO R IO 121

■ Aumento del espacio muerto.■ Disminución de la capacidad vital.

------ ■ 1 ___________________________________I Valoración

■— i

AntecedentesSíntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)■ TOS:

• ¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?• ¿Cuándo se presenta la tos? ¿Al despertar, al mediodía, en la

tarde, después de comer, durante la noche?• ¿Tose cuando está sentado o sólo cuando se acuesta?• ¿Tose cuando hace ejercicio?• ¿Es alérgico al polen, animales o polvo?• Cuando tose, ¿cómo suena? ¿Es un sonido seco o húmedo? ¿Se

escuchan sibiiancias?• ¿Tiene algún problema para recuperar el aliento cuando

empieza a toser?• ¿Produce moco o esputo cuando tose?• ¿De qué color es el esputo? ¿Huele o sabe mal?• ¿Su esputo es grueso y difícil de sacar? ¿Es delgado? ¿Es espu

moso o con burbujas?■ Disnea:

• ¿Siente alguna vez que no tiene suficiente aire o que no puede recuperar el aliento? Si es así, describa por favor qué actividades realiza por lo general cuando esto ocurre, si sucede en forma súbita o paulatina, y cómo afecta sus actividades.

• ¿Con cuántas almohadas duerme?• ¿Tiene dificultad para respirar o jadea cuando hace ejercicio?'

¿Cuánto ejercicio puede hacer antes de que le falte el aliento?• ¿Puede respirar mejor después de que descansa o cuando está

quieto?• ¿Se despierta en la noche sintiendo falta de aliento?• ¿Tiene dolor asociado con la dificultad para respirar?• ¿Desde hace cuánto notó la dificultad para respirar?

■ Dolor en el pecho:• ¿Sufre dolor en el pecho en especial cuando respira profundo?• Si tiene dificultad para respirar, ¿se acompaña de dolor?• ¿Tiene dolor cuando tose?• ¿En qué parte del pecho siente el dolor?


• Por favor describa su dolor: ¿es agudo, lacerante, tenaz? ¿Qué tan severo es en una escala de uno a 10?

• ¿La pared de su pecho está sensible o adolorida cuando se toca?

■ Otros síntomas relacionados:• ¿Tiene hinchazón en abdomen, piernas, tobillos o pies?• ¿Tiene suficiente energía para realizar sus actividades diarias?• ¿Necesita dormir o descansar más dé lo usual?

Antecedentes enfocados al sistema respiratorio■ ¿Tiene antecedentes de enfermedad respiratoria? Si es así, ¿está

tomando algún medicamento para ello? ¿Qué toma y por qué?■ ¿Tiene algún otro problema médico? (registrar en especial proble

mas cardiacos).■ ¿Tiene alguna alergia? Si es así. describa la reacción.■ ¿Tiene tos, falta de aliento o dolor en el pecho?■ ¿Fuma? Si es así, qué fuma, cuánto y durante cuánto tiempo.■ ¿Cuál es su ocupación?■ ¿Dónele vive?■ ¿Cuándo le hicieron por última vez la prueba de derivado de pro

teína purificada y cuáles fueron los resultados?■ ¿Le han tomado alguna vez radiografías del tórax? Si es así, ¿cuá

les fueron los resultados?■ ¿Lo han vacunado alguna vez contra influenza o neumonía?■ ¿Está tomando algún medicamento de prescripción o de venta

libre (OTC)? (cuadro 5.1).

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO 1 2 3■ I

CUADRO 5.1 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistema respiratorio

C L A S E D E M E D IC A M E N T O S M E D IC A M E N T O


Adrenérgicos (simpa- ticomiméticos)

Epinefrina Disnea, broncoespasmos paradójicos.

Antineoplásicos Bleomicina Crepitaciones finas, disnea (signos tempranos de toxicidad pulm onar); neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar.

Busulfán Fibrosis pulmonar irreversible (pulmón de busulfán).

Carmustina Fibrosis pulmonar.

Ciclofosfamida Fibrosis pulmonar (con dosis altas).

Melfalán Neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar.

Metotrexato Neumonitis intersticial.

Mitomicina Disnea, tos, infiltrados pulmonares, neumonitis intersticial.

Antiarrítm icos Amiodarora Neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar.

Antihipertensivos Enalapril Tos

Guanabenz Congestión nasal, disnea.

Reserpina Congestión nasal.

Antiinefectivos Sulfato de polimixina B. Parálisis respiratoria.

Bloqueadores beta Todos los bloqueadores beta.

Broncoespasmo, sobre todo en pacientes con historial de asma; disnea, sibilancias.

Colinérgicos Betanecol Disnea, broncoconstricción (con administración subcutánea).

Neostigmina Aumento de las secreciones bronquiales, broncoespasmo, disnea.

Sales de oro Aurotloglucosa, tiomalato sódico de oro.

Infiltrados pulmonares, neumonitis intersticial, fibrosis intersticial, bronquitis "de oro”.

Analgésicos narcóticos Todos los tipos Depresión respiratoria.

Antiinflam atorios no esteroideos

Aspirina Broncoespasmo.

(continúa)


CUADRO 5.1 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistema

respiratorio (continúa)



AINE (continúa) Ibuprofeno Broncoespasmo, disnea.

Indometacina Broncoespasmo, disnea.

Penicilinas Todos los tipos Anafilaxis

Sedantes e hipnóticos Todos los tipos Depresión respiratoria, apnea.

Antisépticos para el tracto urinario

Nitrofurantoina Reacciones de sensibilidad pulmonar como tos, dolor de pecho, disnea, infiltrados pulmonares; neumonitis intersticial (con el uso prolongado).

Varios Cromolín sódico Disnea, fa ring itis

■

Levodopa Secreción nasal excesiva, ronquera, hiperventilación episódica, patrones raros de respiración.

a

Valoración del sistema respiratorio en relacióncon otros sistemasEs importante recordar que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema respiratorio debe observarse su relación con el resto de los sistemas.

1 Valoración del sistema respiratorio en relación

1 con otros sistemas


I Área/sistema: general


Fatigo, intolerancia a la actividad, Signos de estrés agudo, como falta de aliento,cambios en el nivel de energía: la enfermedad pulmonar crónica a menudo causa fatiga e intolerancia a la actividad, ya que se gasta mucha energia para respirar.

disnea con el esfuerzo.

Fiebres, sudoración nocturna: las Postura: trípode.fiebres y la sudoración nocturna pueden estar vinculadas con enfermedad subyacente grave, como TB.

Posición: ortopnea.

C A P Í T U L O 5 V A LO R A C IÓ N DEL S IS TEM A R E SP IR A TO R IO 1 2 5


Cambios en el peso: el aumento de peso se puede correlacionar con retención de liquido vinculado con insuficiencia cardiaca congestiva del lado derecho (CHF), una complicación común de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Área/sistema: tegum entarioPreguntar acerco de:Cambios en el color de la piel.

Cianosis: enfermedad cardiopulmonar. Retención de liquido: implicación

cardiaca del lado derecho por enfermedad respiratoria de larga duración.

Los signos tempranos de hipoxia incluyen confusión, inquietud, irritabilidad, periodo corto de atención.

La memoria de corto plazo puede estar afectada también por la hipoxia.

Es posible que las personas con enfermedad respiratoria crónica nieguen su enfermedad, la gravedad de los síntomas o los factores asociados de riesgo.

La ansiedad puede desencadenar un problema respiratorio, como hiperventilacíón, o puede ser resultado de un problema respiratorio como ataque asmático agudo o embolia pulmonar.

La fatiga se asocia con enfermedad pulmonar crónica, cáncer pulmonar y neumonía, ya que se gasta más energía para respirar.

Medir:Estatura, peso (vigilar los cambios).Temperatura, pulso, respiraciones, presión arte

rial (vigilar aumento).

Inspeccionar:Cambios en el color de la piel (p. ej., cianosis,

palidez, enrojecimiento).Cianosis central (membranas mucosas) vs. peri

férica.Hipocratismo.Palpar:

Temperatura de la piel, turgencia, edema.Relleno capilar.Pálido, diaforético: respuesta simpática al estrés

respiratorio e hipoxia.Cianosis central: mucosa bucal o lengua azul u

oscura cuando Po2 < 50. Se debe a insuficiencia respiratoria, choque, edema pulmonar, obstrucción de la vía aérea y problemas de ventilación-perfusión. En la etapa term inal de EPOC se puede distinguir la cianosis en la conjuntiva.

(continúo)


Valoración del sistema respiratorio en relación




Area /s istem a: te g u m e n ta r io (continúa)

Cianosis periférica: color azul, rojo oscuro o morado en labios, lecho ungueal, puntas de la nariz y orejas (algunas veces la cara, sobre todo en especial las mejillas); se debe a flu jo sanguíneo lento o congestionado en los vasos periféricos o trastornos con policitemia compensatoria, como EPOC o CHF.

Color rojizo: se relaciona con policitemia.En sujetos con enfermedad pulmonar crónica

secundaria a CHF derecha se observa con frecuencia edema periférico.

Dedos en po lillo de tambor: enfermedad pulm onar de larga duración.

Uñas cianóticas u oscuras: reflejan cianosis periférica que se observa cuando hay vasoconstricción y flu jo sanguíneo periférico lento; también se relacionan con cianosis central

Manchas de color café am arillento en uñas y dedos: manchas de nicotina por largo historial de tabaquismo.

Extremidades inferiores moradas/oscuras: estasis venosa, en especial si los niveles de Po2 son bajos.

Á rea /s istem a: HEENTPreguntar acerca de:Protuberancias o hinchazón en el

cuello: el crecimiento de la tiroides puede afectar la función respiratoria.

Lagrimeo excesivo: asociado con alergias.

Infecciones del oído, dolores de garganta, infecciones respiratorias superiores (URI), problemas con los senos: el goteo posnasal y los problemas con los senos pueden indicar alergias o URI aguda/crónica.

D ificultad para deglutir o respirar.Crecimiento de nodulos linfáticos:

infección o neoplasia maligna.

Inspeccionar:Expresión facial (p. ej., ansiedad).

Distensión de la vena del cuello, hipertrofia y uso de músculos accesorios del cuello.

Color de la conjuntiva.

Drenado de oído o nariz, exacerbación nasal.Color de las membranas mucosas, color y creci

miento de las amígdalas.Palpar:Sensibilidad de los senos, nodulos linfáticos,

posición de la tráquea, glándula tiroides, Harinas abiertas, glándulas amígdalinas.

Examinar:Fondo, disco óptico.

C A P Í T U L O 5 V A LO R A C IÓ N D E L S IS TE M A R E S PIR A TO R IO 1 2 7

F U N D A M E N T O S F U N D A M E N T O S

Oído externo y membrana timpánica (TM) (examen otoscópico).

Mucosa nasal y estructuras internas.Desviaciones de la tráquea: pulmón colapsado,

tumores, neumotorax o hemotórax.La respiración con labios fruncidos o la presión

fisiológica positiva al final de la espiración, son un mecanismo compensatorio que utilizan las personas con EPOC para prolongar la espiración, expeler el aire atrapado y conservar los alvéolos abiertos durante más tiempo para una oxigenación máxima de la sangre pulmonar. En lactantes y niños pequeños, la exacerbación nasal indica insuficiencia respiratoria aguda o enfermedad cardiaca cianótica.

La distensión de la vena del cuello es un signo general de insuficiencia respiratoria o fa lta de aire. Cuando el paciente se sienta y eleva la cabeza y tórax a 45°, los vasos del cuello se observan firmes y tortuosos. Este signo de aumento de la presión venosa se presenta en la insuficiencia cardiaca derecha y el cor pu lm onale Las personas con enfermedad pulmonar crónica pueden desarrollar también músculos hipertrofiados del cuello debido al aumento de esfuerzo para respirar.

Uso de los músculos accesorios del escaleno esternocleidomastoideo (SCM) y trapecio: signo de insuficiencia respiratoria o EPOC.

Nodulos linfá ticos visibles/'palpables: infección o neoplasia maligna.

Se puede observar cianosis central en la conjuntiva.

Lagrimeo excesivo: alergias.Papiledema: hipercapnia o narcosis por C02.Membranas mucosas rojas, TM roja, drenado:

URL

Área/sistema: cardiovascular


Edema.Dolor en el pecho, palpitaciones, h inchazón, zapatos apretados: pueden indicar implicación cardiaca.

(continúa)


Valoración del sistema respiratorio en relación




Area/sistema: cardiovascular(continúa)

Área/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:Cambios en el apetito, pérdida de peso,

anorexia: pérdida de peso, anorexia asociada con enfermedad pulmonar crónica, TB o neoplasia pulmonar maligna.

Problemas gastrointestinales (Gl), dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ): los problemas gastrointestinales y la sensibilidad del RUQ se relacionan con CHF derecha, una complicación común de EPOC.


Preguntar acera de:N icturia : asociada con insuficiencia

cardiaca o uso de diuréticos para tra tar la insuficiencia cardiaca derecha.

Cambios en la actividad sexual: en la enfermedad respiratoria crónica, el paciente emplea la mayor parte de su energía para respirar.

Prácticas de sexo seguro: la actividad sexual no protegida aumenta el riesgo de virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Embarazo: en el embarazo ocurren cambios respiratorios.

Palpar en busca de:Edema, signo de Homans.Auscu lta r:S4 y S3 del lado derecho.S3 yS 4 hacia el lado derecho: CHF derecha e

hipertensión pulmonar (HTN).P2 acentuada: HTN pulmonar.Pulsos pedios ausentes/disminuidos y edema de

tobillo/pedio: insuficiencia cardiaca y cor pulmonale.

Los pacientes con policitemia tienen riesgo de tromboflebitis y posiblemente embolia pulmonar causadas por flu jo sanguíneo lento. El signo positivo de Homan puede indicar trom boflebitis, pero no es concluyente

Palpar en busca de:Crecimiento hepático, ascitis.

Crecimiento hepático y ascitis: CHF derecha, complicación común de la enfermedad pulmonar crónica.

C A P Í T U L O 5 VALO R A C IÓ N D EL S IS T E M A R E SP IR A TO R IO 1 2 9



Área/sistema: musculoesqueléticoPreguntar acerca de:Debilidad muscular, debilidad: se asocia

co r enfermedad pulmonar crónica.

Área/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Cambios en la memoria, cambio en el

estado m ental: signo temprano de hipoxia.

Temblores: se asocian con teofilina, toxicidad o narcosis por CO2.

Area/sistema: endocrinoPreguntar acera de:Enfermedad tiroidea.La tiroides crecida puede afectar la

respiración.Área/sistema: lin fático/

hematológico Preguntar acerca de:Hemorragias, anemia, alergias. Afectan en forma directa al sistema

respiratorio.

Inspeccionar en busca de:Hipertrofia y uso de músculos acceso-ios, atrofia

muscular, deformidades de la columna.Medir:Fuerza muscular, debilidad.Debilidad/debilidad muscular: enfermedad pul

monar obstructiva de larga duración.

Inspeccionar en busca de:Deterioro del estado mental, despierto, alerta y

orientado (AAO), cefaleas matutinas x 3.

Asterixis (temblores involuntarios de la mano): narcosis por CO2.

Temblores, convulsiones, disminución de los reflejos tendinosos profundos (DTRj: insuficiencia respiratoria.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos

1 3 0 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A E N E N F E R M E R Í A

Pulmones

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación; comparar ambos lados y trabajar de la punta a la base.

Posición: sedente.

Herramientas: estetoscopio, marcador, regla métrica.

C A P Í T U L O 5 VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A R E SP IR A TO R IO 1 3 1

Valoración física


InspecciónTóraxValorar la frecuencia respi- Buscar simetría en el movi- Frecuencia y patrón respira-

ratoria, el ritm o y la miento del tórax. to rio alterados,profundidad (la frecuencia respiratoria varía con la edad).

Patrones respiratorios

Cuando se valora la respiración del paciente, la enfermera debe establecer su frecuencia, ritm o y profundidad. Estos diagramas esquemáticos muestran los diferentes patrones respiratorios:

E U P N E A

Frecuencia respiratoria y ritm o normales.

w w v w v

A P N E A

Ausencia de respiración (puede ser periódica).

A P N E U S IS

Inspiración prolongada, jadeante, seguida de espiración ineficiente, extremadamente corta.

D E B IO T

Respiraciones más rápidas y profundas que las normales, con pausas abruptas irregulares entre ellas.

M _ _ A M ____W l J \ M

(continúa)



B R A D IP N E AI I

Respiraciones lentas, pero regulares.

D E C H E Y N E - S T O K E S ______ _______ _____ ______

Respiraciones que gradualmente se hacen más rápidas y profundas que las normales, y luego más lentas; se alternan con periodos de apnea.

H IP E R V E N T IL A C IÓ N

Respiraciones más profundas; frecuencia normal.

W W W YD E K U S S M A U L

Respiraciones más rápidas y más profundas, sin pausas.

w w w v w v w v w

T A Q U IP N E A

Aumento de la frecuencia respiratoria.

VlAAAAA/WlAAiWÁ R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

Respiraciones tranquilas, simétricas, con ritm o y profundidad regulares.

AP: lateral, relación 1:2; ángulo costal, 90 grados.

Sin tórax en forma de tonel Forma alterada: tórax en ni deformidades de la tonel 1:1 con ángulocolumna. costal > 90 grados: enfer

medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Revisar AP: relación lateral, ángulo costal.

Inspeccionar en busca de deformidades de la columna.

Sin retracción o uso de Simetría alterada del tórax:músculos accesorios. deformidades de la espina

dorsal, cifosis, escoliosis.

C A P Í T U L O 5 V A LO R A C IÓ N DEL S IS TE M A R E S P IR A TO R IO 1 3 3


Tórax normal adulta

P o s te r io r

Tórax en forma de tonel

P o s te r io r

Tórax en embudo(p e c lu s e x c a v a tu m )

Tórax en quilla(p e c h o d e p a lo m a )

P o s te r io r P o s te r io r

Formas del tóraxObservar los músculos que

se usan para la respiración.

En mujeres, la respiración es principalmente torácica, mientras que en hombres es abdominal.

Observar estado de la piel. Piel intacta.

Simetría alterada de la respiración: fractura de costillas, tórax inestable, neumotorax, atelectasia.

Retracción esternal e in tercostal: hipoxia e insuficiencia respiratoria grave, en especial con obstrucción de la vía aérea.

Prominencia intercostal: EPOC.

Color azulado de lo piel (cianosis]: hipoxia o temperatura extremadamente fría.

Cicatrices: traumatismo previo o círugía.

(continúo!


Valoración física uominúa)


PalpaciónTráqueaObservar posición. Linea media sin desviación.

Tórax

Palpar en busca de sensibilidad, masas, crepitaciones.

Tórax sin sensibilidad, masas ni crepitaciones.

Desviación de la tráquea: tum or o crecimiento de la tiroides; la tensión del neumotorax desvía la tráquea hacia el lado no afectado; atelectasia grave en el lado afectado.

Crepitaciones: enfisema subcutáneo.

Secuencias de palpación

Observar el desplazamiento.

Valorar los frémitos táctiles.

Usar pelotas o la superficie cubital

de la mano, mientras elpaciente dice "99".

Desviación simétrica en las bases anterior y posterior, sin intervalos.

Frémitos táctiles anterior y posterior iguales.

Desviación asimétrica: toracotomía, obstrucción completa o parcial, derrame o neumotorax.

Aum ento del frém ito: neumonía en consolidación, atelectasia, fibrosis, edema pulmonar o infarto.

Disminución del frémito: enfisema, asma, derrame, neumotorax u obstrucción de la via aérea.

C A P I T U L O VALO R A C IÓ N D E L S IS TE M A R E SP IR A TO R IO 1 3 5


Percusión

Usar percusión indirecta

(mediada).TóraxValorar la densidad del

tejido pulmonar subyacente.


Tórax anterior: resonancia del segundo espacio in tercostal (ICS) izquierdo al cuarto ICS derecho.

Opacidad: tumores, líquido, derrame pleural, neumonía, edema pulmonar.

Secuencias de percusión

Identificar la extensión de los campos pulmonares.

Valorar el desplazamiento del diafragma.

Lateral: resonancia al octavo ICS.

Posterior: resonancia a T10 y T i 2 en la inspiración profunda.

Desviación diafragmática de3 a 6 cm.

Hiperresonancia: atrapamiento de aire por enfisema.

Excursión dism inuida: diafragma paralizado, atelectasia, EPOC.

(continúa)




Auscultación



í " Í ¡ Debe usarse el ' ^ P diafragm a del

estetoscopio y pedir al paciente que respire por la boca con respiraciones profundas y lentas.Tórax¡ S y (Se debe escuchar ' ^ P a través de un

ciclo completo de respiración.)Observar la relación entre

inspiración y espiración, tono, intensidad y localización del sonido.

Valorar los sonidos de la respiración.

Pulmones limpios a la auscultación (CTA).

Disminución de los sonidos de la respiración: esfuerzo inspiratorio débil, enfisema, derrame pleural.

C A P Í T U L O 5 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A R E SP IR A TO R IO 1 3 7

ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SFÍSICA N OR M ALES


Observar sonidos respiratorios anormales yadventicios.

Sonidos bronquiales sobre la tráquea, broncovesiculares sobre el manubrio y vesiculares sobre la mayor parte de los campos pulmonares.

Ausencia de sonidos respiratorios: obstrucción de la vía aérea, neumotorax.

V e s ic u la r

A.B r o n c o v e s ic u la r

B ro n q u ia l

Sin sonidos adventicios. Sonidos respiratorios bronquiales desplazados: neumonía.

Crepitaciones/estertores: edema pulmonar, neumonía, atelectasia, fibrosis.

Sibiiancias: asma, EPOC.Ronquidos: neumonía,

bronquitis.Estridor: obstrucción larín

gea o de la tráquea, epíglotitis, crup vírico.

Roce pleural: pleura in fla mada, pleuritis.

(continúa]




AuscultaciónTórax (continúo}Examinar sonidos anormales

de la voz.


Sin sonidos anormales de la Sonidos anormales de la voz (egofonia, broncofo- nia, pectoriloquia susurrada): tejido pulmonar consolidado, edema pulmonar, hemorragia pulmonar.

*

Adultos mayores■ Hipotensión postural.■ Brechas auscultatorias.■ La incidencia de enfermedad cardiovascular (CVD) aumenta con

la edad.


*

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Dolor en el pecho:

• ¿Cuándo empezó el dolor?• ¿Qué estaba haciendo antes de que empezara el dolor?• ¿Hay algo que usted haga que lo mejore o empeore?• ¿Puede decir cómo lo siente?• Señale dónde le duele.• ¿Tiene dificultad para respirar?

■ Palpitaciones:• ¿Alguna vez siente que su corazón late de prisa u omite

latidos?• ¿Siente su corazón como si tuviera una mariposa en el pecho?

■ Síncope:• ¿Ha sufrido algún desvanecimiento o desmayo?• ¿Alguna vez se siente mareado o con vértigo?

■ Edema:• ¿Ha notado hinchazón en tobillos o pies?• ¿Le aprietan los zapatos?• ¿Ha notado algún cambio de peso reciente?

■ Fatiga:• ¿Ha notado algún cambio en su nivel de energía?• ¿Siente que no tiene energía suficiente para pasar el día?• ¿Necesita tomar siestas a lo largo del día?

■ Cambios en las extremidades:• ¿Sufre alguna vez adormecimiento o sensación de hormigueo

en brazos o piernas?• ¿Tiene las manos o los pies fríos?• ¿Le duelen las piernas al caminar o le dan calambres en ellas?

C A P Í T U L O 6 VA LO R A C IÓ N D EL S IS T E M A CARDIOVASCULAR 1 4 1

■ Síntomas relacionados:• ¿Tiene dificultad para respirar?• ¿Se despierta durante la noche con falta de aliento?• ¿Con cuántas almohadas duerme?• ¿Le falta el aliento con la actividad?• ¿Tiene tos?• ¿La tos es productiva? Si es así, ¿de qué color es el moco?

Antecedentes enfocados al corazón■ ¿Siente algún malestar en el pecho? Si es así, ¿cuándo empezó?■ ¿Qué estaba haciendo antes de sentir el dolor?■ ¿Algo lo empeoró o lo mejoró?■ ¿Ha tenido antes ese dolor?■ ¿Cómo siente el dolor?■ Muestre dónde le duele.■ En una escala de uno a 10, ¿qué tan fuerte es el dolor?■ ¿Tiene antecedentes de CVD? Si es así, ¿está tomando algún medi

camento prescrito o de venta libre [OTC])? ¿Qué está tomando y por qué?

■ ¿Tiene otro problema médico?■ ¿Está tomando cualquier otro medicamento, prescrito u OTC?

(cuadro 6.1).■ ¿Tiene dificultad para respirar?■ ¿Tiene alguna alergia? Si es así, describa la reacción.


CUADRO 6.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistemacardiovascular



Antidepresivos Hidrocloruro de trazodona.

Hipotensión, HTN, sincope, taquicardia, palpitaciones, cambios en el electrocardiograma (ECG).

Antidepresivostricíclicos.

Hipotensión postural, HTN, cambios en el ECG, arritmias, síncope.

Antineoplásicos Daunorrubicina,doxorrubicina.

Miocardiopatía dependiente de la dosis manifestada por CHF, cambios ECG, arritmias.

Antipsicótlcos Fenotiazinas, ziprasi- dona, haloperidol, risperidona, quetia- pina, olanazapina, aripiprazol.

Hipotensión, hipotensión postural, taquicardia, sincope, cambios en el ECG, arritmias.

Ansioliticos Diazepam Hipotensión, bradicardia, paro cardiaco, arritm ias (por via intravenosa).

Lorazepam Hipotensión

Antim icóticos Midazolam Hipotensión, paro cardiorrespiratorio.

Broncodilatadores,antiasmáticos.

Aminofilina, teofilina. Palpitaciones, taquicardia sinusal, extra- sistoles, arritm ia ventricular, hipotensión.

Estimulantescerebrales

Anfetamina Taquicardia, palpitaciones, arritmias, HTN.

Cafeína Taquicardia, HTN.

Hormonas Anticonceptivosorales.

HTN, retención de líquidos, aumento de riesgo de infarto, in farto del miocardio (MI), tromboembolia.

Estrógenos conjugados, estradiol, anticonceptivos orales.

HTN, tromboembolia, tromboflebitis.

Vasopresina Angina en pacientes con enfermedad vascular; en grandes dosis, HTN, MI.

Narcóticos Morfina Hipotensión, bradicardia.

Varios Betanecol Hipotensión, taquicardia.

Hidralacina Taquicardia, angina de pecho.

Levodopa-carbidopa. Hipotensión ortostática.

Levotiroxina Con dosis excesivas, angina de pecho, arritmias, taquicardia, HTN.

Fenitoína Hipotensión, bradicardia, fibrilación ventricular (por vía intravenosa).

C A P Í T U L O 6 VALO R A C IÓ N D EL S IS T E M A CARDIO VASCULAR 1 4 3

Valoración del sistema cardiovascular en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema cardiovascular, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

V a lo ra c ió n d e l s is te m a c a rd io v a s c u la r e n re la c ió nc o n o t r o s s is te m a s



Area/sistema: generalPreguntar acerca de: Inspeccionar:Fatiga: la CVD crónica (insuficiencia

cardiaca congestiva [CHF] crónica) causa disminución del gasto cardiaco, deterioro de la circulación y disminución del oxígeno y a menudo ocasiona fatiga temprana y d ificu ltad para realizar las actividades de la vida diaria (ADL). El aumento de fatiga y la intolerancia a la actividad pueden correlacionarse con progresión de la enfermedad.

Signos de dolor en el pecho.Cambios en el estado mental.Confusión, inquietud, irritabilidad, periodo corto

de atención: son signos tempranos de hipoxia y deterioro de la circulación cerebral causados por disminución del gasto cardiaco.

Disnea de ejercicio (DOE) Falta de aliento (SOB).Intolerancia a la actividad. Postura.Enfermedad reciente o gripe: la

influenza u otra enfermedad reciente puede causar miocardiopatía.

Ortopnea.

Cambios en el peso: el aumento súbito de peso puede indicar retención de líquidos.

Cambios en los signos vitales. Medir:Estatura y peso.

Area/sistema tegum entarioPreguntar acerca de: Inspeccionar:Cambios en la piel: pueden indicar

insuficiencia vascular.Cambios de color (p. ej., cianosis o palidez): si hay

cianosis, diferenciar entre central y periférica.• Cianosis central: sugiere un problema cardio-

pulmonar, como CHF, MI o edema pulmonar. Buscar cianosis central en la mucosa oral.

• Cianosis periférica en ausencia de frió : hipovolemia, choque o enfermedad vascular periférica causada por vasoconstricción, oclusión vascular o disminución del gasto cardiaco.

• Color cenizo: MI.

(continúo)


Valoración del sistema cardiovascular en relación con otros sistemas (continúa)D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S


Área/sistema: tegum entario(continúa)Cicatrización deficiente de heridas:

puede indicar diabetes, que es un factor de riesgo de cardiopatía coronaria (CAD).

Cambios en la temperatura de la piel.Cambios en el color de las uñas.Dedos en pa lillo de tambor y cianosis:

pueden indicar un problema cardiopulmonar crónico.

Hinchazón de tobillos o zapatos apretados: el edema se asocia con enfermedad vascular y CHF.

Área/sistema: HEENTCabeza y cuelloPreguntar acerca de:

Cefaleas: pueden indicar HTN, que es un factor de riesgo de CAD.

Cambios de color en las piernas (p. ej., rojo o café).Rubor y palidez relacionados con elevación de los

extremidades: insuficiencia arterial.Palidez: anemia e insuficiencia del gasto cardiaco

elevado.Ictericia: congestión hepática secundaria a CHF

derecha.Cianosis cuando es dependiente y tiene pigmen

tación café: insuficiencia venosa.Petequias: endocarditis bacteriana.Piel fría, delgada, brillante, sin vello, con pulsos

disminuidos o ausentes: insuficiencia arterial.Edema periférico, p ie l curtida con cianosis y

decoloración de tono café: insuficiencia venosaEdema periférico: CHF del lado derecho.Piel fría, pegajoso: choque, MI, CHF, insuficiencia

arterial, oclusión como resultado de vasoconstricción en respuesta a la disminución del gasto cardiaco (mecanismo compensatorio para desviar la sangre a los órganos vitales).

Piel rígida, brillante: edema causado por CVD (como CHF derecha o insuficiencia vascular).

Anasarca (edema corporal generalizado): CHF derecha.

Lesiones (petequias o heridas en la pierna).Piel rígida, brillante, sin vello.Insuficiencia arterial.

Dedos en pa lillo de tam bor: pueden reflejar enfermedad cardiopulmonar crónica.

Hemorragia subungueal: endocarditis bacteriana. Palpar:Temperatura de la piel, turgencia, edema.Relleno capilar.

Inspeccionar:

Expresión facia l: la mirada agitada, atemorizada, puede indicar edema pulmonar; la mirada aprensiva puede indicar CAD o MI.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 1 4 5



Mareos: los sincopes pueden ocurrir con enfermedad vascular o arritm ias cardiacas, o como efecto colateral de algún medicamento.

Palpar:Tiroides: la tiroides crecida puede indicar enfer

medad hipertiroidea, la cual puede afectar el sistema cardiaco y ocasionar CHF.

Distensión de la vena del cuello.Ojos


Agudeza visual.Visión borrosa o doble: la visión doble y la pérdida temporal de visión se vinculan con HTN, ataque isquémico transitorio (TIA), insuficiencia cerebrovascular y toxicidad por digital.

Manchas amarillas. inspeccionar en busca de:Edema periorbitarío: sugiere trastornos cardiovas

culares; también se asocia con CHF.Xantelasma: depósitos lipidos que pueden indicar

hiperlipidemia.Arco senil en pacientes de menos de 65 años:

hiperlipidemia.Esclerótica ictérica: CHF derecha (cirrosis car

diaca).Exoñalmos: puede indicar hipertiroidismo, que da

por resultado taquicardia supraventricular (SVT), angina o insuficiencia de gasto elevado.

Examinar:Fondo para muesca auriculoventricular, exudados,

manchas algodonosas, hemorragias.

La HTN y la diabetes son factores de riesgo para CAD, por lo que es impor

tan te observar los cambios oftalmoscópicos.Oídos, nariz y garganta

Preguntar acera de: Observar:

Audición general.Campanilleos en los oídos: el tinn itus se relaciona con insuficiencia cerebrovascular.

Garganta con estreptococo frecuente: Inspeccionar: la infección estreptococia hemolí- tica se asocia con cardiopatia reumática.

(continúa)


Valoración del sistema cardiovascular en relación con otros sistemas (continúa)



Área/sistema: HEENTOídos, nariz y garganta (continúa)Hemorragias nasales: la epistaxis se

relaciona co r HTN.

Área/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:Dificultades para respirar (p. ej., SOB,

DOE, disrea nocturra paroxistica [PND]).

Tos seca: tos seca, SOB, DOE, disnea paroxistica rocturna (PND), ortopnea y tos son síntomas de CHF izquierda.

Antecedente de EPOC: la EPOC crónica induce alteración cardiaca, como HTN pulmonar y CHF derecha.

Área/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:Dolor en el cuadrante superior dere

cho, náusea y trastorno gastro in testinal (Gl): trastorno Gl.

El trastorno Gl y el dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ) pueden acompañar a la CHF derecha.

Los problemas Gl se relacionan con medicamentos como los digitales.

Orofaringe.Amígdalas: las amígdalas rojas con exudado a

menudo pueden tener infección pro estreptococos.

Inspeccionar en busca de:Deformidades del tórax:• Tórax en tonel: enfermedad pulmonar obstruc

tiva crónica (EPOC). La EPOC crónica a menudo provoca alteración cardiaca derecha.

• Tórax en embudo (esternón deprimido), escoliosis (desviación lateral de la columna) y cifosis (curva torácica convexa acentuada): si es grave, pueden afectar el funcionamiento cardiaco por deterioro de la expansión del tórax y el movimiento cardiaco

Frecuencia respiratoriaDificultades para respirar, como disnea, DOE, PND

y taquipnea: se relacionan con CHF, edema pulmonar, MI.

Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes: CHF grave. En pacientes con CHF, la valoración adicional revela crepitaciones superficiales y sibilancias.Se desarrolla asma cardiaca con CHF.

Retracción o uso de músculos accesorios: dificu ltad respiratoria causada por trastorno respiratorio, defecto cardiaco congénito o CHF.

Auscultar:Sonidos adventicios como crepitaciones superfi

ciales.

Inspeccionar en busca de:Ascitis: CHF derecha.

C A P Í T U L O 6 V A LO R A C IÓ N DEL S IS TE M A CARDIOVASCULAR 1 4 7

Área/sistema: genitourinario/ reproductorPreguntar acerca de:Levantarse para orinar (nicturia): la

CHF ocasiona disminución de la perfusión renal durante el día; pero en la noche, cuando el paciente está en decúbito, el liquido regresa de los espacios Intersticiales al sistema circulatorio, lo que aumenta el flu jo sanguíneo renal y causa diuresis (nicturia).

Para los varones:Problemas de desempeño sexual:La Impotencia/disfunción eréctil

pueden deberse a enfermedad vascular, diabetes o medicamentos. La actividad sexual aumenta la carga del corazón y puede precipitar un ataque de angina.

Para las mujeres:Premenopáusieas o posmenopáusicas:

las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de CAD.

Pastillas anticonceptivas: los anticonceptivos orales/suplementos de estrógeno se relacionan con fo rm ación de trombos.

Terapia de reemplazo horm onal (HRT): la HRT se vincula con riesgo incrementado de CVD.

Area/sistema: musculoesquelético Preguntar acerca de:Debilidad: la CVD crónica puede orig i

nar debilidad secundaria a la disminución del uso.

Calambres musculares: la claudicación interm itente se asocia con insuficiencia arterial.

Palpar en busca de:Hepatomegalia: CHF derecha Auscultar:Soplo positivo o amplio, pulsación difusa en el

área epigástrica:aneurisma aórtico abdominal.

Examinar:Fuerza musculares debilidad muscular puede

indicar enfermedad cardiaca crónica, que ocasiona atrofia muscular por falta de uso.

Inspeccionar en busca de:Atrofia.Debilidad.

(continúa)


I V aloración de l s is tem a cardiovascular en relación1 con o tros s istem as (continua)


Area/sistema: neurológicoPreguntar acerca de: Revisar:Desmayos: los síncopes pueden indicar Estado mental: despierto y alerta a persona,

problemas vasculares o arritmias tiempo y lugar (AAO x 3).cardiacas.

Cambios conductuales: la HTN o CHF Memoria inmediata, reciente y remota: la pérdidacrónica pueden causar hipoxia y de memoria puede indicar hipoxia.deterioro de la circulación cerebral.

Confusión. Juicio.Pérdida de la memoria. Disminución de la sensación y del reflejo pro

fundo tendinoso (DTR). Neuropatía periférica asociada con diabetes (que es un factor de riesgo de CAD).

Area/sistema: endocrino.Preguntar acerca de: Palpar:Antecedentes de diabetes o enferme Tiroides

dad tiroidea: la diabetes es un factorde riesgo conocido para CAD. Laenfermedad hipertiroidea puedeocasionar miocardiopatia hipertrófica.

Auscultar:Soplos sobre la tiroides.

Área/sistema: lin fático /hematológicoPreguntar acerca de: Inspeccionar:Hemorragias: la anemia aumenta la Piel para equimosis, petequias.

carga de trabajo cardiaco. La polici-temia aumenta el riesgo de trombos,la HTN y la enfermedad cardiopul-monar.

Infecciones recientes: pueden causar Palpar en busca de:miocardiopatia.

■Crecimiento de nodulos linfáticos

■HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

C A P Í T U L O 6 VA LO R A C IÓ N D E L S IS T E M A CARDIOVASCULAR 1

Valoración física


V á lv u la a ó r t ic a

X i f o id e sV é r t i c e

B a s e d e r e c h a

V á lv u lam itra l

V á lv u lat r ic ú s p id e

V á lv u la p u lm o n a r

B a s e i z q u ie r d a

P u n to d e E r b

B o r d ee s t e r n a lla te r a lIz q u ie r d o

Sitio anatómico del corazón

B A S E

B a s e d e r e c h a ( a ó r t ic a )

B a s e i z q u ie r d a ( p u lm o n a r )

— P u n to d e E r b

B o r d e e s t e r n a l la te r a l i z q u ie r d o ( t r ic ú s p id e )

V é r t i c e (m it r a l )

X i fo id e s

V É R T IC E

Sitios para la valoración cardiaca.


A r t e r i a c a r ó t id a

V e n a y u g u l a r in t e r n a

V e n a y u g u l a r e x t e r n a

Á n g u lo d e L o u is ( á n g u lo e s t e r n a l )

N iv e l d e la a u r íc u la d e r e c h a

Estructuras del cuello

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación.

Posición: supina, en decúbito lateral, sedente.

Herramientas: estetoscopio, esfigmomanómetro, termómetro, regla, marcador, lámpara de bolsillo.

Sitios de auscultación cardiaca

S IT IO S T R A D IC IO N A L E S S IT IO S A L T E R N A T IV O S

Vértice/área mitral. Vértice.

Borde esternal lateral izquierdo (LLSB)/área Borde esternal izquierdo inferior.tricúspide.

Punto de Erb. Base izquierda.

Base izquierda/área pulmonar. Base derecha.

Base derecha/área aórtica. Xifoides.

C A P Í T U L O 6 V A LO R A C IÓ N DEL S ISTEM A CARDIOVASCULAR 1 5 1

Valoración física


InspecciónVasos del cuello: arterías

carótidas y venas yugulares.Diferenciar pulsación de la

carótida y de la yugular.

Las pulsaciones de la yugular se obli

teran con facilidad, son afectadas por la posición y respiraciones, y presentan ondas ondulatorias.

Precordio

Observar pulsaciones en el vértice, borde esternal lateral izquierdo, bases y áreas xifoides o epigástricas.

Pulsaciones visibles de la carótida.

Sin distensión de la vena del cuello.

JVP en ángulo de45° < 3 cm.

Pulsación de la carótida con onda positiva; pulsación de la yugular sin ondulaciones.

Pulsación positiva observada en el vértice.

Pulsación leve observada en las bases en adultos delgados y niños.

Se pueden notar ligeras pulsaciones epigástricas.

Pulsaciones amplias que rebotan, visibles en el cuelloo en el nudo supraesternat: HTN, estenosis aórtica o aneurisma.

JVP elevada: insuficiencia cardiaca congestiva derecha (CHF), pericarditis constrictora, estenosis de la tricúspide u obstrucción de la vena cava superior.

JVP baja: hipovolemia.Formas anormales de la onda

venosa.Ondas A gigantes: estenosis

de la tricúspide, hipertrofia ventricular derecha o cor pulmonale.

Onda A ausente: fibrilación auricular.

Pulsaciones hacia la derecha del esternón o en el área epigástrica, o bien en las áreas esternoclaviculares: aneurisma aórtico.

Pulsación apical desplazada hacia la linea axilar: hipertro fia ventricular izquierda.

(continúa)

Inspección del cuello

Medir la presión venosa yugular (JVP).

PalpaciónVasos del cuello: arterias

carótidas y venas yugulares (palpar cada carótida por separado)

Observar frecuencia, ritmo, amplitud, contorno, simetría y elasticidad

D istinguir cualquier frém ito

Si se siente un frém ito carotídeo.

debe auscultarse en busca de soplo.

Frecuencias cardiacas > 100 latidos por m inuto (BPM): taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, taquicardia auricular paroxistica, fibrilación auricular incontrolable, ta quicardia ventricular.

Causas: CHF, fármacos (p. ej., atropina, nitratos, epinefrina, isoproterenol, nicotina, cafeína), hipercalcemia.

Frecuencias cardiacas < 60 BPM: bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco. Causas: in farto del miocardio (MI), fármacos (p. ej., digoxina, quinidina, procainamida, inhibidores adrenérgicos beta), hiperpotasemia.

Ritmo irregular: arritmia.Pulsos anormales.Pulso saltón + 3: HTN, regur

gitación aórtica.Ausente o débil + 1: insufi

ciencia arterial u oclusión, o disminución del gasto cardiaco, como en el choque.

Pulso paradójico: EPOC, bloqueo cardiaco, CHF.

Pulso alternante: CHF, toxicidad por digoxina.

Pulso en m itra : regurgitación aórtica.

Pulso bigémino: insuficiencia cardiaca, hipoxia.

Pulso de ondas pequeñas: CHF, hipovolemia, estenosis aórtica.

Carótidas: la frecuencia depende de la edad.

Ritmo regular: amplitud + 2 (+ 3 en estados de gasto elevado).

Pulsos iguales.El contorno tiene un

movimiento ascendente uniforme, con el descendente menos agudo. (En adultos mayores y durante el ejercicio se pueden advertir ondas amplias del pulso.)

Carótidas suaves y flexibles (En adultos mayores, pueden estar endurecidas y tener la apariencia de un cordón.)

Sin frémitos.

C A P Í T U L O 6 VALO R A C IÓ N DEL S IS T E M A CARDIOVASCULAR 1 5 3

Á R E A /V A L O R A C IÓ N F ÍS IC A



Palpar las venas yugulares y verificar la dirección de llenado.

Verificarel reflujo abdominoyugular (hepatoyugular) (HJR).

PrecordioPalpar el vértice, el borde

esternal lateral izquierdo, las bases y las áreas xifoides o epigástricas.

Observar tamaño, duración y difusión de los impulsos.

Las yugulares se obliteran con facilidad y se llenan en forma apropiada.

HJR negativo.

PMI en el vértice 1 a 2 cm, no sostenido, por lo general no palpable.

Pulsación epigástrica leve, sin difusión.

No se advierten pulsaciones en la base ni en el borde esternal lateral izquierdo inferior (LLSB).

Onda amplia de pulso: HTN, ejercicio, envejecimiento.

Pulso de Corrigan: regurgitación aórtica.

Pulso desigual: obstrucción u oclusión.

Arterias endurecidas, parecidas a un cordón: ateroesclerosis.

Reflujo abdominoyugular positivo: CHF derecha, regurgitación de la tricúspide, estenosis de la tricúspide, pericarditis constrictora, bloqueo cardiaco, obstrucción de la vena cava in ferior, hipervolemia.

En ocasiones pueden palparse impulsos pequeños no sostenidos en la base y LLSB de pacientes delgados y niños.

El PMI puede estar desplazado en forma lateral y hacia la izquierda durante el ú ltim o tr imestre del embarazo.

Crecimiento y desplazamiento de PMI a la linea media axilar: hipertrofia ventricular izquierda con dilatación.

Impulso apical en el lado derecho del precordio: dextrocardia, vinculada a menudo con enfermedad cardiaca congénita.

Pulsación apical crecida sin desplazamiento > 2 a 2.5 cm con el paciente en posición supina, o > 3 cm con el paciente en decúbito la teral izquierdo: crecimiento ventricular, HTN, estenosis aórtica.

Pulsación sostenida: hipertrofia, HTN, sobrecarga, miocardiopatia.

Impulso presistólico: S4 (se puede observar en la estenosis aórtica).

Impulso diastólico temprano: S3 (se puede observar con CHF).

(continúaj

Valoración física (<ontinú>)



PalpaciónPrecordio (continúaI

Observar frémitos, elevaciones o levantamientos.

Si se palpa un frém ito, debe

auscultarse en busca de un murmullo.

Aumento de la amplitud en los estados de gasto cardiaco elevado.

Sin frémitos, elevaciones ni levantamientos.

PercusiónPrecordioPercutir desde la línea axilar

anterior hasta el esternón en el quinto ICS.

Auscultación

i V Se escucha con la campana (presión

leve) y el diafragma (presión fuerte ) en todos los sitios.Vasos del cuello: arterias

carótidas y venas yugulares Se escucha con la campana en busca

de soplos carotídeos y murmullo venoso.

Opacidad en el tercero, cuarto y qu in to ICS hacia la izquierda del esternón en MCL

Soplos carotídeos negativos.

Impulso sostenido, difuso, desplazado hacia abajo y en forma lateral: míocar- diopatía congestiva.

Frémitos: murmullo.

Impulso ventricular derecho con aumento de la amplitud y duración: estenosis pulmonar o HTN pulmonar.

Elevaciones o levantamientos palpables: hipertrofia ventricular derecha.

Pulsaciones que se sienten en la punta de los dedos: hipertrofia ventricular derecha.

Pulsación epigástrica difusa am plia: aneurisma aórtico abdominal.

Pulsación acentuada en el área pulmonar: HTN pulmonar.

Pulsación acentuada en el área aórtica: HTN o aneurisma.

Borde esternal izquierdo extendido hacia las lineas medioaxilares: corazón agrandado, dilatado.

Soplo: estenosis carotídea.

C A P Í T U L O 6 VALO R A C IÓ N D EL S IS TE M A CARDIOVASCULAR 1 5 5




Se debe pedir al j j - paciente que no

respire cuando se ausculta en busca de soplos carotídeos y murmullos venosos.

Una forma de diferenciar el murmullo venoso del transmitido, es que el primero desaparece cuando se aplica presión a la vena yugular.

PrecordioAuscultar las siguientes

ubicaciones:

• Vértice: qu into ICS, MCL izquierda.

• LLSB: cuarto a quinto ICS, borde esternal izquierdo (LSB).

• Punto de Erb: tercer ICS, LSB.• Base izquierda: segundo

ICS, LSB• Base derecha: segundo

ICS, borde esternal derecho (RSB).

• Área del xifoides.

Se ausculta al paciente en posi

ción sedente, supina y endecúbito lateral izquierdo.

Escuchar los desdoblamientos de S, y S2.

Notar los sonidos adicionales S3 y S4: chasquido de abertura y chasquido de eyección.

El soplo carotideo puede ser normal en niños y estados de gasto cardiaco elevado.

Murmullo venoso negativo.

El murmullo venoso puede ser normal en niños.

LLSB: S, = S2, desdoblamiento posible de Sr

Base izquierda: S, < S2, desdoblamiento de S2 durante la inspiración.

Base derecha: S, < S2. Sin sonidos adicionales.

Murmullos: también se pueden irradiar hacia el cuello desde el corazón, como en la estenosis aórtica.

Vértice: frecuencia dependiente de la edad; ritmo regular; sistólico estridente, de corta duración, intensidad 3/6; S,, > S2, acentuación de S, en estados de gasto cardiaco elevado.

Brodicardia o taquicardia: (véase "pulsos anormales" en el apartado sobre palpación de los vasos del cuello).

Ritmo irregular: arritmia.Acentuación de 5 ,: estados de

gasto cardiaco elevado, estenosis m itral o de la tricúspide.

Disminución de 5 ,: bloqueo cardiaco de primer grado, CHF, CAD.

S, variable: fibrilación auricular.

53, sonido diastóiico temprano de tono bajo: CHF.

54, sonido diastóiico tardio de tono bajo: CAD, HTN, MI.

Se llama galope de sumación al ritm o cuádruple: S3 + S4, con frecuencia rápida.

(continúa)




AuscultaciónPrecordio (continúa)

Observar murmullos y roces Separación amplia: bloqueoperica rdicos- cardiaco de rama derecha

(RBBB).

Observar frecuencia, ritmo, Chasquido de eyección meso-tono, intensidad, dura sistólico (sonido sistólicoción, sincronización del estridente): prolapso deciclo cardiaco, calidad, válvula m itral (MVP).localización y radiación (véanse los cuadros 6.2 y 6.3).

f En el punto de Erb Chasquido de aberturase escuchan mejor (sonido diastólico estri

los murmullos aórticos dente): estenosis mitral o deanormales. la tricúspide, defecto septal

ventricular (VSD), conducto arterioso permeable (PDA).

Grado de los murmullos en M urm ullo sistólico temprano:una escala del 1 al 6. VSD,

f Un murmullo dias- tólico o un mur

M urm ullo sistólico tardío om urm ullo pansistólico (u

mullo > grado 3 /6 nunca holosistólico): regurgitaciónes un soplo extracar- mitral o de la tricúspide.diaco. M urm ullo pansistó lico:\/SD.

Murmullos diastólicos medios y tardíos: estenosis m itral y de la tricúspide.

Roce de fricción perícárdico (sonidos sistólico y diastólico estridentes): pericarditis o posoperatorio de cirugía cardiaca.

Disminución de S2: válvula aórtica o pulmonar insuficiente y estados de gasto cardiaco bajo.

Chasquido de eyección (sonido sistólico estridente): estenosis aórtica o pulmonar.

Acentuación de S2: RBBB, estenosis pulmonar, defecto septal auricular (ASD), VSD.

C A P Í T U L O 6 VALO R A C IÓ N DEL S IS T E M A CARDIO VASCULAR 1 5 7



S2 con desdoblamiento fijo (sin variación respiratoria]: ASD.VSD, CHF.

S2 con desdoblamiento paradójico (el desdoblamiento ocurre durante las espiraciones]: bloqueo cardiaco de rama izquierda o estenosis aórtica.

M urm ullo mesosistólico: estenosis aórtica o pulmonar.

M urm ullo diastólico temprano que se escucha mejor en el punto de Erb: regurgitación aórtica.

M urm ullo diastólico temprano que se escucha mejor en la base izquierda: regurgitación pulmonar.

M urm ullo pandiastólico: PDA.

S1 acentuado

S1 disminuido

S1 desdoblado

Sístole Diástole Sístole

¿ i ■ iiS1 S2 S1 S?

I ■S2

IS2

I IS1 S2

J1 ■ í! ■S1 S2 S1 S2

S1 S2

S1 S2

S1 S2 S1 S2

S1 ampliamente desdoblado 11 11 |_|

S1 S2

Descripción gráfica de los sonidos cardiacos SI.



S2 normal ■ ii n iiS1 ss Si 52

S2 acentuado 1 1Si S2

S2 disminuido 1 ■S1 sz

S2 desdoblado 1 II ■ Jl“i . “ S1 52

Espiración

■ IJS2 ampliamente desdoblado ■ Jls? Si sz

ÍQpmcdn Inspiración

Desdoblamiento paradójico de S2 ■ J[ ■ JlS1 52 SI S2

Espiración Inspiración

Desdoblamiento fijo de S2 1 J l | IIS1 S2* Sí V

Sonido d e e yección

C hasqu ido d e e yección

C hasqu ido de abertura

S3

S4

Ritmocuádrup le

Descripción gráfica de los sonidos cardiacos 5 ,


iS2

I

■ lS2 OS

IS2

I

IS2

IS2

I .S2 OS

I .S2 S3

IS2

I .JU S : S2 S3 S4 S1 S2 S3

Descripción gráfica de los sonidos cardiacos adicionales


C A P Í T U L O 6 V A LO R A C IÓ N DEL S IS TE M A CARDIO VASCULAR 1 5 9

Temprano

Medio

Tardío

Holo opansístóllco

A

Temprano

Medio

Tardío

Medio a tardío

B

S2 St S2

S1 S2 S1 S2

S1 S1

S1 S2

| mhiíí|S1 S2

Sístole Dlástoíe Sístole

S1 S21 1S1 S2

1 1S1 S2

!► | |S1 S2

1 1S1 S2 S1 S2

S1 S2 31 S2

A. Descripción gráfica de los m urm ullos sistólicos B. Descripción gráfica de los m urm ullos diastólicos

Murmullocontinuo

Roce de fricción

Murmullovenoso

Sístole Diástole Sístole<-------------------------x ----------------------------------------------- X ------------------------- >

|w w W f|l/\A /W v v ^ --|v v w W I|S1 S2 Si S2

tmmtwm iwwwvlwwwwlS1 S2 S1 S2

S1 S2 Si S2

Descripción gráfica de los sonidos continuos

O n d as yu gu lare s

S i S 2 S i S 2

\ / \ / \ / Sístole Diástole Sístole

Normal

Correlación de la form a de la onda yugula r con el ciclo cardiaco.

CAPI

Pericarditis constrictora

T U L O 6 V A LO R A C IÓ N D EL S IS TE M A CARDIOVASCULAR

x xOnda X exagerada

Hipertrofia ventricular derecha

Ondas A exageradas

Fibrilación auricular

V V

Sin ondas A

Regurgitación de la tricúspide

V V V

Ondas V exageradas

1 6 1

Ondas venosas anormales de la yugular

Descripción Posible causa


/ V / K / V / V A J V / \^ ^ ^ ^ ^

Pulso débil, pequeño Aumento de la resistencia vascular periférica, como ocurre en el clima frío o en Disminución de la presión del pulso con la insuficiencia cardiaca congestiva grave, disminución del volumen sistólico,movimiento ascendente lento y pico prolongado como ocurre en la hipovotemia o en la estenosis aórtica

A ____ /S_____í\ ____ ÍY.Pulso saltón, amplioPulso saltón o crepitante en el que una gran Aumento del volumen sistólico, como en la regurgitación aórtica; aumonto del onda de impulso precede a la ausencia súbita endurecimiento de las paredes arteriales, como en la ateroosclerosis o en elde fuerza o plenitud envejecimiento normal; ejercicio; ansiedad: fiebre; hipertensión

J U U U J U U U I MPulso de Corrigan (Water-Hammer)Aumento de la presión del pulso con movimientos ascendentes y descendentesrápidos y pico acortado Regurgitación aórtica, conducto arterioso permeable; arteriesclerosis sistémica

/ V vJ V tvA j v J V a APulso alternanteRitmo regular del pulso con alternación delatidos débiles y fuertes (amplitud o volumen) Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso blgémlnoHirmtj irroijuicir piitao el gimo awnan latidos prematuros con latidos sinusales

s causados por insuficiencia cardiaca, hipoxia u

Pulso blsferianoMovimiento ascendente fuerte y un segundo

Qsoordanf£ {^írniile la itlu tilt Insuficiencia aórtica, regurgitación aórtica, estenosis aórtica

Pulso paradójicoPulso con amplitud marcadamente disminuida durante la inspiración

Pulsos anormales

Pericarditis constrictora, bloquoo pericárdico, insuficiencia cardiaca avanzada, enfermedad pulmonar grave

Auscultación de los sonidos de las válvulas cardiacas

E N F E R M E D A D

Regurgitación mitral

D E S C R IP C IÓ N /H A L L A Z G O S D E V A L O R A C IÓ N

> Holosistólico: se extiende desde S, hasta S2.' Intensidad constante a lo largo de la sístole.> Se escucha mejor en el área apical.• Puede irradiar hacía el tórax lateral izquierdo; es menos

común hacía la base.• Sonido fuerte, ronco (áspero) o musical.• Si es muy fuerte, puede enmascarar a Sr

C A P Í T U L O 6 V A LO R A C IÓ N D E L S IS TE M A CARDIOVASCULAR 1 6 3

E N F E R M E D A D

Estenosis mitra!

D E S C R IP C IÓ N /H A L L A Z G O S D E V A L O R A C IÓ N

Estenosis aórtica

Regurgitación aórtica

o r n

• Ocurre en la fase diastólica del ciclo cardiaco.• Con ritm o sinusal normal es característico un murmullo

ronco o áspero que inicia justo después del chasquido de abertura.

• Se extiende hasta el S, pronunciado.• Exhibe acentuación presistólica (diástole tardía) con

ritm o sinusal normal y justo antes de la terminación.• La acentuación presistólica del murmullo diastóiico

mesotardío desaparece con la fibrilación auricular.• Se escucha mejor en el área apical con la porción de la

campana del estetoscopio y el paciente en posición lateral izquierda.

• Se localiza en un área muy pequeña (del tamaño de una moneda de baja denominación), por lo que puede ser difícil de encontrar.

• Mesosistólico, se caracteriza por un patrón creciente/ descendente.

• Inicia poco después de S, y termina antes de S2.• Ronco (de tono bajo).• S2 en la base con marcada disminución o ausente, como

resultado de movim iento deficiente de las válvulas cardiacas gravemente calcificadas.

• Cuando se transmite al vértice, puede tener un sobre- tono musical, además de la calidad de ronco (efecto de Gallava rdin).

• Si es congénito (representado por dos válvulas en vez de tres), a menudo se oye el chasquido de eyección tem prana poco después de Sr

• Tanto los murmullos adquiridos como los congénitos se escuchan mejor en la base del segundo espacio intercostal derecho. También se pueden transm itir al vértice y al cuello.

• Inicio temprano en la diástole.• Decreciente, termina antes de Sr• Por lo común fuerte.• Se escucha mejor en la base del corazón en el tercer

espacio intercostal izquierdo de la línea paraesternal.• A menudo se transm ite hacia el vértice, si es suficiente

mente intenso.• La intensidad varía desde el grado uno al tres o cuatro.• Con frecuencia su intensidad es sólo de grado uno. Si es

así, para facilitar la identificación del murmullo, se pide al paciente que se siente hacia delante, exhale y no respire mientras se ausculta el tercer espacio intercostal de la línea paraesternal.


I I I IDesdoblamiento S1

“s í 52 'sT sa vs. so si sc S4 ai S2

Desdoblamiento de S„ sistólica: la estridencia se escucha mejor en el área tricúspide con el d ia fra gm a S 4 diastólica: el tono bajo se escucha mejor en el vértice con la campana.

Desdoblamiento S1 J| I II I I I l l I g ae^ nV S2 "i\ a V I " ÍS Sí

Desdoblamiento de S„ sistólica, la estridencia se escucha mejor en el área tricúspide con el diafragma; sonido de eyección: sistólico (mesotardío), la estridencia se escucha mejor en la base si hay estenosis aórtica o pulm onar, con el diafragma, o en el vértice si hay MVP.

DesdoblamientoS2

i i i ii i i . i i

Inspiración Espiración Inspiración

Desdoblamiento de S2, sistólico: la estridencia se escucha mejor en el área pulm on a r durante la inspiración con el diafragma: de S,, diastólico: el tono bajo se escucha mejor en el vértice con la campana.

Desdoblo I d | | I I I l i l i l í 5SU“°S2 «pa u n u n . ~ deaüertura....... ■ si i ) g l 91 SI OS

S1 S2 S1 S2 S í S2 VS

Inspiración Espiración Inspiración

Desdoblamiento de S2, sistólico: la estridencia se escucha mejor en el área p ulm onar durante la inspiración con el diafragma, OS, diastólico: la estridencia se escucha mejor en el vértice con el diafragma.

I I . I I . I l l I I | Chasquido S2 os de abertura

Desdoblamiento de S3, diastólico: el tono bajo se escucha mejor en el vértice con la campana; OS, diastólico: la estridencia se escucha mejor en el vértice con el diafragma.

Cómo diferenciar los sonidos

C A P Í T U L O 6 V A LO R A C IÓ N D EL S IS T E M A CARDIO VASCULAR 1 6 5


C U A D R O 6 . 3 M u rm u llo s

T IP OL O C A L IZ A C IÓ N T O N O

C A L ID A D

Sistólico temprano. LLSB Alto/bajo. Tosco.

Mesosistólico. Base derecha Base izquierda.

Alto. Áspero.

Sistólico tardío. Vértice.LLSB.

Alto. Fuerte

Holosistólico. VérticeLLSB.

Alto.

Diastóiico temprano Punto de Erb. Base izquierda.

Alto. Fuerte.

Mesodiastólico. Vértice.LLSB.

Bajo. Estruendoso.

Diastóiico tardío Vértice.LLSB.

Bajo Estruendoso.

Pandiastóllco. Base izquierda Bajo. Continuo.

IN T E R P R E T A C IÓ N

VSD (sitio muscular).

Estenosis aórtica.Estenosis pulmonar.

MVP.Regurgitación de la

tricúspide.

Regurgitación mitral, VSD.

Regurgitación de la tricúspide.

Regurgitaciónaórtica.

Regurgitaciónpulmonar.

Estenosis mitral.Estenosis de la

tricúspide.

Estenosis mitral.Estenosis de la

tricúspide.

PDA.


■ El timo es más grande al nacer.■ Las amígdalas son más grandes durante la niñez que después de

la pubertad.■ La presión arterial (BP) al nacer es de 70/50; aumenta lentamente

hasta el nivel adulto de 120/80 durante la adolescencia.

Pacientes embarazadas■ Durante el embarazo ocurre aumento de leucocitos y disminución

de inmunoglobulina G (IgG).■ La alteración de la defensa del huésped es ocasionada por

disminución de la quimiotaxia, que retrasa la respuesta a la infección.

■ La disminución de la resistencia vascular sistémica origina vasodilatation, que puede ocasionar eritema palmar y telangiectasia aracniforme.

■ La BP disminuye durante el segundo trimestre y luego aumenta al nivel previo al embarazo.

■ Aumentos de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la diastólica pueden indicar preeclampsia.

Adultos mayores■ El número y tamaño de los nodulos linfáticos disminuye con la

edad.■ Disminuye la capacidad para resistir la infección.■ El aumento de fibrosis y disminución en la elasticidad de los

vasos ocasiona incremento de la resistencia vascular periférica.

■— ■----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AntecedentesSíntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Hinchazón:

• ¿Dónde se localiza la hinchazón? ¿Afecta ambos brazos o piernas? ¿Involucra toda la extremidad o sólo un área determinada? ¿Hasta dónde llega la hinchazón en la extremidad?

• ¿La hinchazón está acentuada o es ligera? ¿Ha ocurrido antes? Si es así, ¿es más o menos grave?

• ¿Cuándo se presenta la hinchazón, al despertar o al final del día? ¿Es constante o intermitente? ¿Cuánto tiempo dura?

C A P Í T U L O 7 S IS T E M A S VASCULAR PER IFÉR ICO Y L IN FÁ TIC O 1 6 9

• ¿Observa huellas de la línea del calcetín o del zapato cuando se los quita?

• ¿La hinchazón se asocia con dolor, calor o enrojecimiento?• ¿Estar sentado durante largos periodos o comer alimentos sala

dos empeora la hinchazón?• ¿Elevar los pies o usar medias elásticas reduce la hinchazón?Dolor en los miembros:• ¿Dónde se ubica el dolor? ¿Es localizado o generalizado? Señale

dónde lo siente. ¿Es profundo o superficial? ¿Se irradia hacia otro lugar?

• ¿Qué tan fuerte es el dolor en una escala de 0 a 10? (donde 0 significa ausencia de dolor y 10 el dolor más fuerte). ¿El dolor llega a interferir con su estilo de vida? ¿Puede caminar sin dolor?

• ¿En qué ámbito ocurre el dolor?: ¿Después de caminar distancias largas? ¿Cuando sube y baja escaleras? ¿Después de movimientos repetitivos? ¿Sólo por la noche?

• ¿Cuándo se presentó por primera vez el dolor? ¿Inició de manera súbita o gradual? ¿Es intermitente o continuo? ¿Cuánto tiempo dura?

• ¿Puede describir el dolor en sus propias palabras? ¿Es palpitante, causa ardor?

• ¿Se relaciona con cualquier otro problema, como hinchazón, hormigueo o enrojecimiento?

• ¿Hay algo que lo empeore? ¿Algo que lo mejore?Cambio en la sensación:• ¿Dónde se ubica la sensación? ¿Se localiza sólo en una parte de

la extremidad o la abarca por completo? ¿Involucra una o ambas extremidades?

• ¿Qué tan intensa es la sensación?• ¿Cuándo o dónde ocurre? ¿Cuando tiene las piernas elevadas?

¿Cuando se inclina?• ¿Cuándo empezó el problema? ¿El inicio fue súbito o gradual?

¿Es un problema nuevo o crónico?• ¿Puede describir el tipo de sensación? ¿Se asocia con debilidad

o dolor?• ¿Qué factores empeoran el cambio sensorial? ¿Las temperaturas

frías? ¿Estar sentado durante periodos largos?• ¿Qué mejora la sensación? ¿El descanso o elevar la pierna?Fatiga:• ¿Hace cuánto notó que está fatigado?• ¿Se levanta cansado o se cansa durante el día?


• ¿Su fatiga está relacionada con el ejercicio?• ¿Se ha excedido en el trabajo o con los compromisos fami

liares?• ¿Duerme bien? ¿Cuántas horas duerme cada noche?• ¿Tiene problemas para dormir o permanecer despierto?• ¿Ha notado otro síntoma relacionado con su fatiga?• ¿La fatiga interfiere con su estilo de vida? ¿Afecta su capacidad

para trabajar o cuidar a su familia?

Antecedentes enfocados al sistema vascular periféricoLa oclusión arterial de una extremidad puede evolucionar a una situación que requiere valoración rápida. Hay que asegurarse de hacer las siguientes preguntas.-

■ ¿Ha notado dolor, palidez, falta de pulso, sensación polar (frío), parestesias o parálisis en una extremidad?

■ ¿Ha notado dolor, pesadez, dolor palpitante o ardor, comezón o calambres en sus piernas?

■ ¿Ha notado hinchazón en los tobillos? ¿Últimamente se le dificulta ponerse los zapatos o usar su anillo de bodas?

■ ¿Ha sentido dolor de piernas al caminar? ¿Le duelen cuando está en descanso? ¿Qué mejora su dolor de piernas?

■ ¿Ha notado alguna llaga o úlcera en pies o piernas? ¿Cuánto hace que las tiene? ¿Qué ha usado para tratarlas?

■ ¿Tiene antecedentes de BP elevada?■ ¿Tiene antecedentes de cifras altas de colesterol?■ ¿Padece diabetes mellitus?■ ¿Tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular o vascular

periférica?■ ¿Fuma? Si es así, ¿desde cuándo y cuánto?

Antecedentes enfocados al sistema linfáticoPor lo general no hay necesidad de valorar con rapidez este sistema. Sin embargo, las siguientes preguntas son útiles para enfocar la valoración.

■ ¿Ha notado hinchazón en el cuello, axilas o ingles? Si es así, ¿las áreas hinchadas están adoloridas, duras o enrojecidas? ¿Aparecen en ambos lados del cuerpo?

■ ¿Se siente demasiado cansado? Si es así, ¿está cansado todo el tiempo o sólo después del ejercicio? ¿Necesita tomar siestas frecuentes o duerme demasiado tiempo durante la noche?

C A P Í T U L O 7 S IS TE M A S VASCULAR P ER IFÉR ICO Y L IN FÁ TIC O 1 7 1

¿Ha tenido fiebre recientemente? Si es así, ¿qué tan alta fue? ¿Fue constante o intermitente? ¿Siguió un patrón?¿Alguna vez tiene dolor articular? Si es así, ¿cuáles articulaciones son las afectadas? ¿El dolor se acompaña de hinchazón, enrojecimiento o calor? ¿Le duelen los huesos?¿Ha notado llagas que cicatrizan lentamente?¿Tiene antecedentes de transfusiones sanguíneas?¿Alguna vez le diagnosticaron infección crónica?¿Está tomando algún medicamento de prescripción o de venta libre? (cuadro 7.1).


CUADRO 7.1 Medicamentos que pueden afectar de manera adversa al sistema linfático

Para información sobre los medicamentos que afectan al sistema cardiovascular, véase Valoración del sistema cardiovascular en el capítulo 14.



Antiarritm icos Procainamida Títulos positivos de anticuerpos antinucleares (ANA), síndrome parecido a lupus erítematoso sisté- mico (SLE).

Quinidina Trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis.

Anticonvulsivos Carbamazepina Anemia aplásica (caracterizada por disminución de los niveles de todos los elementos formados de la sangre), leucopenia (disminución de los niveles de leucocitos), agranulocitosis (niveles muy bajos de agranulocitos), eosinofilia (aumento de niveles de eosinófilos), leucocitosis (aumento de niveles de leucocitos), trombocitopenia (disminución de los niveles de trombocitos).

Fenitoina Trombocitopenia, leucopenia, granu- locitosis, pancitopenia (disminución de los niveles de todos los glóbulos sanguíneos), anemia megaloblástica (caracterizada por aumento de eritrocitos crecidos, inmaduros).

Antidiabéticos Acetohexamida, clorpropamida, glipizida, gluburida, to lbu ta- mida.

Leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica (caracterizada por destrucción prematura de eritrocitos).

Antihipertensivos Capto pril Neutropenia (disminución de las cifras de neutrófilos), agranulocitosis.

Hidralacina Títulos positivos de ANA, lo cual ocurre cuando el sistema inmuníta- rio crea anticuerpos contra algunas de las células del propio cuerpo; síndrome parecido a SLE.

Metildopa Prueba positiva de Coombs, lo cual indica que algún tipo de inmunoglobulina recubre a los eritrocitos.

C A P Í T U L O 7 S ISTE M A S VASCULAR PE R IFÉR ICO Y L IN FÁ TIC O 1 7 3



Antiinfecciosos Cefalosporinas Prueba de Coombs positiva, hipo- trombinemia (disminución de los niveles de trombina), con o sin hemorragia.

Cloranfenicoi Depresión de la médula ósea, pancitopenia, anemia aplásica.

Penicilinas Eosinofilia, anemia hemolitica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, prueba positiva de Coombs.

Isetionato de pentamidina.

Leucopenia, trombocitopenia.

Sulfonamidas Granulocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolitica, anemia aplásica, trombocitopenia, meta- hemoglobinemia (aumento de los niveles de un compuesto oxidativo de la hemoglobina).

Antineoplásicos Busulfano Leucopenia grave, anemia grave, trombocitopenia.

Clorambucilo Leucopenia, trombocitopenia, anemia.

Cisplatino, ciclosfosfa- mida, doxorrubicina.

Leucopenia, granulocitopenia, trom bocitopenia, anemia.

Metotrexato Leucopenia, trombocitopenia, anemia.

M itom icina Anemia

Antipsicóticos Ciorpromazina,tioridazina.

Agranuiocitosis, leucopenia leve.

Compuestos de oro Auranotin, tiomalato sódico de oro.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia, eosinofilia, anemia aplásica.

Antiinflam atorios no esteroideos

Ibuprofeno Neutropenia, agranuiocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia, dism inución de hemoglobina y hematócrito.

Varios Furosemida Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

Litio Leucocitosis


Valoración de los sistemas vascular periférico y linfático en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valoran los sistemas PV y linfático deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

flV aloración de los s istem as vascular perifé rico y lin fá tico en relación con otros s istem as


Área/sistema: generalPreguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:

Cambios en el PV, infección. Signos de alteración.

Fiebre inexplicable, sudores noctur Medir:nos, pérdida de peso:sida o cáncer Signos vitales.que implica al sistema linfático. Peso.

Área/sistema: tegumentarioPreguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:

Lesiones cutáneas, exantemas. Color de la piel, textura, lesionesCianosis: circulación deteriorada.Palidez o rubor: problemas vasculares.Piel brillante, delgada: insuficiencia arterial.Piel curtida, gruesa: insuficiencia venosa.Exantema: trastornos inmunitarios, como el exan

tema de mariposa en el lupus eritematoso sistémico (SLE).

Cicatrización deficiente de heridas: insuficiencia vascular o deficiencia inmunitaria.

Cambios de color/pérdida de cabello: Distribución del pelo.insuficiencia arterial o venosa Alopecia y cabello corto y trozado por encima de lacrónica. frente: SLE.

Hinchazón de los tobillos/zapatos Disminución del vello en las extremidades: insufiapretados: retención de líquidos ciencia arterial.asociada con enfermedad del PV o linfadenopatía.


Edema.


Lesiones bucales. Mucosa oral, encías, amígdalas.

Encías sangrantes. Mucosa nasal.Mucosa nasal pálida, tabiques pantanosos: alergias

crónicas.

C A P Í T U L O 7 S IS TE M A S VASCULAR PER IFÉR ICO Y L IN FÁ TIC O 1 7 5

D A T O S S U B J E T IV O S /F U N D A M E N T O S

Hinchazón del cuello o masas: Crecimiento de nodulos linfáticos asociado con infección o neoplasia maligna.

Dolor de garganta/dificultad para deglutir: infección bacteriana o vírica del tejido linfoide.

Problemas de la visión:Enfermedad del PV, como hiperten

sión (HTN).

Area/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:

Antecedentes de asma, alergias, dificultad para respirar.

Disnea con producción de esputo: infección respiratoria como neumonía.

La disnea también se asocia con problemas cardiovasculares (CV).

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:

Dolor en el pecho/disnea: implicación cardiaca.

Antecedentes de murmullos.Area/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:

Diarrea, sensibilidad abdominal y dolor, pérdida de peso: infecciones vinculadas con trastornos por inmunodeficiencia.

Antecedentes de traumatismo abdominal.


Amígdalas inflamadas, rojas, crecidas y con exudado: infección.

Lesiones orales (p. ej., ieucoplaquia con manchas en forma de encaje): sida.

Encias sangrantes: leucemia.Crecimiento de nodulos: infección o neoplasma

maligno.Crecimiento de la tiroides: tiro id itis crónica (de

Hashimoto) (trastorno autoinmunitario).Ptosis, deficiencias del movim iento extraocular:

Miastenia grave.

Auscultar:

Sonidos respiratorios adventicios (como sibilancias): relacionados con asma o respuestas alérgicas.

Palpar:Punto de máximo impulso (PMI) con crecimiento y

desplazado (se relaciona con hipertrofia ventricular, como ocurre en la HTN).

Auscultar:Sonidos cardiacos.

Murmullos, roces.

Auscultar:Sonidos intestinales hiperactivos: colitis ulcerativa

y trastorno autoinm unitario.Sonidos intestinales hipoactivos: escleroderma

(trastorno autoinmunitario).Palpar:Crecimiento de órganos.Crecimiento hepático: infección, problema cardio

vascular, trastorno inmunitario, neoplasia maligna.

Crecimiento del bazo: infección o cáncer.

(continúa)


V aloración de los s istem as vascular p e rifé rico y lin fá tico en relación con o tros s istem as (continua)D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S




N icturia: insuficiencia cardiaca congestiva (CHF).

Infecciones del sistema urinario (UTI).

Prácticas de sexo seguro y enfermedades de transmisión sexual (STD): la actividad sexual sin protección aumenta el riesgo de STD.

Impotencia: enfermedad PV

Area/sistema: musculoesquelético


Debilidad.


Lesiones:se relacionan con STD y pueden causar linfadenopatía.

Secreción.

STD, lesiones.

Palpar:

Fuerza muscular.

Dolor en los miembros inducido por Dolor articular, deformidad, arco de movimientoejercicio: enfermedad arterial periférica.

Sensibilidad ósea: trastorno leucémico o inmunoproiiferativo.



Cambios en el estado m ental: los cambios en el estado mental pueden indicar deterioro de la circulación cerebral o enfermedad autoinmunitaria, como el SLE, que puede provocar cambios en el estado mental que incluyen depresión e incluso psicosis.

Pérdida de sensación (parestesia): insuficiencia arterial

lim itado, debilidad muscular: enfermedad PV, esclerosis múltiple o trastorno autoinm unitario como artritis reumatoide.

Examinar:

Sensación.Sensación disminuida: insuficiencia vascular. Reflejo tendinoso profundo (DTR) disminuido:

neuropatías periféricas.


Valoración física


C A P Í T U L O 7 S IS TE M A S VASCULAR P ER IFÉ R IC O Y L IN FÁ TIC O

Poplítea

Tibial posterior

Temporal

Sistema P V (sitios de pulso en rojo)

linfático

Nódulos cervicales

¡Módulos axilares

Cisterna del quilo

Nódulos lumbares

Vena cava interior

¿quierda

Sistema

Vasos drenados

por el conducto torácico

Abordaje: s i s t e m a P V : inspección, palpación, auscultación.S i s t e m a l i n f á t i c o : inspección, palpación.

Posición: supina y sedente.

Herramientas: estetoscopio, esfigmomanómetro, linterna, regla, cinta de medir.


Valoración física




InspecciónExtremidades superioresInspeccionar en busca de

color, edema, eritema, estrías rojas, lesiones.

( Se busca edema en casi todas las

partes del cuerpo.

( Si lo hay, se debe graduar y pesar al

paciente todos los días.

AbdomenNotar forma, pulsación

arterial, aumento del patrón venoso, ascitis.

/ J o Si hay ascitis, se aplica la prueba de

onda líquida u opacidad cambiante.

^ Si hay presencia de• una pulsación

arterial difusa, amplia, no se palpa el abdomen.

Extremidades inferiores Observar color, condición de

la piel, distribución del vello, edema, eritema, estrías rojas, lesiones

Color de la piel uniforme, sin eritema, estrías rojas, edema ni lesiones.

Abdomen plano o ligeramente redondeado.

Sin aumento del patrón venoso o ascitis.

En la línea media del área epigástrica se observa pulsación arterial leve.

Color de piel uniforme, sin eritema, estrías rojas, edema ni lesiones.

Edema: celulitis, linfedema, obstrucción venosa (tromboflebitis)

Palidez interm itente y cianosis de manos y dedos: constricción episódica de pequeñas arterias periféricas o arteriolas causada por el fenómeno de Raynaud o enfermedad de Raynaud. La constricción causa hiperemia y rubor (enrojecimiento).

Cambios isquémicos y gangrena de manos y dedos: enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante).

Piel del abdomen brillante, tensa: ascitis o edema.

Flujo venoso centrífugo o ascendente: obstrucción de la vena cava inferior o HTN portal.

Pulsaciones difusas, visibles, amplias: aneurisma.

Enrojecimiento en estrías, sensibilidad, calor a lo largo de una vena: tromboflebitis.

C A P Í T U L O 7 S ISTE M A S VASCULAR PE R IFÉR IC O Y L IN FÁ TIC O 1 7 9



{ Si hay edema pre- '3 ® sente, se mide la

circunferencia de la pantorrilla .

X Si hay varicosidades, se verifica el

funcionam iento de la válvula venosa con la prueba de Trendelenburgo la de compresión manual.


Piel intacta, distribución uniforme del vello.

Pérdida del vello: insuficiencia arterial.

Eccema, dermatitis de estasis: insuficiencia venosa crónica.

Venas prominentes en las piernas, posiblemente con apariencia de cordones para ropa, dilatadas o de color azuloso y aracniformes: insuficiencia venosa crónica.

Edema: lesión, celulitis, obstrucción. tromboflebitis, varicosidades.

Varicosidades superficiales

Úlceras cutáneas: traumatismo o insuficiencia venosa/arterial,

Insuficiencia venosa, úlceras en el tobillo.

Úlcera por estasis venosa

Insuficiencia arterial, úlceras en los dedos de los pies.

Insuficiencia arterial

(continúa]

Valoración física |coni¡m¡a)


InspecciónExtremidades inferiores

(continúa)

Diferencia en la circunferencia de la pierna > I cm por encima del. tobillo o 2 cm en la pantorrilla : edema.

LinfedemaValoración del edema:Para valorar el edema, se presiona el dedo Índice sobre la prominencia ósea de la tibia o del

maléolo medial. El edema ortostático (compresible) ocasiona depresión que no se llena ni recupera su contorno original con rapidez. Por lo común no se acompaña de engrasamiento ni pigmentación de la piel que la recubre. La gravedad del edema se puede graduar en una escala de +1 a +4.

+1 - --- -----------+? -+3 -— \ > c r :+4 — x r — s

• +1: lesiones punteadas leves con alrededor de 2 mm de depresión que desaparecen con rapidez. Sin distorsión visible de la extremidad.

• +2: lesiones punteadas más profundas con depresión de alrededor de 4 mm que desaparece en 10 a 15 segundos. Sin distorsión visible de la extremidad,

• +3: depresión de alrededor de 6 mm que dura más de un m inuto. La extremidad dependiente se observa hinchada.

• +4: lesiones punteadas muy profundas con alrededor de 8 mm de depresión que dura dos a tres minutos. La extremidad dependiente está excesivamente deformada.

PalpaciónExtremidades superiores e

inferioresPalpar en busca de relleno Relleno capilar + Retraso en el tiempo de llenado

capilar, temperatura. < 3 segundos. capilar: oclusión arterial, choquehipovolémico, hipotermia; tam bién influencias ambientales (p. ej., disminución de la temperatura ambiental), lo cual sugiere que el problema es inexistente.

C A P Í T U L O 7 S IS TE M A S VASCULAR P ER IFÉ R IC O Y L IN FÁ TIC O 1 8 1


Ambas extremidades tibias.

Ausencia del signo de Homans.

Lugares de pulso: carótida, temporal, braquial, radial, cubital, femoral, poplitea, arteria pedia, tib ia l posterior.

( Se observan fre - ™ cuencia, ritmo,

homogeneidad, frémitos,amplitud.

1 > . Escala de amplituddel pulso:

0 = ausente.1 = débil.2 = normal.3 = pleno.4 = saltón.

Si hay frémito, auscultar en busca de soplo.

Si está indicado, hacer la prueba de Alien para valorar el flu jo arterial a las manos.

Si está indicado, hacer la prueba de cambio de color o medir el índice tob illo - braquial para valorar el flu jo arterial a las piernas.

Si se sospecha trombo o tromboflebitis, se practica la prueba del signo de Homans

Sin frémitos.

Pies frios: insuficiencia arterial, en especial si es unilateral.

Extremidades frias:circulación disminuida, vasoconstricción, enfermedad de Raynaud, enfermedad de Buerger, respuesta a temperatura externa fría.

Presencia de signo de Homans: trombosis venosa profunda (DVT) en 50% de los pacientes.El signo negativo no descarta DVT.

La frecuencia del pulso depende de la edad.

Pulso regular, homogéneo, +2.

Arterias suaves y permeables.

Alteraciones en la frecuencia del pulso/ritm o: arritm ia cardiaca.

Pulsos desiguales: estrechamiento arterial u obstrucción en un lado.

Pulso disminuido o ausente: espasmo arterial, oclusión arterial parcial o completa del vaso proximal, a menudo ocasionado por arteriosclerosis obliterante.

Ausencia súbita de pulso con extremidad fría y moteada: oclusión arterial (una urgencia médica).

Icontinúa)

----------------------------------------------------------Palpación (continúa)Sitios de nodulos linfáticos:

cervical, axilar, epitroclear, ingu ina l (horizontal y vertical), poplíteo.

Observar tamaño, forma, simetría, sensibilidad, movilidad, consistencia, delincación, localización, eritema, calor, aumento de vascularidad.

Nodulos linfáticos no palpables; si lo son:< 1 cm, firmes, sin sensibilidad, redondos, con bordes bien definidos, sin eritema, calor ni incremento de la vascularidad.

Nodulos linfáticos palpables, sensibles: infección reciente.

Nodulos bien definidos, grandes: infección aguda.

Bordes de los nodulos menos definidos: infección crónica.

Nodulos inmóviles, sin sensibilidad, crecidos, duros: neoplasma maligno.

Participación de tres o más grupos de nodulos (linfadenopatia generalizada): enfermedad autoinm unitaria o neoplasma.

Auscultación

( V ) Se utiliza la cam - pana del

estetoscopio.

Arterias y venas Escuchar en busca de soplos

y murmullos venosos.j Se pide al paciente

que aguante la respiración durante la auscultación de soplos o murmullos sobre el cuello. Verificar la BP del paciente;

medirla en ambos brazos, en posición supina, sedente Y de pie.

( Para evitar la bre- ^ 9 cha auscultatoria,

se palpa el pulso braquial y se infla el esfigmomanó- m etro hasta que se oblitere; después se vuelve a in fla r a 3 0 mmHg por encima del punto en que se obliteró el pulso.

La campana del estetoscopio es mejor para detectar los sonidos de Korotkoff.

Sin soplos ni murmullos Sonido apresurado, suave, de tono venosos bajo durante el ciclo cardiaco:

soplo en la arteria temporal o en la carótida; significa estrechamiento de la arteria.

La BP normal depende Hipotensión: insuficiencia carde la edad; en adultos: sistólica < 120 mmHg; diastólica < 80 mmHg.

diaca, deshidratación, trasto rnos endocrinos (h ipo tiro i- dismo), obstrucción neurogénica de la vena cava, bloqueo cardiaco.

C A P Í T U L O 7 SIS TE M A S VASCULAR P ER IFÉ R IC O Y L IN FÁ TIC O 1 8 3


H ALLAZG O SN OR M ALES

H ALLAZG O SA N O R M ALES

"0",

( Si la BP que se escucha baja a

se vuelve a tomar y se ausculta en busca de los sonidos 1, 4 (primer diastólico) y 5 (de Korotkoff); después se registran los tres. Revisar la presión del pulso

(diferencia entre presión sistólica y diastólica.)

Notar descensos ortostáticos.

La presión del pulso es un tercio de la presión sistólica.

Sin descenso ortostático. Disminución de 20 mmHg de la BP sistólica y descenso en la BP diastólico a l estar de pie, con elevación en la frecuencia del pulso: hipotensión en la presión ortostática causada por medicación antihipertensiva, depleción del volumen, enfermedad neurovascular periférica o permanencia en la cama.

Una lectura sistólica de 120 a 139 mmHg y una diastólica de 80 a 89 mmHg se considera precursora de HTN; una sistólica de 140 a 159 con una diastólica de 90 a 99, etapa 1 de HTN; una sistólica de > 160 con diastólica de > 100, etapa 2 de HTN.

Silencio auscultatorio: variación normal o signo de HTN sistólica.

Sonidos de Korotkoff bajos hasta 0: reemplazo de válvula cardiaca, estados hipercinéticos, anemia grave, tirotoxicosis o estado posterior a ejercicio extenuante.

Diferencia de > 10 mmHg entre ambos brazos: compresión arterial en el lado de la lectura más baja, disección aórtica, presión del brazo > a la de la pierna, coartación de la aorta.

Presión ampliada del pulso con aumento de BP sistólico: ejercicio, arteriosclerosis, anemia grave, tirotoxicosis, aumento de la presión intracraneal.

Presión estrecha del pulso con disminución de la BP sistólica: choque, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar.

Valoración de las mamas

*

■ Lactancia.■ Sexualidad femenina.

------ ■ ■_____________M| Consideraciones del desarrollo

■— ■----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes■ Al momento de nacer hay una elevación del pezón.■ Secreción escasa de material lechoso (galactorrea neonatal) que

puede ocurrir durante cinco a siete días.■ El tejido mamario palpable durante la niñez es normal; sin

embargo, no lo es más allá de este período.

Niños■ Durante la niñez, el pecho está subdesarrollado en comparación

con el pecho maduro. El crecimiento del tejido mamario se inicia por lo general en el periodo prepuberal.

C A P Í T U L O 8 VALO R A C IÓ N DE LAS M A M A S 1 8 5

Etapas de Tanner del desarrollo de las mamas■ Etapa 1. Prepubertad, elevación de la papila.

Etapa 2. Etapa de “brote de la mama". Hay elevación del pecho y del pezón y aumento en el diámetro de la areola.

■ Etapa 3- La areola se vuelve de color más oscuro y aumenta de tamaño. Se empieza a desarrollar tejido glandular debajo de la areola.

■ Etapa 4. La areola y la mama aparecen como montículos.


■ Etapa 5 o madura. La areola se retracta hasta el contorno general de la mama; el pezón se proyecta hacia delante.

■ Las adolescentes pueden tener mamas asimétricas mientras están en la pubertad.

■ Los adolescentes pueden tener ginecomastia.

Pacientes embarazadas■ Las mamas se vuelven más llenas y firmes; la areola y los pezo

nes se oscurecen y crecen; aumenta el patrón venoso.■ En el tercer trimestre surge el calostro. Continúa para ser secre

tado después del nacimiento del bebé hasta que se produce la leche.

Adultos mayores■ Los conductos se hacen más fibrosos.■ Las mamas pierden elasticidad; son menos firmes y presentan

mayor mastoptosis.

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 1 8 7

Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Abultamientos o masas:

• ¿Dónde se localiza el abultamiento o masa?• ¿Tiene una lesión “de espejo” en la mama opuesta?• ¿Hay dolor o sensibilidad asociados con el abultamiento o

masa?• ¿Cuándo notó el abultamiento?• ¿Ha tenido algún abultamiento o masa similar antes? ¿Cuándo?• ¿El abultamiento o masa cambia de tamaño durante su ciclo

menstrual?• ¿Ha tenido recientemente alguna lesión en el pecho?

El autoexamen de las mamas debe hacerse cuando la mujer se encuentre fuera de la influencia hormonal (cinco a siete días después de que inicie la menstruación o tres a cinco días después del cese de la misma) (véase el recuadro 8.1).

■ Dolor.-• ¿Hay dolor a la palpación?• ¿Hay dolor en una o en ambas mamas?• ¿Puede señalar el área de dolor?


R E C U A D R O 8 . 1 . Enseñanza del autoexamen de mama

1. Primero, se enseña a la paciente la forma adecuada de verse en el espejo y verificar cualquier anormalidad visible con los brazos ubicados a los lados. La mujer debe observar en busca de hoyuelos, retracción o depresión del pecho mientras eleva los brazos de manera lenta; luego mientras presiona sus manos contra las caderas, y por ú ltim o conforme se dobla hacia adelante.

2. Después la enfermera coloca su mano sobre la de la paciente y le muestra cómo usar las yemas de los dedos medios de la mano contraria para palpar la mama de forma sistemática mediante compresión del tejido mamario contra la pared del pecho. Se deben palpar todas las porciones de la mama, areola, pezón, cola de Spence y axila durante el baño o de pie delante de un espejo. La paciente debe repetir el proceso acostada, con una almohada o toalla doblada debajo del hombro del lado que está examinando.

3. Posteriormente se le muestra la forma adecuada de comprim ir el pezón con suavidad entre el pulgar y el índice, mientras busca cualquier secreción.

4 Finalmente, se le explica que debe informar a su médico cualquier enrojecimiento o in flamación, hinchazón, masa, depresión, fruncim iento, hoyuelo, retracción, área hundida, dirección asimétrica de los pezones, secreción, sangrado, lesión o cambio eccematoso en el pezón.

C A P Í T U L O 8 VALO R A C IÓ N D E L A S M A M A S 1 8 9

• ¿El dolor se asocia con abultamiento o masa?• ¿Se relaciona con el ciclo menstrual? ¿Cuándo sintió el dolor

por primera vez?• ¿Ha tenido otros síntomas? ¿Qué empezó primero? ¿Qué ocurrió

después?• ¿Cuándo fue su última menstruación?• ¿Está lactando?• ¿Terminó hace poco su embarazo?• ¿Cómo describiría el dolor (agudo o sordo)?• ¿El dolor cambia (disminuye o es peor)?• ¿Es constante o intermitente? Si es intermitente, ¿cuánto dura?

¿Con qué frecuencia tiene los episodios de dolor?• ¿Ha notado cambios en las características del dolor con su ciclo

menstrual?• ¿Cómo clasificaría el dolor en una escala de 0 a 10, en la que

10 es el peor dolor?• ¿Qué empeora el dolor? ¿Qué lo disminuye?• ¿Con qué ha tratado de eliminar el dolor? ¿Le sirvió?• ¿Ha cambiado el tamaño de su sostén?• ¿Se ha hecho perforaciones ornamentales en el pezón?• ¿Ha subido o bajado de peso? Si es así, ¿cuánto bajó o ganó de

peso y en cuánto tiempo?• ¿Ha notado alguna secreción del pezón (color, cantidad, olor) o

retracción del mismo?

El dolor o sensibilidad en las mamas con frecuencia es resultado del ciclo fisiológico normal. Un abultamiento asociado con cáncer de mama por lo general es indoloro. Los quistes que crecen rápidamente pueden ser dolorosos.

■ Secreción del pezón:• ¿Cuándo empezó la secreción?• ¿Qué tan frecuente es la secreción? (especificar si es continua o

el número de veces que ocurre por día o por semana).• ¿Cuándo fue la última secreción?• ¿La secreción es de una o de ambas mamas?• ¿De qué color es la secreción (clara, sanguinolenta, blanca,

amarilla)?• ¿Ha notado algún cambio en la apariencia de la secreción

(color, consistencia)?• ¿Qué cantidad de secreción hay cada vez?


• ¿Tiene algún otro síntoma (dolor en la mama o pezón, cambio en la dirección hacia donde apunta el pezón, eversión o inversión de los pezones)?

• Si es premenopáusica, ¿ha notado algún cambio en su ciclo menstrual?

• ¿Qué medidas ha tomado para aliviar estos problemas? ¿Le sirvieron?

• ¿Algo los empeoró?• ¿Es espontánea la secreción o cuándo aparece?• ¿Qué enfermedades padece?• ¿Ha tenido este problema antes? ¿Cuándo? ¿Cómo se trató?

Antecedentes enfocados a las mamas■ Valorar los signos de alarma y síntomas de cáncer de mama:

• Abultamiento o engrasamiento en las mamas o cerca de éstas, o bien en la axila, que persiste a lo largo del ciclo menstrual.

• Enrojecimiento de la piel en la mama o el pezón.• Cambio en la dirección a la que apunta el pezón; inversión,

eversión o secreción del pezón.• Cambio en el tamaño, forma o contorno de las mamas.• Cambios en la piel de las mamas o del pezón (un hoyuelo o

fruncimiento escamoso o inflamado).■ Preguntar si la paciente toma algún medicamento prescrito o de

venta libre (cuadro 8.1).

CUADRO 8.1 Medicamentos que afectan de manera adversa las mamas

C L A S E D E M E D IC A M E N T O

Andrógenos

Antidepresivos

Antipsicótieos

M E D IC A M E N T OP O S IB L E S R E A C C IO N E S A D V E R S A S

Danazol, fluoximesterona, metiltestosterona, testosterona.

Antidepresivos triciclicos.

Hidrocloruro de clorpromazina, fiufenazina, haloperidol, perfena- zina, maleato de prociorperazina, tio r i- dazina, tiotixeno.

Mujeres: disminución del tamaño de las mamas.

Varones: ginecomastia.

Mujeres: congestionamiento de las mamas y galactorrea (flujo espontáneo de leche).

Varones: ginecomastia.

Mujeres: galactorrea, congestionamiento moderado de las mamas con lactancia, mastalgia (dolor de mamas).

Varones: ginecomastia, mastalgia.

Glucósidos cardiacos. Digitoxina, digoxina. Varones: ginecomastia

C A P Í T U L O 8 VA LO RACIÓ N D E LAS M A M A S 1 9 1



Estrógertos Estrógenos conjugados, estrógenos esterifica- dos, estradiol, estrona, etinil estradiol.

Mujeres: cambios en las mamas, sensibilidad, crecimiento, secreciones.

Varones: cambios en las mamas, sensibilidad, ginecomastia.

Dienest rol Mujeres: sensibilidad de las mamas,

Anticonceptivos orales. Combinaciones de estró- geno-progesterona.

Mujeres: cambios en las mamas, sensibilidad, crecimiento, secreciones.

Progestinas Acetato de medroxipro- gesterona, noretin- drona, norgestrel, progesterona.

Mujeres:sensibilidad de las mamas o galactorrea.

Varios IsoniazidaReserpinaEspironolactona

Varones: ginecomastia.Varones: ginecomastia.M ujeres:sensibilidad de las mamas. Varones: ginecomastia dolorosa.

Cimetidina Mujeres: galactorrea. Varones: ginecomastia.

Valoración de las mamas en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valoran las mamas, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

D A T O S S U B J E T IV O S D A T O S O B J E T IV O S

Área/sistema: generalPreguntar acerca de: Observar:Salud general: proporciona un indica Nivel de conciencia (LOC): si la paciente tiene

dor de la salud general. cáncer de mama, los cambios en el LOC, asícomo la disfasia o hemiparesía pueden indicarmetástasis cerebral

Fiebre: se relaciona con mastitis, abs Afecto: sí la paciente tiene un abultam iento encesos, infección y algunas veces las mamas, su estado de ánimo puede estarenfermedad metastásica. deprimido o ansioso.

Cambios en el peso: la pérdida ponde Medir:ral inexplicable puede vincularse con Signos vitales.neoplasia maligna. Peso

(continúo)



Área/sistema: tegum entarioPreguntar acerca de:Exantemas y lesiones.Erosión escamosa de la areola y

pezón: enfermedad de Paget (cáncer de mama en la areola y el pezón).

Enrojecimiento sobre el área afectada: mastitis.

Alergias.Área/sistema: HEENTSi la paciente tiene cáncer de mama,

preguntar acerca de:Cefaleas: pueden estar relacionadas

con cáncer de mama metastásico.

Cambios en la actividad mental: pueden deberse a cáncer de mama metastásico.

Área/sistema: respiratorioSi la paciente tiene cáncer de mama,

preguntar acerca de:Falta de aliento, tos y dificultad para

respirar: el pulmón es un sitio común de metástasis.

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Medicamen tos cardiovasculares:

algunos fármacos como la digoxina tienen efecto colateral de ginecomastia.

Área/sistema: gastrointestinalSi la paciente tiene cáncer de mama,

preguntar acerca de:Aum ento del tamaño de la circunfe

rencia del abdomen: el hígado es un sitio común de metástasis. La enfermedad hepática puede causar ginecomastia en varones.

Área/sistema: genitourinario/ reproductor Preguntar acerca de:Edad de menarquia, ú ltim o periodo

menstrual: si la paciente está embarazada, número de embarazos, año del prim er embarazo; condición premenopáusica o posmenopáusica.

Inspeccionar en busca de:Exantemas axilares: alergias.Lesiones de las mamas/enrojecimiento: neoplasia

maligna o mastitis.

Cambios de color.

Si la paciente tiene cáncer de mama:

Examinar la visión: los cambios visuales así como el papiledema pueden indicar metástasis cerebrales.


Auscultar y percutir pulmones: los sonidos adventicios de la respiración, la disminución de la excursión torácica y la opacidad a la percusión son signos de derrame pleural, y pueden indicar metástasis a los pulmones.

Inspeccionar en busca de:Aumento de la vascularidad de las mamas: el

aumento del patrón venoso en la paciente no embarazada, en especial si es asimétrico, puede indicar cáncer de mama.


Palpar el abdomen: la ascitis y la hepatomegalia pueden indicar metástasis al hígado.

Inspeccionar:Realizar examen pélvico: el cáncer de endometrio

o el ovárico aumentan el riesgo de cáncer de mama.



La menarquia temprana y la menopausia tardía son factores de riesgo para cáncer de mama. La nuliparidad, el primer embarazo después de los 30 años y la infertilidad se vinculan con cáncer de mama.

(iLa lactancia disminuye el riesgo de cáncer de mama.

Medicamentos (pastillas anticonceptivas [BCP]) y terapia de reemplazo hormonal (HRT): las BCP pueden causar cambios en las mamas, como sensibilidad, crecimiento y secreciones; la HRT se vincula con mayor incidencia de cáncer de mama.


Si la paciente tiene cáncer de mama, preguntar acerca de:

Debilidad, dolor óseo, fracturas: los problemas musculoesqueléticos pueden deberse a cáncer de mama metastásico.




Antecedentes de enfermedad tiroidea: El hipertiroidismo puede causar ginecomastia en varones.

Área/sistema: lin fático/ hematológico


Infección o neoplasia maligna.


Examinar la fuerza muscular: la debilidad y ataxia pueden indicar metástasis óseas y del cerebro.

Si la paciente tiene cáncer de mama:Examinar LOC, función sensorial y motora: la

pérdida sensorial unilateral y las hemiparesias pueden indicar metástasis.

Palpar:

Tiroides: el hipertiroidismo puede causar ginecomastia en varones.

Palpar:

Nódulos linfáticos: el crecimiento de nódulos linfáticos puede indicar infección o metástasis.

HEENT: cabeza, ojo, oídos, nariz y garganta.

Valoración física



Cola de Spence ..i. B

iniaf no suogtity j r — f — \ B r a m o super i or — i \

' ^ — —YInterno Inferior —a W r >

Externo Inferior-

Estructuras externas y cuadrantes de la m am a

Lateral

M am ario in terno

Nódulos linfáticos

Abordaje: inspección, palpación; métodos de líneas verticales, circular en cuña o de círculos concéntricos.

Método de línea vertical Método circular en cuña Método de círculos concéntricos


Posiciones: supina, con una almohada debajo del hombro de la mama que se examina; sedente, con los brazos a los lados; sedente, con los brazos sobre la cabeza; sedente, con las manos en la cadera o empujando juntas; sedente, inclinada hacia delante.

Herramientas: almohada pequeña o toalla, espejo, regla, guantes sin esterilizar, portaobjetos de muestra, portaobjetos para muestra de cultivo.

Valoración física


InspecciónMamasValorar tamaño, forma,

simetría, color.

Observar masas visibles, lesiones, edema y patrón venoso.

í S e pide a la paciente que

oprima las manos juntas o las oprima contra las caderas, para verificar si hay hoyuelos o retracción.

Notar el lado dominante.

Pezón y areola Observar color, forma,

simetría, inversiones o eversiones, secreción, masas, lesiones



Mamas lobulares, simétricas, de color compatible con el del cuerpo.

Sin masas, lesiones, edema, hoyuelos, retracción ni piel de cáscara de naranja.

Por lo común las mamas pueden ser ligeramente asimétricas.

Pezones y areolas simétricos, redondos y más oscuros que el tejido mamario.

Color más claro en mujeres de piel clara y más oscuros en las de piel morena. Sin masas, lesiones ni secreción.

Cambio en la simetría de las mamas: justifica investigación adicional.

Edema y apariencia de piel de cáscara de naranja: obstrucción linfática

Eritema: infección, absceso o carcinoma inflam atorio de la mama.

Hoyuelos o fruncim ientos: signos de fenómenos de retracción o tracción anormal en los ligamentos de Cooper (o inserción en la fascia y músculo pectoral) causada por neoplasma.

Lesiones y aumento asimétrico del patrón venoso: signos de cáncer de mama.

( A». Los pezones inver- - W tidos pueden

dificu ltar la lactancia.Cambio en el pezón de

evertido a invertido o en la dirección hacia la que apunta: masa subyacente.

Pezones abatidos o invertidos: acortamiento de los conductos mamarios.

(continúaj




InspecciónPezón y areola (continúa) Observar la dirección de los

pezones.

Inspeccionar en busca de pezones supernumerarios.

Axila

Notar color, lesiones, masas y distribución del vello.

PalpaciónSe usan las yemas de los tres dedos

medios para hacer círculos pequeños con presión leve, mediana y profunda.Mamas

Se palpa desde la clavícula hasta el

sexto y séptimo espacios intercostales y del esternón a la línea axilar media. Se emplean los métodos de línea vertical, circular en cuña o circular.

Secreción espontánea normal durante el embarazo y la lactancia.

Dirección simétrica del pezón, por lo común lateral y hacia arriba. Los pezones deben estar evertidos, abatidos o invertidos, pero en forma simétrica.

Sin pezones supernumerarios.

Piel intacta, sin lesiones ni exantemas. Crecimiento del vello apropiado para la edad y sexo de la paciente.

La uniformidad de las mamas depende de la etapa de desarrollo de la mujer. Las mamas preme- nopáusicas son más firmes y elásticas; durante el embarazo y la lactancia son firmes y sensibles; las posmenopáusicas son menos firmes y elásticas, y poseen conductos fibrosos.

La secreción espontánea no

relacionada con embarazo o lactancia justifica seguimiento. Se obtiene muestra para evaluación. Lesiones o erosiones y

ulceración de areola y pezón: enfermedad de Paget.

La decoloración de areola y pezón no relacionada con embarazo justifica el seguimiento.

Con la lactancia pueden aparecer grietas y enrojecim iento del pezón.

Exantemas, enrojecimiento, pigmentación inusual: infección, alergia.

La acantosis nigricans maligna - u n cáncer ra ro - causa pigmentación oscura y textura aterciopelada en la piel de la axila.

Fibroadenoma: abultamiento benigno de la mama, por lo general uniforme, firme, redondo, movible, no sensible, con tamaño de 1 a 5 cm.

C A P Í T U L O 8 VALO R A C IÓ N D E LAS M A M A S 1 9 7

ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SF ÍS IC A N O R M A L E S


Observar textura, consisten- Sin sensibilidad, pero las cia, sensibilidad, masas. mamas premenstruales

pueden estar sensibles y

Momas fibroquisticas: abultamientos benignos en las mamas; son nodulares, sensibles, móviles, suaves, firmes y múltiples; su tamaño cambia durante el ciclo menstrual.

Cáncer de mama: forma irregular, bordes irregulares e indefinidos, sin sensibilidad, inmóviles, aumentan de tamaño conforme progresa la enfermedad.

Mamas calientes y endurecidas (duras): mastitis.

nodulares.

No se retiran las Sin masas ni lesiones, yemas de los dedos

de la superficie de la piel ni se brinca de un área a otra.

La mayor parte de las lesiones de

mama en mujeres se encuentra en el cuadrante superior externo (que incluye la cola de la mama y contiene una cantidad mayor de tejido mamario que los otros cuadrantes).

/ X. Aunque la incidencia de cáncer de

mama en varones es de alrededor de 1% , es necesario valorar el pecho. El cáncer de mama en varones ocurre con mayor frecuencia en la areola.

Pezón y areolaNotar elasticidad, secreción, Pezón elástico, sin sensibili- Secreción sanguinolenta,

sensibilidad. dad, sin secreción ni purulenta: infección.secreción sebácea blanca Secreción seroso, serosan- cuando se comprime. guinolento o

Las mujeres embarazadas o sanguinolento: papiloma lactantes pueden tener intraductal,secreción lechosa. Secreción gruesa, gris y

fijación del pezón: ectasia ductal.

Pérdida de la elasticidad: neoplasma maligno subyacente.

(continúa)


I V a lo ra c ió n f ís ic a (continúa)

Á R E A A /A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

PalpaciónPezón y areola (continúa)

Axila y nodulos claviculares: central, anterior, posterior, lateral, epitroclear, supraclavicular e infraclovicular.

Observar nodulos palpables, Nodulos linfáticos no palpa Nodulos palpables: infeclocalización, sensibilidad, bles, sin sensibilidad. ción o enfermedadtamaño, forma, consistencia, movilidad, bordes, temperatura.

■

metastásica.Crecimiento de nodulos

linfáticos causado por infección, por lo general sensibles; por neoplasma maligno, sin sensibilidad.

■ La respiración abdominal es común en la mayoría de los niños.■ Los músculos abdominales de los niños están subdesarrollados,

de modo que los órganos se palpan con mayor facilidad.■ Los niños pueden tener diastasis de los músculos rectos del

abdomen.

Pacientes embarazadas■ En mujeres con múltiples embarazos o múltiples partos, los

músculos rectos abdominales pueden separarse (diastasis de los músculos rectos del abdomen).

■ Conforme crece el feto, el estómago se eleva y choca con el diafragma.

■ En la paciente embarazada, los sonidos intestinales están disminuidos porque el feto comprime los intestinos.

■ La disminución en la actividad del sistema GI inferior, junto con la ingestión de vitaminas prenatales que contienen grandes cantidades de hierro, contribuye al estreñimiento.

■ El aumento de la presión venosa en el abdomen inferior puede ocasionar desarrollo de hemorroides y problemas adicionales con la eliminación.

■ Durante el embarazo, el apéndice se desplaza hacia arriba y en forma lateral hacia la derecha.

■ La línea negra es un cambio cutáneo característico en la mayoría de las pacientes embarazadas.

■ Cerca del final del embarazo, el ombligo puede evertirse y es posible que se desarrollen estrías.

Adultos mayores■ Los cambios en la dentición pueden afectar la capacidad de mas

ticación y digestión.■ Las dentaduras mal ajustadas pueden ocasionar masticación dolo-

rosa.■ La reducción de saliva, ácido estomacal, motilidad gástrica y

peristalsis causan problemas de deglución, absorción y digestión. Estos cambios, junto con la reducción general de la masa y el tono musculares, contribuyen al estreñimiento.

■ La grasa se acumula en el abdomen inferior en mujeres y alrededor de la cintura en varones; esto dificulta en cierta medida la valoración física de los órganos.

■ El hígado se empequeñece y la función hepática disminuye, lo que dificulta el procesamiento de medicamentos.

2 . 0 0 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

C A P Í T U L O 9 VALO R A C IÓ N D E L A B D O M E N 2 0 1

■ En adultos mayores la respuesta a estímulos dolorosos está disminuida, lo que puede enmascarar problemas de salud abdominal.

¡J¡|J Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)■ Dolor abdominal:

• ¿Dónde tiene el dolor? Señale el sitio exacto (recuadro 9-1)-• ¿El dolor permanece en un solo lugar o se mueve (irradia)?

¿Cuándo se le quita?• ¿Cuándo empezó (fecha)? ¿Qué estaba haciendo cuando

empezó? ¿El inicio fue gradual o súbito?• ¿Tiene algún otro síntoma? ¿Qué empezó primero? ¿Y después?• ¿Ha tenido ese dolor anteriormente?• ¿Cuándo fue su último periodo menstrual (LMP)?• ¿Cómo describiría usted el dolor: agudo u opaco? (cuadro 9.1).• ¿Ha mejorado el dolor o ha empeorado?• ¿Es constante o intermitente? Si es intermitente, ¿cuánto tiempo

dura y qué tan frecuentes son los episodios de dolor?• ¿Qué lo empeora? ¿Qué lo mejora?• ¿Qué ha hecho para eliminar el dolor? ¿Le sirvió?• ¿Tiene fiebre? ¿Ha cambiado su apetito?• ¿Ha bajado de peso? Si es así, ¿cuánto ha bajado y en cuánto

tiempo?• ¿Tiene problemas intestinales? ¿Ha notado cambios en la mic

ción (frecuencia, ardor, color, cantidad)?• ¿Ha notado meteorismo en el estómago?• ¿Ha notado alguna secreción en sus genitales? (especificar

color, cantidad y olor).■ Cambios de peso:

• ¿Cómo está su apetito? ¿Ha notado algún cambio reciente en él?• ¿Qué comió durante las últimas 24 horas? (anotar el consumo

de 24 horas).• ¿Cuánto pesa ahora? ¿Cuál es su peso habitual?• ¿Su peso cambió en las últimas fechas?


• ¿Cuánto ha bajado o subido de peso? ¿En qué tiempo?• ¿Estaba usted tratando de bajar o subir de peso? ¿Cómo subió o

bajó de peso?• ¿Está usted satisfecho con su peso actual?• ¿Alguna vez ingiere grandes cantidades de comida de una sola

vez (como dos litros de helado)?■ Cambios en el patrón del intestino:

• ¿Cuándo empezaron los cambios?

RECUADRO 9.1 Importancia del dolor por cuadrante abdominal

C U A D R A N T E S U P E R IO R IZ Q U IE R D O

C U A D R A N T E S U P E R IO R D E R E C H O

Corazón; in farto del miocardio (MI)/ isquemia

Corazón: Ml/isquemia.

Pulmones:embolia pulmonar, neumonía. Pulmones: neumonía.

Páncreas: pancreatitis. Vesícula biliar: colelitiasis, colecistitis.

Bazo: ruptura del bazo. Hígado: hepatitis, cáncer.

Estómago: úlcera gástrica, esofagitis, reflujo gastroesofágico (GERD), hernia hiatal, varices.

Intestinos: cáncer duodenal.

C U A D R A N T E IN F E R IO R IZ Q U IE R D O

C U A D R A N T E IN F E R IO R D E R E C H O

Ovarios/útero: embarazo ectópico, quiste ovárico, enfermedad inflamatoria pélvica.

Ovarios/útero: embarazo ectópico, quiste ovárico, PID.

Intestinos: perforación, estreñimiento, diverticulitis, hernia, colitis ulcerosa

Intestinos: perforación, obstrucción, estreñimiento, enfermedad de Crohn, diverticulitis, hernia, colitis ulcerosa, apendicitis.

Riñón: nefrolitiasis (cálculos en el riñón), infección.

Riñón: nefrolitiasis, infección.


• ¿Cuánto ha bajado o subido de peso? ¿En qué tiempo?• ¿Estaba usted tratando de bajar o subir de peso? ¿Cómo subió o

bajó de peso?• ¿Está usted satisfecho con su peso actual?• ¿Alguna vez ingiere grandes cantidades de comida de una sola

vez (como dos litros de helado)?■ Cambios en el patrón del intestino:

• ¿Cuándo empezaron los cambios?

■ ■

I RECUADRO 9.1 Importancia del dolor por cuadrante abdominal

C U A D R A N T E S U P E R IO R C U A D R A N T E S U P E R IO RIZ Q U IE R D O D E R E C H O

Corazón: in farto del miocardio (MI)/ isquemia.

Corazón: Ml/isquemia.

Pulmones: embolia pulmonar, neumonía. Pulmones: neumonía.

Páncreas: pancreatitis. Vesícula biliar: colelitiasis, colecistitis.

Bazo: ruptura del bazo. Hígado: hepatitis, cáncer.

Estómago: úlcera gástrica, esofagitis, reflujo gastroesofágico (GERD), hernia hiatal, varices

Intestinos: cáncer duodenal.

C U A D R A N T E IN F E R IO R IZ Q U IE R D O

C U A D R A N T E IN F E R IO R D E R E C H O

Ovarios/útero: embarazo ectópico, quiste ovárico, enfermedad inflamatoria pélvica.

Ovarios/útero: embarazo ectópico, quiste ovárico, PID.

Intestinos: perforación, estreñimiento, diverticulitis, hernia, colitis ulcerosa.

Intestinos: perforación, obstrucción, estreñimiento, enfermedad de Crohn, diverticulitis, hernia, colitis ulcerosa, apendicitis.

Riñón: nefrolitiasis (cálculos en el riñón), infección.

i "

Riñón: nefrolitiasis, infección.

■

C A P Í T U L O 9 VALO RACIÓ N D EL A B D O M E N

CUADRO 9.1 Escalas de clasificación de la intensidad del dolor

E S C A L A P A C IE N T E A P R O P IA D O

Escala numérica de la intensidad del dolor de 0 a 10

Línea horizontal con 11 marcas asociadas con los números 0-10.

0 = sin dolor; 5 = dolor moderado; 10 = el peor dolor posible.

La enfermera pide a l paciente que clasifique el dolor en la escala de 0 a 10, ya sea por medio de instrucciones escritas en una tarjeta o mediante explicación verbal de la escala.

Hay versiones en 18 lenguas diferentes, disponibles en; h ttp ://w w w . partnersagainspain.com/html/assess/ as_scale.htm

Escala de clasificación del dolor de las CARAS de W ong-B aker (1 9 99 )

Consiste en una tarjeta con seis caras con expresiones que van desde feliz hasta muy triste y con llanto. La cara feliz indica sin dolor (0); la cara muy tris te (5) indica el dolor más intenso.

La enfermera explica primero el proceso, después muestra al paciente lo tarjeta y le pide que escoja la caro que mejor refleja su dolor.

Escala verbal descriptiva simple de la intensidad del dolor

Línea horizontal que tiene seis divisiones de Izquierda a derecha con palabras que describen el dolor: sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso, dolor muy intenso, el peor dolor posible.

La enfermera pide a l paciente que seleccione la palabra que mejor describa su dolor.

El paciente debe ser capaz de:• Procesar información verbal• Comunicarse verbalmente o con movi

mientos del cuerpo.• Entender los números 0 a 10.

Se usa con niños de ocho años de edad en adelante, adolescentes y adultos.

El paciente debe ser capaz de ver y procesar información.

Se diseñó originalmente para niños de tres años de edad en adelante, pero se usa también con adultos.

El paciente debe se capaz de:• Hablar o entender español.• Procesar información.• Comunicarse.

• ¿Qué tan frecuentes son por lo común sus evacuaciones? (por día o semana). ¿Y en la actualidad?

• ¿Cuándo fue su última evacuación?• ¿Se despierta en la noche para evacuar?• ¿De qué color son sus heces (negras, café oscuro, café claro,

color canela, gris, amarillas)? ¿Ha notado algún cambio?• ¿Son suaves, duras, firmes, sueltas, líquidas? ¿Ha notado cam

bios en la consistencia?

http://www


• ¿Ha observado moco o sangre?• ¿Qué cantidad elimina cada vez que evacúa? (esto es de espe

cial importancia cuando hay diarrea).• ¿Tiene algún otro síntoma (plenitud o dolor en el abdomen,

timpanismo, gases, indigestión, náusea, vómito, fiebre, pérdida de peso)?

• ¿Qué medidas ha tomado para corregir el problema? ¿Le sirvieron?

• ¿Hay algo que lo empeore?• ¿Algún alimento de los que consume le produce molestias esto

macales o causa cambios en sus evacuaciones? ¿Cambió su dieta en fecha reciente?

• ¿Qué medicamentos toma (medicinas, antiácidos, laxantes, enemas, ablandadores de las heces)? ¿Con qué frecuencia lo hace?

• ¿Qué enfermedades padece?• ¿Ha tenido este problema con anterioridad? ¿Cuándo? ¿Cómo

se trató?• ¿Conoce a alguien con síntomas similares (diarrea)?• ¿Ha viajado fuera del país recientemente (diarrea)?

■ Indigestión:• ¿Dónde siente la indigestión? (señale con un dedo).• ¿Tiene dolor en algún lugar?• ¿El dolor permanece en un lugar o se irradia?• ¿Cuándo empezó?• ¿Qué estaba haciendo en el momento en que inició?• ¿Ha sufrido indigestión con anterioridad? ¿Cuánto tiempo dura?• ¿Podría describir la sensación? (aguda, opaca, con ardor,

opresiva).• ¿Es constante o intermitente?• ¿Cómo calificaría la molestia en una escala de 1 a 10 en la que

10 es la peor?• ¿Qué medidas ha tomado para mejorarla? ¿Le sirvieron?• ¿Qué la empeora?• ¿Tiene algún otro síntoma?• ¿Tiene dificultad para deglutir?

■ Náusea:• ¿Cuándo empezó la náusea?• ¿Qué estaba haciendo en ese momento?• ¿Se presenta en una hora del día en particular?• ¿Qué comió durante las últimas 24 horas? ¿Alguien más en su

familia tiene síntomas similares?• ¿Cómo describiría la náusea?

C A P Í T U L O 9 VALO R A C IÓ N D EL A B D O M E N 2 0 5

• ¿Le llega como una onda y después desaparece? ¿Es constante?• ¿La náusea interfiere con sus actividades diarias?• ¿La náusea ha sido tan intensa que le ha provocado vómito?• ¿Ha bajado de peso?• ¿Es posible que esté embarazada?• ¿Tiene otros síntomas o problemas de salud?• ¿Qué medicinas toma?• ¿Qué medidas ha tomado para aliviar la náusea? ¿Le sirvieron?• ¿Tiene algunos otros síntomas junto con la náusea, como fiebre,

escalofríos, cefalea?■ Vómito:

• ¿Cuándo se inició el vómito?• ¿Qué estaba haciendo en ese momento?• ¿Ha recibido algún golpe en la cabeza en los últimos días?• ¿Alguien más en su casa tiene síntomas similares?• ¿De qué color es el vómito?• ¿Qué consistencia tiene?• ¿Cuánto vomita usted cada vez?• ¿Cuántas veces vomita al día?• ¿Ha podido retener alguna comida o líquido?• ¿Qué medidas ha tomado para detener el vómito? ¿Le sirvieron?• ¿Hay algo que lo mejore (quedarse acostado, comer galletas o

tomar gaseosa)?• ¿Qué lo empeora? (por ejemplo, comer).• ¿Qué otros síntomas tiene? (arcadas, náusea, dolor, fiebre, dis

tensión, diarrea, debilidad, rigidez en el cuello, cefalea).

Antecedentes enfocados al abdomen■ ¿Tiene dolor abdominal?■ ¿Ha tenido úlceras estomacales, hemorroides, hernia, enfermedad

intestinal, cáncer, hepatitis, cirrosis o apendicitis?■ ¿Se ha sometido a alguna cirugía abdominal? Si es así, ¿cuándo y

de qué tipo? ¿Surgió algún problema subsecuente?■ ¿Tiene antecedentes familiares de úlcera, enfermedad de la

vesícula biliar, enfermedad intestinal o cáncer?■ ¿Tiene algún problema de deglución, gastritis, náusea, color ama

rillo en la piel, gas, timpanismo o vómito? (anotar inicio, calidad y cantidad).

■ ¿Algún alimento le produce alergia o tiene intolerancia a la lactosa?


■ ¿Ha notado algún cambio reciente de peso? ¿Cuánto pesa habitualmente y cuánto mide?

■ ¿Cómo está su apetito? ¿Qué comió en las últimas 24 horas?■ Por lo general, ¿cómo está su salud?■ ¿Recibe actualmente tratamiento por algún problema de salud? Si

es así, ¿cuál?■ Por lo general, ¿con qué frecuencia evacúa? ¿Ha notado algún

cambio en sus evacuaciones?■ ¿Tiene problemas de diarrea, estreñimiento, hemorroides o incon

tinencia fecal? ¿Alguna vez ha notado sangre en las heces o ha eliminado heces negras o achocolatadas?

■ ¿Con qué frecuencia orina? ¿Tiene incontinencia o ardor cuando orina?

■ ¿Cuándo fue su último periodo menstrual?■ ¿Fuma? ¿Cuántas cajetillas por día? (calcular el índice de consumo

de cigarrillos).■ ¿Bebe alcohol? Si es así, ¿con qué frecuencia? ¿Consume drogas?■ ¿Cuántas tazas de café, té o refrescos con cafeína toma diaria

mente?■ ¿Ha estado expuesto a una enfermedad infecciosa en fecha

reciente?■ ¿Cuál es su ocupación?■ ¿Lo han vacunado contra hepatitis B?■ ¿Alguna vez ha recibido una transfusión de sangre? Si es así,

¿cuándo?■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre?

(cuadro 9-2).■ ¿Es alérgico a algún medicamento?■ ¿Qué tratamientos naturistas sigue?■ ¿Usa antiácidos, laxantes, enemas, medicamentos antiinflamatorios

no esteroideos (NSAID) o aspirina?■ ¿Qué remedios caseros usa?

C A P Í T U L O 9 VA LO R A C IÓ N D E L A B D O M E N 2 0 7

CUADRO 9.2 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistema gastrointestinal

C L A S E D E M E D IC A M E N T O

Analgésicos


Antiácidos

Anticolinérgicos

Antidepresivos

Antidiabéticos

Antiinfecciosos

Antihipertensivos

Aceta minofén

Aspirina

Hidróxido de aluminio.

Carbonato de calcio.

Hidróxido de magnesio, óxido de magnesio

Todos los anticolinérgicos.

Hidrocloruro de am i- trip tilina, hidrocloruro de nortrip tilina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Acetohexamida

Clorpropamida

Ampicilina

Ciprofloxacina

Clindamicina

Eritromicina

Qriseofulvin

Metronidazol

Sulfonamidas

Hidrocloruro de te tra- ciclina.

Clonidina

Metildopa

Necrosis hepática con dosis altas (tóxicas).

Malestares Gl, hemorragia Gl, ulceración.

Estreñimiento

Estreñimiento, hipersecreción gástrica, rebote ácido.

Diarrea

Náusea, vóm ito, estreñimiento, xerostom ia (boca seca), sensación de distensión, Íleo paralitico.

Estreñimiento, íleo adinámico, aumento de la concentración enzi- mática del hígado.

Náusea, vómito, diarrea, estreñimiento.

Náusea, vómito, diarrea, acidez, ictericia colestásica.

Náusea, vómito, diarrea.

Diarrea, náusea, vóm ito; colitis seudo- membranosa.

Náusea, vóm ito, diarrea.

Náusea, vóm ito, diarrea, colitis seudo- membranosa.

Dolor abdominal y calambres, náusea, vómito, diarrea, disfunción hepática, ictericia.

Náusea, vómito, diarrea, flatulencia.

Alteraciones del gusto, malestar abdominal, diarrea, náusea, vómito.

Náusea, vómito, cambios hepáticos.

Náusea, vómito, diarrea, estomatitis.

Náusea, vóm ito, estreñimiento.

Pruebas de función hepática altas.

(continúa)


C U A D R O 9 . 2 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistemagastrointestinal (continúa)



Antineoplásicos Todos los antineoplásicos

Náusea, vómito, estomatitis.

Antituberculosos Isoniazida Aumento de las concentraciones de la enzima hepática

Rifampina Acidez, náusea, vómito, diarrea, aumento de las concentraciones de la enzima hepática.

Bifosfonatos Alendronato Esofagitis, acidez.

Cardiacos Digoxina Náusea, vóm ito, diarrea, anorexia con toxicidad.

Quinidina Náusea, vóm ito, diarrea, calambres abdominales, cólico.

Analgésicos narcóticos Codeína, meperidina, metadona, morfina, oxicodona.

Náusea, vóm ito, estreñimiento, espasmo biliar o cólico.

NSAID Ibuprofeno, indometacina, salicilatos.

Náusea, vómito, dispepsia, hemorragia Gl, úlcera péptica.

Fenotiacinas Proclorperazina, tio ri- dazina.

Estreñimiento, dispepsia, Íleo paralítico, ictericia colestásica (reacción de hipersensibiiidad).

Varios Acarbosa Diarrea, flatulencia, dolor abdominal.

Alopurinol Función hepática alterada, náusea, vómito, diarrea.

Aminofilina, teofilina Irritación Gl, dolor epigástrico, náusea, vómito, anorexia.

Sulfato de bario Calambres, diarrea.

Colchicina Diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal.

Combinaciones de estrógeno-proges- tina.

Náusea, vómito, diarrea, calambres abdominales, pruebas de función hepática alteradas, ictericia colestásica.

Preparaciones de hierro.

Estreñimiento, náusea, vómito, heces negras.

Tiomalato sódico de oro, auranofin.

Cambios en los hábitos intestinales, diarrea, calambres abdominales, náusea, vómito.

Levodopa Náusea, vómito, anorexia.

Litio Náusea, vómito, diarrea.

C A P Í T U L O 9 V A LO R A C IÓ N D E L A B D O M E N 2 0 9



Fenitoina sódica Náusea, vómito, estreñimiento, disfagia.

Suplementos de potasio.

Náusea, vómito, diarrea, malestar abdominal, ulceración del intestino delgado (con tabletas de capa entérica).

Prednisona Dolor epigástrico, irritación gástrica, pancreatitis.

Zidovudina Náusea, vómito, anorexia■

Valoración del abdomen en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el abdomen, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

Valoración del abdomen en relación con otros sistemasD A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S


Á rea /s istem a: general


Cambios en el peso.

Dieta.

Fiebre o escalofríos: se observan con infecciones.

Mareos, debilidad, fa tiga: pueden reflejar estado nutricional deficiente, anemia relacionada con pérdida de sangre en el aparato Gl o deficiencia de vitam ina B12. El paludismo se relaciona por lo común con enfermedades Gl.


Orientación• Disminución del estado mental: puede ocurrir

con hemorragia. La confusión u otros problemas del sistema nervioso se pueden relacionar con incapacidad del hígado para elim inar la toxicidad de los medicamentos o las toxinas, o bien con la incapacidad de los riñones para elim inar los desechos dañinos.

Expresión facial

Postura: la posición fetal a menudo se asume cuando hay dolor abdominal agudo.

Estado nutricional.Medir:Peso.Apariencia caquéxica con cabello frágil, seco,

delgado y piel seca: anorex ia nerviosa y/o desnu tric ión .

Signos vitales.

(continúa)

A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

V?lo^:<«ión del abdom en en re lación con o tros sistem as ( continúa)


Area/sistema: tegum entarioPreguntar acerca de:Cambios en la piel, cabello y uñas: la

ictericia se relaciona con enfermedad hepática.

Exantemas, comezón, lesiones: el prurito se vincula con enfermedad hepática. El prurito o dolor que se presentan jun to con erupción vesicular de distribución dermató- mica en las partes bajas de la caja torácica indican herpes zoster (varicela). Otras erupciones pueden indicar respuesta a un antibiótico, las cuales pueden causar dolor, náusea, calambres y diarrea.

Área/sistema: HEENTCabeza y cuello Preguntar acerca de:Enfermedad tiroidea: se asocia con

cambios de peso.Masas en el cuello: los antecedentes

de bocio (hipotiroidismo) pueden relacionarse con deficiencia de yodo en la dieta.

Infecciones recientes: infecciones como la mononucleosis pueden causar crecimiento del bazo.


Inspeccionar:Piel, cabello y uñas en busca de cambios en el

color y la textura, lesiones y edema o ascitis.Piel am arilla: la ictericia se vincula con enferme

dad hepática u obstrucción biliar.Edema en extremidad in ferior: puede deberse a

obstrucción ilíaca, masa pélvica o enfermedad renal.

Lesiones lineales en la m itad del abdomen: varicela (infección de herpes zoster subsecuente al dermatoma del sistema nervioso)

• Uñas curvadas: cirrosis o algún tipo de enfermedad del intestino.

Piel y membranas mucosas secas/turgencia insuficiente de la piel con abultam ientos: deshidratación. Las enfermedades Gl pueden causar deshidratación con trastornos de líquidos y electrólitos. Por ejemplo, la colitis ulcerativa causa diarrea frecuente y deficiencia de sodio, potasio, cloruro, magnesio, zinc, cobre y otros minerales. La gastroenteritis causa graves desequilibrios de líquidos y electrólitos debido a vóm ito y diarrea que dan lugar a pérdida de agua, sodio, cloruro, potasio y bicarbonato.

La úlcera péptida puede ocasionar sangrado, con hematemesís y melena. Además de la deshidratación y el desequilibrio de líquidos y electrólitos, la pérdida abundante de sangre (> I L) puede causar choque hipovolémico con síntomas que incluyen hipotensión, pulso débil, escalofríos, palpitaciones, y piel fría, pegajosa.

Inspeccionar en busca de: Masas en el cuello.

Palpar:

Tiroides: bocio y otras masas que pueden indicar enfermedad tiroidea y deficiencia en la deglución.

Nodulos linfáticos: la linfadenopatía cervical puede indicar infección sistémica o neoplasia maligna (como mononucleosis o enfermedad de Hodgkin) y causar esplenomegalia.

C A P Í T U L O 9 V A LO R A C IÓ N D EL A B D O M E N

.D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S


Ojos


Antecedentes de diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática: se observa esclerosis ictérica con enfermedad hepática.

Edema.Color de la esclerótica:

• Esclerótico ictérica: enfermedad hepática u obstrucción biliar.

Conjuntivitis, uveitis, epiescleritis: complicaciones extraintestinales de colitis ulcerosa.

Edema periorbitario: enfermedad renal.Cambios retinianos.

Oidos, nariz y garganta


Problemas de deglución: pueden indicar masa esofágica, problemas musculares o neurológicos o diagnósticos benignos.

Boca:• Labios/membranas mucosas secos: deshidra

ta ro n• Lengua bovina, rajo: anemia perniciosa.

Parotitis, problemas dentales, faringe irritada:bulimia.

Dolor de garganta: infección como garganta estreptococia, que a menudo causa molestia abdominal.

Garganta:Ausencia de arcada/reflejo de deglución: las

enfermedades neurológicas (como un infarto) pueden alterar el estado nutricional.

Mareos: son indicio de la enfermedad de Méniére, que causa náusea.

Estado de los dientes.Caries dentales/lesiones en la boca (aftas ulcero

sas): afectan el consumo nutricional.Las lesiones en la boca se relacionan con colitis

ulcerosa.

Ú ltimo examen dental. Examinar:Nervios craneales 1, VII, VIII, IX, X, XII. Equilibrio, mediante la prueba de Romberg.

Area/sistema respiratorio

Preguntar acerca de: Medir:

Problemas de respiración, fa lta de aliento (SOB): la disnea puede deberse a edema en el abdomen o grandes tumores del hígado, esófago o estómago, que interfieren con las estructuras respiratorias; o bien a HTN portal por congestión hepática.

Frecuencia respiratoria y profundidad Hipoxia: puede deberse a distensión del abdomen

que eleva el diafragma e inhibe la respiración.• Respiraciones superficiales: son resultado del

intento de evitar el dolor abdominal causado por el movimiento en pacientes con peritonitis.

(continúa)


Valoración del abdomen en relación con otros sistemas (continúa)D A T O S S U B J E T IV O S / F U N D A M E N T O S


Antecedentes de enfermedad pulm onar obstructiva crónica [EPOC): los pacientes con EPOC a menudo cursan con insuficiencia cardiaca derecha que puede causar crecimiento del hígado.

Area/sistema: cardiovascular Preguntar acerca de:Antecedentes de enfermedod cerebro-

vascular (CVD), HTN, CHF: la enfermedad cardiaca a menudo im ita problemas Gl. La CHF puede causar crecimiento hepático y ascitis.

Dolor abdominal: el dolor asociado con masa pulsátil puede indicar aneurisma aórtico abdominal.

Área/sistema: genitourinario/ reproductorPreguntar acerca de:Color de la orina: la orina amarilla

oscura, anaranjada o café puede deberse a fragmentación excesiva de los eritrocitos o problemas hepáticos. La sangre en la orina es ocasionada por cálculos renales, in farto renal, glomerulonefritis o pielonefritis.

Ardor, frecuencia, d ificu ltad para in ic iar la micción: las infecciones del aparato urinario pueden causar dolor en el flanco y sensibilidad en el ángulo costovertebral.

Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (STD): el sexo sin protección aumenta el riesgo de STD en varones y mujeres, que a su vez puede afectar al sistema Gl.

Mujeres:LMP: im portante para descartar emba

razo en mujeres en edad reproductiva. Después de la menopausia, la hemorragia puede indicar problema ginecológico. La amenorrea puede indicar trastorno alimentario, como anorexia nerviosa.

Auscultar:Sonidos respiratorios.

Medir:Signos vitales.

Palpar:Pulsos en busca de frémitos.Auscultar:El corazón en busca de sonidos adicionales (S3) y

soplos: los sonidos S3 son signo de CHF; los soplos y frém itos pueden indicar aneurisma aórtico abdominal

Inspeccionar:Color de la orina.Genitales externos en busca de lesiones o secre

ción.STD: pueden causar lesiones orales dolorosas que

afectan el estado nutricional del paciente.Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida):

se relaciona con pérdida ponderal e infecciones víricas y micóticas que afectan el sistema Gl, lo que ocasiona diarrea, dolor abdominal, estomatitis, esofagitis y gastritis.

Palpar:

Vejiga, en busca de distensión. Riñones.Próstata - Percutir:

C A P Í T U L O 9 VALO R A C IÓ N D E ll A B D O M EN 2 1 3



Secreción vaginal: puede indicar infección vaginal que podria ocasionar enfermedad pélvica inflamatoria(PID).

Varones:Problemas de próstata: la dificultad

para iniciar el chorro urinario o la micción indica posible enfermedad prostética en varones.

Secreción peneana: relacionada con STD.Área/sistema: musculoesqueléticoPreguntar acerca de:Antecedentes de fracturas, dolor

articular, debilidad: la artritis y la osteoporosis son complicaciones extraintestinales de colitis ulcerosa.La esplenomegalia se asocia con artritis reumatoide

Área/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Consumo de alcohol: puede ocasionar

deficiencia de vitamina B, (tiamina) con adormecimiento o parestesias en las extremidades, que se observa por lo común en alcohólicos y sujetos con diarrea de larga duración

Adormecimiento.Problemas en la espalda.Pérdida del control del intestino/vejiga:

puede ocurrir con problemas de disco, como el síndrome de cola de caballo.

Ángulo costovertebral, en busca de sensibilidad. Mujeres:Realizar examen pélvico.Varones:Realizar examen rectal.

Medir:

Estatura, en busca de disminución Inspeccionar:Curvaturas de la columna vertebral. Articulaciones.Arco de movim iento (ROM).Palpar:Fuerza muscular.A rtritis y osteoporosis:

Complicaciones extraintestinales de colitis ulcerosa:• A rtritis reumatoide: se relaciona con esple

nomegalia.• Debilidad muscular: se vincula con deficien

cia de proteínas o problemas de absorción.• Espasmo muscular:se asocia con pérdida de

electrólitos por diarrea

Examinar:

Sensación.Adormecimiento/parestesias en las extremidades:

deficiencia de vitam ina B,, que se observa por lo común en alcohólicos y personas con diarrea de larga duración.

Problemas en los discos, como síndrome de la cola de caballo: pérdida de control del intestino y vejiga.

Reflejo tendinoso profundo (DTR).

(continúa)


V a lo ra c ió n d e l a b d o m e n en re la c ió n con o tro s s is te m a s (continua)


A rea /s istem a: endocrino


Antecedentes de diabetes: la diabetespuede inducir gastroparesia, poliuriay polidipsia.

Problemas de la tiroides: la enfermedad tiroidea puede afectar el peso,apetito y patrones intestinales.

A rea /s istem a: in m u n o ló g ico /hem a to lóg ico

Preguntar acerco de: Inspeccionar:

Alergia a los alimentos: puede causar Nodulos linfáticos en busca de crecimiento.dolor en el sistema Gl y cambios enlos hábitos intestinales.

Infección: los pacientes con sida tienen Palpar:problemas para mantener su peso. Nodulos linfáticos.Riesgo de bazo crecido y sensible. Bazo.

Anemia de células faiciformes: amenudo causa dolor abdominal.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: cuatro cuadrantes, nueve regiones (recuadros 9.2 y 9-3)

CSD

' V * '

CSl

á “ Gil

Método de los cuatro cuadrantes Nueve regiones abdominales

C A P Í T U L O 9 V A LO R A C IÓ N DEL A B D O M E N 2 1 5

?_______________________________________________________________________________________ ■R E C U A D R O 9 . 2 M étodo de los cuatro cuadrantes

C U A D R A N T E S U P E R IO R C U A D R A N T E S U P E R IO RD E R E C H O IZ Q U IE R D O

Hígado. Lóbulo izquierdo del hígado.Vesícula biliar. Bazo.Píloro. Estómago.Duodeno. Cuerpo del páncreas.Cabeza del páncreas Glándula suprarrenal izquierda.Glándula suprarrenal derecha. Porción del riñón izquierdo.Porción del riñón derecho. Angulo esplénico del colon.Ángulo hepático del colon Porciones del colon transverso y descendente.Porciones del colon ascendente y transverso.

C U A D R A N T E IN F E R IO R C U A D R A N T E IN F E R IO RD E R E C H O IZ Q U IE R D O

Porción inferior del riñón derecho. Sección inferior del riñón izquierdo.Ciego y apéndice. Colon sigmoideo.Porción del colon ascendente. Colon descendente.Vejiga (si está distendida). Vejiga (si está distendida).Ovario y trompa Ovario y trompa.Útero (si hay crecimiento). Útero (si hay crecimiento).Cordón espermático derecho. Cordón espermático izquierdo.Uréter derecho. Uréter izquierdo.

L ÍN E A M E D IA

Aorta.Utero (si hay crecimiento).Vejiga (si hay crecimiento).Columna vertebral.

m---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ■

R E C U A D R O 9 . 3 Las nueve reg iones del abdom en

H IP O C O N D R IA C A H IP O C O N D R IA C AD E R E C H A E P IG Á S T R IC A IZ Q U IE R D A

Lóbulo derecho del hígado. Píloro. Estómago.Vesícula biliar. Duodeno. Bazo.Duodeno. Cabeza del páncreas. Cola del páncreas.Ángulo hepático. Porción del hígado. Ángulo esplénico.Porción del riñón derecho. Aorta. Porción superior del riñónGlándula suprarrenal. Columna vertebral. izquierdo.

Glándula suprarrenal.

L U M B A R D E R E C H A U M B IL IC A L L U M B A R IZ Q U IE R D A

Porción del riñón derecho. Duodeno inferior. Colon descendente.Ángulo hepático del colon. Yeyuno e íleon. Mitad inferior del riñónColon ascendente. Aorta. izquierdo.Duodeno. Columna vertebral. Yeyuno e íleon.Yeyuno. (continúo)


R E C U A D R O 9 . 3 Las nueve regiones del abdomen ( continúa)

IN G U IN A L D E R E C H A H IP O G Á S T R IC A IN G U IN A L IZ Q U IE R D A

Ciego íleon Colon sigmoideoApéndice Vejiga Uréter izquierdoIleon Útero (si hay crecimiento) Cordón espermático izquierdoUréter derecho Aorta Ovario izquierdoCordón espermático derecho Ovario derecho

Columna vertebral

Abordaje: inspección, auscultación, percusión, palpación.

Posición: supina o con las rodillas ligeramente flexionadas y una almohada debajo, para relajar los músculos abdominales.

Herramientas: estetoscopio (campana y diafragma), pluma, cinta métrica, martillo de reflejo o abatelenguas para valorar los reflejos abdominales. ¡ S i e m p r e h a y q u e e s c u c h a r a n t e s d e p a l p a r !

Valoración físicaÁ R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S F ÍS IC A N O R M A L E S


Inspección( U Se inicia la inspec-

ción desde el costado y el pie de la cama. Se pide al paciente que orine antes del examen. AbdomenNotar tamaño, forma y

simetría del abdomen.

Sínfisis del pubis Margen costal

Color de la piel compatible o ligeramente más claro que las áreas expuestas. Sin lesiones, estrias, venas superficiales, cicatrices, exantemas ni decoloración.

Ictericia: enfermedad hepática.

Protuberante

Contornos del abdomen





Observar estado de la piel, color, lesiones, cicatrices, estrías, venas superficiales y distribución del vello.

Observar movimientos abdominales: respiratorios, peristálticos y pulsaciones.

Distribución del vello apropiada para la edad y género del paciente.

Abdomen plano o ligeramente redondeado y simétrico, sin abultamientos ni hernias.

Enrojecimiento: inflamación.

Cianosis: hipoxia.

Notar posición, contorno, color y herniación del ombligo.

Pedir al paciente que separe la cabeza de la cama y busque abultamientos (hernias).

Estrías rosadas-purpúreas: síndrome de Cushing.

Angioma aracniforme: insuficiencia hepática.

Cabeza de medusa: insuficiencia hepática.

Exantema vesicular con distribución dermatómica en la parte in ferior de la pa rrilla costal en el cuadrante superior: herpes zoster.

Las hernias se deben a debilidad de los músculos abdominales. Se observan como abultamientos cuando el paciente empuja hacia abajo. Esto ocurre en incisiones quirúrgicas antiguas, alrededor del ombligo o en el área inguinal.

Las hernias epigástricas o de la línea alba se presentan cuando el intestino sale a través de una abertura en la linea media del abdomen, arriba del ombligo.

La diastasis de los músculos rectos del abdomen se presenta en embarazadas y recién nacidos.

Movimientos respiratorios +; en la región epigástrica se observan pulsaciones ligeras sin ondas peristálticas.

Ombligo en la línea media, invertido, sin decoloración ni secreción.

Signo de Cullen alrededor del ombligo: pancreatitis hemorrágica o hemorragia intraperitoneal.

Signo de Grey-Turner en las áreas de los flancos: pancreatitis o hemorragia extraperitoneal.

Hematomas: traumatismo reciente.

(continúa¡


V aloración física (tonimna)



H ALLAZG O SAN O R M ALES

InspecciónAbdomen (continúo)

AuscultaciónSe usa el diafragma del estetoscopio

para buscar sonidos intestinales y roces de fricción. La campana se emplea para los sonidos vasculares. Abdomen, hígado y arterias Escuchar en busca de sonidos

intestinales en cada cuadrante.

Protrusión del ombligo: hernia umbilical. La masa subyacente provoca que el ombligo se desvie de la linea media.

Asimetría: tumores, quistes, obstrucción intestinal, organomegalia o escoliosis.

La distensión abdominal es ocasionada por “las nueve F" (por sus in iciales en inglés);grasa, liquido, heces, feto, flato, fibroide, vejiga llena, embarazo falso o tumor fatal.

Un área del abdomen distendida puede indicar la causa:• Cuadrante inferior derecho y

cuadrante inferior izquierdo: embarazo, tum or ovárico o uterino, crecimiento de la vejiga.

• Cuadrantes superiores izquierdo y derecho: quiste pancreático o tumor, o bien distensión gástrica

• Asimétrica: tumor, hernia, quiste, obstrucción intestinal

Abdomen cóncavo: desnutrición. Aumento de las ondas peristálticas:

obstrucción intestinal.Ondas peristálticas invertidas:

estenosis pilórica- Ftespiraciones superficiales en

varones: dolor abdominal Pulsaciones aumentadas/difusas:

aneurisma aórtico.

Sonidos intestinales suaves, de tono medio, cada cinco a 15 segundos en los cuatro cuadrantes.

Sonidos intestinales de más de 30 chasquidos/min:sonidos de intestino hiperactivo o hiperperistalsis ocasionada por enfermedad de intestino irritable, infección intestinal, obstrucción temprana del intestino , diarrea, Íleo paralítico en resolución o uso de laxantes.

C A P Í T U L O 9 VALO R A C IÓ N, D EL A B D O M E N 2 1 9

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O S F ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

,-V. Se escucha por lo '-jW menos durante cinco minutos antes de decidir que no hay sonidos intestinales.

' Cuando se tiene dificultad para loca

lizar sonidos intestinales, se escucha sobre la válvula ileocecal a la derecha del ombligo, en el cuadrante inferior derecho.

Usar la prueba del rasguño para localizar el borde inferior del hígado.

Prueba del rasguño

Auscultar en busca de soplos sobre la aorta y las arterias renal, iliaca y femoral

Si está indicado, auscultar en busca de zumbido venoso sobre el hígado.

Si está indicado, auscultar en busca de roces de fricción sobre los órganos.

Sin borborigmos, soplos, zumbidos ni roces.

El borde inferior del hígado se localiza en el margen costal mediante la prueba del rasguño.

Fem ora l

Auscultación de los sitios para buscar sonidos vasculares

Los tipos de hiperperistalsis incluyen borborigmos y chapoteo de concusión.

Sonidos intestinales < 5 chasquidos/min, pero presentes: sonidos de intestino hipoactivo o hipope- ristalsis causada por peritonitis o medicamentos como opioides; obstrucción intestinal o incidencia posoperatoria.

Sonidos intestinales ausentes: obstrucción tardía del intestino , peritonitis, íleo paralítico posterior a manipulación del intestino durante la cirugía.

El soplo con un componente sistólico y diastóiico es anormal. La causa depende del área donde se escuche:

• Aórtico: aneurisma aórtico.• Epigástrico: estenosis de la arte

ria renal.• Aórtico, iliaco o femoral: insufi

ciencia arterial.Zumbidos venosos: hipertensión

(HTN) venosa portal y enfermedad hepática.

Zumbido de Cruveilhier-Baumgar- ten: HTN portal.

Roce de fricción: inflamación de la superficie peritoneal de un órgano por tumor, infección o infarto.

• Roces de fricción esplénicos: infección, abscesos, in farto o tum or; se escuchan mejor en la caja torácica inferior en la línea axilar anterior izquierda.

(continúa)

InspecciónAbdomen, hígado y arterias

(continúa)

Percusión| U Se usa percusión

indirecta (mediada) en los cuatro cuadrantes.

Abdomen, órganos (hígado, vesícula biliar, bazo, riñones)

Observar áreas de tímpa- nismo, opacidad, sensibilidad.

final.

Las áreas sensibles se percuten hasta el

Medir el tamaño del hígado en la línea clavicular media derecha (RMCL), Si está crecido, hacer la medición en la línea media esternal.

Localizar burbuja gástrica sobre el estómago.

Localizar opacidad esplénica en la línea media axilar izquierda (LMAL).

VejigaSi está indicado, percutir en

busca de opacidad de la vejiga en la línea media, por encima de la sínfisis del pubis.

Si hay ascitis, percutir en busca de opacidad cambiante.

Por lo general no se percute.

Roces de fricción hepáticos: cáncer hepático o abscesos; se pueden auscultar sobre el borde esternal derecho inferior.

Timpanismo en los cuatro cuadrantes, opacidad sobre los órganos.

Hígado de 6 a 12 cm en RMCL

Opacidad esplénica en las costillas novena, décima y undécima en LMAL, < 7 cm.

Sonidos timpánicos muy estruendosos: distensión.

Opacidad extendida: crecimiento de órgano o masa subyacente.

Dimensión máxima transversal hepática > 12 cm: hepatomegalia.

Borde esplénico superior que se percute más allá de 8 cm por encima del margen costal: crecimiento del bazo causado por HTN portal, trombosis, estenosis, atresia, deformidades de la vena esplénica, quistes, cáncer, mononucleosis, traumatismo e infección (siempre y cuando el paciente no tenga llenos el estómago o los intestinos).

Opacidad en el área suprapúbica: vejiga suprapúbica (para otras causas, véase el apartado relativo a contorno abdominal y distensión).

C A P Í T U L O 9 V A LO R A C IÓ N D EL A B D O M EN 2 2 1




Si está indicado, usar percusión con el puño (atenuada) para valorar la sensibilidad del órgano (hígado o vesícula biliar). Verificar la sensibilidad del riñón en el ángulo costovertebral posterior.

Órganos sin sensibilidad.

Dolor acentuado o sensibilidad en el ángulo costovertebral: infección renal o problema musculoesque- létíco.

im mm m 1 ..................

T U p

V

>

Sitios de percusión

Línea axilar anterior Linea media axilar :x

BazoPercusión en el espacio intercostal inferior en la línea axilar anterior izquierda. Palpación1 3 Se inicia con palpa-

ción ligera bimanual en los cuatro cuadrantes y luego se hace más profunda.

Si el paciente está tenso (protección

voluntaría), se le pide que flexione ligeramente las dillas o se tom a su mano mientras se realiza la palpación).Abdomen, órganos y aorta Usar palpación ligera para

identificar las características de la superficie, sensibilidad, resistencia muscular y turgencia, y para tranquilizar al paciente. Valorar el ombligo en busca de abul-tamientos o nódulos. (continúa)

Abdomen suave sin sensibilidad ni masas; turgencia de la piel +, sin abultamientos umbilicales.

Protección invo luntaria y rigidez: peritonitis.


V aloración física ( continúa)



Palpación

Abdomen, órganos y aorta (continúa}

No se palpa el abdomen cuando

hay pulsaciones difusas o amplias, cuando el paciente tiene antecedentes de trasplante de órganos o tum or de Wilms conocido, o si se sospecha del mismo.

Usar palpación profunda con técnica bimanual para palpar los órganos (hígado, bazo, riñones) y masas Examinar sensibilidad, consistencia, pulsaciones, crecimiento de órganos. Palpar la aorta; notar pulsación, tamaño y difusión.

Si está indicado, valorar la sensibilidad de rebote en el punto de McBurney y realizar las pruebas de iliopsoas y del obturador.

Rebote negativo.

/Areos de sensibilidad: problema subyacente.

Hígado no palpable, o bien se puede palpar su borde en el margen costal: firme, suave y sin sensibilidad.

Bazo sin sensibilidad, no palpable.

Riñones no palpables. El derecho puede ser palpable en mujeres delgadas.

Pulsación aórtica leve +, sin difusión; aorta de 2.5 cm.

Masas: tum or subyacente, crecimiento del útero, colon lleno de heces.

Crecimiento hepático: cirrosis, tumor, hepatitis.

Crecimiento del bazo: neoplasia maligna, infección, traumatismo en el bazo.

Pulsación difusa lateral: aneurisma aórtico abdominal.

Ancho de la aorta > 3 cm: aneurisma aórtico abdominal.

Hígado palpable por debajo del margen costal: insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), hepatitis, encefalopatía, cirrosis, quistes, cáncer. Si el hígado está crecido, sensible’ firm e y nodular o tiene un borde irregular, sospecha de cáncer hepático.

Crecimiento del bazo y sensibilidad: infección, CHF, cáncer, cirrosis, traumatismo.

Crecimiento de los riñones: hidrone- frosis, neoplasma, enfermedad poliquística

Sensibilidad de los riñones: traumatismo o infección.

Vejiga nodular o asimétrica: posible neoplasma maligno.

Rebote +, sensibilidad, iliopsoas y signos de obturación: inflamación peritoneal, apendicitís.


Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O S

Examinar los reflejos abdomi- Reflejos abdominales Reflejos abdominales ausentes:

sobre el abdomen; después el exam inador coloca encima la suya y realiza palpación ligera. Cuando el paciente empieza a sentirse más relajado, el examinador desliza su mano por debajo; si detecta una masa, solicita al paciente que apriete sus músculos abdominales. Esto servirá para detectar mejor la masa; pero si la ubicación de ésta en el abdomen es profunda, por debajo de los músculos, será difícil palparla.

Palpación del hígado

F ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

Para examinar en busca de liquido se realiza la prueba de onda líquida.

Onda líquida +, opacidad cam-

Usar bamboleo (balanceo de un cuerpo sólido inmerso en un liquido) para valorar la posición fetal o masas.

biante, signo del charco: ascitis.Masa de libre flotación en el abdo

men: tum or maligno o benigno.Signo de Kehr + : lesión esplénica,

cálculos renales, embarazo ectópico.

Signo de Ballance: irritación peritoneal, lesión esplénica.

Signo de M urphy + : colecistitis

Si el paciente tiene cosquillas, se le pide

que coloque una mano

nales; para ello contraer en positivos, forma leve cada cuadrante hacia el ombligo.

lesión del sistema piramidal. Reflejos abdominales superiores

ausentes: problemas a nivel de las vértebras T8 hasta T10

Reflejos abdominales inferiores ausentes: problemas a nivel de las vértebras TIO hasta Ti 2.

(continúa!Técn ica de separación




PalpaciónAbdomen, órganos y aorta

(continúa)

Palpación del bazo

V

%'Vr

Palpación de los riñones

A) Percusión de opacidad cambiante con el paciente en posición supina

B) Percusión de opacidad cambiante con el paciente en posición lateral

Prueba de onda líquida

C A P Í T U L O 9 VA LO R A C IÓ N DEL A B D O M E N 2 2 5

Valoración del reflejo abdominal

Bamboleo

Palpación del codo para producir el signo de Kehr

Percusión del cuadrante superior izquierdo para producir el signo de Ballance

\\Palpación del RMCL para producir el signo de Murphy

Punto de M c B u m e y (continúa)


Valoración física ( continúa)



PalpaciónAbdomen, órganos y aorta

(continúa)

Prueba del músculo obturador

Signo de Rovsing

Prueba del músculo iliopsoas

Prueba de la sensibilidad de rebote

Nodulos linfá ticos inguinales

Usar palpación leve para examinar los nodulos inguinales horizontales y verticales

Notar tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad

Nodulos inguinales no palpables, sin sensibilidad

Nodulos sensibles, inmóviles > I cm: infección, cáncer, linfoma.

C A P Í T U L O

ft

Valoración del sistema genitourinario femenino

■ Elaboración y protección de los óvulos para la fertilización.■ Transporte de los óvulos fertilizados para su implantación y desa

rrollo embrionario/fetal.■ Protección y nutrición del feto en desarrollo.■ Regulación de la producción hormonal y secreción de varias hor

monas sexuales.■ Proporcionar un sitio de drenaje para la excreción de la orina

(estructuras urinarias).

Consideraciones del desarrollo

Lactantes■ Los genitales de las lactantes están agrandados al nacer en res

puesta al estrógeno materno.■ El efecto hormonal también puede causar seudomenstruación.

Niños y adolescentes■ Los cambios de la pubertad en las niñas inician en cualquier

momento entre los 8 y 13 años de edad (cuadro 10.1).

Pacientes embarazadas■ El útero se hipertrofia y su capacidad aumenta 500 a 1000 veces,

en comparación con su tamaño cuando no hay embarazo.

2 2 8 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A E N E N F E R M E R I A

CUADRO 10.1 Estados de maduración en las niñas

Etapa 1 Distribución del vello en la preadolescente: no hay vello púbico excepto por un fino vello corporal, similar al cabello, en el abdomen.

Etapa 2 Crecimiento escaso de vello suave, largo, ligeramente pigmentado, lacio o ligeramente rizado, casi todo a lo largo de los labios,

Etapa 3 El vello es más oscuro, más tosco y rizado, y se disemina en forma escasa sobre la sínfisis del pubis.

C A P Í T U L O 1 0 S IS T E M A G E N ITO U R IN A R IO F E M E N IN O 2 2 9

Etapa 4 El vello púbico es más tosco y rizado, como en los adultos. Cubre un área mayor que en la etapa tres,pero no es tan grande como en el adulto.

I

Etapa 5 La calidad y cantidad son compatibles con la d istribución del vello púbico en adultos y se disemina sobre las superficies medias de los muslos, pero

o

no sobre el abdomen.

1

■ La vascularidad del cuello uterino aumenta y contribuye a suavizarlo.

■ La congestión vascular crea una mancha azul-purpúrea o cambio en el color cervical (signo de Chadwick).

■ El estrógeno estimula al tejido cervical glandular para que produzca un moco grueso, el cual se acumula y forma un tapón mucoso en el canal endocervical.

■ La pared vaginal se suaviza y relaja para dar espacio al movimiento del lactante durante el nacimiento.

Adultos mayores■ Alrededor de los 46 a 55 años, los periodos menstruales se acor

tan y se hacen menos frecuentes, hasta que cesan por completo.

■ Se dice que la menopausia ocurre cuando la mujer no ha mens- truado en más de un año.

■ Los órganos sexuales se atrofian; el clitoris se hace más pequeño y las secreciones vaginales no son tan abundantes. Puede dar por resultado relaciones sexuales dolorosas.

■ Los cambios vaginales aumentan el riesgo de infecciones vaginales.


, J j¡ | Valoración■— i

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Secreción vaginal:

• ¿Cuándo notó por primera vez la secreción vaginal?• ¿Tiene comezón en el área genital?• ¿De qué color es la secreción? ¿Tiene algún olor?• La cantidad de la secreción, ¿es pequeña, moderada o grande?

■ Lesiones:• ¿Cuándo notó por primera vez el exantema, vesículas, úlceras,

llagas o verrugas en su área genital o en los alrededores de la misma?

• ¿Su pareja sexual tiene alguno de esos síntomas?• ¿La lesión es dolorosa?• ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual

(STD)? Si es así, ¿cuál fue?, ¿qué tratamiento siguió?■ Hemorragia vaginal:

• ¿Qué tan a menudo tiene hemorragia vaginal fuera del tiempo de su menstruación normal?

• ¿Cuándo ocurre/ocurrió?• ¿Cómo describiría la hemorragia? ¿Sólo manchas, cantidad

pequeña, moderada, grande?• ¿Es más abundante que su periodo normal?• ¿Cuántas hemorragias le ocurren? (preguntar el número de toa

llas femeninas o tampones que la paciente usa en 24 horas).• ¿Qué método o control de la natalidad usa?• ¿Cuándo fue su última menstruación (LMP)?• Describa su “flujo normal”.

■ Dolor (dismenorrea):• Describa el dolor: ¿es sordo, agudo, se irradia, es intermitente,

continuo?

C A P I T U L O 1 0 S IS TE M A G E N ITO U R IN A R IO F E M E N IN O 2 3 1

• ¿Cuándo empezó el dolor?• ¿Tiene dolor en el área en este momento?• ¿Qué hace que el dolor disminuya o empeore?• ¿Tiene algún síntoma asociado de cefalea, vómito o diarrea?

■ Amenorrea:• ¿Cuáles son sus antecedentes menstruales?• ¿Cuáles son sus antecedentes de embarazo?• ¿Cuáles son sus antecedentes sexuales?• ¿Usa medicamentos de prescripción o de venta libre (OTC)? Si

es así, ¿cuáles?• ¿Hace ejercicio a diario? ¿Qué tipo de ejercicio y cuál es la

duración de la actividad?• ¿Sufre algún estrés emocional? ¿Puede describirlo?• ¿Cuáles son sus hábitos alimentarios?

■ Síntomas urinarios:• ¿Tiene dolor cuando orina?• Describa el dolor.• ¿Con qué frecuencia orina y qué cantidad cada vez?• ¿Se ducha usted o se baña en tina (baños de burbujas)?• ¿Cuántas veces se levanta en la noche para orinar?• ¿Desde hace cuánto tiene estos síntomas?• ¿Tiene dolor en alguna otra área?

Antecedentes sexuales■ ¿Ha sido sexualmente activa?■ En la actualidad, ¿es sexualmente activa? Es decir, ¿ha tenido rela

ciones sexuales con alguien en los últimos meses? Si la respuesta es afirmativa, conteste la siguiente pregunta-,

■ ¿Tiene relaciones sexuales con hombres, mujeres o ambos? (heterosexual, homosexual o bisexual).

■ ¿Qué tipo de actividad sexual ha tenido? (oral, vaginal o anal).■ ¿Tiene más de una pareja? ¿Cuántas parejas ha tenido en los últi

mos seis meses? ¿Cuántas a lo largo de su vida? ¿Intercambia favores sexuales por droga o dinero?

■ ¿Está usando algún método de control de la natalidad? ¿De qué clase? ¿Con cuánta frecuencia?

■ ¿Está usted preocupada acerca del sida u otras STD?■ ¿Toma precaüciones para evitar infecciones? Si es así, ¿cuáles?■ ¿Tiene algún problema o preocupación acerca de su función

sexual?■ ¿Se ha sometido a una operación en alguno de sus órganos

reproductores? Si es así, ¿cuál y cuándo?

■ ¿Está tomando algún medicamento de prescripción u OTC? (cuadro 10.2).


Antecedentes reproduct¡vos/menstruales/de sexualidadÁ R E A S A IN V E S T IG A R

F U N D A M E N T O /IM P O R T A N C IA

Periodo menstrual

Edad de menarquía, LMP, duración del ciclo, regularidad del ciclo, duración de la menstruación, carácter y cantidad del flujo, amenorrea, menorragia, dismenorrea, manchas.

Síndrome premenstrual

Sensibilidad de las mamas; timpanismo; cambios de humor; antojo de sal, azúcar o chocolate; fatiga; aumento de peso; cefaleas; dolor articular.

Antecedentes obstétricos

LMP, uso de pastillas anticonceptivas, embarazos previos, número de hijos vivos, número de abortos o pérdidas, complicaciones del embarazo, duración de la labor de parto, complicaciones posparto.

Perimenopausia

Manchas, bochornos, palpitaciones, adormecimientos, hormigueo, sudores que empapan, cambios de humor, resequedad vaginal, comezón, uso de terapia de reemplazo de estrógeno, sentimientos acerca de la menopausia.

Antecedentes de funcionam iento sexual

Frecuencia de las relaciones sexuales; número de parejas sexuales; capacidad de lograr un orgasmo; heterosexual, bisexual, homosexual; prácticas sexuales; intercambio de sexo por drogas o dinero.

El inicio tardío de la menarquía (16 a 18 años de edad) puede ser resultado de nutrición inadecuada debida a trastornos de la alimentación, enfermedades crónicas como la de Crohn, estrés ambiental, entrenamiento atlético intenso, h ipotiro i- dismo o uso de opíoides o esferoides.

Los signos y síntomas de incomodidad se pueden aliviar con instrucción sobre las técnicas de reducción del estrés e indicaciones para evitar algunos alimentos.

La salud obstétrica anterior es un pronóstico de la salud reproductiva futura.

Las mujeres pueden tener varios signos y síntomas molestos asociados con la menopausia. Los cambios hormonales y físicos se relacionan con cambios en la autoestima. Identificar los síntomas puede ser de utilidad para planear las intervenciones apropiadas para la paciente.

Los cambios en el funcionamiento sexual pueden indicar dolor, infección, cambios hormonales, enfermedad, cambios en el estado mental o patrones alterados en los roles y relaciones.

(continúa)

C A P Í T U L O 1 0 S IS TE M A G E N ITO U R IN A R IO F E M E N IN O 2 3 3

Á R E A S A F U N D A M E N T O /IN V E S T IG A R IM P O R T A N C IA

Las preferencias y prácticas sexuales pueden aumentar el riesgo de algunas enfermedades o contaminación cruzada a otras áreas.

El riesgo de STD, VIH/sida, hepatitis, carcinoma cervical y displasias aumenta con el incremento en el número de parejas

Los dispositivos intrauterinos aumentan el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria

métodos para prevenir STD, problemas con (PID). Los diafragmas pueden causar su uso, antecedentes de tabaquismo). molestias urinarias. La paciente puede ser

alérgica a los espermicidas o al látex. Los anticonceptivos orales producen varios efectos colaterales. En fumadoras, el uso de anticonceptivos aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares.

La obtención de este historial es una oportunidad de proporcionar a la paciente instrucción sobre los métodos usados para la anticoncepción.

Historial de anticonceptivos

Uso de anticonceptivos (anotar si la paciente los utiliza, tipos, frecuencia,


CUADRO 10.2 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema reproductor femenino



Andrógenos

Antidepresivos

Antihipertensivos

Antipsicóticos

Bloqueadores beta

Glucósidos cardiacos.

Corticosteroides

Citotóxicos

Danazol

Fluoximesterona, m etil- testosterona, testosterona.

Antidepresivos triciclicos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Clonidina, reserpina.

Metildopa

Clorpromazina, perfena- zina, proclorperazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol.

Quetenolol, hidrocloruro de labetalol, nadolol, hidrocloruro de propranolol, metoprolol.

Digoxina

Dexametasona, hidrocortisona, prednisona.

Busulfano

Clorambucilo

Ciclofosfamida

Vaginitis con comezón, resequedad, ardor o hemorragia; amenorrea.

Amenorrea y otras irregularidades menstruales; virilización que incluye crecimiento del clitoris.

Cambios en la libido, irregularidad menstrual.

Disminución de la libido, anorgasmia.

Disminución de la libido

Disminución de la libido, amenorrea

Inhibición de la ovulación (sólo clorpromazina), irregularidades menstruales, amenorrea, cambios en la libido.

Disminución de la libido

Cambios en la capa celular de las paredes vaginales en mujeres posmenopáusicas.

Amenorrea e irregularidades menstruales.

Amenorrea con síntomas meno- páusicos en mujeres premeno- páusicas, supresión ovárica, fibrosis y atrofia ováricas.

Amenorrea

Supresión gonadal (posiblemente irreversible), amenorrea, fibrosis

Metotrexato Disfunción menstrual, infertilidad.

C A P Í T U L O 1 0 S IS T E M A G E N IT O U R IN A R IO F E M E N IN O 2 3 5



Tamoxifeno Secreción vaginal o hemorragia, irregularidades menstruales, prurito vulvar (comezón intensa de los genitales externos femeninos).

Tíotepa Amenorrea

Estrógenos Estrógenos conjugados, estrógenos esterifica- dos, estradiol, estrona, etinilestradiol

Flujo menstrual alterado, dismenorrea, amenorrea, erosión cervical o secreciones anormales, crecimiento de fibromas uterinos, candidiasis vaginal.

Dienestroi Secreción vaginal, hemorragia uterina con el uso excesivo.

Progestinas Acetato de medroxipro- gesterona, noretin- drona, norgestrel, progesterona.

Sangrado periovulatorio, dismenorrea, amenorrea, erosión cervical y secreciones anormales.

Hormonas tiroideas Levotiroxina sódica, USP tiro ideo y otros.

Irregularidades menstruales con dosis excesivas.

Varios Carbonato de litio,triptófano-L,espironolactona.

Disminución de la libido. Disminución de la libido. Irregularidades menstruales,

amenorrea, hemorragias posme- nopáusicas.

Ácido valproico. Irregularidades menstruales, amenorrea, posible síndrome de ovario poliquístico.

■


Valoración del sistema genitourinario femenino en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema genitourinario femenino, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

I Valoración del sistema genitourinario femenino en relación1 con otros sistemas




Cambios en el nivel de energía: la fatiga y la Intolerancia a la actividad a menudo son signos de trastornos subyacentes; por ejemplo, la fatiga por VIH/sida interfiere con la tolerancia a la actividad. La fatiga influye en el deseo y la capacidad de tener relaciones sexuales y también puede estar relacionada con anemia.

Cambios de peso: la pérdida ponderal inexplicable puede indicar problema endocrino o neoplasia maligna.

Embarazo.Fiebres: pueden ser signo de infección.

Estatura y peso: en las mujeres menopáusi- cas es posible que ocurra pérdida de estatura, que puede asociarse con osteoporosis. La pérdida de peso debida a anorexia puede causar amenorrea. El aumento de peso se vincula con embarazo. La pérdida inexplicable de peso puede asociarse con neoplasia maligna.

Signos vitales, en busca de incrementos de temperatura e hipertensión (HTN).

Inspeccionar:Signos de molestias.Emociones: la depresión puede afectar el

funcionamiento sexual.


Preguntar acerco de: Inspeccionar en busca de:

Cambios en el crecimiento del pelo: durante el embarazo y la menopausia ocurren cambios en la textura, humedad y distribución del pelo.

Exantemas, lesiones: los exantemas, crecimientos y abultamientos pueden indicar trastorno patológico. El prurito en el vello o en los labios puede indicar escabiosis, problemas renales o hepáticos. El estró- geno y la progesterona pueden causar cambios en la piel, pelo y uñas, como los que se observan durante el embarazo y la menopausia.

Lesiones de la piel: los exantemas y las lesiones cutáneas se asocian con muchas STD.

• Exantema sistémico: sífilis secundaria.• Vesículas: virus del herpes simple (VHS)

tipos 1 y 2.• Aumento de lo pigm entación cutánea:

aumento en los niveles hormonales durante el embarazo.

Distribución del pelo.• Alopecia: sífilis secundaria.• Aumento anorm al del vello corporal

(hirsutismo): disminución de hormonas femeninas.

Area/sistema: HEENTCabeza y cuelloPreguntar acerco de: Palpar:

Cefaleas: son un efecto colateral común de los anticonceptivos.

Crecimiento de nodulos linfáticos: los nodulos linfáticos palpables pueden indicar infección sistémica o neoplasia maligna.

C A P Í T U L O 1 0 S IS T E M A G E N ITO U R IN A R IO F E M E N IN O 2 3 7

Glándulas hinchadas, nodulos: hinchazón de nodulos linfáticos asociada con infección, neoplasia maligna El crecimiento de la tiroides puede afectar la función sexual.

Ojos, boca y garganta


Secreción ocular: las infecciones oculares gonorreicas ocurren en los recién nacidos (oftalmía neonatal) y la conjuntivitis gonorreica en los adultos.

Lesiones orales, dolor de garganta: la sífilis secundaria puede originar parches mucosos orales.

Lagrimeo, fotofobia, edema de párpados, edema conjuntiva!: Chlamydia trachomatis.

La orofaringe y los ojos son sitios para STD, como VHS 2 y

gonorrea.

Area/sistema: respiratorio


Antecedentes de enfermedad respiratoria: la enfermedad respiratoria (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) puede afectar la actividad sexual.

Area/sistema. Cardiovascular


Antecedentes de enfermedad cardiovascular, HTN, tromboflebitis, murmullos cardiacos: algunos murmullos cardiacos se asocian con anemia. Los síntomas cardiovasculares se relacionan con el uso de anticonceptivos orales. La enfermedad cardiovascular crónica puede afectar la capacidad del funcionamiento sexual.

Crecimiento de la tiroides (hipotiroidismo o hipertiroidismo): puede afectar el funcionamiento reproductor y sexual.

Inspeccionar:

Mucosa oral, en busca de enrojecimiento y lesiones: las lesiones orales pueden asociarse con STD.

Conjuntiva, en busca de drenado: la conjuntiv itis puede deberse a gonorrea.

Inspeccionar:

Signos de insuficiencia respiratoria. Auscultar:Sonidos respiratorios anormales: la enfer

medad pulmonar crónica puede deteriorar el funcionam iento sexual.

Inspeccionar:

Signos de circulación deteriorada.Cambios en la piel.Palpar:Pulsos, edema, presencia del signo de

Homans.

Los anticonceptivos orales se vinculan con riesgo incrementado

de formación de trombos.Auscultar:Sonidos cardiacos adicionales: la anemia

puede causar taquicardia y un murmullo de flu jo sistólico.

Icontinúaj


Valoración del sistema genitourinario femenino en relación con otros sistemas ( continúa)

D A T O S S U B J E T IV O S

Área/sistema: mamasPreguntar acerca de:

Cambios en las mamas, sensibilidad: los cambios hormonales cíclicos se asocian con sensibilidad en las mamas.

Las hormonas femeninas se asocian con enfermedad fibroquística y cáncer de mama.

Area/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:

Antecedentes de enfermedad hepática: se relaciona con neoplasia maligna ginecológica; puede causar ascitis.

Pérdida del apetito: puede indicar trastorno alimentario subyacente, neoplasia maligna o sida.

Dolor abdominal: puede indicar patología de los órganos reproductores.

Área/sistema: musculoesqueléticoPreguntar acerca de:

Debilidad/limitaciones.

Dolor de articulaciones, hinchazón.El acto físico de la relación sexual requiere que el sistema

musculoesquelético sea funcional.

Fractura inexplicable: las mujeres posmeno- páusicas tienen mayor riesgo de desarrollar osteoporosis

Area/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:

Antecedentes de problemas neurológicos: la amenorrea puede ser resultado de problemas con el hipotálamo del diencéfalo.

Parálisis.Temblores.Cambios en la personalidad.

D A T O S O B J E T IV O S

Inspeccionar/palpar:

Mamas: los cambios hormonales cíclicos pueden causar plenitud de mamas y sensibilidad.

Inspeccionar:

Ascitis.

Palpar/percutir:

Crecimiento hepático: crecimiento del hígado y ascitis relacionados con metástasis de cánceres ginecológicos.

Masas: las masas abdominales palpables pueden ser un fe to o tum or fibroide.

Examinar:

Fuerza muscular: la debilidad o el dolor articular puede lim itar el funcionamiento sexual; la debilidad o parálisis puede indicar neurosifilis.

Inspeccionar:

Hinchazón y deform idad de las articulaciones: las articulaciones de Charcot pueden indicar sífilis tardía.

Deformidades de la columna vertebral: las fracturas inexplicables o cambios en la columna (joroba de viuda) pueden indicar osteoporosis en mujeres posmenopáusicas

Examinar:

Cambios en el estado mental y la afección: se pueden asociar con sífilis tardía.

Depresión posparto.Deficiencias sensoriales.

C A P Í T U L O 1 0 S IS TE M A G E N IT O U R IN A R IO F E M E N IN O 2 3 9


La neurosífilis se presenta en la sífilis tardía y puede causar pare

sia, temblores, cambios en la personalidad y psicosis.

Depresión: Los cambios hormonales pueden afectar el estado emocional (p. ej., durante el embarazo).

Area/sistema: endocrinoPreguntar acerco de:Antecedentes de diabetes y enfermedad

tiroidea: la diabetes aumenta el riesgo de infecciones vaginales por Candida.

El hipotiroidismo causa menorragia, disminución de la libido e infertilidad.

Área/sistema: linfático/hem atológicoPreguntar acerca de:Antecedentes de neoplasias malignas, VIH,

sida:e\ sida afecta el sistema inmunitario; los cánceres ginecológicos pueden hacer metástasis al tejido linfático local.

Menstruación anormal: la menstruación abundante (menorragia) puede ocasionar anemia


Valoración física

Abordaje: inspección, palpación, examen externo e interno.

Posición: litotomía.

Herramientas: espejo grande de mano, lámpara de cuello de cisne, guantes desechables, cortina, espéculo vaginal (el de Graves en tamaño mediano y grande es adecuado para la mayoría de las mujeres adultas sexualmente activas; el de Pederson de tamaño chico y mediano es útil para mujeres inactivas sexualmente y niñas), materiales citológicos (espátula de Ayre, citoescobilla, aplicadores con punta de algodón, escobillones ginecoobstétricos [OB] para obtener frotis, portaobjetos), láminas etiquetadas de cultivo de Thayer- Martin, aerosol citológico fijador, reactivos (solución salina normal o hidróxido de potasio [KOH]), portaobjetos para hemocultivo y revelador, ácido acético, agua caliente y lubricante hidrosoluble.

Palpar:Tiroides: por lo general puede estar palpable

durante el embarazo. El crecimiento de la tiroides puede indicar enfermedad tiroidea y afectar el ciclo menstrual.

Palpar:Nodulos linfá ticos: los nodulos linfáticos

palpables pueden indicar infección o enfermedad metastásica.


Valoración física


Inspección

Se pide a la paciente que orine

antes del examen.



Genitales externos

Observar color, distribución del vello, estado de la piel, hinchazón, lesiones, pólipos, secreción u olor, prolapso y pediculosis.

Genitales externos intactos, rosados y húmedos; el color depende de la pigmentación de la paciente. La distribución del vello depende de la edad y desarrollo de la paciente.

Sin lesiones, edema, secreción, olor ni prolapso (vejiga, útero y recto).

La secreción cervical norm al depende del ciclo menstrual: claro y elástico antes de la ovulación, blanco y opaco después, sanguinolento durante la menstrua-

El patrón de distribución del vello en forma de diamante c: anormal si no se relaciona con diferencias culturales o fam iliares. Puede indicar hirsutismo (un trastorno endocrino).

Piojos púbicos, liendres o manchas de sangre residual sobre la piel: pediculosis púbica.

Equimosis sobre el monte púbico: traumatismo contundente.

Varicosidades labiales: embarazo o tum or uterino.

Edema: formación de hematoma, obstrucción del sistema lin fá tico o quiste de Bartholin.

Áreas rotas en la superficie de la piel: ulceraciones o abrasiones por infección o traumatismo.

El exantema sobre el monte púbico y los labios es anormal.

Úlcera redonda, enrojecida, indolora, con centro deprimido, elevada, con bordes endurecidos (chancro): etapa primaria de sífilis.

Crecimientos indoloros, secos, blancos, con bases estrechas: condylomata acuminata (verrugas venéreas) causadas por el virus del papiloma humano (VPH).

C A P Í T U L O 1 0 SISTEMA GENITOURINARIO FEMENINO 2 4 1




Vesículas pequeñas, rojas, dolorosas que progresan hasta la etapa de úlcera: virus del herpes simple (VHS).

Puede haber prurito.

Examinar el clitoris.

Inspeccionar el meato uretral en busca de forma, color y tamaño.

Inspeccionar el in tro ito en busca de color y humedad de la mucosa, secreción u olor, permeabilidad, abultam iento o sensibilidad.

Clitoris de alrededor de 2 cm de largo y 0.5 cm de diámetro. Sin enrojecimiento ni lesiones.

La abertura uretral es parecida a una hendidura ubicada en la línea media; debe estar libre de secreción, hinchazón, enrojecimiento o lesiones.

La mucosa del in tro ito es rosada, húmeda.La secreción normal es clara a blanca sin olores repugnantes.El in tro ito es permeable, sin abultamientos ni sensibilidad.

Vulvovaginitis por herpes

Hipertrofia del clitoris: seudoher- m afroditismo femenino por exceso de andrógeno,-

La circuncisión femenina está muy extendida en muchos países africanos y entre algunos grupos musulmanes.

Secreción de cualquier color del meato uretral: infección del sistema urinario.

Hinchazón o enrojecimiento alrededor del meato: infección de las glándulas de Skene, carúncula uretral, carcinoma uretral o prolapso de la mucosa uretral.

Color pálido y resequedad del in tro ito mucoso: atrofia por uso de esferoides tópicos y envejecimiento.

La secreción con olor repugnante, que no es de clara a ligeramente blanca pálida, es anormal.

(continúa)



Á R E A /V A L O R A C IÓ Nf Is i c a

H ALLAZG O SN O R M ALES


InspecciónGenitales externos

(continúa!

Area rectalObservar estado de la piel,

inflamación, exantemas, excoriaciones, prolapso rectal, hemorroides externas, pólipos, lesiones, fisuras, hemorragia, secreción.

Examen pélvico con el espéculo (usar un espéculo tibio)

Observar color, lesiones, secreción, hemorragia, posición, tamañfj, forma y simetría del cuello uterino, así como la forma y permeabilidad del orificio externo del cuello uterino.

Área rectal intacta, sin inflamación, lesiones, prolapso, hemorroides, secreción ni hemorragia

Cuello del útero redondo, rosado en la línea media, sin lesiones ni secreción; el orific io externo del cuello uterino está hendido en mujeres multíparas, mientras que en las nulíparas es redondo y permanece cerrado. Con el embarazo se observa un color azuloso (signo de Chadwick) y en mujeres posmenopáusicas un tono más pálido.

Gonorrea, clamidiosis, candidiasis, tricom onia-

sis, vaginosis bacteriana, vaginitis atrófica y cervicitis son procesos infecciosos que producen secreción vaginal anormal.Desgarro externo: traumatismo

por actividad sexual o abuso. Fisura: malformación congénita

o traumatismo durante el parto.

Abultam iento de la pared vagina l anterior: cistocele.

Abultam iento de la pared vagina l anterior, vejiga y uretra dentro del in tro ito vaginal: cistouretrocele.

Abultam iento de la pared vaginal posterior: rectocele.

Fisura o desgorro del perineo: traumatismo, absceso o episiotomia no cicatrizada.

Prominencias venosas alrededor del área anal: hemorroides externas.

Cianosis sin embarazo: congestión venosa o hipoxia sistémica, como en la insuficiencia congestiva cardiaca (CHF).

C A P Í T U L O 1 0 SISTEMA GENITOURINARIO FEMENINO 2 4 3

Inserción del espéculo

Posición correcta del espéculo en la vagina

Abertura con el espéculo

Vista a través del espéculo

S ign o de C hadw ick

(continúa)





InspecciónExamen pélvico con

espéculo (usar espéculo tibio) (continúa)

Toma de írotis de un depósito vaginal

Toma de írotis cervical

A) Orificio externo del cuello uterino nulíparaB) Orificio externo del cuello uterino multípara

Obtener especímenes como se indica.

Enrojecimiento de cuello uterino friable: inflamación e infección (p. ej., Chlamydia, gonorrea).

Posición lateral del cuello uterino: tum or o adherencias.

Proyección del cuello uterino dentro de la bóveda uterina> 2.5 cm: prolapso uterino.

Tamaño del cuello > 4 cm: hipertrofia por inflamación o tumor.

El círculo rojizo alrededor del orific io externo del cuello uterino puede ser anormal.

Ectropion o eversión: laceraciones durante el parto o variación congénita.

Lesiones amarillas, pequeñas, redondas: quistes de Naboth, quistes benignos por obstrucción de las glándulas cervicales.

Protrusión suave, de color rojo brillante, a través del orific io externo del cuello uterino: pólipos (son anormales).

Hemorragias sobre la superficie: manchas de color fresa, con infección por tricomonas.

Orifico externo del cuello uterino transverso unilateral, transverso bilateral, estrellado o irregular: resultado de desgarros cervicales que ocurren durante la segunda etapa rápida del nacimiento, nacimiento con fórceps o traumatismo.

C A P Í T U L O 1 0 S IS TE M A G E N ITO U R IN A R IO F E M E N IN O 2 4 5


Inspeccionar las paredes vaginales mientras se retira el espéculo.

Paredes vaginales rosadas con pliegues, sin lesiones.

PalpaciónSe lubrican los dedos medio e

índice de la mano cubierta con guante. Se realiza primero el examen vaginal y después el rectovaginal.

Glándulas de Skene y g lándulas de Bartholin

Por lo general se examinan antes de la inserción del espéculo.

Secreción mucopurulenta verde am arillenta que se adhiere a las paredes vaginales, con pus en el orific io externo: infección gonocócica.

Secreción blanca parecida al queso cottage que se adhiere a las paredes vaginales, con parches de secreción en el orific io externo del cuello uterino: infección por Candida.

Secreción purulenta, grisácea amarillenta, a menudo espumosa, que huele a pescado y con frecuencia se deposita en el fondo del saco vaginal: tricomonas; el cuello uterino puede mostrar manchas rojas.

Manchas blancas en la pared vaginal: leucoplaquia por Candida albicans. Las recurrencias pueden indicar infección por VIH.

Palidez de las paredes vaginales: anemia o menopausia.

Enrojecimiento de las paredes vaginales: inflamación, hiperemia o traumatismo por inserción o eliminación de un tampón.

Lesiones vaginales o masas: carcinoma, tumores y exposición a dietilestilbestrol (DES).

(continúa]





PalpaciónGlándulas de Skene y g lán

dulas de Bartholin (continúa)

Glándula de Skene: insertar el dedo Indice en la vagina con la yema hacia arriba, y exprimir la uretra y la glándula de Skene.

/ '^ 1 Glándulas de Bar- 3 ® tholin: se inserta

el dedo índice en la vagina con la yema del dedo hacia abajo, hacia el perineo.

Notar cualquier masa, hinchazón, secreción o sensibilidad.

Vagina/paredes

Notar textura, hinchazón, lesiones, sensibilidad.

Valorar tono y textura.

Área uniforme, sin hinchazón, secreción, masas ni sensibilidad

Paredes vaginales con pliegues y sin lesiones, nodulos ni sensibilidad. En mujeres posmenopáusicas se observan menos pliegues.

El perineo es uniforme, firm e y homogéneo en mujeres nulíparas: más delgado en multíparas.


Hinchazón, enrojecimiento, endurecimiento o secreción purulenta de los pliegues labiales con áreas calientes, sensibles: infección de la glándula de Bartholin por gonococos y Chlamydia trachomatis.

Dolor y secreción de la uretra: infección de la glándula de Skene o del sistema urinario.

Disminución significativa o ausencia de tono muscular vaginal y abultam iento de la vagina: lesión, edad, parto, medicamentos.

Abultam iento: cistocele, rectocele o prolapso uterino.

Lesiones, masas, cicatrización o quistes: lesiones benignas (p. ej., quistes de inclusión, miomas o fibromas) o neoplasias malignas. El sitio más común para lesiones malignas de la vagina es el tercio superior de la pared posterior.

Perineo grueso, fisuras o desgarros: atrofia, traumatismo o episiotomía no cicatrizada.

C A P I T U L O 1 0 S IS TE M A G E N IT O U R IN A R IO FE M E N IN O 2 4 7




Cuello uterino Observar tamaño, forma,

consistencia, posición, movilidad, sensibilidad.

ÚteroObservar tamaño, forma,

simetría, posición, masas, sensibilidad.

OvariosObservar tamaño, forma,

simetría, sensibilidad

Cuello redondo, uniforme, firme, ubicado en la linea media, móvil y sin sensibilidad.

Cuello más pequeño en mujeres mayores.

Cuello más suave y crecido durante el embarazo. Cuello suavizado (signo de Goodell) en la quinta a sexta semanas del embarazo

Útero en la línea media; puede estar antero- flexionado o antero- vertido, plano mesopélvico, retro- flexionado o retrovertido El tamaño y la forma dependen de la paridad: con forma de pera en no embarazadas, más redondo en multíparas; el ta maño aumenta con el embarazo. Firme, móvil, ligeramente sensible. Sin masas.

Ovarios no palpables; si lo son, con forma de almendra, firmes, uniformes, alrededor de 3 x 2 x 1 cm, móviles, sensibles a la palpación. Los ovarios no son palpables en mujeres posmenopáusicas o niñas prepúberes.

Dolor a la palpación o a l valorar la m ovilidad (presencia del signo de candelero o sensibilidad al movimiento cervical): PID o embarazo ectópico.

Superficie irregular, inmovilidad o superficie nodular del cuello uterino: neoplasia maligna, quistes de Naboth o pólipos.

Nódulos o irregularidades en el fondo del saco vaginal: neoplasia maligna, pólipos, herniaciones.

Crecimiento y cambios en la forma uterina: embarazo intrauterino o tumor.

Nodulo: miomas, tumores con contenido de tejido muscular.

El útero anterovertído y retro- flexionado sólo se puede valorar en forma rectovaginal.

Ovarios crecidos, irregulares, nodulares, dolorosos, inmóviles: embarazo ectópico, quiste ovárico, PID o neoplasia maligna.

Palpación del útero

Palpación de los ovarios (continúa]




HALLAZGOSN ORM ALES

HALLAZGOSA NORM ALES

Palpación (continúa)Ano y recto

| £ Primero se realiza el examen vaginal,

después el rectovaginal. Hay que cambiar de guantes antes del examen rectovaginal, para prevenir contaminación cruzada.

Realizar el examen rectal y notar el tono del esfínter, dolor, sensibilidad, nodulos, lesiones, masas, hemorroides, pólipos, hemorragia

Posición correcta de las manos

Notar el color de las heces; examinar en busca de sangre oculta.

Tono del esfínter +, sin sensibilidad, masas, pólipos, lesiones, hemorroides ni hemorragia.

Heces de color café; sangre oculta negativa

Masas o lesiones: neoplasia maligna o hemorroides internas.

Tono laxo del esfínter: traumatismo perineal por parto o relaciones sexuales anales; o bien, trastornos neurológicos.

Valoración del sistema genitourinario masculino

•r

■ Producir y proteger el esperma para la fertilización.■ Transportar el esperma.■ Regular la producción hormonal y la secreción de hormonas

sexuales masculinas.■ Proporcionar placer sexual.■ Excretar orina.

| Í | Consideraciones del desarrollo

Lactantes■ Los lactantes prematuros pueden tener testículos no descendidos

y pocos pliegues.■ Los lactantes con presentación de nalgas durante el parto pueden

tener edema escrotal y equimosis.■ Los hidroceles y las hernias son hallazgos comunes en niños

menores de 2 años de edad.■ La decisión de circuncidar se basa en consideraciones culturales.

Niños y adolescentes■ La clasificación de Tanner que caracteriza la distribución del vello

púbico y peneano, así como el tamaño de los testículos, se usa para establecer la maduración sexual durante la pubertad (cuadro 11.1).


m

CUADRO 11.1 Estados de maduración en los niños

ETA P A VELLO PUB ICO PENE

E t a p a 1; P r e a d o le s c e n t e

Sin vello público excepto por el vello corporal fino similar al del abdomen.

Mismo tamaño y proporciones que en la niñez.

E t a p a 2 Crecimiento escaso de vello suave, ligeramente pigmentado, largo, lacio o ligeramente rizado, principalmente en la base del pene.

Crecimiento ligero o sin crecimiento.

E t a p a 3 Vello más oscuro, más tosco, más rizado, que se disemina en forma escasa sobre la sinfisis del pubis.

Más grande, especialmente en longitud.

E t a p a 4 Vello tosco y rizado como en el adulto; mayor área cubierta que en la etapa 3 pero no tan grande como en el adulto.

Crecimiento adicional en longitud y anchura, con desarrollo de glándulas

E t a p a 5 Vello igual que en el adulto en cantidad y calidad; diseminado en las superficies mediales de los muslos pero no hacia arriba del abdomen.

Adulto en tamaño y forma.

T E ST ÍC U LO SY E SC R O T O

Mismo tamaño y proporciones que en la niñez.

Testículos más grandes; escroto más grande, algo enrojecido y alterado en su textura.

Crecimiento adicional.

Crecimiento adicional; oscurecimiento de la piel del escroto.

Adulto en tamaño y forma

C A P I T U L O 1 1 S IS T E M A G E N ITO U R IN A R IO M ASC U LIN O 2 5 1

Adultos mayores■ El vello púbico se adelgaza en los genitales externos.■ El pene aparece atrófico y los testículos más pequeños y ligera

mente más suaves que en un varón más joven.■ La próstata puede sentirse más grande que en un paciente de

menor edad.■ El saco escrotal pierde elasticidad.■ A los 50 años ocurre reducción de las cifras de testosterona.■ Aunque el volumen total de esperma puede estar diminuido, en

la mayoría de los varones hay espermatogénesis hasta los 70 años de edad.

■ La prevalencia de impotencia aumenta en forma marcada con la edad.

------ ■ 1 _________________________________________________________________________O I Valoración

■— ■-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST" + síntoma)

■ Dolor:• ¿Tiene dolor en el pene, el escroto, los testículos o la ingle? Si

es así, describa el dolor (patrón de valoración del dolor).• ¿Ha notado algún dolor o ardor al orinar?• ¿Cuándo empezó por primera vez el dolor?

■ Lesiones:• ¿Ha notado alguna vesícula, úlceras, llagas, verrugas o exan

tema en el pene, escroto o áreas circundantes? Si es así, descríbalas por favor.

• ¿Cuándo notó por primera vez la lesión?• ¿Ha cambiado la apariencia de la lesión?• ¿La lesión es dolorosa?• ¿Tuvo alguna lesión dolorosa que cicatrizó?• ¿Alguien muy cercano a Listed le dijo que padeció una enferme

dad de transmisión sexual (STD)?■ Hinchazón:

• ¿Ha sentido algún abultamiento, hinchazón o masa en el área del escroto, genital o ingle? Si es así, descríbalo e indique el lugar. ¿El inicio fue gradual o súbito?


• ¿Ha notado alguna sensación de pesadez o resistencia en el escroto?

• ¿Cuándo notó por primera vez el abultamiento, hinchazón o masa?

• ¿Hay sensibilidad?• Si ejerce presión en los abultamientos o masas, ¿desaparecen?

■ Secreción:• ¿Ha notado alguna secreción inusual en su pene? Si es así, ¿de

qué color es?• ¿La secreción tiene algún olor?• ¿La cantidad es pequeña, moderada o grande?• ¿Hay ardor o dolor con la secreción?

■ Síntomas genitourinarios:• ¿Alguna vez ha observado sangre en su orina? Si es así, ¿cuándo

o qué tan a menudo?• Describa el color de su orina.• ¿Cuántas veces se despierta en la noche para orinar?• ¿Ha tenido algún cambio en el patrón de micción (p. ej., fre

cuencia)?• ¿Alguna vez ha tenido cálculos renales?

Antecedentes sexuales■ ¿Siempre ha sido sexualmente activo?■ ¿Actualmente es sexualmente activo? Es decir, ¿ha tenido relacio

nes sexuales con alguien en los meses anteriores? Si la respuesta es afirmativa, conteste la siguiente pregunta:

■ ¿Tiene relaciones sexuales con hombres, mujeres o ambos (heterosexual. homosexual o bisexual)?

■ Indique el tipo de actividad sexual (oral, genital o anal).■ ¿Tiene más de una pareja? ¿Cuántas parejas lia tenido en los últi

mos seis meses?■ ¿Usa algún tipo de control de la natalidad? ¿De qué clase y qué

tan seguido?■ ¿Está preocupado por el sida u otras STD?■ ¿Toma precauciones para evitar infecciones? Si es así, ¿cuáles?■ ¿Tiene algún problema o preocupación relacionado con su fun

ción sexual?■ ¿Le han practicado una intervención quirúrgica en alguno de sus

órganos reproductores? Si es así, ¿qué y cuándo?■ ¿Le han enseñado a revisar sus testículos?■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre?

(cuadro 11.2).

C A P I T U L O 11 SISTEMA GENITOURINARIO MASCULINO 2 5 3

■ ■CUADRO 11.2 Medicamentos que pueden afectar de manera adversa al

sistema genitourinario masculino

C L A S IF IC A C IÓ N M E D IC A M E N T O E F E C T O

Antiandrógenos Finasterida Impotencia

Antiansiolíticos/sedantes Benzodiazepinas, clordiaze- póxido.

Cambios en la libido.

Antieolinérgicos Atropina Impotencia

Antidepresivos Antidepresivos trlcíclicos. Aumento/disminución de la libido e impotencia

Trazodona Disminución de la libido, impotencia, priapismo, eyaculación retrógrada.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Disminución de la libido, orgasmo demorado, anorgasmia, disfunción eyaculatoria.

Antiepilépticos Primidona Impotencia.

Antihipertensivos Metildopa Insuficiencia eyaculatoria.

Prazosina Impotencia, priapismo.

Clonidina Impotencia, disminución de la actividad sexual, disminución de la libido.

Todos los bloqueadores beta

impotencia, disminución de la libido.

Antipsicóticos Todos los antipsicóticos. Priapismo, impotencia, inhibición eyaculatoria.

Diuréticos Clorotiazida, espironolactona.

Impotencia

Estrógenos Estrógeno conjugado. Impotencia, atrofia testicular.

Tranquilizantes Diazepam, alprazolam. Cambios en la libido.


Disfundón eréctil■ ¿Ha mantenido interés en el sexo?■ ¿Es capaz de lograr y mantener una erección?■ ¿Tiene erecciones matutinas?■ ¿Hubo algún cambio en la relación con su pareja o en la situa

ción de su vida cuando se inició el problema?■ ¿Cuánto tiempo duran sus relaciones sexuales?■ ¿Siente alguna vez que no puede eyacular?■ ¿Está satisfecho con su vida sexual, tal como es ahora?

Valoración del sistema genitourinario masculino en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema genitourinario masculino, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

Valoración dei sistema genitourinario masculino en relación con otros sistemas




Cambios en el nivel de energía, peso: las anormalidades en el escroto pueden causar molestia y afectar la tolerancia a la actividad La fatiga afecta tanto el deseo como la capacidad para mantener relaciones sexuales.

Fiebres.

La fatiga, la intolerancia a la* actividad, la fiebre y la pérdida

de peso son signos de problemas subyacentes de salud, como VIH/sida o prostatitis.



Cambios en el crecimiento del pelo: las hormonas masculinas afectan el crecimiento del pelo. La sífilis secundaria puede causar alopecia.


Medir:

Signos vitales; buscar incrementos de tem peratura, hipertensión (HTN).

Observar:Signos de malestar.Afección: la depresión puede afectar la

función sexual.


Lesiones en la piel: los exantemas y lesiones cutáneas se relacionan con muchas STD:• Exantema sistémico: sífilis secundaria.• Vesículas: VSH1 y VSH2.

C A P Í T U L O 1 1 S ISTEM A G E N ITO U R IN A R IO M ASC U LIN O 2 5 5

Exantemas, lesiones: pueden estar relacionados con STD, pero no restringidos a los genitales El chancro de sífilis primaria se encuentra tanto en los labios como en el pene. El exantema simétrico bilateral se presenta de manera habitual en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Área/sistema: HEENTPreguntar acerca de:Glándulas/nódulos hinchados o masas en el

cuello, o bien enfermedad tiroidea: se relaciona con infección y neoplasia maligna.

Secreción ocular: ojo gonorreico; esta infección ocurre en los recién nacidos (oftalmía neonatal) y adultos (conjuntivitis gonorreica).

Los desgarros, fotofobia, edema de párpados y edema conjuntival

son síntomas de infección por Chlamydia trachomatis.Dolor de garganta: se pueden encontrar STD

en la orofaringe y a menudo no se valoran cuando el paciente informa dolor de garganta.

Lesiones orales: la sífilis secundaria puede dar por resultado parches en la mucosa oral.

Área/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad respiratoria:

La enfermedad respiratoria como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HEPOCj, puede afectar la actividad sexual.

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad cardiovascular

(CVD), HTN, insuficiencia cardiaca congestiva (CHF): puede afectar la actividad sexual. Los problemas vasculares y los medicamentos para HTN pueden causar disfunción eréctil. El edema del escroto puede acompañar a la CHF.

Distribución del pelo.• Areas de alopecia: se asocian con sífilis

secundaria.• Disminución del vello corporal: posible

disminución de hormonas masculinas.

Palpar:Nodulos linfá ticos: los nodulos linfáticos

palpables pueden indicar infección sisté- mica o neoplasia maligna.

Tiroides: el crecimiento de la tiroides puede afectar el funcionam iento sexual.

Inspeccionar:La conjuntiva, en busca de secreción: la

conjuntivitis puede deberse a gonorrea.Mucosa oral, en busca de enrojecimiento y

lesiones: se relaciona con STD.

Inspeccionar en busca de:Signos de insuficiencia respiratoria.Auscultar:Sonidos respiratorios: la enfermedad pul

monar crónica que se detecta por sonidos respiratorios anormales puede deteriorar el funcionamiento sexual.

Inspeccionar en busca de:Signos de deterioro circulatorio.Cambios en la piel.Palpar:Pulsos, edema.Auscultar:Sonidos cardiacos adicionales.

(continúa)


Valoración del sistema genitourinario masculino en relación

con otros sistemas (continua)


Area/sistema: mamasInspeccionar:Ginecomastia.



Antecedentes de enfermedad hepática: la Ascitis.enfermedad hepática relacionada con Palpar/percutir:ascitis puede causar edema en el escroto. Crecimiento hepático.

Pérdida de peso/apetito: se puede asociarcon neoplasia maligna o sida.



Debilidad, limitaciones. Fuerza muscular: la debilidad y parálisisDolor articular, hinchazón. pueden estar asociadas con neurosifilis.

Para mantener una relación sexual se requiere un sistema

Inspeccionar:Hinchazón y deform idad de las articulacio

musculoesquelético funcional. nes: las articulaciones de Charcot seLa sífilis term inal daña las articulaciones relacionan con sífilis tardía.

(articulación de Charcot).

Área/sistema: neurológico

Preguntar acerca de: Examinar en busco de:

Antecedentes de problemas neurológicos: Cambios en el estado mental y emocional:pueden afectar la función sexual. pueden vincularse con sífilis terminal.

Parálisis. Deficiencias sensoriales.Temblores.Cambios en la personalidad.

f La neurosifilis se presenta en la• sífilis term inal y puede ocasionar

paresis, temblores, cambios de la personalidad y psicosis.Depresión: factor de riesgo para la disfun

ción eréctil.



Antecedentes de enfermedad tiroidea ydiabetes: la neuropatía diabética puedecausar impotencia. El hipotiroidismoocasiona disminución de la libido e in fertilidad. El hipertiroidismo da lugar aimpotencia y ginecomastia.

C A P Í T U L O 11 SISTEMA GENITOURINARIO MASCULINO 2 5 7


Área/sistema: linfático/hem atológico

Preguntar acerco de:

Antecedentes de VIH, sida, anemia de células falciformes: el sida y las STD afectan al sistema inm unitario La anemia de células falciformes puede causar priapismo (doloroso, erección sostenida sin deseo sexual),

HEENT: cabeza, ojo, oídos, nariz y garganta.

Valoración física

Abordaje: inspección, palpación, auscultación; examen externo y rectal.

Posición: de pie.

Herramientas: guantes no estériles, lubricante hidrosoluble, lámpara de bolsillo, estetoscopio, tubo Culturette, escobillones de algodón estéril, gasas para cubrir de IV2 a 2 pulgadas, solución de ácido acético al 5% en atomizador, placa de Thayer-Martin.

V a lo ra c ió n f ís ic a



InspecciónSe solicita al paciente que orine

antes del examen.PeneInspeccionar los lados

dorsal, lateral y ventral.(continúa)






InspecciónPene (continúa)Observar estado de la

piel, color, lesiones,

Observar tamaño en relación con el desarrollo físico y la edad.

Piel intacta de color rosado a café claro en personas de raza blanca y café claro a oscuro en personas de raza negra; sin lesiones ni secreción

Meato urinario en la línea media, en la punta del glande.

Observar posición del meato urinario.

El prepucio se retrae con facilidad

Observar presencia de prepucio o circuncisión. Si el sujeto no está circuncidado, retraer el prepucio; notar la facilidad de retracción y la presencia de lesiones.

Vello de escaso a inexistente en el área genital: factores genéticos (p. e j , defectos de desarrollo y trastornos hereditarios), envejecimiento, enfermedad local o sistémica (p. ej., infección, neoplasias, enfermedades endocrinas, deficiencias nutricionales o metabólicas), agentes físicos o químicos, destrucción o daño de los folículos pilosos.

Lesión papular indolora, ulcerada, exudativa, con un halo eritematoso, edema circundante y base friable: chancro (la lesión de la sífilis primaria).

C h a n c roDesde pápulas muy pequeñas

hasta grupos de lesiones semejantes a una coliflor, dolorosos, filiformes, del color de la piel o rojas: chancroide (causado por Haemophilus a través de pequeñas fisuras en el tejido epidérmico)

C h a n c ro id eLesiones maculopapulares m u ltifo -

cales, parecidas a verrugas (de color canela, café, rosadas, violeta o blancas): condiloma acuminado (verrugas genitales); se debe a infección por virus del papiloma humano (VPH).

C A P I T U L O 1 1 S IS TE M A G E N IT O U R IN A R IO M ASC U LIN O 2 5 9


Verrugas genita les en e l pene

V erru ga s g e n ita le s e n e l e s c ro to

Placas eritematosas con descamación, lesiones papulares con bordes definidos y, de manera ocasional, centros claros y pústulas: infección por Candida.

Erupciones dolorosos de pústulas y vesículas que se rompen: virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2 (síntomas asociados: fiebre, cefalea, disuria, dispareunia y retención urinaria).

H e rp e s g e n ita lTinea cruris. Infección micótica de

la ingle.

T iñ a in g u in a lPrepucio incapaz de retracción

(puede hincharse): Tmosis.Priapismo: leucemia, carcinoma

metastásico o hemoglobinopatías falciformes.

(continúa)




H ALLAZG O SNORM ALES


InspecciónPene (continúa)

EscrotoObservar color, distribución

del vello, lesiones, hinchazón, tamaño y posición.

Observar pediculosis púbica.

Color de la piel más oscura que el resto del cuerpo. Distribución del vello apropiada para la edad del paciente.

Los testículos cuelgan libremente, el izquierdo ligeramente más bajo que el derecho.

Sin lesiones ni pediculosis.

Curvatura ventral o dorsal del pene: encordamiento (el encorda- m iento ventral se observa casi siempre con epispadias).

El meato uretral se abre en la parte dorsal del glande en el cuerpo peniano: epispadias.

El meato urinario se abre en la parte ventral del glande en el cuerpo peniano: hipospadias

Hinchazón del escroto: hernia inguinal, hidrocele, varicocele, espermatocele, tumor, edema.

El eritema y la hinchazón son anormales.

Acumulación indolora de liquido entre las dos capas de la túnica vaginal: hidrocele (idiopático, por traumatismo, cirugía inguinal, epididimitis o tumor); la masa se transilumina.

Masa quistica bien definida, indolora, en el testículo superior o epididimo: espermatocele debido a bloqueo de los conductillos de la red testicular.

Venas varicosas del cordón espermático que se sienten como “bolsa de gusanos" y se colapsan lentamente cuando se eleva el escroto: varicocele causado por las venas dilatadas en el plexo pampi- niforme del cordón espermático; si está del lado derecho puede indicar obstrucción de la vena cava.

Quiste cutáneo indoloro, firme, redondo, confinado a la piel escrotal: quiste sebáceo por disminución en la circulación localizada y cierre de las glándulas sebáceas o conductos.

C A P Í T U L O 1 1 S IS TE M A G E N IT O U R IN A R IO M ASC U LIN O 2 6 1


Área ingu ina l

Observar estado de la piel, Piel intacta, sin abul Abultam iento: hernia o creciabultamientos. tamientos, nodulos miento de nodulo linfático.

Pedir al paciente que puje e linfáticos no palpainspeccionar nuevamente bles.en busca de cualquier abultamiento.

Notar crecimiento de nodulos linfáticos. }<{

Ligamento /inguinal ~JHernia \

inguinal ¡ | " ^ W í \TI IHernia Hernia

inguinaldirecta

femoral

L o c a liz a c ió n d e h e rn ia s fe m o ra le s e in g u in a le s in d ire c ta s y d irec tas

Área rectalObservar el estado de la piel, Área rectal intacta; Lesiones STD, verrugas, hemorroi

inflamación, exantemas, sin inflamación, des, fisuras, hemorragia, prolapsoexcoriación, prolapso lesiones, prolapso, rectal.rectal, hemorroides exter hemorroides, secrenas, pólipos, lesiones, ción o hemorragia,fisuras, hemorragia, secreción.

PalpaciónSe deben m antener las precauciones

estándar: uso de guantes.PeneUsar el pulgar y dos dedos

para palpar el cuerpo peniano.

Examinar consistencia, Pene sin erección, Disminución/ausencia de pulso osensibilidad, induración, suave, indoloro, sin pulsaciones palpables: posiblemasa o nodulos. nodulos. insuficiencia vascular. El flu jo

normal de la sangre puede alterarse por enfermedad sistémica, traumatismo o enfermedad localizada.

(continúa)






Palpación (continúa) Escroto, testículos y

epididimo

Usar el pulgar y dos dedos para palpar el escroto.

Palpar las características de la superficie del escroto.

Piel del escroto áspera, sin lesiones Testículos elásticos, redondos, móviles, firmes, de 2 x 5 cm, con dolor ligero a la compresión.

Observar tamaño, forma, consistencia, movilidad, masas, nodulos y dolor en los testículos

Priapismo: lesiones en la columna vertebral o anemia de células fa lciform es

Fímosís o parafimosis (el prepucio se retracta, pero no regresa).

y / \ Si el prepucio no puedeV retraerse se debe buscar

ayuda inm ediata. La constricción prolongada de los vasos puede constreñir el flu jo sanguíneo y ocasionar necrosis.

Secreción purulenta o fragmentos de moco: infección bacteriana del aparato genitourinario; causa inflamación con leucocitos, células epiteliales de descamación y bacterias

Una masa unilateral dentro o porencima del testículo es anormal. Las masas intratesticulares son nodulares e indoloras. Deben considerarse malignas hasta que se pruebe lo contrario.

Testículo crecido, retractado, en posición la tera l y extremadamente sensible: torsión testicular.

Es anormal que uno o ambos testículos no desciendan.

Ausencia de testículos y epididimo en el saco escrotal: criptoorquí- dismo, relacionado con insuficiencia testicular, estimulación gonadotrófica deficiente, obstrucción mecánica o defectos gubernaculares.

Debido a que los testículos sin descender tienen un cambio histológico a los seis años, se debe referir al paciente tan pronto como sea posible.

C A P I T U L O 1 1 S IS TE M A G E N ITO U R IN A R IO M ASCULINO 2 6 3



Palpar epidídimo y conducto deferente en la superficie posterolateral. Observar hinchazón o nódulos.

Transilumlnar cualquier protuberancia, nodulo o área edematosa.

Área inguinalPalpar en busca de hernias o

masas inguinales y femorales. Pedir al paciente que puje o tosa mientras se palpa en busca de abultamiento o hernia.


Borde del epidídimo notorio, conducto deferente firm e ymóvil, sin hinchazón ni nódulos

Sin hernias ni masas inguinales o femorales.

Inicio agudo y doloroso de la hinchazón del testículo, con la piel escrotal caliente: orquitis (los testículos se pueden sentir pesados en el escroto).

El testículo atrofiado y el edema escrotal son anormales.

Brillo rojizo con la transilum inación: líquido seroso dentro del saco escrotal (se observa en hidrocele y espermatocele)

Es anormal palpar el epidídimo doloroso, hinchado, endurecido.

Masa que llega hasta el canal ingu ina l y es palpable en el anillo ingu ina l o en el escroto: hernia inguinal indirecta.

Anillo inguinal interno Ligamento inguinal Anillo inguinal externo

Arteria femoral Vena femoral

rPalpación en busca de hernias inguinales y femorales

Masa que crece con la tos: hernia inguinal directa.

Masa que se palpa en los vasos medial a l femoral e in ferior al ligamento inguina l: hernia femoral.

(continúa)






PalpaciónÁrea inguina l (continúo)

Palpar los nodulos linfáticos inguinales

Ano y recto

Pedir al paciente que se incline sobre la mesa de auscultación o se acueste de lado.

Observar tono del esfínter, dolor, sensibilidad, nodulos, lesiones, masas,hemorroides, pólipos, hemorragia.

Observar el color de las heces; examinar en busca de sangre oculta.

Próstata

Examinar tamaño, forma, simetría, movilidad, consistencia, nodulos, sensibilidad.

Sin nodulos palpables.

Tono del esfínter +, indoloro, sin masas, pólipos, lesiones, hemorroides o hemorragia.

Heces de color café, negativas para sangre oculta

La próstata del tamaño y forma de una nuez, firme, elástica, indolora.

d>La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica.

Crecimiento unila tera l de los nodulos lin fá ticos ju n to con piel eritematosa: infección bacteriana.

Crecimiento unila tera l o bilateral, doloroso o indoloro, de los nodulos lin fá ticos inguinales: infección bacteriana o neoplasia maligna

Fisura, verrugas, hemorroides, hemorragia, prolapso rectal

Próstata suave, indolora, crecida: hipertrofia prostética benigna, relacionada con envejecimiento y presencia de dihidroxitestoste- rona.

Palpación de la próstata y glándulas bulbouretrales

C A P Í T U L O 1 1 S IS TE M A G E N ITO U R IN A R IO M ASC U LIN O 2 6 b


Escala de graduación para la Masa firme, dolorosa o fluctuar:teglándula prostética: en la próstata: prostatitis bacte• Grado I: < 1 cm de riana aguda o infección del

protrusión dentro del sistema urinario; paciente conrecto. riesgo de absceso prosta'tico.

• Grado II: 1 a 2 cm de Nodulo fírme, duro o endurecido enprotrusión dentro del la próstata: posible cáncer prosrecto. tético.

• Grado III: 2 a 3 cm de Próstata extremadamente dolo-protrusión dentro del rosa, caliente: prostatitisrecto. bacteriana. Si hay sospecha,

• Grado IV: > 3 cm de no palpar vigorosamente porprotrusión dentro del la posibilidad de bacteriemia.recto.

AuscultaciónEscrotoSi se detecta masa escrotal, Sin sonidos intes Sonidos intestinales en el escroto:

auscultar el escroto en tinales. hernia inguinal indirecta.busca de sonidos intestinales.

i ■

Valoración del sistema motor/musculoesquelético

iÉH Funciones principales

■ Dar forma y proporcionar apoyo al cuerpo.■ Permitir el movimiento.■ Proteger los órganos internos.■ Producir eritrocitos (hematopoyesis).■ Almacenar calcio y fósforo en los huesos.

Lactantes y niños■ Durante la infancia y la adolescencia se observan periodos rápi

dos de crecimiento.■ El crecimiento óseo longitudinal continúa hasta el cierre de las

epífisis, a los 20 años de edad.■ El lactante tiene la columna vertebral en forma de C.■ El niño pequeño tiene una base de apoyo amplia mientras

aprende a caminar.■ Los niños pequeños con “abdomen prominente” a menudo sufren

lordosis postural.■ Las desviaciones comunes de la rodilla incluyen g e n u v a l g u m

(piernas en X) y g e n u v a r u m (piernas arqueadas).■ La escoliosis a menudo se manifiesta durante la adolescencia; es

más común en niñas que en niños.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U EL ÉTIC O 2 6 7

Pacientes embarazadas■ En la última parte del embarazo se presenta lordosis postural con

flexión cervical anterior (cifosis).■ Una amplia base de apoyo compensa el cambio del centro de

gravedad.■ La lumbalgia es común en el embarazo.■ El aumento de movilidad de las articulaciones sacroiliaca, sacro-

coccígea y de la sínfisis del pubis en preparación para el parto contribuye a la “marcha de pato”.

Adultos mayores■ Los cambios musculares provocan una base más amplia de

apoyo.■ Los adultos mayores tienen riesgo incrementado de osteoporosis,

sobre todo las mujeres.■ Con el envejecimiento se presenta cifosis.■ Disminuye la estatura.■ La grasa corporal se distribuye en el abdomen y las caderas.■ Ocurre pérdida de masa muscular.■ Los adultos mayores tienen más incidencia de enfermedad dege

nerativa articular.

JH Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Dolor:

• ¿Cuándo advirtió por primera vez el dolor?• ¿Dónde siente el dolor? Señale el área donde lo siente.• ¿Cómo describiría el dolor? (por ejemplo, sordo, adolorido,

ardiente, punzante o palpitante).• Cuando tiene el dolor, ¿también siente dolor en otro lugar?• ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Qué estaba haciendo cuando inició?• ¿Empezó de manera súbita?• ¿Se presenta todos los días?• ¿A qué hora del día es peor el dolor? ¿En la mañana, en la

tarde o en la noche?• ¿Alguna enfermedad reciente precedió al dolor?


• ¿Qué empeora el dolor?• ¿Qué hace para aliviar el dolor?• ¿Qué clase de medicamentos prescritos o de venta libre (OTC)

ha tomado para aliviar el dolor?• ¿Cambia el dolor de acuerdo con el clima?• ¿Tiene dificultad para vestirse?• ¿El dolor interfiere con su sueño?• ¿El dolor se mueve de una articulación a otra?• ¿Ha tenido alguna lesión o torcedura?• ¿Ha notado alguna hinchazón?• ¿Tiene sensaciones inusuales con el dolor, como hormigueo?

■ Debilidad:• ¿Cuándo notó por primera vez la debilidad muscular?• ¿Tiene dificultad para levantar objetos?• ¿Tiene dificultad para escribir con pluma o lápiz?• ¿Tiene dificultad para levantarse y después sentarse en una

silla?• Conforme pasa el día, ¿la debilidad empeora o disminuye?• ¿Ha disminuido el tamaño de sus músculos?• ¿Siente dolor o rigidez en sus músculos débiles?• ¿Tiene visión doble, o siente dificultad al deglutir o al masticar?

■ Rigidez:• ¿Cuándo se inició la rigidez?• ¿Se ha incrementado desde que empezó?• ¿Se siente rígido sólo al despertar o todo el tiempo?• ¿El dolor se relaciona con la rigidez?• ¿Qué métodos ha empleado para disminuir la rigidez?

Antecedentes enfocados al sistema musculoesquelético■ ¿Tiene antecedentes de problemas musculoesqueléticos, dolor o

enfermedad? Si es así, ¿está tomando algún medicamento o recibe algún tratamiento para estos problemas?

■ ¿Tiene algún otro problema médico?■ ¿Alguna vez sufrió un accidente o traumatismo que afectó sus

huesos o articulaciones?■ ¿Sus problemas articulares, musculares u óseos limitan sus activi

dades habituales?

C A P Í T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 6 9

■ ¿Está expuesto a un riesgo laboral que pudiera afectar sus músculos y articulaciones?

■ ¿Alguna vez lo han vacunado contra el tétanos o la polio?■ ¿Fuma o consume alcohol o cafeína? Si es así, ¿cuánto y con qué

frecuencia?■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro

1 2 .1).

2 7 0 V A L O R A C I O N C L I N I C A E N E N F E R M E R I A

CUADRO 12.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema musculoesquelético

N O M B R E D E L M E D IC A M E N T O

Hormona adrenocortico- trópica (ACTH)

Anticonvulsivos

Antidepresivos

Medicamentos an tigotosos.

Medicamentosantilipémicos

Benzodiazepinas

Estimulantes del sistema nervioso central.

Corticoesteroides

Diuréticos

Fenotiazinas

Varios fármacos dermatológicos.


Corticotropina

Fenltoina

Trazadona

Colchicina

Inhibidores de la reduc- tasa de 3-h idroxi-3- metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) ("estati- nas"), derivados del ácido fibrico, niacina.

Todas las benzodiazepinas

Sulfato de anfetamina.

Prednisona, dexametasona, hidrocortisona.

Tiazidas y medicamentos de asa.

Todas las fenotiazinas.

Isotretinoína

Debilidad muscular, atrofia muscular, osteoporosis, fracturas por compresión vertebral, necrosis aséptica de las cabezas humerales o femorales.

Ataxia

Dolores musculoesqueléticos.

Miopatía con administración prolongada.

Miopatía, rabdomiólisis, mialgias.

Ataxia

Aumento de la actividad motora.


Calambres musculares

Síntomas extrapiramidales (reacciones distónicas, desasosiego motor, y signos y síntomas parklnsonianos).

Dolor óseo o articular, dolores musculares generales.

Valoración del sistema musculoesquelético en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema musculoesquelético, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 7 1

Valoración del sistema musculoesquelético en relación con otros sistemasD A T O S S U B J E T IV O S D A T O S O B J E T IV O S



Salud general: la fatiga y la intolerancia a la actividad pueden relacionarse con artritis reumatoide (RA) y lupus eritematoso sistémico (SLE). El aumento de peso es un factor de riesgo para enfermedad articular degenerativa (DJD), osteoartri- t is y lumbalgia. La anorexia o pérdida de peso pueden vincularse con RA.

Pérdida de peso: puede estar asociada con osteoporosis.

Fiebre: puede asociarse con RA o enfermedad de Lyme.



Exantemas• Lesión en escarapela: enfermedad de

Lyme.• Úlceras y nódulos reumáticos subcu

táneos en el antebrazo y codo: RA.• Exantema facia l en mariposa: SLE.

Pérdida del cabello• Alopecia en parches y cabello corto

trozado por encima de la frente: SLE.



Crecimiento de nódulos linfáticos: infección sistémica.

Linfadenopatia: RA

; El crecimiento de la tiroides como resultado de enfermedad

tiroidea puede afectar al sistema musculoesquelético.Ojos secos, rojos: el síndrome de Sjogren

causa sequedad de la boca y los ojos, y se asocia con RA

Epiescieritis y queratoconjuntivitis: RA.Debilidad, dolor con pérdida de peso, osteo

porosis, disminución del tono muscular: hipertiroidismo.

Medir:

Signos vitales.Estatura y peso :la pérdida de estatura se

relaciona con envejecimiento y osteoporosis; la obesidad, con osteoartritis.


Exantemas, lesiones, alopecia:• Lesión en escarapela: enfermedad de

Lyme.• Exantema en mariposa, alopecia en

parches: SLE.

Inspeccionar:

Ojos, en busca de enrojecimiento.• Ojo rojo (epiescieritis): RA.

Palpar:Nódulos linfá ticos: el crecimiento de los

nódulos linfáticos puede indicar infección o RA.

(continúa)

2 . 7 2 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

Valoración del sistema musculoesquelético en relación con otros sistemas (continúa)


Área/sistema: HEENT (continúa)Debilidad muscular y calambres, d ificu l

tad para cam inar: hipotiroidismo.Área/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:Dificultad para respirar:

• Fibrosis intersticial y pleuritis: RA.• Neumonitis y derrame pleural: SLE.

Area/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad cardio

vascular:Enfermedad cardiaca reumática asociada

con RA. Pericarditis, miocarditis y enfermedad de Raynaud asociadas con RA y SLE.

Área/sistema: gastrointestinalPreguntar acerca de:Náusea, vómito, diarrea:Los problemas gastrointestinales (Gl)

pueden relacionarse con SLE. Los problemas intestinales, la incontinencia y la pérdida de función intestinal se pueden asociar con síndrome de cauda equina causado por compresión del nervio sacro, como puede ocurrir con un disco herniado o estenosis de la médula espinal.

Área/sistema: genitourinario/reproductorPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedades de trans

misión sexual (STD): la sífilis terciaria puede causar articulaciones de Charcot.

Terapia de reemplazo hormonal en mujeres menopáusicas: las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis.

Area/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Cambios en la sensación: pérdida de

sensación asociada con disco herniado.Adormecimiento, hormigueo: las neuropa

tías pueden asociarse con RA, SLE.

Auscultar:Pulmones:

• Fibrosis intersticial: RA.• Derrame pleural, neumonitis: SLE

Auscultar:Sonidos cardiacos: pericarditis, miocarditis,

enfermedad de Raynaud asociada con RA y SLE.

Auscultar:Sonidos intestinales: problemas Gl asociados

con SLE.

Inspeccionar en busca de:Lesiones y enfermedades: las STD como

sífilis pueden causar tabes dorsal, ataxia, arreflexia y daño en las articulaciones (articulaciones de Charcot).

Examinar:Deficiencias sensoriales, parálisis: la dismi

nución de sensaciones y adormecimiento se relacionan con neuropatías; la parálisis puede inducir atrofia muscular.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO ES Q U EL ÉTIC O 2 7 3

1 D A T O S S U B J E T IV O S D A T O S O B J E T IV O S

Area/sistema: endocrino


Antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad tiroidea: la diabetes puede causar neuropatías y debilidad muscular. El hlpotiroidismo puede ocasionar debilidad, dolores musculares, dolor y artralgia. El hipertiroidismo puede causar osteoporosis.

Area/sistema: linfático/hem atológico


Anemia de células fa lciformes: puede causar dolor articular.

Hematomas: el SLE puede causar trombocitopenia.


Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: tipos de articulaciones (cuadro 12.2).

1 CUADRO 1 2 .2 T ip o s d e a r t ic u la c io n e s s in o v ia le s

D E S C R IP C IÓ N E J E M P L O /M O V IM IE N T O

Pivote

Permite la rotación en un eje longitudinal. El hueso se mueve alrededor de un eje central sin desplazarse de ese eje.

Articulación radiocubita l proximal Supinación, pronación y rotación.

Ginglimoide

Permite el movimiento en un solo eje, es decir, flexión o extensión, con el eje situado en forma transversal.

Codo, rodilla Flexión y extensión.

Condiloide

Permite el movimiento en dos ejes. Descrita como una articulación de “huevo en cuchara", con un diámetro largo y ovalado que sirve como eje y un diámetro corto y ovalado que funciona como otro eje.

MuñecoFlexión, extensión, abducción, aducción y

circunducción.

(continúa)


C U A D R O 1 2 . 2 Tipos de articulaciones sinoviales ( continúa)


Silla de montar

Tiene dos articulaciones condiloides semejantes a un eje. Las superficies articulares tienen forma de silla de montar y se mueven de manera similar a la articulación condiloide.

Enartrósica

Se mueve a partir de muchos ejes posibles. Las superficies articulares son segmentos recíprocos de una esfera.

Plana/artródica

Se mueve a partir de muchos ejes. Las superficies articulares son planas, y un hueso cabalga sobre el otro en muchas direcciones.

PulgarAbducción, aducción, oposición y recoloca

ción.

Hombro y caderaFlexión, extensión, rotación interna, rotación

externa, abducción, aducción y circunduc- ción.

Articulaciones femororrotuliana y acromioclavicular, algunos huesos carpianos y torsales, y las articulaciones vertebrales.

Movim iento lim itado en muchas direcciones.

Articulación en pivote

Tipos de articulaciones sinoviales

Abordaje: inspección, palpación.

Posición: de pie, sedente, supina.

Herramientas: cinta de medir, goniómetro.

C A P I T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 7 5

r

Uso de un goniómetro

Valoración física



InspecciónPostura y curvaturas de la

columnaObservar postura en rela

ción con el medio ambiente, posición de la cabeza y alineación corporal.

Examinar posición de las rodillas (dibujar una línea imaginaria desde la cresta ilíaca superior anterior a través de la rodilla hasta el pie).

Postura erecta, cabeza en la línea medía

Rodillas alineadas sin desviación valga o vara.

Las rodillas se tocan y los maléolos mediales están separados 2 a 3 cm o más: rodilla valga.

Las rodillas están separadas> 2.5 cm y los maléolos mediales se tocan: rodilla vara.

Valoración de la desviación de las rodillas (continúa)





InspecciónPostura y curvaturas de lo

columna (continúa)

Inspeccionar curvaturas normales de la columna (cervical, torácica, lumbar y sacra).

Valoración de las curvaturas normales

Determinar si las deformidades de la columna son estructurales o funcionales (posturales).

Pedir al paciente que se doble por la cintura y examinar en busca de cifosis y escoliosis.

t u En la escoliosisestructural verda

dera, la desviación es aparente cuando el paciente se dobla por la cintura. En la escoliosis funcional, desaparece la desviación.

Se observan curvaturas normales de la columna, sin cifosis, escoliosis ni lordosis.

Las deformidades de la columna incluyen:• Cifosis: curva torácica

acentuada.

Cifosis senil

• Escoliosis: desviación lateral en "S" de la columna.

Escoliosis

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C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO E SQ U E LÉTIC O 2 / 7

ÁREA/VALORACIÓN H A LLAZG O SFÍSICA N OR M ALES


Lordosis: curvatura lumbar acentuada.

LordosisPedir al paciente que apoye

la espalda contra la pared y examinar en busca de lordosis.

Examen en busca de lordosis

MarchoInspeccionar la marcha

mientras el paciente camina (cuadro 12.3).

Observar el uso de los zapatos.

Zapatos con desgaste uniforme.

Lordosis del embarazo

Soporte no uniform e del peso: se relaciona con dolor articular.

Icontinúa}


V a lo ra c ió n fís ic a (continúa)


InspecciónMarcha (continúa)Observar fases de la marcha,

balanceo del brazo, cadencia, base de apoyo, largo de la zancada, dedos de los pies.

Una base de apoyo más am plia y una

zancada más corta a menudo reflejan problemas de equilibrio.

Función cerebelarEquilibrioObservar la marcha normal,

en tándem y sobre las puntas y los talones, asi como la flexión profunda de la rodilla.

Realizar la prueba de Romberg.

Pararse cerca del paciente al realizar la prueba de Romberg; los pies del paciente deben permanecer juntos y los ojos abiertos y después cerrados. Observar el balanceo.


Fases de la marcha compatibles; marcha pareja, fluida, rítm ica; balanceo de los brazos en oposición, sin que los dedos apunten hacia afuera o hacia adentro; base de apoyo de cinco a 10 centímetros; largo de la zancada de 30 a 35 cm.

Los niños pequeños, los adultos mayores, los sujetos obesos o las embarazadas pueden tener una base de apoyo más amplia, un largo de zancada más corto y un r itm o disparejo.

Marcha balanceada, coordinada; marcha en tándem +, marcha de talón y punta, flexión profunda de la rodilla.

Resultados negativos en la prueba de Romberg.


Base am plia de apoyo: disfunción cerebelar.

Ataxia, espasticidad y temblores: enfermedad de Parkinson, esclerosis m ú ltiple (MS), parálisis cerebral (CP).

Marcha en tijeras: trastornos de la corteza motora o sistemas corticoespinales (p. ej., paresis espástica bilateral).

Movimientos espósticos: trastornos de la neurona motora superior.

Flacidez: trastornos de la neurona motora inferior.

Flacidez y marcha polineurítico: trastornos de los nervios periféricos.

Problemas de equilibrio: trastorno cerebelar.

Resultados positivos en la prueba de Romberg: trastorno cerebelar si el paciente tiene dificultad para mantener el equilibrio con los ojos abiertos o cerrados. Si el paciente pierde el equilibrio sólo con los ojos cerrados, se debe sospechar daño a la columna dorsal.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO E SQ U E LÉ TIC O 2 7 9

A r e a / v a l o r a c i ó n f í s i c a

H A LLA ZG O SN O R M ALES


CoordinaciónExaminar las extremidades

superiores; para ello usar la oposición del dedo pulgar y movimientos alternativos rápidos (RAM).

Examinar las extremidades inferiores por medio de percusión suave en los dedos de los pies y deslizamiento del talón hacia abajo por la espinilla.

i ' u Debe observarse el lado dominante;

por lo general es más coordinado.Precisión de los

movimientos Valorar la localización

punto a punto con los ojos abiertos y después cerrados.

Desviación del pronador Examinar con los ojos abier

tos y después cerrados Observar la desviación.

Coordinación intacta. RAM intactos bilateralmente; oposición del pulgar +.

Percusión de los dedos de los pies +; capaz de deslizar el talón hacia abajo por la espinilla bilateralmente.

Localización de punto a punto intacta bilateralmente.

Desviación del pronador negativa.

Valoración de la desviación del pronadorMedicionesMedir la longitud del brazo

y de la pierna, así como sus circunferencias, en centímetros.

Lentitud y torpeza para realizar movimientos: trastorno cerebelar o debilidad motora asociada con enfermedad extrapiramidal.

Movimientos imprecisos: trastorno cerebelar.

Desviación del pronador + ; debilidad (p. ej., hemipare- sis, infarto).

Longitudes ¡guales del brazo y la pierna, o diferenciasno > 1 cm.

Las discrepancias en la longitud de la pierna pueden causar dolor en espalda y cadera, problemas de marcha y seudoeseoliosis.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H A LLAZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N O R M ALES AN OR M ALES

InspecciónCoordinación Mediciones (continúa1 Longitudes del brazo: medir

desde el acromion hasta la punta del dedo cordial.

Circunferencias iguales en brazo y pierna; el lado dominante puede ser mayor, pero no > 1 cm de diferencia.

Longitudes verdaderas de la pierna iguales pero longitudes aparentes desiguales: anormalidades en las áreas de la cadera y pelvis.

del brazoLongitudes de la pierna: Diferencias > 1 cm en la

medir desde la cresta circunferencia: atrofiailiaca anterosuperior hasta muscular o hipertrofia,el maléolo medial.

Medición de la longitud

Medición de la longitud de la pierna. A. Aparente; B. Real

( i ) Para garantizar que las mediciones de

la circunferencia sean precisas, se determ ina el punto medio de la extremidad.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO E S Q U EL ÉTIC O 2 8 1


H ALLAZG O SN O R M ALES

HALLAZG OSAN OR M ALES

PalpaciónTono muscular

Palpar los músculos de las extremidades superiores e inferiores en descanso y en contracción.

Observar cualquier movimiento involuntario o sensibilidad.

Observar atonía, hipotonía o hipertonía de los músculos.

Fuerza muscular

Examinar la fuerza con un apretón de manos y empuje del pie/elevación de la pierna.

Observar la capacidad de realizar un intervalo activo de movimiento (AROM) contra resistencia en cara, cuello, hombros, brazos, codos, manos, muñecas, caderas, rodillas, tobillos y pies, con el fin de examinar la fuerza muscular. Clasificar la fuerza en una escala de 0 a 5 (cuadro 12.4).

í S e comparan ambos lados (el lado domi

nante puede ser más fuerte).

Músculos en descanso suaves y flexibles; contraídos, tono muscular + y firme.

Sin movimientos involuntarios ni sensibilidad.

Sin atonía, hipotonía ni hipertonía inexplicada.

Todos los grupos musculares con 4/5 a 5/5 de fuerza muscular. Apretón de manos fuerte y uniforme. Empuje del pie y elevación de la pierna contra resistencia fuerte y uniforme.

Atrofia, hipertrofia inexplicada, atonía, debilidad, fasciculación, temblores

Debilidad: parálisis, infarto, enfermedad muscular, miastenia grave, síndrome de Guíllain-Barré.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N O R M ALES AN O R M ALES

Inspección/palpación de articulacionesExaminar la fuerza muscular

mientras se valora el in tervalo de movimiento (ROM) de las articulaciones.

Depresión: bajar una parte del cuerpo Retracción: mover hacia atrás Circunducción: mover de manera circular

/fll , I Pronnción: voiiear hacia aba?}

Inversión: voltear hacia adentro

Eversión: voltear hacia fuera

Supinación: voltear hacia ambo

Flexión: doblar con disminución del ángulo de la articulación

Rotación extema: voltear Rotación interna: voltear lejos de la línea media hacia la línea media

esA bducción; mover lejos

de la línea media

A ducción: move? hacia la línea mod»a

Movimiento del cuerpoValorar todas las articu

laciones en busca de ROM, estado de la piel, eritema, edema, calor, deformidad, crepitaciones, sensibilidad y estabilidad.

Extensión: estirar con incremento del ángulo de la articulación

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U EL ÉTIC O 2 8 3


Articulación temporomandibularValorar como todas las

articulaciones, con atención a las crepitaciones o chasquidos.

AROM to ta l (flexión, extensión, lado a lado, protuberancia, retracción); sin sensibilidad, deform idad, crepitaciones, edema ni eritema.

Columna cervical (cuello) Valorar como todas las

articulaciones

Observar curvatura cervical.

EscápulaValorar como todas las

articulaciones; observar localización y simetría, asi como escápula alada.

AROM total (flexión, extensión, lado a lado). Sin sensibilidad, crepitaciones, eritema o deformidad.

Curvatura cervical normal.

Escápula uniforme de la segunda a la séptima costillas; no alada.

Disminución del ROM, dolor, hinchazón, crepitaciones: artritis.

Dolor, hinchazón, crepitación, chasquido o rechinido: disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ).

La disfunción TMJ puede presentarse

como dolor en el oido y cefalea.

Disminución de la fuerza muscular: enfermedad muscular y articular.

Dolor y espasmos: síndrome de dolor miofascial.

Contracción menor: lesión del V nervio craneal.

El cuello que no se observa recto y erecto es anormal.

Incapacidad para realizar el ROM debido a l dolor: enfermedad degenerativa del disco cervical, tum or de la médula espinal.

El dolor se puede irradiar a espalda, hombro o brazos.

Dolor de cuello asociado con debilidad/pérdida de sensación en las piernas: compresión de la médula espinal cervical.

Incapacidad para realizar el ROM contra resistencia: enfermedad muscular y articular.

Escápula alada.

(continúa)

2 8 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R I A



Inspección/palpación de articulaciones (continúa) CostillasValorar como todas las

articulaciones. Observar el estado de las costillas.

HombrosValorar como todas las

articulaciones, con atención a la estabilidad.

CodosValorar como todas las

articulaciones, con atención a nódulos.

Costillas firmes, continuas e indoloras.

AROM total (flexión, extensión, aducción, rotación interna/externa, circun- ducción). Articulación estable, sin deformidad, crepitaciones ni dolor.

AROM to ta l (flexión, extensión, supinación, pronación); sin nódulos, crepitaciones, sensibilidad ni hinchazón.

Hinchazón, enrojecimiento, crecimiento, sensibilidad: inflamación.

Debilidad y ROM lim itado: desgarro del manguito rotador.

Enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad en el codo(olécranon): bursitis.

MuñecasValorar como todas las

articulacionesAROM total (flexión, exten

sión, hiperextensión, desviación radial/cubital). Articulación estable, sin crepitación ni dolor.

Bursitis d e l codo

Codo de tenista (epicondilitis lateral): Inflamación de los extensores del antebrazo o los músculos supinadores de los dedos y muñeca, o inserción del tendón en el epicóndilo lateral o el ligamento colateral lateral causado por supinación repetitiva del antebrazo contra resistencia.

Codo de golfista (epicondilitis medial): similar al codo de tenista, pero están afectados los músculos flexor y pronador, asi como los tendones.

Hinchazón, sensibilidad, nódulos, desviación cubital, ROM lim itado: artritis reumatoide (RA).

C A P Í T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U S C U LO E S Q U ELÉ TIC O 2 8 5



H A LLA ZG O SA N O R M A LES

Si está indicado, valorar en busca de síndrome del túnel del carpo con el signo de Tinel o la prueba de Phalen.

Pruebas de Tinel y de Phalen negativas.

Prueba de Phalen

DedosValorar como todas las

articulaciones, con atención a deformidades.

Inspeccionar la superficie palmar en busca de forma y simetría.

Prueba de Tinel

AROM to tal (flexión, extensión, hiperextensión, abducción, aducción).

Sin dolor ni deformidades.

Quistes en las muñecas llenos de liquido, indoloros, redondos, crecidos, hinchados: quiste ganglionar.

Dolor con el movim iento: tendinitis.

Dolor a l extender la muñeca contra resistencia: epicondilitis.

Dolor a l flexionar la muñeca contra resistencia: epicon- d ilitis medial.


Prueba de Tinel o de Phalen + : síndrome del túnel del carpo.

Articulaciones de los dedos dolorosos, rígidas, hinchadas: RA aguda.

Deformidades de Bouton- niére y en cuello de cisne: RA de larga duración.

Artritis reumatoide(continúa)



A r e a / v a l o r a c i ó nF fS IC A



Inspección/palpación de articulacionesDedos (continúa)

Palmas cóncavas y simétricas.

Atro fia de la prominencia tenar: síndrome del túnel del carpo.

Nodulos indoloros, duros sobre las articulaciones interfalángicas distales: nodulos de Heberden.

iflNodulos de Heberden

Nodulos indoloros, duros sobre las articulaciones interfalángicas próxima les: nodulos de Bouchard.

| ^ Ambos tipos de nodulos se obser

van en osteoartritis y RA.Artritis gotosa: deformidades

y nodulos de las manos.

Curvatura torácica y lumbar

Valorar como todas las articulaciones.

Observar las curvaturas torácica y lumbar.

AROM to tal (flexión, extensión, hiperextensión, curvaturas laterales, rotación).

Artritis gotosa

Dolor a la extensión de un dedo: tenosinovitis.

Incapacidad pora extender el dedo anular: contractura de Dupuytren.


ROM lim itado relacionado con artritis, DJD, enfermedad de los discos vertebrales.



CaderasValorar como todas las

articulaciones, con atención al equilibrio.

Si se indica la prueba de Trendelenburg buscar dislocación de cadera.

Si está indicado, hacer la prueba de Thomas en busca de contractura fija en flexión de la cadera.


AROM to tal (flexión, extensión, hiperextensión, rotación interna/externa, abducción, aducción).

Articulación estable, sin crepitación ni dolor.

Prueba de ThomasEn recién nacidos, realizar la

maniobra de Ortolani para buscar dislocación de la cadera.

Si existe ciática, levantar la pierna rígida.

\

Elevación rígida de la piernaRodillasValorar como todas las

articulaciones, con atención a crepitaciones e hinchazón.

AROM to ta l (flexión, extensión). Rodilla estable, sin hinchazón, dolor, crepitación ni nódulos.


Pliegues glúteos desiguales: cadera dislocada.

Incapacidad para abducir la cadera: signo común de enfermedad de la cadera.

Disminución de la rotación in terna de la cadera: signo temprano de enfermedad de la cadera.

Disminución de la fuerza muscular contra resistencia: enfermedad muscular y articular.

Prueba de Trendelenburg +: dislocación de la cadera.

Prueba de Thomas + : la contractura fija en la flexión puede enmascararse por lordosis lumbar excesiva.

Maniobra de Ortolani +: dislocación de la cadera.

Pierna rígida + ; hemiación de disco.

Dolor, calor, consistencia pantanosa: sinovitis.

Crepitación: osteoartritis. Disminución de ROM: engra

samiento sinovial.(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SFÍSICA NOR M ALES


Inspección/palpación de articulacionesRodillas (continúa1

Si se indica, hacer las pruebas de McMurray y Apley en busca de cuerpo extraño ymenisco desgarrado.

Prueba de McMurraySi está indicado, hacer la

prueba de Lachman en busca de desgarros del ligamento cruciforme anterior (ACL) y posterior (PCL).

\

Prueba de Apley

Prueba de LachmanSi está indicado, hacer el

signo de abultamiento o de choque rotuliano en busca de liquido.

O

Prueba del abultamiento Peloteo rotuliano

Incapacidad para extender totalmente la rodilla: contrae- tura de flexión de la rodilla.

Disminución de la fuerza m uscular contra resis ten- tía : enfermedad muscular y articular.

DJD de rodillasPruebas de Apley y McMu

rray positivas: desgarro de

Prueba de Lachman + : desgarro de ACL o PCL

Signos de abultam iento y de choque rotuliano +: liquido.

C A P I T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 8 9


HALLAZG O SN OR M ALES

H A LLAZG O SAN O R M ALES

Tobillos

Valorar como todas las articulaciones, con atención a la sensibilidad.

Pies y dedos

Valorar como todas las articulaciones, con atención a deformidades, callos, juanetes, dedos en martillo, hallux valgus.

AROM to ta l (flexión plantar, dorsiflexión, eversión, inversión). Sin dolor ni crepitaciones.

AROM to ta l (flexión, extensión, hiperextensión, dorsiflexión, abducción, aducción). Sin deformidades, con arco longitudinal y soporte de peso en la línea media del pie

Observar pies planos o arcos altos.

/ Se debe exam inar el tipo de zapatos que

usa el paciente. Muchos problemas de los pies se deben a zapatos mal ajustados.

Nodulos en el tobillo posterio r: RA.

Hallux valgus, a menudo en el lado medial; puede manifestarse con desviación lateral del dedo gordo del pie y superposición del segundo dedo.

Juanete: crecimiento doloroso de la bursa, que se observa inflamada; ocurre a menudo con dedo de martillo.

Dedo de m artillo : hiperexten- síón de la articulación metatarsofalángica y flexión de la articulación interfalángíca proximal.jaH a llu x valgus, juanete y dedo de martillo

Pie plano (pes planus): sin arcos.

Arcos altos (pie cavo).Callos: piel engrosada, dolo-

rosa sobre las prominencias óseas y puntos de presión.

Callos y juanetes

(continúa)


V a lo ra c ió n f ís ic a («mtinuo)


1Inspección/palpación de articulacionesPies y dedos (continua]

Callos: piel engrosada no dolorosa sobre los puntos de presión.

Verrugas plantares (verruca vulgaris]: verrugas dolorosas que se observan debajo de un callo.

Articulación metatarsofalán- gica del dedo gordo sensible, dolorosa, enrojecida, caliente, hinchada: artritis gotosa.

Dolor y sensibilidad de las articulaciones metatarso- falángicos: DJD, RA, inflamación de las articulaciones.

CUADRO 12.3 Marchas anorm ales

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A

Marcha festinante Postura rígida, encorvada; la cabeza apunta hacia delante y los brazos, rodilla y caderas están flexionados de forma rígida.

Pasos rápidos, cortos; el sujeto arrastra los pies.Cousas: marcha clásica de enfermedad de Parkinson.

Marcha en tijeras Paresis espástica bilateral de las piernas; los brazos no están implicados.

Piernas flexionadas en cadera y rodillas.Las rodillas se aproximan y se juntan o cruzan como tijeras. Pasos cortos, pie con flexión plantar, marcha sobre los dedos. Causas: Parálisis cerebral (CP), MS, tumores de la médula

espinal.


T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S AMarcha espástica

(hemipléjica)

Marcha escalonada (equina, a brincos, parésica o débil)

Marcha de pato

Rigidez unilateral; el sujeto arrastra pierna por pierna; hiper- tonicidad muscular.

Causas: infarto, MS, tum or cerebral.

Marcha polineurítica con rotación externa de la cadera y flexión de cadera y rodilla. El pie se azota cuando toca el suelo.

Causas: MS, disco lumbar herniado, síndrome de Guilla in- Barré, atrofia muscular perineal o daño nervioso.

Marcha de pato con base amplia de apoyo, el pecho echado hacia atrás, curvatura lumbar exagerada (lordosis) y abdomen prominente.

Causas: normal en niños pequeños y en las últimas etapas del embarazo.

Debilidad de los músculos del anillo pélvico (glúteo medio, flexores de la cadera y extensores).

Causas: MS, dislocación de la cadera.

CUADRO 1 2 .4 Escala d e c las ifica c ió n d e la fu e rz a m u s cu la r

E S C A L A D E C L A S IF IC A C IÓ N E X P L IC A C IÓ N C L A S IF IC A C IÓ N

5 Movim iento activo contra resistencia total.

Normal

4 M ovim iento activo contra resistencia parcial.

Ligera debilidad.

3 Movim iento activo contra la gravedad.

Debilidad promedio.

2 ROM pasivo (sin gravedad, con ayuda del examinador).

ROM deficiente.

1 Fluctuación ligera de la contracción.

Debilidad grave.

0 Sin contracción muscular. Parálisis

Valoración del sistema motor/musculoesquelético

■ Dar forma y proporcionar apoyo al cuerpo.■ Permitir el movimiento.■ Proteger los órganos internos.■ Producir eritrocitos (hematopoyesis).■ Almacenar calcio y fósforo en los huesos.

¡m Consideraciones del desarrollo■— -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes y niños■ Durante la infancia y la adolescencia se observan periodos rápi

dos de crecimiento.■ El crecimiento óseo longitudinal continúa hasta el cierre de las

epífisis, a los 20 años de edad.■ El lactante tiene la columna vertebral en forma de C.■ El niño pequeño tiene una base de apoyo amplia mientras

aprende a caminar.■ Los niños pequeños con “abdomen prominente” a menudo sufren

lordosis postural.■ Las desviaciones comunes de la rodilla incluyen g e n u v a l g u m

(piernas en X) y g e n u v a r u m (piernas arqueadas).■ La escoliosis a menudo se manifiesta durante la adolescencia; es

más común en niñas que en niños.

Pacientes embarazadas■ En la última parte del embarazo se présenta lordosis postural con

flexión cervical anterior (cifosis).■ Una amplia base de apoyo compensa el cambio del centro de

gravedad.■ La lumbalgia es común en el embarazo.■ El aumento de movilidad de las articulaciones sacroiliaca, sacro-

coccígea y de la sínfisis del pubis en preparación para el parto contribuye a la “marcha de pato”.

Adultos mayores■ Los cambios musculares provocan una base más amplia de

apoyo.■ Los adultos mayores tienen riesgo incrementado de osteoporosis,

sobre todo las mujeres.■ Con el envejecimiento se presenta cifosis.■ Disminuye la estatura.■ La grasa corporal se distribuye en el abdomen y las caderas.■ Ocurre pérdida de masa muscular.■ Los adultos mayores tienen más incidencia de enfermedad dege

nerativa articular.

------ ■ ■

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO E SQ U E LÉ TIC O 2 6 7

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)■ Dolor:

• ¿Cuándo advirtió por primera vez el dolor?• ¿Dónde siente el dolor? Señale el área donde lo siente.• ¿Cómo describiría el dolor? (por ejemplo, sordo, adolorido,

ardiente, punzante o palpitante).• Cuando tiene el dolor, ¿también siente dolor en otro lugar?• ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Qué estaba haciendo cuando inició?• ¿Empezó de manera súbita?• ¿Se presenta todos los días?• ¿A qué hora del día es peor el dolor? ¿En la mañana, en la

tarde o en la noche?• ¿Alguna enfermedad reciente precedió al dolor?


• ¿Qué empeora el dolor?• ¿Qué hace para aliviar el dolor?• ¿Qué clase de medicamentos prescritos o de venta libre (OTC)

ha tomado para aliviar el dolor?• ¿Cambia el dolor de acuerdo con el clima?• ¿Tiene dificultad para vestirse?• ¿El dolor interfiere con su sueño?• ¿El dolor se mueve de una articulación a otra?• ¿Ha tenido alguna lesión o torcedura?• ¿Ha notado alguna hinchazón?• ¿Tiene sensaciones inusuales con el dolor, como hormigueo?

■ Debilidad:• ¿Cuándo notó por primera vez la debilidad muscular?• ¿Tiene dificultad para levantar objetos?• ¿Tiene dificultad para escribir con pluma o lápiz?• ¿Tiene dificultad para levantarse y después sentarse en una

silla?• Conforme pasa el día, ¿la debilidad empeora o disminuye?• ¿Ha disminuido el tamaño de sus músculos?• ¿Siente dolor o rigidez en sus músculos débiles?• ¿Tiene visión doble, o siente dificultad al deglutir o al masticar?

■ Rigidez:• ¿Cuándo se inició la rigidez?• ¿Se ha incrementado desde que empezó?• ¿Se siente rígido sólo al despertar o todo el tiempo?• ¿El dolor se relaciona con la rigidez?• ¿Qué métodos ha empleado para disminuir la rigidez?

Antecedentes enfocados al sistema musculoesquelético■ ¿Tiene antecedentes de problemas musculoesqueléticos, dolor o

enfermedad? Si es así, ¿está tomando algún medicamento o recibe algún tratamiento para estos problemas?

■ ¿Tiene algún otro problema médico?■ ¿Alguna vez sufrió un accidente o traumatismo que afectó sus

huesos o articulaciones?■ ¿Sus problemas articulares, musculares u óseos limitan sus activi

dades habituales?

C A P Í T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U SC U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 6 9

¿Está expuesto a un riesgo laboral que pudiera afectar sus músculos y articulaciones?¿Alguna vez lo han vacunado contra el tétanos o la polio?¿Fuma o consume alcohol o cafeína? Si es así, ¿cuánto y con qué frecuencia?¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro12.1).


CUADRO 12.1 M edicam entos que afectan de m anera adversa al s istem a 1 m usculoesquelético

N O M B R E D E L P O S IB L E S R E A C C IO N E SM E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O A D V E R S A S

Hormona adrenocortico- trópica (ACTH)

Corticotropina Debilidad muscular, atrofia muscular, osteoporosis, fracturas por compresión vertebral, necrosis aséptica de las cabezas humerales o femorales.

Anticonvulsivos Fenitoína Ataxia

Antidepresivos Trazadona Dolores musculoesqueléticos.

Medicamentos an tigotosos.

Colchicína Miopatia con administración prolongada.

Medicamentosantilipémicos

Inhibidores de la reduc- tasa de 3-h idroxi-3- m etilglutaril coenzima A (HMG-CoA) (“estati- nas"), derivados del ácido fíbrico, niacina.

Miopatia, rabdomiólisis, mialgias.

Benzodiazepinas Todas las benzodiazepinas.

Ataxia

Estimulantes del sistema nervioso central.

Sulfato de anfetamina. Aumento de la actividad motora.

Corticoesteroides Prednisona, dexametasona, hidrocortisona.


Diuréticos Tiazidas y medicamentos de asa.

Calambres musculares.

Fenotiazinas Todas las fenotiazinas. Síntomas extrapiramidales (reacciones distónicas, desasosiego motor, y signos y síntomas parkinsonianos).

Varios fármacos dermatológicos.

Isotretinoina Dolor óseo o articular, dolores musculares generales.

■ a

Valoración del sistema musculoesquelético en relacióncon otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema musculoesque- lético, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O

Valoración del sistema musculoesquelético en relación con otros sistemasD A T O S S U B J E T IV O S D A T O S O B J E T IV O S



Salud general: la fatiga y la intolerancia a la actividad pueden relacionarse con artritis reumatoide (RA) y lupus eritematoso sistémico (SLE). El aumento de peso es un factor de riesgo para enfermedad articular degenerativa (DJD), osteoartri- t is y lumbalgia. La anorexia o pérdida de peso pueden vincularse con RA.

Pérdida de peso: puede estar asociada con osteoporosis.

Fiebre: puede asociarse con RA o enfermedad de Lyme.



Exantemas• Lesión en escarapela: enfermedad de

Lyme.• Úlceras y nodulos reumáticos subcu

táneos en el antebrazo y codo: RA.• Exantema facia l en mariposa: SLE.

Pérdida del cabello• Alopecia en parches y cabello corto

trozado por encima de la frente: SLE.



Crecimiento de nodulos linfáticos: infección sistémica.

Linfadenopatia: RA.

El crecimiento de la tiroides como resultado de enfermedad

tiroidea puede afectar al sistema musculoesquelético.Ojos secos, rojos: el síndrome de Sjogren

causa sequedad de la boca y los ojos, y se asocia con RA.

Epiescleritis y queratoconjuntivitis: RA.Debilidad, dolor con pérdida de peso, osteo

porosis, disminución del tono muscular: hipertiroidismo.

Medir:

Signos vitales.Estatura y peso: la pérdida de estatura se

relaciona con envejecimiento y osteoporosis; la obesidad, con osteoartritis.


Exantemas, lesiones, alopecia:• Lesión en escarapela: enfermedad de

Lyme.• Exantema en mariposa, alopecia en

parches: SLE.

Inspeccionar:

Ojos, en busca de enrojecimiento.• Ojo rojo (epiescleritis): RA.

Palpar:Nodulos linfáticos: el crecimiento de los

nodulos linfáticos puede indicar infección o RA.

(continúa)


Valoración del sistema musculoesquelético en relación con otros sistemas (continúa)


Área/sistema: HEENT lcontinúa1Debilidad muscular y calambres, d ificu l

tad para cam inar: hipotiroidismo.Area/sistema: respiratorioPreguntar acerca de:Dificultad para respirar:

• Fibrosis intersticial y pleuritis : RA.• Neumonitis y derrame pleural: SLE.

Área/sistema: cardiovascularPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedad cardio

vascular:Enfermedad cardiaca reumática asociada

con RA. Pericarditis, miocarditis y enfermedad de Raynaud asociadas con RA y SLE.

Area/sistema: gastrointestinalPreguntar acerco de:Náusea, vómito, diarrea:Los problemas gastrointestinales (Gl)

pueden relacionarse con SLL Los problemas intestinales, la incontinencia y la pérdida de función intestinal se pueden asociar con síndrome de cauda equina causado por compresión del nervio sacro, como puede ocurrir con un disco herniado o estenosis de la médula espinal.

Área/sistema: genitourinario/reproductorPreguntar acerca de:Antecedentes de enfermedades de trans

misión sexual (STD): la sífilis terciaría puede causar articulaciones de Charcot.

Terapia de reemplazo horm onal en mujeres menopáusicas: las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis.

Área/sistema: neurológicoPreguntar acerca de:Cambios en la sensación: pérdida de

sensación asociada con disco herniado.Adormecimiento, hormigueo: las neuropa

tías pueden asociarse con RA, SLE.

Auscultar:Pulmones:

• Fibrosis intersticial: RA.• Derrame pleural, neumonitis: SLE

Auscultar:Sonidos cardiacos: pericarditis, miocarditis,

enfermedad de Raynaud asociada con RA y SLE.

Auscultar:Sonidos intestinales: problemas Gl asociados

con SLE.

Inspeccionar en busca de:Lesiones y enfermedades: las STD como

sífílís pueden causar tabes dorsal, ataxia, arreflexia y daño en las articulaciones (articulaciones de Charcot).

Examinar:Deficiencias sensoriales, parálisis: la dismi

nución de sensaciones y adormecimiento se relacionan con neuropatías; la parálisis puede inducir atrofia muscular.

C A P I T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U S C U LO E SQ U E LÉ TIC O 2 7 3

D A T O S S U B J E T IV O S

Area/sistema: endocrino


Antecedentes de diabetes mellitus o enfermedad tiroidea: la diabetes puede causar neuropatías y debilidad muscular. El hipotiroidismo puede ocasionar debilidad, dolores musculares, dolor y artralgia. El hipertiroidismo puede causar osteoporosis.

Área/sistema: linfático/hem atológico


Anemia de células fa lciformes: puede causar dolor articular.

Hematomas: el SLE puede causar trom bocitopenia.

D A T O S O B J E T IV O S


Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: tipos de articulaciones (cuadro 12.2).

CUADRO 12.2 Tipos de articulaciones sinovialesD E S C R IP C IÓ N E J E M P L O /M O V IM IE N T O

Pivote

Permite la rotación en un eje longitudinal. El hueso se mueve alrededor de un eje central sin desplazarse de ese eje.

Ginglimoide

Permite el movimiento en un solo eje, es decir, flexión o extensión, con el eje situado en forma transversal.

Condiloide

Permite el movim iento en dos ejes. Descrita como una articulación de "huevo en cuchara", con un diámetro largo y ovalado que sirve como eje y un diámetro corto y ovalado que funciona como otro eje.

Articulación radiocubita l proximal Supinación, pronación y rotación.

Codo, rodilla Flexión y extensión.

MuñecoFlexión, extensión, abducción, aducción y

circunducción.

(continúa)


C U A D R O 1 2 .2 Tipos de articulaciones sinoviales (continúa)

A rtic u la c ió n p la n a

ARTICULACIÓN SINOVIAL

ügamentoCápsulaarticularCavidadarticular(líquidosinovial) .

Hueso.

M e m b ra n a V s in o v ia l


Silla de montar

Tiene dos articulaciones condlloides semejantes a un eje. Las superficies articulares tienen forma de silla de montar y se mueven de manera similar a la articulación condilolde.

Enartrósica

Se mueve a partir de muchos ejes posibles. Las superficies articulares son segmentos recíprocos de una esfera.

Plana/artródica

Se mueve a partir de muchos ejes. Las superficies articulares son planas, y un hueso cabalga sobre el otro en muchas direcciones.

PulgarAbducción, aducción, oposición y recoloca

ción.

Hombro y caderaFlexión, extensión, rotación interna, rotación

externa, abducción, aducción y circunduc- ción.

Articulaciones femororrotuliana y acrom ioclavicular, algunos huesos carpianos y tarsales, y las articulaciones vertebrales.

Movim iento lim itado en muchas direcciones.

A rtic u la c ió n en p ivo te

Tipos de articulaciones sinoviales

A rtic u la c ió n c o n d ilo id e A rtic u la c ió n en s illa d e m o n ta r

Abordaje: inspección, palpación.

Posición: de pie, sedente, supina.

Herramientas: cinta de medir, goniómetro.

C A P I T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U S C U LO ES Q U E LÉ TIC O 2 7 5

Uso de un goniómetro

Valoración física




columnaObservar postura en rela

ción con el medio ambiente, posición de la cabeza y alineación corporal.

Examinar posición de las rodillas (dibujar una línea imaginaria desde la cresta ilíaca superior anterior a través de la rodilla hasta el pie).

Postura erecta, cabeza en la linea media.

Rodillas alineadas sin desviación valga o vara.

Las rodillas se tocan y los maléolos mediales están separados 2 a 3 cm o más: rodilla valga.

Las rodillas están separadas> 2.5 cm y los maléolos mediales se tocan: rodilla vara.

Valoración de la desviación de las rodillas (continúa)



ÁREA/VALORACIÓN HALLAZG OSFÍSICA NOR M ALES



columna (continúo)

Inspeccionar curvaturas normales de la columna (cervical, torácica, lumbar y sacra).

an i f w > J Sacra(convexa)

Valoración de las curvaturas normales

Determinar si las deform idades de la columna son estructurales o funcionales (posturales).

Pedir al paciente que se doble por la cintura y examinar en busca de cifosis y escoliosis.

( Í ) En la escoliosisestructural verda

dera, la desviación es aparente cuando el paciente se dobla por la cintura. En la escoliosis funcional, desaparece la desviación.

Se observan curvaturas normales de la columna, sin cifosis, escoliosis ni lordosis.

Las deformidades de la columna incluyen:• Cifosis: curva torácica

acentuada.

Cifosis senil

• Escoliosis: desviación lateral en “S" de la columna.

Escoliosis

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO ES Q U EL ÉTIC O 2 7 7

ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SFÍSICA NORM ALES


Lordosis: curvatura lumbar acentuada.

LordosisPedir al paciente que apoye

la espalda contra la pared y examinar en busca de lordosis

Examen en busca de lordosis

MarchaInspeccionar la marcha

mientras el paciente camina (cuadro 12.3).

Observar el uso de los zapatos.

Zapatos con desgaste uniforme.

Lordosis del embarazo

Soporte no uniforme del peso: se relaciona con dolor articular.

(continúa)


Valoración fís ica [continua)



InspecciónMarcho (continúo)Observar fases de la marcha,

balanceo del brazo, cadencia, base de apoyo, largo de la zancada, dedos de los pies

f ^ ) Una base de apoyo ' 9 ' más amplia y una

zancada más corta a menudo reflejan problemas de equilibrio.

Función cerebelarEquilibrioObservar la marcha normal,

en tándem y sobre las puntas y los talones, así como la flexión profunda de la rodilla.

Realizar la prueba de Romberg.

Pararse cerca del paciente al realizar la prueba de Romberg; los pies del paciente deben permanecer juntos y los ojos abiertos y después cerrados. Observar el balanceo.

Fases de la marcha compatibles; marcha pareja, fluida, rítm ica; balanceo de los brazos en oposición, sin que los dedos apunten hacia afuera o hacia adentro; base de apoyo de cinco a 10 centímetros; largo de la zancada de 30 a 35 cm.

Los niños pequeños, los adultos mayores, los sujetos obesos o las embarazadas pueden tener una base de apoyo más amplia, un largo de zancada más corto y un ritm o disparejo.

Marcha balanceada, coordinada; marcha en tándem +, marcha de talón y punta, flexión profunda de la rodilla.

Resultados negativos en la prueba de Romberg.


Base amplia de apoyo: disfunción cerebelar.

Ataxia, espasticidad y temblores: enfermedad de Parkinson, esclerosis m ú ltiple (MS), parálisis cerebral (CP).

Marcha en tijeras: trastornos de la corteza motora o sistemas corticoespinales (p. ej., paresis espástica bilateral).

Movimientos espásticos: trastornos de la neurona motora superior.

Placidez: trastornos de la neurona motora inferior.

Placidez y marcha polineurítico: trastornos de los nervios periféricos.

Problemas de equilibrio: trastorno cerebelar.

Resultados positivos en la prueba de Romberg: trastorno cerebelar si el paciente tiene dificultad para mantener el equilibrio con los ojos abiertos o cerrados. Si el paciente pierde el equilibrio sólo con los ojos cerrados, se debe sospechar daño a la columna dorsal.


A r e a / v a l o r a c i ó n h a l l a z g o s h a l l a z g o sF ÍS IC A N O R M A L E S A N O R M A L E S

CoordinaciónExaminar las extremidades

superiores; para ello usar la oposición del dedo pulgar y movimientos alternativos rápidos (RAM).

Examinar las extremidades inferiores por medio de percusión suave en los dedos de los pies y deslizamiento del talón hacia abajo por la espinilla.

Debe observarse el lado dom inante;

por lo general es más coordinado.Precisión de los

movimientos Valorar la localización

punto a punto con los ojos abiertos y después cerrados.

Desviación del pronador Examinar con los ojos abier

tos y después cerrados. Observar la desviación.

Coordinación intacta. RAM intactos bilateralmente; oposición del pulgar +.

Percusión de los dedos de los pies +; capaz de deslizar el talón hacia abajo por la espinilla bilateralmente.

Localización de punto a punto intacta bilateralmente.

Desviación del pronador negativa.

Lentitud y torpeza para realizar movimientos: trastorno cerebelar o debilidad motora asociada con enfermedad extrapiramidal.

M ovim ientos imprecisos: trastorno cerebelar.

Desviación del pronador + : debilidad (p. ej., hemipare- sis, infarto).

Valoración de la desviación del pronadorMedicionesMedir la longitud del brazo

y de la pierna, asi como sus circunferencias, en centímetros.

Longitudes iguales del brazo y la pierna, o diferencias no > 1 cm.

Las discrepancias en la longitud de la pierna pueden causar dolor en espalda y cadera, problemas de marcha y seudoescoliosis.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O S H ALLAZG O SFÍSICA NOR M ALES AN O R M ALES

InspecciónCoordinación Mediciones (continúa) Longitudes del brazo: medir

desde el acromion hasta la punta del dedo cordial.

Circunferencias iguales en brazo y pierna; el lado dominante puede ser mayor, pero no > 1 cm de diferencia.

Longitudes verdaderas de la pierna iguales pero long itudes aparentes desiguales: anormalidades en las áreas de la cadera y pelvis.

Medición de la longitud del brazoLongitudes de la pierna: Diferencias > 1 cm en la

medir desde la cresta circunferencia: atrofiailíaca anterosuperlor hasta muscular o hipertrofia,el maléolo medial.

Medición de la longitud de la pierna. A. Aparente; B. Real

Para garantizar que las mediciones de

la circunferencia sean precisas, se determina el punto medio de la extremidad.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO E SQ U E LÉ TIC O 2 8 1




PalpaciónTono muscular

Palpar los músculos de las extremidades superiores e inferiores en descanso yen contracción.

Observar cualquier movimiento involuntario o sensibilidad.

Observar atonía, hipotoniao hipertonía de los músculos.

Fuerza muscular

Examinar la fuerza con un apretón de manos y empuje del pie/elevación de la pierna.

Observar la capacidad de realizar un intervalo activo de movimiento (AROM) contra resistencia en cara, cuello, hombros, brazos, codos, manos, muñecas, caderas, rodillas, tobillos y pies, con el fin de examinar la fuerza muscular. Clasificar la fuerza en una escala de 0 a 5 (cuadro 12.4).

1 Se comparan ambos lados (el lado domi

nante puede ser más fuerte ).

Músculos en descanso suaves y flexibles; contraídos, tono muscular + y firme.

Sin movimientos involuntarios ni sensibilidad.

Sin atonía, hipotonia ni hipertonía inexplicada.

Todos los grupos musculares con 4/5 a 5/5 de fuerza muscular. Apretón de manos fuerte y uniforme. Empuje del pie y elevación de la pierna contra resistencia fuerte y uniforme.

Atrofia, hipertrofia inexplí- cada, atonía, debilidad, fasciculación, temblores.

Debilidad: parálisis, infarto, enfermedad muscular, miastenia grave, síndrome de Guillain Barré.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SFÍSICA N O R M ALES

H ALLAZG O SAN OR M ALES

Inspección/palpación de articulacionesExaminar la fuerza muscular

mientras se valora el in tervalo de movimiento (ROM) de las articulaciones.

Depresión: bajar una parte del cuerpo Retracción: mover hacia atrás Circunducción: mover de manera circularElevación: elevar una parte del cuerpo Protracción: mover hacia delante

Oposición Recolocación

U.U-1- v #t )

Extensión: estirar con incremento del ángulo de la articulación

Pronación: voltear hacia abajo

r

Inversión: voltear hacia adentro

Eversión: voltear hacia fuera

Supinación: voltear hacia arriba

Flexión: doblar con disminución del ángulo de la articulación

Rotación oxtrann: voltea? Rotación interna: voltear lejos de la línea media hacia la linea media es

1 r Abducción: mover lejos de la línea media

Aducción: mover hacia la línea media

Movimiento del cuerpoValorar todas las articu

laciones en busca de ROM, estado de la piel, eritema, edema, calor, deformidad, crepitaciones, sensibilidad y estabilidad.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TEM A M O TO R /M U SC U LO E SQ U EL ÉTIC O 2 8 3


Articulación temporomandibularValorar como todas las

articulaciones, con atención a las crepitaciones o chasquidos.

Columna cervical Icuello) Valorar como todas las

articulaciones.

Observar curvatura cervical.

EscápulaValorar como todas las

articulaciones; observar localización y simetría, así como escápula alada.

AROM to ta l (flexión, extensión, lado a lado, protuberancia, retracción); sin sensibilidad, deform idad, crepitaciones, edema ni eritema.

AROM total (flexión, extensión, lado a lado). Sin sensibilidad, crepitaciones, eritema o deformidad.

Curvatura cervical normal.

Escápula uniforme de la segunda a la séptima costillas; no alada.

Disminución del ROM, dolor, hinchazón, crepitaciones: artritis.

Dolor, hinchazón, crepitación, chasquido o rechinido: disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ).

La disfunción TMJ puede presentarse

como dolor en el oído y cefalea.


Dolor y espasmos: síndrome de dolor miofascial.

Contracción menor: lesión del V nervio craneal.

El cuello que no se observa recto y erecto es anormal.

Incapacidad paro realizar el ROM debido al dolor: enfermedad degenerativa del disco cervical, tum or de la médula espinal.

El dolor se puede irradiara espalda, hombro o brazos.

Dolor de cuello asociado con debilidad/pérdida de sensación en las piernas: compresión de la médula espinal cervical.

Incapacidad para realizar el ROM contra resistencia: enfermedad muscular y articular.

Escápula alada.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N OR M ALES AN O R M ALES

Inspección/palpación de articulaciones (continúo) CostillasValorar como todas las

articulaciones. Observar el estado de las costillas

HombrosValorar como todas las

articulaciones, con atención a la estabilidad.

CodosValorar como todas las

articulaciones, con atención a nodulos

MuñecasValorar como todas las

articulaciones

Costillas firmes, continuas e indoloras.

AROM total (flexión, extensión, aducción, rotación interna/externa, circun- ducción). Articulación estable, sin deformidad, crepitaciones ni dolor.

AROM to tal (flexión, extensión, supinación, pronación); sin nodulos, crepitaciones, sensibilidad ni hinchazón.

AROM total (flexión, extensión, hiperextensión, desviación radial/cubital). Articulación estable, sin crepitación ni dolor.

Hinchazón, enrojecimiento, crecimiento, sensibilidad: inflamación.

Debilidad y ROM lim itado: desgarro del manguito rotador.

Enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad en el codo (otécranon): bursitis.

Bursitis del codo

Codo de tenista (epicondilitis lateral): inflamación de los extensores del antebrazo o los músculos supinadores de los dedos y muñeca, o inserción del tendón en el epicóndilo lateral o el ligamento colateral lateral causado por supinación repetitiva del antebrazo contra resistencia.

Codo de golfista (epicondilitis medial): similar al codo de tenista, pero están afectados los músculos flexor y pronador, asi como los tendones

Hinchazón, sensibilidad, nodulos, desviación cubital, ROM lim itado: artritis reumatoide (RA).

C A P Í T U L O 1 2 S IS T E M A M O TO R /M U S C U LO E SQ U E LÉ TIC O 2 8 5



Si está indicado, valorar en busca de síndrome del túnel del carpo con el signo de Tinel o la prueba de Phalen.

Pruebas de Tinel y de Phalen negativas.

Prueba de Phalen

DedosValorar como todas las

articulaciones, con atención a deformidades.

Inspeccionar la superficie palmar en busca de forma y simetría.

Prueba de Tinel

AROM to tal (flexión, extensión, hiperextensión, abducción, aducción).

Sin dolor ni deformidades

Quistes en las muñecas llenos de liquido, indoloros, redondos, crecidos, hinchados: quíste ganglionar.

Dolor con el movim iento: tendinitis.

Dolor a l extender la muñeca contra resistencia: epicondilitis.

Dolor a l flexionar la muñeca contra resistencia: epicond ilitis medial.


Prueba de Tinel o de Phalen +: síndrome del túnel del carpo.

Articulaciones de los dedos dolorosos, rígidas, hinchadas: RA aguda.

Deformidades de Boutonniere y en cuello de cisne: RA de larga duración.

Artritis reumatoide(continúa)





Inspección/palpación de articulacionesDedos (continúa)

Palmas cóncavas y A tro fia de la prominenciasimétricas. tenar: síndrome del túnel

del carpo.Nodulos indoloros, duros

sobre las articulaciones interfatángicas distales: nodulos de Heberden.m

Nodulos de Heberden

Curvatura torácica y lumbar

Valorar como todas las articulaciones.

Observar las curvaturas torácica y lumbar.

AROM to ta l (flexión, extensión, hiperextensión, curvaturas laterales, rotación).

Nodulos indoloros, duros sobre las articulaciones interfalángicas próxima les: nodulos de Bouchard.

Ambos tipos de nodulos se obser

van en osteoartritis y RA.A rtritis gotosa: deformidades

y nodulos de las manos.

Artritis gotosa

Dolor a la extensión de un dedo: tenosinovitis.

Incapacidad para extender el dedo anular: contractura de Dupuytren.


ROM lim itado relacionado con artritis, DJD, enfermedad de los discos vertebrales.

C A P Í T U L O 1 2 S IS TE M A M O TO R /M U SC U LO E SQ U EL ÉTIC O 2 8 7



CoderasValorar como todas las

articulaciones, con atención al equilibrio,

Si se indica la prueba de Trendelenburg buscar dislocación de cadera.

Si está indicado, hacer la prueba de Thomas en busca de contractu ra fija en flexión de la cadera.

AROM to ta l (flexión, extensión, hiperextensión, rotación interna/externa, abducción, aducción).

Articulación estable, sin crepitación ni dolor.

Prueba de ThomasEn recién nacidos, realizar la

maniobra de Ortolani para buscar dislocación de la cadera.

Si existe ciática, levantar la pierna rígida.

Elevación rígida de la piernaRodillasValorar como todas las

articulaciones, con atención a crepitaciones e hinchazón.

AROM total (flexión, extensión). Rodilla estable, sin hinchazón, dolor, crepitación ni nodulos.

Pliegues glúteos desiguales: cadera dislocada.

Incapacidad para abducir la cadera: signo común de enfermedad de la cadera.

Disminución de la rotación in terna de la cadera: signo temprano de enfermedad de la cadera.


Prueba de Trendelenburg +: dislocación de la cadera.

Prueba de Thomas + : la contractura fija en la flexión puede enmascararse por lordosis lumbar excesiva.

Maniobra de Ortolani +: dislocación de la cadera

Pierna rígida +: herniación de disco.

Dolor, calor, consistencia pantanosa: sinovítis.

Crepitación: osteoartritis. Disminución de ROM: engra

samiento sinovial.(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H A LLA ZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N O R M ALES AN O R M ALES

Inspección/palpación de articulacionesRodillas (continúa)

Incapacidad para extender totalmente la rodilla: contractura de flexión de la rodilla.


Si se indica, hacer las pruebas de McMurray y Apley en busca de cuerpo extraño y menisco desgarrado.

■VPrueba de McMurray

Sí está indicado, hacer la prueba de Lachman en busca de desgarros del ligamento cruciforme anterior (ACL) y posterior (PCL).

Prueba de Apley

DJD de rodillasPruebas de Apley y McMu

rray positivas: desgarro de meniscos.

Prueba de Lachman + : desgarro de ACL o PCL

Prueba de LachmanSignos de abultam iento y de

choque rotuliano +: líquido.

Si está indicado, hacer el signo de abultam iento o de choque rotuliano en busca de liquido.

Prueba del abultamiento Peloteo rotuliano


ÁREA/VALORACIÓN H A LLA ZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N O R M ALES AN O R M ALES

Tobillos

Valorar como todas las articulaciones, con atención a ia sensibilidad.

Pies y dedos

Valorar como todas las articulaciones, con atención a deformidades, callos, juanetes, dedos enmartillo, hallux valgus.

Observar pies planos o arcos altos.

Se debe exam inar el tipo de zapatos que

usa el paciente. Muchos problemas de los pies se deben a zapatos mal ajustados.

AROM to ta l (flexión plantar, dorsiflexión, eversión, inversión). Sin dolor ni crepitaciones.

AROM to ta l (flexión, extensión, hiperextensión, dorsiflexión, abducción, aducción). Sin deform idades, con arco longitudinal y soporte de peso en la línea media del pie

Nodulos en el tobillo posterio r: RA.

Hallux valgus, a menudo en el lado medial; puede manifestarse con desviación lateral del dedo gordo del pie y superposición del segundo dedo.

Juanete: crecimiento doloroso de la bursa, que se observa inflamada; ocurre a menudo con dedo de martillo.

Dedo de m artillo : hiperextensión de la articulación metatarsofalángica y flexión de la articulación interfalángica proximal.

H a llu x valgus, juanete y dedo de martillo

Pie plano (pes planus): sin arcos.

Arcos altos (pie cavo).Callos: piel engrosada, dolo-

rosa sobre las prominencias óseas y puntos de presión

C allos y juanetes

(continúo)




Inspección/palpación de articulacionesPies y dedos (continúa)

Callos: piel engrosada no dolorosa sobre los puntos de presión.

Verrugas plantares (verruca vulgaris): verrugas dolorosas que se observan debajo de un callo.

Articulación metatarsofalán- gica del dedo gordo sensible, dolorosa, enrojecida, caliente, hinchada: artritis gotosa.

Dolor y sensibilidad de las articulaciones metatarso- falángicas: DJD, RA, inflamación de las articulaciones.

CUADRO 12.3 Marchas anormales

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A

Marcha festinante

Marcha en tijeras

Postura rígida, encorvada; la cabeza apunta hacia delante y los brazos, rodilla y caderas están flexionados de forma rígida.

Pasos rápidos, cortos; el sujeto arrastra los pies.Causas: marcha clásica de enfermedad de Parkinson.

Paresis espástica bilateral de las piernas; los brazos no están implicados.

Piernas flexionadas en cadera y rodillas.Las rodillas se aproximan y se juntan o cruzan como tijeras. Pasos cortos, pie con flexión plantar, marcha sobre los dedos. Causas: Parálisis cerebral (CP), MS, tumores de la médula

espinal.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEMA MOTOR/MUSCULOESQUELÉTICO 2 9 1f

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S AMarcha espástica

(hemipléjica)

Marcha escalonada (equina, a brincos, parésica o débil)

Marcha de pato

Rigidez unilateral; el sujeto arrastra pierna por pierna; hiper- tonicidad muscular.

Causas: infarto, MS, tum or cerebral.

Marcha polineurítica con rotación externa de la cadera y flexión de cadera y rodilla. El pie se azota cuando toca el suelo.

Causas: MS, disco lumbar herniado, síndrome de Guillain- Barré, atrofia muscular perineal o daño nervioso.

Marcha de pato con base amplia de apoyo, el pecho echado hacia atrás, curvatura lumbar exagerada (lordosis) y abdomen prominente.

Causas: normal en niños pequeños y en las últimas etapas del embarazo.

Debilidad de los músculos del anillo pélvico (glúteo medio, flexores de la cadera y extensores).

Cousos; MS, dislocación de la cadera.

CUADRO 1 2 .4 Escala de clasificación de la fu e rza m uscular

E S C A L A D E C L A S IF IC A C IÓ N E X P L IC A C IÓ N C L A S IF IC A C IÓ N

5 Movim iento activo contra resistencia total.

Normal

4 Movimiento activo contra resistencia parcial.

Ligera debilidad.

3 Movim iento activo contra la gravedad.

Debilidad promedio.

2 ROM pasivo (sin gravedad, con ayuda del examinador).

ROM deficiente.

1 Fluctuación ligera de la contracción.

Debilidad grave.

0 Sin contracción muscular. Parálisis

*

■ Actúa como el principal “tablero de circuitos” del cuerpo.■ Permite la interacción con el medio ambiente externo.■ Mantiene las actividades de los órganos internos.

Recién nacidos y lactantes■ Los reflejos son primitivos a causa del sistema neurológico inma

duro.■ La lesión al nervio facial durante el parto vaginal puede causar

parálisis transitoria.■ El síndrome de Down es un trastorno genético; causa retardo

mental que va desde leve hasta grave.■ El uso materno de drogas (lo que incluye al alcohol) durante el

embarazo, la desnutrición, las infecciones preparto, las enfermedades sistémicas y el traumatismo durante el nacimiento pueden originar trastornos neurológicos como retardo mental, ceguera, sordera, convulsiones, deterioro neuromuscular y otras deficiencias.

Niños y adolescentes■ Los trastornos de inicio tardío, como el obsesivo-compulsivo y la

hiperactividad, pueden manifestarse únicamente durante los años preescolares.

C A P Í T U L O 1 3 S IS TE M A N E U R O SE N S O R IA L 2 9 3

■ Los cambios en la conducta también pueden indicar abuso.■ Si el paciente informa actividad convulsiva, valorar si está aso

ciada o no con signos de infección como rinitis, hipertermia o vacunación reciente. En niños pequeños y preescolares, la fiebre puede ocasionar convulsiones. Los episodios repetidos de actividad convulsiva pueden indicar epilepsia.

■ El envenenamiento con plomo puede causar problemas neuroló- gicos en niños.

■ Las dietas con alto contenido de cafeína y azúcar pueden contribuir a la hiperactividad.

Pacientes embarazadas■ La deficiencia de ácido fólico, en especial durante el primer tri

mestre del embarazo, se vincula de manera estrecha con anomalía congénita del tubo neural, como la espina bífida en el recién nacido.

■ Estas pacientes tienen episodios transitorios de dolor neurológico, que incluyen síndrome del túnel del carpo, calambres de pies y piernas, adormecimiento u hormigueo en el muslo y cefaleas frecuentes; por lo común se resuelven después del parto.

■ Los reflejos hiperactivos durante el embarazo pueden sugerir la presencia de preeclampsia (un trastorno hipertensivo que puede acompañarse de convulsiones).

Adultos mayores■ En estos pacientes se observan impulsos neurales lentos.■ El pensamiento creativo, crítico y abstracto, así como la capaci

dad para resolver problemas, a u m e n t a n de manera característica en los adultos mayores.

■ Las deficiencias neurológicas en adultos mayores son ocasionadas comúnmente por:• Efectos adversos de medicamentos o interacciones medicamen

tosas.• Desnutrición.• Deshidratación.• Enfermedad cardiovascular (CV) que afecta la irrigación

cerebral.• Diabetes y otros trastornos endocrinos.• Traumatismo neurológico.• Enfermedades neurológicas degenerativas, como la enfermedad

de Alzheimer y la de Parkinson.


• Abuso de alcohol o drogas.• Estrés, pena profunda, aislamiento.• Trastornos psiquiátricos.• Abuso o negligencia.

■ El número y sensibilidad de las neuronas sensoriales decrece en los adultos mayores, lo que ocasiona disminución en el sentido del tacto.

■ Los reflejos también disminuyen: el reflejo del tendón de Aquiles puede estar totalmente ausente en estos pacientes; deben estar presentes otros reflejos tendinosos profundos (DTR), pero pueden ser menos enérgicos.

H j Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)■ Cefalea:

• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente?• ¿Estrés?• Cuando aparece el dolor, ¿cuánto tiempo dura?• ¿Tiene algún problema médico?• ¿Dónde le duele?• ¿Cómo lo siente?• ¿Ha advertido algún cambio en la visión, náusea, vómito o

adormecimiento?• ¿Infecciones recientes?

■ Cambios en el estado mental:• ¿Tiene algún problema médico?• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza?• ¿Tiene problemas psiquiátricos?• ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre (OTC)?• ¿Consume alcohol o drogas?

■ Mareos, vértigo, síncope:• ¿Tiene algún problema cardiovascular (CV)? ¿Sufre de hiperten

sión (HTN)?• ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC?

■ Adormecimiento, pérdida de la sensación:• ¿Tiene algún problema vascular? ¿Diabetes? ¿Problemas neuroló-

gicos?

C A P I T U L O 1 3 S IS TE M A N E U R O S EN SO R IA L 2 9 5

• ¿Alguna lesión reciente?■ Cambio en alguno de los cinco sentidos:

• ¿Ha notado algún cambio en el sentido de la vista, olfato, tacto, gusto u oído?

• ¿Algún otro problema médico?• ¿Está usted tomando algún medicamento prescrito u OTC?• ¿Consumo de drogas y alcohol?

Antecedentes enfocados al sistema neurosensorial■ ¿Tiene algún problema neurológico?■ ¿Tiene otro problema médico?■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro

13.1).

■ ¿Tiene antecedentes de traumatismo craneal, pérdida de la conciencia, mareos, cefaleas?

■ ¿Antecedentes de convulsiones?■ ¿Ha tenido problemas de memoria o cambios en los sentidos?■ ¿Debilidad, adormecimiento, parálisis?■ ¿Problemas para caminar o realizar actividades de la vida diaria

(ADL)?■ ¿Problemas de estado de ánimo, depresión?■ ¿Consumo de alcohol, drogas?■ ¿Alergias?■ ¿Ha recibido tratamiento por problemas neurológicos o

psiquiátricos?■ ¿En qué momento iniciaron los síntomas?


CUADRO 13.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema neurosensorial

C L A S E D E P O S IB L E S R E A C C IO N E SM E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O A D V E R S A S

Adrenérgicos Sulfato de albuterol, epinefrina, hidrocloruro de isoproterenol, sulfato de terbutalina.

Nerviosismo, temblores, mareos, inquietud, insomnio.

Bloqueadoresadrenérgicos.

Tartrato de ergotamina. Aturdim iento, vértigo, insomnio, euforia, confusión, alucinaciones, adormecim iento y hormigueo de los dedos de pies y manos.

Antianginosos Hidrocloruro de diltia - zem.

Cefalea, fatiga.

D initrato de isosorbide, nitroglicerina.

Cefalea, mareos, debilidad, hipotensión ortostática.

Nifedipina Cefalea, mareos, aturdim iento, rubefacción.

Hidrocloruro de vera- pamilo.

Cefalea, mareos.

Antiarrítm icos Lidocaína Aturdim iento, mareos, parestesia, tem blores, inquietud, confusión, alucinaciones, cefalea.

Anticonvulsivos Carbamazepina Mareos, somnolencia, ataxia, confusión, trastornos del habla, movimientos involuntarios.

Fenitoína Cefalea relacionada con la dosis, confusión, ataxia, habla cercenada, letargo, somnolencia, nerviosismo, insomnio, visión borrosa, diplopia, nistagmo.

Antidepresivos Antidepresivos tric í- clicos.

Somnolencia, debilidad, letargo, fatiga, agitación, pesadillas, inquietud, confusión, desorientación (especialmente en pacientes mayores).

Inhibidores de lamonoaminooxidasa.

Inquietud, insomnio, somnolencia, cefalea, hipotensión ortostática, HTN.

Antihipertensivos Clonidina Somnolencia, sedación, mareos, cefalea, pesadillas, depresión, alucinaciones.

Hidralazina Cefalea

Metildopa Somnolencia, sedación, disminución de la agudeza mental, vértigo, cefalea, trastornos psíquicos, pesadillas,depresión.

Todos los bloqueadores beta.

Fatiga, letargo, sueños vividos, alucinaciones, depresión.

C A P Í T U L O 1 3 S IS T E M A N E U R O S E N S O R IA L 2 9 7


Antiinfecciosos Aminoglucósidos Bloqueo neuromuscular, ototoxicidad que causa vértigo, deterioro auditivo o ambos.

Aciclovir Mioclono, convulsiones.Isoniazida Neuropatía periférica.Nitrofurantoína Neuropatía periférica.

Antineoplásicos Fludarabina Disartrias, parestesias, debilidad, convulsiones, parálisis.

Procarbazina Parestesia, neuropatía, confusión.Sulfato de vinblastina. ParestesiaSulfato de vincristina. Neuropatía periférica, pérdida de DTR,

dolor en la mandíbula.Antiparkinsonianos Amantadina Trastornos psíquicos, nerviosismo, irrita

bilidad, fatiga, depresión, insomnio, confusión, alucinaciones, dificultad para concentrarse.

Levodopa, pramipexol, Trastornos psíquicos, disminución de laropinirol atención, pérdida de memoria, nervio

sismo, sueños vividos, movimientos musculares involuntarios.

Antipsicóticos Haloperidol, fenotiaci- Reacciones extrapiramidales, discinesianas. tardía, cefalea, letargo, confusión,

agitación, alucinaciones.Bloqueadores Sulfato de atropina, Visión borrosa, cefalea, nerviosismo,

colinérgicos. mesilato de benzotro- somnolencia, debilidad, mareos,pina, glucopirrolato. insomnio, desorientación.

Corticosteroides Dexametasona, hidro- Cambios en el estado mental, euforia,cortisona, metilpred- insomnio, cefalea, vértigo, conducta.nisolona, prednisona.

Gastrointestinales Cimetidina Confusión (sobre todo en pacientes mayores), depresión.

Metoclopramida Inquietud, ansiedad, somnolencia, laxitud, reacciones extrapiramidales, discinesia tardía.

Analgésicos Sulfato de morfina, Sedación, mareos, trastornos visuales,narcóticos. hidromorfona, mépe-

ridina, metadona, oxicodona.

obnubilación.

Tartrato de butorfanol, Sedación, cefalea, mareos, vértigo,nalbufina, pentazo- aturdim iento, euforia.cina.

Antiinflam atorios no Ibuprofeno, indometa- Somnolencia, mareos.esteroideos. cina.

1continúoJ


■ ■

CUADRO 13.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema neurosensorial (continua)


Sedantes e hipnóticos. Barbitúricos Somnolencia, letargo, vértigo, cefalea, depresión, "cruda", excitación paradójica en pacientes mayores, hiperactividad en niños.

Benzodiazepinas Somnolencia, mareos, ataxia, sedación diurna, cefalea, confusión.

Relajantes muscu- Baclofén Somnolencialoesqueléticos. Clorzoxazona Somnolencia, mareos

Ciclobenzaprina Somnolencia, mareos, cefalea, nerviosismo, confusión.

Varios Litio Letargo, temblores, cefalea, confusión mental, mareos, convulsiones, d ificu ltad para concentrarse.

B

Valoración del sistema neurológico sensorial en relación con otros sistemasEs importante tener en mente que todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se valora el sistema neurosensorial, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

1 Valoración del sistema neurológico sensorial en relación 1

I con otros sistemas





Salud general: preguntar sobre cambios afectivos como depresión, letargo, inestabilidad emocional que se observa con el infarto.

Signos vitales.i La tríada de Cushing, que comprende

• aumento de presión sistólica, am pliación de la presión del pulso y bradicardia, es signo de aum ento de ICP.

Fiebre: asociada con meningitis. Observar:Estado mental, cuidado personal, afecto, con

ducta, simetría-, los cambios en el nivel de conciencia pueden ser signo temprano de trastorno del sistema nervioso central. La incapacidad para el autocuidado, que se manifiesta por cuidado personal deficients, puede deberse a un problema neurológico, como hemiparesia, o psiquiátrico, como depresión.

C A P Í T U L O 1 3 S IS T E M A N E U R O S EN S O R IA L 2 9 9





Exantemas, petequios: meningitis memgocócica.

Cambios en las sensaciones: la pérdida de sensación puede indicar ataque isquémico transitorio (TIA) o infarto.



Cambios en el sentido del olfato, gusto, visto, audición, tacto: se relacionan con TIA e infarto.

Cefaleas: HTN, hemorragia intracraneal.

Cambios en el habla o la deglución: el deterioro del habla puede indicar disfasia. La falta de articulación en el habla puede indicar disartria.

Los pacientes con disartria a menudo tienen tam bién

disfagia (dificultad para deglutir).Enfermedad tiroidea: el hipotiroidismo

o hipertiroidismo puede afectar el estado mental del paciente.

Área/sistema: respiratorio


D ificu ltad para respirar: pueden ocurrir cambios del estado mental en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como resultado de hipoxia o hipercapnia.


Exantemas o petequia: meningitis.

Examinar:Sensaciones superficiales: las neuropatías perifé

ricas, las lesiones a la médula espinal y el infarto pueden causar deficiencias sensoriales.

Inspeccionar:

Simetría de las característicos faciales: las características faciales asimétricas se relacionan con in farto ; la expresión facial que semeja una máscara se vincula con la enfermedad de Parkinson.

Palpar:Nodulos linfáticos, tiroides.Examinar:Disco óptico: papiledema: aumento de ICP.Examinar:Nervios craneales (CN): los CN anormales pueden

indicar problema neurológico.Cambios visuales y pupilares: aumento de ICP.Deficiencias del área periférica: problemas neuro-

lógicos como infarto.

Auscultar:

Pulmones: el patrón respiratorio irregular puede indicar aumento de ICP. La hipoxia puede causar confusión y aumento de ICP.

(continúo)


V a lo ra c ió n d e l s is te m a n e u ro ló g ic o s e n s o ria l en re la c ió n con o tro s s is te m a s ( continúa)



Área/sistema: cardiovascular


Antecedentes de problemas CV: el historial positivo de enfermedad CV aumenta el riesgo de infarto. La fibrilación auricular (una arritm ia común en adultos mayores) aumenta el riesgo de infarto.

Las enfermedades de Raynaud y Buerger pueden

causar parestesia.



Náusea, vóm ito: la náusea se observa con frecuencia en problemas neurológicos como traumatismo craneal y aumento de ICP.

Cambios en la función intestinal.D ificultad para deglutir.

I ' i Los pacientes con dificultad para deglutir tienen mayor

riesgo de aspiración.Disfagia: puede ocurrir con infarto,

MS, miastenia grave (MG), esclerosis lateral am iotrófica (ALS).

Area/sistema: genitourinario/reproductor


Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (STD): la sífilis terciaria puede causar neurosifilis.

Cambios en la actividad, deseo o capacidad sexual: la pérdida de sensación y la incapacidad para lograr una erección pueden ser de origen neurológico. Los problemas con la erección pueden ocurrir con neuropatías y enfermedad del sistema nervioso central, como enfermedad de Parkinson.

Ciclo menstrual/pastillas anticonceptivas (BCP): los estados de hipercoagu- lación aumentan el riesgo de infarto.

Auscultar:

Sonidos cardiacos, con atención al ritm o: la fibrilación auricular incrementa el riesgo de in farto embólico.

Carótidas, con atención a soplos y frém itos: los soplos carotídeos o frém itos reflejan estenosis carotidea y aumentan el riesgo de in farto trombótico.

Auscultar:

Sonidos intestinales: el estreñimiento es el problema intestinal más común en pacientes con infarto.


Lesiones.

Palpar:

Distensión vesical: control deficiente de la vejiga o incontinencia, los cuales ocurren con frecuencia durante la fase aguda del infarto. También pueden manifestarse con lesiones de la médula espinal y otos trastornos neurológicos.

C A P Í T U L O 1 3 S ISTE M A N EU R O SE N S O R IA L 3 0 1

I . 1 " ¡ti I ]D A T O S S U B J E T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /F U N D A M E N T O S F U N D A M E N T O S

Problemas intestinales, incontinencia,pérdida de la función intestinal:síndrome de cauda equina causadopor compresión del nervio sacro;puede ocurrir con disco herniado oestenosis medular.

Pérdida transitoria de la funciónintestinal y vesical: in farto o disfunción de la médula espinal.

Incontinencia: convulsiones tonicocló-nicas.

Area/sistema: musculoesqueléticoPreguntar acerca de: Inspeccionar:Debilidad muscular: se relaciona con Marcha.

varios trastornos neurológicos. Examinar:Parálisis: puede ocasionar atrofia Fuerza muscular: la parálisis puede ocasionar

muscular por desuso. atrofia muscular.Problemas para caminar. Arco de movim iento (ROM).Problemas de equilibrio. Función cerebelar: las disfunciones cerebelares

pueden ocasionar problemas de equilibrio. Los problemas de percepción espacial pueden deberse a infarto.

Area/sistema: endocrinoPreguntar acerca de:Antecedentes de diabetes mellitus y

enfermedad tiroidea: la diabetespuede causar neuropatías y atrofiamuscular. El hipotiroidismo puedecausar debilidad y letargo, así comoafecto monótono y lábil.

Area/sistema: linfático/hem atológicoPreguntar acerca de:Fiebre.Hematomas: los trastornos hemorrági-

cos pueden aumentar el riesgo deinfarto.

■ ■HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Valoración física

Abordaje: inspección, palpación, función cerebral, CN, función sensorial, reflejos.

Posición: sedente.

Herramientas: estetoscopio, manguito para medir la presión arterial (BP), lámpara de bolsillo, guantes no estériles, trozo de algodón, un objeto agudo (p. ej., palillos de dientes o aguja estéril), objetos para tocar (p. ej., una moneda, botón, llaves o un clip para papel), algo aromático (p. ej., alcohol para frotar, café), alimentos para probar (p. ej., jugo de limón para sabor ácido; azúcar, sal y quinina para sabor amargo), abatelenguas, dos tubos de ensayo u otras ampolletas, martillo de reflejo, oftalmoscopio.

<1Si el lado derecho del cerebro tiene un problema, las manifestaciones clínicas se observarán en el lado izquierdo del cuerpo y viceversa.

Si el paciente tiene un problema de percepción espacial, puede manifestar M V negligencia visual, un problema de percepción espacial en que el sujeto no ve el lado afectado como parte de su cuerpo.

Valoración física



Función cerebralDebe considerarse

v V la edad del paciente, al igual que su am biente educativo y cultural.

Conducta

Observar expresión facial, postura, afecto y cuidado personal.


Buen cuidado personal, postura erecta, expresión facial placentera, afecto apropiado.

Los hallazgos normales pueden variar de acuerdo con la situación.

Falta de expresión facial o expresión inapropiada al hablar.

Concentración: trastorno psiquiátrico (p. ej., depresión o esquizofrenia) o deterioro neurológico que afecta los CN.

Expresión s im ilar a una máscara: enfermedad de Parkinson.

Cuidado personal deficiente o postura encorvada: de origen psiquiátrico, como depresión, o de origen fisiológico, como in farto con hemiparesia.

O Deben tomarse en cuenta las cuestiones

de seguridad al atender a pacientes con lesión cerebral derecha, porque tienden a ser impulsivos y desconocen sus propios límites.

C A P Í T U L O 1 3 S IS TE M A N E U R O S EN SO R IA L 3 0 3




Nivel de conciencia:Valorar el estado de alerta

usando primero estímulos mínimos; después aumenta r la intensidad según sea necesario (cuadro 13.2).

Confirmar de manera apropiada (cuadro 13.3).

Prueba de orientación respecto a tiempo, lugar y persona.

La desorientación respecto a tiempo

y lugar ocurre por lo común antes de la desorientación respecto a persona.Función cerebralMemoriaExaminar la memoria inme

diata, la reciente y la remota:• Inmediata: pedir al

paciente que repita series de números.

• Reciente: nombrar tres objetos y pedir al paciente que los recuerde más tarde en el examen.

• Remota: preguntar al paciente su fecha de nacimiento y un evento histórico importante.

Si se preguntan datos personales al

paciente, como la fecha de su cumpleaños, la enfermera debe validar la información de manera independiente.

Despierto, alerta y orientado (AAO) x 3 (a tiempo, espacio y persona).

La persona mayor puede estar desorientada en el tiempo, pero se debe observar si el paciente se reorienta con facilidad.

Memoria inmediata, reciente y remota intactas.

Desorientación de origen físico: agotamiento, ansiedad, hipoxia, desequilibrio de líquidos y electrólitos, medicamentos o problema neurológico.

Desorientación de origen psiquiátrico: esquizofrenia.

Los problemas de la memoria pueden ser benignos o indicar un problema neurológico más grave, como enfermedad de Alzheimer.

En adultos mayores se observan olvidos con frecuencia (sobre todo de eventos inmediatos y recientes). En los olvidos benignos, el paciente puede buscar el origen o usar apoyos de memoria para ayudarse a recordar.

La pérdida de la memoria patológica, como en la enfermedad de Alzheimer, es sutil y progresiva, hasta que se deteriora la capacidad de función.

Pérdida temporal de la memoria: traumatismo craneal, conmoción, lesión craneal menor.

El paciente puede experimentar amnesia sobre lo que causó la lesión (amnesia retrógrada).

El síndrome posconmoción puede ocurrir en cualquier momento desde dos semanas hasta dos meses después de la lesión; puede causar deficiencias de la memoria de corto plazo.

(continúa)



ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O S H ALLAZG O SFÍSICA N OR M ALES AN O R M ALES

Función cerebral(continúa)Capacidad matemática y de

cálculo

Pedir al paciente que realice problemas matemáticos sencillos, como sumar 4 + 5, repetir series de sietes o de cuatros, hacer restas a partir de 100.

Conocimiento general y vocabulario

Valorar el vocabulario y el conocimiento general.

Preguntar cuántos dias tiene la semana, cuántos meses tiene el año.

Pedir al paciente que defina palabras conocidas como manzana, terremoto, castigar.

Se inicia con palabras fáciles y se

prosigue con palabrasmás difíciles.

Proceso del pensamiento

Observar la duración del periodo de atención, lógica del lenguaje, capacidad para permanecer atento,pertinencia de las respuestas.

Habilidades de cálculo intactas.

Vocabulario apropiado y conocimiento general intactos.

Proceso del pensamiento claro; el sujeto responde de manera apropiada; lenguaje coherente y lógico.

Razonamiento abstracto

Mencionar al paciente un proverbio para que lo interprete.

Hacer que el paciente identifique similitudes, como manzanas y naranjas.

Pensamiento abstracto intacto.

La incapacidad para calcular en un nivel apropiado a la edad, educación y capacidad del lenguaje requiere evaluación de deterioro neurológico.

La incapacidad para defin ir palabras conocidas requiere evaluación adicional.

Lenguaje incoherente, ilógico, o ideas carentes de realidad; repetición de palabras y frases; desvío notable y/o repetido del tema, y pérdida súbita del h ilo del pensamiento: alteración del proceso del pensamiento que justifica evaluación adicional.

Causas de alteración en el proceso del pensamiento: trastorno físico (p. ej., demencia), trasto rno psiquiátrico (p. ej., psicosis), o drogas y alcohol.

Deterioro de la capacidad para pensar de manera abstracta: demencia, delirio, retraso mental, psicosis.

C A P I T U L O 1 3 S ISTE M A N E U R O SE N S O R IA L 3 0 5


H A LLAZG O SN O R M ALES


Juicio

Valorar la respuesta del paciente a situaciones hipotéticas.

Comunicación

Observar habla y lenguaje, enunciación, fluidez; asimismo, cualquier disartria, disfasla, dlsfonia, neologismos o circunlocución.

Las pruebas especificas que se indican en el cuadro 13.4 valoran una serie de problemas neurológicos.

Examinar el lenguaje espontáneo: pedir al paciente que describa una ilustración.

Examinar el lenguaje motor: pedir al paciente que diga "do, re, mi, fa, sol, la, si, do".

Examinar el lenguaje au tomático: pedir al paciente que mencione los días de la semana.

Examinar el reconocimiento del sonido: pedir al paciente que identifique un sonido familiar.

Juicio intacto.

Lenguaje claro, fluido, sin disartria, disfasia, disfonia, neologismos ni circunlocución.

Habilidades de comunicación intactas: lenguaje espontáneo, m otor y automático; reconocimiento del sonido; comprensión auditiva-verbal; reconocimiento visual; reconocimiento visual-verbal; escritura y copiado de figuras.

Juicio deteriorado: demencia, psicosis, abuso de drogas y alcohol.

Dificultad, tartamudeo, balbuceo, habla cercenada: falta de familiaridad con el lenguaje, deferencia o timidez, ansiedad0 trastorno neurológico.

Disfasia o afasia: problemas neurológicos como infarto. Las drogas y el alcohol también pueden ocasionar dificultad de pronunciación.

Cuando se valora a un « paciente con posible

infarto , debe recordarse que tiene disartria y probablemente tam bién disfagia.

1 Si se sospecha que el* paciente ha sufrido

infarto , se examinan los reflejos de arqueo, deglución y tos antes de perm itirle que coma, para evitar aspiración.

Deterioro del lenguaje espontáneo: deterioro cognitivo.

Üeterioro del lenguaje m otor: trastorno del CN XII.

Deterioro del lenguaje autom ático: áelenom cognitivo o problema de memoria.

Deterioro del reconocimiento de sonido: lóbulo temporal afectado.

(continúa)




H ALLAZG O SNOR M ALES

H ALLAZG O SAN O R M A LES

Función cerebralComunicación (continual

Examinar la comprensión auditiva-verbal: observar la capacidad del paciente para seguir instrucciones.

Examinar el reconocimiento visual: pedir al paciente que identifique un objeto por medio de la vista.

Examinar la comprensión visual-verbal: pedir al paciente que lea una oración y explique su significado.

Examinar la escritura: pedir al paciente que escriba su nombre y dirección.

Examinar el copiado de figuras: pedir al paciente que copie un circulo, una X, un cuadrado, un triángulo, una estrella.

| ' í j Se trabaja de lo sim- Ple a 1° complejo.

Nervios craneales Se comparan ambos lados. Se

pide al sujeto que cierre los ojos mientras se examinan los nervios sensoriales.

CN I (nervio o lfatorio)

Verificar la permeabilidad de las narinas antes de examinar la función nerviosa.

Examinar cada narina por separado

CN I intacto.

Deterioro de la comprensión auditiva-verbal: lóbulo temporal afectado.

Afasia expresiva: lóbulo frontal afectado.

Afasia auditivo-receptiva: lóbulo temporal afectado.

Deterioro del reconocimiento visual: lóbulo parietooccipital afectado.

Deterioro de la comprensión visual-verbal: deterioro cognitivo.

Deterioro de la capacidad para escribir.

Deterioro de la capacidad para copiar figuras.

Pedir al paciente que identi- Sentido del olfato fique un o lor diferente intacto.(p. ej., café, vainilla).

C A P Í T U L O 1 3 S IS TE M A N E U R O SE N SO R IA L 3 0 7




Observar si hay anosmia.

CN II (nervio óptico) Examinar agudeza visual,

campos visuales, estructuras retinianas.

CN III, IV y VI (nervios oculomotor, trodear y m otor ocular externo)

Examinar movimiento extraocular (EOM) con los seis puntos fundamentales; verificar la reacción pupilar a la luz y la acomodación.

Si está indicado, examinar el reflejo oculocefálico ("ojos de muñeca").V Nunca se efectúa* la prueba del

reflejo oculocefálico en pacientes con sospecha de lesión en el cuello.

CN V (nervio trigémino) Examinar el músculo de la

masticación; para ello se pide al paciente quemuerda un abatelenguas.

Examinar las sensaciones de la cara (frente, mejillas y barba).

CN II intacto.Agudeza visual intacta.

CN III, IV y VI intactos.

EOM intacto en ambos ojos; pupilas un ifo rmes, redondas, con reacción a la luz y acomodación (directa y consensual).

CN V intacto.Fuerza muscular de la

mandíbula + 5

Sensaciones faciales intactas.

Examinar el reflejo corneal. Reflejo corneal +

Anosmia: heredada y no patológica, o por rin itis crónica, sinusitis, tabaquismo excesivo, deficiencia de zinc, uso de cocaína, daños por fracturas faciales o lesiones craneales, trastornos de la base del lóbulo fronta l (p. ej., tumor), o cambios ateroescleróticos.

I & Los pacientes con anos- mía por lo común tam

bién tienen problemas con el sentido del gusto.

Deficiencia del CN II: in farto o tum or cerebral.

Las deficiencias del CN III se observan mediante cambios en las reacciones pupilares. El aumento de la ICP provoca cambios en la reacción pupilar.

“Ojos de muñeca" anormales (ojos fijos): daño a los nervios oculomotores (CN III, IV y VI) o al encéfalo.

Contracción débil o ausente bilateralmente: lesión del nervio, columna cervical o encéfalo.M El paciente con infarto• puede almacenar comida

en el lado afectado, lo que aumenta el riesgo de aspiración.

Incapacidad para percibir el tacto suave y el do lor superficial: daño al nervio periférico.

(continúa)




H ALLAZG O SNOR M ALES

H ALLAZG O SA N O R M A LES

Nervios craneales(continúo)CN Vil (nervio facial)

Examinar la función motora de los músculos faciales: pedir al paciente que haga caras, sonría, frunza el ceño, chifle.

Examinar el gusto (dulce, ácido, salado) en la porción anterior de la lengua.

CN VIII (nervio acústico)

Examinar la audición y el equilibrio.

Si está indicado, hacer la prueba calórica fría en busca de reflejo oculoves- tíbular; buscar nistagmo.

CN IX y X (nervios vago y glosofaringeo)

Notar calidad de la voz, así como la capacidad para deglutir y toser. Buscar la elevación simétrica de la úvula.

Examinar el reflejo de arcada.

CN Vil intacto. Movimientos faciales

simétricos.

Gusto en la lengua anterior intacto.

CN VIII intacto.

Audición y equilibrio intactos.

CN IX y X intactos.Voz clara, fuerte; eleva

ción simétrica de la úvula; capacidad para deglutir y toser.

Reflejo de arcada +.

Movim iento asimétrico o deteriorado: daño nervioso, como parálisis de Bell o infarto.

Deterioro o pérdida del gusto: daño al nervio, quimioterapia o radioterapia de cabeza y cuello.

Pérdida de la audición, nistagmo, trastorno del equilibrio, mareos/ vértigo: daño del nervio acústico.

Nistagmo: problema del CN VIII, encéfalo o cerebelo, o bien toxicidad por fenitoina (Dilantin).

Prueba calórico fría anormal (sin movim iento): daño a los CN III,VI y VIII.

Movim iento unilateral: daño al nervio contralateral.

Deglución deteriorada: daño a los CN IX y X.

Disminución o ausencia del reflejo de arcado: daño al nervio.

En estos pacientes se efectúa evaluación adi

cional, ya que tienen riesgo incrementado de aspiración.Cambios en lo calidad de voz

(p. ej., ronquera): daño al CN X, que también puede afectar las funciones vitales y causar arritmias, ya que el vago inerva la mayor parte de las visceras a través del sistema parasimpá- tico.

C A P Í T U L O 1 3 S ISTEM A N EU R O S EN S O R IA L 3 0 9


Valorar el gusto en el tercio posterior de la lengua.

CN XI (nervio espinal}Examinar la fuerza muscular

de cuello y hombros.

CN XII (nervio hipoglosojExaminar la movilidad y

fuerza de la lengua. Notar la capacidad para decir "d", "I", “n”, “t". Notar la posición de la lengua, atrofia o fasciculación.

Función sensorialCuando se examina

>■3® la función sensorial, se pide al paciente que cierre los ojos y se comparan ambos lados.Tacto suave, do lor y tempe

raturaExaminar la sensibilidad al

tacto suave, dolor y temperatura en diferentes áreas del cuerpo.

i ' ^ Si la sensación del v ® f tacto se encuentra intacta distalmente, no debe suponerse que tam bién esté intacta proximalmente.

Si la sensación de nj| Í dolor está intacta, no hay necesidad de examinar la de tem peratura.

í ' ^ I Debe evitarse el \ ^ l uso de alfileres que podrían lacerar la piel; en cambio, se emplean palillos de dientes (lados agudo y romo) para examinar el dolor.

Gusto intacto.

CN XI intacto.Fuerza muscular del

cuello y hombros + 5.

CN XII intacto. Arco de movim iento (ROM) completo de lengua, línea media, sin atrofia ni fasciculación.

Deterioro del gusto en lo porción posterior de la lengua: alteración del CN IX.

Movim iento asimétrico, dism inuido o ausente; dolor o debilidad unilateral o bilateral: daño al nervio periférico.

Movim iento asimétrico, dism inuido o ausente; lengua desviada de la linea media o saliente: daño al nervio periférico.

La parálisis de la lengua origina disartria.

Tacto suave, dolor y temperatura intactos en las extremidades superiores e inferiores

Percepción cutánea dism inuida o ausente: daño al nervio periférico o la columna posterior de la médula espinal. Las neuropatías periféricas también pueden causar deficiencias sensoriales.

Aumento de la sensación: hiperestesia.

Adormecimiento y sensación de hormigueo: parestesia.

Pérdida de la sensación: anestesia.

Disminución o ausencia de la sensibilidad a temperatura: daño al nervio periférico o tracto espinotalámico.

(continúa)

V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

Afl£A/VALORAC3ÓN H ALLAZGOS H ALLAZGOSFÍSIC A N O RM A LES A H O RM A LES

Función sensorial(continúa)Sensaciones profundas

Vibratorias: vibrar el diapasón sobre la articulación ósea, el dedo gordo del pieY la interfalange distal.

Sensaciones vibratoria y anestésica intactas en extremidades superiores e inferiores.

Disminución o ausencia del sentido de la vibración: daño al nervio periférico por alcoholismo o diabetes, o daño al asta posterior (sensitiva) de la médula espinal

A. Vibración en la extremidad superior; B. Vibración en la extremidad inferior.Cinestésica (sentido de la Disminución o ausencia del

posición): mover el dedo sentido de posición: daño algordo del pie hacia arriba nervio periférico o la columnay hacia abajo, y pedir al posterior de la médula espinal, paciente que identifique la dirección del movimiento.

Si está intacto distalmente, está intacto proximalmente.

A. Examen del sentido de posición en el dedo de la mano

B. Examen del sentido de posición en el dedo del pie

Sensaciones discrim inatorias

Estereognosis: pedir al paciente que identifique un objeto (llave, clip para papel) por medio del tacto.

Estereognosis, grafestesia, punto de localización y de extinción intactos; discriminación de dos puntos < 5 mm en la punta de los dedos.

Hallazgos anormales: lesión u otro trastorno que involucre la corteza sensorial, o trastorno que afecte la columna posterior.

E x a m e n d e la e s te re o g n o s is

C A P Í T U L O 1 3 S ISTE M A N E U R O SE N S O R IA L 3 1 1

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S H A L L A Z G O SA N O R M A L E SF ÍS IC A N O R M A L E S

Grafestesia: dibujar un número o letra en la palma de la mano y pedir al paciente que la identifique.

Examen de la grafestesiaDiscriminación de dos pun

tos: observar la capacidad para diferenciar el tacto en uno o dos puntos sim ultáneos; la capacidad para hacerlo depende del área examinada (las puntas de los dedos son las más discriminatorias).

Examen de la discriminación de dos puntosPunto de localización: obser

var la capacidad para identificar un punto tocado.

Examen del punto de localizaciónExtinción: observar la capa- Extinción: la identificación de los

cidad para identificar dos estímulos en un solo lado sugie- áreas correspondientes re lesión o trastorno que involu- que se tocan de manera era la región cortical sensorial simultánea. en el hemisferio opuesto.

(continúa)E x a m e n d e la e x t in c ió n


V aloración física (continua)


Función sensoriallcontinúa)Reflejos tendinosos pro fun

dos (DTR):

Clasificar los DTR en una escala de 0 a 4.

Ausencia o disminución de los reflejos: enfermedad degenera-tiva, daño al nervio periférico (p. ej., neuropatía periférica) o trastorno de la neurona motora in ferior (p. ej., esclerosis lateral am iotrófica [LAS] y síndrome de Guillain-Barré)

Verificación de los hallazgos en cuanto a reflejosP a ra c la s ific a r la fu e rz a d e c a d a refle jo c u a n d o s e v a lo ra n los re fle jo s p ro fu n d o y s u p e rfic ia l d e l te n d ó n , s e u s a n las s ig u ie n te s e s c a la s d e g ra d u a c ió n :

G rados del reflejo profundo del tendón0 a u s e n te+ p re s e n te , p e ro d ism in u id o + + norm a!+ + + a u m e n ta d o , p e ro n o n e c e s a ria m e n te p a to ló g ic o + + + + h ip e ra c tiv o o c ló n ic o (c o n tra c c ió n in vo lu n taria y re la jac ió n d e l m ú s c u lo e s q u e lé tic o )

G rados del reflejo superficial0 a u s e n te + p re s e n te

L a s c la s ific a c io n e s d e los refle jos d e l p a c ie n te s e a n o ta n e n f ig u ra s d e p a lito s c o m o la s q u e s e m u e s tra n a co n tin u ac ió n :

R efle jos norm ales

+ +

+ + + +

+ +

Reflejos anorm ales

+ +

+ + + +

+ +

+ +

+ +

+ + + + + A+ + +

+ + + ++ + + + + + + +

C A P Í T U L O 1 3 S IS T E M A N E U R O SE N S O R IA L 3 1 3


f í j

i f e . . .-..-í.

Examen del clono

Reflejo del bíceps

El examinador coloca su pulgar en el tendón del bíceps y percute.



Si es difícil provocar el reflejo, se usan técnicas de refuerzo (p. ej., apretar los dientes, entrelazar las manos).

Maniobras isométricas:A. Apretar los dientesB. Entrelazar las manos

Usar el m artillo de percusión. Examinar en busca de clono.

Reflejos hiperactivos con clono: lesiones de la médula espinal y enfermedad de la neurona motora superior, como esclerosis múltiple (MS).

+ 2/4. Alteración en C5, C6.

Examen del reflejo del bíceps

Respuesta: flexión en el codo. (continúa)


V n lo ra c io n f ís ic a ; i o n 11 n u .1)

A r e a / v a l o r a c i ó n h a l l a z g o sF IS IC A N O R M A L E S


Función sensoriallcontinúa)Reflejo del tríceps

Percutir el tendón del tríceps + 2/4. 2.5 a 5 cm por encima del codo.

Alteración de C7, C8.

Examen del reflejo del tríceps

Respuesta: extensión del codo.

Reflejo braquiorradial

Percutir el tendón bra- + 2/4. Alteración de C5, C6.quiorradial 3 a 5 cm por encima de la muñeca.

E xam e n d e l re f le jo b ra q u io r ra d ia l

Respuesta: flexión del codo y supinación de la mano.

Reflejo rotuliano

Percutir el tendón rotuliano + 2/4. por debaju de la rótula.

Alteración de L2, L3, L4

Examen del reflejo rotuliano

Respuesta: extensión de la rodilla.

C A P Í T U L O 1 3 S IS T E M A N EU R O S EN S O R IA L 3 1 5


H A L L A Z G O S

Reflejo de AquilesPercutir el tendón de Aquiles

alrededor de 2 cm por encima del talón.

Examen del reflejo deAquilesRespuesta: flexión plantar

del pie.Reflejos superficiales

Se clasifican como positivos o negativos.

Reflejo p lan tarPercutir la planta del pie en

forma lateral a través de la región metatarsiana del pie, desde el talón hasta el dedo gordo.

+ 2/4.

Reflejo plantar +.

plantar

Respuesta: flexión de los dedos del pie.

Reflejo abdominal Percutir cada cuadrante del

abdomen hacia el ombligo.

Babinsky normal en lactantes.

Reflejo abdominal +.


Alteración en S i, S2.

Ausencia de reflejos superficiales: lesiones del tracto piramidal.

Respuesta de Babinsky, dorsiflexión del dedo gordo, con o sin signo del abanico en los demás dedos: en ausencia de intoxicación con drogas o alcohol, sugiere patología que involucra las neuronas motoras superiores.

Alteración en L4 a S2.

Alteración en T8, T9, T10.

Examen del reflejo abdominalRespuesta: el ombligo se Puede estar ausente en

mueve hacia el estímulo. pacientes obesos omujeres embarazadas. (continúa}

Examen del reflejo


V a lo ra c ió n f ís ic a (continúa)


Reflejos superficiales(continúa)Reflejo analRascar a un lado del ano. Reflejo anal +. Alteración de S3, S4, S5.Respuesta: fruncim iento del

ano.Reflejo cremostéricoPercutir el lado interno del Reflejo cremastérico +. Alteración de L1, L2.

muslo del varón.Respuesta: elevación de los

testículos.Reflejo bulbocavernosoAplicar presión suave sobre Reflejo bulbocavernoso Alteración de S3, S4.

el músculo bulbocavernoso positivo.V pellizcar delicadamenteel prepucio o glande.

Respuesta: contracción delmúsculo bulbocavernoso.

Reflejos primitivos o patológicosDe prensión: colocar los dedos en A menudo sugiere problema

la palma de la mano del paciente; neurológico subyacente grave,el paciente cerrará los dedos y que refleja degeneración cereprensará los del examinador. bral o demencia en etapa

De succión: estimular suavemente terminal.los labios del paciente con unescobillón bucal; el pacienteempezará a succionar.

De hociqueo: dar un golpe ligeroen la zona oral con un dedo; loslabios del paciente se fruncirán.

Perioral: percutir suavemente unlado de la cara del paciente; elpaciente volteará hacia el ladoestimulado.

Glabelar: d?'r un golpe ligero en lafrente; el paciente parpadeará.

Signo de Babinsky: percutir la partelateral de la planta del pie; elpaciente presentará dorsiflexióndel dedo gordo y dedos en abanico.

Signos meníngeosSi se sospecha meningitis, Los signos clásicos de meningitis

valorar en busca de los incluyen rigidez en la nucasignos de Kernig y Brud- (extensión del cuello con resiszinski. tencia a la flexión), fiebre,

fotosensibilidad, cefalea, náusea y vómito.

C A P Í T U L O 1 3 S IS TE M A N E U R O S E N SO R IA L 3 1 7

ÁREA/VALORACIÓNFISICA



Para valorar el signo de Ker- nig: con el paciente en posición supina, flexionar su pierna y pedirle que intente extenderla mientras se aplica presión a la rodilla.

Signo de Kemig

Para valorar el signo de Brudzinski: con el paciente en posición supina flexionar la cabeza hacia el pecho.

Signo de Brudzinski

Signo de Kemig: la contracción y dolor de los músculos del tendón de la corva y la resistencia a la extensión son signos positivos de meningitis.

Signo de Brudzinski: la flexión de las caderas es signo positivo de meningitis.

CUADRO 13.2 Estímulos dolorosos para valorar el estado de excitación

E S T IM U L O T É C N IC A

Compresión del trapecio. Pellizcar 2.5 a 5 cm del músculo trapecio y girar. Debe obtenerse m ovim iento si el paciente tiene sensibilidad.

Presión supraorbital. Aplicar presión firm e con los pulgares en el centro de la depresión del borde orbital por debajo de las cejas. Debido a que el nervio corre por la depresión, la presión en esta área causará dolor en los senos. Al aplicar este estímulo, cuidar de no dañar los ojos.

Presión en la mandíbula. Con el índice y el cordial aplicar presión hacia adentro y hacia afuera en el ángulo de la mandíbula. Si el paciente es sensible, experimentará dolor en el lugar donde se aplica la presión.

Fricción esternal. Usar los nudillos de la mano dominante y aplicar presión sobre el esternón mientras se frota. Si el paciente responde, se observará movimiento. El uso reiterado de este procedimiento causará hematomas, por tanto deben rotarse los sitios y tipos de estímulos.

Presión en la uña. Aplicar presión sobre la luna de la uña del dedo con una pluma o lápiz. Se observará movim iento si el paciente responde.

Pellizcar el tendón de Comprimir el tendón de Aquiles entre el pulgar y el índice. HabráAquiles.

■movim iento si el paciente responde.

■


( ‘JAD,7O 13.3 Térm inos u sado s para describ ir e! nivel de conciencia del

paciente

TÉR M IN O D ESCRIPCIÓ N DE LA R E S P U ES TA D EL P ACIEN TE

Alerta Sigue las órdenes de modo oportuno.

Letárgico Parece somnoliento, puede tender a dormirse durante el examen.

Estuporoso Requiere estimulación vigorosa (sacudirlo, gritarle) para obtener unarespuesta.

Comatoso No responde de manera apropiada a los estímulos verbales o dolorosos.

■CUADRO 1 3 .4 P ro b le m a s n e u ro lo g ic o s

P R O B L E M A D E F IN IC IÓ N

Agnosia Incapacidad para reconocer un objeto por la vista (agnosia visual), el tacto (agnosia táctil) o la audición (agnosia auditiva).

Acinesia Pérdida completa o parcial del movimiento muscular voluntario.

Afasia Ausencia o deterioro de la capacidad para comunicarse por medio del habla, la escritura o signos.

Afasia expresiva Incapacidad para expresar el lenguaje, aunque la persona sabe lo que quiere decir (también llamada afasia motora o de Broca).

Afasia fluida. Se pueden decir las palabras pero se usan de manera incorrecta.

Afasia no fluida. Habla lenta, intencionada, con pocas palabras.

Afasia receptiva. Incapacidad para comprender palabras habladas o escritas (también llamada afasia sensorial o de Wernicke).

Apraxia Incapacidad para llevar a cabo movimientos secuenciales aprendidos u órdenes

Circunlocución Incapacidad para nombrar de forma verbal un objeto, de modo que el paciente habla acerca del objeto o usa gestos para definirlo.

Disartria Habla defectuosa, incapacidad para articular palabras; deterioro de la lengua y otros músculos necesarios para el habla.

Disfasia Habla deteriorada o difícil.

Disfonía Deterioro en la calidad de voz, ronquera.

Neologismos Palabras inventadas, tonterías carentes de significado.

Parafrasia Pérdida de la capacidad para usar las palabras de manera correcta y coherente; las palabras se confunden o se emplean en forma indebida.

Temblores Movim iento involuntario de una parte del cuerpo.

Temblor de intención.

Movim iento involuntario al in tentar movimientos coordinados.

Fasciculación Contracción involuntaria o fasciculación de las fibras musculares.

La valoración de la futura madre requiere la evaluación tanto de la madre como del feto durante todo el periodo perinatal.

^ Consideraciones del desarrollo-------1 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adolescentes■ Es necesario vigilar de manera cuidadosa la presión arterial de

referencia (BP), ya que las adolescentes tienen presiones sistóli- cas y diastólicas más bajas que las mujeres adultas.

■ Buscar signos de abuso físico y sexual en adolescentes jóvenes, que pueden estar avergonzadas o temerosas de compartir esta información importante.

■ Las dietas de las adolescentes con frecuencia carecen de nutrientes esenciales como calcio y hierro, necesarios durante el embarazo.

■ Tanto la madre como el feto están en proceso de crecimiento, de modo que compiten por los nutrientes.

■ La desproporción cefalopélvica es un problema común del embarazo en adolescentes, ya que el crecimiento de la pelvis ocurre después del crecimiento en estatura.

■ Por todas estas razones, los embarazos de adolescentes tienen aumento de riesgo de complicaciones.

Mujeres mayores• El riesgo de complicaciones maternas o fetales aumenta con la

edad de la paciente (cuadro 14.1).


■ Las mujeres embarazadas mayores de 35 años tienen mayor riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo (P1H), hemorragia gestacional, desprendimiento placentario y sufrimiento fetal durante el parto.

■ Las mujeres mayores también tienen mayor riesgo de concebir hijos con anormalidades cromosómicas.

■ Asimismo, tienen más posibilidades de padecer enfermedades médicas preexistentes, como diabetes e hipertensión (HTN). En realidad, las enfermedades preexistentes parecen tener mayor riesgo para el bienestar materno y el resultado del embarazo que la edad de la madre.

CUADRO 14 1 C o m p lica c io n es d e l e m b a ra z o

S IG N O S Y S ÍN T O M A S C A U S A S P O S IB L E S

Primer trim estre

Vóm ito intenso. Hiperemesis gravídica.

Escalofríos, fiebre. Infección

Ardor al orinar Infección

Calambres abdominales, timpanísmo, hemorragia vaginal.

Aborto espontáneo, pérdida.

Segundo y tercer trimestres

Vóm ito intenso. Hiperemesis gravídica.

Escurrimiento de líquido amniótico de la vagina antes de que se inicie el trabajo de parto.

Rotura prematura de membranas.

Hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso. Pérdida, separación placentaria.

Escalofríos, fiebre, diarrea, ardor al orinar. Infección

Cambio en la actividad fetal. Sufrim iento fetal, muerte fetal in trauterina.

Contracciones uterinas antes de la fecha debida (fecha esperada de parto [EDO]).

Trabajo de pretérmino.

Trastornos visuales: visión borrosa, doble, manchas.

Trastornos hipertensivos: PIH.

Hinchazón de la cara, dedos, órbitas de los ojos, área sacra.

PIH

Cefaleas intensas, frecuentes o continuas. PIH

Irritabilidad muscular o convulsiones (ataques). PIH

Dolor intenso de estómago (dolor epigástrico). PIH

Glucosuria, resultado positivo de la prueba de tolerancia a la glucosa.

Diabetes mellitus gestacional.

C A P Í T U L O 1 4 VALO R A C IÓ N DE LA FU TU R A M A D R E 3 2 1

§1 Valoración

AntecedentesAspectos clave que deben recordarse al obtener un historial prenatal:

■ Enfocarse al embarazo actual y los síntomas presuntivos de presentación. Elaborar un expediente obstétrico y ginecológico detallado.

■ Usar el historial médico anterior para identificar cualquier cuestión que pudiera afectar el embarazo o ser afectada por éste.

■ Poner especial atención en el historial nutritional.■ Asimismo, en el uso de medicamentos prescritos, de venta libre

(OTC) o drogas ilegales, ya que pueden tener un impacto importante en el desarrollo del feto.

■ Determinar la reacción de la paciente al embarazo (¿fue un embarazo planeado?).

■ Identificar los principales apoyos (familia, esposo, otros).■ Valorar antecedentes para riesgo de abuso físico.■ Después de terminar las preguntas, el examinador inquiere a la

paciente si tiene algún problema o preocupación que no se haya cubierto y le da oportunidad de abordarlo.

Diagnóstico de embarazoEl diagnóstico de embarazo (cuadro 14.2) se basa en los indicadores siguientes:

■ Signos presuntivos (experimentados por la paciente).■ Signos probables (observados por el examinador).■ Signos positivos (atribuidos sólo a la presencia del feto).


------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------CUADRO 14.2 Signos y síntomas de embarazo

S IG N O S Y S ÍN T O M A SD E S C R IP C IÓ N /E S T R U C T U R A D E L T IE M P O

Signos presuntivos

Cesación de la menstruación (amenorrea).

La intima uterina no se desecha; las mujeres pueden experimentar goteo durante la implantación.

Náusea, vómito. De la semana dos a la 12; por lo común baja después de la semana 12.

Micción frecuente. Irritabilidad de la vejiga causada por crecimiento del útero.

Dolor de mamas. Se inicia a las dos o tres semanas; sensibilidad, sensación de hormigueo.

Percepción de movimiento fetal (primeros movimientos fetales).

Ocurre de la semana 16 a la 18; sensación de "aleteo” percibida por la futura madre.

Cambios en la piel. Aumento de la pigmentación; estrías de gravidez.

Fatiga Se inicia a las 12 semanas.

Signos probables

Crecimiento abdominal. Se palpa a las 12 semanas

Signo de Piskacek. Se palpa a las cuatro a seis semanas; útero asimétrico con prominencia suave en el lado de implantación.

Signo de Hegar Seis semanas; reblandecimiento palpable del segmento uterino inferior.

Signo de Goodell. Se palpa a las ocho semanas, reblandecimiento del cuello.

Signo de Chadwick. Se observa a las seis a ocho semanas; tono azuloso en la vulva, vagina, cuello, por aumento de la congestión venosa.

Contracciones de Braxton Hicks. Contracciones indoloras, irregulares, intermitentes, que de manera típica inician después del cuarto mes y permanecen durante el resto del embarazo.

Prueba de embarazo. Positiva siete a 10 días después de la concepción.

Peloteo Ocurre a las 16 a 18 semanas; movimiento pasivo del feto libre,

Signos positivos

Latido cardiaco fetal. El movim iento del corazón fetal se registra por medio de ultrasonido a las cuatro a ocho semanas después de la concepción; medíante auscultación con Doppler, a las 10 a 12 semanas, y mediante auscultación con estetoscopio fetal, a las 17 a 19 semanas.

Visualización del feto. Por ultrasonido, a las cinco a seis semanas; por radiografía, a las 16 semanas (se usa rara vez para diagnosticar embarazo debido a sus efectos terato- génicos).

C A P Í T U L O 1 4 VA LO RACIÓ N DE LA FU TU R A M A D R E 3 2 3

Cálculo de la fecha estimada de concepciónPara calcular la fecha estimada de concepción (EDC), aplicar la regla de Naegele: se añaden siete días al primer día del último periodo menstrual (LMP) y se restan tres meses de esa fecha. Las consideraciones para calcular el EDC incluyen:

■ Establecer el primer día del LMP. La paciente debe estar segura de la fecha, ya que el EDC se basa en el LMP. La concepción ocurre por lo general dos semanas después del LMP en un ciclo de 28 días.

■ Revisar los antecedentes menstruales de la paciente, lo que incluye frecuencia de menstruaciones, duración del flujo, normalidad del LMP y uso de anticonceptivos.

■ También se deben practicar estudios de ultrasonido para estimar la edad gestacional.

Exámenes prenatales de laboratorio

Pruebas de orina■ Muestra de orina del chorro medio obtenida en forma higiénica,

para medir niveles de glucosa (en busca de diabetes), proteína (en busca de PIH), y nitritos y leucocitos (en busca de infección).

Pruebas de sangre■ Biometría hemática completa (CBC), grupo sanguíneo e identifi

cación de anticuerpos irregulares, Rh, título de rubéola, prueba serológica para sífilis, antígenos de superficie de hepatitis B.

■ Las pacientes de ascendencia africana deben referirse para identificación de anemia de células falciformes.

■ Las pacientes con alto riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también deben practicarse pruebas para detectar esta infección.

■ Entre las 16 y 18 semanas de gestación se obtiene por lo general un marcador múltiple o “detección triple” de las cifras séricas maternas de fetoproteína alfa (MSAFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) y estriol no conjugado (uE3). Las cifras altas de fetoproteína alfa se relacionan con defectos del tubo neural, en tanto que las cifras bajas en la detección triple se asocian con síndrome de Down y otras anormalidades cromosómicas.

Valoración física de la cabeza a los pies

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación.

3 2 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Posición: sedente, supina, litotomía.

Herramientas: estetoscopio, luz para el examen pélvico, cinta métrica, fetoscopio o Doppler fetal, equipo para examen pélvico (espéculo, guantes, lubricante, portaobjetos, hidróxido de potasio [KOH], solución salina normal y fijador dtológico).

Valoración física de la cabeza a los pies

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A J E YH A L L A Z G O S N O R M A L E S

Tegumentario: inspecciónLinea negra, estrías de gravidez, eloasma,

nevo aracnoíde, eritema palmar.Aumento en el crecimiento, reblandeci

miento, adelgazamiento de pelo y uñas.

I É k .Cloasma

K« y ?Eritema palmar

HEENTCabezo y cuello: palpaciónPequeña cadena de nodulos linfáticos cervi

cales, indoloros, suaves, palpables. Crecimiento leve de la glándula tiroides.

Oídos: inspección

Membrana timpánica limpia, puntos de referencia visibles.

H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Piel pálida: anemia.f La paciente está anémica si los

' V títulos de hemoglobina caen por debajo de 10 g/dl.

Nodulos cervicales duros, dolorosos, fijos o prominentes: cáncer.

Crecimiento tiroideo notable: hipertiroidismo.

Membranas timpánicas rojas y edematiza- das con pus: infección.

C A P I T U L O 1 4 VALO R A C IÓ N D E LA FU TU R A M A D R E 3 2 5

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A J E YH A L L A Z G O S N O R M A L E S H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Nariz: inspección

Hinchazón y enrojecimiento de la mucosa; Secreción purulenta: infección respiratoria epistaxis (hemorragias nasales) comunes superior, debidas al aumento de estrógeno.

Boca/gargonta: inspección

Encías: la hipertrofia gingival y épulis por lo Encías sangrantes: gingivitis,general involucionan de manera espontá- Enrojecimiento de la garganta: presencia denea después del parto. exudado.

Hipertrofia gingival

Épulis

Garganta: rosada, sin enrojecimiento ni exudados.

Respiratorio: inspección, palpación, percusión, auscultación

Aumento del diámetro anteroposterior del pecho, respiración torácica, hiperventila- ción leve, falta de aire en el embarazo tardío, sonidos pulmonares claros bilateralmente.

Cardiovascular: palpación, auscultación

El punto de impulso máximo (PMl) puede desplazarse hacia arriba y lateralmente en las últimas etapas del embarazo.

Ritmo sinusal normal

Crecimiento de las amígdalas: infección.

Disnea, crepitaciones, ronquidos, sibilancias, roces, ausencia de sonidos de la respiración, sonidos de la respiración desiguales, insuficiencia respiratoria: complicaciones pulmonares, como edema pulmonar o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Crecimiento de PMl: HTN.

Ritmo irregular: enfermedad cardiaca.

(continúa)


V aloración física de la cabeza a los pies ( continúa)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A J E Y H A L L A Z G O S N O R M A L E S

Cardiovascular: palpación, auscultaciónIcontinúa)

M urm ullo sistólico suave causado por aumento del volumen sanguíneo.

Mamas: inspección, palpación

Congestión venosa con prominencia de los tubérculos de Montgomery.


Disnea, palpitaciones, disminución marcado de la tolerancia a la actividad: enfermedad cardiovascular.

Chasquido sistólico medio y murmullo sistólico tardío: prolapso de válvula mitral.

La inversión del pezón puede ser - W problemática para la mujer que

am am anta.

Aum ento del tamaño y nodularidad; aumento de la sensibilidad, secreción de calostro en el tercer trimestre.

Hiperpigmentación de pezones y tejido areolar.

Abdomen: inspección, palpación,auscultación

Observar cicatrices de cesáreas y su localización; obtener registros previos de embarazos, para confirmar el tipo y localización de la incisión uterina.

Notar estrias, linea negra.

Enrojecimiento localizado, dolor y calor: mastitis.

Secreción sanguinolenta del pezón y retracción de la piel: cáncer.

Observar cualquier cicatriz que pueda indicar cirugía abdominal previa e in flu ir en el tipo de parto.

Línea negra

Crecimiento causado por el fe to; en las últimas etapas del embarazo, la forma uterina puede sugerir la presentación del fe to y su posición. Útero palpable a las 10 a 12 semanas.

Movim iento fetal notado por la madre a las 18 a 20 semanas (antes en multíparas).

Puede haber contracciones uterinas; la intensidad se describe como leve, moderada o firm e a la palpación.

Masas anormales palpables: fibromas uterinos o hepatoesplenomegalia.

Falta de m ovim iento fe ta l: EDC equivocado o muerte fetal.

Contracciones regulares antes de completar las 37 semanas de gestación: trabajo de pretérmino.

C A P Í T U L O 1 4 VALO RACIÓ N DE LA FU TU R A M A D R E 3 2 7

S IS T E M A /Á R E A . A B O R D A J E YH A L L A Z G O S N O R M A L E S H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

¿Cuánto duran las contracciones de la paciente? Tomar el tiempo desde el inicio hasta el final de una contracción. ¿Qué tan frecuentes son? Tomar el tiempo desde el inicio de una contracción hasta el inicio de la otra.

Medición de la a ltura del fondo uterino:

Colocar el punto cero de la cinta métrica en la sinfisis del pubis y medir hasta la parte superior del fondo. La medición de la altura uterina debe igualar aproximadamente el número de semanas de gestación (las mediciones pueden variar en 2 cm); las mediciones realizadas por diferentes examinadores deben ser muy similares.

Mediciones mayores de lo esperado: gestación múltiple, polihidramnios, anormalidades fetales, macrosomia.

Las mediciones > 4 cm de la edad gestacional estimada justifican

evaluación adicional.

Menores de lo esperado: restricción en el crecimiento fetal.

32 sem anas 24 sem anas

3628

20

40

12-13 sem anas Valoración de la altura del fondo

M e d ic ió n d e la a l tu r a d e l fo n d o

(continúa)


Valoración física de la cabeza a los pies (con tinúa )

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A J E Y H A L L A Z G O S N O R M A L E S H ALLAZG O S A N O R M A LES

Abdomen: inspección, palpación, auscultación (continúa)

Los tonos cardiacos fetales (FHT) se auscul- Incapacidad para auscultar el FHT contan mejor en la espalda del feto. Se puede usar un Doppler fetal después de 10 a 12 semanas de gestación; es posible usar un fetoscopio después de 18 semanas de gestación.

Doppler fe ta l a tas 12 semanas: útero retrovertido, fechas inciertas, muerte fetal, falso embarazo.

FHT. La intensidad varía de acuerdo con la posición fetal. RSA: sacro anterior derecho; LSA: sacro anterior izquierdo; ROP: occipitoposterior derecho; LOP: occipitoposterior izquierdo; RMA: mentón anterior derecho; LMA: mentón anterior izquierdo; ROA: occipitoanterior derecho; LOA: occipitoanterior izquierdo.

La frecuencia cardiaca fetal (FHR) varía de 120 a 160 latidos por m inuto (BPM). En el tercer trimestre, FHR se acelera con el movimiento fetal.

Posición fe ta l: usar las maniobras de Leopold para palpar la parte lateral del fondo del abdomen y el área pélvica inferior. Las maniobras de Leopold ayudan a determ inar la situación fetal, presentación, tamaño y posición. Se espera una posición fetal longitudinal- La presentación fetal puede ser cefálica, de nalgas o de hombro. Para estimar el tamaño fetal se mide la altura del fondo y se realiza palpación.

Desaceleraciones de FHR: irrigación placen- tana deficiente.

Situación transversa u oblicua: presentación de nalgas; si se escuchan sonidos fetales por encima del ombligo, la presentación es de nalgas; si se oyen por debajo del ombligo, se trata de una presentación en vértice.

C A P Í T U L O 1 4 VA LO RACIÓ N DE LA FU TU R A M A D R E 3 2 9


C D

Presentación/posición fetal

Primera maniobro: el examinador se sitúa enfrente de la paciente y coloca sus manos en el área del fondo; debe palpar una masa suave, irregular, en el cuadrante superior del abdomen de la madre (la masa suave son las nalgas del feto; la parte redonda y dura es la cabeza).

Segunda maniobra: enseguida se mueven las manos hacia abajo y a los lados del abdomen de la madre; en un lado se palpan nodulos redondos, irregulares (los puños y pies del feto). Se deben sentir patadas y movimiento. El otro lado del abdomen de la madre se siente liso (es la espalda del feto).

Tercera maniobra: ahora se mueven las manos hacia abajo hasta el área pélvica inferior de la madre y se palpa justo por encima de la sinfisis del pubis, para determinar la parte de presentación del feto. Se agarra la parte de presentación con el pulgar y el cordial. Si es la cabeza del feto, será redonda, firme y peloteable; si son las nalgas, serán suaves e irregulares.

(continúa)


V a lo ra c ió n f ís ic a d e la c a b e za a los p ie s ( continúa)


Abdomen: inspección, palpación,auscultación (continúa)

Cuarta maniobra: enseguida, el examinador se coloca enfrente de los píes de la paciente y coloca sus manos sobre el abdomen, con los dedos apuntando hacia los pies; trata de jun ta r sus manos mientras aplica presión hacia abajo. Si se juntan fácilmente, la cabeza del feto no ha descendido a la entrada pélvica; si no se juntan, se detienen por resistencia (la cabeza del feto ya está dentro de la entrada pélvica).

Extremidades: inspección, palpación

En el tercer trimestre, el edema dependiente es normal; también pueden aparecer venas varicosas.

Genitourinario: inspección, palpación

Genitales externos

Crecimiento labial y del clitoris, relajación para del introito, cicatrices de episiotomiao laceraciones perineales (mujeres m ultíparas).

Glándulas de Bartholin y de Skene

Sin malestar ni secreción.

Orificio vaginal

Pequeña cantidad de secreción blanquecina (leucorrea).

Cuello del útero

Suave, rosado o azuloso, largo, grueso, cerrado; 2.3 a 3 cm de largo. Debe observarse reblandecimiento del segmento uterino in ferior (signo de Hegar). El color azuloso (signo de Chadwick) índica aumento del flu jo sanguíneo al área pélvica y es signo probable de embarazo.


Dolor en la pantorrilla, presencia del signo de Homans, edema generalizado, dism inución de los pulsos pedios: trombosis venosa profunda (DVT).

Varicosidades labiales: congestión venosa.

Secreción y dolor: infección.

Secreción vaginal gruesa, purulenta: infección gonorreica.

Secreción blanca, parecida a l queso, gruesa: infección por hongos.

Secreción blanco-grisácea, con olor dulce y células granulosas positivas: vaginosis bacteriana.

Cuello del útero abierto, con borramiento: trabajo de pretérmino o cuello incompetente si la gestación no está a término.

C A P Í T U L O 1 4 VALO R A C IÓ N DE LA FU TU R A M A D R E 3 3 1


Abertura cervical parecida a unahendidura: multípara

Útero

El útero es del tamaño de una naranja a las 10 semanas; de una toronja a las 12 semanas.

Sin masas en los anexos izquierdo y derecho; presencia de molestia leve debida al estiramiento de los ligamentos redondos.

Musculoesquelético

Curvatura lumbar acentuada (lordosis), base más ancha de apoyo.

Neurológico

1 a 2 reflejos profundos del tendón positivos.

Signos de Phalen o de Tinel ausentes.

El tamaño uterino no es compatible con los datos: datos equivocados, fibroides, gestación múltiple.

Masas palpables: embarazo ectópico.

Diastasis del músculo recto anterior mayor del abdomen: separación de los músculos abdominales por el embarazo.

Hiperreflexia, clono: preeclampsia, eclampsia.

Presencia del signo de Phalen o de Tinel: síndrome del túnel del carpo.



Valoración pospartoLa valoración posparto incluye historial y examen físico enfocado a los cambios posteriores al parto. Además de revisar los expedientes prenatales de la paciente, se le deben hacer las siguientes preguntas:

■ ¿Cuántas semanas tuvo de gestación? ¿El parto fue a término?■ ¿Cuántas veces ha estado embarazada? ¿Cuántos partos (niños)

tiene? Gravidez (número de embarazo). Paridad (número de embarazos viables).

■ ¿Qué tipo de parto? ¿Vaginal o cesárea?■ ¿Qué tipo de anestesia le aplicaron?■ ¿Tiene episiotomía? ¿Desgarros?■ ¿Cuándo fue la última vez que fue al baño? ¿Última micción?■ ¿Cómo se siente? ¿Tiene dolor?■ ¿Está lactando o alimenta al bebé con biberón?■ ¿Cuál es su tipo de sangre? ¿Factor Rh? ¿Hemoglobina y hemató-

crito preparto?

Examen físico posparto

Examen físico posparto

V A R IA C IÓ N A N O R M A L / Á R E A /V A R IA C IÓ N N O R M A L F U N D A M E N T O

Signos vitalesLa temperatura puede aumentar hasta 38°C

durante las 24 horas siguientes, debido a la deshidrataeión.

El pulso está incrementado en las horas siguientes a! parto. Regresa a la frecuencia previa al embarazo en las ocho o 10 semanas siguientes.

Las respiraciones regresan a la frecuencia previa al embarazo en las seis a ocho semanas siguientes.

BP: hipotensión ortostática en las primeras 48 horas debido a la ingurgitación espié- nica; ligero aumento transitorio en los cuatro días siguientes al parto.

Temperatura a lta después de 24 horas: puede indicar sepsis puerperal, mastitis, endometrit is o infección de vías urinarias.

Pulso alto : se puede asociar con hipovolemia secundaria a hemorragia.

Disminución de la frecuencia respiratoria: relacionada con bloqueo medular, medicación para el dolor.

Hipoventilación: puede ocurrir con la cesárea

Hipotensión: puede relacionarse con choque. HTN: puede vincularse con PIH.

C A P Í T U L O 1 4 VA LO R A C IÓ N D E LA FU TU R A M A D R E 3 3 3

ÁREA/VARIACIÓN N O R M ALV A R IA C IÓ N A N O R M A L / F U N D A M E N T O

HEENT: cuelloLa tiroides puede ser palpable du rarte el

embarazo; regresa al estado previo después del alumbramiento.

RespiratorioPulmones: limpios.

Cardiaco:El PMI regresa a su valor normal conforme se

restaura el eje cardiaco.El murmullo del flu jo sistólico desaparece por

lo común poco tiempo después del parto.Mamas

Lactante: plenas, leche exprimible.No lactante: suaves, sin linfadenopatia ni

galactorrea bilateral (hasta tres meses).

G enitourinarioVejiga: no distendida.Orina dentro de las ocho horas siguientes al

parto.Perineo: episiotomia; las hemorroides por lo

general remiten después del nacimiento.Suturas intactas.Perineo suave y edematoso.

Tiromegalia.Nodulos palpables: tiroiditis, hipotiroidismo.

La paciente puede sufrir hipoventilación después de cesárea.

Taquicardia: puede indicar choque. Murmullo.

Eritema, masas.Duras, masas, linfadenopatia: mastitis.

La vejiga Sobredistendida impide la involución, que puede ocasionar hemorragia.

Incapacidad para orinar secundaria a traumatismo inducido por el parto y la anestesia, dolor, episiotomia.

Aumento de riesgo de infección de las vías urinarias.

Dolor perineal intenso asociado con hematoma.

D o s d ía s / S eis d ías p o sp a rto / posp a rto

C u atro d ías O c h o d íasp o sp a rto posparto

Alturas del fondo posparto

lcontinúa)

3 3 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E

Examen físico posparto ( continúa)

Á R E A /V A R IA C IÓ N N O R M A L

G enitourinario (continúa]

Loquios:

Cruentos (sanguinolentos) los primeros días después del parto. Contienen sangre decidual y desechos tromboplásticos.

Serosos (rosado, café) tres o cuatro a 10 dias después del parto. Contienen sangre an tigua, suero, leucocitos y desechos tisulares.

Albos (amarillos, blancos) 10 días hasta seis semanas después del parto. Contienen leucocitos, decidua, células epiteliales, moco, suero y bacterias.

Vascular

Extremidades: aumento de riesgo de trom - boembolia debido al estado hipercoagulable.

Signo negativo de Homans,Las varicosidades por lo general remiten

después del partoEl edema habítuaimente disminuye después

del parto.

Neurológico

El túnel del carpo disminuye después del parto.

Los sentimientos dependen del resultado del parto; emociones lábiles; la depresión posparto es muy común.

Buena vinculación con el bebé.

Musculoesquelético

La estabilidad articular regresa en las seis a ocho semanas posteriores al parto.

El aumento en la talla de los zapatos es permanente.


V A R IA C IÓ N A N O R M A L / F U N D A M E N T O

Aumento de loquios cruentos que se observan con hemorragia o desgarro cervical o vaginal.

El signo de Homans positivo puede indicar flebitis, DVT, varicosidades.

Las cefaleas pueden deberse a PIH, estrés o goteo del líquido cefalorraquídeo secundario a anestesia intradural. Puede durar desde uno a tres días hasta semanas, de acuerdo con la causa

Depresión posparto o psicosis.

Valoración del recién nacido y del lactante

Durante el primer año de vida, el lactante experimenta crecimiento rápido y cambios en el desarrollo. Sobrevienen numerosos cambios motores (gruesos y finos), físicos, sensoriales, de comunicación y socialización, así como de reflejos primitivos.

■ El desarrollo psicosocial se enfoca al establecimiento de la confianza, lo que ocurre cuando se satisfacen las necesidades del lactante.

■ El desarrollo cognitivo del primer año, también llamado fase sen- sitivomotora de desarrollo, incluye tres tareas:• Separación: el lactante advierte que está separado de otros objetos.• Permanencia del objeto: toma conciencia de que los objetos

son permanentes, aun cuando no se vean.• Representación mental: reconoce símbolos de objetos, sin

conocer en realidad el objeto.■ El lactante desarrolla su imagen corporal al explorar y jugar con

las diferentes partes del cuerpo.■ El desarrollo social incluye el de la conexión con los padres o los

cuidadores, así como la experiencia de ansiedad ante la separación y temor ante los extraños.

■ También se desarrollan la comunicación y el lenguaje.■ Con frecuencia se usan la Denver Developmental Screening Test-

II (DDST-II) y las cartillas de crecimiento para valorar y dar seguimiento al desarrollo y crecimiento durante las revisiones del bebé.


■ Mientras valora al lactante, el examinador debe asegurarse de que su desarrollo físico y las tareas que realiza sean apropiados para la edad. Como el crecimiento y desarrollo son tan rápidos durante el primer año de vida, aun el más ligero retraso puede indicar un problema subyacente que justifique investigación adicional.

■ Cambios físicos claves:• El peso al nacer se duplica a los seis meses y se triplica a los

12 meses.• La talla aumenta 2.5 cm por mes durante los primeros seis meses.• Las fontanelas se van cerrando.• La curvatura lumbar se desarrolla con una lordosis una vez que

el lactante empieza a caminar.• Se inician el babeo y la dentición.• Los reflejos primitivos desaparecen conforme madura el sistema

neurológico.■ Cambios en la función motora gruesa:

• Rueda, gatea.• Se jala para sentarse.• Empieza a caminar.• Logra controlar su cabeza.

■ Cambios en la función motora fina:• Coge los objetos.• Se lleva objetos a la boca.• Detiene el biberón.• Juega con los dedos de sus pies.• Desarrolla el asimiento de pinzas.

■ Cambios sensoriales.-• Mejora su visión.• Sigue los objetos.• Responde a los sonidos.

■ Cambios en la comunicación:• Al inicio llora para comunicar sus necesidades.• Balbucea.• Se ríe.• A los 12 meses dice tres a cinco palabras.• Empieza a comprender instrucciones simples.• Imita sonidos.

■ Cambios en la socialización-,• Identifica a los padres.• Desarrolla una sonrisa social.• Advierte las situaciones extrañas.• La dificultad para separarse de sus padres aumenta.

C A P Í T U L O 1 5 VALO R A C IÓ N D E L RECIÉN N A CIDO Y D E L LACTANTE 3 3 7

Se hace más temeroso de los extraños. Empieza a desarrollar la memoria. Demuestra sus emociones.

Valoración del recién nacido

Calificación de Apgar del recién nacido

Frecuencia cardiaca 0 = ausente 1 = < 100 bpm 2 = > 100 bpmRespiraciones 0 = ausente 1 = < 30, irregular 2 = llanto fuerte,

regularTono muscular 0 = flácido 1 = algo de flexión en 2 = flexión total,

brazos y piernas movimiento activoReflejo de irritabilidad 0 = sin respuesta 1 = mueca, llanto débil 2 = llanto vigorosoColor 0 = pálido, azul 1 = cuerpo rosado, 2 = totalmente

extremidades azules rosado

Antecedentes de salud del recién nacidoA N T E C E D E N T E S D E S A L U D M A T E R N A IM P O R T A N C IA

Salud general, enfermedades prenatales, cuidado prenatal, número de embarazos.

Uso de medicamentos prescritos o de venta libre (OTC), tabaco, alcohol, drogas.

Duración del embarazo y trabajo de parto, tipo de anestesia, tipo de parto, complicaciones.

Los problemas de salud maternos (p. ej., diabetes gestacional, enfermedad cardiaca o renal) pueden ser factores potenciales de riesgo en el recién nacido.

Los medicamentos y otros agentes pueden afectar los sistemas fisiológicos (p. ej., fum ar durante el embarazo se relaciona con peso bajo al nacer, y el uso de alcohol se vincula con síndrome de alcoholismo fetal).

Los detalles del trabajo de parto y del parto en sí indican a la enfermera si debe investigar problemas potenciales en el recién nacido.

Valoración física del recién nacido

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación. Aplicar las técnicas que pueden ocasionar llanto (p. ej., examen otoscópico) al final de la valoración. Asegurarse de mantener la habitación y al bebé calientes.

Herramientas: cinta de medir, estetoscopio, termómetro, manguito para tomar la presión arterial (BP), lámpara de bolsillo, otoscopio, oftalmoscopio, escala de bebé.

Valoración física del recién nacido

Á R E A /S IS T E M A Y V A R IA C IO N E S N O R M A L E S


Estudio general/antropom étrico Mediciones/signos vitales: inspección, auscultación, medición

PosturaCabeza y extremidades flexionadas. Postura laxa con extensión de las extrem i

dades: lesiones al nacer, anestesia, acidosis, hipoglucemia, hipotermia o problemas congénitos.

Circunferencia de la cabeza

La circunferencia de la cabeza se mide desde el occipucio hasta

la frente.

Medición de la circunferencia de la cabeza33 a 35 cm. Circunferencia de la cabeza < 10% de loEl moldeamiento de la cabeza puede afectar normal: microcefalia relacionada con

la medición. malformación congénita o infección.Circunferencia de la cabeza > 90% de lo

normal: macrocefalia relacionada con hidrocefalia.

Circunferencia del pecho

Medición de la circunferencia del tórax 30.5 a 33 cm (dos a tres centímetros menos

que la cabeza). La ingurgitación del pecho puede afectar la medición.

C A P Í T U L O 1 5 VALO R A C IÓ N DEL RECIÉN N A CIDO Y D EL LACTANTE 3 3 9

Á R E A /S IS T E M A Y H A L L A Z G O SV A R IA C IO N E S N O R M A L E S A N O R M A L E S

Circunferencia abdominal

Medición de la circunferencia abdominalSimilar a la medida del pecho. No debe estar

distendido.TallaDesde la corona hasta la región glútea: 31 a

35 cm (casi igual a la circunferencia de lacabeza).

Desde la cabeza hasta el ta lón: 45 a 55 cm al nacer.

Medición de la tallaEl moldeamiento puede afectar la medición. PesoEl peso del recién nacido por lo general es

de 2500 a 4000 g

Temperatura Axilar: 36.5 a 37.2°C.

Los pesos al nacer < 10 o > 90% son anormales.

Peso bajo a l nacer (pequeño para la edad gesta tiona l):se relaciona con premadurez.

Lactante macrosómico (grande para la edad gestational): se relaciona con diabetes gestacional materna.

La hipotermia ocasiona estrés por frío. La sepsis, los extremos ambientales y los problemas neurológicos pueden causar hipotermia o hipertermia.

(continúa)

Valoración física del recién nacido ( continúa)

Á R E A /S IS T E M A YV A R IA C IO N E S N O R M A L E S

Estudio general/antropométrico Mediciones (continúa]

Pulso

Frecuencia apical de 120 a 160 latidos por m inuto (bpm).

La frecuencia aumenta con el llanto y dism inuye con el sueño.

Respiraciones

30 a 60 respiraciones/minuto; irregular.

La anestesia durante el trabajo de parto y el parto pueden afectar las respiraciones.

Presión arteria l

Sistólica: 50 a 75 mmHg.Diastólica: 30 a 45 mmHg.

El llanto y el movimiento aumentan la presión sistólica

Tegumentario: inspección

Piel

La piel puede ser roja, suave, edematosa, con manchas rojizas (cutis marmorata).

Las manos y pies pueden estar cianóticos (acrocianosis).

Se observa ictericia fisiológica después de 24 horas.

El color puede cambiar con la posición (signo de Harlequin).

La sustancia caseosa (vernix caseosa) disminuye conforme aumenta a térm ino la edad gestacional del bebé.

Puede ocurrir descamación, equimosis y petequia por traumatismo durante el parto.


Ritmos irregulares, como bradicardia (< 100 bpm) y taquicardia (> 160 bpm).

La mayor parte de los murmullos no son patológicos y desaparecen a los seis meses.

< 30 o > 60 respiraciones/minuto.

Periodos de apnea > 15 segundos.

Presión arteria l (BP) baja: hipovolemia.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical puede aumentar la BP debido a volumen sanguíneo expandido por la "transfusión plaeentaria".

Acrocianosis persistente: problema de termorregulación o hipoglucemia.

Descamación extensa: bebé de postérmino.

Puede ocurrir ictericia patológica dentro de las primeras 24 horas.

Plétora: policitemia

Palidez: anemia, hipotermia, choque o sepsis.

Equimosis o petequia persistente: trom bocitopenia, sepsis o infección congénita.

C A P Í T U L O 1 5 V A LO R A C IÓ N D EL RECIÉN NAC ID O Y DEL LACTANTE 3 4 1

Á R E A /S IS T E M A Y H A L L A Z G O SV A R IA C IO N E S N O R M A L E S A N O R M A L E S

Puede manifestarse acné miliar (pápulas blancas) en la cara.

Acné miliar

La miliaria (pápulas o vesículas en la cara) es ocasionada por bloqueo de los conductos sudoríparos

Las manchas mongólicas (decoloración azulosa en el área sacra) se observan por lo común en recién nacidos africanos, asiáticos, latinos y nativos estadounidenses.

Nevo telangiectásico.

Puede haber hemangiomas planos ("picaduras de cigüeña”) en la nuca.

P ic a d u ra d e c ig ü e ñ a

Turgencia deficiente: retardo en el crecimiento intrauterino o hipoglucemia.

Manchas color café con leche: cuando son > 6 cm o mayores de 4 x 6 cm pueden indicar neurofibromatosis; se pueden volver precancerosas con la edad.

Nevo flameo (mancha de vino tin to ): desfigura la cara; se puede asociar con m alformación vascular cerebral.

Los hemangiomas gigantes y el nevo vasculoso ("manchas color cereza”) tienden a atrapar plaquetas y disminuir el recuento de plaquetas circulantes. Suele desaparecer a los 5 años de edad.

Se debe vigilar una masa redonda rojo- azulosa de vasos sanguíneos (hemangioma cavernoso); si aumenta de tamaño, podría necesitarse cirugía.

Eritema tóxico (una erupción de máculas y pápulas rojas común en el recién nacido); por lo común desaparece en una semana.

Bulas o pústulas: infecciones como sífilis o estafilococos.

La piel delgada y transparente, así como la sustancia caseosa, son signos de premadurez.

Los trastornos genéticos pueden producir pliegues cutáneos extra.

(continúa)


Valoración fisica del recién nacido ( continúo)

ÁREA/SISTEM A YVARIACIONES N OR M ALES


Tegumentario: inspección (continúa) CabelloUn poco de cabello fino (lanugo) es normal.

Uñas

HEENTCabeza/cara: inspección, palpación Palpar y transiluminar las fontanelas.

Lanugo abundante: premadurez.Los trastornos genéticos pueden ocasionar

distribución anormal del cabello no relacionada con la edad gestacional.

Se observan uñas largas en los bebés postérmino.

Suturas fusionadas.

Palpación de la fontanela

Transiluminación de la fontanelaEl moldeamiento en el canal del parto puede

ocasionar asimetría de cara y cráneo, y debe resolverse en la siguiente semana.

Fontanela anterior: debe tener forma de diamante y medir 2.5 a 4 cm.

Fontanelas grandes: hidrocefalia, osteogé- nesis imperfecta, hipotiroidismo congé- níto.

C A P Í T U L O 1 5 VA LO R A C IÓ N D E L RECIÉN N A CIDO Y D E L LACTANTE 3 4 3

ÁREA/SISTEM A YVARIACIONES N O R M ALES

H A LLA ZG O SA N O R M A LES

Fontanela posterior: en forma de triángulo, de 0.5 a 1 cm.

Suave y plana.

Movimientos faciales simétricos.

Cuello: inspección, palpación Reflejo tónico positivo.

Cuello corto.Es capaz de sostener erguida la cabeza en la

prueba de "jalar para sentarse".

Ojos: inspecciónDebe evitarse la luz brillante, porque impe

dirá que el recién nacido abra los ojos y dificultará la valoración.

Los ojos pueden estar edematosos después de un parto vaginal.

Ojos iguales y simétricos.

L ín e a o c u la r n o r m a l

Fontanelas pequeñas: microcefalia.

Fontanelas prominentes: aumento de la presión intracraneal.

Fontanelas deprimidas: deshidratación.Craneosinostosis (cierre prematuro de las

suturas).Cefalohematoma (hematoma entre el

periostio y el cráneo con edema unilateral): la mayor parte de los eefalohemato- mas no complicados se resuelve en forma to tal en dos a tres meses.

El caput succedaneum (edema del tejido del cuero cabelludo por traumatismo al nacer) disminuye de manera gradual en el transcurso de algunos días.

Movimientos faciales asimétricos: daño al nervio facial durante el parto con fórceps.

Ausencia de reflejo tónico: parálisis de Erb si es unilateral o hay dislocación de la columna cervical o la clavícula fracturada.

Intervalos en el movimiento de la cabeza con la prueba de "jalar para sentarse": debilidad muscular.

Tortícolis (cuello torcido).

Hemorragia subconjuntival: traumatismo durante el parto.

Manchas de Brushfield, epicanto, inclinación m ongólica :síndrome de Down.

Reflejo de la luz roja ausente: catarata congénita.

Ptosis: debilidad neuromuscular.Ocaso (media luna de la esclerótica sobre el

iris po r retracción del párpado superior): hidrocefalia

(continúa)


Valoración física del recién nacido (tomírój)

ÁREA/SISTEM A Y H ALLAZG O SVARIACIONES N O R M ALES AN O R M ALES

HEENTOjos: inspección (continúa)Iris azul-grisáceo o café; esclerótica blanca o

blanco-azulosa.Inclinación antimongólica; en lactantes

asiáticos se observa Inclinación mongólica.Reflejo de luz roja positivo.Reflejo de parpadeo positivo.Reflejo corneal positivo.Sin lágrimas (la producción de lágrimas

empieza a los dos meses).Fijación en objetos cercanos positiva.Reacción pupllar a la luz positiva.El estrabismo y el nistagmo de búsqueda

son ocasionados por control muscular Inmaduro.

Oídos: inspección, palpación, prueba auditivaPabellón auditivo flexible, sin deformidad,

alineado con el canto externo de los ojos.Presencia del reflejo de sobresalto.La Academia Americana de Pediatría reco

mienda la detección de problemas auditivos en recién nacidos, antes de darlos de alta, mediante evaluación de la respuesta auditiva del encéfalo o por medio de emisiones otoacústicas evocadas.

Nariz: inspecciónNarinas presentes.Pequeña cantidad de moco delgado, blanco.

Puede estar abatida y presentar hematoma por el nacimiento.

Boca/garganta: inspecciónMembranas mucosas rosadas y húmedas.Frenillo de la lengua y labio intactosPaladar intacto, úvula en la linea media.

Esclerótica am arilla : ictericia.Esclerótica azul: osteogénesis imperfecta.

Nistagmo persistente, reflejo de parpadeo ausente, incapacidad para seguir objetos: problema de visión (como ceguera).

Pupila fija o d ila tada :anoxia o daño neuro- lógico.

Puede ocurrir conjuntiv itis química por profilaxis del ojo durante las primeras 24 horas,

Orejas en posición baja: síndrome de Down Los oídos y los riñones se desarrollan al mismo tiem po en el

útero, de modo que los oídos mal fo rmados pueden estar acompañados de problemas renales.Reflejo de sobresalto ausente: posible

problema auditivo.

Debido a que los lactantes respiran de manera obligada por la nariz, las cantidades grandes de moco pueden obstruir las narinas y ocasionar dificultad respiratoria

Reacción eritematosa nasa l:signo de insuficiencia respiratoria.

Membranas mucosas cianótícas: hipoxia. Candida albicans (candidiasis bucal): se

contrae durante el parto vaginal.

Candidiasis bucal

C A P Í T U L O 1 5 VA LO R A C IÓ N D EL RECIÉN NACIDO Y D E L LACTANTE 3 4 5

A r e a / s i s t e m a yV A R IA C IO N E S N O R M A L E S

Reflejo de succión fuerte; reflejos positivos de maduración, arqueo, expulsión y deglución.

Salivación mínima.


Succión débil, reflejo de deglución: anestesia materna o asfixia perinatal.

Abertura en el pa ladar o labios: labio o paladar hendido; cualquier abertura es anormal; se necesitarán varias intervenciones quirúrgicas.

D ien tes natales

! Los dientes natales deben ser eliminados por un especialista, ya

que suelen caerse y pueden ocasionar ahogamiento.

Quistes epiteliales en el paladar, pequeños, blancos, con apariencia perlada (perlas de Epstein); desaparecen en semanas.

y El paladar o labio hendido causa • al recién nacido dificultad para

alimentarse.

Llanto débil: problema neuromuscular, hipotonía y premadurez.

Perlas de Epstein

Pecho: inspección, auscultación

Anteroposterior: lateral (1:1).

Excursión simétrica del pecho.

Ingurgitación del pecho.Líquido claro o lechoso de los pezones

(galactorrea neonatal), que se debe a las hormonas maternas en el útero.

Pezones supernumerarios

Tórax en embudo (pectus excavatum): anomalía congénita.

Tórax de paloma (pectus carinatum): obstruye la respiración en la infancia.

Desviación asimétrica, retracción: insuficiencia respiratoria.

Pezones rojos, duros

(continúa)

Llanto fuerte.Los dientes natales pueden ser benignos

relacionarse con defectos congénitos.


Valoración física de! recién nacido {continua)

A r e a / s i s t e m a yV A R IA C IO N E S N O R M A L E S


Respiratorio: auscultaciónPulmones limpios, sonidos respiratorios

bronquiales audibles.Reflejo de tos ausente al nacer, pero pre

sente uno a dos días despuésCrepitaciones superficiales irregulares pocas

horas después del nacimiento.Cardiovascular: auscultaciónSt,S2: ritm o normal con variaciones respira

torias.Punto de impulso máximo (PMl): cuarto

espacio intercostal izquierdo en la línea media costal.

Murmullos suaves, pero claramente audibles, que ocurren en 30°/o de los recién nacidos; deben desaparecer en dos días.

Abdomen: inspección, palpaciónAbdomen redondo.Sonidos intestinales positivos.Borde hepático palpable de 2 a 3 cm.Punta del bazo, riñones palpables.Cordón blanco-azuloso con dos arterias y

una vena.Pulsos femorales positivos.

Recto: inspecciónAno permeable.Paso de heces de meconio en las siguientes

48 horas.Reflejo anal positivo (“guiño anal").

G enitourinario fem enino: inspección, palpación

Micción en las 24 horas siguientes.

Meato urinario en la línea medía; durante la micción se observa chorro ininterrumpido.

Los labios mayores y menores pueden estar edematosos. Se colocan los pulgares en un lado de los labios y se separan suavemente los tejidos para visualizar el perineo.

Las crepitaciones persistentes, sibilancias, estridor, gruñidos, respiración paradójica, disminución de sonidos respiratorios, periodos prolongados de apnea (> 15 a 20 s), son signos de problemas respiratorios

Dextrocardia (corazón en el lado derecho).

Cardiomegalia: PMl desplazado.

Los murmullos que se escuchan a menudo en la base o a lo largo del borde esternal izquierdo son usualmente benignos, pero se requiere evaluación para descartar trastorno cardiaco.

Frémitos.

Distensión abdominal, ascitis, venas distendidas: hipertensión portal.

Cordón um bilical verde: infección.

Ausencia de vasos umbilicales: se vincula con malformaciones de corazón y riñones.

Fisuras anales o fístulas.Sin heces: malformación en el tracto gas

tro intestinal (Gl).El ano imperforado (ausente)

- • requiere reparación quirúrgica inm ediata.

Incapacidad para orinar en las 24 horas siguientes.

Labios fusionados o ausencia de abertura vaginal.

Genitales ambiguos.Meconio que sale de la abertura vaginal.

C A P Í T U L O 1 5 VALO R A C IÓ N D EL RECIÉN N A CIDO y, DEL LACTANTE 3 4 7

Á R E A /S IS T E M A YV A R IA C IO N E S N O R M A L E S

Se puede observar flu ido vaginal teñido de sangre (seudomenstruación).

Observar la presencia de clitoris, vagina e himen.

Genitourinario masculino: inspección, palpación

Micción en las 24 horas siguientes.El prepucio se retrae.Abertura uretral en la punta del pene.Escroto edematoso.Esmegma.Testículos palpables.

Palpación del escrotoMusculoesquelético: inspección,

palpaciónDiez dedos de las manos y 10 de los pies.Arco de movimiento (ROM) completo.Sin chasquidos en las articulaciones. Pliegues glúteos simétricos.

Verificación de los pliegues glúteosEncorvadura en C de la columna, sin form a

ción de hoyuelos.


El clitoris > 0.5 cm en la recién nacida es anormal.

Incapacidad para orinar en las 24 horas siguientes.

Incapacidad para retraer el prepucio. Hipospadias.Epispadias.Encordamiento.Hidrocele.Testículos no descendidos.Hernia inguinal.Genitales ambiguos.Meconio del escroto.

Polidactilia: dedos adicionales.Sindactilia: dedos unidos por membranas.Focomelia: manos y pies insertados cerca

del pecho.Hemimelia: ausencia de la parte distal de

una extremidad.

Talipes (pie zambo]: se observa el pie to rcido de manera permanente.

V e r if ic a c ió n d e la e n c o r v a d u r a e n C (continúa)


V aloración física d e l recién nacido { continua)

A r e a / s i s t e m a y h a l l a z g o sV A R IA C IO N E S N O R M A L E S A N O R M A L E S

Musculoesquelético: inspección, palpación (continúa)

Cuando se extienden los brazos y las piernas se observan músculos simétricos con tono muscular similar, asi como brazos y piernas simétricos en tamaño y movimiento.

21A. M an iob ra 1 d e B arlo w -O rto lan l

C. M an iob ra 3 d e B arlo w -O rto lan lManos cerradas como puños durante el

primer mes; después el asimiento es más fuerte y simétrico.

La posición en el útero puede afectar la apariencia.

Neurológico: inspección, palpación, percusión

Reflejos del recién nacido positivos (cuadro 15.1).

Reflejo de la rodilla positivo.

Las piernas marcadamente arqueados son anormales.

B. M an iob ra 2 de B arlow -O rto lan i

Pliegues glúteos desiguales y Barlow- Ortolani positivo: se relacionan con dislocación congénita de la cadera; son Indicación para referencia Inmediata.

Disminución de ROM y tono muscular.Hinchazón, crepitaciones, dolor en cuello:

posible fractura de clavicula.Pliegues simiescos (surco pa lm ar trans

verso): síndrome de Down.

Hipotonia: extremidades laclas

ParálisisIntervalo marcado en el movimiento de la

cabeza.TembloresPostura asimétrica.Hipertonía: brazos flexionados con firmeza

y piernas rígidamente extendidas con temblores.

Postura opistotónica: espalda arqueada.Hoyuelos en la columna, mechón de pelo:

espina bífida o quiste pilonidal.

HEENT: cabeza, ojos oídos, nariz y garganta.

C A P Í T U L O 1 5 VALO R A C IÓ N D EL RECIÉN N A CIDO Y DEL LACTANTE 3 4 9

CUADRO 15.1 Reflejos del recién nacido/lactante

R E F L E J O Y T É C N IC A

R E S P U E S T AN O R M A L

De Moro

Presente al nacer y dura uno a cuatro meses.

Abduce rápidamente y extiende los brazos y piernas en forma simétrica

R E S P U E S T AA N O R M A L

Los lactantes prematuros o enfermos pueden tener respuesta indolente.

La respuesta positiva después de los seis meses de edad indica problema neurológico.

La respuesta asimétrica puede deberse a lesión en la clavicula, húmero o plexo braquial durante el parto.

Reflejo de M o ro

Sobresalto

Presente al nacer y dura cuatro meses.

Técnica: sobresaltar al lactante con un ruido fuerte.

Manos con el puño cerrado, brazos en abducción, flexión en el codo.

Igual que el de Moro.

R eflejo de sobresalto

Cuello tónico

Presente entre el nacimiento y los seis meses; desaparece a los cuatro a seis meses.

El lactante asume la "posición de defensa", con el brazo y la pierna extendidos en la dirección en que voltea la cabeza.

La respuesta después de los seis meses puede indicar parálisis cerebral.

(continúa)

Técnica: sacudir súbitamente la cuna para sobresaltar al lactante, o con éste en posición semisedente, dejar que su cabeza caiga hacia atrás en forma ligera.

Hace una "C“ con los dedos Índice y pulgar. Las piernas se flexionan hacia arriba contra el tronco.


C U A D R O 1 5 .1 R e fle jo s d e l re c ié n n a c id o /la c ta n te (continu.i)




Cuello tónico (continúa]

Técnico: con el lactante en posición supina, rotar la cabeza de un lado a otro de manera que la barbilla quede sobre el hombro.

Reflejo del cuello tónico

Asimiento palmar

Presente al nacer; desaparece a los 3 a 4 meses.

Técnico: colocar un objeto o el dedo en la palma de la mano del lactante.

El lactante coge los objetos Asimiento negativo vistocon fuerza. Sí el examinador toma sus dedos con ambas manos, puede jalarlo a una posición sentado.

Reflejo de asimiento palmar

Asimiento plantar


Técnico: colocar el pulgar de manera firme contra la bola del pie del lactante.

Los dedos de los pies se flexionan fuertemente hacia abajo en un movimiento de agarre.

iA

con hipotonia o asfixia perinatal.

Asimiento negativo visto con hipotonia o lesión de la médula espinal.

R e f le jo d e a s im ie n to p la n t a r

C A P Í T U L O 1 5 VA LO RACIÓ N D EL RECIÉN N A C ID O Y D EL LACTANTE 3 5 1




De Babinski

Presente al nacer; desaparece al año.

Técnica: tocar la superficie lateral de la planta del pie del lactante.

Los dedos de los pies deben abrirse en abanico.

La disminución de la respuesta se relaciona con problema neurológico.

Reflejo de Babisnki

Cam inar o bailar

Presente al nacer; desaparece a las tres a cuatro semanas

Técnica:sostener al lactante erguido con los pies asentados sobre una superficie plana.

El lactante sube y baja los pies en el lugar.

La respuesta deficiente se debe a hipotonía.

R e f le jo d e c a m in a r y b a i la r

(continúa)


C U A D R O 1 5 .1 Reflejos del recién nacido/lactante ( continua


Reflejo de m adurac ión

Succión


Técnica: tocar los labios

Reflejo d e succión

No se debe tocar la mejilla en busca de

respuestas de maduración o de succión inm ediatamente después de un alim ento (será difícil lograrlas).

Deglución

Presente al nacer y dura toda la vida.

Técnica:sigue de manera automática a la respuesta de succión durante la alimentación.



Maduración

Presente al nacer; desaparece a los tres a seis meses.

Técnica: fro tar la mejilla cerca de la esquina de la boca.

El lactante voltea la cabeza en dirección del estimulo y abre la boca.

La premadurez o un problema neurológico pueden causar respuesta débil o ausente.

Se presenta el movimiento de succión.

La respuesta débil o ausente se relaciona con premadurez o defecto neurológico.

La succión y la deglución deben realizarse sin tos, arqueo ni vómito.

La respuesta débil o ausente se asocia con premadurez o problema neurológico.

C A P Í T U L O 1 5 V A LO R A C IÓ N D EL RECIÉN N A CIDO Y DEL LACTANTE 3 5 3




Extrusión

Presente desde el nacimiento hasta los cuatro meses.

Técnica: tocar la punta de la lengua.

La lengua sobresale. La ausencia puede Indicar problema neurológico.

La extrusión continua de la lengua se asocia con síndrome de Down.

Reflejo de extrusión

Glabelar

Presente al nacer. Técnico:dar un golpecito

suave en la frente.

Los recién nacidos parpadean en las primeras percusiones.

El parpadeo persistente con percusiones repetidas indica problema extrapiramidal.

Reflejo glabelar

Arrastrarse

Presente al nacer; desaparece a las seis semanas

Técnico: colocar al lactante sobre el abdomen.

El recién nacido intenta arrastrarse.

R e f le jo d e a r ra s tra rs e

(continúo)


CUADRO 15.1 R e fle jo s d e l re c ié n n a c id o /la c ta n te (continua)

R E F L E J O Y R E S P U E S T A R E S P U E S T AT É C N IC A N O R M A L A N O R M A L

IExtensión cruzada

Presente al nacer; desaparece a los dos meses.

Técnico: se coloca al lactante en posición supina con la pierna extendida. Estimular el pie.

Flexión, aducción, después extensión de la pierna opuesta.

El daño al nervio periférico causa respuesta débil.

La ausencia de respuesta indica lesión a la médula espinal.

A. Extensión cruzadaB. Estimulación del pie

Jalar para sentarse

Presente al nacer.Técnica: ja lar al lactante a la

posición sedente.

La cabeza cae hacia atrás mientras se jala al lactante hacia la posición sedente, pero entonces es capaz de sostener la cabeza de manera temporal.

La incapacidad para sostener erguida la cabeza sugiere premadurez o hipotonia.

R e f le jo d e ja la r p a r a s e n ta rs e

C A P Í T U L O 1 5 VA LO RACIÓ N D EL RECIÉN N A CIDO Y D EL LACTANTE 3 5 5




Encorvadura del tronco

Presente al nacer; desaparece de pocos dias a cuatro semanas.

Técnica: con el lactante prono, correr los dedos hacia abajo a cada lado de la columna.

Flexión del tronco; la cadera se mueve hacia el lado estimulado.

La respuesta ausente Indica problema neurológico o de la médula espinal.

Reflejo de encorvadura del tronco

De Magnet

Presente al nacer.

Técnica: con el lactante en posición supina, flexionar la pierna y aplicar presióna las plantas de los pies.

El lactante extiende las piernas contra la presión.

El nacimiento de nalgas puede disminuir el reflejo.

La respuesta ausente se debe a problema en la médula espinal.

A. Flexionar las piernasB. Aplicar presión a las plantas de los pies


Pruebas de diagnóstico/detección para el recién nacido

P R U E B A IM P O R T A N C IA

PKU (fenilcetonuria): mide la cantidad de aminoácidos de fenilalanina en sangre.

Galactosemia: deficiencia de transferasa.

Enfermedad urinaria del jarabe de maple.

Homocistinuria

Hiperplasia congenita suprarrenal.

Deficiencia de biotinidasa.

Tiroxina

Tipo de sangre.

Anemia de células falciformes.

Prueba audiométrica.

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): se practica la prueba de detección de VIH a recién nacidos de madres sero- positivas.

Edad gestacional: la edad gestacional normal es de 38 a 42 semanas. El recién nacido de menos de 38 semanas es prematuro. Una prueba de detección (como la de Ballard) estima la gestación fetal.

La prueba se obtiene después de varios días de alimentación. Las cifras altas de fenilalanina pueden causar daño cerebral.

La galactosa alta y la fluorescencia baja pueden inducir retardo mental, ceguera o muerte por deshidratación y sepsis.

La leucina alta puede ocasionar acidosis, convulsiones, retardo mental y muerte.

La metionina alta puede originar retardo mental, convulsiones y trastornos conductuales.

La 17-hidroxiprogesterona alta puede ocasionar hipona- tremia, hipopotasemia, hipoglucemia y genitales femeninos ambiguos.

La disminución de la actividad de biotinidasa en estudios colorimétricos causa retardo mental, cambios en la piel, problemas auditivos y de la visión, e incluso la muerte.

La tiroxina es una hormona tiroidea necesaria para el crecimiento, desarrollo y metabolismo; sus cifras bajas se asocian con defectos cerebrales.

La Incompatibilidad de Rh y ABO puede causar hemolisis e Ictericia subsecuente. Si la madre es R h- y el recién nacido es RH+, la madre debe recibir tratamiento Inmediato para evitar la sensibilización a futuros fetos Rh+.

Detecta la presencia de hemoglobina S. La electroforesis identifica la presencia en el lactante de la característica o la enfermedad.

Identifica en forma temprana trastornos de la audición.

La detección precoz del Virus permite el Inicio temprano del tratam iento, lo cual puede aumentar la supervivencia.

La estimación precisa de la edad gestacional influye en el manejo del cuidado v las necesidades especiales de vigilancia. El lactante de térm ino debe tener pliegues en toda la planta del pie, areolas completas en las mamas y cartílago auditivo firme. Los niños deben tener testículos colgantes y pliegues escrotales pro fundos. En niñas, los labios mayores deben cubrir el clitoris y los labios menores.

C A P Í T U L O 1 5 VA LO R A C IÓ N D E L RECIÉN N A CIDO Y D EL LACTANTE 3 5 7

| Valoración del lactante

Antecedentes de salud del lactanteSe puede obtener un historial completo de salud del expediente del recién nacido y de los padres o cuidadores. Al revisar el expediente debe ponerse atención especial al cuidado prenatal, problemas de salud gestacionales o familiares, y apoyos. El historial de salud del lactante también aborda las etapas de desarrollo, la seguridad doméstica y las vacunas, que son muy importantes para la prevención primaria de enfermedades infantiles. El cuadro 15.2 indica cuáles son las vacunas recomendadas para lactantes. Para obtener información más reciente sobre vacunas, es aconsejable consultar el sitio en inglés de la National Immunization Program Home Page en http://www.cdc.gov/nip/

Á R E A S Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA

Estado general de salud¿Cómo está su bebé en este

momento?

Peso corporal¿Ha subido de peso?

Sistema tegum entario¿Tiene buena turgencia cutánea?

¿La piel se ve sana?

¿Cabello y uñas se ven sanos o frágiles?

Cabeza y cuello¿La forma de la cabeza es simé

trica?¿Puede sostener la cabeza erguida

mientras está sentado y moverla de lado a lado?

Ojos, oídos, nariz y garganta¿Puede reconocer los juguetes que

se le dan? ¿Sus ojos se enfocan de manera simétrica?

Determinar el punto de vista de los padres sobre el bienestar general de los lactantes brinda un punto de partida para iniciar la valoración.

El aumento de peso dentro de los parámetros normales es un indicador del estado nutricional.

La pérdida de turgencia de la piel denota deshidrata- ción.

La piel escamosa puede deberse a enfermedad subyacente o resequedad debida a jabones o lociones.

El pelo y las uñas frágiles pueden deberse a consumo deficiente de proteínas.

La simetría es normal.

El control de la cabeza es una etapa necesaria en eldesarrollo motor.

Los lactantes que presenten signos de dificultad visual deben referirse con el especialista.

IcontinúaI

http://www.cdc.gov/nip/


A r e a s y p r e g u n t a s IM P O R T A N C IA

Ojos, oídos, nariz y garganta(continúa)

¿Hay exudado ocular?

¿El lactante voltea la cabeza cuando escucha su nombre?

¿Puede vocalizar?

¿Tiene exudado en la nariz?

Sistema respiratorio¿Le es difícil respirar?

Sistema cardiovascular¿El lactante es activo?

¿Alguna vez tuvo la piel de color azul?

Sistema gastrointestinal¿Cómo está el apetito del bebé?¿Qué come y bebe por lo común

todos los días?¿Cuántas veces evacúa por día?

Sistema genitourinario¿El patrón urinario es compatible

con el consumo de líquidos?¿Cuál es el número de cambios de

pañales por dia?Sistema musculoesquelético¿El bebé rueda, se sienta sin apoyo,

pasa un juguete de una mano a la otra? ¿Puede arrastrarse hacia delante o hacia atrás sobre el vientre?

Sistema neurológico¿Ha notado algún movimiento

inusual, como temblores?¿Tiene problemas al succionar o

deglutir?Infecciones¿Ha tenido resfriados, fiebres,

Infecciones?

Los lactantes son muy susceptibles a infecciones oculares y pueden necesitar medicamentos.

La capacidad para oír y hablar es muy importante para el desarrollo. Si se observan signos de problemas de audición o lenguaje, debe referirse al lactante con un especialista.

El exudado nasal puede sugerir infección o alergias, o bien puede indicar producción normal de moco.

Los patrones respiratorios anormales se vigilan en forma cuidadosa.

Los niños pequeños deben estar activos y vivaces cuando permanecen despiertos.

El letargo se puede relacionar con dificultades cardiacas (la cianosis es indicación de éstas).

El apetito denota buena salud.El consumo diario adecuado de nutrientes es necesa

rio para el crecimiento.Los movimientos regulares del intestino sugieren

actividad Gl normal.

El patrón de micción adecuado denota función renal normal.

Por lo común son normales ocho pañales al día, de acuerdo con el consumo de líquido.

Los movimientos corporales deben estar dentro de las normas de desarrollo.

Los temblores u otros movimientos Inusuales pueden ' indicar convulsiones.

La disminución de reflejos de succión o deglución puede indicar problema neurológico subyacente

Las infecciones comunes de los lactantes pueden no ser prevenibles; sin embargo, deben enseñarse a los padres los métodos de control de infecciones.

C A P Í T U L O 1 5 V A LO R A C IÓ N D E L RECIÉN N A CIDO Y D EL LACTANTE 3 5 9

A r e a s y p r e g u n t a s IM P O R T A N C IA

Desarrollo

¿El lactante prefiere jugar con personas más que con juguetes? ¿Busca un objeto que está perdido? ¿Teme a los extraños?

La desviación de estas etapas de desarrollo puede deteriorar las actividades sociales.

Relaciones

¿Cómo se siente acerca del nuevo bebé y con relación a ser madre o padre?

La madre puede llorar, sentirse irritable y perder el apetito y el sueño los primeros 10 días después del parto. Si estos problemas persisten por más de dos semanas, pueden indicar depresión posparto y justifican la referencia.

ii

CUADRO 1 5 .2 Vacunas recomendadas para los lactantesV A C U N A P R O G R A M A D E V A C U N A C IÓ N

Hepatitis B.

Difteria, tos ferina, toxoide tetánico (DPT).

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Vacuna inactivada de polio.

Conjugado neumocócico.

Primera dosis en los dos primeros meses de vida; segunda dosis un mes después de la primera, y tercera dosis seis meses después de la segunda.

Dosis a los dos y cuatro meses, y después entre los seis y 18 meses.

Dosis a los dos, cuatro y seis meses (verificar con el fabricante si se requiere una tercera dosis a los seis meses).



Valoración física del lactante■ ■

Valoración física del lactante


Medicionesantropométricas

Cabeza y pecho

La cinta de medir se coloca La circunferencia de la Circunferencia de la cabezaalrededor de la parte más cabeza aumenta 1.5 cm mayor de lo normal:amplia de la cabeza, justo cada mes durante los hidrocefalia.por encima de las cejas. primeros seis meses, y

0.5 cm por mes hasta los doce meses.

1continúa1


Valoración física del lactante (continua)



Medicionesantropométricas

Cabeza y pecho (continúa)Medir el pecho en la línea de

los pezones.

Estatura y pesoMedir la talla desde la

cabeza a los talones. El peso se mide sin ropa ni pañal.

TegumentarioPielInspeccionar la apariencia de

la piel, pliegues, turgencia.

Verificar temperatura axilar.

Nunca usar un termómetro de mercurio en un recién nacido o lactante. El mercurio es altamente tóxico.

A los 12 meses, las circunferencias del pecho y la cabeza son iguales.

La estatura debe aumentar 50% a los 12 meses. El peso a los seis meses debe ser el doble que al nacer, y a los 12 meses el triple.

La pigmentación de la piel varia. En recién nacidos de padres de piel oscura puede parecer más clara. El color real de la piel se desarrolla a los tres meses.

La buena turgencia de la piel en recién nacidos y lactantes es signo de hidratación adecuada.

El Intervalo de temperatura axilar en recién nacidos y lactantes es de 35.9 a 36.7-C (96.6 a 98.0‘ F).

Circunferencia de la cabezo más pequeña de lo norm al: microcefalia.

Mediciones antropométricas desviados de lo normal: enfermedad subyacente; alimentación o patrón nutricional inadecuados.

La cianosis persistente en el lactante caliente nunca es normal y requiere referencia inmediata.

Piel roja, excoriada: eritema del pañal (dermatitis del pañal). Cuando es secundaria a infección por hongos (Candida) ocasiona parches escamosos, redondos, brillantes

Parches secos con irritación en la cora y los pliegues cutáneos de lactantes con alergias: eccema (dermatitis atópica).

Escamas planas, grasosas en el cuero cabelludo: "gorra de cuna” (dermatitis seborreica); puede deberse a lavado in fre- - cuente de la cabeza.

Fontanelas deprimidas y pérdida de turgencia en la p ie l:signos de deshidratación grave.

Temperatura baja: hipotermia.

Las temperaturas altas pueden inducir convulsiones en los recién nacidos y lactantes.

C A P Í T U L O 1 5 VA LO R A C IÓ N D EL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 3 6 1



Cabello y uñas Inspeccionar la cantidad y

características del cabello. Verificar la presencia de

uñas.HEENTCabeza, cara y cuello Inspeccionar y palpar cabeza,

cara y cuello del lactante, f En algunas culturas

hay tem or de tocar el área de la fontanela.

OjosInspeccionar y palpar el ojo

externo, párpados, conductos lagrimales, conjuntiva y esclerótica.

Examinar la agudeza visual mediante la DDST-II. Verificar la agudeza visual.

OídosInspeccionar y palpar el oído

externo e interno.Verificar la audición

Para realizar el examen otoscópico, se acuesta al lactante sobre una superficie plana y se sostienen los brazos por encima de la cabeza. Jalar la oreja hacia abajo y hacia atrás para observar la membrana tim pánica.

La cantidad de cabello varía conforme crece el bebé.

Presencia de uñas.

Cara y cráneo simétricos.

Fontanelas planas y suaves.Al nacer, la fontanela ante

rior mide 2.5 a 4 cm a lo largo; se cierra entre los 12 y los 18 meses. La fon tanela posterior mide al inicio 2 cm y se cierra a los tres meses.

El cuello es corto y debe rotar de izquierda a derecha.

Parpadeo bilateral.Reflejo corneal positivo.El estrabismo transitorio es

común.Sin lágrimas durante el

primer mes.La esclerótica puede estar

teñida de azul.Las pupilas se contraen con

la luz y son redondas e ¡guales en tamaño.

Los lactantes tienen visión binocular total.

El lactante debe responder al ruido.

Pabellón auditivo flexible.

Cabello frágil, seco: desnutric ión o malabsorción.

Fontanela hundida: deshidra tación.

Fontanela prominente: aumento de presión in tracraneal.

El estrabismo continuo después de seis meses es anormal.

Falta de lágrimas después de los dos meses: conductos lacrimales obstruidos; requiere atención médica.

Pupilas fijas o dilatadas: problema neurológico.

Falta de respuesta a l ruido: problema de audición.

(continúa)


Valoración física del lactante ( co ntin ú a)


HEENT (continúa)NarizInspeccionar la nariz.

Verificar la permeabilidad al cerrar una narina y después la otra.

Boca/gargantaInspeccionar la cavidad oral:

Paladar, lengua, encías, amígdalas.

Usar luz y abatelenguas.

Tórax/espalda/hombros Inspeccionar la curvatura de

la columna.

Observar lunares o fisuras en la piel.

RespiratorioInspeccionar el tórax.

Percutir el tórax en forma leve.

Los lactantes respiran por la nariz.

La secreción mucosa blanca y delgada, asi como los estornudos, son normales.

Se pueden encontrar nodulos blancos (perlas de Epstein) en el paladar duro; por lo común desaparecen a los tres meses.

La lengua no debe sobresalir de la boca.

Ausencia de cualquier recubrim iento o capa en la boca

La succión debe ser fuerte.El primer diente primario

aparece por lo común a los seis u ocho meses.

Curvatura convexa de la columna (curva en C)

De los 12 a los 18 meses se desarrolla la curvatura lumbar y se observa presencia de lordosis cuando empieza a caminar.

Sin lunares ni fisuras de la piel.

Frecuencia respiratoria de 25 a 50 respiraciones/min

La apnea es menos común que en los recién nacidos.

Reacción eritematosa de las narinas: signo de insuficiencia respiratoria.

La secreción sanguinolenta o una gran cantidad de secreciones nasales pueden obstruir las narinas.

Lengua prominente: se relaciona con trastornos congénitos, como síndrome de Down o hipotí- roidismo.

El ROM lim itado puede deberse a lesión.

Los hoyuelos en la columna pueden vincularse con defectos del tubo neural.

La apnea > 1 5 segundos que se

acompaña de frecuencia cardiaca disminuida es anormal.

La respiración estresante con na

rinas eritematosas y suspiros en cada respiración es signo de insuficiencia respiratoria y requiere atención inmediata.

C A P Í T U L O 1 5 V A LO R A C IÓ N D E L RECIÉN N A CIDO Y D EL LACTANTE 3 6 3


Usar percusión directa.

Palpar la espalda con dos dedos mientras el recién nacido llora.

Auscultar los pulmones.

CardiovascularAuscultar el corazón y los

pulsos periféricos

Usar estetoscopio con diafragma pequeño y realizar el examen cuando el lactante está tranquilo.

GastrointestinalInspeccionar, palpar, percutir

y auscultar el abdomen.

Sonidos respiratorios normales más sonidos bronquiales.

La respiración de los lactantes es abdominal.

Anteroposterior: el diámetro lateral es similar.

Pulso apical que se escucha en el cuarto o quinto espacio intercostal, medial respecto a la linea media clavicular.

La frecuencia cardiaca varía de 80 a 160 bpm.

Relleno capilar < 1 segundo.

Pulsos periféricos presentes.

Sonidos intestinales presentes Intestino suave.Se puede escuchar tim pa-

nismo debido a la deglución de aire.

Ombligo plano.

Borde hepático 1 a 2 cm debajo de la caja torácica derecha (margen costal).

El estridor inspiratorio, los gruñidos espiratorios, las retracciones, la respiración paradójica (en vaivén), los sonidos respiratorios asimétricos o disminuidos, las sibilanciasy las crepitaciones son anormales

El esternón deprimido puede afectar la respiración normal.

El intervalo anormal de frecuencia cardiaca requiere atención médica.

Murmullos acompañados de cianosis: defectos cardiacos congénitos.

Ritmo de relleno capilar > 2 segundos: deshidratacíón o choque hipovolémico.

Evaluar los murmullos recién descubiertos.

El lactante que se alimenta en forma deficiente puede tener problemas cardiovasculares.

Las hernias umbilicales > 2 cm de ancho pueden requerir una evaluación adicional.

El dolor abdominal puede indicar enfermedades de la niñez.

El hígado crecido o el bazo palpable pueden indicar enfermedad

(continúa)


Valoración física del lactante (continua)


H ALLAZG O SNORM ALES


ExtremidadesInspeccionar manos, brazos,

pies, piernas y caderas.

Examinar ROM.

G enitourinario

NiñosInspeccionar y palpar el pene

y la uretra.

NiñasInspeccionar los genitales

externos.

Pies planos.

Piernas iguales en longitud.A los siete meses pasa obje

tos de una mano a otra; también se arrastra y se sienta sin apoyo.

A los once meses adopta la posición de ja lar para levantarse y se sostiene de los muebles.

Examinar los órganos sexuales del lactante.

En lactantes no circuncidados, el prepucio puede no ser totalmente retráctil hasta el año de edad.

Uretra en la línea media

Chorro de orina recto y fuerte.

Sin masas palpables en los testículos.

Se deben palpar los dos testículos en el escroto o bajarlos del anillo inguinal

Genitales externos rosados y húmedos.

El ROM inadecuado puede indicar malformación congénita o lesión al nacer; o bien deberse a ja lar o levantar al lactante.

La incapacidad para cumplir con las etapas del desarrollo puede Indicar deficiencias neurológicas o ambientales.

Los genitales ambiguos son anormales.

La fimosis (prepucio estrecho) puede constreñir el pene. Enseñar a los padres cómo retraer suavemente el prepucio para evitar fimosis.

Chorro débil de orina o goteo: estenosis en el meato urinario.

Las masas escrotales sólidas son anormales.

Hernias presentes como masas escrotales.

Testículos no palpables: testículos no descendidos.

SI el escroto está hinchado, transilumlnar para determinar si hay liquido (hidrocele).

El liquido teñido con sangre de la vagina es anormal después de una semana

La secreción vaginal, el enrojecimiento de los labios o la comezón pueden deberse a Irritación por el pañal o el jabón, o bien ser resultado de abuso sexual.

C A P I T U L O 1 5 VALO R A C IÓ N D E L RECIÉN NAC ID O Y D E L LACTANTE 3 6 5

ÁREA/VALORACIÓN H ALLAZG O SFÍSICA NOR M ALES


Ano y rectoInspeccionar el ano y el

recto.

NeurológicoInspeccionar y examinar la

fuerza muscular, la función sensorial y los movimientos reflejos (el cuadro 15.1 presenta los reflejos de los recién nacidos/lactantes).

Las evacuaciones pueden presentarse con cada alimento. Al año de vida ocurren una o dos veces por día.

Los bebés que se alimentan al pecho tienen heces color mostaza y suaves.

Los bebés que se alimentan con fórmula tienen heces amarillo-verdosas más compactas.

El cuerpo del lactante permanece erguido cuando se sostiene con ambas manos por debajo de las axilas. El control m otor se desarrolla desde la cabeza hasta los dedos de los pies.

El lactante abre los ojos con el ruido y responde cuando lo tocan.

La presencia de reflejos infantiles denota un sistema neurológico sano.

Heces acuosas y diarrea explosiva: infección.

Estreñimiento o heces duras: hidratación o nutrición inadecuadas.

Retraso en la actividad motora o sensorial: daño cerebral, retardo mental, enfermedad, desnutrición o negligencia.

La postura asimétrica o los movimientos espásticos requieren evaluación adicional.

La permanencia de reflejos infantiles después de la edad usual es anormal.

Pruebas de diagnóstico y detección para lactantesP R U E B A IM P O R T A N C IA

Pruebas del desarrolloDeben efectuarse en forma regular

durante la niñez. La DDSTII valora capacidades en las áreas personal/ social, motora fina, de lenguaje y motora gruesa.

Detección urinariaLa prueba de tiras reactivas por lo

común es suficiente.Hemoglobina o hematócrito.

Detección de plomoSólo si se sospecha exposición

ambiental.

Si se observan retrasos, debe referirse al niño con un especialista para exámenes adicionales. Los medicamentos, la desnutrición y las enfermedades neurolog ía s y emocionales afectan los resultados de las pruebas.

Cualquier anormalidad requiere análisis de orina completos

La hemoglobina menor a 10 g/dl se considera baja e indica que el lactante está anémico.

El hematócrito menor a 29°/o es bajo.

Las cifras altas de plomo en sangre pueden causar daño neurológico.

Valoración del niño pequeño y del preescolar

La edad del niño pequeño se extiende de los 12 a los 36 meses y la del preescolar de los 3 a los 5 años. Con frecuencia, a la primera de estas etapas se le conoce como “los terribles dos”, ya que el pequeño lucha por obtener el control. En la edad preescolar, el niño se prepara para la escuela.

Cambios psicosociaíes y emocionales■— i -----------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Los niños pequeños luchan por obtener autonomía.■ Se esfuerzan para adquirir control sobre las funciones corporales,

tolerar la separación de los padres, alcanzar una conducta socialmente aceptable, desarrollar habilidades de comunicación verbal, volverse menos egocéntricos y tolerar la demora en la satisfacción de sus necesidades.

■ El fracaso para desarrollar la autonomía origina dudas y vergüenza.■ El negativismo relacionado con este periodo a menudo explica la

expresión “los terribles dos”, etapa en que el ’ no” parece ser la única palabra en el vocabulario del niño.

■ El niño también busca consistencia en la “ritualidad” o semejanza con su ambiente, que le proporciona un sentido de seguridad y comodidad.

■ La imitación del papel sexual (como la vestimenta) es común durante esta etapa, al igual que en la edad preescolar.

■ La siguiente etapa de desarrollo, en que el niño ejerce su iniciativa en contraposición con la culpa, es un tiempo de juego y aprendizaje: si rebasa los límites establecidos, siente culpa.

C A P Í T U L O 1 6 VA LO RACIÓ N D EL N IÑ O PE Q U EÑ O Y D E L PREESCOLAR 3 6 7

■ La capacidad para tolerar una demora en la satisfacción de sus necesidades refleja el desarrollo del yo en el niño.

■ El desarrollo del superego se encuentra en etapas tempranas.■ La conducta se considera buena o mala según el resultado, ya

sea recompensa o castigo.■ Durante este periodo ocurre un desarrollo cognitivo acelerado.■ El niño empieza a notar las relaciones causales y espaciales, y

toma conciencia de la permanencia del objeto.■ Durante los años preescolares continúa el desarrollo del lenguaje.■ El juego es un medio importante de expresión y aprendizaje.■ Las percepciones de los preescolares sobre Dios son concretas y

están influidas por los padres.

íí|l| Promoción de la salud y factores de riesgo jjÉij para el niño pequeño y el preescolar

Los temas comunes de salud que se observan en el niño pequeño y el preescolar incluyen entrenamiento, rivalidad entre hermanos, berrinches por mal carácter, negativismo y regresión, temores, estrés y agresión. Los problemas de salud que se observan en ambos grupos de edad incluyen enfermedades contagiosas, accidentes (como envenenamientos) y lesiones. El abuso y la negligencia pueden presentarse a cualquier edad, pero los niños más pequeños son más dependientes de los padres en cuanto a necesidades físicas y psicológicas, de modo que son más vulnerables a estos factores.

Valoración del niño pequeño y del preescolar

Antecedentes de salud

Estado actual de saludPreguntar acerca del estado de salud del niño. ¿Ha sido sano o tiene algún problema grave?

Medicamentos actualesPreguntar acerca de todos los medicamentos de prescripción o de venta libre (OTC).


Antecedentes previos de saludIncluir preguntas que se relacionen con el embarazo y el nacimiento del niño.

VacunasLas vacunas adicionales que se recomiendan durante los años preescolares incluyen:

■ Tercera dosis de polio a los 18 meses.■ Difteria, tétanos y tos ferina (DPT) entre los 15 y 18 meses.■ Sarampión, paperas y rubéola (MMR) entre los 12 y 15 meses.■ Varicela (VZV) entre uno y 12 años.■ H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e entre los 12 y 15 meses.■ Hepatitis B (HBV), tres dosis entre los 6 y 18 meses.

Antecedentes médicos familiares importantesPreguntar acerca de enfermedad cardiaca, infartos, cáncer y otros trastornos de salud graves que se hayan presentado en la familia y que puedan manifestarse más adelante.

Revisión de sistemasS IS T E M A Y P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Estado general de salud

¿Cómo se ha sentido el niño?

¿Cuánto pesa?Los cambios de conducta son buenos ind i

cadores de cómo se siente el niño.

Tegumentario.¿Se observan exantemas, lesiones, comezón

excesiva?

IM P O R T A N C IA

Examinar en busca de cualquier problema obvio.

Los cambios de peso se revisan con mucho cuidado, para evaluar el crecimiento y desarrollo normales.

Puede surgir tiña de la cabeza, derm atofito- sis o trastornos contagiosos en niños pequeños y preescolares, en especial si están en una guardería.

El eccema se asocia a menudo con alergias y tiene una tendencia familiar.

Los exantemas del pañal ocurren por exposición prolongada a un irritante, como orina o heces

Los preescolares que asisten a una guardería o escuela pueden adquirir piojos en la cabeza. Jugar a disfrazarse o compartir gorras puede aumentar la transmisión.

C A P Í T U L O 1 6 VALO R A C IÓ N D EL N IÑ O PE Q U EÑ O Y D E L PREESCOLAR 3 6 9

S IS T E M A Y P R E G U N T A SA D E C U A D A S IM P O R T A N C IA

¿El niño se ha expuesto al sol? ¿Ha usado bloqueadores solares?

HEENTOjos

¿El niño tiene problemas de visión? ¿Padece estrabismo?

¿Cuándo se realizó el últim o examen ocular?

Oídos

¿El niño tiene algún problema de audición? ¿Responde a los sonidos?

¿Habla, produce sonidos?¿Cuándo se realizó su últim o examen audi

tivo?¿Tiene infecciones frecuentes en el oído? ¿Muestra irritabilidad, poco apetito o sueño

escaso?

Dientes

¿Cuántos dientes tiene el niño?

¿Ya le hicieron su primer examen dental?

¿Se lava los dientes?

¿El agua que emplea tiene flúor?

¿Se va a la cama con biberón?

La exposición excesiva al sol (rayos ultravioleta [UV]) sin bloqueador solar aumenta el riesgo de cáncer de piel en etapas posteriores de la vida.

La agudeza visual normal es de 20/40 para un niño pequeño.

La percepción profunda está en desarrollo. Se debe examinar la visión de manera

rutinaria durante los exámenes físicos

Se debe examinar la audición de manera rutinaria durante los exámenes físicos,

Los niños pequeños y los preescolares tienen alta incidencia de o titis media, en especial de los seis meses a los 2 años de edad.

Los 20 dientes primarios deben estar completos a los 2 años y medio.

El primer examen dental debe realizarse poco después del inicio del brote del primer diente. Se debe practicar al niño por lo menos un examen dental anual.

Revisar la técnica de cepillado dental con el niño y sus padres.

El flúor disminuye el deterioro dental.

O El flúor es tóxico si se ingiere. Se debe aconsejar a los padres que

no perm itan al niño comer pasta de dientes.

Los biberones a la hora de dormir, la lactancia nocturna o los chupones con revestimiento de alguna sustancia dulce pueden causar caries por el biberón. Ésta ocurre con mayor frecuencia entre los 18 meses y los 3 años de edad.

(continúa)


Revisión de sistemas ( continúa)

S IS T E M A Y P R E G U N T A S A D E C U A D A S IM P O R T A N C IA

Respiratorio

¿Tiene el niño tos, estornudos, rinorrea o fiebre?

¿Alguna vez tuvo sibilancias o dificultad para respirar?

¿Está expuesto a contaminantes ambientales (p. ej., humo o humo de tabaco)?

Cardiovascular

¿Alguna vez le dijeron que el niño tenia un soplo cardiaco?

¿Alguna vez se ha puesto azul?

Gastrointestinal

¿Está el niño entrenado para usar la bacinilla?

¿Cuál es el patrón intestinal del niño?

Genitourinario

¿Tiene el niño control de la vejiga?

Musculoesquelético

¿Ya camina el niño?

Las Infecciones del sistema respiratorio superior (URI) son comunes en niños pequeños y preescolares El virus sincitial respiratorio (RSV) causa la mitad de todas las bronquiolitis en niños menores de2 años.

El asma es la enfermedad in fan til más común; inicia por lo general entre los3 y 8 años de edad.

La exposición al humo de cigarro aumenta el riesgo de infecciones respiratorias y del oido, asi como de ataques de asma.

Aunque la enfermedad cardiovascular es poco común en niños, los soplos son un hallazgo común; la mayor parte son funcionales, pero está indicado el seguimiento para descartar patología.

El cambio en el color de piel puede indicar un problema cardiopulmonar.

El control del intestino por lo general se logra antes de los 3 años; por lo común precede al control de la vejiga.

El control de la vejiga se logra por lo común a los 3 años.

El niño debe ser capaz de caminar sin d ificultad.

Aunque el niño es capaz de caminar, su coordinación no se ha

refinado y su percepción de profundidad es incompleta, por lo que aún corre el riego de sufrir caídas.

Neurológico¿Ya habla el niño? ¿Usa oraciones completas? Las habilidades cognitivas continúan en

desarrollo. El niño debe hablar El desarrollo del habla ocurre por lo general entre los 2 y 4 años de edad.

C A P Í T U L O 1 6 V A LO R A C IÓ N D E L N IN O P E Q U E Ñ O Y D E L PREESCOLAR 3 7 1


¿Tiene algún miedo el niño?

¿Hace berrinches por mal carácter o exhibe conductas agresivas?

Linfático/hem atológico¿Ha notado alguna protuberancia en el

cuello del niño, en las ingles o debajo de los brazos?

Los miedos reales o imaginarios son comunes (p. ej., miedo a la oscuridad).

M al comportamiento, conducta agresiva y berrinches por m al carácter: puede ser necesario proporcionar a los padres educación acerca de las maneras efectivas de encarar la conducta del niño.

El crecimiento de nodulos puede indicar infección.

Antecedentes psicosociales

Prácticas de salud¿Cuándo se llevó a cabo el último examen de salud del niño? Recomendar estos exámenes cada año.

Día típico¿Puede describir cómo es un día del niño? ¿Acude a una guardería o cursa el nivel preescolar?

NutriciónPreguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para evaluar la dieta. ¿Todavía está lactando el niño o lo alimentan con biberón? Si es así, ¿qué tan seguido? Debido a que la leche materna contiene inmunoglobulina A (IgA) y la lactancia minimiza el reflujo de leche dentro de la trompa de Eustaquio, esta forma de alimentación disminuye el riesgo de otitis media y de virus respiratorios y alergias. Preguntar acerca de los patrones de alimentación: “¿Con qué frecuencia desayuna?; ¿qué constituye para usted un almuerzo habitual?; ¿cuáles son sus bocadillos favoritos?” Los requerimientos proteicos y calóricos del niño pequeño son aún altos por su desarrollo acelerado; se requieren calcio, hierro y fósforo para el crecimiento de los huesos. Después de los 18 meses, su apetito disminuye (anorexia fisiológica) en respuesta a la disminución de las necesidades nutricionales. El preescolar necesita un promedio diario de 1800 calorías con grasa reducida; todavía se requieren calcio y minerales para el crecimiento óseo. En estas etapas el niño desarrolla preferencias gustativas y puede volverse un comedor selectivo.


Actividad/ejercicioLos niños pequeños y los preescolares suelen ser muy activos. Este aumento de actividad hace necesaria una supervisión estrecha.

Sueño/descansoPreguntar acerca de patrones de sueño y siestas, rituales al acostarse, problemas de sueño (pesadillas, terrores nocturnos o de sueño, sonambulismo, enuresis). El niño pequeño y el preescolar duermen por lo general 12 horas por día. El niño pequeño requiere por lo común una siesta: el preescolar no.

Hábitos personales/conductasInvestigar los hábitos personales de los padres o cuidadores, como tabaquismo o uso de alcohol o drogas. La exposición a estas sustancias (como al humo de cigarrillos) constituye un riesgo de salud para el niño. Si el problema es abuso de drogas o alcohol, es necesario valorar tanto la capacidad del cuidador como el ambiente doméstico para garantizar la seguridad del niño. Las referencias pueden estar justificadas.

Di versión/p asatíem posLa seguridad es un asunto de gran importancia en el niño pequeño y el preescolar. Si las actividades de diversión o pasatiempos aumentan el riesgo de lesiones, preguntar si se usan medidas de protección, como cascos de bicicleta. También preguntar por los pasatiempos de los padres (p. ej., preguntar sobre la presencia de armas en el hogar, y las medidas de seguridad para el manejo de armas de fuego).

El juego para el niño pequeño es paralelo, mientras que para el preescolar es una actividad asociativa, grupal. Hay más interacción social en el juego preescolar. Con ambos grupos de edad, la seguridad es importantísima; se requiere supervisión y los juguetes deben ser apropiados para la edad.

Roles y relacionesSi hay hermanos, preguntar a los padres acerca de su relación con el pequeño. La rivalidad entre hermanos no es excepcional.

Sexu?!idad/reproducciónLos niños pequeños y los preescolares son curiosos por naturaleza e imitan los papeles sexuales. También sienten curiosidad acerca de sus propios cuerpos, y no es raro que se masturben. La forma de manejar esta conducta es importante, ya que puede tener efectos duraderos.

C A P Í T U L O 1 6 VALO R A C IÓ N D E L N IÑ O P EQ U E Ñ O Y D EL PREESCOLAR 3 7 3

Atontamiento y tolerancia al estrés¿Tiene el niño una conducta agresiva o hace berrinches por mal carácter? Si la conducta del niño es destructiva hacia sí mismo o hacia otros, necesita aprender estrategias de afrontamiento efectivas.

Patrón de valores/creenciasLa percepción de Dios en niños pequeños y preescolares es más bien concreta y se basa en las creencias y prácticas de los padres o cuidadores. La oración puede ser una fuente de consuelo para un niño; por ejemplo, las plegarias a menudo son parte de los rituales antes de acostarse.

Valoración física

S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N

Mediciones antropométricas y signos vitales

Pesar al niño y medir tanto la estatura como las circunferencias de cabeza y pecho.

Verificar sus signos vitales.

Investigación de la salud general

Inspeccionar la apariencia total del niño, con énfasis en el crecimiento apropiado y el desarrollo para la edad.

Tegumentario

Inspeccionar la piel en busca de lesiones.

Inspeccionar el cabello y el cuero cabelludo en busca de piojos.

V A R IA C IO N E S N O R M A L E S / H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

El niño pequeño por lo general sube dos a tres kilos por año y crece 7.5 cm. Las circunferencias de la cabeza y el pecho suelen ser ¡guales a los 2 años de edad.

El preescolar sube 2.5 kg por año y crece 6.5 a 7.5 cm.

Los cambios en los signos vitales incluyen aumento leve y gradual de la presión arterial y disminución leve de temperatura, pulso y respiración.

Apariencia general de los niños pequeños: son normales el "abdomen prominente" y una base ancha de apoyo. El preescolar pierde el abdomen prominente y se vuelve más alto y delgado.

Detectar cualquier retraso o maduración prematura.

Observar cualquier problema obvio de peso.

Las lesiones (como la tiña de la cabeza o la dermatofitosis) necesitan tratamiento.

La pediculosis es común entre los preescolares.

Sospechar abuso si se encuentran moretones inexplicables o lesión.

(continúa)


Valoración física ( continua)

S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N

V A R IA C IO N E S N O R M A L E S / H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

HEENTCabeza y caraInspeccionar la cabeza y la cara.

Palpar la fontanela anterior.

OjosExaminar la agudeza visual.

Examinar en busca de "ojo perezoso" (estrabismo) con el reflejo de la luz corneal o la prueba de oclusión-desoclusión.

OídosExaminar la audición con un audiómetro de

tono puro.Inspeccionar el canal del oido externo y la

membrana timpánica.Quizá sea conveniente dejar el examen

otoscópico hasta el final de la valoración física.

NarizInspeccionar el tabique nasal y la mucosa.

BocaInspeccionar la mucosa oral y la faringe. Inspeccionar el número y condición de los

dientes.

El crecimiento de la cabeza se hace más lento hasta llegar a 2.5 cm por año al final de los 2 años de vida; después crece 1.25 cm por año hasta los cinco años.

La fontanela anterior se cierra a los 18 meses.

La agudeza visual es de 20/40 entre los 12 y36 meses de edad.

La revisión de la vista debe iniciarse entre los 3 y 4 años.

Las deficiencias visuales justifican el seguimiento.

Cuando se detecta estrabismo es necesaria la referencia, a fin de evitar la ambliopia (reducción u oscurecimiento de la visión).

Las deficiencias auditivas justifican el seguimiento.

La audición debe examinarse a los 3 a 4 años.

Los niños pequeños y los preescolares tienen alta incidencia de o titis media.

La rinorrea crónica puede deberse a rinitis alérgica. Los cornetes pantanosos, morado-azulosos o grises son compatibles con rin itis alérgica.

Al inspeccionar las narinas o el canal externo del oído, siempre

se debe investigar la presencia de objetos extraños.

Por lo general, las amígdalas son grandes.El brote de los dientes primarios se com

pleta por lo general a los 2 años y medio. Observar cualquier caries por el biberón. Revisar la higiene dental con los padres y el

CuelloPalpar el cuello en busca de nodulos lin fa - El crecimiento de nodulos linfáticos se

ticos. puede asociar con infección o linfoma.

C A P Í T U L O 1 6 VALO RACIÓ N D E L N IN O P E Q U EÑ O Y D E L PREESCOLAR 3 7 5

S IS T E M A / V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /V A L O R A C IÓ N H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Respiratorio

Inspeccionar y medir el tamaño y forma del pecho.

Auscultar los pulmones.

Cardiovascular

Auscultar el corazón; observar frecuencia y ritmo.

Gastrointestinal

Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen.

Genitourinario

Inspeccionar los genitales externos.

MusculoesqueléticoInspeccionar la marcha.

Examinar la fuerza muscular.

Neurológico

Examinar el equilibrio, coordinación y precisión de movimientos.

Anteroposterior: diámetro lateral 1:2 al final del segundo año.

Los niños pequeños y preescolares tienen alta incidencia de infecciones respiratorias.

Los niños a menudo tienen una arritm ia sinusal y un segundo sonido cardiaco separado que cambian con la respiración; esto constituye una variación normal.

El soplo funcional sistólico y el soplo venoso son hallazgos comunes.

O Si se detecta un soplo, referir para seguimiento a fin de des

cartar patología.

El abdomen prominente es normal para un niño pequeño. Esta característica desaparece conforme se fortalecen los músculos abdominales.

Si el niño aún usa pañales, inspeccionar en busca de dermatitis del pañal.

Los niños pequeños pueden caminar solos por lo común a los 12 a 13 meses. El equilibrio es inestable con base amplia de apoyo. Puede haber rodilla valga o vara.

La marcha del preescolar es más balanceada, con base de apoyo más pequeña; camina, salta, trepa a los 3 años.

La fuerza aumenta durante los años preescolares.

En estas etapas del desarrollo mejoran el equilibrio y coordinación del niño, y seperfeccionan las habilidades motoras finas.

HEENT: cabeza, ojos, oidos, nariz y garganta.■

Valoración del niño en edad escolar y del adolescente

El niño en edad escolarEl niño en edad escolar es el que tiene entre 6 y 12 años. Esta etapa de la vida se conoce como “periodo de latencia”, y en ella el crecimiento y el desarrollo ocurren a un ritmo más lento y constante.

Cambios en el crecimiento y el desarrollo

Los cambios que ocurren en los años de edad escolar son sutilesconforme el niño pequeño y el preescolar se transforman en niñosque se acercan a la preadolescencia.

Crecimiento físico■ Las medidas corporales se vuelven más proporcionadas conforme

desaparece la grasa de bebé.■ El niño se vuelve más ágil y coordinado.

Cambios psicosociales y emocionales■ La tarea de esta etapa consiste en contraponer la laboriosidad a

la inferioridad.■ El niño se vuelve más independiente, y desarrolla habilidades y

capacidades.■ Durante este tiempo se desarrollan las habilidades sociales, ya

que el niño se involucra cada vez más en las actividades escolares y de la comunidad.

C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADO LESC EN TE 3 7 7

■ La aceptación de los compañeros es muy importante, ya que el niño necesita un sentido de pertenencia.

■ La presión de los compañeros sobre el niño a menudo tiene mayor influencia que los padres.

■ Las funciones de cada sexo se establecen por medio de las relaciones de compañerismo.

■ El niño elige a sus mejores amigos entre los del mismo sexo.■ La escuela proporciona al niño la oportunidad de conocer dife

rentes perspectivas, discutir, negociar, resolver conflictos, trabajar en equipo y desarrollar amistades.

■ Es importante pertenecer a clubes, equipos y grupos de compañeros.

■ Los padres aún desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del niño. Éste los pondrá a prueba, por lo que necesitan establecer límites y restricciones para darle una sensación de seguridad.

■ El juego es una actividad en equipo, ya sea activa (como en los deportes) o más tranquila.

■ Los deportes, el arte, la lectura, las colecciones, la cocina, la costura y otras actividades parecidas también son importantes, y a menudo se realizan a lo largo de la adolescencia y hasta la adultez.

■ El niño necesita sentirse especial para desarrollar un concepto positivo de sí mismo.

■ El niño pasa del pensamiento preconceptual al conceptual al dominar las tareas de conservación y clasificación.

■ De las habilidades que desarrolla el niño durante esta etapa, la lectura es la más importante.

■ El niño se vuelve menos egocéntrico y empieza a desarrollar conciencia; al inicio, sus puntos de vista son extremistas (blanco y negro, bueno o malo), con base en los valores morales de los padres.

■ Los niños ven a Dios en términos concretos y pueden considerar la enfermedad o la lesión como castigo.

■ 1 ________________________________________________________________________________( I Fomento de la salud y factores de riesgo

Los problemas comunes de salud que se observan en niños en edad escolar incluyen lesiones relacionadas con accidentes; abuso de drogas, alcohol y nicotina; trastornos alimenticios; trastornos de aprendizaje, y problemas emocionales.


■t¡¡¡j Valoración


Estado actual de saludEn esencia se trata de la misma manera que en el adulto.

Medicamentos actualesPreguntar acerca de todos los medicamentos prescritos o de venta libre (OTC).

Antecedentes previos de saludVerificar con los padres o cuidadores los datos sobre historiales previos de salud.

VacunasLas vacunas adicionales recomendadas durante los años escolares incluyen:

■ Cuarta dosis de polio a los 6 años.■ Tétanos-difteria (TD) entre los 11 y los 16 años.■ Sarampión, paperas y rubéola (MMR) entre los 11 y los 12 años,

si no se aplica una segunda MMR entre los 4 y los 6 años.■ Varicela (VZV) entre uno y 12 años.

Antecedentes médicos familiares importantesPreguntar acerca de enfermedad cardiaca, infartos, cáncer y otros trastornos de salud graves dentro de la familia. También es importante preguntar si alguien murió joven (menos de 35 años) por un ataque cardiaco súbito, ya que esto puede ser un factor de riesgo para la participación en deportes. Si existe el antecedente, puede requerirse investigación adicional.

■ ■R ev is ió n d e s is te m a s



¿Cómo te has sentido? Revisar en busca de cualquier problema obvio.

¿Has tenido algún cambio reciente de peso?

Los cambios de peso, sobre todo los aumentos, pueden indicar hábitos alimenticios deficientes

C A P Í T U L O 1 7 E L ESCOLAR Y E L ADO LESC EN TE 3 7 9


Tegumentario¿Has tenido alguna erupción cutá

nea, lesiones, comezón excesiva?

¿Te has expuesto al sol? ¿Usas bloqueadores solares?

HEENTOjos¿Tienes algún problema visual?¿Usas anteojos o lentes de contacto?Si es asi, preguntar al niño si usa

anteojos de manera constante, en especial mientras está en la escuela.

¿Cuándo te hiciste el ú ltim o examen ocular?

Oídos¿Tienes algún problema de audición?

¿Escuchas música ruidosa?

¿Cuándo te hicieron el ú ltim o examen auditivo?

Dientes¿Cuándo fue tu última visita al

dentista? ¿Al ortodoncista?¿Cuántos dientes permanentes

tienes?

Tiña de la cabeza (dermatofitosls), verruca (verrugas), dermatitis por contacto. Las dermatitis por contacto por hiedra venenosa, roble y zumaque son comunes en niños de edad escolar.

La pediculosis capitis (piojos de la cabeza) también es común en este grupo de edad.

La exposición excesiva al sol (rayos ultravioleta [UV]) sin bloqueadores solares aumenta el riesgo de cáncer cutáneo en etapas posteriores de la vida.

La agudeza visual alcanza 20/20 en la edad escolar.

Muchas veces los niños evitan usar de manera constante los anteojos por miedo a ser molestados por sus compañeros.

Puede identificarse la necesidad de instru ir al niño sobre el cuidado de los lentes de contacto.

Los ojos deben examinarse de manera rutinaria durante los exámenes físicos.

El daño coclear puede deberse a exposición excesiva al ruido estridente, como reproductores de CD y conciertos de rock.

Puede identificarse la necesidad de instrucción acerca del efecto en la audición de la contaminación por ruido.

La audición se debe examinar de manera rutinaria durante los exámenes físicos.

Se debe practicar al niño cuando menos un examen dental anual.

Los dientes primarios se caen durante la edad escolar y son reemplazados por los permanentes o secundarios. Esta etapa se llama "edad de los dientes perdidos” o "etapa del patito feo", ya que los dientes secundarios son demasiado grandes para la cara.

Los problemas dentales comunes durante la edad escolar incluyen caries dental, enfermedad periodontal, maloclusión y lesión dental.

(■'f l \ En la evulsion de los dientes secunda- ríos se debe reim plantar el diente tan

pronto como sea posible; si esto se hace dentro de los 3 0 minutos siguientes, hay 70% de posibilidades de éxito.

(continúa]


Revisión de sistemas (continua)


Respiratorio

¿Tienes asma? Es probable que las alergias y el asma se hagan más evidentes durante los años escolares. El asma es la enfermedad más común entre los niños.

¿Has tenido alguna vez dificultad para respirar o sibilancias al hacer ejercicio o correr?

¿Estás expuesto a contaminantes ambientales, humo o humo de cigarro?

El broncoespasmo inducido por ejercicio es agudo y reversible; la obstrucción autolim itada de la vía aérea que ocurre después del ejercicio vigoroso llega a su máximo cinco a 10 m inutos después de que se detiene la actividad y cesa en los 30 m inutos siguientes.

Cardiovascular

¿Tienes dolor en el pecho? ¿Tu corazón omite algún latido?

Aunque la enfermedad cardiovascular es rara en niños y adolescentes, puede ocurrir. Un síndrome prolongado de QT puede causar muerte cardiaca súbita en un niño aparentemente sano.

Gastrointestinal

¿Tienes algún problema estomacal? El dolor abdominal recurrente es común durante la niñez y a menudo es psicosomático. El niño tiene por lo general una mala imagen de si mismo. La escuela puede precipitar los ataques.

á & \ Si el niño presenta dolor abdominal recurrente, hay que descartar primero

las causas fisiológicas.

¿Cuál es tu patrón intestinal? La encopresis (incontinencia fecal y pérdida voluntaria o involuntaria del control intestinal) es más común en niños varones, y generalmente es secundaria a estreñimiento.

Genitourinario

¿Tienes control de la vejiga? ¿Mojas la cama?

La enuresis (micción involuntaria durante el sueño) a menudo es autolim itada y termina a los 6 a 8 años de edad. Es más común en niños varones.

Musculoesquelético

¿Tienes algún problema en la espalda? ¿Alguna vez te han diagnosticado problemas de columna?

Las mochilas pesadas suelen asociarse con problemas lumbares en niños.

La escoliosis se presenta con mayor frecuencia en niñas que en niños. Se detecta por lo común en la secundaria y la preparatoria. En caso de existir, hay que determ inar si es estructural o postural (véase el cap. 12).

La maduración física varía y no siempre corresponde a la maduración emocional o social.

C A P Í T U L O 1 7 E L ESCOLAR Y EL ADO LESC EN TE 3 8 1


Neurológico

¿Cómo describirías tu estado de ánimo?

Durante la niñez pueden observarse estrés, ansiedad y temores. También puede haber depresión, reacciones de conversión e incluso esquizofrenia, y ser difíciles de detectar.

Linfático/hematológico

¿Te has sentido cansado?

¿Tienes alguna protuberancia en el cuello, las axilas o las ingles?

B

Los linfomas no-Hodgkin ocurren con mayor frecuencia en niños menores de 15 años.


Prácticas de salud¿Cuándo te hicieron el último examen de salud? (los exámenes de salud se recomiendan cada dos años).

Día típico¿Puedes describir cómo es tu día típico? ¿Cómo te va en la escuela? Esto permite al examinador visualizar al niño a través de sus propios ojos e identificar el estrés al confrontarlo con su vida diaria.Un cambio en el desempeño académico o un desinterés súbito por la escuela puede reflejar un problema más grave. Hay que preguntar al niño qué materias le gustan y cuáles le disgustan. Si tiene problemas con una materia en particular, ¿ha buscado ayuda? ¿Cuántos días falta a la escuela en cada ciclo? El trastorno de hiperactividad por déficit de atención (ADHD) y la incapacidad para aprender (LD) pueden hacerse evidentes una vez que el niño inicia la escuela; en estos casos se deben hacer las referencias indicadas. Las fobias escolares son comunes a los 10 años: el niño trata de evitar la escuela con problemas somáticos como náusea, cefalea o dolor abdominal. Estos problemas suelen desaparecer rápidamente tan pronto se asegura al niño que no asistirá a la escuela. Si el niño llega a casa antes que los padres porque éstos trabajan, y se le deja sin supervisión adulta después de la escuela, debe identificarse qué hace durante ese lapso. La seguridad es un tema importante en niños que permanecen solos en el hogar, ya que esta circunstancia incrementa el riesgo de lesiones o conducta delictiva.


NutriciónPreguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para evaluar la dieta. Preguntar acerca de los patrones de alimentación:“¿con qué frecuencia desayuna?, ¿qué considera un almuerzo habitual?, ¿cuáles son sus bocadillos favoritos?” La comida rápida y la comida chatarra aportan calorías sin valor nutricional y contribuyen a la alta incidencia de obesidad infantil.

Actividad y ejercicio (como deportes, si es aplicable)Preguntar sobre aquello que al niño le gusta hacer fuera de casa. ¿Qué deportes practica, si lo hace? ¿Qué le gusta hacer con sus amigos? ¿Con qué frecuencia ve la televisión durante la semana?¿Cuánto tiempo pasa en la computadora? El examinador puede identificar la necesidad de proporcionar educación de la salud al evaluar la importancia del ejercicio rutinario. Si un niño participa en deportes, ¿usa equipo de protección? ¿Es un deporte de contacto? (este tipo de deporte puede aumentar el riesgo de lesiones).

Si un niño practica deportes, debe hacerlo de manera apropiada para su edad.

Sueño y descansoPreguntar acerca de las horas en que el niño suele acostarse y despertar. El niño en edad escolar (de 8 a 11 años) puede resistirse a dormir. ¿Tiene una rutina para la hora de acostase? Es importante recordar que la enuresis puede continuar hasta la adolescencia.

Hábitos personales y conductasEl abuso de drogas se presenta a edades cada vez más tempranas, por lo que no es raro que el niño en edad escolar haya fumado o tomado alcohol. En este grupo de edad es común experimentar, y la presión de los compañeros puede ser muy grande. Por tanto, es importante indagar acerca del uso de drogas, alcohol y nicotina. Preguntar al niño o adolescente si fuma cigarrillos y cuántos fuma al día en promedio; si toma alcohol y qué cantidad suele ingerir a la semana; si usa drogas, de qué tipo y con qué método (fumadas, aspiradas por la nariz, inhaladas, ingeridas, inyectadas). Con estas preguntas el interrogatorio resulta menos amenazador para el niño y es más factible que dé una respuesta honesta.

Diversión y pasatiemposPreguntar al paciente qué hace para divertirse y si tiene algún otro pasatiempo. Si las actividades recreativas o pasatiempos aumentan el riesgo de lesión, preguntarle si usa medidas de protección (p. ej.,

C A P Í T U L O 1 7 E L ESCOLAR Y E L ADO LESC EN TE 3 8 3

casco de bicicleta). Preguntar también sobre la presencia de armas en el hogar y cursos de seguridad para su manejo, si es apropiado.

Percepción y concepto de sí mismoSolicitar al niño que se describa (que platique sobre sí mismo). La imagen de sí y la imagen corporal del niño con frecuencia están influenciadas por su percepción de cómo lo ven sus compañeros y familiares. Cualquier cosa fuera de lo normal puede convertirse en motivo para molestarlo, lo cual puede tener efectos duraderos sobre su personalidad.

Función que desempeña y relacionesPedir al niño que platique acerca de su familia (“¿Quién vive en casa contigo?”)- Si tiene hermanos, preguntar a los padres sobre sus relaciones. Inquirir además al niño si hay algún adulto con quien se sienta cómodo para hablar. Los maestros pueden tener una influencia importante — positiva o negativa— en el desarrollo del niño. Cuestionar al niño sobre sus relaciones con los compañeros, si tiene un amigo especial y qué cosas disfruta con ese amigo.Durante los años escolares el niño desarrolla amistades cercanas con compañeros del mismo sexo.

Temas de sexualidad y reproducciónEl niño en edad escolar es curioso por naturaleza, y no es raro que incluya alguna forma de sexualidad en el juego. Éste es el mejor momento para iniciar la educación sexual, y la enfermera está en posición ideal para educar tanto a los niños como a los padres.

Afrontar y tolerar el estrésHacer preguntas como “¿qué haces cuando te enojas?”, “¿qué te hace enojar?”; también ’’¿qué haces cuando quieres relajarte o divertirte?” Es necesario identificar si el niño emplea estrategias saludables para manejar sus sentimientos y el estrés. La violencia está siempre presente en nuestra sociedad, tanto en el hogar como en la escuela y la comunidad. Si el paciente emplea la violencia como mecanismo de afrontamiento, quizá sea necesario referirlo para ayudarle a desarrollar estrategias más efectivas.

Patrón de valores y creenciasLos valores y creencias del niño en edad escolar a menudo se basan en las paternas. Se tiene que describir a Dios en términos concretos. Las enfermedades se pueden percibir como un castigo.La oración puede ser fuente de consuelo en esta edad; por ejemplo, las oraciones a menudo son parte del ritual a la hora de acostarse.


Valoración física del niño en edad escolar

S IS T E M A /V A L O R A C IÓ NV A R IA C IO N E S N O R M A L E S / H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Mediciones antropométricas y signos vitales

Obtener estatura, peso y signos vitales. Diagramar la estatura y el peso en las cartillas de crecimiento para observar el crecimiento y desarrollo del niño.

Durante la etapa escolar, el niño crece cerca de 5 cm por año y aumenta alrededor de 2.25 a 3.25 kg por año. Niñas y niños son relativamente similares en tamaño hasta llegar a la preadolescencia, cuando las primeras tienden a superar a los segundos tanto en estatura como en peso. Los niños las alcanzan durante la adolescencia; sin embargo, hasta ese momento la situación puede ser inquietante tanto para ellos como para ellas.


Inspeccionar la apariencia total, con énfasis en el crecimiento y desarrollo adecuados para la edad del niño.

Se observa una apariencia general más delgada, ya que se pierde la grasa de bebé.

Detectar cualquier retraso o maduración prematura. Observar cualquier problema obvio de peso.

Tegumentario

Inspeccionar la piel en busca de lesiones.

Lesiones como la tiña de la cabeza o la dermatofitosis necesitan tratamiento.

Inspeccionar el cabello y el cuero cabelludo en busca de piojos

La pediculosis es común en niños de edad escolar.

HEENT

Cabeza y cora

Inspeccionar la cabeza y la cara. El tamaño de la cabeza se hace más proporcional al cuerpo.

Ojos

Examinar la agudeza visual. La agudeza visual es de 20/20 a los 6 años de edad. La deficiencia visual justifica el seguimiento.

Oídos

Examinar la audición con el audiómetro de tono puro.

Las deficiencias auditivas justifican el seguimiento. Se debe aprovechar la oportunidad de enseñar al

niño los riesgos de escuchar música estruendosa.

Nariz

Inspeccionar el tabique nasal y la mucosa.

La rlnorrea crónica puede deberse a rin itis alérgica. Los cornetes pantanosos, morado-azulosos o grises son compatibles con rin itis alérgica.

Boca y garganta

Inspeccionar la mucosa oral y la faringe.

Por lo general, las anginas son más grandes.

C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL A D O LESCENTE 3 8 5


HEENTBoca y garganta (continúa) Inspeccionar la oclusión, inspeccionar el número de dientes.

CuelloPalpar el cuello en busca de nodulos

linfáticos.RespiratorioAuscultar los pulmones.

CardiovascularAuscultar el corazón; observar fre

cuencia y ritmo.

GastrointestinalInspeccionar, auscultar y palpar el

abdomen.GenitourinarioInspeccionar los genitales externos.

MusculoesqueléticoInspeccionar y palpar las curvaturas

de la columna.Examinar en busca de deformidades

de la columna (véase el cap. 12).

Examinar la fuerza muscular. NeurológicoExaminar equilibrio, coordinación y

precisión de movimientos.

Si hay maloclusión, referir con el ortodoncista.El niño pierde los primeros dientes durante la edad

escolar.Los dientes permanentes empiezan a brotar alrededor

de los 6 años (con los molares de esa edad). La mayor parte de los dientes permanentes ya han crecido cuando brotan los molares de los 12 años.

También valorar los aparatos de ortodoncia y la técnica de cepillado alrededor de éstos.

El crecimiento de nodulos linfáticos puede relacionarse con infección o linfoma.

Los niños con asma inducida por ejercicio requieren broncodilatadores antes de la actividad. Por lo común se administra albuterol mediante inhalador con dosímetro, 20 a 30 minutos antes del ejercicio.

Los niños a menudo tienen arritm ia sinusal y un segundo sonido cardiaco separado. Ambos cambian con la respiración. Constituye una variación normal.

La apendicitis es la enfermedad in fantil más común que requiere intervención quirúrgica.

La pubertad precoz (desarrollo sexual antes de los 8 años de edad en niñas y 9 años en niños) justifica el seguimiento de evaluación.

La escoliosis es la variación principal dentro del sistema musculoesquelético. Se debe examinar en busca de escoliosis en el periodo de preadolescencia, por lo general durante el quinto y sexto grados. Si se encuentra cualquier curvatura significativa, debe referirse al paciente para evaluación y seguimiento.

La fuerza se duplica durante los años escolares.

Durante los años escolares, el equilibrio y coordinación del niño mejoran de manera notable con el perfeccionamiento de las habilidades motoras finas.

a


El abuso puede ocurrir a cualquier edad y se presenta en formas muy diferentes: negligencia, lesión física, abuso sexual o abuso psicológico. El examinador debe estar alerta a los siguientes signos o síntomas de abuso o negligencia en todos los niños:

■ Signos físicos obvios de abuso o negligencia.■ Visitas repetidas al departamento de urgencias.■ Hermanos que son culpados por la lesión.■ Inconsistencia al explicar cómo ocurrió la lesión.■ Informe de abuso por parte del niño.■ Reacción inapropiada del niño o los padres a la lesión.■ Inconsistencia entre los hallazgos físicos y la causa del accidente.■ Inconsistencia entre la lesión y el nivel de desarrollo del niño.■ Antecedentes previos de abuso.

El cambio súbito en la conducta de un niño puede refle jar un problema subyacente que justifique investigación adicional.

El adolescente

Etapas de la adolescencia

La adolescencia temprana empieza en la pubertad (tan temprano como a los 8 a 9 años, pero de manera característica a los 11 a 14 años en niñas y 12 a 16 años en niños). Es un periodo de rápido crecimiento físico y coincide con el inicio de la menstruación en niñas y la producción de esperma en niños.En general, la adolescencia media va de los 14 a los 16 años en niñas y de los 16 a 18 años en niños. Las niñas por lo común ya han alcanzado la estatura adulta en esta etapa, pero los niños pueden continuar su crecimiento lineal.La adolescencia tardía inicia de manera característica alrededor de los 17 años de edad y puede continuar hasta el inicio de los 20 años.La prepubertad es el periodo de dos años previo a la pubertad en el que ocurren los cambios físicos preliminares.

C A P Í T U L O 1 7 E L ESCOLAR Y E L A D O LESCENTE 3 8 7

■ La pubertad es la época en que ocurre la maduración sexual, los órganos reproductores empiezan a funcionar y se desarrollan las características sexuales secundarias.

■ La pospubertad ocurre uno a dos años después de la pubertad; en ella se completa el crecimiento esquelético y se regulariza la función reproductora.

Ij|j] Cambios en el crecimiento y el desarrollo

Crecimiento físico■ Hay un periodo rápido de crecimiento en estatura, peso y masa

muscular.■ Durante este periodo ocurre la maduración sexual, que se puede

seguir mediante la escala de Tanner.■ En niñas, el primer signo de maduración sexual es el desarrollo

de las mamas; la menstruación inicia por lo general en los dos años siguientes al desarrollo de éstas.

■ En niños, la producción de esperma (espermatogénesis) coincide con el aumento del tamaño testicular y el crecimiento peneano. Las emisiones nocturnas (“sueños húmedos”) inician de manera típica alrededor de un año después de que el pene comienza a crecer en tamaño.

■ Tanto en niños como en niñas, la maduración sexual adulta coincide con el hecho de alcanzar la etapa cinco en la escala de Tanner.

■ El rápido crecimiento físico explica en gran parte la torpeza y el desgarbo asociados con el periodo de la adolescencia.

Cambios psicosociales y emocionales■ La adolescencia es también un periodo de grandes cambios psi

cosociales y emocionales.■ La tarea de desarrollo durante la adolescencia es “identidad v e r

s u s disolución de la identidad”.■ Los adolescentes se preocupan por “lo que otros piensen acerca

de ellos”, en su búsqueda de ser aceptados. El foco de influencia cambia de la familia al grupo de compañeros, y con este grupo el adolescente empieza a formar un sentido de identidad.

■ De manera ideal, al transitar por esta etapa el adolescente desarrolla un conjunto interno de valores personales y un sentido de competencia consigo mismo, al tiempo que empieza a planear una futura carrera.

■ El desarrollo cognitivo se llama “etapa operacional formal”. El adolescente inicia un proceso de pensamiento lógico más riguroso.

■ Empiezan a ocurrir conflictos entre los adolescentes y sus padres. Los valores tradicionales de la familia pueden ponerse a prueba por la exposición a las nuevas ideas y valores de los compañeros.

■ El adolescente lucha por desarrollar su propio conjunto de principios y cuestiona los códigos morales establecidos.

■ A menudo, los compañeros tienen más influencia en el adolescente que sus padres, pero con frecuencia persisten los valores y la moral establecidos previamente.

■ El adolescente cuestiona sus creencias espirituales y a menudo se aleja de la religión formal; finalmente resuelve las interrogantes e identifica su propio sentido de espiritualidad.

■ La adolescencia también es una época de incremento en la conducta de toma de riesgos. Esto se debe a varios factores, que incluyen el deseo de superar la influencia de los padres, la presión de los compañeros y la necesidad de “pertenecer”, asimismo, a un proceso de pensamiento en que el adolescente se ve a sí mismo como invulnerable (“no me puede pasar a mí”).

■ Tener actividad sexual sin protección, usar drogas y conducir de forma peligrosa son ejemplos de las conductas riesgosas que exhiben a menudo los adolescentes.

Fomento de la salud y factores de riesgoLos problemas comunes de salud que se observan en este grupo deedad incluyen trastornos de la alimentación, obesidad, embarazo,enfermedades de transmisión sexual (STD), trastornos emocionales,abuso de drogas y violencia.



Estado actual de la saludSe trata esencialmente de la misma forma que en el adulto.

Medicamentos actualesPreguntar acerca de todos los medicamentos de prescripción y OTC. Muchos adolescentes (en especial los que practican atletismo)


toman suplementos vitamínicos o proteínicos, y es importante valorar este consumo. Preguntar a las niñas si toman anticonceptivos orales, se aplican “inyecciones” mensuales (Depo-Provera) o utilizan un implante anticonceptivo (Norplant); también sobre el uso de Accutane (un medicamento para el acné), ya que implica el riesgo de graves defectos congénitos, por lo que requiere orientación en cuanto a prevención del embarazo.

Antecedentes de saludLas preguntas son iguales que en el adulto, aunque es posible que el adolescente no conozca todos sus antecedentes de salud.

VacunasLas vacunas adicionales que se recomienda aplicar durante la adolescencia incluyen:

■ TD (tétanos y difteria) entre los 11 y 16 años.■ MMR (sarampión, paperas y rubéola) entre los 11 y 12 años, si

no se le aplicó una segunda inyección entre los 4 y 6 años.■ VZV (varicela) entre los 11 y 12 años.■ Vacuna contra la meningitis (Menomonee), que se administra

antes de iniciar la universidad.■ Vacuna VPH (virus del papiloma humano) para niñas de 11 a 12

años, o de 13 a 1 6 en casos que no la han recibido aún o no han completado las series de vacunas.

Antecedentes médicos familiares importantesSi el adolescente está solo durante la entrevista, puede tener conocimiento limitado de esta área. Sin embargo, la mayoría conocerá los antecedentes de enfermedad cardiaca, infartos, cáncer y otros trastornos graves de salud dentro de la familia. También es importante preguntar si algún familiar murió cuando aún era joven (menos de 35 años) por ataque cardiaco súbito. Esto puede ser un factor de riesgo para la panicipación en deportes; si está presente, es posible que requiera investigación adicional.


I R ev is ió n d e s is te m a s 1



¿Cómo te sientes? Buscar cualquier problema obvio.

¿Has notado algún cambio de peso reciente?

Los cambos de peso (ya sea pérdida o ganancia) pueden indicar un trastorno alimenticio.

Tegumentario¿Tienes algún problema con la piel,

como acné?Los adolescentes están muy inseguros acerca de su

apariencia y el acné puede afectar su imagen de sí mismos.

¿Has notado cambios en el crecim iento del vello corporal?

Los cambios sexuales secundarios incluyen mayor crecimiento del vello corporal (p. ej., vello púbico, axilas y piernas, asi como vello facial en varones).

¿Tienes perforaciones ornamentales o tatuajes?

Las perforaciones ornamentales y los tatuajes aumentan el riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de hepatitis B.

¿Acostumbras broncearte al sol? ¿Usas bloqueadores solares? ¿Asistes a salones de bronceado?

La exposición excesiva al sol (rayos UV) sin bloqueador solar aumenta el riesgo de cáncer cutáneo en etapas posteriores de la vida.

HEENT

Ojos

¿Tienes algún problema visual? Los problemas visuales refractarios alcanzan un punto máximo durante la adolescencia.

¿Usas anteojos o lentes de contacto?

Se puede identificar la necesidad de instruir a los pacientes sobre el cuidado de los lentes de contacto.

¿Cuándo fue tu ú ltim o examen ocular?

Los ojos se deben examinar de manera rutinaria durante los exámenes físicos.

Oídos

¿Tienes algún problema auditivo? ¿Escuchas música estridente?

La exposición excesiva a ruido estruendoso (como la generada por reproductores de CD o conciertos de rock) puede ocasionar daño coclear.

Se puede identificar la necesidad de instru ir al paciente sobre los efectos de la contaminación por ruido en la audición.

¿Cuándo fue tu ú ltim o examen auditivo?

Se debe examinar la audición de manera rutinaria durante los exámenes físicos.

Dientes

¿Cuándo fue tu última visita al dentista? ¿Al ortodoncista?

Se debe efectuar por lo menos un examen dental anual.

La necesidad de ortodoncia se evidencia por lo común durante la adolescencia, y puede causar al adolescente aún más inseguridad respecto a su apariencia.



Respiratorio¿Tienes asma?

¿Has tenido alguna vez problemas para respirar o notado sibilaneias durante el ejercicio o al correr?

¿Estás expuesto a contaminantes ambientales, humo o humo de cigarro?

Cardiovascular¿Tienes dolor en el pecho? ¿Has

notado alguna vez que tu corazón omite un latido?

MamasNiños¿Tienes dolor en las mamas?¿Han aumentado de tamaño?¿Están creciendo en forma simé

trica?

Niños¿Te han crecido las mamas?

Gastrointestinal¿Tienes algún problema estomacal?

¿Cuál es tu patrón intestinal? ¿Usas laxantes?

GenitourinarioNiñas¿Ya iniciaron tus periodos?

¿Cuándo? ¿Con qué frecuencia se presentan? Descripción del flujo.

¿Usas toallas sanitarias o tampones?

¿Tienes ardor cuando vas al baño? ¿Has tenido infecciones del sistema urinario [UTI])?

El asma es la enfermedad más común en niños y adolescentes.

El broncoespasmo inducido por ejercicio es agudo y reversible; consiste en una obstrucción autolim itada de la vía aérea que ocurre después del ejercicio vigoroso, llega a su máximo cinco a 10 minutos después de que se detiene la actividad, y cesa en los 30 m inutos siguientes.

Aunque la enfermedad cardiovascular es rara en niños y adolescentes, puede ocurrir. Un síndrome prolongado de QT puede causar muerte cardiaca súbita en un niño aparentemente sano.

Es necesario determ inar si el desarrollo de las mamas es normal. En este aspecto se pueden identificar algunas áreas para la enseñanza de la salud. Al inicio, el desarrollo de las mamas puede ser asimétrico, pero más tarde se igualará.

Durante la pubertad temprana los niños pueden experimentar ginecomastia temporal, que por lo común desaparece en los dos años siguientes. Como a esta edad la apariencia reviste gran importancia, la ginecomastia puede ser muy alarmante para los niños y hacerlos muy tímidos.

Identificar trastornos alimentarios subyacentes.

El uso excesivo de laxantes se vincula con trastornos alimentarios.

Es necesario identificar ía menarquía y determinar si el ciclo es normal.

El uso de tampones suele relacionarse con síndrome de choque tóxico.

El antecedente de UTI frecuentes en niñas puede deberse a actividad sexual y es indicación para hacer un seguimiento más completo en esta área.

(continúa)


R ev is ió n d e s is te m a s (continua)


Genitourinario

Niños (continúo)

¿Eres sexualmente activa? ¿Has tenido relaciones sexuales? ¿Practicas el sexo seguro?

Se puede identificar la necesidad de enseñanza sobre STD y prácticas de sexo seguro.

Retraso de la pubertad en niñas: no hay desarrollo de mamas a los 13 años de edad o menarquía en los cuatro años posteriores a los cambios iniciales en las mamas.

Niños

¿Eres sexualmente activo? ¿Has tenido relaciones sexuales? ¿Practicas el sexo seguro?

Se puede identificar la necesidad de enseñanza sobre STD y prácticas de sexo seguro.

Retraso de la pubertad en niños: sin cambios en los testículos o escroto entre los 13 años y medio y los 14 años, crecimiento genital incompleto dentro de los cuatro años siguientes a los cambios iniciales.

Musculoesquelético

¿Tienes algún problema en la espalda? ¿Alguna vez te han diagnosticado problemas de columna?

Las mochilas pesadas suelen asociarse con problemas de dolor en la espalda en niños y adolescentes.

La escoliosis se presenta con mayor frecuencia en niñas que en niños. La detección ocurre por lo general en la secundaria o preparatoria. Si hay escoliosis, determinar si es estructural o postural (véase el cap. 12).

Neurológico

¿Cómo describirías tu estado mental? ¿Te sientes muy triste?

La adolescencia es un tiempo de cambios, y la respuesta emocional a éstos varía. Es necesario identificar y tra tar la depresión y las ¡deas suicidas.

Endocrino

¿Tienes alguna hinchazón en el cuello? ¿Dificultad para deglutir? ¿Ronquera?

La tiroides es más activa durante la pubertad; su crecimiento puede indicar hipotiroidismo o enfermedad hipertiroidea.

La tiro id itis linfocítica (enfermedad de Hashimoto o tiro id itis autoinm unitaria juvenil) llega a su máximo en la adolescencia.

La enfermedad de Graves se presenta entre los 12 y 14 años.

Si la maduración sexual no avanza, se deben considerar problemas endocrinos.

Linfático/hematológico

¿Te has sentido cansado? El crecimiento rápido y los hábitos alimenticios deficientes aumentan el riesgo de anemia por deficiencia de hierro durante la adolescencia.

C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y E L A D O LESC EN TE 3 9 3

S IS T E M A Y P R E G U N T A S A D E C U A D A S IM P O R T A N C IA¿Tienes alguna protuberancia en el

cuello, en las axilas o en las ingles?

■

El linfoma de Hodgkin se presenta entre los 15 y 19 años.

Los linfomas no-Hodgkin ocurren con mayor frecuencia antes de los 15 años.

■HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.


Prácticas de salud¿Cuándo fue la última vez que te hicieron un examen cardiaco? (recomendar exámenes de salud cada dos años).

Día típico¿Puedes describir tu día? ¿Cómo te va en la escuela? Esto permite al examinador visualizar al adolescente a través de sus propios ojos.Se puede identificar el estrés al confrontar al adolescente con su vida cotidiana. El cambio en el desempeño académico o el desinterés súbito en la escuela pueden reflejar un problema grave. Preguntar al adolescente qué materias le gustan y cuáles no. Si tiene problemas con una materia en particular, ¿ha buscado ayuda? ¿Cuántos días deja de asistir a la escuela en un ciclo escolar? El ausentismo elevado (excepto por una enfermedad grave) se vincula con otras conductas riesgosas.

NutriciónPreguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para evaluar la dieta. Hacer preguntas sobre una imagen corporal realista, tales como: “¿cuánto crees que debes pesar?” Explorar de manera adicional este tema si la respuesta no es realista. Preguntar acerca de los patrones de alimentación: “¿con qué frecuencia desayunas?”, “¿en qué consiste para ti un almuerzo habitual?”, “¿cuáles son tus bocadillos favoritos?” Estas preguntas proporcionarán una imagen más clara del estado nutricional del adolescente y sus riesgos potenciales. Las necesidades dietéticas son mayores en cuanto a calcio, hierro y zinc. El calcio se necesita para el crecimiento de los huesos y la masa ósea que se desarrolla durante la adolescencia; también influye en el desarrollo de osteoporosis en etapas posteriores de la vida. Es necesario valorar problemas tanto de sobrealimentación como de desnutrición. Preguntar acerca de las dietas.


Las niñas tienden a estar más preocupadas por bajar de peso, en tanto que los niños pueden desear mayor corpulencia y mejorar la fuerza.

Actividad y ejercicio (como deportes, si es aplicable)Preguntar qué le gusta hacer al adolescente fuera del hogar. ¿Qué deportes practica, si lo hace? ¿Qué actividades le gusta realizar con sus amigos? ¿Con qué frecuencia ve la televisión durante la semana? ¿Cuánto tiempo pasa frente a la computadora? El examinador puede identificar la necesidad de educación de la salud con relación al ejercicio rutinario. Si el adolescente participa en deportes, ¿usa equipo de protección? ¿Es un deporte de contacto? Los deportes de contacto pueden aumentar el riesgo de lesiones.

Sueño y descansoPreguntar al adolescente a qué hora suele acostarse y despertar. ¿Se siente fresco en la mañana o está todavía cansado? ¿Cómo cambia este patrón los fines de semana? Aunque el sueño necesita aumentar durante el arranque del crecimiento, los adolescentes con frecuencia duermen menos de lo recomendado durante la semana y permanecen en cama hasta avanzado el día los fines de semana. Preguntar también acerca de la enuresis, que no es totalmente rara en adolescentes, sobre todo en los varones. Una forma menos amenazadora y embarazosa de valorar este tema es decir al paciente que muchos jóvenes advierten que algunas veces se mojan durante el sueño, y preguntarle si alguna vez le ocurre a él.

Hábitos personales y conductasPreguntar acerca del uso de drogas, alcohol y nicotina: “si fumas cigarrillos, ¿cuántos fumas en promedio al día?"; “si tomas alcohol, ¿cuánto bebes de manera habitual durante la semana?”; “si usas drogas, ¿de qué tipo son y qué método empleas?” (fumar, aspirar, inhalar, ingerir, inyectar). Al formular las preguntas de esta manera resultan menos amenazadoras para el adolescente y hay más posibilidades de obtener una respuesta honesta.

Si el adolescente maneja, ¿asistió a un programa de educación vial? ¿Usa el cinturón de seguridad? ¿Conoce los riesgos de manejar bajo la influencia de drogas o alcohol? Si se identifica el uso de drogas o alcohol, deben hacerse las referencias apropiadas.

Diversión y pasatiemposPreguntar al adolescente qué hace para divertirse y si tiene algún pasatiempo. Si las actividades recreativas o los pasatiempos aumentan el riesgo de lesión, preguntarle si toma medidas protectoras (p. ej.,

C A P I T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADO LESC EN TE 3 9 5

casco de bicicleta). Preguntar acerca de la presencia de armas en el hogar y de cursos de seguridad para su manejo, si es apropiado.

Percepción y concepto de sí mismoPedir al adolescente que se describa a sí mismo: “háblame acerca de ti; ¿qué te gusta más acerca de ti mismo y qué te gustaría cambiar?”

Función que desempeña y relacionesPedir al adolescente que platique acerca de su familia: “¿quién vive en casa contigo?” Si tiene hermanos, inquirir sobre su relación con ellos. Preguntarle si hay algún adulto con quien se sienta cómodo para hablar y acerca de sus relaciones con los amigos; también si tiene un amigo especial y qué cosas le gusta hacer con él. Indagar si sale con alguien y si tiene otras relaciones significativas.

Temas de sexualidad y reproducciónPreguntar a las niñas sobre la menarquía y si tienen alguna pregunta o preocupación acerca de la menstruación. Preguntar a los niños sobre los cambios físicos y si tienen preguntas acerca de ellos; por ejemplo, se podría explicar a un joven que muchos adolescentes tienen preguntas acerca de los cambios de su cuerpo y luego preguntarle si quiere saber algo al respecto. Preguntar sobre la actividad sexual: “si eres sexualmente activo, ¿cómo te proteges contra las STD y el embarazo no deseado?” La identidad del papel sexual se establece durante la adolescencia. Las preferencias sexuales (heterosexual, homosexual o bisexual) se revelan durante esta etapa.

Afrontar y tolerar el estrésHacer preguntas como: “¿qué haces cuando te enojas?”, “¿qué te hace enojar?”; asimismo: ’’¿qué haces cuando quieres relajarte?” Es importante identificar si el adolescente conoce estrategias saludables para manejar sus sentimientos y el estrés.

Patrón de valores y creenciasPreguntar al adolescente qué es importante para él: “¿tienes creencias específicas acerca de Dios o de un poder más elevado?”

Valoración físicaLa valoración física del adolescente no difiere mucho de la valoración del adulto, pero hay variaciones específicas para este periodo de desarrollo.

Es im portante que las mediciones de peso se hagan en privado. A menudo —sobre todo en el entorno escolar— esto se pasa por alto y es fuente de mucha

ansiedad para los adolescentes, en especial para aquellos que tienen sobrepeso o piensan que lo tienen.


Valoración física del adolescente



Inspeccionar la apariencia total con especial atención al crecimiento y desarrollo apropiados para la edad del paciente.

TegumentarioInspeccionar la piel en busca de

lesionesObservar perforaciones ornamen

tales y tatuajes.

Observar la distribución del vello corporal.

HEENT

OjosExaminar la agudeza visual.

OídosExaminar la audición con audió

metro de tono puro.

NarizInspeccionar el tabique nasal y la

mucosa.

BocaInspeccionar la mucosa oral y la

faringe.Inspeccionar la oclusión.

Inspeccionar el número de dientes Y la presencia de muelas del juicio.

Detectar cualquier retraso o maduración sexual prematura.

Notar cualquier problema obvio de peso.

El acné es un problema común y una preocupación importante para los adolescentes. Debe tratarse y no descartarse como insignificante. El acné grave puede originar cicatrices permanentes. En la actualidad hay muchos tratam ientos efectivos disponibles para todos los tipos de acné.

La ausencia de vello corporal o su presencia excesiva puede relacionarse con problemas de maduración sexual.

Muchos adolescentes se niegan a usar anteojos de prescripción, aunque muchos padecen algún grado de miopía.

Los adolescentes con frencuencia escuchan música estridente (a menudo en contacto muy cercano con el oído debido al uso de audífonos); esto puede inducir pérdida temprana de la audición. Es importante aprovechar la oportunidad para enseñarles los riesgos de escuchar música estruendosa.

La rinorrea crónica puede deberse a rin itis alérgica. Los cornetes pantanosos, morado-azulosos, son compatibles con rin itis alérgica. También valorar en busca de rinorrea inducida por cocaína o daño a la mucosa.

Las amígdalas hipertróficas de la niñez temprana por lo general se reducen a proporciones normales.

Si hay maloclusión, referir al ortodoncista.

Los adolescentes deben tener 28 dientes permanentes. Los terceros molares (“muelas del juicio") pueden brotar durante este periodo. Quizá se necesite referencia si las muelas del ju ic io están impactadas.

También valorar los aparatos de ortodoncia y la técnica de cepillado alrededor de éstos.

C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y E L A D O LESCENTE 3 9 7


HEENT (continúo)

Cuello

Palpar la tiroides. Una glándula tiroidea crecida, dolorosa, puede indicar tiro id itis aguda.

Respiratorio

Auscultar los pulmones. Los adolescentes con asma Inducida por ejercicio requieren el uso de broncodilatadores antes de la actividad. Por lo general se administra albuterol mediante inhalador con dosímetro, 20 a 30 m inutos antes del ejercicio.

Cardiovascular

Auscultar el corazón y observar frecuencia y ritmo.

Los adolescentes a menudo tienen arritm ia sinusal y un segundo sonido cardiaco separado. Ambos cambian con la respiración. Se trata de una variación normal.

Mamas

Inspeccionar y palpar las mamas. Los exámenes de las mamas deben iniciarse durante la adolescencia, ju n to con las instrucciones para el autoexamen.

Alrededor de un tercio de los niños presenta ginecomastia.

Gastrointestinal

Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen.

No se observan variaciones específicas en el abdomen durante la adolescencia, excepto por embarazo. No es raro detectar un embarazo durante el examen de rutina del abdomen, en una adolescente que niega tal posibilidad. A las 20 semanas de gestación, el fondo está a nivel del ombligo.

Genitourinario

Inspeccionar los genitales externos. Se debe examinar a los adolescentes sexualmente activos en busca de STD.

En niñas: realizar examen pélvico con fro tis para Papanicolaou a los 21 años o tres años después del inicio de la actividad sexual.

Las niñas sexualmente activas deben practicarse exámenes ginecológicos anuales.

En niños: realizar examen testicular.

Se deben proporcionar instrucciones para el autoexamen testicular a todos los niños adolescentes.

Se deben observar las etapas de Tanner tanto en niños como en niñas.

(continúa)

I Valoración «sica del adolescente (<om¡nua)


Musculoesquelético

Inspeccionar y palpar las curvaturas de la columna.

Buscar deformidades de la columna (véase el cap. 12).

La escoliosis es la variación principal del sistema musculoesquelético. La revisión en busca de escoliosis se debe hacer en la preadolescencia, por lo general durante el qu in to y sexto grados Cualquier curvatura significativa debe referirse para evaluación y seguimiento.

Neurológico

Centrarse en el afecto y el funcionamiento cognitivo.

■

La depresión y las ideas suicidas justifican intervención inmediata.

Valoración del adulto mayor

u Consideraciones dei desarrollo

Erikson identifica la etapa final del desarrollo como la integridad del yo v e r s u s la desesperación. Esta etapa de la vida se correlaciona con la necesidad de autoactualización que plantea la Teoría de las Necesidades Humanas de Maslow, en la cual se actualiza la autorrealización del potencial del individuo.De manera ideal, los adultos mayores de 65 años serán capaces de hacer una revisión de su vida con un sentido de satisfacción y logro, así como de aceptar su propia mortalidad.

*

Antecedentes de saludDebe recordarse que en adultos mayores las enfermedades pueden no tener la misma presentación que en personas más jóvenes.

■ Los adultos mayores pueden minimizar o ignorar los síntomas.■ A menudo tienen varios problemas médicos concurrentes.■ Con frecuencia presentan signos y síntomas atípicos de la enfer

medad.

Puntos clave para recordar cuando se obtiene el historial de un adulto mayor:


■ El examinador debe tener en mente que las diferencias de edad entre él y su paciente pueden influir en su respuesta.

■ Asimismo, debe tomar en cuenta sus propios puntos de vista y valores en relación con el envejecimiento.

■ Debe explicar qué está haciendo y por qué.■ Dar más tiempo que a los pacientes más jóvenes.■ Tomar conciencia de que para obtener los antecedentes podría

requerir varias visitas.■ Preguntar al paciente si puede oírlo.■ Sentarse al mismo nivel que el paciente y frente a éste sin invadir

su espacio personal.■ Mantener contacto visual.■ Hablar lenta y claramente, cuanto más bajo el tono, mejor.■ Poner límites de tiempo a la entrevista.■ Redireccionar la entrevista cuando sea necesario, pero respetando

la necesidad de remembranza del paciente.■ Permitir que el paciente responda cada pregunta antes de hacer

la siguiente.■ Escuchar lo que dice el paciente y estar alerta a cualquier signo

de fatiga o molestia.■ Usar terminología lega que sea culturalmente relevante para obte

ner información más completa (p. ej., “azúcar” en vez de “glucosa” en la diabetes).

Los antecedentes y la valoración física son en esencia los mismos que con otros adultos, pero hay que tener presente:

■ Los síntomas que se informan pueden diferir, porque el paciente mayor puede ser pesimista u optimista respecto a su salud.

■ El costo del cuidado de la salud es un aspecto que debe tomarse en cuenta.

■ El paciente mayor puede retrasar el tratamiento.■ El paciente mayor puede tener múltiples patologías.■ La presentación de la enfermedad puede diferir en los adultos

mayores.■ La polifarmacia puede ser la causa de muchos síntomas del

paciente.■ Las cirugías comunes en adultos mayores incluyen cataratas,

reemplazo de articulaciones y eliminación de lesiones cutáneas.■ El historial debe incluir valoración funcional, y el historial familiar

los antecedentes de enfermedad de Alzheimer y demencia.

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N D EL A D U LTO M AYO R 4 0 1

■ Es necesario preguntar al paciente acerca de sus instrucciones . anticipadas.

■ La elaboración del historial debe empezar con preguntas enfocadas a determinar la orientación del paciente y a obtener información sobre su pasado, a fin de establecer su estado cognitivo.

Revisión de sistemas

Revisión de sistemasS IS T E M A Y P R E G U N T A SA D E C U A D A S IM P O R T A N C IA


¿Cómo describiría su estado habitual de salud? ¿Es capaz de hacer lo que acostumbra?

¿Ha notado algún cambio en su estatura o peso? ¿Nota alguna diferencia en cómo le queda laropa?

Tegumentario

Piel

¿Ha notado algún cambio en su piel como resequedad, comezón, exantemas, vesículas?

¿Con qué frecuencia se baña? ¿Qué tipo de jabón usa? ¿Usa lociones, protectores solares?

¿Ha estado mucho tiempo bajo el sol? ¿Qué tipo de trabajo realizaba?

¿Ha notado algún cambio en la piel, como cambios en el tamaño de las excrecencias, o áreas sangrantes, abiertas, ulceradas, agrietadas, con comezón, que no cicatrizan?

(continúa)

Ayuda a identificar el estado actual de la salud y la tolerancia a la actividad.

Con el envejecimiento ocurre pérdida de estatura (por lo general de 6 a 10 cm), así como cambios en la distribución del peso; se observa dism inución de la grasa subcutánea de la cara y extremidades, con aumento en el abdomen y caderas. Las diferencias en el ajuste de la ropa pueden indicar cambios sutiles de peso que justifican investigación adicional.

En la piel se presentan muchos cambios relacionados con la edad, algunos de los cuales también se deben al ambiente; ocasionan síntomas incómodos como prurito y xerosis (piel seca), lo que ocurre con frecuencia en adultos mayores durante el invierno.

Las prácticas del cuidado de la piel, la exposición al sol y los antecedentes laborales pueden in flu ir en el estado actual de la piel.

La incidencia de cáncer cutáneo aumenta con la edad.


Revisión de sistemas (continúa)


¿Ha notado áreas nuevas ásperas en su piel que no parecen desvanecerse?

Cabello

¿Ha notado pérdida de cabello, aumento de su crecimiento, aparición de canas, cuero cabelludo reseco u otros cambios capilares?

¿Cuáles son sus patrones habituales de cuidado del cabello? ¿Se ha sometido ha tratam ientos de reemplazo capilar?

Uñas

¿Cómo cuida sus uñas? ¿Las corta usted mismo? ¿Visita a un podiatra?

HEENT

Cabeza, cara y cuello

¿Tiene dolor en la cara?

¿Puede mover fácilmente su cabeza?

Ojos

¿Ha notado algún cambio en su visión? ¿Puede leer textos con letra de tamaño normal o materiales con letra grande? ¿Tiene problemas al pasar de un área con luz a otra oscura? ¿Maneja de noche?

| U Es im portante recordar que los cambios W visuales que ocurren con el envejecimiento pueden dificu ltar el reconocimiento tem prano de los cambios en la piel.

Los cambios en el crecimiento y distribución del cabello se relacionan por lo general con envejecimiento. El cuero cabelludo reseco es un problema común. La pérdida de cabello puede ser angustiante tanto para las mujeres como para los varones. Las mujeres también pueden estar preocupadas por el aumento de vello facial. Es necesario diferenciar los cambios normales de una posible enfermedad.

Puede ser más difícil cortar las uñas engrosadas por la edad. Son comunes las infecciones mieóticas de uñas Podría estar indicada una consulta con el podiatra, en especial si el paciente tiene antecedentes de diabetes o enfermedad vascular.

El aumento en la incidencia de arteritis temporal en adultos mayores puede explicar el dolor sobre la arteria temporal.

El arco de movimiento (ROM) de cabeza y cuello puede estar lim itado como resultado de cambios musculoesqueléticos u osteoartritis.

Los problemas comunes (p. ej., cataratas, degeneración macular y glaucoma) pueden afectar la visión. Los cambios normales de la edad incluyen aumento de la sensibilidad al deslumbramiento y disminución de la agudeza visual, elasticidad en el cristalino, visión periférica, intensidad del color (en especifico el azul, verde y morado), visión nocturna, acomodación a los cambios de luz, producción de lágrimas y viscosidad, percepción de profundidad y presbiopia.

Los ojos resecos son muy comunes. Suelen deberse a disminución en la producción de lágrimas o bloqueo de los conductos lagrimales, por lo que se justifica la investigación adicional.

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N DEL A D U LTO M AYOR 4 0 3


HEENT (continúa)

¿Siente los ojos secos? ¿Tiene partículas flotantes? ¿Ve destellos de luz? ¿Parece como si una sombra avanzara sobre su ojo?

Oídos¿Tiene algún problema con su audi

ción?

¿Tiene problemas de equilibrio?

Nariz

¿Ha notado algún cambio en su olfato?

¿Tiene goteo en la nariz? ¿Estornuda con frecuencia? ¿Tiene escurrimiento posnasal?

Boca y garganta¿Tiene dificultad para masticar,

deglutir, saborear, oler o d isfrutar la comida?

¿Usa dentadura postiza? ¿Está bien ajustada? ¿Tiene alguna llaga en la boca? ¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista?

¿Alguna vez tose o se ahoga al comer? ¿Esto ocurre con líquidos, sólidos o ambos? ¿Tiene problemas para deglutir?

Hay diversos problemas oculares que requieren atención inmediata, como un inicio súbito de partículas en suspensión o destellos de luz periféricos con disminución de la agudeza visual. El paciente puede describirlos como una cortina que desciende sobre el campo visual (amaurosis fugaz). Estos síntomas indican desprendimiento retiniano, ataque isquémico transitorio (TIA) o infarto. La pérdida súbita de visión unilateral no dolorosa también requiere atención inmediata, ya que puede deberse a oclusión de la vena retiniana.

Los problemas relacionados con distinción del tono son comunes, en especial respecto a sonidos de tono alto (s, t, f y g). La presbiacusia es común en adultos mayores.

Los problemas de equilibrio pueden deberse a problema en el oído interno o problema neurológico más grave.

Con la edad ocurre anosmia (disminución de la capacidad para identificar y distinguir olores).

Los cambios atróficos asociados con envejecimiento pueden causar rin itis vasomotora.

Los cambios relacionados con la edad en la superficie de la lengua y la atrofia de las papilas gustativas afectan la capacidad de comer y disfrutar los alimentos; en particular, hay disminución de la capacidad para saborear lo dulce y lo salado. Las encías se hacen más gruesas y retroceden, lo que ocasiona pérdida de dientes y exposición de las raices.

Las dentaduras mal ajustadas pueden ocasionar desnutrición y llagas bucales. Se puede identificar la necesidad de referir al paciente.

La disfagia puede relacionarse con diversos problemas subyacentes y no es parte normal del envejecimiento. Justifica investigación adicional.

(continúa)


Revisión de sistemas (continua)


¿Siente la boca seca y con mal sabor siempre? ¿Tiene dificultad para deglutir alimentos secos o hablar durante largos periodos?

Respiratorio¿Tiene dificultad para respirar? Si es

asi, ¿cuándo ocurre esto y con cuánto esfuerzo? ¿Ha afectado su capacidad para realizar las actividades cotidianas?

¿Tiene tos?

Cardiovascular¿Le falta aire al caminar o al tender

la cama?¿Tiene hinchazón en pies, manos,

cara o abdomen? ¿Ha notado incremento de peso o que los zapatos y ropa ya no le quedan? ¿La hinchazón es peor conforme avanza el día y desaparece en la mañana?

¿Se marea? ¿Cuándo? ¿El mareo es peor cuando se levanta después de estar acostado o con el esfuerzo? ¿Ha notado cambios en su nivel de energía?

¿Tiene tos? ¿Es peor en la noche? ¿Le falta más el aliento al estar acostado? ¿Necesita dormir con varias almohadas?

¿Le due le la cabeza?

La boca seca (xerostomia) es un problema muy común en adultos mayores; se debe a medicamentos, disminución de la producción de saliva, consumo inadecuado de líquidos, atrofia de la mucosa oral, deficiencias vitamínicas, desnutrición o higiene bucal deficiente. El síndrome de boca ardiente también es común en el adulto mayor; causa resequedad en la boca, gusto alterado, sed, dificultad para deglutir, hinchazón en la cara y mejillas, y alteración del olfato.

Los trastornos respiratorios son comunes en adultos mayores. Los pacientes pueden informar d ificultad para respirar, lograr una respiración profunda o aspirar aire suficiente. Con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la disnea por lo general es insidiosa en principio y progresiva.

El cáncer pulmonar se presenta con mayor frecuencia entre los 55 y 74 años. Se ha registrado un aumento reciente de tuberculosis en adultos mayores. Si hay tos de inicio reciente, determinar si el paciente ha estado expuesto a un cambio ambiental o ha tomado algún medicamento nuevo, como inhibidores de la enzima converti- dora de angiotensina (ACE).

La enfermedad cardiovascular no es un cambio normal asociado con el envejecimiento, pero es el problema más común. Por desgracia, es común que no se presente con los signos y síntomas típicos que se encuentran en gente más joven.Por ejemplo, un adulto mayor puede presentar fibrilación auricular, pero sin síntomas, o quejarse con vaguedad de no sentirse bien. Si el paciente informa hinchazón, explorar si está relacionada con su nivel de actividad o con algún cambio en la medicación o dieta.

La hipotensión ortostática (postural) puede causar mareos.

La tos puede relacionarse con insuficiencia cardiaca congestiva o medicamentos cardiacos. La enfermedad vascular aumenta con la edad.

Las cefaleas se pueden asociar con hipertensión (HTN), in farto o trastorno de la arteria temporal.

C A P Í T U L O 1 8 VA LO RACIÓ N D E L A D U LTO M AYO R 4 0 5


¿Tiene dolor e r las piernas al caminar? ¿Ha observado cambios en la piel, hinchazón, úlceras o venas varicosas en sus piernas?

Gastrointestinal¿Cuál es su dieta característica de un

día? ¿Ha observado algún cambio o intolerancia alimenticia?

¿Cuáles son sus patrones intestinales normales? ¿Su dieta y consumo de líquidos? ¿Qué medicamentos prescritos y de venta libre (OTC) toma?

GenitourinarioUrinario¿Tiene algún problema para llegar a

tiempo al baño? ¿Necesita usar un pañal? Si es así, ¿cuántas veces al día tiene que cambiarlo? ¿La incontinencia ocurre al toser o estornudar, en su camino al baño o por la noche? ¿Interfiere con su capacidad (o deseo) de realizar actividades diarias o comprometerse en actividades sociales?

Preguntar a los varones acerca de micción frecuente, dificultad para iniciar la micción, chorro débil o interm itente, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, goteo después de orinar y nicturia.

La claudicación in term itente (dolor en las piernas al caminar) y los cambios en la piel (delgada, brillante y sin vello) sugieren enfermedad vascular arterial,

En adultos mayores se observa alta incidencia de enfermedad venosa.

La intolerancia al alimento es un problema común; se puede vincular con hernia hiatal y reflujo esofágico.

El estreñimiento es uno de los problemas digestivos más comunes en el adulto mayor, y es la causa de 2.5 millones de visitas anuales al médico. La prevalencia de estreñimiento aumenta con la edad, es más común en mujeres que en hombres, en no caucásicos que en caucásicos, y en sujetos con ingreso fam iliar y educación bajos. El estreñimiento puede ocasionar complicaciones peligrosas en adultos mayores, que incluyen cambios agudos en la cognición, retención urinaria, incontinencia urinaria e impactación fecal. Esta última puede derivar en obstrucción intestinal, ulceración y problemas urinarios. El esfuerzo crónico para defecar puede tener efectos adversos en la circulación cerebral, coronartia y vascular periférica. El estreñimiento puede catalogarse como funcional (tránsito lento de las heces) o retraso en la salida rectosigmoidea (disfunción anorrectal, cuando se necesitan 10 minutos o más para defecar). Los cambios intestinales asociados con hemorragia y pérdida de peso sugieren neoplasia maligna.

La incontinencia urinaria no es un aspecto normal del envejecimiento, pero es un problema común. El informe de incontinencia de in icio reciente, pérdida de apetito, vóm ito, caídas, nicturia, d if icultad para orinar o cambios conductuales o cognitivos sugieren posible infección del sistema urinario. El crecimiento prostético puede causar incontinencia (véase el cuadro 18.1 para los tipos de incontinencia).

(continúa)


Revisión de sistemas ( continúa)


Genitourinario (continúa)Reproductor femenino¿Tiene alguna secreción vaginal? Si

es así, ¿de qué tipo, color, o lor y consistencia?

¿Tiene presión vaginal o sensación incómoda de opresión hacia abajo, además de los síntoma^ de incontinencia urinaria?

¿Tiene algún sangrado vaginal? ¿Le están administrando terapia de reemplazo hormonal? ¿Cuándo ocurrió su menopausia? ¿Cuándo le hicieron su últim o Papanicolaou?

¿Se autoexamina las mamas? ¿Cuándo se realizó la última mamografía? ¿Se la hace todos los años?

¿Está satisfecha con su actividad sexual? ¿Siente dolor durante el acto sexual (dispareunia) o resequedad vaginal?

¿Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual? ¿Practica el sexo seguro?

Reproductor masculino¿Cuándo fue la última vez que le

revisaron la próstata? ¿Le han hecho alguna vez la prueba de antigeno prostético especifico (PSA)? ¿Ha observado algún cambio o problema urinario?

¿Está satisfecho con su actividad sexual? ¿Se ha sentido más cansado de lo normal?

Los cambios en las secreciones vaginales (cantidad y pH) aumentan el riesgo de infecciones vaginales.

Los síntomas pueden vincularse con presencia de prolapso uterino, cistocele o rectocele.

El sangrado puede relacionarse con terapia de reemplazo hormonal. Si la paciente no toma hormonas, el sangrado que se presenta después de un año de la posmenopausia es anormal y requiere seguimiento.

La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad. Se recomiendan mamogramas anuales para mujeres mayores de 40 años. Se puede identificar la necesidad de enseñanza.

Los adultos mayores son sexualmente activos a menos que no tengan compañero sexual, padezcan alguna enfermedad o estén expuestos a tratam iento que disminuya la libido o haga incómoda la relación sexual. Ningún cambio relacionado con la edad (ni en el varón ni en la mujer) excluye la continuación de una vida sexual satisfactoria. La disminución de las secreciones vaginales puede inducir dispareunia. Si ésta existe, se puede desarrollar un plan de cuidado apropiado.

Debido a que las mujeres mayores no temen al embarazo, tienen menos posibilidad de pedirle a sus parejas que usen condones como forma de protección.

Se observa aumento en la incidencia de cáncer de próstata en varones mayores. Los exámenes anuales de próstata se deben in iciar a los 50 años. Se puede identificar la necesidad de enseñanza de la salud.

Por lo común la sexualidad no disminuye con la edad; sin embargo, el acto físico y la respuesta pueden requerir más tiempo y ser menos in tensos. Es importante mantenerse alerta a los in fo rmes vagos de algún problema. Debe proporcionarse a los varones la oportunidad de hablar sobre la impotencia y los sentimientos asociados, de manera que se puedan desarrollar planes individualizados.

C A P Í T U L O 1 8 VALO RACIÓ N D EL A D U LTO M AYOR 4 0 7


Musculoesquelético

¿Tiene dolor, rigidez, crecimiento de articulaciones, ROM disminuido y cambios funcionales?

¿Tiene dolor, rigidez y disminución del ROM en el cuello, hombros o caderas que persistan durante por lo menos un mes? ¿Tiene cefaleas intensas, pérdida visual, dolor en el cuero cabelludo y la boca?

¿Ha tenido alguna fractura, dolor óseo o pérdida de estatura? ¿Toma calcio y vitam ina D? ¿Hace ejercicio? Si es así, ¿qué tipo de activ idad desarrolla? ¿Toma algún medicamento para la formación de hueso?

¿Tiene problemas de equilibrio o historial de caídas?

¿Tiene algún problema en los pies? ¿Cómo le quedan sus zapatos? ¿Visita a algún podiatra? ¿Cómo cuida sus pies?

¿Tiene problemas con el equilibrio, movilidad, coordinación, interpretaciones sensoriales, nivel de conciencia, desarrollo intelectual, personalidad, comunicación, comprensión, respuestas emocionales y pensamientos?

¿Tiene mareos? ¿Siente que la habitación da vueltas o que está girando?

La osteoartritis es la enfermedad articular más común en el adulto mayor y afecta a más de 80°/o de las personas de 65 años de edad o mayores. La artritis reumatoide también aumenta con la edad. La gota también es común, y la exacerban el uso de diuréticos o alcohol.

Los problemas comunes en los adultos mayores incluyen polimialgia reumática, un síndrome que implica al sistema musculoesquelético; arteritis de células gigantes, un trastorno vascular de las arterias craneales que se relaciona con polim ialgia reumática, y osteoporosis.

Sirve para identificar la aplicación de medidas para prevenir pérdida ósea adicional y la posible necesidad de enseñanza.

Referirse al recuadro 18.1 para consultar la lista de verificación. Evaluación de factores de riesgo para caídas. Ayuda a determinar si la caída se debe a un trastorno de la marcha o del equilibrio, o bien a otro problema subyacente que requiere evaluación y tratam iento.

Los problemas de los pies son comunes en adultos mayores y pueden deberse a la mala adaptación de los zapatos o cuidado deficiente de los pies. Puede justificarse la referencia.

Los cambios en el sistema neurológico pueden ser normales o deberse a enfermedad. El in farto es el problema neurológico más común en adultos mayores. La enfermedad de Parkinson es el problema extrapíramidal más frecuente.

El vértigo es un problema común y el diagnóstico se basa sobre todo en los síntomas clínicos.

(continúo)


Revisión de sistemas ( continua)

S IS T E M A Y P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Musculoesquelético (continúa)

¿Tiene antecedentes conocidos de convulsiones? ¿Tiene temblores repetitivos o contracciones musculares, lapsos breves de inconciencia o cualquier sensación anormal?

Endocrino

¿Ha estado deprimido? ¿Ha sufrido pérdida/aumento de peso?

¿Su corazón aletea, se acelera u omite latidos en ocasiones?

¿Ha notado aumento de sed, micción o apetito?

Inm unitario/hem atológico

¿Se ha sentido más cansado de lo habitual?

IM P O R T A N C IA

La incidencia de convulsiones aumenta de manera significativa en personas de más de 65 años debido al incremento de infartos, tumores, hematomas subdurales, trastornos metabólicos, demencia y medicamentos.

La enfermedad tiroidea se presenta de manera diferente que en los adultos jóvenes. Los signos de hipertiroidismo incluyen apatía, depresión y demacración, más que hiperactividad. La fibrila- ción auricular también ocurre con frecuencia. El hipotiroidismo es el trastorno tiroideo más común en adultos mayores, pero es fácil de excluir porque los signos (piel y cabello resecos, hipotensión, pulso lento, indolencia, actividad muscular deprimida, bocio, aumento de peso) a menudo se atribuyen al envejecimiento.

La incidencia de diabetes mellitus aumenta con la edad.

Cuando una persona mayor se enferma, los síntomas pueden ser vagos a causa de los cambios en el sistema inmunitario.

La fatiga se puede asociar con anemia, un problema frecuente en los adultos mayores que se debe, por lo general, a deficiencia de hierro.


CUADRO 1S.1 Tipos de incontinencia

T IP O D E IN C O N T I N E N C IA D E F IN IC IÓ N F IS IO P A T O L O G lA

S IG N O S Y S ÍN T O M A S

Esfuerzo Pérdida involuntaria de orina causada por insuficiencia del esfínter uretral con aumentos en la presión in tra- abdominal.

Por lo común se debe a debilidad y laxitud de la musculatura del piso pélvico o debilidad de la salida de la vejiga. También puede resultar de hipermovilidad uretral.

La orina se pierde al toser, estornudar o reírse.

C A P Í T U L O 1 8 VA LO RACIÓ N D EL A D U LT O M AYO R 4 0 9

T IP O D E IN C O N T IN E N C IA

Urgencia

Rebosamiento

Funcional

D E F IN IC IÓ N F IS IO P A T O L O G ÍA

Goteo de orina debido a ia incapacidad para retrasar la micción después de que se percibe la sensación de plenitud de la vejiga

Goteo de orina que resulta de fuerzas mecánicas en una vejiga sobredistendida.

Goteo de orina causado por la incapacidad de llegar al baño, debido a deterioro cognitivo o físico.

S IG N O S Y S ÍN T O M A S

Se relaciona con hiperactividad detrusora, trastornos del sistema nervioso central o enfermedades genitourinarias locales.

Es resultado de la obstrucción mecánica o de vejiga no contráctil

Deterioro funcional cognitivo y físico.

Pérdida de orina en el trayecto al baño o tan pronto se siente la urgencia de orinar.

Variedad de síntomas que incluyen goteo frecuente o constante, aumento de la incontinencia por la noche, frecuencia y urgencia.

El paciente se da cuenta de la necesidad de orinar, pero hay pérdida de orina en el camino al baño.

Antecedentes psicosocialesLos antecedentes psicosociales del paciente adulto mayor deben incluir temas como la descripción de un día típico del paciente, antecedentes nutricionales, actividad física y ejercicio, así como los patrones de sueño/descanso (recuadro 18.2), hábitos personales, sistemas de apoyo y posibles riesgos ambientales.

L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A

18.1 Evaluación de factores de riesgo para caídas

Nombre del paciente___________________________________________________________Edad______________ Sexo______________ Fecha_____________________

1. Antecedentes de caídas previas:□ Sí □ No

2. Medicamentos:□ Cuatro o más prescripciones□ Nueva prescripción en las últimas dos semanas□ Uso de cualquiera de los siguientes medicamentos: tranquilizantes, pastillas para

dormir, antidepresivos, medicamentos cardiacos, fármacos antídiabéticos3. Problema conocido de marcha o debilidad muscular:

□ Sí □ No4. Mareos, vértigo o pérdida de la conciencia al momento de la caída:

□ Si □ No5. Cambios visuales:

□ Si D N o6. Problemas ambientales:

□ Desorden□ Iluminación reducida□ Pisos disparejos□ Calzado inadecuado/falta de calzado□ Dispositivo de ayuda inapropiado

7. Enfermedad importante:□ Neurológica: enfermedad de Parkinson, infarto, demencia□ Musculoesquelética: artritis, contractura, fractura□ Cardiaca: hipotensión, arritm ia, in farto agudo□ Enfermedad nueva aguda: infección□ Otras

8. ¿Qué estaba haciendo el paciente en el momento de la caída?

9. ¿Sufrió lesiones asociadas con la caída?□ Laceración□ Torcedura/esfuerzo excesivo□ Fractura□ Dolor persistente□ Traumatismo craneal□ Otros

10. ¿Cómo ha sido su conducta desde la caída?□ Temor asociado con caerse□ Cambio en la función□ Cambio en Ta cognición¿El paciente es capaz de realizar sus actividades habituales? Si no es así, ¿alguien puede ayudarle?

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N D E L A D U LT O M AYO R 4 1 1

RECUADRO 18.2 Cómo afecta la edad al sueño

• Tiempo más prolongado para dormir.> Aumento del tiempo en las etapas 1 y 2 del sueño.> Disminución del tiempo en las etapas más profundas del sueño (etapas 3 y 4).« Disminución del sueño REM (movimientos rápidos del ojo).• Aumento y repetición más corta del ciclo de sueño.> Aumento de los despertares nocturnos.■ Ritmo circadiano alterado con necesidad de dorm ir más temprano y despertar más

temprano.

Valoración funcionalLa exploración del desempeño funcional es un componente muy importante del historial en pacientes mayores. El índice de Katz (recuadro 18.3), el índice de Barthel (cuadro 18.2) y el cuestionario conocido como Actividades Fundamentales de la Vida Diaria (recuadro 18.4) son ejemplos de instrumentos que facilitan la

RECUADRO 18.3 índice de Katz de las actividades de la vida diaria

Abreviaturas: I: independiente; A: ayuda; D: dependiente.1. Bañarse (esponja, ducha o tina).

I: No recibe ayuda (entra y sale de la tina).A: Recibe ayuda para lavarse sólo una parte del cuerpo.D: Recibe ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo.

2 Vestirse.I: Coge la ropa y se viste sin ayuda.

A: Coge la ropa y se viste sin ayuda, excepto para atarse los zapatos.D: Recibe ayuda para coger la ropa o para vestirse, o permanece completa o parcial

mente desnudo.3. Ir al baño.

I: Va al baño, se limpia y maneja la ropa sin ayuda (puede usar un dispositivo de ayuda). A: Recibe ayuda para ir al baño o limpiarse, para manejar su ropa o para vaciar un orinal. D: No va al baño para la evacuación.

4. Transferencia.I: Se sube a la cama o silla y la abandona sin ayuda (puede usar un dispositivo de ayuda).

A; Se sube a la cama o silla y la abandona con ayuda.D; No abandona la cama.

5. Continencia.I: Controla la micción y las evacuaciones de manera independiente.

A: Tiene accidentes ocasionales.D: Controla la orina y las evacuaciones con vigilancia; el paciente es incontinente o tiene

un catéter.6. Alimentación.

I: Se alimenta sin ayuda.A: Se alimenta sin ayuda, excepto para cortar la carne o untar mantequilla al pan.D: Recibe ayuda para alimentarse o lo alimentan parcial o completamente por medio de

sondas o líquidos intravenosos


CUADRO 1S.2 Indice de Barthel

N IV E L O E C U ID A D O IN T A C T O L IM IT A D O A Y U D A N T E N U L O

Autocuidado

Alimentarse 10 5 3 3

Vestirse (extremida 5 5 3 0des superiores)

Vestirse (extremida 5 5 2 0des inferiores)

Ponerse el braguero 0 0 -2 0

Arreglarse 4 4 0 0

Limpiarse 4 4 2 0

Perineo

Esfínteres Completamente Urgencia/ Necesita alguna Accidentesvoluntario aparato ayuda frecuentes

Vejiga 10 10 5 0

Intestino 10 10 5 0

Movilidad/transferencia

Fáeil/sin Con dificultad o Necesita alguna Dependiente

1. Silla

dispositivo

15

usa dispositivo

15

ayuda

7 0

2. Baño 6 5 3 0

3. Tina 1 1 0 0

4. Caminar 45 m 15 15 10 0

5. Escaleras 10 10 5 0

6. Moverse 45 m en 15 5 0 0silla de ruedas

Adaptado de Mahoney F. y Barthel D. (1965). Functional evaluation: The Barthel Index, M aryland State Medical Journal 14(2): 61-65.

obtención de información inicial sobre la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas (ADL), y ayudan a efectuar las referencias apropiadas.

Valoración física

AbordajeEl ambiente en que se examina al paciente mayor debe ser lo más seguro y apropiado posible. Para garantizar un ambiente amistoso para los adultos, hacer lo siguiente:

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 4 1 3■ l

RECUADRO 1 8 .4 Actividades Fundamentales de la Vida Diaria (IADL)

Abreviaturas: I: independiente: A: ayuda; D: dependiente.1. Teléfono:

I: Es capaz de buscar un número, marcar, recibir y hacer llamadas sin ayuda.A: Es capaz de contestar el teléfono o llamar a la operadora en una emergencia, pero

necesita un te léfono especial o ayuda para conseguir un número y marcarlo.D: Es incapaz de usar un teléfono.

2. Viajes:I: Es capaz de manejar su automóvil o viajar solo en autobús o taxi.

A: Es capaz de viajar pero no solo.D: Es incapaz de viajar.

3. Ir de compras:I: Es capaz de hacerse cargo de todas las compras si se le proporciona transporte.

A: Es capaz de ir de compras pero no solo.D: Es incapaz de ir de compras

4. Preparación de alimentos:I: Es capaz de planear y cocinar comidas completas.

A: Es capaz de preparar comidas ligeras, pero incapaz de cocinar solo comidas completas. D: Es incapaz de preparar cualquier alimento.

5. Tareas domésticas:I: Es capaz de realizar tareas domésticas pesadas (fregar pisos).

A: Es capaz de realizar tareas domésticas ligeras, pero necesita ayuda con las tareas pesadas.

D: Es incapaz de realizar tareas domésticas6. Medicación:

I: Es capaz de tomar sus medicamentos en la dosis y tiempo adecuados.A: Es capaz de tomar sus medicamentos, pero necesita que se le recuerde o que alguien

los prepare.D: Es incapaz de tomar sus medicamentos.

7. Dinero:I: Es capaz de manejar lo que necesita para hacer compras, elaborar cheques, pagar

cuentasA: Es capaz de manejar lo que requiere para las compras diarias, pero necesita ayuda para

manejar su chequera y pagar las cuentas.D: Es incapaz de manejar dinero.

Con permiso del Centro Universitario Duke para el Estudio del Envejecimiento y el Desarrollo Humano. The Multidim ensional Functional Assessment Questionaire, 2a. ed., pp. 169-170.

■ Mantener las salas de exploración calientes (entre 21 y 26°C).■ Usar luces brillantes pero que no deslumbren.■ Conservar el ruido de fondo al mínimo.■ Proporcionar un asiento más elevado de lo normal con brazos en

todas las sillas (el paciente puede tener problemas para levantarse; si tiene artropatía degenerativa [DJD] o le han practicado reemplazo articular, no debe flexionar la articulación más de 90 grados).

■ Usar mesas de auscultación que eleven mecánicamente a los pacientes desde la posición supina a la sedente y viceversa, y un taburete de base ancha para ayudarlos a subir a la mesa.


■ Usar un cuarto privado de auscultación, si es posible, o por lo menos correr la cortina de privacidad si hay otro paciente en la habitación.

■ Minimizar los cambios de posición para evitar que el paciente se canse.

■ Descubrir sólo el área que se está valorando, y cerciorarse que el paciente esté caliente y cubierto con mantas o con su ropa.

■ Proporcionar materiales de lectura con letras grandes.■ Permitir más tiempo de lo usual para el examen. Puede ser nece

sario programar el examen completo en varias citas.■ Priorizar la seguridad. Si el paciente no puede tolerar o realizar lo

que se espera para el examen, adaptar éste para cubrir sus necesidades.

■ Darse tiempo para explicar al paciente todas las acciones realizadas.

HerramientasPara realizar el examen físico, se requerirán todos los instrumentosde valoración.

Valoración física

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A J E Y H A L L A Z G O S N O R M A L E S H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Tegumentario: inspección, palpación

Piel

Color de la piel disparejo en ciertas áreas, aumento de pliegues, arrugas y lesiones dérmicos. Algunas lesiones comunes de la piel incluyen queratosis seborreica, lentigo (manchas hepáticas) y acrocordones. Es común encontrar púrpura senil debida a capilares frágiles en manos y antebrazos.

Áreas o llagas de presión por inmovilidad o rigidez/aparatos.

Los pliegues corporales pueden desarrollar intertrigo (eritema húmedo, inflamatorio y lesiones escamosas) o infecciones micóticas. El cuadro 18.3 describe las lesiones cutáneas comunes asociadas con el envejecimiento.

Queratosis seborreica Acrocordón Púrpura senil (normal)

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N D E L A D U LTO M A YO R 4 1 5


Temperatura: caliente, pero las manos y pies pueden estar fríos.

Turgencia: por lo común disminuida; no es un indicador del estado de hidratación.

Hidratoción y textura: reseca, escamosa y delgada.

Cabello y cuero cabelludo

Color del cabello y distribución: canas en ambos sexos, adelgazamiento y calvicie, sobre todo en varones.

Aumento del vello facial (hirsutismo) en las mujeres.

Cabello reseco, grueso y cuero cabelludo reseco, escamoso (xerosis senil).

Uñas

Amarillas, secas, frágiles, con rebordes longitudinales.

HEENT: inspección, palpaciónCabeza/cuello

Puede haber ROM disminuido a causa de cambios musculoesqueléticos.

Nodulos linfáticos

El tejido linfá tico disminuye en tamaño con el envejecimiento y no debe ser palpable.

Tiroides

No es palpable.

Arteria temporal

Palpable e indolora.

Ojos

La presbiopía puede causar d ificultad para leer.

La visión lejana puede estar intacta.Visión periférica disminuida.

Las extremidades frías pueden significar enfermedad vascular. La temperatura fría unilateral puede indicar oclusión y ju s tifica atención médica.

La disminución de la turgencia aumenta el riesgo de lesión y ruptura de la piel.

La resequedad excesiva puede indicar deshidra tación.

Los cambios en el cabello también se pueden relacionar con problemas endocrinos o pueden ser un efecto colateral de los medicamentos.

Las uñas amarillas, gruesas, también pueden deberse a enfermedad vascular o infección micótica.

La disminución del ROM del cuello también puede relacionarse con DJD.

Los nodulos palpables justifican la referencia.

La tiroides palpable puede indicar enfermedad tiroidea (común en pacientes mayores) y justifica la referencia.

El dolor, la nodularidad y la presencia de un pulso pueden indicar arteritis temporal.

La pérdida de la visión central, halos y dolor ocular pueden indicar glaucoma y ju s tif icar la referencia.

Los cambios visuales también pueden ocurrir con enfermedad cerebrovascular.

(continúa)




HEENT: inspección, palpaciónOjos (continúa)Ojos resecos.Enoftalmo (recesión del globo ocular dentro

de la órbita).

Arco senil (depósito blanco a amarillo en el borde externo del iris), jun to con xantelasma (tumor protuberante, amarillento en el párpado inferior o superior).

« MArco senil

Entropión senil (inversión de los párpados y pestañas).

Ectropión senil (eversión de los párpados y pestañas).

Xantelasma (depósitos lipidos en los párpados)Conjuntiva pálida o de color amarillo; iris

pálido; pinguécula (lesión carnosa clara a amarilla en la conjuntiva).

Pterígión: similar a la pinguécula, pero se extiende sobre la córnea.

Se necesita aumento en la estimulación para conseguir el reflejo corneal.

Pupilas pequeñas; reacción uniforme pero quizá menos rápida.

Funduscopia: disco óptico y retina más pálidos.

OídosInternoLa audición general está intacta, pero dismi

nuye la distinción del tono.Pérdida de la audición cognitiva potencial

(presbiacusia).Aumento en la dificultad para escuchar

sonidos de tono alto, en especial "s", “t ”,T y “g".

D ificultad para entender el habla.Problemas de equilibrio-balance.

A menudo se encuentra carcinoma basoee- lular en el tercio in terior del párpado inferior.

Cristalino amarillo u opaco que se relaciona con aumento en la incidencia de cataratas.

El entropión aumenta el riesgo de abrasiones corneales.

El ectropión aumenta el riesgo de resequedad y conjuntivitis.

Degeneración macular Revisar en busca de cambios retinianos

diabéticos e hipertensivos, cuya incidencia aumenta con la edad.

Los problemas de equilibrio y zumbido de oídos pueden indicar problema neurológico.

Los problemas de equilibrio aumentan el riesgo de caídas y lesiones.

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N D EL A D U LTO . M AYO R 4 1 7

SISTEM A/ÁREA, A B O R D A JE YH A LLAZG O S NOR M ALES H ALLAZG O S AN O R M ALES

Externo

Lóbulos alargados.

Aumento del vello en el canal auditivo externo en varones.

Otoscópieo

Cerumen seco.

Cono de luz disminuido.

Nariz

Nariz alargada.Aumento del vello nasal.Disminución del sentido del o lfato (nervio

craneal [CN] I).

Boca y garganta

Apariencia de la boca como "bolsa de tabaco".

Los dientes pueden mostrar manchas, melladuras o erosión.

Pueden fa lta r algunos dientes o estar flojos.La mucosa bucal y las encías se observan

delgadas y pálidas.Mucosa oral reseca que causa halitosis.

Disminución del sentido del gusto (CN VII y IX).Disminución del reflejo de arcada (CN IX y X).Disminución de las papilas en la lengua.Venas varicosas debajo de la lengua (man

chas de caviar).

Respiratorio: inspección, palpación,auscultación

Se observa cifosis senil (aumento del diámetro anterior a posterior) causada por cambios musculoesqueléticos; apariencia de tórax en tonel.

Disminución del movimiento respiratorio.Puede ocurrir respiración de Cheyne-Stokes

durante el sueño.Los sonidos respiratorios pueden estar

disminuidos con pocas crepitaciones atelectásicas.

Oídos resecos con marcas de arañazos relacionados con prurito senil.

La impactación del cerumen puede dism inuir la agudeza auditiva en 40 a 45 dB; la eliminación del cerumen corrige el deterioro.

Los audífonos pueden causar dermatitis por contacto.

La rinitis vasomotora ocasiona mucosa nasal pálida y cornetes pantanosos.

Recesión y sangrado de las encías (gingivitis atrófica).

La dificultad para masticar y deglutir puede deberse a dentición deficiente o problema más grave, como infarto.

Leucoplasia (lesión blanca precancerosa) en la boca, en especial debajo de la lengua.

Los cambios respiratorios aumentan el riesgo de problemas pulmonares, como la neumonía.

(continúa)




Cardiovascular: inspección, palpación, auscultación

Aumento de los latidos prematuros y pulso irregular.

Disminución de los pulsos pédicos.

Arterias más rígidas.

Aumentos sutiles de la presión arterial y presión diferencial más amplia

Las caídas ortostáticas de la presión arterial son más comunes en los adultos mayores.

Gastrointestinal: inspección, palpación,percusión, auscultación

Los sonidos intestinales pueden estar ligeramente disminuidos.

Abdomen muy suave por la disminución de musculatura, de modo que puede facilitarse la palpación de órganos.

Examen rectal; heces sin sangre oculta ni impactación fecal; próstata suave y uniforme, sin crecimiento.


Aumento de la incidencia de enfermedad vascular; si está presente, se pueden detectar soplo carotídeo y frémitos.

Aumento de varicosidades.

Sonidos cordiacos anormales: frecuencia irregular con latidos ectópicos; S4 común; soplos sistólicos relacionados con estenosis aórtica.

Diferenciar la insuficiencia arterial de la venosa.

Se pueden escuchar soplos sobre las arterias estenósicas o aneurismas en presencia de aorta crecida palpable.

La opacidad sobre la vejiga puede indicar retención urinaria; la opacidad sobre el intestino puede indicar retención de heces. Se realiza examen físico de seguimiento para determ inar si la opacidad es ocasionada por tumor.

Vejiga palpable con retención.Intestinos palpables si están ocupados con

heces.Una masa pulsátil en el abdomen puede ser

un aneurisma. La incidencia de aneurismas aórticos abdominales aumenta con la edad. El aneurisma puede tener pulsación lateral y anteroposterior.

Por lo general, los aneurismas son mayores de 3 cm y con frecuencia tienen un soplo asociado. Puede ser apropiada la evaluación quirúrgica, en particular si el aneurisma es mayor de 5 cm.

La incidencia de cáncer colorrectal alcanza su pico entre los 85 y 92 años de edad, y es la causa de 20°/o de todos los cánceres encontrados en personas de 90 años o más.

La hipertrofia prostática benigna y el cáncer de próstata aumentan con la edad. Si la próstata se siente anormal, referir al paciente para evaluación urológica

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N D E L A D U L TO M AYO R 4 1 9


Genitourinario: inspección, palpación

Urinario

La incontinencia es un problema común. Evaluar la incontinencia urinaria con la prueba con un pañal: con la vejiga llena, hacer que el paciente tosa con fuerza tres veces mientras está de pie. Lo normal es que no haya escurrimiento.

Reproductor femenino

Disminución de la elasticidad, pecho hundido, las mamas se sienten parecidas a cordones.

Disminución y encanecimiento del vello púbico.

El tamaño de los genitales externos disminuye y la piel se vuelve delgada, sin elasticidad y brillante.

El examen pélvico revela paredes vaginales pálidas y cuello estrecho, grueso y brillante como resultado de la disminución de estrógeno.

El útero y los ovarios disminuyen de tamaño. Los ovarios no deben ser palpables.

Reproductor masculino

Podría observarse ginecomastia.Disminución y encanecimiento del vello

púbico.El escroto y el pene disminuyen en tamaño.Los testículos cuelgan más abajo y tienen

menos pliegues.


El escurrimiento de orina indica incontinencia de esfuerzo.

En la retención urinaria, la vejiga puede ser palpable por encima de la sínfisis del pubis después de orinar.

Los ovarios palpables, masas, rectocele, cistocele o útero prolapsado requieren referencia.

Cualquier masa requiere referencia.

(continúa)




Musculoesquelético: inspección, palpación

Cerca de 50°/o de las personas de más de 65 años de edad presenta disminución del balanceo de brazos durante la marcha; base de apoyo más amplia; disminución en el largo del paso, de la zancada y del ROM del tobillo; disminución del desplazamiento vertical de la cabeza y aumento del desplazamiento horizontal de la misma; disminución en la rotación de la columna y balanceo de los brazos; aumento de la longitud de la fase de apoyo doble al caminar, y reducción de la fuerza propulsora generalizada en la fase de impulso. La disminución de los estímulos sensoriales, la len ificación de las respuesta motoras y las limitaciones musculoesqueléticas provocan mayor inestabilidad o balanceo postural en condiciones estáticas o dinámicas.

Los cambios musculoesqueléticos asociados con envejecimiento aumentan el riesgo de caídas y lesiones.

Curvatura torácica (cifosis senil)

Disminución del ROM. Los nodulos de Heberden, que involucran las articulaciones interfalángicas distales, se observan por lo común con osteoartritis, pero rara vez están inflamados.

Nodulos de Heberden

DJD (osteoartritis)

C A P Í T U L O 1 8 VA LO RACIÓ N D E L A D U L TO M A YO R 4 2 1


Crepitación, rigidez co r ROM.

Disminución de la fuerza y tono musculares. La fuerza muscular depende de la masa muscular. Por lo general la sujeción uniforme y fuerte de la mano permanece intacta.


Los zapatos ajustan y se gastan parejos. Sin lesiones, callos ni desviaciones aparentes.

■ Buen cuidado de las uñas de los pies.

Inspección neurológicaEstado mental

Capacidad cognitiva intacta; olvidos benignos; la memoria de corto plazo y la de largo plazo para información nueva pueden dism inuir con la edad.

La disminución asimétrica en la fuerza y tono se pueden vincular con ataque isquémico transitorio (TIA) o infarto.

Las ulceraciones relacionadas con diabetes, infecciones micóticas de los pies o uñas de los pies, callosidades, juanetes, hallux valgus y otras deformidades son muy comunes y pueden afectar la función.

Hallux valgus y juanetes

La confusión puede deberse a delirio, demencia subyacente o depresión. Puede dificultarse la diferenciación de estas enfermedades; es posible que se presenten de manera independiente o concurrente.

Los pacientes con demencia harán un gran esfuerzo para contestar las preguntas y maquinarán las respuestas. El delirio causa dificultad para concentrarse en las preguntas y cumplir con las tareas. Los pacientes con depresión a menudo están renuentes a completar las tareas o contesta r las preguntas La detección de demencia, delirio o depresión justifica la referencia.

Hay varios instrumentos de diagnóstico clínico disponibles para diferenciar demencia, delirio y depresión, así como para evaluar la función cognitiva (véase el recuadro 18.5 para la Prueba de Marcación del Reloj).

(continúa)




Inspección neurológica (continúa)Nervios craneales

Tiempo de respuesta más lento bilateralmente. CN I (olfatorio): disminuido CN II (óptico): disminución de la agudeza

visual, presbiopía, cambios funduscópicos. CN 111 (oculomotor): pupilas más pequeñas y

reacción a la luz menos rápida.Los movimientos extraoculares deben per

manecer intactos:• CN III (oculomotor).• CN IV (troclear).• CN VI (nervio motor ocular externo).

CN V (trigémino): se necesita aumentar elestímulo para obtener reflejo corneal.

CN VII (facial): disminución del gusto.CN VIII (acústico): presbíacusia; la pérdida

de sonidos de tono alto progresa a pérdida de todas las frecuencias

CN IX (glosofaríngeo): disminución del gusto. CN X (vago): disminución del reflejo de

arcada.CN XI (nervio espinal): sin cambios, pero el

ROM y la fuerza dependen de los cambios musculoesqueléticos.

CN XII (hipogloso): sin cambio.

Neurológico/movimientos de la función muscular

Desviación + con debilidad mínima.

Sin movimientos anormales


La dism inución del tiempo de respuesta unilateral justifica la investigación adicional.

Los temblores son comunes en pacientesmayores.

Los tipos incluyen:• Postural o fisiológico: temblores benig

nos finos.• De intención, esencial, fam iliar y senil:

temblor visible relacionado con movimientos intencionales; disminuye con el descanso.

• En descanso: temblor visible en descanso, pero ausente/disminuido con el movimiento; frotam iento de los dedos índice y pulgar (como "haciendo píldoras"); se relaciona con enfermedad de Parkinson

• De acción: temblores grandes, Irregulares de lo miembros, vinculados con disfunción cerebelar (p. ej., esclerosis múltiple).

C A P Í T U L O 1 8 VALO R A C IÓ N DEL A D U LTO M AYO R 4 2 3


Función cerebelar

Aumento ligero en el balanceo (signo de Romberg).

Reflejos: percusión

El reflejo profundo del tendón puede aumentar o dism inuir (+1 o +3).

Es más difíc il provocar el reflejo de Aquiles.Puede ser necesario el uso de técnicas de

refuerzo para obtener respuesta.Los reflejos abdominales superficiales des

aparecen con la edad.

En adultos mayores pueden liberarse algunos reflejos primitivos que incluyen el de hociqueo, el glabelar y el palmomentoniano.


La pérdida del equilibrio puede relacionarse con enfermedad de Parkinson.

Los reflejos asimétricos pueden indicar problema subyacente.

Los reflejos prim itivos positivos pueden indicar daño neurológico grave.


CUADRO 18.3 Lesiones cutáneas com unes re lacionadas conenve jec im ien to

L E S IÓ N C U T Á N E A D E S C R IP C IÓ N

Lentigo Lesiones maculares hiperpigmentadas (manchas hepáticas).Ictiosis Piel reseca, escamosa, similar a la de pescado.Acrocordones Crecimientos benignos de pólipos pequeños (papilomas

cutáneos).Queratosis aclínica. Mácula o pápula cutánea áspera, precancerosa, por exposición

al sol.Queratosis seborreica. Lesiones pigmentadas benignas con superficie lardácea en cara

y tronco.Púrpura senil. Lesión vascular de equimosis y petequia en brazos y piernas

causada por la naturaleza frágil de los capilares y la disminución del apoyo de colágena.

Lagos venosos. Lesiones vasculares papulares negro-azulosas.Ectasias seniles. Lesiones maculares o papulares rojizo-moradas (hemangiomas

capilares).Carcinoma basocelular. Lesiones cancerosas perladas, papulares o con apariencia de

placas, que pueden estar ulceradas en el centro; se relacionan con exposición al sol.

Carcinoma de células escamosas.

Áreas endurecidas, eritematosas, que pueden ser escamosas o hiperqueratósicas; se relaciona con exposición al sol y tiende a crecer más rápidamente que el basocelular.


■

RECUADRO 18 .5 D ib u jo d e l r e lo j

Se proporciona un papel al paciente y se le pide que dibuje un círculo. Después se le solicita que dibuje la carátula de un reloj dentro del circulo y coloque los números en la posición correcta. Luego que dibuje las manecillas para indicar 20 minutos después de las 11 o 20 minutos después de las ocho.

Calificación:Asignar un punto a cada uno de los siguientes aspectos:

• Dibuja un círculo cerrado.• Coloca los números en las posiciones correctas.• Incluye los 12 números en las posiciones correctas.• Coloca las manecillas del reloj en las posiciones correctas.

No hay lím ite específico de calificaciones Si se observa un desempeño deficiente al dibujar el reloj, debe considerarse una evaluación completa para diagnóstico de demencia.

»!*

C A P Í T U l O

Valoración de la persona sin hogar

Los antecedentes de salud y el examen físico son los mismos que en otros pacientes; sin embargo, al tratar a la persona sin hogar, el abordaje y el enfoque serán diferentes.

■-------■| | | Abordaje y enfoque

■ Proporcionar consideración positiva incondicional al paciente sin hogar.

■ Ser abierto y no formular juicios a la ligera.■ Escuchar.■ Ser sensible a la realidad de las personas sin hogar.■ Ser directo en su comunicación con el paciente.■ Pedir permiso para tocar al paciente (la privacidad física puede

ser una de las pocas prerrogativas que le quedan al paciente).■ Poner más atención a tratar un problema inmediato que a conse

guir un historial completo y un examen físico.■ Usar acontecimientos significativos como indicadores de tiempo;

los días, meses y años pueden no tener significado para la persona sin hogar.

■ Programar las citas para el cuidado de la salud temprano en la mañana, porque los refugios exigen que la persona se encuentre presente en la tarde para asegurar una cama para la noche. “Reclamar una cama” puede tener prioridad sobre el cuidado de la salud.

■ Responder con precisión y simplicidad si la persona sin hogar expresa preocupación sobre la forma en que se registrarán sus revelaciones personales y cómo se usará la información.

■ Tener conciencia de que la persona sin hogar puede estar en esa condición por elección, ser impaciente, rechazar el contacto visual, tardar mucho en responder, informar problemas menores como una cefalea, carecer de dirección de correo o persona de contacto, y ver las nécesidades y prioridades del cuidado de la salud en forma diferente a la del examinador.

* 2 6 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A E N E N F E R M E R Í A


Á R E A /T IP O S D E P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA

Datos biográficos

Preguntar dónde habita el paciente.

Investigación de la salud actual

Preguntar en primer lugar acerca de las lesiones.

Preguntar sobre síntomas de enfermedades contagiosas que puedan no haber sido reportadas.

Preguntar acerca de enfermedades respiratorias como tuberculosis (TB).

Preguntar acerca de problemas dermatológicos como lesiones, infestación.


Preguntar sobre lesiones anteriores, infecciones, enfermedades contagiosas, hospitalizaciones, abuso de drogas y problemas psiquiátricos.

Antecedentes familiares

Es menos amenazador que preguntar "¿cuál es su dirección?”

Las preguntas sobre miembros de la familia, número de te léfono o datos demográficos adicionales pueden ser inapropiadas y es posible que no tengan respuesta. También es posible que el sujeto se resista a ofrecer datos de instituciones gubernamentales.

Para explicar los síntomas, el paciente puede sintetizar su vida y factores ambientales en formas inimaginables. Hay que empezar con preguntas acerca de lesiones, las cuales pueden Indicar el tiempo que el sujeto ha llevado una vida desestructurada.

El riesgo incrementado de enfermedades contagiosas es resultado de v ivir en alojamientos atestados de gente.

El riesgo es alto para quienes duermen en alojamientos cerrados en refugios o en espacios atestados de gente.

l\lo cambiarse los calcetines y carecer de ropa limpia, así como la exposición a cambios extremos, higiene deficiente y v ivir en alojamientos cerrados aumentan el riesgo.

Manifiesta el cumplim iento del paciente o la term inación del tratam iento y su seguimiento.

Quizá no quiera hablar acerca de la familia.

C A P Í T U L O 1 9 VALO R A C IÓ N DE LA P ER SO N A S IN HOGAR 4 2 7

A r e a / t i p o s d e P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA

Revisión de sistemasSe debe preguntar acerca de problemas en los

siguientes sistemas, que pueden haberse omitido en el estudio actual de salud.

Tegumentario

HEENT

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinal

Genitourinario

Musculoesquelético/neurológico

Hematológico/inmunitario/endocríno

Perfil psicosocialPrácticas de salud y creencias

Las personas sin hogar tienen riesgo incrementado para los siguientes problemas identificados porsistema:

Problemas cutáneos: escabiosis, piojos.

Problemas en oídos y ojos en niños; problemas dentales en todas las edades.

Infección de vías respiratorias superiores (URI), TB.

Hipertensión (HTN).

Complicaciones por desnutrición.El abuso de alcohol aumenta los riesgos

x i j f de trastornos gastrointestinales (Gl) y desnutrición.

Mujeres: embarazo, falta de cuidado prenatal. Enfermedades de transmisión sexual (STD)

Trastornos neurológicos y psiquiátricos.

Anemia relacionada con deficiencia dietética, virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencía adquirida (sida), diabetes.

Dar oportunidad al paciente de exponer los aspectos positivos de la vida. Reconocer conductas positivas puede ayudar al establecimiento de un vínculo con el paciente.

Las barreras para acceder a las instituciones de salud y los recursos lim itados restringen las conductas preventivas. Los cuidados a la salud del paciente a menudo se lim itan a crisis o problemas enfocados y tratados de manera sintomática. El seguimiento es difícil.

(continúa)


Á R E A /T IP O S D E P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA

Perfil psicosocial (continúa)

Día característico

Puede consistir en estar de pie todo el día, buscando comida y un lugar para dormir.

Patrones nutricionales

La nutrición es problemática. Hablar al paciente acerca de los recursos disponibles (p. ej,, vales para comida, comedores de beneficencia).

Potrones de actividad y ejercicio

Centrarse en la supervivencia y satisfacer las necesidades básicas.

Patrones de sueño/descanso

Encontrar un lugar seguro para dormir es dificíl,

Hábitos personales

El abuso de drogas y los problemas de salud vinculados son comunes en personas sin hogar, pero no debe suponerse que tal sea el caso del paciente en turno. Hay que preguntarle si fuma, toma alcohol o usa drogas. Si la respuesta es afirmativa, indagar cuánto.

Patrones de salud laboral

El paciente puede tener trabajo, pero con salario insuficiente para mantener una casa.

Estado socioeconómico

La carencia de hogar denota un estatus socioeconómico bajo, pobreza. Preguntar al paciente si es veterano de guerra. Identificar los recursos disponibles y hacer las referencias apropiadas.

Patrones de salud ambiental

Los problemas de termorregulación (hipotermia o hipertermia) resultan de la exposición. El alcohol aumenta el riesgo de hipotermia. El uso de fuego para mantenerse caliente aumenta el riesgo de quemaduras. Debido a que la persona sin hogar a menudo se pone toda la ropa que posee, el riesgo de agotamiento por calor, golpe de calor y deshi- dratación se incrementa en clima caliente.

Hay riesgo mayor de ser victima de crimen, robo, asalto y violación.

Funciones/relaciones/concepto de si mismo

Son comunes la baja autoestima y la depresión.

C A P Í T U L O 1 9 VALORACIÓN DE LA PERSONA SIN HOGAR 4 2 9

Á R E A /T IP O S D EP R E G U N T A S IM P O R T A N C IA

Influencias culturalesSe pueden observar en inmigrantes legales e ilega

les. Muchos grupos tienen índices muy altos de pobreza (p. ej., 30% de los hispanos viven en la pobreza). En personas sin hogar, las barreras del lenguaje también pueden sumarse al problema de acceder a las instituciones de salud.

Influencias religiosasLas organizaciones basadas en la fe a menudo son

los principales proveedores de necesidades básicas. El apoyo espiritual puede form ar parte del paquete.

Patrones de sexualidadEl paciente sin hogar puede ser aún sexualmente

activo y comprometido en una relación. Preguntar si es sexualmente activo; en caso afirmativo, inquirir si mantiene relaciones con hombres, mujeres, o con ambos, y si tiene comezón genital, ardor u otros síntomas.

Preguntar si el paciente es víctima de abuso (50% de las mujeres sin hogar con niños suelen ser victimas de abuso doméstico).


Emplear los instrumentos y técnicas apropiadas para la edad y género del paciente en la valoración física. Usar guantes si hay riesgo de exposición a líquidos corporales; de otra manera, el contacto directo puede transmitir confianza. Con el paciente sin hogar el abordaje habitual de cabeza a pies puede ser inconveniente. El paciente puede considerar invasivo o amenazador el contacto cercano, cara a cara, al inicio del examen. Simplemente hay que invertir el orden y trabajar de los pies a la cabeza. Además, esto minimiza la posición de poder de la enfermera que está de pie sobre del paciente y le da instrucciones mientras realiza el examen.

Hay que poner atención especial a los pies del paciente. Las personas sin hogar tienen mayor riesgo de padecer trastornos en los pies, ya que a menudo están de pie la mayor parte del día, usan zapatos inadecuados y no se cambian los calcetines. Sin importar sus hallazgos, el acto de tocar y examinar los pies demuestra escrupulosidad en el abordaje y empatia.


También tome en cuenta que la persona sin hogar puede llevar puestas todas sus posesiones y estar renuente a quitarse la ropa. Garantícele que su ropa y pertenencias estarán seguras y permita que conserve sus artículos personales.

El cuadro siguiente incluye una valoración física completa del paciente sin hogar. En vez de realizar una valoración total, el examinador se enfoca por lo general a un área específica identificada como problemática en los datos del historial. Hay que ser tan concienzudo como sea necesario para satisfacer las necesidades de salud del paciente y como éste lo permita.

■Á R E A IM P O R T A N C IA

Investigación general de la salud

Inspeccionar la apariencia general, signos de lesión, ropa y arreglo personal.

Puede haber signos de lesión (las personas sin hogar son más vulnerables a la delincuencia).

La higiene deficiente que resulta de la fa lta de recursos puede justificar la referencia.

Notar cualquier olor. Los olores corporales pueden deberse a higiene deficiente o abuso de alcohol.

Tomar los signos vitales: temperatura, respiraciones, presión arterial (BP).

A menudo hay hipotermia o hipertermia por exposición.

Son comunes los problemas respiratorios superiores. La HTN es un problema crónico de salud.

TegumentarioInspeccionar la piel en busca de

lesiones, cambios en el color; inspeccionar el cabello en busca de infestación.

La presencia de piojos o escabiosis se debe a las condiciones de hacinamiento en que viven estos sujetos.

Inspeccionar los pies en busca de lesiones y edema.

Se observa alta incidencia de hepatitis relacionada con el uso de drogas intravenosas (IV).

La cirrosis se relaciona con abuso de alcohol.Son comunes los problemas cutáneos menoresLa cicatrización deficiente de heridas se debe a la

desnutrición.Permanecer de pie la mayor parte del día aumenta el

riesgo de enfermedad vascular periférica (PVD).La diabetes es también un problema crónico.

Inspeccionar boca y garganta. Los problemas dentales y las URI son comunes entre quienes carecen de hogar.

RespiratorioAuscultar los pulmones. Son comunes los problemas respiratorios y la TB.CardiovascularPalpar los pulsos periféricos. La vasculopatía periférica (PVD) es común.Auscultar el corazón en busca de

sonidos normales y adicionales.La HTN es común.

C A P Í T U L O 1 9 VALORACIÓN DE LA PERSONA SIN HOGAR 4 3 1

Á R E A IM P O R T A N C IA

Gastrointestinal

Auscultar los sonidos intestinales. Los problemas Gl son comunes.

Palpar el abdomen. La cirrosis y pancreatitis relacionadas con abuso dealcohol son comunes.

Genitourinario

Inspeccionar los genitales. Las personas sin hogar, en especial las mujeres, están expuestas a violaciones, lo cual aumenta el riesgo de STD y embarazo.

Musculoesquelético

Inspeccionar y palpar los músculos. Las personas sin hogar están expuestas a traumatismos por palizas.

Neurológico

Valorar el estado mental. Los traumatismos craneales pueden deberse a palizasEl abuso de drogas y alcohol puede afectar el estado

neurológico.El abuso de drogas y los traumatismos pueden ocasio

nar convulsiones.Los problemas psiquiátricos son comunes, lo cual

incluye depresión, esquizofrenia y síndrome orgánico cerebral.


Valoración del dolor

Aunque el dolor se conoce como el quinto signo vital, es un síntoma. Subjetivo en naturaleza, el dolor es “cualquier cosa que la persona diga que es, cada vez que diga que es" (McCaffeiy, 1999). Los tipos de dolor se describen en el cuadro 20.1.

LactantesComo el lactante no puede expresar el dolor con palabras, se usan indicadores fisiológicos y conductuales para valorarlo.

Cuando se valora el dolor en un lactante que no habla, una buena regla general es: “lo que es doloroso para ti, muy probablemente será doloroso para el lac

tante /n iño" (Wong, 2001 ).

Los cambios fisiológicos del lactante relacionados con dolor incluyen:

■ S i s t e m a t e g u m e n t a r i o : palidez o rubefacción, diaforesis, sudor palmar.

■ C a r d i o v a s c u l a r : aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión sanguínea (BP).

■ R e s p i r a t o r i o : respiraciones rápidas, superficiales; disminución de saturación de oxígeno arterial; saturación de oxígeno transcutáneo.

■ M u s c u l o e s q u e l é t i c o : aumento del tono muscular.■ N e u r o l ó g i c o : aumento de la presión intracraneal, pupilas dilata

das, disminución del tono vagal.

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20.1

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C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 4 3 3

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C A P Í T U L O 2 0 VALO R A C IÓ N D E L D O LO R 4 3 5

■ E n d o c r i n o ( l i b e r a c i ó n h o r m o n a l ) : aumento de catecolaminas, somatotropinas, glucagon, cortisol, corticosteroides y aldosterona.

■ M e t a b o l i s m o : aumento del lactato plasmático, piruvato, cuerpos cetónicos y ácidos grasos.

■ C i f r a s d e l a b o r a t o r i o : aumento de la glucosa sanguínea (hiperglu- cemia) y de las cifras de corticosteroides; disminución del pH.

Los cambios conductuales del lactante asociados con dolor incluyen:

■ V o c a l i z a c i ó n : intensa, llanto sostenido, lloriqueos y quejidos.■ E x p r e s i ó n f a c i a l : ojos apretados, frente abombada, boca abierta,

lengua tensa, barba temblorosa y muecas.■ M o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s retracción de miembros, agitación, rigi

dez o flacidez y puños cerrados.■ C i c l o s u e ñ o / v i g i l i a : aumento de la vigilia e irritabilidad.■ A l i m e n t a c i ó n : pérdida del apetito, vómito, pérdida del interés y/o

energía para succionar.■ N i v e l d e a c t i v i d a d : disminución en el nivel de actividad; exigente,

irritable e indiferente (Wong, 2001).

NiñosDe acuerdo con la edad del niño, la valoración del dolor puede ser un reto. El recurso nemotécnico QUESTT puede ser útil para valorar el dolor en este grupo de edad (Wong, 2001).

■ Q: preguntar al niño.■ U: usar una escala de clasificación del dolor.■ E: evaluar los cambios conductuales y fisiológicos.■ S: asegurar la participación de los padres.■ T: tomar en consideración la causa del dolor.■ T: tomar medidas y evaluar resultados.

Preguntar al niñoEl informe del niño es el medio más preciso para valorar su dolor, de modo que debe pedírsele que lo describa. Este informe es más preciso que la conducta del paciente.

l ' Cuando se hacen preguntas a un niño, es útil emplear estas técnicas:

• Usar un lenguaje que él entienda, como "buu-buu".• Usar juguetes que le perm itan id en tifica r el área dolorosa; por ejemplo, al pedirle que

muestre en un muñeco o títere dónde le duele, que haga un dibu jo del do loro que iden tifique el área dolorosa con una crayola en una figura humana.


Usar una escala de clasificación del dolorSe encuentran disponibles varias escalas de clasificación del dolor para niños. Es importante cerciorarse de elegir la adecuada para el paciente.

Evaluar los cambios conductuales y psicológicosSi el niño no habla y es incapaz de describir el dolor, es esencial detectar los cambios conductuales, fisiológicos o ambos. Los cambios fisiológicos que pueden observarse con dolor agudo incluyen aumento de BP, aumento o disminución de la frecuencia cardiaca, aumento de las respiraciones, rubefacción, sudoración y pupilas dilatadas. Los cambios conductuales en el niño pequeño incluyen llanto, gritos, vocalización del dolor, agitar brazos y piernas, empujar, aferrarse a los padres, y aumento de la inquietud e irritabilidad. Los cambios conductuales en el niño de edad escolar incluyen llanto, rigidez muscular, puños cerrados, nudillos blancos, dientes apretados, ojos cerrados y técnicas de obstaculización cuando anticipan un procedimiento doloroso. Los cambios conductuales en el adolescente incluyen expresar el dolor con palabras y tensión muscular.

Asegurar la participación de los padresLos padres conocen a su hijo, así que es importante confiar en su valoración. Tienen mayor sincronía con los cambios sutiles en la conducta del niño y, por lo general, saben qué es más conveniente para su comodidad.

Preguntar a los padres:

■ ¿Cuál ha sido la experiencia pasada del niño con el dolor?■ ¿Cuál es la respuesta del niño al dolor?■ ¿Cómo saben que el niño tiene dolor?■ ¿Qué alivia el dolor del niño?

Tomar en consideración la causa del dolorConsiderar la fisiopatología del problema subyacente al evaluar el dolor del niño.

Tomar medidas y evaluar resultadosDespués de la valoración del dolor, se desarrolla un plan para tratarlo. Luego se requiere valorar al niño para evaluar la efectividad del tratamiento y revisar el plan, según sea necesario.

Adultos mayoresEs importante tomar en cuenta que los ancianos experimentan dolor agudo y crónico. El dolor no tratado aumenta el riesgo de

C A P Í T U L O 2 0 VALO R A C IÓ N D EL D O LO R 4 3 7

complicaciones como neumonía, estreñimiento, trombosis venosa profunda, deterioro de la función inmunitaria, trastornos del sueño, pérdida de peso, aislamiento social y depresión. Con frecuencia el paciente mayor sufre dolor crónico y no muestra los signos típicos de este síntoma. Las preguntas sobre el nivel funcional del paciente y su calidad de vida son buenos indicadores de los efectos del dolor.

Si el paciente sufre deterioro cognitivo, la valoración del dolor se vuelve un reto mayor. El grado de deterioro determinará el uso de escalas de dolor. Hay que formular preguntas simples, específicas y actuales. Si el paciente es incapaz de comunicarse por medio del habla, se debe confiar en los signos fisiológicos relacionados con sufrimiento: aumento de BP, frecuencia cardiaca y respiraciones; diaforesis; cambios conductuales como agitación, inquietud, expresión facial de dolor y sonidos vocales de dolor (gemidos y quejidos).

■— ■-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AntecedentesCuando el paciente tiene dolor se realiza un análisis de síntomas. El recurso nemotécnico PQRST proporciona una descripción completa del dolor; preguntar:

■ P: factores precipitantes/paliativos/estimulantes• ¿Qué estaba haciendo cuando se inició el dolor?• ¿Hay algo que lo mejore, como un medicamento o alguna posi

ción?• ¿Hay algo que lo empeore, como el movimiento o la respira

ción?■ Q: calidad/cantidad

• ¿Cómo se siente el dolor?• El d o l o r s o m á t i c o s u p e r f i c i a l es agudo, punzante o ardiente.• El d o l o r s o m á t i c o p r o f u n d o es sordo o doloroso.• El d o l o r v i s c e r a l es sordo, doloroso o con calambres.• El d o l o r n e u r o p á t i c o es ardiente, parecido a un choque, lan

cinante, compresivo, punzante, doloroso.• ¿Con qué frecuencia lo tiene?


• ¿Hasta qué grado afecta su capacidad para realizar las actividades cotidianas?

■ R: región/irradiación/síntomas relacionados• ¿Puede señalar dónde le duele?• ¿El dolor se presenta en cualquier otro lugar o se extiende a

éste?• D o l o r l o c a l i z a d o : se restringe al lugar de origen, como un

dolor cutáneo.• D o l o r r e f e r i d o : se manifiesta en una estructura distante, como

el dolor de hombro con colecistitis aguda o el de mandíbula relacionado con angina.

• D o l o r p r o y e c t a d o : se transmite a lo largo de un nervio, como en el herpes zoster o la neuralgia del trigémino.

• D o l o r c o n p a t r ó n d e r m a t o m a l : como el dolor neuropático periférico.

• D o l o r c o n p a t r ó n n o d e r m a t o m a l : como el dolor neuropático central y la fibromialgia.

• Dolor con patrón no reconocible: como el síndrome de dolor regional complejo.

• ¿Tiene algún otro síntoma (p. ej., náusea, mareos, falta de aliento)?• Los s í n t o m a s v i n c u l a d o s c o n d o l o r v i s c e r a l incluyen asco,

náusea, vómito y síntomas autonómicos.• Los s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n d o l o r n e u r o p á t i c o incluyen

hiperalgesia y alodinia.• Los s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n s í n d r o m e d e d o l o r r e g i o n a l

c o m p l e j o incluyen hiperalgesia, hiperestesia y alodinia, así como cambios autonómicos y en piel, cabello y uñas.

■ S: intensidad• Usar la escala apropiada del dolor (véanse más adelante las

escalas de dolor).■ T: temporalidad

• ¿Cuándo empezó el dolor?• ¿Cuánto duró?

• D e s t e l l o b r e v e : dolor breve como un pinchazo de aguja.• P u l s a c i ó n r í t m i c a : dolor pulsante, como la migraña o un

dolor de muelas.• R í t m i c o d e l a r g a d u r a c i ó n : como el cólico intestinal.• D o l o r d e m e s e t a : dolor que aumenta y después se estabiliza,

como la angina.• P a r o x í s t i c o : como el dolor neuropático.

C A P Í T U L O 2 0 VALO R A C IÓ N D E L DOLOR 4 3 9

• ¿Con qué frecuencia ocurre?• D o l o r c o n t i n u o , f l u c t u a n t e : como el dolor musculoesquelé

tico.• ¿Hay momentos en los que no siente dolor?

Otro recurso nemotécnico que se utiliza para valorar el dolor es OLDCART:

■ O: inicio.■ L: localización.■ D: duración.■ C: características.■ A: factores agravantes.■ R: irradiación.■ T: tratamiento.

Escalas de dolor para adultosSe dispone de escalas unidimensionales y multidimensionales. Las primeras valoran una dimensión (por lo general la intensidad del dolor) y suelen usarse para valorar el dolor agudo. Las segundas proporcionan información adicional sobre el dolor (como sus características y efectos sobre la vida cotidiana del paciente). Las escalas multidimensionales son útiles para valorar el dolor crónico.

Escalas unidimensionalesPor lo general son descriptores numéricos, verbales o visuales para cuantificar el dolor. Los ejemplos incluyen la Escala Numérica de Clasificación, la Escala Visual Análoga y las escalas categóricas.

■ E s c a l a N u m é r i c a d e C l a s i f i c a c i ó n : se pide al paciente que clasifique su nivel actual de dolor en una escala de 0 (sin dolor) a cinco o 10 (el peor dolor).

■ E s c a l a V i s u a l A n á l o g a : utiliza una línea vertical u horizontal de 10 cm con anclas. Una de las terminaciones de la línea tiene un letrero que dice “sin dolor” y la terminación opuesta uno que dice “el peor dolor”. El paciente marca su nivel actual de dolor en la línea (fig. 20.1)

0 cm(sin dolor)

10 cm (el peor dolor)

Escala análoga visual.


■ E s c a l a s c a t e g ó r i c a s : usan descriptores verbales o visuales para identificar la intensidad del dolor. El paciente selecciona el descriptor que representa mejor su nivel actual de dolor. Los descriptores verbales incluyen:• Leve, molesto, doloroso, horrible, terrible.• Sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso, dolor

muy intenso, el peor dolor posible.

Los descriptores visuales incluyen la Escala de Caras de Dolor para Adultos y Niños (FPS), que utiliza ocho caras ilustradas con expresiones faciales que van desde feliz (sin dolor) a triste y llorosa (el peor dolor). Se pide al paciente que seleccione la cara que representa mejor su nivel actual de dolor.

Escalas multidimensionales de dolorSirven para valorar las características del dolor y sus efectos sobre las actividades cotidianas del paciente.

■ C u e s t i o n a r i o I n i c i a l d e V a l o r a c i ó n d e l D o l o r ( 1 P A 1 ) : se usa para la valoración inicial del dolor. Evalúa las características de este síntoma, sus efectos sobre la vida del paciente (como actividades cotidianas, sueño, apetito, relaciones y emociones) y la forma en que éste lo expresa. Este instrumento incluye un diagrama para señalar la localización del dolor, una escala para calificar su intensidad y espacio para documentar comentarios adicionales y el plan de tratamiento.

■ C u e s t i o n a r i o B r e v e d e l D o l o r ( B P I ) : se usa para cuantificar la intensidad del dolor y la incapacidad asociada. Valora la intensidad del dolor, su localización y efectos sobre la vida del paciente, y el tipo y efectividad del tratamiento durante las últimas 24 horas. Los beneficios del BPI incluyen que es rápido y fácil de usar y está disponible en muchos idiomas.

■ C u e s t i o n a r i o d e l D o l o r d e M c G i l l ( M P Q ) : emplea palabras descriptivas para valorar el dolor en tres niveles: sensorial, afectivo y evaluativo. Se puede usar con otros instrumentos y está disponible en versión corta y larga.

■ E s c a l a d e l D o l o r N e u r o p á t i c o : valora el tipo y grado de sensaciones vinculadas con dolor neuropático. El paciente cataloga ocho cualidades comunes de este tipo de dolor (agudo, sordo, caliente, frío, sensible, con comezón, profundo o superficial) en una escala de O (sin dolor) a 10 (el peor dolor). Esta escala diagnóstica y terapéutica se encuentra aún en etapa de desarrollo, pero las pruebas tempranas son promisorias.

C a p í t u l o z o v a l o r a c i ó n d e l d o l o r 4 4 I

Escalas de dolor para niños

Instrumento de colorEste instrumento evalúa el dolor en pacientes a partir de los 4 años de edad, para lo cual el niño crea un bosquejo del cuerpo con marcadores de color o crayolas. El niño selecciona cuatro colores: el primero representa “duele más”; el segundo, “duele poco”; el tercero, “duele menos”, y el último, “no duele”. Por medio de los cuatro colores el niño identifica áreas y grado de dolor en el bosquejo del cuerpo (Eland y Banner, 1999 ).

Escala de Caras para Valoración del DolorEsta escala valora el dolor en niños desde los 3 años de edad. La escala de Wong-Baker tiene cinco caras, entre las que el niño puede seleccionar su nivel actual de dolor (fig. 20.2).

0 1 2 3 4 5No Duele Duele un Duele aún Duele El peor

duele un poco poco más m ás mucho dolor

Escala de Caras de Wong-Baker (Wong-Baker Faces Scale). Tomado de Hockenberry J.J., Wilson D. y Winkelstein M.L. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 7a. ed. St. Louis: Mosby, 2005, p. 1259-

Escala NuméricaLa Escala Numérica evalúa el dolor en niños de 5 años de edad y mayores (fig. 20.4). Para ello utiliza una escala lineal horizontal con números de 0 a 5 o 10, en la que 0 representa “sin dolor” y 5 o 10 “el peor dolor”. Se pide al niño que identifique su nivel actual de dolor en la escala. Aunque es similar a la escala que se emplea en adultos, ésta proporciona al niño un recurso visual para ayudarle a valorar su dolor.

Sin dolor El peor dolor

[_________________________________________________________ ]

0 1 2 3 4 5

Escala numérica.


Escala OucherEsta escala evalúa el dolor en niños de 3 a 13 años de edad por medio de fotografías o una escala numérica. La escala fotográfica consta de seis fotografías de niños que van desde uno que aparece “sin dolor” hasta otro que muestra “mucho dolor”. Las fotografías están colocadas de manera vertical del 0 al 5, con el 0 (“sin dolor”) en la parte inferior y el 5 (“mucho dolor”) en la parte superior.Esta escala también incluye fotografías de niños afroamericanos e hispanos.

La Escala Numérica tiene un intervalo vertical de 0 a 100, donde 0 representa “sin dolor” y 100 “el mayor dolor” (Beyer, Denyes y Villaruel, 1992).

■ 0: sin dolor.■ 1 a 29: poco dolor.■ 30 a 69: dolor medio.■ 70 a 99: gran dolor.■ 100: el mayor dolor.

Instrumento de las fichas de póquerEsta escala evalúa el dolor en niños de 4 años de edad y mayores. La enfermera coloca frente al niño, de manera horizontal, fichas rojas de póquer (las “piezas de dolor”) y le pide que seleccione el número de ellas que representen su dolor (Hester y col., 1998).

Escala visual análogaEsta escala valora el dolor en niños de 4 años y medio y mayores, y es similar a la usada en adultos. Se pide al niño que marque la línea en el área que represente su nivel de dolor (Cline y col.,1992).

Escala de clasificación graficovocalEsta escala valora el dolor en niños de 4 a 17 años de edad (fig. 20.3), para lo cual utiliza palabras situadas bajo una línea horizontal. Se pide al niño que identifique su nivel actual de dolor en la escala (Tesler y col., 1991).

( ______________________________________________________________ ]

Sin Poco Dolor Gran El peordolor dolor medio dolor dolor

Escala de clasificación graficovocal.

Valoración física

■

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 4 4 3

Á R E A / H A L L A Z G O S A N O R M A L E S /S IS T E M A F U N D A M E N T O

Apariencia general Postura anormal del cuerpo, rigidez, en actitud de defensa.Expresión facial Muecas, ceñudo, lloroso.Anormalidades Pérdida de peso, atrofia muscular, deformidades.

generales Cambios en los signos vitales, fiebre, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, choque debido a la liberación alterada de hormonas (p. ej., hormona adrenocortlcotrópica [ACTH], cortisol, catecolaminas, insulina).

Tegumentario Palidez, diaforesis: signos posibles de choque.

HEENT Expresión facial dolorosa.Dientes apretados.Sonidos anormales, como quejidos y lamentos. Pupilas dilatadas.

Respiratorio Aumento de la frecuencia respiratoria.Atelectasia y neumonía: disminución del flu jo aéreo debido a

mecanismos involuntarios (reflejo de espasmo muscular) yvoluntarios (rigidez) que lim itan el esfuerzo respiratorio.

Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardiaca.Aumento de BP.Angina inestable (dolor en el pecho) o in fa rto del miocardio

(ataque cardiaco): aumento de la resistencia vascular y del consumo de oxígeno míocárdico.

Trombosis venosa profunda (coágulo de sangre): hipercoa- gulacíón.

Gastrointestinal Sonidos intestinales hipoactivos: vaciamiento gástrico y peristalsis retrasados que provocan estreñimiento, anorexia, íleo

Genitourinario Disminución del volumen to ta l de orina: liberación anormal de hormonas que afectan el volumen to ta l de orina, el volumen de líquidos y el balance electrolítico.

Hipertensión (retención de líquidos).Trastornos electrolíticos.

Musculoesquelético Movilidad limitada.Movimientos reflejos, involuntarios. Tensión muscular/espasmo. Debilidad muscular y fatiga.

Neurológico Afecto alterado, depresión.Examen de detección neurológica que revela deficiencias

sensoriales, anormalidades motoras, problemas de coordinación, signos de respuestas simpáticas y deficiencias de orientación y memoria.

Inm unitario Infección: Inmunidad alterada.

Otras regionesi

Hallazgos dependientes del lugar del dolor.


Las escalas de dolor se han desarrollado para valorar de manera objetiva este síntoma mediante la clasificación de sus respuestas conductuales y fisiológicas.

Escalas de dolor para lactantes

CRIES (C, LLANTO; R, requiere aumento de oxígeno; I, aumento de signos vitales; E, expresión; S, somnolencia). Esta escala valora el dolor posoperatorio desde la semana 32 de gestación hasta la vigésima semana postérmino. Cada una de las cinco categorías se clasifica de 0 a 2. La calificación de 10 representa el peor dolor, y cualquier calificación mayor a 4 identifica dolor significativo.

Llanto

Requiereoxígeno.

Aumento de signos vitales.

Expresión

Insomne

No

No

Frecuencia cardiaca menor o igual al estado preoperatorio.

Ninguna

No

Tono alto

< 3 0 %

Aumento de la frecuencia cardiaca y BP < 20% del estado preoperatorio.

Muecas

Despierta a intervalos frecuentes.

Inconsolable

> 30%

Aumento de la frecuencia cardiaca y BP < 20% del estado preoperatorio.

Muecas/refunfuños.

Despierta constantemente

Con permiso de: Krechel S, MD, y Bildner J, RNC, CNS de la Universidad de Missouri-Colum- bia, 1995.

Escala de Dolor del Lactante Neonato (NIPS). Este instrumento se usa para valorar a lactantes en edad gestacional aproximada de 33.5 semanas. Clasifica el dolor en seis categorías: expresión facial (0 a 1), llanto (0 a 2), patrón de respiración (0 a 1), piernas (0 a 1) y estado de excitación (0 a 1). La calificación final de 0 significa ausencia de dolor, en tanto que la de 7 representa el peor dolor (Lawrence, 1993).

Instrumento de Valoración del Dolor (PAT). Esta escala evalúa el dolor desde las 27 semanas de edad gestacional hasta el término del embarazo. Califica 10 categorías: postura/tono (1 a 2), patrón de sueño (0 a 2), expresión (1 a 2), color (0 a 2), llanto (0 a 2), respiraciones (1 a 2), frecuencia cardiaca (1 a 2), saturaciones (0 a 2), BP (0 a 2), y percepción de la enfermera (0 a 2). La calificación final de 4 indica que no hay dolor, en tanto que la de 20 identifica el peor dolor (Hodgkinson, 1994).

C A P Í T U L O 2 0 VALO R A C IÓ N D EL DOLOR 4 4 5

Escala de Clasificación de Dolor (PRS). Este instrumento evalúa el dolor en lactantes de 1 a 36 meses de edad. El lactante recibe una calificación de 0 (“sin dolor”) a 5 (“el peor dolor”) con base en las siguientes pautas. La calificación de 0 corresponde al lactante que sonríe, exhibe sueño y permanece sin cambio al moverlo o tocarlo. Las conductas asociadas con la calificación de 1 incluyen tomar pequeñas cantidades por vía oral, inquietud, movimiento y llanto. La calificación de 2 incluye conductas de no comer o beber y periodos cortos de llanto que se interrumpen al arrullarlo o con el uso de chupón. La calificación de 3 denota un cambio definido en la conducta: el bebé está irritable; hace muecas faciales, y agita brazos, piernas o ambos, o tiene sacudidas bruscas.

La calificación de 4 corresponde al bebé inconsolable que agita brazos y piernas con lamentos de tono muy alto. Por último, la calificación de 5 se caracteriza por periodos prolongados de sueño interrumpidos por sacudidas bruscas, llanto continuo y respiraciones superficiales (Joyce, 1994).

Calificación del Dolor Posoperatorio (POPS). Este instrumento evalúa el dolor posoperatorio en lactantes de 1 a 7 meses de edad. Califica 10 categorías (sueño, expresión facial, calidad del llanto, actividad motora espontánea, excitabilidad espontánea, flexión de dedos de manos y pies, tono, consolación y sociabilidad) en una escala de 0 a 2. El resultado total de 0 indica el peor dolor, en tanto que el de 20 denota ausencia de dolor (Attia, 1987).

Perfil de Dolor del Lactante Prematuro (PIPP). Este instrumento valora el dolor en lactantes que se encuentran en edad gestacional de 28 a 40 semanas. Califica siete categorías (edad gestacional, etapa conductual, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frente abultada, presión ocular y hendidura nasolabial en una escala de 0 (“sin dolor”) a 3 (“el peor dolor”). Una calificación final de 0 denota ausencia de dolor, en tanto que la de 21 indica el peor dolor (Stevens, 1996).

Escalas de valoración del dolor conductual para niños

Calificación del Dolor Conductual (BPS). Este instrumento evalúa el dolor en niños de 3 a 36 meses de edad en tres categorías: expresión facial (0 a 2), llanto (0 a 3) y movimientos (0 a 3). Una calificación final de 0 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 8 identifica el peor dolor (Robieux y col., 199D-


Escala de Dolor del Hospital Infantil de Ontario Oriental (CHEOPS). Este instrumento evalúa el dolor en niños de 1 a 5 años de edad con base en seis categorías: llanto (1 a 3), facial (0 a 2), descripción verbal del niño (0 a 2), torso (1 a 2), tacto (1 a 2) y piernas (1 a 2). La calificación final de 4 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 13 identifica el peor dolor (McGrath y col.,1985).

Instrumento FLACC para dolor posoperatorio. Valora el dolor en niños de 2 meses a 7 años de edad. Califica cinco categorías en una escala de 0 (“sin dolor”) a 2 (“el peor dolor”). Una calificación final de 0 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 10 identifica el peor dolor.

Cuestionario para la Valoración del Dolor por Enfermeras (NAPI). Este instrumento valora el dolor en lactantes y niños desde el nacimiento hasta los 16 años de edad. Califica tres categorías: movimiento del cuerpo (0 a 2), expresión facial (0 a 3), y tacto (0 a 2). Una calificación final de 0 indica ausencia de dolor, mientras que la de 10 identifica el peor dolor (Stevens, 1990).

Calificación Objetiva del Dolor (OPS). Este instrumento evalúa el dolor en lactantes y niños de 4 meses a 18 años de edad. Califica cinco categorías (BP, llanto, movimiento, agitación y evaluación verbal/lenguaje corporal) en una escala de 0 (“sin dolor”) a dos (“el peor dolor”). La calificación final de 0 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 10 identifica el peor dolor (Anaya y col., 1987).

Escala Riley de Dolor en el Lactante (RIPS). Valora el dolor en el niño menor de 36 meses y en niños con parálisis cerebral. Califica cinco categorías en una escala de 0 (“sin dolor”) a 3 (“el peor dolor”) (Schade y col, 1996).

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Escala conductual del dolor para el paciente mayor

Escala de Valoración del Dolor en la Demencia Avanzada (PAINAD). Este instrumento puede servir para evaluar los niveles de dolor en pacientes con demencia avanzada. Califica cinco categorías en una escala de 0 a 2. Conforme la calificación sea más alta, mayor será el dolor.


ft_________________________________________________________________■T E M A /V A L O R D E L P U N T O 0 1 2

Respiración, independiente de la vocalización.

Normal Respiración laboriosa ocasional, cortos periodos de hiper- ventilación.

Respiración ruidosa, laboriosa; largos periodos de hiper- ventilación; respiraciones de Cheyne-Stokes.

Vocalización negativa. Ninguna Lamentos y quejidos ocasionales; habla de tono bajo con calidad negativa o de desaprobación.

Gritos repetidos, con aflicción; lamentos y quejidos fuertes; llanto.

Expresión facial. Sonriente o inexpresivo.

Triste, asustado, con el ceño fruncido.

Muecas faciales.

Lenguaje corporal. Relajado Tenso, angustiado, intranquilidad motora, agitado.

Rígido, puños apretados, rodillas dobladas hacia arriba, jala o empuja, golpea.

Consolación No necesita consuelo.

Distraído o reconfortado por la voz o el tacto.

Incapaz de ser consolado, distraído o reconfortado.

De: Lane P. (2004). Assesing pain in patients w ith advanced dementia. Nursing, 2004,34(8): 17.

Revaloración del dolorLa revaloración del dolor es imperativa para determinar la efectividad del tratamiento. Las recomendaciones actuales para la revaloración del dolor incluyen realizarla:

■ En los 30 minutos siguientes a la administración parenteral de medicamentos para el dolor.

■ En la hora siguiente a la administración oral de medicamentos para el dolor.

■ Después de todos y cada uno de los informes de dolor nuevo o cambios en el mismo.

c; a p i t r l o

Aproximación a la valoración de la salud mental

La salud mental es “un estado de ejercicio exitoso de la función mental, que da por resultado actividades productivas, relaciones satisfactorias con otras personas y la capacidad de adaptarse a los cambios y enfrentar la adversidad” (Healthy People 2010).

£1 Consideraciones del desarrollo

NiñosSe dispone de varios instrumentos para valorar diversos trastornos de la salud mental en niños. Es importante seleccionar el que mejor satisfaga las necesidades del paciente.

* ______________________________________________________________________________________ ■Escalas para clasificar tras to rn o s de la salud m enta l en niños

IN S T R U M E N T O V A L O R A C IÓ N D E :

Sistema de Valoración de la Conducta y emociones en niños de 2 a 18 años.Conducta Infantil (BASC).

Lista de Verificación de la Psicopatologia y habilidades en niños de 4 a 16 años.Conducta del Niño (CBCL).

Cuestionario de Depresión en el Síntomas físicos, prevención del daño, ansiedad social yNiño (CDI). trastornos de separación/pánico en niños de 7 a 17 años.

Escala de Clasificación de la Gravedad de la ansiedad en niños de 6 a 17 años.Ansiedad Pediátrica (PARS).

Escala Obsesivo-Compulsiva de Trastorno obsesivo-compulsivo en niños de 6 a 17 años.Yale-Brown (YBOCS).

Swanson, Nolan y Pelham Trastornos de falta de atención e hiperactividad (ADHD), y(SNAP)-IV.

■de oposición desafiante.

■Adaptado de Boyd M.A. Psychiatric Nursing Contemporary Practice. Filadelfía: Lippincott, Williams f t Wilkings, 2005.


■_______________________________________________________________________________________ ■RECUADRO 21.1 Factores de riesgo para suicidio en adolescentes

• Depresión• Aislamiento social• Antecedentes de abuso• Drogadicción y abuso de alcohol• "No encajar con los compañeros”• Presión escolar

Fuente: Gorman L, Raines M. y Sultan D. Phycosocial Nursing fo r General Patient Care. 2a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2005.

Toma de riesgosEs sabido que los adolescentes toman riesgos. Acostumbran experimentar con drogas y alcohol, y el suicidio es la segunda causa de muerte en este grupo de edad (recuadro 21.1). Los trastornos mentales y el uso de drogas, así como una combinación de trastornos, se relacionan con mayor frecuencia con el suicidio. Uno de los objetivos de Healthy People 2010 es disminuir la cifra de intentos de suicidio en adolescentes que cursan bachillerato, de un promedio de 2.6% en 12 meses a 1% en el mismo lapso.

Otra forma popular de toma de riesgos durante la niñez es el “juego del ahogamiento”, que produce un estado de euforia o una sensación similar a la del consumo de drogas al cortar el riego sanguíneo al cerebro. Si el flujo sanguíneo se altera por demasiado tiempo, el niño se desmayará y tendrá una sensación de euforia conforme regresa a la conciencia. Privar de oxígeno al cerebro puede originar muerte permanente y acumulativa de células cerebrales, infarto, convulsiones, daño retiniano y muerte (véase el recuadro 21.2 respecto a signos y síntomas del juego de ahogamiento).

RECUADRO 21.2 Signos y síntomas del juego de ahogamiento

• Marcas inexplicables o moretones en el cuello.• Cefaleas intensas.• Ojos rojos.• Cinturones, correas, cuerdas y agujetas de zapatos atados con nudos extraños o en lugares

inusuales..• Desorientación después de estar solo.• Puerta cerrada de la recámara.

Pacientes embarazadasMuchas madres experimentan depresión leve, también conocida como “depresión puerperal”, por lo común dentro de las cuatro semanas siguientes al parto. Si este ánimo persiste durante más de algunas semanas, puede haberse desarrollado depresión posparto.

Valoración de la depresión pospartoEmpezar por la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar depresión posparto. Los factores de riesgo incluyen:

■ Antecedentes de trastornos del estado de ánimo.■ Baja autoestima.■ Embarazo no deseado.■ Desempleo de la madre o del jefe de familia.■ Relación marital deficiente.■ Padre deprimido.■ Sistemas de apoyo inadecuados.■ Estresantes externos.

Adulto mayorAlrededor de 25% de todos los adultos mayores experimentan algún tipo de trastorno mental (depresión, ansiedad, drogadicción y demencia) que no guarda relación con los cambios vinculados al envejecimiento (Healthy People 2010). La enfermedad de Alzheimer afecta a 8 a 15% de los adultos mayores de más de 65 años de edad, y es la causa de 69 a 70% de todas las demencias (Healthy People 2010) (véase el cuadro 21.1 para las características de demencia, delirio y depresión).

O El delirio debe tratarse como urgencia, ya que el inicio agudo puede tener una causa subyacente que ponga en peligro la vida.

DepresiónLa depresión es un problema importante de salud mental en ancianos, pero es fácil pasarla por alto. Si no se trata, puede llevar al suicidio o el autodescuido. En Estados Unidos la cifra de suicidios alcanza su máximo en este grupo de edad y los varones de más de 80 años tienen el riesgo más alto; las armas son el medio más frecuente (Gorman, Raines y Sultan, 2002). Sin embargo, es posible que el índice de suicidios sea mayor, ya que los adultos mayores pueden cometer suicidio pasivo con toda facilidad mediante el incumplimiento de los regímenes médicos o al dejar de comer. Para mayor información, véanse los recuadros 21.3 a 21.5.

C A P Í T U L O 2 1 A PR O X IM A C IÓ N A LA VA LO RACIÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 5 1


CUADRO 21.1 Características de demencia, delirio y depresiónC A R A C T E R ÍS T IC A D E M E N C IA D E L IR IO

Inicio

Pronóstico

Curso

Atención

Memoria

Percepción

Conducta psicomotora.

Causa

Gradual (meses a años).

Irreversible

Progresiva

Normal

Reciente y remota deterioradas.

Normal

Normal/apraxia.

Causada por muchas enfermedades que incluyen alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), anoxia cerebral e in fartos cerebrales.

Abrupto (horas a unas pocas semanas).

Reversible

Peor en la tarde.

Deteriorada

Reciente e inmediata deterioradas.

Deteriorada

Hipo/hipercinético.

Causado por enfermedad aguda, fiebre, infección, deshidra tación, desequilibrio electrolítico, medicamentos y alcoholismo.

D E P R E S IÓ N

Cualquiera de los dos.

Variable

Peor en la mañana.

Variable

Deterioro selectivo.

Normal

Retardo/agitación.

Coincide habitualmente con un acontecimiento de la vida, como muerte en la familia, pérdida de un amigo o compañero, mudanza.

RECUADRO 21.3 Signos y síntomas de depresión en el adulto mayor

T ÍP IC O S

• Cambios de apetito.• Disminución de la autoestima.• Cambios en los patrones de sueño.• Aislamiento social,• Sentimientos de desamparo.• Pérdida de motivación.• Estreñimiento• Hostilidad• Pesimismo• Agitación• Culpa• Agresión

A T ÍP IC O S

• Informes vagos de problemas somáticos (p. ej., estreñimiento, dolor articular, fatiga y cambios en la memoria) que parecen desproporcionados ante el problema real.

• El paciente puede obsesionarse con los problemas y sentir que si éstos se remedian, él estará bien.

J ^

C A P Í T U L O 2 1 A PR O X IM A C IÓ N A LA VALO R A C IÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 5 3

RECUADRO 2 1 .4 Escala de depresión geriátrica (GDS)

¿Está satisfecho en general con su vida? SÍ/NO

¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? SÍ/NO

¿Siente que su vida está vacia? SÍ/NO

¿Se aburre a menudo? SÍ/NO

¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo? SÍ/NO

¿Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SÍ/NO

¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SÍ/NO

¿A menudo se siente abandonado? SÍ/NO

¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? SÍ/NO

¿Siente que tiene más problemas con la memoria que la mayoría de las personas?

SÍ/NO

¿Cree que es maravilloso estar vivo ahora? SÍ/NO

¿Se siente inútil como está ahora? SÍ/NO

¿Se siente lleno de energía? SÍ/NO

¿Siente que su situación no tiene remedio? SÍ/NO

¿Siente que la mayoría de las personas está en mejores circunstancias que usted?

SÍ/NO

Respuestas en negrillas: depresión

Calificación GDS:

12 a 15: depresión profunda

8 a 11: depresión moderada.

5 a 8: depresión leve.

0 a 4: normal.

De: Yesavage J., Bink T., Rose T. y col. Development and validation o f a geriatric depression screening scale: A prelim inary report. Journal o f Psychiatric Research 1983;17:37-49.

http://www.stanford.edu/~yesavage/

Dé: Gorman L, Raines M. y Sultan D. Psychosocial Nursing fo r General Patient Care. 2a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2005.

RECUADRO 21.5 Factores de riesgo de suicidio en adultos mayores

• Vive solo.• Es viudo.• Carece de recursos financieros.• Salud deficiente.• Aislamiento social.• Drogadicción y abuso de alcohol.

http://www.stanford.edu/~yesavage/


AntecedentesAl obtener los antecedentes, es importante preguntarse qué revela el historial de salud sobre la salud mental del paciente e identificar los factores que pueden afectar este aspecto de manera positiva o negativa.

Debe informarse cualquier sospecha de abuso o amenaza para el niño o el anciano; asimismo, de amenazas de suicidio u homicidio. Las amenazas contra sí

mismo o contra otros deben tomarse con toda seriedad.

F A C T O R E S D E R IE S G O /P R E G U N T A S A D E C U A D A S F U N D A M E N T O / IM P O R T A N C IA

Biográ ficasEdad¿Cuántos años tiene? • La respuesta a los estresantes difiere con la edad.

• Identificar posibles crisis de maduración relacionadas con cambios en el desarrollo.

Género¿Masculino/femenino? • La incidencia de depresión es mayor en mujeres

que en varones.• Los varones tienen mayor incidencia de trastor

nos psicosociales y drogadicción• Las mujeres tienen mayor incidencia de trastor

nos afectivos y ansiedad.• La edad de inicio de esquizofrenia es más tardía

en mujeres que en varones.• Los varones tienen más posibilidades de ser

agresivos y autodestructivos que las mujeres.Nivel socioeconómico y educativo¿Cuál es su nivel de educación? • Cuanto más elevado sea el estatus socioeconó

mico y educacional, menor será la incidencia de depresión.

• Cuanto más elevado sea el nivel educativo, habrá más probabilidades de que el individuo use los servicios de salud mental si los necesita.

• Cuanto más bajo sea el ingreso, será más elevada la incidencia de síntomas psicológicos.

Etnia¿Cuáles son sus antecedentes • En afroamericanos e hispanos, la frecuencia de

culturales? diagnósticos de enfermedad mental grave duplica la de otros grupos.

• Los afroamericanos son diagnosticados con los tipos más graves de psicopatologias y reciben menos diagnósticos de trastornos afectivos que otros grupos. Asimismo, se les sobrediagnostica esquizofrenia.

C A P Í T U L O 2 1 A P R O XIM A C IÓ N A LA VA LO RACIÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 5 5

F A C T O R E S D E R IE S G O / P R E G U N T A S A D E C U A D A S F U N D A M E N T O / IM P O R T A N C IA

• Las hospitalizaciones por enfermedades mentales en grupos étnicos trip lican las correspondientes a la población general.

Estado civil

¿Es soltero/casado/divorciado? • Los adultos casados o con pareja informan menos estrés que los adultos solteros o divorciados.

Religión

¿Qué religión profesa? • Puede afectar la salud mental de manera positiva o negativa.

• Influye en las percepciones de la enfermedad mental.

Persona de contacto

¿Quién es su persona de contacto? • Identifica apoyos.

Estado actual de salud

• Identifica cualquier signo o síntoma que pudiera reflejar enfermedad mental.


Enfermedades de la infancia

¿Tuvo algún problema importante de salud (físico o mental) en su etapa de crecimiento?

• Identifica cualquier problema de salud mental y su tratamiento.

Hospitalizaciones previas

¿Alguna vez lo hospitalizaron debido a problemas de salud mental?

• Hospitalización psiquiátrica previa.

Antecedentes familiares

¿Alguien en su fam ilia tiene problemas de salud mental?

• Identifica trastornos psiquiátricos vinculados con factores familiares/genéticos.

• Los trastornos psiquiátricos vinculados con factores familiares/genéticos Incluyen:- Esquizofrenia,- Depresión.- Trastornos bipolares.- Trastornos de ansiedad y pánico.

Medicamentos

¿Está tomando algún medicamento prescrito, de venta libre (OTC) o herbolario? Si es asi, ¿cuál?

• Identifica cualquier medicamento psiquiátrico.• Identifica cualquier posible interacción medica

mentosa (cuadros 21.2 y 21.3.)Los medicamentos OTC como la seudo- efedrina pueden causar síntomas de

ansiedad.

(continúa)


F A C T O R E S D E R IE S G O /P R E G U N T A S A D E C U A D A S F U N D A M E N T O /IM P O R T A N C IA

Antecedentes de saludMedicamentos (continúa)

Los suplementos herbolarios, como la hierba de San Juan, efedra, ginseng, kava kava y yohimbina pueden ¡nteractuar con los psicotrópicos u otros medicamentos, causar ansiedad, somnolencia u otros efectos psicológicos adversos (Pedersen, 2 0 05 ).

Servicio m ilita r¿Pertenece o perteneció alguna vez • Identifica una posible fuente de estresantes

al ejército? Si es asi, ¿cuándo y relacionados con el síndrome de estrés postrau-dónde estuvo en servicio? mático.

■—■ ■

1 CUADSO 2 1 .2 M e d ic a m e n to s qu e p u e d en a fe c ta r d e m a n e ra a d v e rs a i1 la sa lud m e n ta l

M E D IC A M E N T O S E F E C T O

Antihipertensivos Depresión• Reserpina• Bloqueadores beta.• Metildopa

Anticonceptivos orales.CorticosteroidesBenzodiazepinasMedicamentos quimioterapéuticos para cáncer.

• Vincristina• Vinblastina• Interferon• Procarbazina

Sustancias psicoactivas.• Alcohol• Abstinencia de anfetaminas o cocaína.• Opioides

Corticosteroides Estados maniacos.LevodopaAnfetaminasAntidepresivos tricíclicos (TCA).Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).M etilfenidatoCocaínaHormona tiroidea.

Anfetaminas Reacciones psicóticas.Antidepresivos (en particular TCA).Anticolinérgicos (atropina).Anticonvulsivos (carbamazepina, ácido valproico).Antiparkinsonianos (levodopa).Antituberculosos (isoniazida).

C A P Í T U L O 2 1 A P R O XIM A C IÓ N A LA VA LO RACIÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 5 7

M E D IC A M E N T O S E F E C T O

Antivirales (aciclovir, amantadina).Antiarrítm icos (lidocaína).AlcoholBloqueadores beta (propranolol).CortícosteroidesBloqueadores del receptor H2 (cimetidina).Cidosporina Disulfiram (antabuse).Anestésicos (ketamina).Antibióticos (cefalosporinas, ciprofloxacina, sulfonamidas). Opioides (morfina, hidromorfona).

De: Gorman, L, Raines, M. y Sultan, D., Psychosocial Nursing fo r General Patient Core, 2a. ed., Filadelfia, F.A. Davis, 2005.

CUADRO 2 1 . 3 Fármacos ps icot ropi cos y a l gunos efectos co l a t er a l es

M E D IC A M E N T O E F E C T O S C O L A T E R A L E S

Litio

Anticonvulsivos

Anticolinérgicos

TCA

Inhibidores de la recaptación de serotoninas selectivas.

Antipsicóticos

Náusea, diarrea, poliuria, acné, exantemas, alopecia, temblores; aumento de peso, hipotiroidismo; pueden precipitar psoriasis y artritis psoriástica.

Sedación, hepatoxicidad, exantema y síndrome de Stevens-Johnson (SJS), una reacción mucocutánea que pone en peligro la vida.

Visión borrosa, estreñimiento, boca seca.

Sedación, visión borrosa, boca seca, estreñimiento, arritm ias que ponen en peligro la vida y cambios en el electrocardiograma (ECG).

Síntomas gastrointestinales (Gl), insomnio y agitación.

Trastornos del movimiento (acatisia) y discinesia tardía (en especial los antipsicóticos convencionales como clorpromazina), distonía, parkinsonismo, ginecomastia, lactación y posiblemente diabetes debida al tra tamiento.

El NMS es un efecto colateral potencial- ® mente fa ta l de los fármacos antipsicóticos.

Se caracteriza por fiebre, taquicardia, sudoración, rigidez muscular, temblores, incontinencia, estupor, leucocitosis, creatinfosfocinasa alta, insuficiencia renal.

Adaptado de Pedersen D. PsychNotes. Filadelfia: F.A. Davis, 2005.


Revisión de sistemasConforme se procede con la revisión de sistemas, debe observarse cualquier problema que pueda incidir sobre la salud mental del paciente.

Á R E A /S IS T E M A , P R E G U N T A S A D E C U A D A S

General¿Cómo se ha sentido?

Tegumentario¿Tiene algún problema en la piel? Si

es así, descríbalo.HEENT¿Tiene dolores de cabeza? Si es así,

descríbalos.¿Padece enfermedad tiroidea?

Respiratorio¿Tiene algún problema respiratorio?

Si es así, descríbalo.

Cardiovascular¿Tiene algún problema cardiovascu

lar? Si es así. descríbalo.

F U N D A M E N T O /IM P O R T A N C IA

Gastrointestinal¿Tiene algún problema gastrointesti

nal (Gl)? Si es asi, descríbalo.¿Ha tenido cambios de peso? Si es

así, descríbalos.¿Cambios en el apetito? Si es así,

descríbalos.

■ La fatiga puede relacionarse con depresión.1 La inquietud puede vincularse con ansiedad.

' La sudoración y comezón se relacionan con ansiedad.

’ Los dolores de cabeza se relacionan con depresión.

■ Los factores psicológicos inciden en los antecedentes de migraña y cefalea por tensión.

■ Los factores psicológicos inciden en el historial de hipertiroidismo y diabetes, que se manifiestan por medio de signos o síntomas psicológicos o bien simulan trastornos de esta índole.

• Los antecedentes de problemas respiratorios, como hiperventilación, se asocian a trastornos de ansiedad. Los suspiros se vinculan con depresión,

• Los factores psicológicos inciden en la hipertensión y la angina.

• Las palpitaciones y taquicardias se relacionan con ansiedad.

O Los antidepresivos heterocíclicos deben usarse con precaución si coexiste enfer

medad cardiovascular.

• Los cambios en el apetito se relacionan con depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, drogadiccíón.

• Los factores psicológicos inciden en antecedentes de úlcera péptica, síndrome de intestino irritable y colitis.

• Los problemas Gl como náusea, dolor abdominal y diarrea se vinculan con ansiedad.

• La indigestión y el estreñimiento se relacionan con depresión.

La náusea es un efecto colateral común de muchos medicamentos psicotrópicos.(i

C A P Í T U L O 2 1 A P R O X IM A C IÓ N A LA VALO R A C IÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 5 9

Á R E A /S IS T E M A , P R E G U N T A S A D E C U A D A S F U N D A M E N T O /IM P O R T A N C IA

Genitourinario¿Tiene algún problema genitourina

rio? Si es así, descríbalo.En mujeres, preguntar acerca del

ciclo menstrual.

¿Tiene alguna preocupación acerca de su desempeño sexual? Si es asi, descríbala.

Musculoesquelético¿Tiene algún problema musculoes

quelético? Si es así, descríbalo

Neurológico¿Tiene algún trastorno neurológico? ¿Ha tenido problemas de convulsio

nes, concentración, memoria, depresión, ansiedad?

Si es así, descríbalos.

• Los factores psicológicos inciden en los antecedentes de disfunción sexual como impotencia, frigidez y síndrome premenstrual.

• Las irregularidades menstruales se vinculan con trastornos alimentarios.

• La presión y frecuencia de la micción se asocian con ansiedad.

0 Los antidepresivos tricíclicos (TCA) como la am itriptilina deben usarse con precaución en presencia de hiperplasia prostética

benigna (BPH).

• Los factores psicológicos inciden en los antecedentes de artritis reumatoide y lumbalgia idiopática.

• La debilidad se asocia a ansiedad.• La osteoporosis se relaciona con trastornos ali

mentarios.El uso de antipsicóticos está contraindicado con miastenia grave.<t>

• Las convulsiones se vinculan con trastornos alimentarios.

0 Los TCA deben usarse con precaución en convulsiones; el bupropión está contraindicado en estos casos.

• El síndrome neuroléptico maligno (NMS) y los trastornos del movim iento son efectos colaterales de medicamentos antipsicóticos.

• Los problemas cognitivos, la dificultad para enfocarse y la incapacidad de concentración se relacionan con ansiedad, depresión, demencia y esquizofrenia.


Perfil psicosocialConforme se realiza la valoración psicosocial, deben buscarse indicios que puedan reflejar la salud mental del paciente.

Á R E A■

IM P O R T A N C IA

Prácticas de salud y creencias¿Cómo describiría su salud mental? • Identificar las percepciones de la salud mental,¿Usa o usaría los servicios de salud prácticas de salud mental y uso de servicios de

mental? salud mental.(continúa)


t a E A IM P O R T A N C IA

)ía típicoPuede decirme cómo es un día típico en su vida?

Natrones nutricionales¡Puede decirme qué comió ayer?

(recordar 24 horas anteriores).Patrones de actividad y ejercicio¿Hace ejercicio con regularidad? Si

es asi, descríbalo.

Diversión, mascotas, pasatiempos¿Qué hace para divertirse? ¿Tiene

mascotas? ¿Pasatiempos?Patrones de sueño/descanso¿Cuántas horas duerme por la

noche?¿Tiene algún problema para que

darse dormido o permanecer despierto?

¿Toma o hace algo para ayudarse a dormir?

Hábitos personales¿Consume alcohol, drogas, cafeína,

nicotina? Si es así, ¿en qué cantidad?

Salud laboral¿Ocupación?¿Cómo se siente acerca de su

trabajo? ¿De sus compañeros de trabajo?

¿Siente que su trabajo es estresante? Si es asi, ¿cómo lo enfrenta?

¿Hay algún riesgo de salud asociado con su trabajo? Si es asi, descríbalo.

Ambiental¿Dónde vive? ¿Está expuesto a

contaminantes o toxinas?

Desempeño, relaciones, concepto¿Cómo se ve usted mismo? Identifique sus papeles y relaciones.

> Identifica la capacidad de mantener las actividades de la vida diaria (ADL). Los problemas de salud mental como depresión y esquizofrenia, así como los trastornos compulsivos, pueden afectar la capacidad para desempeñar las ADL.

i Los trastornos nutricionales se relacionan con trastornos alimentarios, ansiedad, depresión.

> El ejercicio excesivo se vincula con trastornos alimentarios

> La inactividad se relaciona con depresión.

> La inactividad se relaciona con depresión.

' Los problemas de sueño y descanso se relacionan con muchos trastornos psicológicos como ansiedad, depresión, trastornos bipolares, drogadicción.

> Identificar antecedentes de drogadicción (abuso de alcohol, drogas, cafeína, nicotina).

> Identificar la capacidad para conservar un trabajo. El trabajo puede ser fuente de estrés,

i Identificar el riesgo de lesión en la cabeza, como el trabajo en la construcción.

• Identificar riesgos de exposición a sustancias tóxicas que puedan afectar la capacidad cognitiva como plomo, mercurio, herbicidas, solventes, lim piadores, pesticidas.

de sí• Identificar el sentido de valia y valor, que puede

deteriorarse por factores psicológicos (como imagen deficiente de si) asociados con depresión, trastornos alimentarios.

• Los factores psicológicos pueden incidir en el desempeño y relaciones, y viceversa.

A r e a i m p o r t a n c i a

C A P Í T U L O 2 1 A P R O XIM A C IÓ N A LA VALO R A C IÓ N DE LA SA LU D M E N T A L 4 6 1

Influencias culturales¿Cuáles son sus antecedentes

culturales? ¿Qué influye en su percepción de la salud?

Influencias religiosas/espirituales ¿Cuáles son sus antecedentes

religiosos? ¿Qué influencia tienen sus creencias religiosas sobre su percepción de la salud?

Desempeño y relaciones familiares ¿Cuál es su papel en la familia? ¿Cómo son sus relaciones?

Patrones de sexualidad¿Tiene alguna preocupación acerca •

de sus patrones sexuales? Si es así, descríbala. •

¿Practica el sexo seguro?Patrones de estrés y afrontam iento ¿Cómo enfrenta usted el estrés? • ¿Qué hace cuando está enojado?

Identificar la percepción cultural de la salud y la enfermedad mentales

Identificar las influencias religiosas/espirituales sobre la salud y la enfermedad mentales.

Identificar las fuentes de apoyo o estrés en la salud mental del paciente.La salud mental puede afectar el papel del paciente y sus relaciones en la familia.

Problemas sexuales relacionados frecuentemente con enfermedad mental como depresión.El riesgo de actividad sexual no protegida se relaciona con drogadicción.

Identificar las habilidades actuales de afrontamiento.Determinar la efectividad de las habilidades de afrontamiento.

Valoración física


GeneralApariencia, postura, arreglo

personal, ropa e higiene, contacto visual, tamaño y tipo del cuerpo, habla.

Con la depresión se observan arreglo e higiene personal deficientes.

Los colores brillantes y la ropa inusual son característicos de la manía.

El contacto visual débil se observa con depresión.La incapacidad para mantener la atención es característica de

la esquizofrenia y depresión.El afecto refleja la salud mental (el afecto lábil se relaciona con

manía y la incongruencia monótona con esquizofrenia).La postura encorvada se observa con depresión.La ansiedad provoca inquietud y tensión.Se puede observar la apariencia de desnutrición que caracteriza

los trastornos alimentarios.El habla cercenada es característica de la drogadicción y el

alcoholismo.Con la mania se observa lenguaje estresado.Con la esquizofrenia se observa lenguaje desorganizado.La irritabilidad se asocia con ansiedad.La suspicacia se asocia con paranoia.

(continúa)



TegumentarioLa rubefacción o palidez de ¡a piel se observan con ansiedad. La sudación excesiva se observa con ansiedad.Pueden notarse lastimaduras o cicatrices debidas a lesiones

autoinflingidas o intentos previos de suicidio o automutilación.HEENT

Las pupilas dilatadas o constreñidas se observan con drogadicción. El contacto visual débil se observa con depresión.Las caries dentales y la hinchazón de parótidas son caracterís

ticas de trastornos alimentarios.La erosión de la mucosa nasal u oral es secundaria a drogadicción. En niños, las marcas de cuerdas en el cuello se vinculan con el

"juego de ahogamiento”.Respiratorio

Con la ansiedad se observan incremento en la frecuencia respiratoria e hiperventilación

CardiovascularCon la ansiedad se observa incremento en la frecuencia del

pulso y la presión arterial (BP).Abdominal

El uso excesivo de laxantes en trastornos alimentarios provoca aumento de sonidos intestinales.

La drogadicción origina tamaño anormal del hígado.Musculoesquelético

Con la ansiedad se observan debilidad generalizada y temblores.Los movimientos musculares anormales pueden ser un efecto

colateral de medicamentos psicotrópicos.Loa movimientos corporales excesivos se relacionan con

ansiedad, manía o abuso de estimulantes.Los movimientos corporales mínimos o su ausencia se relacio

nan con depresión, estados catatónicos o estupor inducido por medicamentos.

Los movimientos repetidos se relacionan con trastornos compulsivos.

Asir y ja lar la ropa de manera repetida puede relacionarse con alucinaciones, delirio o enfermedades tóxicas.

Neurológico

■

Los cambios cognitívos y trastornos del proceso del pensamiento se observan con esquizofrenia.

La asociación incoherente se relaciona con esquizofrenia.La fuga de ¡deas se asocia con manía.La conservación de ¡deas se relaciona con daño cerebral o

trastornos psicóticos.Las alucinaciones auditivas se relacionan con esquizofrenia.Las alucinaciones visuales a menudo son de naturaleza orgánica.Las alucinaciones táctiles se observan en problemas orgánicos,

drogadicción o delirium tremens (DT).Los cambios del estado mental se observan con enfermedad

menta! como esquizofrenia, drogadicción, trastorno bipolar.El aumento de reflejos se observa con ansiedad.Los trastornos del movim iento son un efecto colateral de

medicamentos antipsicóticos.■

De: Stuart G. y Laraia M. Principles and Practice o f Psychiatric Nursing. 7a. ed. Filadelfia: Mosby, 2001 .

Examen del estado mentalLos componentes de la valoración del estado mental incluyen:■ Apariencia general.■ Conducta/actividad.■ Habla y lenguaje.■ Estado de ánimo y afecto.■ Proceso y estructura del pensamiento.■ Alteración de la percepción.■ Memoria/cognición.■ Juicio y entendimiento.

C A P Í T U L O 2 1 A PR O X IM A C IÓ N A LA VALO R A C IÓ N DE LA SA LU D M E N TA L 4 6 3

A r e a / v a l o r a r e nB U S C A D E : N O R M A L

A N O R M A L / F U N D A M E N T O S Y E J E M P L O S

Apariencia generalArreglo personal/ropa¿la ropa es apropiada para la edad,

género, estación, situación?¿El paciente viste pulcro y de

manera apropiada?Higiene¿Están limpios el paciente y su

ropa?¿Se percibe algún olor inusual?Contacto visual¿El paciente mantiene contacto

visual?Postura¿El paciente tiene una posición

específica? ¿La postura es erguida?

Identificación de marcas/cicotri- ces/tatuajes

¿Hay alguna marca o cicatriz obvia?

Apariencia vs. edad establecida¿El paciente aparenta la edad

establecida, o se ve más joveno más viejo?

Conducta/actividad¿Se observa alguna actividad

inusual? ¿La conducta del paciente es apropiada para la situación?

Ropa pulcra y apropiada.

Limpio, sin olores inusuales.

Mantiene contacto visual.

Postura cómoda, erguido.

Sin marcas ni cicatrices obvias.

Tiene la apariencia de la edad establecida.

Calmado, relajado, sin conducta ni movimientos inusuales.

Desaliñado: se asocia con depresión.

Colores brillontes:se asocian con mania.

Higiene deficiente: puede relacionarse con depresión.

Contacto visual débil: se asocia con depresión.

Postura encorvada: se asocia con depresión.

Postura defensiva: se asocia con paranoia.

Las cicatrices pueden indicar auto- mutilación o intentos previos de suicidio.

Mayor de la edad establecida: puede relacionarse con depresión.

Hiperactivo: se asocia con ansiedad, manía o abuso de estimulantes.

(continúa)


Á R E A /V A L O R A R E N B U S C A D E : N O R M A L

Conducta/actividad(continua)

Habla/lenguaje¿Cuál es la calidad, tono, volu

men, fluidez y ritm o del habla?

Calidad y ritm o del lenguaje normales, sin exageración, tono fluido, placentero.

Actitud

¿Cuál es la actitud del paciente? ¿Amistosa? ¿Hostil?

Cooperador.


Agitado: se puede observar con demencia o delirio.

Retardo psicomotor, movimientos lentos: se pueden asociar con depresión.

Temblores: pueden indicar abstinencia de drogas/alcohol.

Tics: pueden ser un efecto colateral de medicamentos psicotrópicos.

Movimientos inusuales como chasquear la mandíbula/labios: puede asociarse con discinecia tardía, un efecto colateral de los medicamentos antipsicóticos

Catatonia: se puede observar con esquizofrenia.

Acatisia (inquietud): efecto colateral extrapiramidal de medicamentos antipsicóticos.

Rigidez: puede ser un signo de NMS.

Habla lenta: se asocia con depresión.Lenguaje rápido y estresado: se

asocia con manía.Refunfuños:se observan con corea

de Huntington.Habla cercenada: se observa con

intoxicación por alcohol.Tono desconfiado: se observa con

paranoia.Volumen suave: se asocia con

depresión.Fluidez (mudo/titubeo/latencia de

respuesta): el paciente con depresión tiene menos probabilidades de hablar.

Titubeo: se observa con desconfianza o paranoia.

Falta de cooperación: se asocia con paranoia.

Cólido/amistoso/distante: se observa con trastornos de la personalidad.

Desconfiado/combativo: se observa con paranoia.

C A P Í T U L O 2 1 A PR O X IM A C IÓ N A LA VALO R A C IÓ N D E LA S A LU D M E N T A L 4 6 5

Á R E A /V A L O R A R E N B U S C A D E : N O R M A L

Estado de ánimo

(iAutoinform e del estado emocional.

Apropiado para la situación.

¿Cómo describiría su estado de ánimo?

A fecto

$ Estado emocional aparente.

Apropiado para la situación.

¿Cuál es el afecto del paciente?

Proceso del pensamiento

¿Cuál es el nivel de conciencia del paciente? ¿Responde de manera apropiada?

Despierto, alerta y orientado (AAO) x 3, proceso del pensamiento intacto, responde de manera apropiada.


Vigilante/agresivo: se observa con psicosis.

Hostil/distante: se observa con psicosis

Apático: se observa con depresión.

Triste: se relaciona con depresión.Exaltado: se relaciona con manía.Irritable/ansioso: se relaciona con

ansiedad.Temeroso/culpable: se observa con

fobias.Preocupado/enojado: se observa

con trastornos de la personalidad.

Desesperanzado: se relaciona con depresión.

Lábil: se relaciona con manía.Mixto (ansioso y deprimido): se

observa con depresión.

Afecto m onótono: se observa con esquizofrenia.

Afecto embotado o disminuido: se observa con psicosis.

inapropiado/incongruente (triste y sonriente o con risa): se relaciona con esquizofrenia.

Con la psicosis o trastornos cerebrales orgánicos a menudo se observan alteraciones del proceso de pensamiento. Los siguientes son ejemplos de alteraciones del proceso del pensamiento: Pensamiento concreto: incapaz

de realizar abstracciones, piensa en términos concretos.

Minuciosidad: detalles excesivos, irrelevantes, pero finalmente llega al punto.

Tangencial: divaga de un tema a otro sin llegar nunca al punto.

Asociación incoherente: conexión incoherente de pensamientos que no tienen relación.

(continúa)


ÁREA/VALORAR ENB U S C A DE: NORM AL


Proceso de pensamiento(continúa)

Contenido del pensamiento

¿El proceso y el contenido del pensamiento del paciente parecen basarse en la realidad?

¿El paciente alguna vez pensó en lastimarse o lastimar a alguien?

El contenido del pensamiento se basa en la realidad.

Alteraciones de la percepción

¿El paciente tiene alteraciones de la percepción? ¿Auditivas, visuales, olfatorias, del tacto?

Sin alucinaciones, ilusiones ni despersonalización.

Ecolalia: repetición de palabras dichas por otra persona.

Inconstancia de las ideas: el paciente va rápidamente de un tema a otro.

Perseverancia: repetición excesiva, involuntaria de una sola respuesta a diferentes preguntas.

Asociación de sonido metálico: asociación de palabras por el sonido

Bloqueo: el paciente se queda en blanco.

Ensalada de palabras: combinación de palabras carente de significado.

Descarrilamiento: paciente extraviado.

Ideas delirantes (grandiosidad/ persecución/referencia/somáticas): se asocian con psicosis.

Pensamientos suicidas/homicidas: se asocian con depresión, ansiedad o esquizofrenia.y Si hay pensamientos

' « r homicidas, identificar al destinatario.Obsesiones: se observan con tras

torno obseslvocompulsivo (OCD). Paranoia: se observa con esquizo

freniaFobias: se observan con trastornos

de ansiedad.Pensamiento mágico; forma prim i

tiva de pensamiento en que el paciente cree que pensar en algo hará que esto ocurra.

Pobreza del lenguaje.

Alucinaciones visuales: 3 menudo son de naturaleza orgánica.

Alucinaciones auditivas (comen- tor/d iscutir/m andor/fuertes/ suaves/otras): se asocian con esquizofrenia.

C A P Í T U L O 2 1 A P R O XIM A C IÓ N A LA VALO RACIÓ N DE LA SALUD, M E N T A L 4 6 7

ÁREA/VALORAR ENB U S C A DE: N OR M AL


Mem oria/cognitiva

Orientación

¿Está orientado el paciente en tiempo, lugar y persona?

Memoria

Inmediata: ¿puede repetir los siguientes números...?

Remota: ¿puede decirme qué desayunó?; o: voy a nombrar tres objetos y le pediré que los recuerde más tarde durante el examen.

Entendimiento y juicio

Entendimiento (conciencia de la naturaleza de la enfermedad)

¿El paciente entiende su problema? Preguntar: ¿puede decirme cuál es el problema? ¿El ju ic io es apropiado? Pedir al paciente que responda a una situación hipotética como: "si fuera caminando por la calle y viera humo que sale por la ventana de una casa, ¿qué haria?"

AAO x 3 (tiempo/ lugar/persona).

Inmediata, reciente y remota intactas.Sin confabulación.

Entendimiento y ju ic io intactos y apropiados.

Alucinaciones táctiles: se observan con problemas orgánicos, droga- dicción o DT.

Ideas delirantes: mala percepción de un estímulo externo real; son comunes con demencia de Alzheimer y esquizofrenia.

Despersonalización: percepción alterada o experiencia que causa pérdida temporal del yo o de la identidad personal; se observa con OCD.

La orientación se altera en trastornos orgánicos o esquizofrenia; el sujeto puede estar desorientado.

Problemas de memoria y confabulación: se observan con trastornos orgánicos, de disociación y de conversión.

Nivel de alerta :se altera con la drogadicción.

Entendim iento deficiente: característico de la psicosis.

Juicio deficiente: característico de la psicosis.

Control deficiente de los impulsos: se observa con OCD, psicosis, manía.

Valoraciones adicionalesDe acuerdo con los hallazgos, pueden estar indicados algunos métodos adicionales de valoración. Se encuentran disponibles diversos instrumentos (los cuales se presentan a continuación) para evaluar varios de estos problemas de salud mental.


Valoración de crisis

F A C T O R P R E G U N T A S A D E C U A D A S P O R H A C E R

Percepción del acontecimiento

Apoyos

Mecanismos de afrontamiento

» ¿Puede decirme qué pasó? Por favor sea específico.» ¿Qué causó la crisis?• ¿Cómo le afectó esto?» ¿Cómo hizo que se sintiera?

• ¿Hay alguien a quien pueda llamar?» ¿Vive solo?» ¿Tiene familiares o amigos que lo apoyen?• ¿Participa en algún grupo religioso o de la comunidad?

• ¿Cómo ha manejado los sucesos estresantes en el pasado?

• ¿Puede hablarme acerca del suceso estresante?• ¿Qué hace para aliviar la tensión? ¿Llora? ¿Habla? ¿Hace

ejercicio? ¿Toma alcohol?

De: Stuart G. y Laraia M. Principles and Practices o f Psychiatric Nursing. 8a. ed. Filadelfia: Mosby, 2005.

Técnica BATHECuando sólo se dispone de tiempo limitado parar realizar una valoración, es importante mantener enfocada la entrevista. La técnica BATHE ayuda al paciente a identificar los problemas y las estrategias para enfrentarlos, y además le brinda apoyo. El acrónimo es representativo de los componentes de la entrevista (Stuart y Lieberman, 1993).

■ B: antecedentes: ¿qué lo trajo aquí?■ A: afecto: ¿cómo lo hace sentir esto?■ T: molestia: ¿qué lo molesta más de esta situación?■ H: manejo: ¿cómo puede manejar esta situación/problema?■ E-. empatia: el examinador crea empatia con el paciente; muestra

comprensión de su punto de vista acerca de la situación.

¥ La técnica BATHE no está destinada a pacientes con problemas graves, como los • • suicidas o quienes han sufrido abuso grave.

Valoración de la depresiónSi se sospecha que el paciente está deprimido, se usa el recurso nemotécnico SIGECAPS para recordar fácilmente y revisar los criterios del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV) para la depresión mayor:

C A P Í T U L O 21 APROXIMACIÓN A LA VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL 4 6 9

■ S: sueño (aumento/disminución).■ I: interés (disminuido).■ G: culpa/baja autoestima.■ E: energía (escasa/baja).■ C: concentración (pobre).■ A: apetito (aumento/disminución).■ P: psicomotor (agitación/retardo).■ S: ideas suicidas.

Un estado de ánimo deprimido más cuatro o más SIGECAPS durante dos semanas o más indica trastorno depresivo mayor. Un estado de ánimo deprimido más tres SIGECAPS la mayor parte de los días durante dos años o más indica distimia, que es una neurosis depresiva sin pérdida del contacto con la realidad (Brigham and Women’s Hospital, 2001).

Los síntomas de distimia son similares a los de un trastorno depresivo mayor, ' 3 ® pero más leves.

Valoración del suicidaEn Estados Unidos, el suicidio es un problema importante de salud pública (Healthy People 2010). A menudo es resultado final de una enfermedad mental. Más mujeres que varones intentan suicidarse, pero estos últimos tienen cuatro veces y media más probabilidades de éxito que las mujeres. Si se sospecha que un paciente es suicida, debe realizarse una valoración de suicidio. Es importante identificar a las personas en riesgo de suicidio e intervenir con rapidez (para mayor información véanse los recuadros 21.6 y 21.7).

RECUADRO 21.6 Factores de riesgo de suicidio

• Intentos previos de suicidio• Suicidio previo de un miembro de la familia, amigo cercano o compañero• Impulsividad• Trastornos del estado mental• Drogadicción• Pérdida reciente del esposo, compañero o amigo, o bien del empleo• Desesperanza expresada (el paciente siente que no tiene futuro)• Aislamiento social (el paciente vive solo, tiene pocos amigos o apoyos)• Acontecimiento estresante en la vida• Abuso previo o actual (emocional, físico, sexual)• Crisis/conflictos de identidad sexual• Métodos letales disponibles (armas)• Asuntos legales (encarcelamiento)

De: Servicios de Salud Pública de EUA. The Surgeon General's Call to Action to Prevent Suicide. Washington, D.C.: USDHHS, 1999. http://www.surgeongeneral.gov/library/ calltoaction.htm

http://www.surgeongeneral.gov/library/

RECUADRO 21.7 Grupos en riesgo de suicidio

• Personas mayores aisladas, viudas o que han sufrido múltiples pérdidas.• Varones viudos y sin apoyos cercanos.• Adolescentes y adultos jóvenes• Personas con enfermedades avanzadas o terminales que se deprimen o se vuelven deses

peranzadas.• Personas con trastornos del estado mental, depresión y trastorno bipolar.• Personas con esquizofrenia, ya sea los recién diagnosticados o los que experimentan aluci

naciones auditivas de mandato.• Peraonas que abusan del alcohol o drogas, en especial aquellas con trastorno mental.• Personas que padecen estrés (algunas veces por múltiples estresantes) con pérdida o

pérdidas recientes.

<DEs más probable que los intentos de suicidio ocurran conforme mejoran los síntomas del paciente, porque éste recupera la energía para cometerlo.

Realización de una valoración de suicidio. Se deben incluir los siguientes sentimientos y conductas en una valoración de suicidio.

Á R E A D E V A L O R A C IÓ N P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Sentimientos de desesperanza.

Ideas suicidas.

Plan para el suicidio.

Posesiones

Alucinaciones auditivas.

Falta de una estructura de apoyo.

• ¿Cómo se siente?• ¿Cuáles son sus planes para mañana, la semana que

entra? ¿Qué tiene planeado para el resto del año?Un elemento clave en la valoración de los sentimientos de desesperanza es determi

nar si el paciente es capaz de ver un futuro quelo incluya.

• ¿Ha tenido ¡deas acerca de lastimarse usted mismo?

• ¿Tiene un plan para suicidarse?

• ¿Ha puesto en orden sus asuntos?• ¿Ha regalado cosas?• ¿Se ha puesto en contacto con viejos amigos?

• ¿Ha escuchado una voz que le dice que se lastime o se mate?

• ¿Con qué frecuencia se comunica con sus amigos y familiares?

• ¿Se ha dado cuenta de que se aleja de sus amigos y familiares?

• ¿Quiénes lo apoyan?

C A P Í T U L O 2 1 APROXIMACIÓN A LA VALORACIÓN DE LA SALUD M ENTAL 4 7 1

A r e a d e v a l o r a c i ó n P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Abuso de alcohol o drogadicción. • ¿Bebe o se droga cuando está solo?Evento precipitante. • ¿Ha experimentado la muerte de un ser querido o la

pérdida de su empleo en fecha reciente?• ¿Ha sufrido una tragedia o desastre en fecha

reciente?Para muchas personas, las fiestas pueden ser el evento precipitante de un episodio

suicida.

Medios de comunicación.

■

• Observar si los medios de comunicación locales han informado del suicidio de una persona famosa o de un adolescente de la localidad.

■Adaptado de Pedersen, D. PsychNotes. Filadelfia: F.A. Davis, 2005.

Valoración de la drogadicciónSi está preocupado acerca de la drogadicción de un paciente, es importante hacerle las preguntas adecuadas y obtener un historial preciso (recuadro 21.8). Si no hay tiempo para obtener una valoración detallada, un instrumento enfocado, como el cuestionario CAGE, puede identificar un posible problema de drogadicción (recuadro 21.9). Para mayor información sobre los efectos del abuso y abstinencia de algunas drogas, véase el cuadro 21.4.

RECUADRO 2 1 .S A n te c e d e n te s de d ro g a d ic c io n e in s t r u m e n to s d e v a lo rac ió n

1. Cuando estaba en la etapa de crecimiento, ¿alguien en su familia usó drogas o alcohol? Si es asi, ¿cómo afectó a la familia su drogadicción?

2. ¿Cuándo (a qué edad) usó su primera droga y de qué tipo era (p. ej., alcohol, mariguana)?

3. ¿Cuánto tiempo hace que usa drogas de manera regular? ¿Semanas? ¿Meses? ¿Años?4. ¿Cuál es su patrón de consumo?

a. ¿Cuándo usa drogas?b. ¿Cuánto y qué tan seguido las usa?c. ¿Dónde y con quién las usa?

(continúoI


R E C U A D R O 2 1 . 8 Antecedentes de drogadicción e instrumentosde valoración ( continúa)

5. ¿Cuándo las usó por última vez, de qué tipo e raay cuánto consumió?6. ¿El uso de drogas le ha causado problemas con la familia, amigos, trabajo, escuela, el

sistema legal, otros? Si es asi, descríbalos.7. ¿Ha sufrido alguna vez una lesión o accidente debido al abuso de drogas? Si es así,

descríbalo.8. ¿Alguna vez lo han arrestado por manejar intoxicado con alcohol u otras sustancias?9. ¿Alguna vez lo han arrestado o encarcelado por drogas o alcohol?

10. ¿Ha sufrido pérdida de la memoria la mañana siguiente después del uso de drogas (no puede recordar lo que hizo la noche anterior)? Describa el episodio y sus sentimientos acerca de la situación.

11. ¿Alguna vez tra tó de dejar las drogas? Si es así, ¿por qué no pudo hacerlo? ¿Tiene algún síntoma físico como temblores, sudores, náusea, cefaleas, insomnio o convulsiones?

12. ¿Puede describir un día típico de su vida?13 ¿Quisiera hacer algunos cambios en su vida? Si es asi, ¿cuáles?14. ¿Qué planes o ideas tiene para hacer estos cambios?15. Antecedentes de abstinencia

Otros comentarios:

De: Pedersen D. PsychNotes. Filadelfia: F.A. Davis, 2005; y modificado de Townsend M.C.Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts o f Care, 4a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2003.

R E C U A D R O 2 1 . 9 Cuestionario CAGE

• ¿Alguna vez ha sentido que debe restringir el uso de alcohol/drogas?• ¿La gente ha criticado su manera de beber/usar drogas?• ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable acerca de su manera de beber/usar drogas?• ¿Alguna vez ha usado un “abreojos" [uso.de alcohol o drogas como primera actividad en la

mañana) para calmar sús nervios o quitarse la “resaca"?

Una respuesta positiva (SÍ) a dos o más preguntas sugiere que hay un problema de alcohol/ drogas.

Nota: la necesidad de "restringir el uso de" se relaciona con la tolerancia (necesitar más droga para el mismo efecto) y el “abreojos" se relaciona con el síndrome de abstinencia (reducción/cese de la droga).------------------------------------------------------------------------------------------------------------„

De: Ewing J.A. Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. Journal o f the American Medical Association 1984;252:1905-1907.

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C A P Í T U L O 2 1 APROXIMACIÓN A LA VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL

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C A. P í T IJ L O

'aloración de a nutrición

La nutrición es el estado relativo de equilibrio entre el consumo de nutrientes y los requerimientos fisiológicos para el crecimiento y la actividad física. La desnutrición puede representar una deficiencia o exceso de nutrientes. La valoración del estado nutricional persigue lo siguiente:

■ Identificar las deficiencias nutricionales reales.■ Esclarecer patrones alimenticios que pueden contribuir a los pro

blemas de salud.■ Proporcionar una base para planear una nutrición óptima.■ Establecer valores de referencia para la evaluación.

¡¡¡I Realización de la valoración H nutricional

La valoración nutricional se recomienda para personas con cualquiera de los siguientes riesgos nutricionales:

■ Pesar menos de 80% o más de 120% del peso corporal ideal.■ Antecedentes de pérdida no intencional de peso (> 4.5 kg o 10%

del peso habitual).■ Concentración de albúmina serosa <3-5 g/dl.■ Número total de linfocitos < 1500 céíulas/mm3.■ Antecedentes de enfermedad, cirugía, traumatismo o estrés.■ Síntomas asociados con deficiencia o disminución nutricional.■ Factores asociados con consumo o absorción nutricional inade

cuados.


Antecedentes de salud■ Datos biográficos.■ Estado actual de salud.■ Historial de salud.■ Antecedentes familiares.■ Revisión de sistemas:

• ¿Ha tenido pérdida inexplicable de peso, fatiga, intolerancia a 1a actividad o incapacidad para concentrarse?

• ¿Ha notado cambios en la textura de la piel, decoloraciones, cicatrización deficiente de heridas o moretones?

• ¿Tiene visión nocturna deficiente o resequedad en los ojos?• ¿Tiene hemorragias nasales o encías sangrantes? ¿Caries o dien

tes faltantes?• ¿Tiene dolor o presión en el pecho?• ¿Está estreñido?• ¿Tiene diarrea?• M u j e r e s : ¿ha tenido abortos frecuentes o menstruaciones irregu

lares?; ¿cuánta cafeína consume al día?• V a r o n e s : ¿sufre de impotencia?• ¿Tiene debilidad muscular?• ¿Está nervioso o irritable? ¿Tiene dolores de cabeza, adormeci

mientos, sensación de hormigueo o tics musculares?• ¿Tiene infecciones frecuentes? ¿Alergias?

■ Perfil psicosocial:• ¿Quién hace las compras y prepara los alimentos en su familia?• ¿Es capaz de planear y cocinar alimentos, o depende de otros

para hacerlo?• ¿Cuándo se realizó el último examen dental?• ¿Hace exámenes físicos de manera habitual?• ¿Cómo suele pasar los días? ¿Va con frecuencia a restaurantes?

Si es así, ¿a dónde va y qué tipo de alimentos consume?¿Cuánto tiempo pasa en la compra, preparación y consumo de alimentos?

• ¿Cuál es su dieta diaria típica? ¿Cuánta agua toma todos los días?

• ¿Trata de mantener una buena nutrición y un peso saludable en forma activa? ¿Cómo?

• ¿Han cambiado sus hábitos alimenticios y su apetito en fecha reciente?

• ¿Cuál es su nivel habitual de actividad y ejercicio?• ¿Siente que tiene la energía adecuada? ¿Qué actividades evita

por falta de energía?

• ¿Cuántas horas duerme por la noche? ¿Se despierta durante la noche? ¿Hace más siestas de lo habitual? ¿Se siente descansado? ¿Usa alguna ayuda para dormir? Si es así, ¿de qué clase?

• ¿Fuma?• ¿Consume alcohol? Si es así, ¿cuánto por día? ¿Bebe café, té o

refrescos todos los días? Si es así, ¿cuántos?• ¿Usa medicamentos de venta libre (OTC)?• ¿Consume drogas?• ¿Cómo se gana la vida?• ¿Cómo afectan su trabajo las rutinas diarias de alimentación?• ¿Su salario es adecuado para satisfacer sus necesidades de ali

mentación?• ¿Dónde compra su comida? ¿Cómo la guarda? ¿Cómo la

prepara?• ¿Tiene interacción social regular? ¿Por lo general come solo o

con otras personas?• ¿Tiene influencias religiosas que puedan afectar sus prácticas

alimenticias? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Sus relaciones sociales son satisfactorias o estresantes? ¿Cuánto

estrés tiene en su vida? ¿Cómo lo enfrenta?

Antecedentes enfocados a la nutrición■ ¿Ha bajado o subido de peso de manera involuntaria en los últi

mos seis meses?■ ¿Cuánto es lo máximo que ha pesado?■ ¿Cuánto pesaba hace seis meses y cuánto pesa ahora?■ ¿Qué come por lo común todos los días? ¿Ha cambiado su dieta

de manera significativa? Si es así, ¿cómo?■ ¿Tiene algún síntoma estomacal o intestinal (p. ej., náusea,

vómito, diarrea o anorexia) que haya durado más de dos semanas?

■ ¿Algún suceso reciente en su vida afectó su capacidad de obtener o preparar alimentos? Si es así, ¿cuál fue?

Antecedentes nutricionales detalladosEn los siguientes párrafos se comentan dos técnicas de análisis alimentario (registro de las 24 horas previas y registros de consumo de alimentos). Puede usar cualquiera de ellas en su historial detallado.

Registro de las 24 horas previas■ Pedir al paciente que escriba lo que comió y bebió durante las

24 horas previas.

C A P I T U L O 2 2 VALORACIÓN DE LÁ NUTRICIÓN 4 7 9


■ Usar la Pirámide de Alimentos para distribuirlos en grupos, clasificarlos y determinar la calidad general de su dieta.

■ Pedir al paciente que registre las bebidas que consume entre alimentos, y los bocadillos y postres que ingiere antes de ir a la cama, así como los condimentos y artículos para la preparación de los alimentos.

■ Pedir al paciente que registre su consumo de agua.■ Es importante asegurarse de que el paciente haya registrado la

cantidad de cada alimento o líquido que consumió y traducirla en porciones estándar de acuerdo con la Pirámide de Alimentos.

Registros del consumo de alimentos■ Los registros del consumo de alimentos se utilizan de manera

típica en personas debilitadas, con quemaduras graves o que estén sometidas a quimioterapia.

■ El registro del consumo de alimentos es un listado cuantitativo de todos los alimentos y líquidos consumidos dentro de un periodo específico (por lo general tres a cinco días).

■ Para analizar los datos, hay que reducir los alimentos registrados a sus nutrientes constitutivos usando tablas de composición de alimentos.

■ Un abordaje menos específico, pero más práctico, implica analizar el registro del consumo alimenticio del paciente mediante las etiquetas que exhiben los paquetes de alimentos.

Valoración física

Abordaje: se utilizarán de manera fundamental las técnicas de inspección y palpación. Al mismo tiempo se evalúa el estado de hidratación del paciente.

Herramientas: escala de peso, cinta de medir flexible, calibradores, estetoscopio, gráficas de crecimiento, tablas de peso y estatura, tablas antropométricas, cifras de laboratorio, varios contenedores.

Realización de una valoración física de cabeza a pies■ Buscar los cambios en cada sistema que puedan indicar un pro

blema nutricional.■ Antropometría.■ Gráficas de crecimiento.■ índice de masa corporal (BMI)■ Mediciones de los brazos:

• Pliegue grasoso de la piel del tríceps.• Circunferencia de la parte media del brazo.

• Circunferencia del músculo de la parte media del brazo.• Relación cintura-cadera.

C A P Í T U L O 2 2 VALO R A C IÓ N DE LA N U TR IC IÓ N 4 8 1

Á R E A /S IS T E M A Y H A L L A Z G O S N O R M A L E S H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Investigación general de salud

Sin cambios inexplicables de peso.

Signos vitales dentro de los limites normales para la edad de la persona.

Tegumentario

Piel

Piel intacta, caliente y seca.

Textura uniforme, sin lesiones.

Color compatible con la etnia.

TegumentarioCabello

Distribución pareja del cabello, sin alopecia.

Uñas

Uñas parejas y rosadas.

Cambios de peso en periodos breves: pérdida o aumento de peso.

Presión arteria l a lta (BP): sobrecarga de líquidos, consumo elevado de sodio, obesidad

BP baja: deshidratación.

Descamación: exceso o deficiencia de vitam ina A, deficiencia de zinc o ácidos grasos esenciales.

Apariencia transparente s im ilar a l celofán: deficiencia de proteínas.

Agrietada (apariencia de pavimento agrietado): deficiencia de proteínas.

Hiperqueratosis folicular: deficiencia de vitaminas A y C.

Petequia (en especial perifo licular): deficiencia de vitam ina C.

Púrpura: deficiencia de vitaminas C y K.Pigmentación, descamación de áreas expuestas a l

sol: deficiencia de niacina.Edema: deficiencia de proteínas y tiamina.Lesiones cutáneas, úlceras, heridas que no cicatrizan:

deficiencia de proteínas, vitamina C o zinc.Pigmentación am arilla (excepto la esclerótica):

exceso de caroteno (benigno).Turgencia cutánea deficiente: deshidratación.

Pigmentación transverso del ta llo del pelo, pelo fácil de arrancar que se rompe con facilidad: deficiencia de proteínas.

Distribución escasa del pelo: deficiencias de proteínas, biotina, zinc; exceso de vitam ina A.

Cabellos en tirabuzón, cabellos en espiral sin emerger: deficiencia de vitam ina C.

Rebordes transversos en las uñas: deficiencia de proteínas.

Uñas cóncavas en forma de “cuchara": deficiencia de hierro.

(continúa)


A r e a / s i s t e m a yH A L L A Z G O S N O R M A L E S H A LLA ZG O S AN O R M ALES

HEENT

Ojos

Ojos claros y brillantes, visión intacta.

Boca y garganta

Mucosa oral rosada, húmeda e intacta, sin lesiones,

Amígdalas rosadas, encías rosadas e intactas, sin sangrado.

Glándulas parótidas de tamaño normal.

Sentido del gusto intacto.

Reflejo de la deglución y de arqueo intactos. Movilidad total de la lengua.

Nariz

Sentido del o lfato intacto.

Mucosa nasal rosada, húmeda e intacta, sin lesiones.

Respiratorio

Pulmones limpios, respiraciones normales.

Cardiovascular

Frecuencia y ritm o cardiacos regulares.

Punto de máximo impulso (PMI):1 cm en el vértice. Sin sonidos adicionales

Papiledemo: exceso de vitam ina A.Ceguera nocturna: deficiencia de vitam ina A.Globos oculares hundidos, circuios oscuros, dism inu

ción de lágrimas: deshidratación.Fontanelas hundidas: deshidratación.

Estomatitis angular, queilosis (labios secos, agrietados, ulcerados): deficiencia de riboflavina, niacina, piridoxina.

Encías sangrantes hinchadas, retraídas (si hoy dientes): deficiencia de vitamina C.

Papilas linguales atrofíeos (lengua con una copa): deficiencia de riboflavina, niacina, ácido fólico, vitam ina Bl2, proteínas, hierro.

Glositis (lengua roja, despellejada): deficiencia de riboflavina, niacina, piridoxina, ácido fólico, v itamina B,j.

Crecimiento de glándula parótida: deficiencia de proteínas (considerar bulimia).

Hipogeusia (disminución del sentido del gusto): deficiencia de zinc.

La ausencia de reflejos de deglución y arqueo puede deteriorar la alimentación.

El deterioro de la movilidad de la lengua puede causar disfagía.

Fliposmia (defecto en el sentido del o lfa to): deficiencia de zinc.

La anosmia puede afectar el gusto.Membranas mucosas secos: deshidratación.

Aumento de la frecuencia respiratoria: anemia por deficiencia de hierro.

Insuficiencia cardiaca, S3: deficiencias de tiamina, fósforo, hierro.

Insuficiencia cardiaca súbita, muerte: deficiencia de vitam ina C.

Taquicardia y soplo sistólico: anemia por deficiencia de hierro.

C A P Í T U L O 2 2 VALO R A C IÓ N DE LA N U TR IC IÓ N 4 8 3

A r e a / s i s t e m a yH A L L A Z G O S N O R M A L E S H A L L A Z G O S A N O R M A L E S

Gastrointestinal

Abdomen suave, indoloro, sin organomegalia.

Hepatomegalia, ascitis: deficiencia de proteínas, exceso de vitamina A.

Sonidos intestinales hiperactivos: problemas de hiperperistalsis con absorción.

Musculoesquelético

Sin deformidades, dolores ni hinchazón.

Rosario costal, hinchazón epifisaria, piernas arqueadas: deficiencia de vitamina D.

Dolor, sangrado superperióstico: deficiencia de v ita mina C.

Neurológico

Sin cefalea. Cefalea: exceso de vitamina A.

Despierto, alerta y orientado (AAO) x 3.

Somnolencia, letargo, vómito: exceso de vitaminas A y D.

Reflejo tendinoso profundo (DTS) +2/4.

Demencia: deficiencia de niacina, vitam ina Bl2.

Sentidos intactos. Confusión, irritab ilidad: deshidratación.Desorientación: deficiencia de tiamina (psicosis de

Korsakoff).Oftalmoplejía: deficiencia de tiamina y fósforo.Neuropatía periférica (debilidad, parestesia, ataxia,

disminución de DTR; disminución de la sensación táctil, v ibratoria y de posición): deficiencia de niacina, piridoxina y vitam ina B12.

Tetania, aumento de DTR: deficiencia de calcio, magnesio.


Valoración de la espiritualidad

Breve revisión de la salud espiritual

¿El paciente se identifica con cualquier religión organizada? Si es así, ¿cuál?Si el paciente no se identifica con una religión en particular, ¿tiene algún sistema de creencias que le proporcione consuelo y fuerza?¿El paciente es agnóstico o ateo? Si es así, ¿algún sistema de creencias le da significado a su vida?Hay que tomar en cuenta la naturaleza principal de la religión del paciente.¿Las personas que practican la religión del paciente son monoteístas o panteístas?

Lactantes■ ¿Cuáles son las preocupaciones de los padres acerca de la enfer

medad de su hijo?■ ¿Cómo se puede brindar apoyo a las prácticas religiosas del

paciente? (p. ej., mediante la referencia al capellán del hospital o al lugar de meditación del hospital).

■ ¿Los padres del niño preguntan por qué está enfermo?■ ¿Los padres ven la enfermedad de su hijo como un castigo?

■ ¿Los padres están practicando rituales religiosos?

Lactantes mayores, preescolares y niños en edad escolar■ ¿Cómo se siente el niño con relación a lo que le ocurre?■ ¿A quién le habla cuando tiene problemas, está triste o se siente

solo?■ ¿Qué hace que el niño se sienta mejor cuando tiene miedo, está

triste o se siente solo?■ ¿Expresa sus preocupaciones o muestra ansiedad acerca de la

enfermedad y la muerte?■ ¿Habla de ser castigado por una deidad “por ser malo”?■ ¿Practica rituales religiosos, como rezar por la noche?

Adolescentes y adultos jóvenes■ ¿Cómo se siente el adolescente acerca de lo que le ocurre?■ ¿A quién se dirige por lo común en busca de apoyo?■ ¿Qué le da sentido a la vida del adolescente? ¿Ha cambiado desde

que se enfermó?■ ¿El adolescente expresa preocupación acerca de morir o de la

gravedad de su enfermedad?■ ¿Practica algún ritual religioso?■ ¿Habla acerca de sus creencias y valores?

Adultos mayores■ Se le hacen las mismas preguntas que a un adolescente o adulto

joven.■ Los pacientes mayores a menudo sufren muchas pérdidas; por lo

tanto, tienen menos sistemas de apoyo y podría requerirse la referencia a servicios comunitarios.

C A P Í T U L O 2 3 VALO R A C IÓ N DE LA E S P IR IT U A L ID A D

| Antecedentes de saludm— ■--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Datos biográficos:• Revisar la hoja de admisión del paciente en busca de informa

ción religiosa básica, y cerciorarse de hacer las preguntas adecuadas para aclarar dicha información.

• Preguntar acerca del estado marital y la persona de contacto.• Preguntar la edad del paciente.• Tener en mente que la ausencia de identificación religiosa no

significa que el paciente no tenga necesidades espirituales.


■ Estado actual de salud:• El estado actual de salud física y el espiritual del paciente están

entrelazados.• Los pacientes con enfermedades crónicas o terminales son

especialmente propensos a manifestar inquietudes espirituales.■ Antecedentes de salud:

• Explorar la conexión entre la salud del paciente y sus necesidades espirituales.

■ Antecedentes familiares:• Este tipo de antecedentes son invaluables para identificar pro

blemas familiares que constituyen una amenaza para la salud del paciente, que puede afectar sus necesidades espirituales.

■ Perfil psicosocial:• Analizar un día característico del paciente en busca de activida

des que reflejen espiritualidad.• Determinar si las prácticas religiosas influyen también en las

preferencias alimentarias.

-------1 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Valoración de la conducta■ ¿El paciente reza o medita?■ ¿Rechaza a los demás?■ ¿Se queja en forma constante?■ ¿Tiene dificultades para dormir?■ ¿Padece intranquilidad motora?■ ¿Requiere con frecuencia medicamentos para el dolor o para dor

mir, sin necesidad aparente?

Valoración de la comunicación verbal■ ¿El paciente habla de Dios o menciona alguna deidad?■ ¿Se refiere a la iglesia, templo, mezquita u otro lugar de culto?■ ¿Habla de plegarias, esperanza, fe o el significado de la vida?■ ¿Menciona el efecto del diagnóstico sobre su calidad de vida?

Valoración de las relaciones■ ¿El paciente tiene muchas visitas? ¿Quiénes son? (familiares, ami

gos, clérigos u otras personas de apoyo espiritual).■ ¿Interactúa bien con ellos?

C A P Í T U L O 2 3 VALO R A C IÓ N DE LA E S P IR IT U A L ID A D 4 8 7

Valoración del medio ambiente■ ¿El paciente tiene una Biblia, el Corán u otros materiales de lec

tura religiosa?■ ¿Posee joyería religiosa o símbolos como una cruz, la estrella de

David, una gorra de oraciones o un mantón, flores del altar de una iglesia o tarjetas religiosas de saludos?

Preguntas adicionales para el paciente■ ¿Quiénes lo apoyan?■ ¿Qué le proporciona fuerza y esperanza?■ ¿Qué le da sentido y propósito a su vida?■ ¿Cómo ha cambiado su vida desde que se enfermó?■ ¿Qué es importante para usted?■ ¿Qué tan importante es para usted su religión, deidad o fe?■ ¿Es importante la oración?■ ¿Qué arreglos se pueden hacer para ayudarle a continuar con

cualquier práctica espiritual? (p. ej., símbolos religiosos y/o necesidades alimenticias).

i s a C A P í T V L O

Valoración de la cultura

Debido a que los antecedentes culturales abarcan todos los aspectos de la vida de una persona, es necesario estar consciente de su influencia en la salud y el bienestar. Para determinar la influencia cultural en la salud del paciente hay que considerar las áreas que se indican a continuación (adaptado de Purnell L.D. y Paulanka B.J. T r a n s c u l t u r a l H e a l t h c a r e : A C u l t u r a l l y C o m p e t e n t A p p r o a c h . 2a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2003).

Resumen

Localidades habitadas y topografía:• ¿En qué parte del mundo se origina el grupo cultural o étnico

del paciente?• ¿Cómo son el clima y la topografía en esa región?Herencia y residencia:• ¿Dónde reside ahora el grupo cultural o étnico del paciente? Razón para la migración y factores económicos asociados:• ¿Cuáles fueron los principales factores que motivaron la emigra

ción del grupo cultural o étnico del paciente?Estado educativo y ocupaciones:• ¿Qué valor le da a la educación el grupo cultural del paciente?• ¿Qué ocupaciones predominantes tienen los miembros del grupo?

■ Idioma dominante y dialectos:• ¿Cuál es el idioma dominante del grupo?

• ¿El paciente utiliza ese idioma o dialecto, el cual podría interferir con la comunicación?

• ¿Este grupo tiene patrones del lenguaje contextúales específicos? Si es así, ¿cuáles son?

• ¿Cuáles son el volumen y tono usuales del lenguaje?■ Patrones de comunicación cultural:

• ¿La persona desea compartir pensamientos, sentimientos e ideas?

• ¿Cuál es la práctica y significado del tacto en la sociedad del paciente? ¿Se utiliza dentro de la familia, con los amigos o extraños, entre el mismo sexo, con el sexo opuesto y los proveedores del cuidado de la salud?

• ¿Cuáles son las características personales de espacio y distancia para la comunicación frente a frente? ¿Con amigos son distintas que con extraños?

• ¿Este grupo usa el contacto visual? ¿Evitar el contacto visual tiene algún significado especial? ¿El nivel socioeconómico influye en el contacto visual?

• ¿Las diversas expresiones faciales tienen significados especiales? ¿Se usan para expresar las emociones?

• ¿Hay maneras especiales de levantarse y saludar a los extraños? Si es así, ¿cuáles son?

■ Relaciones temporales:• ¿Las personas están orientadas de manera principal al pasado,

presente o futuro? ¿Cómo ven el contexto del pasado, presente y futuro?

• ¿Hay diferencias en la interpretación del tiempo social frente al tiempo real? Si es así, ¿cuáles son?

• ¿Se espera que las personas sean puntuales en términos de empleos, citas y compromisos sociales?

■ Formato y nombres:• ¿Cuál es el formato para el nombre de una persona?• ¿Cómo espera la persona que la saluden los extraños y

médicos?

C A P I T U L O 2 4 VALO R A C IÓ N DE L A C ULTURA 4 8 9

M \ Papeles fam iliares y organización

■ La cabeza de la familia y el papel del género:• ¿Quién es la cabeza perceptible de familia?• ¿Cómo cambia ese papel en los diferentes aspectos de la vida?


• ¿Cuáles son los papeles del varón y la mujer en relación con el género en el sistema familiar?

■ Conductas prescriptivas, restrictivas y de tabúes:• ¿Cuáles son dichas conductas en los niños?• ¿Cuáles son dichas conductas en los adultos?

■ Papeles y prioridades familiares:• ¿Qué objetivos y prioridades familiares enfatiza esta cultura?• ¿Cuáles son las tareas del desarrollo en este grupo?• ¿Cuál es el estatus de los ancianos y su función en la familia?• ¿Qué papeles desempeñan los miembros del clan familiar y

cuál es su importancia?• ¿Cómo se asciende en el estatus social dentro de este sistema

cultural? ¿Hay alguna división de castas?• ¿Cómo ve la sociedad los estilos de vida alternativos y las fami

lias no tradicionales?

■ Cultura laboral:• ¿La inmigración afectó los asuntos laborales, como la educa

ción? Si es así, ¿cómo?• ¿Qué aspectos multiculturales específicos hay que tomar en

cuenta al trabajar con esta persona o grupo cultural?• ¿Qué factores influyen en los patrones aculturales del grupo?• ¿Cómo influyen las prácticas del cuidado de la salud en los tra

bajadores de este grupo?■ Asuntos relacionados con la autonomía:

• ¿Cuáles son los asuntos culturales relacionados con la autonomía profesional, la autoridad o subordinación, la religión y el género entre los trabajadores de este grupo?

• ¿Hay barreras de idioma? Por ejemplo, ¿las personas no entienden a veces las expresiones en inglés porque las interpretan de manera concreta?

■ Color de la piel y variaciones biológicas:• ¿Hay variaciones físicas y de raza en este grupo cultural? Si es

así, ¿cuáles son?

C A P Í T U L O 2 4 VALO R A C IÓ N DE LA CULTURA 4 9 1

• ¿Qué problemas especiales o preocupaciones podría plantear el color de la piel para los médicos?

• ¿Cuáles son las variaciones en los hábitos o estructura corporales?

■ Enfermedades y trastornos:• ¿Qué factores de riesgo tienen las personas de este grupo en

relación con la topografía o el clima?• ¿Hay algunas enfermedades o padecimientos genéticos o here

ditarios comunes a este grupo? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Hay enfermedades endémicas específicas que afecten a este

grupo cultural o étnico? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Hay alguna enfermedad o padecimiento al que este grupo sea

más sensible? Si es así, ¿cuál?• ¿Hay alguna variación específica en el grupo respecto a meta

bolismo de medicamentos, interacciones medicamentosas y efectos colaterales? Si es así, ¿cuál?

| Conductas de alto riesgo

■ ¿Hay conductas de alto riesgo comunes a este grupo? Si es así, ¿cuáles son?

■ ¿Cuáles son los patrones de consumo de alcohol, tabaco, drogas y otras sustancias en este grupo?

l l ] Prácticas del cuidado de la salud

■ ¿Cuáles son las conductas características de búsqueda de la salud en este grupo?

■ ¿Cuál es el nivel habitual de actividad física en el grupo?■ ¿Las personas del grupo utilizan medidas de seguridad, como los

cinturones de los automóviles?

■ ¿Qué significa la comida para este grupo?■ Alimentos comunes y rituales de alimentación:


• ¿Qué alimentos específicos, prácticas de preparación e ingredientes principales usa por lo común este grupo?

• ¿El grupo tiene algún ritual de alimentación específico? Si es sí, ¿cuál es?

■ Prácticas alimentarias para estimular la salud:• ¿Es común que este grupo experimente deficiencias de enzimas

o intolerancia a los alimentos? Si es así, ¿cuáles?• ¿Hay deficiencias nutricionales significativas o de gran escala

experimentadas por este grupo? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Hay alimentos originarios de América que pueden causar difi

cultades especiales de salud a los miembros del grupo? Si es así, ¿cuáles?

fWj Embarazo y prácticas de parto

■ Prácticas de fertilidad y puntos de vista acerca del embarazo:• ¿Cuáles son los puntos de vista y prácticas culturales relaciona

das con el control de la fertilidad?• ¿Cuáles son los puntos de vista y prácticas culturales relativos al

embarazo?■ Prácticas prescriptivas, restrictivas y tabúes respecto al parto:

• ¿Cuáles son las prácticas prescriptivas, restrictivas y tabúes relacionados con el embarazo, como alimentos, ejercicio, relaciones sexuales y condiciones climáticas?

• ¿Cuáles son las prácticas prescriptivas, restrictivas y tabúes relacionados con el nacimiento, como reacciones durante el trabajo de parto, presencia de varones, posición de la madre para la expulsión, tipos preferidos de médicos o lugar del parto?

• ¿Cuáles son las prácticas prescriptivas, restrictivas y tabúes relacionados con el periodo posparto, como bañarse, cuidado del cordón, ejercicio, alimento y papel de los varones?

| Rituales de muerte

■ Rituales de muerte y expectativas:• ¿El grupo tiene rituales de muerte y expectativas culturales

específicos? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Cuál es el propósito de los rituales de muerte y las prácticas

C A P Í T U L O 2 4 VA LO R A C IÓ N DE LA C ULTURA 4 9 3

• ¿Qué prácticas específicas se usan para disponer del cuerpo?(p. ej., cremación).

■ Respuestas a la muerte y la aflicción:• ¿Cómo se espera que las personas muestren aflicción y respon

dan a la muerte de un miembro de la familia?• ¿Cuál es el significado de la muerte, la agonía y la vida después

de la muerte?

fl| Espiritualidad

■ Prácticas religiosas y uso de la oración:• ¿Cómo influye la religión dominante de este grupo en las prác

ticas del cuidado de la salud?• ¿Hay actividades como la oración, meditación o símbolos que

ayuden a las personas a alcanzar su realización? Si es así, ¿cuáles son?

■ Significado de la vida y fuentes individuales de fortaleza:• ¿Qué le da significado a la vida de las personas?• ¿Cuál es la fuente de fortaleza de la persona?• ¿Cuál es la relación entre las creencias espirituales y las prácti

cas del cuidado de la salud?

K Prácticas dei cuidado de la salud

■ Creencias y conductas relacionadas con la búsqueda de salud:• ¿Qué creencias predominantes influyen en las prácticas del cui

dado de la salud?• ¿Qué influencia tienen el fomento de la salud y las prácticas de

prevención?■ Responsabilidad para el cuidado de la salud:

• ¿El enfoque de la práctica de cuidados intensivos es curativo o fatalista?

• ¿Quién asume la responsabilidad del cuidado de la salud en esa cultura?

• ¿Cuál es el papel del seguro médico en ese grupo cultural?• ¿Cuáles son las conductas relacionadas con el uso de medica

mentos de venta libre?• ¿Cómo influyen las creencias mágico-religiosas, el folclor y las

creencias tradicionales en las conductas riel m ir la r lo H<= la sa lnH?


• ¿Hay barreras para el cuidado de la salud en este grupo, como las idiomáticas, económicas y geográficas? Si es así, ¿cuáles son?

■ Respuestas culturales a la salud y la enfermedad:• ¿Hay creencias culturales y respuestas al dolor que puedan

influir en las intervenciones? Si es así, ¿cuáles son?• ¿El dolor tiene algún significado especial?• ¿Cuáles son las creencias y puntos de vista sobre las enferme

dades mentales y físicas en este grupo cultural?• ¿El grupo considera los impedimentos mentales de manera dife

rente a los físicos?• ¿Cuáles son las creencias y prácticas culturales relacionadas con

las enfermedades crónicas y la rehabilitación?• ¿El grupo tiene alguna restricción para la aceptación de transfu

siones sanguíneas, donaciones y trasplante de órganos? Si es así, ¿cuáles son?

H Profesionales del cuidado de la salud

■ Cuidado tradicional v e r s u s biomédico:• ¿Qué papel desempeñan los profesionales tradicionales, el fol

clor y los elementos mágico-religiosos, y cómo influyen en los profesionales de la salud?

• ¿Qué se piensa en esta cultura acerca de los profesionales del cuidado de la salud que atienden a pacientes del sexo opuesto?

• ¿La edad del profesional tiene importancia? Si es así, ¿cuál?■ Estatus de los profesionales del cuidado de la salud:

• ¿Qué piensa esta cultura acerca de los profesionales del cuidado de la salud?

• ¿Cuál es el estatus de los profesionales de la salud en esta cultura?

• ¿Cómo se relacionan entre sí los diferentes profesionales del cuidado de la salud en esta cultura?

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Debido a que los antecedentes culturales abarcan todos los aspectos de la vida de una persona, es necesario estar consciente de su influencia en la salud y el bienestar. Para determinar la influencia cultural en la salud del paciente hay que considerar las áreas que se indican a continuación (adaptado de Purnell L.D. y Paulanka B.J. T r a n s c u l t u r a l H e a l t h c a r e : A C u l t u r a l l y C o m p e t e n t A p p r o a c h . 2a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2003).

M Resumen

■ Localidades habitadas y topografía:• ¿En qué parte del mundo se origina el grupo cultural o étnico

del paciente?• ¿Cómo son el clima y la topografía en esa región?

■ Herencia y residencia:• ¿Dónde reside ahora el grupo cultural o étnico del paciente?

■ Razón para la migración y factores económicos asociados:• ¿Cuáles fueron los principales factores que motivaron la emigra

ción del grupo cultural o étnico del paciente?■ Estado educativo y ocupaciones:

• ¿Qué valor le da a la educación el grupo cultural del paciente?• ¿Qué ocupaciones predominantes tienen los miembros del grupo?

■ Idioma dominante y dialectos:• ¿Cuál es el idioma dominante del grupo?

C A P Í T U L O 2 4 VA LO R A C IÓ N D E LA C ULTURA 4 8 9

• ¿El paciente utiliza ese idioma o dialecto, el cual podría interferir con la comunicación?

• ¿Este grupo tiene patrones del lenguaje contextúales específicos? Si es así, ¿cuáles son?

• ¿Cuáles son el volumen y tono usuales del lenguaje?■ Patrones de comunicación cultural:

• ¿La persona desea compartir pensamientos, sentimientos e ideas?

• ¿Cuál es la práctica y significado del tacto en la sociedad del paciente? ¿Se utiliza dentro de la familia, con los amigos o extraños, entre el mismo sexo, con el sexo opuesto y los proveedores del cuidado de la salud?

• ¿Cuáles son las características personales de espacio y distancia para la comunicación frente a frente? ¿Con amigos son distintas que con extraños?

• ¿Este grupo usa el contacto visual? ¿Evitar el contacto visual tiene algún significado especial? ¿El nivel socioeconómico influye en el contacto visual?

• ¿Las diversas expresiones faciales tienen significados especiales? ¿Se usan para expresar las emociones?

• ¿Hay maneras especiales de levantarse y saludar a los extraños? Si es así, ¿cuáles son?

■ Relaciones temporales:• ¿Las personas están orientadas de manera principal al pasado,

presente o futuro? ¿Cómo ven el contexto del pasado, presente y futuro?

• ¿Hay diferencias en la interpretación del tiempo social frente al tiempo real? Si es así, ¿cuáles son?

• ¿Se espera que las personas sean puntuales en términos de empleos, citas y compromisos sociales?

■ Formato y nombres:• ¿Cuál es el formato para el nombre de una persona?• ¿Cómo espera la persona que la saluden los extraños y

médicos?

m Papeles fam iliares y organización

■ La cabeza de la familia y el papel del género:• ¿Quién es la cabeza perceptible de familia?• ¿Cómo cambia ese papel en los diferentes aspectos de la vida?

• ¿Cuáles son los papeles del varón y la mujer en relación con el género en el sistema familiar?

■ Conductas prescriptivas, restrictivas y de tabúes:• ¿Cuáles son dichas conductas en los niños?• ¿Cuáles son dichas conductas en los adultos?

■ Papeles y prioridades familiares:• ¿Qué objetivos y prioridades familiares enfatiza esta cultura?• ¿Cuáles son las tareas del desarrollo en este grupo?• ¿Cuál es el estatus de los ancianos y su función en la familia?• ¿Qué papeles desempeñan los miembros del clan familiar y

cuál es su importancia?• ¿Cómo se asciende en el estatus social dentro de este sistema

cultural? ¿Hay alguna división de castas?• ¿Cómo ve la sociedad los estilos de vida alternativos y las fami

lias no tradicionales?


■ Cultura laboral:• ¿La inmigración afectó los asuntos laborales, como la educa

ción? Si es así, ¿cómo?• ¿Qué aspectos multiculturales específicos hay que tomar en

cuenta al trabajar con esta persona o grupo cultural?• ¿Qué factores influyen en los patrones aculturales del grupo?• ¿Cómo influyen las prácticas del cuidado de la salud en los tra

bajadores de este grupo?■ Asuntos relacionados con la autonomía:

• ¿Cuáles son los asuntos culturales relacionados con la autonomía profesional, la autoridad o subordinación, la religión y el género entre los trabajadores de este grupo?

• ¿Hay barreras de idioma? Por ejemplo, ¿las personas no entienden a veces las expresiones en inglés porque las interpretan de manera concreta?

|m Ecología biocultural

■ Color de la piel y variaciones biológicas:• ¿Hay variaciones físicas y de raza en este grupo cultural? Si es

así, ¿cuáles son?

C A P Í T U L O 2 4 VA LO R A C IÓ N D E LA CULTURA 4 9 1

• ¿Qué problemas especiales o preocupaciones podría plantear el color de la piel para los médicos?

• ¿Cuáles son las variaciones en los hábitos o estructura corporales?

■ Enfermedades y trastornos:• ¿Qué factores de riesgo tienen las personas de este grupo en

relación con la topografía o el clima?• ¿Hay algunas enfermedades o padecimientos genéticos o here

ditarios comunes a este grupo? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Hay enfermedades endémicas específicas que afecten a este

grupo cultural o étnico? Si es así, ¿cuáles son?• ¿Hay alguna enfermedad o padecimiento al que este grupo sea

más sensible? Si es así, ¿cuál?• ¿Hay alguna variación específica en el grupo respecto a meta

bolismo de medicamentos, interacciones medicamentosas y efectos colaterales? Si es así, ¿cuál?

*| Conductas de alto riesgo

■ ¿Hay conductas de alto riesgo comunes a este grupo? Si es así, ¿cuáles son?

■ ¿Cuáles son los patrones de consumo de alcohol, tabaco, drogas y otras sustancias en este grupo?

■rPrácticas del cuidado de la salud

■ ¿Cuáles son las conductas características de búsqueda de la salud en este grupo?

■ ¿Cuál es el nivel habitual de actividad física en el grupo?■ ¿Las personas del grupo utilizan medidas de seguridad, como los

cinturones de los automóviles?

■ ¿Qué significa la comida para este grupo?■ Alimentos comunes y rituales de alimentación:

C A P Í T U L O 2 4 VALO R A C IÓ N DE LA CULTURA 4 9 3

• ¿Qué prácticas específicas se usan para disponer del cuerpo?Cp. ej., cremación).

■ Respuestas a la muerte y la aflicción:• ¿Cómo se espera que las personas muestren aflicción y respon

dan a la muerte de un miembro de la familia?• ¿Cuál es el significado de la muerte, la agonía y la vida después

de la muerte?

■ Prácticas religiosas y uso de la oración:• ¿Cómo influye la religión dominante de este grupo en las prác

ticas del cuidado de la salud?• ¿Hay actividades como la oración, meditación o símbolos que

ayuden a las personas a alcanzar su realización? Si es así, ¿cuáles son?

■ Significado de la vida y fuentes individuales de fortaleza:• ¿Qué le da significado a la vida de las personas?• ¿Cuál es la fuente de fortaleza de la persona?• ¿Cuál es la relación entre las creencias espirituales y las prácti

cas del cuidado de la salud?

IB Prácticas del cuidado de la salud

■ Creencias y conductas relacionadas con la búsqueda de salud:• ¿Qué creencias predominantes influyen en las prácticas del cui

dado de la salud?• ¿Qué influencia tienen el fomento de la salud y las prácticas de

prevención?■ Responsabilidad para el cuidado de la salud:

• ¿El enfoque de la práctica de cuidados intensivos es curativo o fatalista?

• ¿Quién asume la responsabilidad del cuidado de la salud en esa cultura?

• ¿Cuál es el papel del seguro médico en ese grupo cultural?• ¿Cuáles son las conductas relacionadas con el uso de medica

mentos de venta libre?• ¿Cómo influyen las creencias mágico-religiosas, el folclor y las

creencias tradicionales en las conductas del cuidado de la salud?


• ¿Hay barreras para el cuidado de la salud en este grupo, como las idiomáticas, económicas y geográficas? Si es así, ¿cuáles son?

■ Respuestas culturales a la salud y la enfermedad:• ¿Hay creencias culturales y respuestas al dolor que puedan

influir en las intervenciones? Si es así, ¿cuáles son?• ¿El dolor tiene algún significado especial?• ¿Cuáles son las creencias y puntos de vista sobre las enferme

dades mentales y físicas en este grupo cultural?• ¿El grupo considera los impedimentos mentales de manera dife

rente a los físicos?• ¿Cuáles son las creencias y prácticas culturales relacionadas con

las enfermedades crónicas y la rehabilitación?• ¿El grupo tiene alguna restricción para la aceptación de transfu

siones sanguíneas, donaciones y trasplante de órganos? Si es así, ¿cuáles son?

Profesionales del cuidado de la salud

Cuidado tradicional v e r s u s biomédico:• ¿Qué pape! desempeñan los profesionales tradicionales, el fol

clor y los elementos mágico-religiosos, y cómo influyen en los profesionales de la salud?

• ¿Qué se piensa en esta cultura acerca de los profesionales del cuidado de la salud que atienden a pacientes del sexo opuesto?

• ¿La edad del profesional tiene importancia? Si es así, ¿ c u á l?

Estatus de los profesionales del cuidado de la salud:• ¿Qué piensa esta cultura acerca de los profesionales del cui

dado de la salud5• ¿Cuál es el estatus de los profesionales de la salud en esta

cultura?• ¿Cómo se relacionan entre sí los diferentes profesionales del

cuidado de la salud en esta cultura?

Valoración del entorno del paciente

La reducción de las estancias en instalaciones de cuidados intensivos ha incrementado la necesidad de atención de enfermería en el hogar, que puede proporcionarse tanto en el nivel primario como en el terciario. El nivel de atención primaria consiste en visitas posparto a las nuevas madres y sus bebés, mientras que en el nivel terciario se harán visitas de seguimiento a pacientes que recibieron el alta del hospital.

■,-----■____________________________________________________________y | Valoración del hogar

La valoración en el hogar se basa en los antecedentes de salud y los hallazgos del examen físico. Es necesario valorar la respuesta del paciente al plan de tratamiento e identificar cualquier factor de riesgo en el entorno que pueda afectar su salud y bienestar. El plan de tratamiento establecido en el hospital será efectivo sólo si el paciente es capaz de seguirlo en casa.

El primer paso consiste en determinar si el paciente es capaz de realizar las actividades de la vida diaria (ADL). Después se valoran sus necesidades básicas y los riesgos de seguridad ambientales. De igual forma, es necesario evaluar los sistemas de apoyo y la autoestima o autorrealización. Hay que tener en mente que tanto el estado financiero del paciente como sus creencias religiosas y culturales influyen en las prácticas de salud.


Á R E A S /P R E G U N T A SA D E C U A D A S

F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S P O R M E D IO D E P R E G U N T A S

Necesidades físicas

Alimentos

¿Qué come y bebe el paciente?

¿Quién prepara los alimentos? ¿Quién los compra? ¿Se almacenan de manera apropiada?

¿Está accesible y limpia la cocina? ¿Los utensilios están en buenas condiciones?

Cuando se detecta una deficiencia nu tric ional, ¿es im portante determinar si la enfermedad afecta el apetito del paciente?

¿Se observa disminución o aumento de peso inexplicable?

¿El paciente consume alcohol?¿Tiene problemas dentales?¿Las carencias económicas lim itan la compra

de alimentos?¿El paciente toma muchas medicinas?¿Come solo?¿Necesita ayuda para comer?

Evacuación

¿Está accesible el baño?¿El paciente necesita un cómodo?¿Necesita un retrete elevado? ¿Barras de

sujeción?

Baño

¿El paciente se baña en tina, en regadera o con baños de esponja?

¿Cuida su cabello y dientes?¿Necesita ayuda para bañarse? ¿Tiene una

silla para la regadera?¿La tina tiene barras de sujeción? ¿Tapetes

de hule? ¿Piso antiderrapante?

Vestido

¿El paciente tiene ropa limpia?¿Le queda bien la ropa?¿Necesita ayuda para vestirse?¿Le quedan bien los zapatos?¿Quién lava la ropa?

Necesidad de referencias para ayuda (apoyo económico, alimentos gratuitos, ayuda para la salud en el hogar).

Deficiencias en el autocuidado.Necesidad de enseñanza.Deficiencias nutricionales o problemas que

afectan el estado nutricional.

Necesidad de dispositivos de ayuda. Deficiencias en el autocuidado.Riesgo de caídas.Riesgo de problemas de incontinencia.

Necesidad de dispositivos de ayuda. Deficiencias en el autocuidado.Riesgo de caídas.

Deficiencias en el autocuidado.Riesgo de caídas o deterioro de la piel. Necesidad de ayuda para la salud en el

hogar.

C A P Í T U L O 2 5 VALO R A C IÓ N D EL EN TO R N O D EL P A C IE N TE 4 9 7


Necesidades físicas (continúa]

Sueño

¿Dónde duerme el paciente?

¿Cuánto tiempo pasa en la cama?

¿Necesita una cama o colchón especiales?

¿Se requieren barandales para la cama?

¿Qué tan lejos está la cama del baño? ¿De otros miembros de la familia?

¿Los miembros en la familia tienen privacidad?

Medicamentos

¿El paciente es capaz de tom ar los medicamentos ta l como se los prescribieron?

¿Toma algún medicamento de venta libre (OTC), vitaminas o suplementos herbolarios?

¿Necesita medicamentos preparados con anterioridad?

¿Tiene algún deterioro que le impida administrarse los medicamentos con seguridad (p. ej., cognitivo o visual)?

¿Los medicamentos están almacenados con seguridad?

¿El paciente puede abrir los envases de los medicamentos?

Si el paciente usa jeringas, ¿cómo se deshace de ellas? ¿Cómo se abastece?

¿Cuál es la farmacia del paciente? ¿Sus medicamentos se incluyen en el plan de seguro médico?

¿El paciente tiene los recursos necesarios para pagar los medicamentos y el tra tamiento?

¿Entiende qué medicamentos toma y qué efecto tienen?

Albergue

¿La casa está limpia y en buen estado de conservación?

¿Quién es responsable de manejarla y lim piarla?

¿Los sistemas de plomería y drenaje funcionan bien?


Riesgos para deterioro de la piel.

Necesidad de equipo especial.

Aspectos de seguridad.

Cumplimiento con el plan de tratam iento médico y razones para el incumplim iento.

Problemas asociados con polifarmacia (p. ej., efectos colaterales, interacciones medicamentosas).

Aspectos de seguridad relacionados con la preparación de medicamentos y su administración.

Necesidad de dispositivos de ayuda.Necesidad de referencia o de visitas por

parte de una enfermera.Necesidades de enseñanza.Necesidades financieras para obtener las

recetas.

Aspectos de seguridad.

Necesidad de referencias.Necesidad de ayuda en el manejo y mante

nim iento de la casa.

Icontinúa)


Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O SA D E C U A D A S P O R M E D IO D E P R E G U N T A S

Albergue (continúo)

¿Con qué tipo de calefacción cuenta ei hogar (gas, eléctrica, aceite, madera)? ¿La calefacción es central o cada espacio tiene la propia? ¿Funciona correctamente?

¿Hay aire acondicionado? ¿Ventiladores? ¿Es adecuada la ventilación? ¿Las ventanas abren y cierran completamente y con facilidad?

¿Con qué tipo de aislamiento se cuenta?¿La casa necesita reparación (p. ej., presencia

de pintura descascarada, grietas en los cimientos o ventanas)?

¿Hay evidencia de infestación por insectos o roedores?

¿Se ha examinado la casa en busca de radón?

Valoración de la seguridad del entornoMovilidad/prevención de caidas

¿El paciente puede caminar? ¿Su marcha es firme? ¿Usa los dispositivos de ayuda en forma correcta?

¿Caben los dispositivos en los corredores y entradas?

¿La casa es de uno o más niveles? ¿Hay elevador o escaleras?

¿El paciente puede entrar y salir de casa sin dificultad?

¿Están despejados los caminos y escaleras?¿Hay alfombrillas?¿Hay pasamanos fuertes en las escaleras?

¿Están claramente marcados el primero y el ú ltim o escalón?

¿Los pisos son resbalosos o disparejos?¿Hay iluminación adecuada en pasillos,

escaleras y el camino al baño? ¿Se necesitan agarraderas? Si es asi, ¿de qué tipo y cuándo?

¿Las alfombras están en buen estado y sin desgarros?

¿El paciente puede caminar sobre la a lfom bra? ¿Tiene que apoyarse en los muebles para mantener el equilibrio? Si es asi, ¿los muebles son lo suficientemente fuertes y estables para proporcionar apoyo?

¿Las sillas son fuertes y estables?¿Hay cordones o alambres que constituyan

un riesgo para tropezones?

Riesgo de caída/lesión.Necesidad de dispositivos de ayuda. Necesidad de referencias.Necesidad de enseñanza.

C A P Í T U L O 2 5 V A LO R A C IÓ N D E L E N TO R N O D E L PA C IEN TE 4 9 9

Á R E A S /P R E G U N T A SA D E C U A D A S ^ ____

Fuego/quemaduras: prevención

¿Hay detectores de humo en cada piso? ¿Detectores de monóxido de carbono? ¿Extinguidores?

¿Hay un plan de escape para casos de fuego?¿Los alambres, enchufes y equipo eléctrico

están en buenas condiciones?¿El paciente usa almohadillas eléctricas o

calentadores portátiles en forma segura?¿Fuma? Si es asi, ¿lo hace de manera

segura?¿Hay señales de quemaduras de cigarrillos?¿Hay señales de quemaduras en la cocina?

¿Está limpia de grasa la estufa?¿El paciente usa oxígeno? Si es así, ¿el

tanque está almacenado con seguridad lejos del calor o de una flama?

Crimen/lesión

¿Funcionan bien los seguros de puertas y ventanas?

¿El paciente puede hacer llamadas de emergencia? ¿Los números de emergencia son accesibles? ¿Se puede acceder al te léfono con facilidad?

¿Hay armas de fuego en la casa? Si es así, ¿están guardadas en un lugar seguro, con las municiones almacenadas por separado?

¿Hay alguna evidencia de actividad criminal?¿Las sustancias venenosas o tóxicas están

debidamente almacenadas?

Valoración de los sistemas de apoyo,autoestima y autorrealización

Papeles

¿Qué papeles desempeña la persona como resultado de su enfermedad?

¿Cómo ha afectado la situación a otros miembros de la familia?

Cuidadores

¿Hay un cuidador? ¿Es competente, cooperador y comprensivo?

¿El cuidador necesita apoyo?


Riesgo de lesión.Aspectos de seguridad.Necesidades de enseñanza.Referencias (p. ej., compañía local de incen

dios para instalación gratuita de detectores de humo).

Aspectos de seguridad.Necesidad de referencia a la policía local. Necesidades de enseñanza.

Fuente de estrés, depresión y ansiedad. Necesidad de referencia.

Apoyos.Necesidad de referencias (p. ej., el cuidador

puede necesitar apoyo, tom ar un descanso o ayuda para la atención en casa).

(continúaj




Valoración de los sistemas de apoyo,autoestima y autorrealización

Cuidadores (continúa)

¿El cuidador puede oír al paciente? ¿Hay necesidad de instalar un intercomunica- dor, "m onitor de bebé” o campana?

Comunicación

¿El te léfono es fácil de alcanzar?¿El paciente puede ver y marcar los núme

ros? ¿Necesita números más grandes, aumento de volumen o funciones de memoria?

¿Se cuenta con un sistema de verificación de seguridad diario? ¿Debería haber un sistema de alerta?

¿Están anotados con claridad los números de emergencia de la policía, bomberos, ambulancia, enfermera, médico, familiares o vecinos?

¿Cómo recibe su correo al paciente?

Familiares/amigos/mascotas

¿Quién visita al paciente? ¿Familiares, am igos, miembros de la iglesia?

¿Quién puede llevarlo a las citas con el doctor, a la iglesia y a otros lugares?

¿Hay alguna mascota? ¿El paciente es capaz de cuidarla de forma apropiada? ¿Se porta bien la mascota?

Autoestima y autorrealización

¿Qué le gusta hacer al paciente? ¿Tiene formas creativas de realizar las actividades que disfruta?

¿El paciente puede realizar actividades solitarias significativas, como leer o escuchar música? ¿Puede efectuar actividades interactivas?

Necesidad de dispositivos de ayuda. Necesidad de enseñanza.

Apoyos de emergencia. Necesidades de enseñanza. Aspectos de seguridad.

Apoyos.Necesidad de referencias.Capacidad para mantener un seguimiento

de la atención.Necesidades de enseñanza.

Recursos para que el paciente conserve un sentido en su vida.

Necesidad de referencia a los recursos de la comunidad (p. ej., biblioteca, grupos de personas mayores).

Adaptado con permiso de Narayan M. Environmental assessment. Home Healthcare Nurse, 1997;15(11):798. Filadelfia: Lipplncott-Raven.

C A P Í T U L O 2 5 VA LO R A C IÓ N D E L EN TO R N O D E L PA C IEN TE 5 0 1

M Valoración de la comunidad

La valoración implica evaluar a las personas de la comunidad, el entorno de la misma y la interacción de ambos factores para identificar cualquier problema de salud actual o potencial.

P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Límites

¿Cuál es la descripción geográfica de la comunidad (p. ej., un pueblo) o el criterio para ser miembro de la comunidad (p. ej., una escuela)?

¿Cuáles son las áreas adyacentes? (p. ej., una ciudad, si la comunidad es un suburbio).

¿Los limites son abiertos o cerrados?

¿Cuáles son los propósitos o metas de la comunidad? (p. ej., la misión de una escuela de caridad).

Características físicas

¿Cuánto tiem po tiene la comunidad?

¿Cuáles son las características de su población? (p. ej., edad, raza, sexo, etnias, vivienda, densidad).

¿Cuáles son las características físicas de la comunidad?

Características psicosociaíes

¿Cuál es la religión predominante en la comunidad, el nivel socioeconómico y educativo, el tipo de ocupación y el estado civil de los miembros?

IM P O R T A N C IA

Los límites pueden ser reales, concretos o conceptuales.

Identifica a quién y a qué incluye la comunidad.

Permite enfocar la valoración a la comunidad.

Algunos límites pueden excluir ciertos grupos (p. ej., las comunidades con viviendas de precio muy alto pueden excluir a grupos de nivel socioeconómico más bajo).

Identifica el propósito de la comunidad (p. ej., la misión de una escuela católica es educar a los niños en los valores cristianos).

Una comunidad antigua, bien establecida, puede tener más recursos disponibles que las comunidades nuevas en desarrollo. O bien, los recursos de las comunidades antiguas pueden ser obsoletos y no satisfacer las necesidades actuales.

Se pueden detectar las necesidades de atención a la salud en la comunidad mediante la identificación de problemas de salud asociados con edad, género o raza.

Las características físicas pueden in flu ir en la conducta y salud de la comunidad (p. ej., exposición a sustancias tóxicas).

La religión influye en la forma de abordar ciertos temas de salud (p. ej., el aborto/ control de la natalidad contradice las creencias católicas).

(continúo)


P R E G U N T A S A D E C U A D A S

Características psicosociales (continúa)

Influencias externas¿La comunidad recibe fondos externos?¿La comunidad dispone de instalaciones

externas para sus miembros? ¿Se cuenta con transporte para acceder a dichas instalaciones?

¿La comunidad cuenta con proveedores adecuados de atención a la salud?

¿Hay grupos de voluntarios disponibles en la comunidad?

¿Cómo se comunica la información de salud a la comunidad?

¿Qué leyes afectan a la comunidad?

¿Los valores externos son compatibles con los de la comunidad?

IM P O R T A N C IA

El nivel socioeconómico determina la accesibilidad a los servicios de salud. Es posible que las personas de nivel socioeconómico bajo carezcan de los recursos financieros necesarios para la atención a la salud o sean incapaces de realizar cuidados preventivos. El acceso financiero restringido a la atención a la salud incrementa las cifras de morbilidad y mortalidad en la comunidad.

Los niveles educativos identifican tan to las necesidades de enseñanza como los abordajes adecuados de la salud. Cuanto más elevado sea el nivel educativo, más probabilidades habrá de que las personas practiquen conductas preventivas.

La ocupación puede identificar temas específicos de salud para el grupo (p. ej., los trabajadores manuales pueden tener mayor incidencia de problemas muscu- loesqueléticos; los profesionales pueden tener mayor incidencia de enfermedades relacionadas con el estrés).

El estado civil puede identificar fuentes de estabilidad y apoyo dentro de la comunidad.

Puede haber fondos federales y estatales, así como subvenciones, disponibles para los servicios de salud.

Identifica las instalaciones necesarias para la atención a la salud (p. ej., es posible que los habitantes de áreas rurales necesiten salir de la comunidad para acceder a los servicios de salud).

Los grupos de voluntarios pueden ser un recurso valioso, en especial si hay pocos médicos.

Determina si hay necesidad de establecer medios de comunicación adicionales y mejores.

Las leyes, como la de zonificación o contra la contaminación, pueden in flu ir en los temas de cuidados a la salud. Los programas federales y estatales también pueden afectar la salud y el bienestar de algunos miembros de la comunidad, como las personas mayores.

Los valores inconsistentes pueden afectar diversos aspectos de la atención a la salud.

C A P Í T U L O 2 5 VALO R A C IÓ N DEL EN TO R N O D E L PA C IE N TE 5 0 3

P R E G U N T A S A D E C U A D A S IM P O R T A N C IA

Funciones internasServicios sociales¿Qué servicios sociales están disponibles

dentro de la comunidad? ¿Hay enfermeras, doctores, voluntarios? ¿Es adecuado el acceso a los servicios?

¿Cuál es el presupuesto de la comunidad? ¿Cuál es el monto de los recursos destinados a la atención a la salud?

¿Cuáles y cuántas instalaciones para la atención a la salud (hospitales, asilos, centros de atención diurna) están disponibles en la comunidad? ¿Son suficientes para satisfacer las necesidades de las personas? ¿Están bien equipadas? ¿Son accesibles?

¿Las instalaciones tienen equipos y provisiones para producir sus propios bienes?¿Cuál es el producto? ¿En qué contribuye la instalación a la comunidad?

¿La educación es accesible y adecuada para la comunidad? ¿Qué tipos de escuela hay? ¿A cuánto asciende el presupuesto para educación?

Funciones internasPolitico¿Cuál es la estructura organizativa de la

comunidad? ¿Cuántos cargos de elección hay en comparación con los designados? ¿Cuánto duran los cargos? ¿Cuál es la proporción de lideres formales frente a los informales?

¿Cómo se toman las decisiones? ¿Por mayoría o por consenso? ¿La comunidad es independiente o dependiente?

¿Cuáles son las reglas y leyes de la comunidad? ¿Son formales o Informales?

ComunicaciónNo verbal:¿la comunidad tiene una Identi

dad definida?; ¿cómo responde a las personas ajenas?

Determina si los servicios satisfacen las necesidades de la comunidad.

Identifica el costo de los servicios de atención a la salud y la necesidad de recurrir a fondos externos.

Determina la disponibilidad y accesibilidad de las instalaciones para el cuidado de la salud.

Identifica los efectos positivos y negativos sobre la comunidad. Por ejemplo, si la instalación es un centro de tratam iento para la drogadicción, los vendedores de droga y consumidores (que por sí mismos conforman una comunidad) ejercerán, con el tiempo, un efecto negativo sobre la comunidad.

Identifica la adecuación y disponibilidad de escuelas.

Ayuda a identificar cómo se toman las decisiones y quién puede hacerlo.

Identifica los abordajes necesarios para propiciar cambios, así como el papel de la enfermera dentro de la comunidad (p. ej., si la comunidad es dependiente, es posible que la enfermera necesite asumir un papel más activo).

Identifica las leyes que regulan las conductas.Identifica las expectativas y presiones de los

compañeros.

Identifica los abordajes hacia la comunidad.

(continúa)



Comunicación (continúa)Verbal:¿quién se comunica con quién?;

¿cuáles son los medios de comunicación?; ¿la comunicación es vertical u horizontal?

Valores¿Qué valora la comunidad? ¿Qué es impor

tante?¿La comunidad tiene algunas tradiciones?

¿Hay subgrupos en la comunidad?

¿Cuál es el estado del entorno físico? ¿Limpio, sucio, deteriorado?

¿Cómo se puede defin ir la salud de la comunidad?

¿Cuánto valora su salud la comunidad?¿Qué tipo de instalaciones hay para el

cuidado de la salud? ¿Con qué frecuencia se usan?

¿La comunidad es homogénea o heterogénea?

Conductas relacionadas con la salud/estado de saludPersonas¿Cuáles son el índice de crecimiento de la

comunidad y la relación entre cifras de nacimientos y muertes? ¿Cuál es la relación entre inmigración y emigración? ¿La población es joven o vieja? ¿Es móvil?

¿Cuáles son los índices de morbilidad y mortalidad? ¿Cuál es la prevalencia e incidencia de enfermedad?

¿Qué tipo de conductas riesgosas se presentan en la comunidad? ¿Hay grupos en riesgo?

¿Cuál es la incidencia de enfermedades presintomáticas, como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hipertensión (HTN) o niveles altos de colesterol?

Identifica qué es im portante para la comunidad.

Pueden in flu ir en las prácticas de cuidados a la salud.

Pueden tener valores y normas propios que afecten a la comunidad e influyan en las prácticas de cuidados de la salud.

El estado del entorno refleja el valor que le otorga la comunidad.

Identifica el valor que la comunidad otorga a la salud.

Identifica los abordajes adecuados para la comunidad.

Identifica el estado de salud y las necesidades de la comunidad (p. ej., las necesidades de salud en una comunidad de jubilados son diferentes a las de una comunidad en que predominan las parejas jóvenes).

Identifica de manera indirecta las necesidades de enseñanza.

Identifica los factores intracomunitarios que afectan la salud.

Identifica la dirección y el enfoque a la atención de la salud que requiere la comunidad.

Identifica las necesidades de enseñanza de la salud para la comunidad.

Identifica los grupos en riesgo.Identifica la necesidad de intervenciones y

enseñanza.Identifica la necesidad de programas de

detección.Determina la efectividad de los programas

de detección existentes.Identifica las necesidades de enseñanza de

la salud.

C A P Í T U L O 2 5 VALO R A C IÓ N D E L E N TO R N O D EL P A C IE N TE 5 0 5


Conductas relacionadas con la salud/estado de saludPersonas ¡continúa)¿Cuál es el nivel de funcionam iento de la

comunidad (p. ej., dependiente versus independiente)?

¿Hay personas discapacitadas? ¿Cuántas son y qué tipos de incapacidad tienen?

Entorno¿Cuál es la calidad del aire?

¿Cuál es la calidad de la provisión de alimentos?

¿Cuál es la calidad de la provisión de agua? ¿El agua es pública o de pozo? ¿Está fluorada?

¿Cuál es la calidad del suelo?

¿Hay viviendas adecuadas?

¿Cuál es la calidad del hogar y del sitio de trabajo?

¿Cuál es la calidad de la elim inación de desechos sólidos?

¿Cuál es la calidad de la elim inación de desechos peligrosos?

¿Hay infestación de insectos, roedores y animales? ¿Se utilizan pesticidas?

¿Se han presentado desastres naturales en la comunidad, así como incidentes de violencia o terrorismo?

Identifica el tipo y dirección de la intervención para mantener y fomentar la salud.

Identifica los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de los miembros de la comunidad con incapacidades.

Identifica la posibilidad de exposición a contaminantes.

Identifica la posibilidad de contaminación que ocasione enfermedades gastrointestinales (Gl).

Identifica la posibilidad de contaminación que ocasione enfermedades gastrointestinales (Gl).

Identifica la posibilidad de contaminación con material radioactivo, excrementos humanos o animales, asi como ascárides.

Identifica la posibilidad de hacinamiento, asi como exposición a radón y plomo.

Identifica posibles riesgos laborales de salud.

Identifica una posible fuente de contam inación.

Identifica la posibilidad de contaminación por sustancias tóxicas.

Identifica a los portadores de enfermedad.El uso de pesticidas aumenta el riesgo de

exposición a químicos tóxicos.Identifica las fuentes de estrés.

■---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datos de Smith C. y Maurer F. Community Health Nursing Theory and Practice. 2a. ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2000.

El abuso puede manifestarse en muchas formas, puede afectar cualquier grupo de edad y no conoce fronteras socioeconómicas.Puede ser físico, sexual, emocional o una combinación de dos o tres modalidades. También puede afectar la propiedad. La enfermera debe estar atenta a los signos y síntomas de abuso en todos los niveles del cuidado de la salud y con todos los pacientes. Este capítulo aborda el abuso en niños, cónyuges o compañeros (abuso doméstico), y ancianos.

■-------■I Tipos de abuso

■ A b u s o f í s i c o : se refiere al abuso físico cuya intención es dañar; varía desde bofetones y golpes hasta heridas mortales. El abuso físico incluye la negligencia (privar a una persona de necesidades básicas como alimento, agua o sueño).

■ A b u s o s e x u a l , la conducta sexualmente orientada que no cuenta con el consentimiento de la otra persona o personas implicadas, abarca desde comentarios sexuales degradantes hasta la violación.

■ A b u s o p s i c o l ó g i c o ( e m o c i o n a l ) : consiste en el abuso verbal o acciones que pueden considerarse degradantes, despectivas o amenazantes, las cuales se utilizan para controlar y a menudo atemorizan a la víctima. Este tipo de abuso es difícil de valorar.

■ A b u s o d e l a p r o p i e d a d : destrucción deliberada de las pertenencias de una persona.

C A P Í T U L O 2 6 VA LO RACIÓ N D E L A BUSO 5 1 3

■ Preguntar al paciente o al cuidador-, ¿alguna vez ha tomado/le ha dado una dosis equivocada de medicamento? Los errores reiterados en la administración de medicamentos por parte del cuidador (p. ej., sedar en exceso al paciente) sugieren abuso.

Realización del examen físicoDurante el examen, buscar lo siguiente:

■ Quemaduras en forma de latigazo por cuerda o cordón.■ Quemaduras de cigarrillos en las palmas de las manos o en las

plantas de los pies.■ Lesiones con un patrón, como el de una hebilla de cinturón o un

cordón eléctrico.■ Equimosis oral o lesión por sexo oral forzado.■ Lesiones de latigazo por sacudidas.■ Hipema, hemorragia subconjuntiva, desprendimiento de retina,

rotura de membrana timpánica.■ Moretones en el tronco, pecho, abdomen, genitales y glúteos

(zona del traje de baño).■ Sangrado o moretones de los genitales, tono deficiente del esfín

ter y moretones en la parte interior de los muslos.■ Moretones en las muñecas y tobillos por estar confinado o res

tringido.■ Quemaduras de inmersión que por lo general se observan en

manos y pies.■ Evidencia de lesiones antiguas.■ Ansiedad y depresión.

Valoración de la negligenciaLos signos de negligencia en el cuidado del paciente incluyen:

■ Nunca cambiarse la ropa o usar ropa sucia o inapropiada para el clima.

■ Higiene corporal deficiente u olor desagradable.■ Uñas enterradas.■ Dientes deteriorados o faltantes.■ Llagas sin tratar o úlceras de decúbito.■ Cabello enredado.■ Hipo/hipertermia.■ Problemas médicos no tratados.■ Deshidratación.■ Desnutrición, síndrome de retraso en el desarrollo.■ Pérdida de peso.


■ Química sanguínea anormal.■ En la visita domiciliaria: desorden, servicios desconectados, mas

cotas descuidadas, excremento animal o humano, comida echada a perder.

Valoración del abuso financieroLos signos de abuso financiero incluyen:

■ Actividad inusual en la cuenta bancaria del paciente.■ Estados de cuenta desviados de la casa del paciente.■ Desaparición súbita del cuidador.■ Se pide al paciente que firme documentos (p. ej., un poder).■ Grandes retiros de la cuenta del paciente.■ Familia renuente a gastar dinero en el paciente.■ Desaparición de pertenencias personales.■ Aislamiento del paciente por parte del cuidador.■ Firmas falsificadas en cheques y documentos.■ Cuidador evasivo cuando se le pregunta acerca de las fuentes de

ingreso.■ Falta de arreglos financieros transparentes de tipo legal que bene

ficien a la persona mayor.

------ ■ ■£ [ Documentación

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El abuso físico, sexual o económico es un delito. Es importante documentar los hallazgos de manera clara y objetiva. El examinador debe ser específico y minucioso, porque sus hallazgos de valoración son cruciales para la detección temprana y rápida intervención.

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y Valoración del abuso infantilÉ-------1-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

El abuso y la negligencia en niños son las principales causas de muerte en menores de 3 años de edad. Se informa de más de dos millones de casos por año. El abuso infantil puede tener las siguientes formas:

■ A b u s o f í s i c o : incluye traumatismo físico real, como moretones, huesos fracturados, quemaduras intencionales y síndrome del bebé sacudido. También incluye el síndrome de Munchausen por poderes (MSBP), en que los padres o un cuidador causan enfermedad al niño de manera intencional para ganar su simpatía y reconocimiento.

■ N e g l i g e n c i a : incumplimiento de la satisfacción de necesidades básicas del niño.

■ A b u s o s e x u a l : incluye relaciones sexuales reales con penetración vaginal o anal; caricias en los genitales y otros manoseos inapropiados, o fotografías pornográficas del niño.

■ A b u s o p s i c o l ó g i c o : incluye desprendimiento emocional del niño, menosprecio constante, alentar y permitir la drogadicción y la delincuencia, y no proporcionar supervisión adecuada.

Valoración del abuso físicoConforme realiza la valoración, el examinador debe preguntarse si las lesiones son inconsistentes con la edad del niño o su etapa de desarrollo (p. ej., la caída de la cuna en un bebé de un mes de nacido); asimismo, si hay evidencia de fracturas antiguas o traumatismos en las radiografías actuales.

Realización del historial de salud■ Obtener informes separados de los padres o cuidadores. Poner

atención a las inconsistencias (p. ej., cuando un padre afirma que las marcas de apretones en el niño fueron provocadas por otro niño).

■ El examinador debe preguntarse cuál es su percepción del niño (p. ej., difícil o tranquilo).

■ Preguntar al padre o cuidador:• ¿El niño tiene antecedentes de problemas de salud? ¿Dónde lo

trataron? (Las visitas frecuentes al departamento de urgencias [ER] indican abuso. Los padres pueden usar diferentes centros de atención a la salud para evitar sospechas.)


• ¿Cuáles son los antecedentes de alimentación del niño? (comparar los antecedentes proporcionados con el crecimiento y desarrollo físico del niño).

• Preguntar al niño (si es suficientemente grande) qué tipos de estrés tiene en su vida y quiénes lo apoyan.

■ Sospechar MSBP si:• El niño no responde al tratamiento habitual.• Los resultados de laboratorio son inconsistentes con el historial

o son físicamente incongruentes.• El padre parece conocer muy bien el tratamiento médico.• Los signos y síntomas de la enfermedad no ocurren cuando los

padres no están presentes.• Hallazgos similares o muertes inexplicables en hermanos.• Los padres desean con vehemencia que se les adule por su cui

dado del niño.

Realización del examen físico■ Obtener medidas de crecimiento y compararlas con medidas

anteriores. La negligencia nutricional puede impedir el crecimiento.

■ Buscar abdomen distendido (signo de desnutrición).■ Observar el arreglo personal del niño, su ropa e higiene.■ Examinar todas las superficies del cuerpo en busca de moretones,

quemaduras y lesiones cutáneas; buscar en especial los siguientes signos de abuso físico:• Moretones con forir^ de mano (del padre o madre al sujetar al

niño).• Moretones lineales (de cinturones).• Moretones en la cabeza, cara, oídos, glúteos y parte lumbar de

la columna (compatibles con abuso).• Quemaduras que no puedan ser accidentales (p. ej., quemadu

ras en la parte inferior de ambas piernas).• Quemaduras con el dibujo de un objeto completo, como múlti

ples quemaduras de cigarrillos en varias partes del cuerpo.• Desprendimiento de la retina, así como hemorragias y hema

toma subdural (síndrome del bebé sacudido).

Valoración del abuso sexual

Realización del historial de saludEl examinador debe ser imparcial al preguntar a los cuidadoresacerca de un posible abuso sexual. Obtener la siguiente información de los pacientes o sus cuidadores:

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■ Preguntar directamente a los niños de más de 2 años o 2 años y medio si alguien los ha tocado en sus “partes privadas”. En niños mayores usar un abordaje como el siguiente: “¿Alguna vez alguien que conoces te ha tocado o te ha besado en una forma que te hace sentir mal? ¿Alguna vez te ha pasado esto?” Con los adolescentes, usar un abordaje como: “¿A veces las personas te tocan de una manera que te hace sentir mal? Esto puede asustarte y está mal que las personas te lo hagan. ¿Alguna vez te ha pasado esto?”

■ Determinar si el paciente tiene enuresis de inicio súbito sin historial previo.

■ Determinar si se masturba o manifiesta conductas sexuales con otros niños.

■ Determinar si el niño tiene síntomas genitourinarios como ardor, comezón o secreción vaginal.

■ Determinar si tiene antecedentes de escapar de casa, en especial a situaciones inseguras (en vez de hacerlo a casa de un amigo).

Realización de la valoración física■ Buscar irritación genital y anal, secreción, hinchazón, enrojeci

miento y moretones. En niñas, evaluar con cuidado el introito vaginal en busca de evidencia de penetración.

■ Durante el examen observar la conducta del niño:• ¿Está excesivamente solícito con intención sexual?• ¿Se viste o actúa de manera provocativa?• ¿Está excesivamente temeroso del examen, en especial del

genital?

Valoración del abuso psicológico

Realización del historial de saludHacer las siguientes preguntas a los padres o el cuidador:

■ ¿El niño fue producto de un embarazo planeado? ¿Cómo fueron los periodos de nacimiento y posparto? ¿Había muchos factores estresantes en casa cuando nació el niño?

■ ¿Cómo describiría ahora a su niño?■ ¿Cómo se compara con otros niños de su familia?■ ¿Hay antecedentes de problemas físicos o de desarrollo? Si es así,

¿qué clase de apoyos recibe usted?■ ¿El niño ha tenido muchas enfermedades? Si es así, ¿cuáles?

¿Cómo han afectado su vida?

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M n¡oes son sus expectativas del niño?

~ w r 7 Q i ié forma de disciplina es mejor para el niño?

Realización de la valoración psicológicaDurante el examen, observar lo siguiente:

■ Comparar las descripciones de los padres sobre el niño con lo que en realidad se observa.

■ Observar la interacción niño-padres. ¿Es distante o cercana? ¿Cómo consuelan los padres al niño?

■ Si están presentes otros hermanos, ¿los padres les responden de manera diferente que al niño en cuestión?

■ ¿Los padres menosprecian de manera abierta y repetida al niño (p. ej., le dicen “eres muy tonto”)?

■ ¿Se observan retrasos del desarrollo, habilidades sociales deficientes, problemas del habla o regresión en el niño?

La violencia doméstica es la causa principal de lesiones en mujeres.Una de cada tres mujeres ha sido objeto de abuso por parte delcónyuge o el compañero al menos una vez a lo largo de la relación. A continuación se ofrecen más elementos relacionados con laviolencia doméstica:

■ Cincuenta por ciento de las mujeres y niños sin hogar han sido víctimas de abuso.

■ El ciclo de palizas consiste en la fase de acumulación de tensión, la fase de golpes y la fase de disculpas.

■ El abuso ocurre tanto en las relaciones del mismo sexo como en las heterosexuales.

■ Los abusadores por lo común son emocionalmente dependientes y egocéntricos.

■ El compañero golpeado por lo regular es inseguro, dependiente en lo económico y emocional, y muestra indefensión aprendida.

■ El abuso por el cónyuge o compañero puede ser físico, sexual, psicológico (o una combinación de estas modalidades), o en la propiedad.

■ El abuso emocional es difícil de valorar, ya que los efectos no son tan evidentes como los del abuso físico.

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■ Para obtener poder y control, el abusador puede:• Usar coerción e intimidaciones, como amenazar con dejar al

compañero o cometer suicidio.• Destruir las pertenencias personales o lastimar a las mascotas

para causar temor.• Degradar y menospreciar al compañero, y luego echarle la

culpa; hacerlo sentir culpable por el abuso.• Aislar al compañero mediante la limitación de sus contactos

con la familia y amigos.• Controlar o limitar las finanzas.• Interponer a los niños en la situación o amenazar con lle

várselos.• Si es varón, anteponer el privilegio masculino para justificar su

papel dominante.

Valoración del abuso físico

Realización del historial de saludPreguntar al paciente:

■ ¿Cuál es su problema principal? Los informes a menudo son vagos e inespeeíficos; por ejemplo, dolores de cabeza, malestares gastrointestinales (Gl), asma, fatiga y dolor vago crónico.

■ ¿Tiene dificultades para dormir? ¿Tiene pesadillas?■ ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? Las visitas frecuentes al ER

son comunes, con lesiones que se vuelven más graves de manera progresiva. Las radiografías actuales pueden revelar fracturas antiguas.

■ ¿Cómo ocurrió la lesión? Es posible que ésta no sea compatible con la explicación (p. ej., un ojo negro por pegarse contra la puerta).

■ ¿Tiene antecedentes de depresión o intento de suicidio? La víctima de abuso con sentimientos de desesperanza e impotencia puede estar deprimida e intentar suicidarse.

■ ¿Toma medicamentos de prescripción o venta libre (OTC)? ¿Consume alcohol? Si es así, ¿cuánto? La drogadicción puede ser una respuesta al abuso físico.

■ ¿Ha tenido algún cambio de peso o apetito? La anorexia y la bulimia son comunes.

■ ¿Alguna vez lo han atacado sexualmente? ¿Está satisfecho de su relación sexual con el cónyuge o compañero? La violencia doméstica puede manifestarse como abuso sexual.


Realización del examen físico■ Valorar en busca de lesiones que sugieran abuso, como quema

duras de cigarros; ojos morados; lesiones faciales; lesiones en el pecho, espalda, mamas o abdomen; moretones en los genitales, o moretones con forma de mano o cinturón.

■ Durante el examen, observar en busca de lo siguiente:• Paciente letárgico, conducta pasiva.• Contacto visual débil del paciente y conducta ansiosa o

temerosa,• Temor visible del paciente cuando el compañero está en la

habitación; ver al compañero antes de responder las preguntas.• El compañero contesta por el paciente y es condescendiente en

exceso.

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Cada año se informa de más de 800 000 casos de ancianos maltratados. El abuso de personas mayores puede ser físico, sexual o psicológico. También puede manifestarse como negligencia o abuso financiero o de la propiedad. Durante la valoración, el examinador debe observar con atención si el cuidador habla por el paciente, si trata de impedir que éste sea examinado solo o reacciona con menos intensidad de lo que se espera cuando se le confronta con hallazgos que sugieren abuso.

Valoración del abuso físico

Realización del historial de saludHacer las siguientes preguntas al paciente y al cuidador:

■ ¿Cómo ocurrió la lesión? Sospechar abuso si la lesión no es compatible con la explicación (p. ej., el cuidador dice que la lesión se debe a una caída, pero el paciente no tiene problemas con el equilibrio o la marcha).

■ ¿Cuándo ocurrió la lesión? Un intervalo largo entre la lesión y el tratamiento sugiere abuso.

■ ¿Quién es el médico de primer nivel? Ir de un médico a otro (consultar a diferentes médicos) sugiere abuso.

■ Preguntar al paciente: ¿se siente seguro en casa?■ ¿Hay alguna situación en la que sienta miedo?

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