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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

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ARTÍCULO ORIGINAL

Valoración de la calidad vocal tras el tratamiento delcarcinoma faringolaríngeo avanzado en un protocolode preservación de órgano

Marta Morato-Galána, María Jesús Caminero Cuevab, Juan Pablo Rodrigoa,c,Carlos Suárez Nietoa,c y Faustino Núnez-Batallaa,∗

a Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espanab Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espanac Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, Espana

Recibido el 26 de noviembre de 2013; aceptado el 26 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVECáncer de cabeza ycuello;Análisis de voz;Resultadosfuncionales

ResumenIntroducción y objetivos: Los carcinomas avanzados de faringe y laringe y los distintos métodosque se emplean para su tratamiento tienen un impacto directo en la función vocal, la comu-nicación oral y la deglución, alteraciones que pueden influir en la capacidad laboral y en lacalidad de vida general.Pacientes y métodos: Con el fin de conocer la salud vocal de los pacientes tratados medianteun protocolo de preservación de órgano presentamos los resultados vocales de 17 pacientes trasser tratados mediante una combinación de radioterapia y quimioterapia, y que han sido segui-dos un mínimo de 6 meses, encontrándose vivos sin evidencia de enfermedad en el momentodel estudio. Se realiza una valoración objetiva de la voz mediante espectrografía, análisis per-ceptual por el sistema GRABS y el Voice Handicap Index como metodología aconsejada, quepuede ser empleada en el futuro en estudios más extensos.Resultados: Se observaron voces normales o levemente disfónicas en 5 pacientes (29,4%), ymoderadas/severas en 12 (70,6%). Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaron comonormales en 4 casos (23,4%), Grado I en 3 casos (17, 6%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4(23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Las puntuaciones en el cuestionario Voice Handicap Index seencontraron dentro de los rangos normales en todos los casos, excepto en 4 (23,5%).Conclusiones: El análisis acústico de la voz de los pacientes de esta serie demuestra que eldano que se produce tras un tratamiento de preservación de órgano causa un amplio rango de

Cómo citar este artículo: Morato-Galán M, et al. Valoración de la calidad vocal tras el tratamiento del car-cinoma faringolaríngeo avanzado en un protocolo de preservación de órgano. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005

resultados vocales. No obstante, la sensación de incapacidad de estos pacientes es mínima. Eneste estudio se propone el uso de instrumentos homogéneos (espectrografía, GRABS, TiempoMáximo de Fonación y Voice Handicap Index) para ser usados en futuros metaanálisis.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: fnunezb@telefonica.net (F. Núnez-Batalla).

0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.005

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2 M. Morato-Galán et al

KEYWORDSHead and neckcancer;Voice analysis;Functional outcomes

Assessment of vocal quality following treatment of advanced pharyngo-laryngealcarcinoma with a protocol of organ preservation

AbstractIntroduction and objectives: Advanced laryngeal and pharyngeal cancer, as well as methods totreat them, have a direct impact on voice function, speech communication and deglutition.Such alterations in function can influence employability and general quality of life.Patients and methods: To characterise the vocal status of the patients treated with an organ-preservation protocol, we report the voice outcomes of 17 patients who were alive and diseasefree at the time of the survey, with a minimum follow-up of 6 months, after a combinationof radiotherapy and chemotherapy to treat advanced cancer. Objective voice assessment bymeans of spectrographic analysis, the GRBAS perceptual analysis system and the Voice HandicapIndex was the methodology followed, which we suggest could be used in future large-scaleinvestigations.Results: Normal or slightly dysphonic voices were observed in 5 patients (29.4%) and mode-rate/severe in 12 (70.6%). Spectrographically, the 17 samples were classified as normal in 4cases (23.4%), Grade I in 3 cases (17.6%), Grade II in 3 (17.6%), Grade III in 4 (23.5%) and GradeIV in 2 (11.7%). The Voice Handicap Index questionnaire, which was completed by the patientsthemselves, gave normal results in all the patients except for 4 (23.5%).Conclusions: The voice acoustic analysis of this series shows that the damage related to theorgan-preservation protocol displays a relatively wide range of voice function outcomes. Tocharacterise the vocal status of these patients reliably, we propose using homogeneous ins-truments (spectrography, GRBAS scale, Maximum Phonation Time and Voice Handicap Index) infuture meta-analyses.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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a preservación de la función es un aspecto crucial en lavaluación de las terapias que se aplican en el campo de lancología de cabeza y cuello, donde se observa que la con-ervación de la anatomía no implica la preservación de susunciones. Por ello, el estudio de los resultados funcionalese ha convertido en un aspecto muy importante en la eva-uación de opciones terapéuticas alternativas con similaresesultados oncológicos.

Aunque el principal propósito de un tratamiento onco-ógico es la erradicación completa de la enfermedad, lareservación de una fonación eficaz es otra consideracióne peso en la selección del tratamiento de un carcinomavanzado de cabeza y cuello.

Los pacientes que presentan un carcinoma de cabeza yuello experimentan una serie de problemas respiratorios,onatorios, de alimentación y otras limitaciones físicas queambian radicalmente su vida cotidiana. Ejemplos de elloon el grado de participación de los pacientes en comidas enu entorno social, la capacidad para llevar a cabo su higieneersonal, la comunicación oral y el desarrollo de sus acti-idades profesionales. De acuerdo con la OMS1, todos esosspectos se resumen en el término «funcional». La valora-ión funcional tras un tratamiento oncológico de cabeza yuello se ha convertido en un componente clave de los estu-ios clínicos más recientes, por cuanto la severidad de laslteraciones funcionales se relaciona con la supervivencia

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omo un factor predictivo independiente2---4. De esta forma,s deseable establecer comparaciones de los resultados fun-ionales esperables entre terapias equivalentes, con el fine ser capaces de ofrecer a los pacientes un pronóstico más

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etallado de las secuelas de los mismos dentro del asesora-iento del tratamiento a elegir5.Otro concepto importante en este tema es el de la

calidad de vida relacionada con la salud», que repre-enta la noción subjetiva y psicológica que evalúa, desdea perspectiva del propio paciente, su estatus de salud.sta noción es multidimensional, al comprender aspectosmocionales, físicos, sociales y conductuales del bienes-ar y la capacidad funcional desde el punto de vista delaciente. A pesar del gran interés y del consecuente granúmero de publicaciones en este tema, es difícil extraeronclusiones globales para su aplicación clínica. Esto sexplica, en parte, por las limitaciones de los estudiospocos casos, detalles imprecisos sobre la localización deos tumores y su tratamiento), o por una falta de defini-ión de los criterios que valoran una función, además dea heterogeneidad de los instrumentos utilizados para suvaluación6.

Este estudio se focaliza en la evaluación de la funciónocal resultante tras el tratamiento del carcinoma avanzadoe cabeza y cuello mediante protocolos de preservación dergano.

Como la voz es un fenómeno multidimensional, debe servaluada por medio de una batería de herramientas queidan distintos parámetros importantes para definir su cali-ad. Por una parte, se encuentran las medidas objetivas dea calidad vocal, por otra, la percepción auditiva del exa-inador, y por último, la sensación subjetiva de calidad

ión de la calidad vocal tras el tratamiento del car-ervación de órgano. Acta Otorrinolaringol Esp. 2014.

e vida relacionada con la voz por parte del paciente. Allo sumamos en este estudio una ponderación de la capa-idad funcional desde un punto de vista de valoración de lainusvalía asociada con una alteración vocal.

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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de prese

Pacientes y métodos

Se estudian 17 pacientes con carcinomas de faringe y laringeen estadios avanzados que se trataron de acuerdo con elprotocolo de preservación de órgano consensuado por losservicios de Oncología Radioterápica, Oncología Médica yOtorrinolaringología del Hospital Universitario Central deAsturias. Cuatro de los pacientes eran mujeres, y 13, varo-nes. Las edades estaban comprendidas entre los 43 y 67anos, con una edad media de 56,7 anos. La evaluación dela función vocal fue llevada a cabo no antes de los 6 mesesde la finalización del tratamiento.

Se clasificaron todas las lesiones según los criterios de laAmerican Joint Committee on Cancer7, datos que se recogenen la tabla 1.

En el 100% de los pacientes se trataba de tumores prima-rios y se atendieron siguiendo el protocolo de preservaciónde órgano aprobado en nuestro hospital, que consiste enla administración de quimioterapia de inducción en formade un único ciclo de acuerdo con el protocolo descrito porUrba et al.8: cisplatino 100 mg/m2 administrado en un día,y 5-fluorouracilo 1.000 mg/m2/día administrado de formacontinua en 24 h durante 5 días. La respuesta final se evalúa3 semanas después de terminar la quimioterapia por mediode una TAC y exploración clínica. La respuesta se define poruna disminución del 50% o más de la dimensión mayor deltumor de acuerdo con RECIST9. A los pacientes con respuestase les somete a un plan de quimiorradioterapia concurrente(cisplatino 75 mg/m2 en los días 1, 21 y 43, con radiote-rapia estándar utilizando una unidad de acelerador linealcon fotones de 6 MV, con un fraccionamiento de 2 Gy en 35fracciones para una dosis total de 70 Gy), y los pacientes sinrespuesta se tratan mediante cirugía seguida de radioterapiasi está indicada.

En 2 pacientes fue preciso realizar una traqueotomíatransitoria por presentar disnea, y en 5, un vaciamientocervical (tabla 1).

Se realizó un análisis objetivo de la voz y un estudiode la calidad percibida tanto por los examinadores comopor los pacientes, transcurridos al menos 6 meses desde lafinalización del tratamiento:

- Para el análisis acústico de la voz se utilizó el equipo CSL4400 de Kay Elemetrics. La frecuencia de muestreo fuede 44.100 Hz y se utilizó un micrófono de alta resoluciónfrecuencial. El micrófono se colocó a 25 cm de la boca delpaciente mientras realizaba la fonación de la vocal/e/,a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamorti-guada. Se procedió a realizar un espectrograma de bandaestrecha (45 Hz). Los espectrogramas obtenidos se agrupa-ron en 4 tipos, según los criterios de Yanagihara10: GradoI, cuando los componentes armónicos se mezclan con loscomponentes de ruido, principalmente en la región delos formantes de las vocales; Grado II, si los componen-tes de ruido predominan sobre los armónicos del segundoformante; existen ligeros componentes de ruido de altafrecuencia por encima de los 3 kHz; Grado III, cuando

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se observa que el segundo formante se reemplaza ensu totalidad por ruido; el componente de ruido de altafrecuencia intensifica su energía y expande su rango, yGrado IV, si el primer formante pierde sus componentes

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PRESSón de órgano 3

periódicos observándose componentes de ruido, y en lasaltas frecuencias se intensifica aún más el ruido. Tambiénse registró la existencia de subarmónicos en el espectro.

Para la valoración aerodinámica utilizamos el TiempoMáximo de Fonación (TMF) para la vocal/a/.

En la valoración subjetiva de la voz por parte de losexaminadores utilizamos la escala GRABS, que evalúa 5dominios: grado de disfonía (G), voz áspera (R), voz débil(A), voz soplada (B) y voz forzada (S), en sus 4 grados denormal (0), ligero (1), moderado (2) y extremo (3)11.

La calidad de vida en relación con la función vocal per-cibida por los pacientes se evaluó con el Voice HandicapIndex validado para el espanol12, formulario de autoeva-luación que completa el paciente. Está compuesto por30 preguntas que exploran 3 dominios: funcional, físicoy emocional. A cada pregunta se le asigna una puntuaciónde 0-4 (de menor a mayor incapacidad). En cada ítem lapuntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos,y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 pun-tos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidadsevera (más de 30 puntos). Sumando las 3 escalas, la pun-tuación máxima obtenible es de 120 puntos, y se clasificanen: incapacidad leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos).

Asignación del grado de minusvalía: la calificación delgrado de minusvalía responde a criterios técnicos uni-ficados, fijados mediante los baremos descritos en elanexo I, publicado en el Real Decreto 1971/1999, de 23de diciembre13. El grado de minusvalía se expresa enporcentaje14.

esultados

os resultados de la valoración objetiva de la voz se resumenn la tabla 2, junto con los valores del TMF.

En la tabla 2 también se exponen los resultados de laaloración del GRABS. Se observaron voces normales o levesn 5 pacientes (29,4%), y disfonías moderadas o severas enl resto de los casos.

Espectrográficamente, las 17 muestras se clasificaronegún los criterios de Yanagihara como normales en 4 casos,rado I en 4 (23,5%), Grado II en 3 (17,6%), Grado III en 4

23,5%) y Grado IV en 2 (11,7%). Seis de los casos exhibían,demás, subarmónicos en el espectro (35,2%).

Las puntuaciones del Voice Handicap Index versión 30 yersión 10, que fue completado por los propios pacientes, seecogen en la tabla 3: 4 casos (23,5%) muestran puntuacionesatológicas, de las cuales 3 son severas, y una, leve.

En cuanto a los grados de minusvalía (tabla 3), 8 de losacientes presentan nula minusvalía o un grado leve menorel 7%. El resto de los pacientes fueron clasificados como unrado IIa, con un porcentaje de minusvalía entre el 12 y el3%.

iscusión

n este estudio se presenta una serie corta, pero suficiente-

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ente ilustrativa de los resultados vocales que se obtienenras el tratamiento con un protocolo de preservación dergano de carcinomas avanzados faringolaríngeos. Dichosesultados se analizan con herramientas ampliamente

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4 M. Morato-Galán et al

Tabla 1 Pacientes incluidos en el estudio

Muestra Sexo Edad (anos) Tumor primario Estadio QT RT Cirugía

1 V 64 Laringe T3N2aM0 3 dosis Concomitante No2 V 53 Supraglotis T3N2aM0 3 dosis Concomitante No3 V 67 Hipofaringe T2N2cM0 3 dosis Concomitante No4 V 52 Hipofaringe T3N1M0 3 dosis Concomitante No5 V 64 Laringe T3N0M0 3 dosis Concomitante No6 V 52 Hipofaringe T3N1M0 3 dosis Concomitante No7 V 62 Laringe T3N2bM0 3 dosis Concomitante VCFr8 V 43 Laringe T3N0M0 3 dosis Concomitante No9 M 51 Laringe T3N1M0 3 dosis Concomitante Traqueotomía10 V 60 Hipofaringe T3N3M0 3 dosis Concomitante VCFr11 V 53 Laringe T3N0M0 3 dosis Concomitante No12 M 49 Supraglotis T3N0M0 3 dosis Concomitante No13 M 67 Supraglotis T3N0M0 3 dosis Concomitante No14 V 60 Hipofaringe T2N2bM0 3 dosis Concomitante VCFr15 M 57 Supraglotis T2N3M0 3 dosis Concomitante VCFr16 V 59 Laringe T3N2M0 3 dosis Concomitante Traqueotomía17 V 56 Hipofaringe T3N2bM0 3 dosis Concomitante VCFr

M: mujer; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; Mev: megaelectronvoltio; V: varón; VCFr: vaciamiento cervical funcional de rescate.En, y 43

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la quimioterapia se administra cisplatino 75 mg/m2 los días 1, 21En la radioterapia se administran unos 70 Gy con un acelerador de

ifundidas y accesibles, como son la espectrografía, el sis-ema GRABS, el Voice Handicap Index validado para elspanol, y el TMF, de manera que los casos que aporta-os puedan ser sumados a futuros metaanálisis, dada la

scasez de estudios que presentan una valoración objetivae la función fonatoria tras el tratamiento de preserva-ión de órgano15. Se incluye también una valoración delrado de minusvalía conforme a baremos oficiales, infor-

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ación que puede ser interesante cara a establecer unronóstico de la capacidad funcional relacionada con la vozue se puede esperar tras un tratamiento de preservacióne órgano.

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Tabla 2 Resultados de la valoración objetiva y subjetiva de las v

Muestra TMF (seg) Espectrograma G

1 27 0 1

2 10 0 0

3 15 III con Sub 2

4 20 0 0

5 22 III con Sub 2

6 15 0 0

7 7 III con Sub 3

8 6 IV 3

9 6 IV 3

10 6 II 2

11 14 III con Sub 3

12 8 II con Sub 2

13 5 I 1

14 6 II con Sub 3

15 6 I 2

16 9 I 2

17 27 II 2

Sub: subarmónicos; TMF: Tiempo Máximo de Fonación para la vocal/a/

de la radioterapia.nes de 6 Mev.

La calidad de vida tras un tratamiento oncológico es unspecto importante. En el caso de los tumores faringola-íngeos, esta se relaciona estrechamente con las funcionesonatoria y deglutoria, por cuanto sus alteraciones afectanrofundamente la vida social de los pacientes al no poderlevar a cabo actividades cotidianas básicas, como puedeer la comunicación oral o la participación en una comidaamiliar.

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Los estudios previos que existen sobre este tema, en losue se llevaron a cabo valoraciones objetivas de la voz eneries pequenas de pacientes con el propósito de plantear laetodología que podría ser usada en futuras investigaciones

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R A B S Grado de minusvalía

1 0 0 0 I (5%)0 0 0 0 No tiene2 0 1 0 I (7%)0 0 0 0 No tiene2 0 2 1 I (7%)0 0 0 0 No tiene3 0 3 2 IIa (18%)0 0 3 3 IIa (23%)0 0 3 3 IIa (23%)2 0 0 1 IIa (23%)2 0 1 2 I (11%)1 0 1 1 IIa (12%)1 0 1 0 IIa (23%)2 0 0 1 IIa (23%)1 0 1 2 IIa (23%)2 0 0 1 IIa (12%)2 0 0 1 I (7%)

.

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Calidad vocal tras el tratamiento con un protocolo de preservación de órgano 5

Tabla 3 Puntuaciones del Voice Handicap Index versiones 30 y 10

Paciente VHI funcional(máximo 40)

VHI físico(máximo 40)

VHI emocional(máximo 40)

VHI global(máximo 120)

VHI 10(máximo 40)

1 4 1 0 5 42 0 2 0 2 03 0 2 0 2 04 0 0 0 0 05 0 7 0 7 26 1 2 0 3 07 24 22 28 74 23a

8 29 24 12 65 21a

9 35 36 24 95 32a

10 0 6 0 6 011 5 7 0 12 412 1 11 0 12 613 0 2 0 2 014 7 10 4 21 515 2 3 0 5 316 7 17 1 25 13a

17 2 11 0 13 3

VHI: Voice Handicap Index.Valores del Voice Handicap Index-10 en una población sana: hasta 7,2 para varones y 7,6 para mujeres.a

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Valor patológico para el Voice Handicap Index-10.

a mayor escala, demuestran que los resultados vocales halla-dos tienen un amplio rango de afectación funcional. Por ello,manifiestan la necesidad de contar con series grandes depacientes que permitan caracterizar el estatus vocal de losmismos con fiabilidad16,17.

Como era de esperar, la preservación de la anatomía de lalaringe explica que el tiempo máximo de fonación no baje delos 5 s, al conservar un suficiente cierre glótico, parámetroque puede encontrarse significativamente alterado tras laresección con láser CO2 de un carcinoma estadio T1 de lacuerda vocal18.

La disfonía es la alteración de una de las 3 característicasacústicas de la voz: intensidad, tono y timbre. Es este últimoel más frecuentemente alterado en los trastornos de la fun-ción vocal, por lo que se acepta como sinónimo el términode disfonía para la alteración del timbre vocal.

El estudio de la disfonía desde un punto de vista físicodebe ser multifactorial, al no poder ser definidos por unparámetro único todos los aspectos de la misma.

El análisis espectrográfico de la voz de los pacientes dela serie muestra que el deterioro de la misma tras el tra-tamiento de preservación de órgano presenta un ampliorango de severidad: desde una función vocal normal hastauna alteración importante de la misma. Los espectrogramascon mayor afectación corresponden a aquellos pacientes enlos que el tumor afectaba primariamente a la laringe. Sinembargo, existe un menor número de pacientes que puntúeel Voice Handicap Index en rangos patológicos. Este hallazgodemuestra que no solamente hay que contemplar la disfoníacomo el producto de la fisiopatología laríngea, sino que en laactualidad ha de ser contemplada también según los efectos

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que pueda tener en la calidad de vida de los pacientes. Lapercepción de la disfonía por parte del paciente es un jui-cio complejo y subjetivo que se basa en múltiples factores,que aparte del sonido de la voz, incluye la sensación física,

-

l grado en el que la voz cubre las necesidades comunicati-as, las expectativas del paciente, los prejuicios culturales

personales, y la habilidad del paciente de sobreponerse ana discapacidad19.

En cuanto al grado de minusvalía encontrado en la serie, de los casos no presentan ningún grado o es menor del 12%,iendo el resto calificados como máximo con un grado IIa yn 23% de minusvalía para la comunicación oral (limitaciónoderada), lo que traducido a grado de minusvalía general

epresenta un 14%. Ha de tenerse en cuenta que una personaaringuectomizada que no ha sido rehabilitada presenta unrado IIIb y un 59% de minusvalía, pasando a un IIb y un 35%n los casos en que se rehabilite de forma exitosa por medioe la erigmofonía o punción traqueoesofágica.

En este estudio se pretende proponer un método multi-imensional de valoración de los resultados de la funciónonatoria utilizando herramientas accesibles y ampliamenteifundidas, que ayuden a comprender los potenciales de lasistintas terapéuticas empleadas en los carcinomas avanza-os de cabeza y cuello.

onclusiones

La afectación de la función fonatoria tras un tratamientode preservación de órgano en los tumores faringolaríngeosavanzados tiene un amplio rango de severidad, desde unavoz normal hasta una disfonía Grado IV.

La puntuación en el Voice Handicap Index muestra menospercepción de severidad que en las pruebas objetivas.

El tiempo máximo de fonación presenta valores no infe-

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riores a 5 segundos por la conservación de la anatomía dela laringe.

El grado de minusvalía hallado en la serie no pasa de ungrado IIa o 23%.

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onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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