VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD · (PAE). Este método ... obtiene del usuario, referido a su...

VALORACIÓN DEL ESTADO

DE SALUD PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

(PAE)

MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS

Coordinadora Fundamentos del cuidado II-2015

Proceso de atención de Enfermería

• “La enfermería es esencialmente la atención de las

personas (sanas o enfermas) por medio de aquellas

actividades que contribuyen a su salud o la recuperación

de la misma (o a morir en paz) y que realizan sin ayuda

cuando tienen fuerza, voluntad o conocimientos

necesarios. La enfermería también ayuda a que las

personas lleven a cabo el tratamiento prescrito y a que se

independicen de esta ayuda lo antes posible”.

Virginia Henderson (1960)

• El proceso Enfermero es una valiosa herramienta en el

desempeño profesional de la enfermería.

• Comprenden una serie de pasos sistematizados, que

permiten la administración del cuidado a partir de la

identificación de respuestas humanas. (Alfaro, 1999).

• RESPUESTA HUMANA: Es la forma en que la persona

responde a un estado de salud o enfermedad,

representando todos aquellos fenómenos que tienen que

ver con el profesional de enfermería.

La enfermería: Es el diagnostico y tratamiento de las respuestas

humanas a los problemas de salud reales o potenciales.

Proceso de Atención de Enfermería


Las RTAs Humanas son fenómenos de interés para el enfermero(a) , con dos

tipos de RTA:

Reacciones del

individuo y

grupos

Preocupación

del individuo

o grupos

Problemas de

salud: Impacto de

enfermedades.

Posibles problemas de salud:

Control y la información en

poblaciones o comunidades de

riesgo.

Enfermería tiene el compromiso de

valorar, diagnosticar, planificar, tratar y

evaluar las RTAs observadas en personas

sanas y enfermas.


La aplicación del método científico en la practica profesional, es el

método conocido como Proceso de Atención de Enfermería

(PAE).

Este método permite al profesional dar cuidados de una forma

racional, lógica y sistemática.

Método o PAE

[5] Evaluación

[4] Ejecución

[3] Planificación

[2] Diagnostico

[1] Valoración

Método Científico

[5] Integrar y confirmar o modificar hipótesis.

[4] Probar Hipótesis.

[3] Seleccionar plan de trabajo

[2] Formulación hipótesis.

[1] Identificar el problema.

Recolectar datos.


REQUERIMIENTOS

Competencias Profesionales

•Áreas del saber, saber hacer, saber ser y Convivir.

• Aplicar el proceso con facilidad y lograr cambios que favorezcan la salud de la persona, familia y comunidad.

Habilidades y destrezas

•Afectivas, cognoscitivas y motrices.

• Para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros.

Conocimiento

•Ciencias biológicas: Disciplina pertenece a las ciencias naturales, objetivo es el estudio del origen, de la evolución y de las propiedades que poseen todos los seres vivientes.

•Ciencias Sociales: aspectos de los grupos sociales y el hombre en sociedad.

•Ciencias del Comportamiento: La psicología, la sociología y la antropología cultural.


ENTREVISTA CON EL PACIENTE.

VALORACION FISICA DEL PACIENTE.


VALORACION E

INTERVENCION DEL

GRUPO FAMILIAR POR

DOMINIOS.

1.VALORACION NANDA

2. DIAGNOSTICO NANDA

3. PLANEACION

NOC-NIC

4. EJECUCION NIC

5. EVALUACION

NOC Pensamiento critico

1. VALORACION

• Proceso organizado y sistemático de recoger y recopilar datos sobre el estado de salud del usuario a través de diversas fuentes*

• La valoración: propósito: obtener una información exacta.

• Es primordial seguir un orden en la valoración para adquirir un habito y no olvidar datos importantes: Criterio de valoración de acuerdo a la perspectiva teórica utilizada.

• El profesional requiere:

• Tener conocimiento claro del campo de actuación profesional y del alcance de las responsabilidades en la práctica.

• Poseer un concepto preciso sobre la información que se necesita para cumplir con el deber del profesional hacia el paciente.

• Estar entrenado para realizar observaciones concretas y utilizar preguntas focalizadas hacia lo que se quiere valorar.

Proceso de Atención de Enfermería: Valoración

a. Recoger y recopilar datos.

Fuente primaria: Sujeto

de atención (Usuario,

familia y comunidad

Obtención de datos:

Entrevistas

Exploración física

Pasos a seguir durante la valoración

Fuente secundarias:

Entrevistas a personas significativas

Entrevistas a profesionales que

participan en la atención de usuario.

Registros clínicos de enfermería.

Historia clínica:

Exámenes de laboratorio

Registros de estudios diagnósticos

Interconsultas

Notas de evolución.

Bibliografía relevante.

FASE DE LA VALORACION # 04:

1. Recolección de datos: Establecer relación enfermera(o)-paciente. Antes de ver a la persona; Cuando se ve a la persona; Después de ver a la persona. Métodos de recolección de datos:

• a)LA ENTREVISTA:

• Formal: Consiste en una comunicación con un propósito especifico, realiza la historia del usuario.

• Informal: Es la conversación entre enfermera(o)-paciente durante el curso de los cuidados. (Preguntas abiertas, cerradas, de control (aclarar con más detalle la situación de salud de la persona).

• b)LA OBSERVACION: En el momento del primer encuentro con el usuario, la enfermera(o) comienza la fase de la recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera(o) –usuario.

• c)EL EXAMEN FISICO La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Requiere de técnica de inspección, palpación, percusión , auscultación y medición) .

2. Validación de datos: Proceso de verificación de los datos obtenidos.

3. Organización de datos: Consiste en reunir los datos en grupos de información que permitan identificar situaciones de los dominios de salud.

4. Informe y registro de los datos: Es el proceso de registrar e informar oportunamente los datos recolectados.


2. Validación de datos: Proceso de verificación de los

datos obtenidos.

Significa que la información que se ha reunido es

verdadera (basada en hechos).

Se consideran datos verdaderos aquellos datos

susceptible de ser evaluados con una escala de medida

precisa, peso, talla, etc.

Los datos observados y que no son medibles, en

principio, se someten a validación confrontándolos con

otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se

contrapongan a los primeros.


3. Organización de datos: Consiste en reunir los datos

en grupos de información que permitan identificar

situaciones de los dominios de salud.

4. Informe y registro de los datos: Es el proceso de

registrar e informar oportunamente los datos

recolectados.

Recolección de datos: (Primera subfase de la VALORACIÓN)

a) Establecimiento de relación enfermera(o)-paciente

b) Métodos de recolección de datos: Entrevista terapéutica y observación

c) Datos históricos, datos actuales, datos subjetivos y datos objetivos.

d) Datos generales:

Entrevista inicial enfocada a:

Datos de identificación

Motivo de consulta

Ampliación del motivo de consulta: Ampliación de la causa, recuento

cronológico, estado actual y datos (+) y (-).

Métodos exploratorios para examen físico:

1) Objetivos de la exploración física

2) Técnicas de valoración física

Inspección, palpación, percusión, auscultación, medición. 3) Preparación para la exploración física (entorno, equipo, paciente).

Recolección de datos: Un dato es una información concreta que se

obtiene del usuario, referido a su estado de salud o las RTAs del usuario

como consecuencia de su enfermedad.

Los tipos de datos son:

V. datos subjetivos:

“Siento dolor de estómago”. “ Tengo

un dolor punzante en el costado”. “

Deseará estar en casa con mi

familia”.

V. datos del contexto Histórico-

Antecedentes

Edad.

Antecedentes familiares.

Antecedentes patológicos.

Antecedentes quirúrgicos.

Hospitalizaciones previas

Enfermedades crónicas

V. datos Objetivos Se apoya de los

conocimientos adquiridos, de la habilidad

comunicativa y de las relaciones

interpersonales. Ej:

P.A.= 110/70 mm/Hg

Su expresión facial refleja dolor

V. datos del contexto Actual Son todos

aquellos datos sobre el problema de salud

que están presentes en el momento de la

valoración. Sucesos actuales significativos

en la vida de un paciente, Como:

Un episodio de enfermedad física,

Divorcio en tramite,

La muerte del esposo.

• Recolección de datos: • ENTREVISTA: Habilidad para

establecer una relación de confianza, formular preguntas, escuchar y observar es clave para establecer una relación positiva enfermera(o)-paciente y esencial para conocer los hechos.

• Una vez obtenidos los datos y

evaluados se determina un diagnostico situacional, para

elaborar un plan terapéutico claro y posible en el tiempo que

dure una internación que debe ser revisado en la evolución semanal,

hasta la evaluación al alta.


Recolección de datos: Métodos:

ENTREVISTA: Es un proceso que tiene cuatro finalidades:

1. Obtener información especifica y necesaria para el diagnostico enfermero y la planificación de los cuidados.

2. Facilitar la relación enfermera(o) /usuario.

3. Permitir al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.

4. Ayudar a la enfermera(o) a determinar que otras áreas requieren un análisis especifico a lo largo de la valoración.



ENTREVISTA: se pueden utilizar técnicas verbales.

1. El interrogatorio.

2. La reflexión o reformulación.

3. Las frases adicionales.



ENTREVISTA: Tipos de preguntas utilizadas para recoger datos:

1. Abiertas.

2. Cerradas.

3. Sesgadas.

4. Guiadas

5. Intencionadas.



ENTREVISTA: Las cualidades básicas que debe tener un entrevistador son:

1. Empatía

2. Calidez.

3. Respeto.

4. Concreción

5. Autenticidad.



ENTREVISTA: Puede adoptar diferentes formas o estructura:

1. Estructurada: Donde las preguntas son formuladas de antemano e incluso restringiendo las posibilidades de RTA.

2. Semiestructurada: En la que existe cierta orientación sobre las cuestiones o temas a tratar, pero tan to él/la entrevistador/a como el/la entrevistado/a poseen libertad para formular las preguntas y RTAs.

3. No estructurada o libre: En esta entrevista solo existen líneas directrices muy generales hacia donde dirigir las preguntas siendo la propia interacción la que la determina.



ENTREVISTA: La entrevista clínica es una herramienta de trabajo. Se necesitan conocimientos teóricos y

aplicación practica. Las estrategias y habilidades se adquieren con la practica y con el esfuerzo diario de los

profesionales. Son necesarias actitudes positivas y empatía para conseguir la finalidad ultima que no es otra que “Proporcionar cuidados de enfermería con garantía de calidad a nuestros pacientes/familia y colectivos”.

Elementos Características para una

comunicación eficaz

Funciones Observaciones

Mirada Directa, Horizontal y

relajada

Indica atención y sirve para

percibir las señales no

verbales del interlocutor.

Una mirada directa, pero

intensa, fija y penetrante

será interpretada como

intimidatoria y agresiva.

Expresión facial Coherente con lo que se

dice.

Indica el estado emocional,

suministra información al

otro acerca de si se

comprende o no el

mensaje, indica las

actitudes hacia el mensaje

o el interlocutor.

Se debe evitar mantener

una expresión facial firme,

inexpresiva o incoherente

con lo que requiere en ese

momento del rol

profesional.

Sonrisa Debe ser franca, abierta,

sincera y coherente con la

situación y el contexto y

sobre todo congruente con

la comunicación verbal.

Invita la comunicación

manifiesta una actitud

amigable.

Evitar las sonrisas falsas e

incoherentes.

Postura y orientación

corporal

Debe ser relajada y

ligeramente inclinada hacia

delante en la dirección del

interlocutor.

Reflejas las actitudes y

sentimientos.

Se da una impresión

negativa si la postura es

excesivamente firme o

relajada.

Gestos y movimientos de

la cabeza

Deben ser coherentes con

el estado de animo y con lo

que se dice, deben estar

sincronizados con el

mensaje verbal.

Clarifican, apoyan y

refuerzan lo que se dice,

indican las actitudes y el

estado de animo

Deben evitar

especialmente los

movimientos

estereotipados.

Tabla 1. Elementos no verbales en la comunicación del profesional.

Elementos Características para una

comunicación eficaz

Funciones Observaciones

Distancia Debe mantener la distancia

correspondiente y adecuada,

según el tipo de relación.

A través de ella se

indica la naturaleza de

la comunidad.

Apariencia

personal

Debe ser cuidada, aseada y

relacionada con el rol

profesional que se

desempeña.

La apariencia personal

determina la impresión

que se provoca en el

interlocutor.

Evitar una apariencia

desaliñada o

descuidada ya que

transmite inseguridad y

falta de seriedad.

El habla Se deben decir las cosas de

forma audible, fluida y clara.

El tono de voz y la

fluidez muestran las

actitudes y estados de

animo. Hablar de forma

clara, con un ritmo

adecuado y en un

tiempo apropiado,

clarifica, apoya y

refuerza lo que se dice.

Pensar en lo que se va

a decir. Adaptar el tono

de voz al contenido de

lo que se desea decir.

No monopolizar la

conversación.

Tabla 1. Elementos no verbales en la comunicación del profesional.

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: El profesional de enfermería debe conocer de antemano los registros que va a utilizar. Antes de iniciar la entrevista se aconseja leer detenidamente c/u de los apartados e ítem que lo componen, y confeccionar guías de preguntas tanto abiertas como cerradas que abordaran las áreas o temas preestablecidos. 2)Iniciación o Introducción: 3)Cuerpo : 4)Cierre

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción: Comienzo de relación terapéutica. Cuando el entrevistador/a interacciona “cara a cara” con el/la entrevistado/a, con el objetivo de recoger información sobre el estado y problema/s del paciente. 3)Cuerpo : 4)Cierre

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción: Las actividades a realizar son: Presentación del profesional y/o

estudiante que va a realizar la entrevista clínica.

Confirmar la identidad del entrevistado/a.

Preguntarle por sus preocupaciones en este momento.

Informarle sobre la duración de la entrevista.

Remarcar la confidencialidad de la información revelada.

Aclarar la finalidad de la entrevista. Interpretación de las señales verbales

y no verbales del paciente.

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: Realización de la entrevista, donde se abordan las diferentes áreas temáticas a las cuales nos queremos dirigir. 4) Cierre

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: Recoger primero la información de lo

general a lo especifico. Anotar los datos recogidos brevemente.

Apuntando cifras, fechas, algunos datos de interés, pero sin pretender transcribir toda la información verbal revelada por el paciente en este momento.

Atender a las reglas básicas de las habilidades de comunicación efectiva, tanto a nivel verbal como no verbal.

Ser flexible en cuanto al orden en la presentación de las preguntas.

4) Cierre

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: 4) Cierre: Las actividades son: Comunicar la finalización. Agradecer la colaboración Preguntar si desea comunicar algo + Presentar un resumen de los contenidos

tratados. Aportar prescripciones, tareas a realizar

por parte del paciente en casa o bien hasta el próximo encuentro (durante la hospitalización). Cuidados o recomendaciones a seguir.

Despedirse atendiendo a los rituales sociales habituales de cualquier despedida. En forma breve, respetuosa y cálida.

Recolección de datos: ENTREVISTA: Consta de tres partes: 1)Preparación del proceso: 2)Iniciación o Introducción 3) Cuerpo: 4) Cierre: 5) Fase Postdata: Es aquel momento en el que la entrevistadora ya no esta “cara a cara” con el paciente y familiar, sino que se encuentran fuera de la habitación o antes de recibir al otro paciente en la consulta de enfermería. Puede concluir el proceso de recogida de información realizando una serie de actividades: Perfeccionar redacción de las notas

registradas durante la entrevista. Completar los datos recolectados. Reflexionar sobre la necesidad de buscar

mas información en otras fuentes. Evaluar el propio proceso de entrevista con

el objetivo de atender a los posibles errores identificarlos y asegurarnos que en la próxima ocasión los podremos controlar.


Recolección de datos:

Datos generales:

1. Datos de identificación: Nombre-Dirección-Edad-Sexo- Estado civil- Profesión- Creencia religiosa-Cobertura sanitaria- Escolaridad-Recurso habitual de asistencia medica del paciente-Informante.

2. Motivo de consulta: RTA. A la pregunta “¿Qué le preocupa?” o ¿Qué le trae al hospital o la clínica?” El motivo principal debe registrarse con las propias palabras del paciente. Es una guía introductoria, y una medida de cómo percibe el individuo su enfermedad.

3. Problema actual: (ampliación de la causa, recuento cronológico, estado actual del problema, datos positivos y negativos).



Datos generales:

2. Motivo de consulta: El registro de la causa de

consulta debe cumplir los requisitos siguientes:

Esta limitada a una frase breve.

Se restringe a un solo síntoma o máximo dos.

Hasta donde sea posible, se registran las mismas

palabras del paciente entre comillas.

Evitar el uso de expresiones diagnosticas o nombres de

enfermedades.

Siempre debe incluir la duración del síntoma o molestia.



Datos generales:

2. Problema actual:

Ampliación de la causa de consulta: es una información más detallada del problema por el cual consulta el individuo.

Recuento cronológico de todos los síntomas o episodios significativos que aparecen antes del problema actual, que posteriormente desaparecen, pero que por el desarrollo de su problema son relevantes.

Descripción completa del estado actual del problema.

Un resumen de todos los datos positivos y negativos relevantes del problema. Un dato positivo es la presencia de un hecho (signo, síntoma o episodio), y un dato negativo es la ausencia de un hecho.



Datos generales:

2. Problema actual:

Cuando comenzaron los síntomas.

Comienzo súbito o gradual de los síntomas.

Frecuencia con la que aparece el problema.

Localización exacta de las molestias.

Características del problema (p.ej., intensidad del dolor o características del esputo, el vomito o la secreción).

Actividad que realizaba el paciente cuando apareció el problema.

Fenómenos o síntomas asociados a la queja principal.

Factores que agravan o alivian el problema.

EJEMPLO

Datos generales:


Fecha de valoración: I-24-15

No. De Historia clínica: 28643

Nombre: N.J.C

Edad: 35 Años

Sexo: Masculino

Estado civil: Unión Libre

Educación: 1° de Bachillerato

Ocupación: Motorista

Procedencia: Puerto Tejada

Residencia: Cali, Diagonal 15 No. 24-80

Informante: La madre, digna de crédito.

Datos generales:

Motivo de consulta: “Vomito de sangre durante

3 horas”

Datos generales:

Problema actual: Refiere el paciente que

ha tenido vomito esporádico con sangre roja

rutilante, desde hace 03 horas, además

dolor epigástrico.

Datos generales:

Problema actual: Hace 3 años el paciente noto por primera vez

ardor epigástrico después de comer. El ardor fue progresando hasta

volverse dolor, luego este aumento en frecuencia, hasta llegar a

sentirlo diariamente, y algunas noches se despertó con esta

molestia. Noto que las comidas condimentadas intensificaban su

dolor y por esta razón no las consumía. No hubo otra intolerancia a

alimentos, tampoco otros síntomas asociados, como nauseas,

hematemesis o melenas. Busco atención medica y recibió

tratamiento basado en antiácidos y restricción dietética. Los

síntomas disminuyeron en pocas semanas, y permaneció

asintomático hasta hace 6 meses, cuando tuvo un nuevo episodio

de dolor epigástrico acompañado de deposiciones negras y

debilidad y fue hospitalizado; una serie gastroduodenal mostro

ulcera; también se le comunico que tenia anemia moderada; se le

dio un tratamiento medico a base de antiácidos, dieta, sedación

durante las dos semanas de hospitalización, y los síntomas

desaparecieron.

Datos generales:

Problema actual:

Se ha sentido bien (a excepción de dolor recurrente ocasional). Hace dos

días antes de su ingreso actual tuvo un aumento de dolor epigástrico, se

automedico Malox, y tuvo un ligero alivio. Tres horas antes del ingreso,

presento súbitamente vomito con sangre roja rutilante en tres ocasiones. El

paciente estima que en total vomito 11/2 a 2 Tazas.

Niega historia de enfermedad hepática, ictericia o síntomas sugestivos de

tendencia hemorrágica. Igualmente, niega ingestión de aspirina y alcohol.

Fuma ocasionalmente. Recientemente ha estado preocupado por el

matrimonio de una hija; su hogar y trabajo han estado tranquilos. Antes del

ultimo episodio emético, no había sentido debilidad fatigabilidad fácil, ni

dificultad respiratoria, con ejercicio. Niega perdida de peso.

a. Recolección de datos.

b. Validación de los datos.

c. Organización de los datos.

d. Registro de los datos

Fases de la valoración

Recolección de datos

EXAMEN FISICO: Se centra en

la obtención de datos para poder

establecer comparaciones y

valorar la eficacia de las

actuaciones, además de

confirmar los datos subjetivos

obtenidos durante la entrevista.

El profesional de enfermería

utiliza (5) técnicas de

valoración:

1)Inspección

2)Palpación

3)Percusión

4)Auscultación

5)Medición

Recolección de datos

EXAMEN FISICO: Objetivos: 1) Reconocer la existencia o no de

alteraciones físicas o signos

producidos por enfermedad,

valiéndose solo de los sentidos y de

equipos (termómetro, estetoscopio,

esfigmomanómetro, etc.)

2) Aprender las técnicas usadas

para efectuar el examen físico:

Inspección, Palpación, Percusión,

Auscultación, Medición.

3)Tener conciencia de la importancia

de prevenir el contagio o la

transmisión de enfermedades

infecciosas.

SEMIOLOGIA:

Es el capitulo de la patología

general que se ocupa del

estudio de los signos y

síntomas de las

enfermedades y de sus

consecuencias.

Examen físico:

Signos: Son manifestaciones

objetivas, físicas o químicas

que se reconocen al examinar

al paciente.

Síntomas: Son los trastornos

subjetivos que el paciente

experimenta y a cuyo

conocimiento llega por medio

del interrogatorio.

Signo patognomónico o

patognóstico: Es aquel que

demuestra de una manera

absoluta la existencia de una

enfermedad.

Precauciones universales para la

prevención de infecciones:

Tener conciencia de la importancia de

prevenir el contagio o la transmisión de

enfermedades infecciosas, cuando se

entra en contacto con sangre o líquidos

corporales de cualquier paciente.

Entre las posibles fuentes heridas

abiertas o exudativas.

Así como el contacto con secreciones y

líquidos corporales infectados.

Uso de guantes:

Sangre, líquidos corporales, mucosas o

la piel no intacta de cualquier paciente.

Cuando se practica venopunciones y

otros procedimientos de acceso

vascular.

COMO SE EXAMINA: Identificar los signos de la

enfermedad o normalidad presentes

en el organismo.

A través de nuestros sentidos: la

vista, el tacto, el oído e incluso el

olfato.

Mediciones como el: peso, talla, la

presión arterial y la temperatura.

Examinador frente al examinado si

esta de pie o sentado.

Examinador diestro al lado derecho

si esta en decúbito dorsal, y al lado

contrario cuando el examinador es

zurdo.

Lavarse las manos antes y después de examinar a cada paciente.

Gafas protectoras Bata: Exista posibilidad de salpicaduras.

Elementos necesarios: Valoración.

Es el examen visual cuidadoso y global del

usuario, para determinar estados o RTAs

normales o anormales.

Técnicas de Valoración: 1. Inspección.

Iluminación adecuada: Luz del día o luz artificial.

Resaltar el color, la textura, la movilidad y que no haya

sombras que causen distorsiones.

Entrenar el ojo para ver.

Preste atención a los detalles y registre los hallazgos que

realiza.

Poner al descubierto lo que se desea observar.

Descubrir por secciones.

Apariencia general, posiciones que adopta, el lenguaje,

la vestimenta, todo detalle.

Su modo de andar y su postura.

Facilidad o dificultad para desvestirse o con la que se

instala en la camilla. Integridad neurológica y musculo

esquelética del paciente.

El color y la humedad de la piel, pueden alertar la

presencia de alguna enfermedad subyacente.

Información básica que puede determinar el resto de la

exploración.

Implica el empleo de las manos y los dedos para

recoger información mediante el tacto. A la

derecha del paciente.

Técnicas de Valoración: 2. Palpación

Humedad, Temperatura, Masas (tamaño, dureza, bordes,

móvil o fija, dolor), tamaño, consistencia, textura,

sensibilidad, Vibraciones.

DETERMINAR UTILIZAR

Posición, textura, tamaño,

consistencia, líquidos,

crepitación, forma de una

masa o estructura.

Superficie palmar de las

manos y pulpejos de los

dedos.

La más sensible para

detectar VIBRACIONES.

Superficie cubital de la

mano y los dedos.

TEMPERATURA: Solo

diferencias de temperatura

entre las distintas partes del

cuerpo.

Superficie dorsal de las

manos.

Cuando la palpación revela la presencia anormal de

UNA MASA deben tratar de establecerse las siguientes

características:


CRITERIOS CARACTERISTICAS

LOCALIZACIÓN El segmento corporal

Forma

Tamaño

Consistencia Blanda, semidura, dura.

Sensibilidad Dolorosa o no dolorosa

Temperatura Caliente, normal o fria

Movilidad Adherida o no a planos

superficiales o profundos.

Bordes Definidos o poco definidos

Superficie Lisa, Irregular, nodular.


Tipos:

depende de

la presión

ejercida con

la mano o

los dedos.

CARACTERISTICAS

Superficial Presión capaz de deprimir el tejido subyacente

hasta una profundidad de no mas de 1 cm.

Debe preceder siempre a la palpación profunda,

porque puede provocar dolor o alterar la

consistencia del tejido o los líquidos, impidiendo

que se pueda obtener información después

mediante la palpación suave.

Uñas cortas, uso de guantes. Manos calientes

no frías no solo por finalidad practica sino por

respeto hacia el paciente. Posición cómoda del

paciente.

Profunda Alcanzar una profundidad en torno a los 4 cm.

Es dar golpes, produce sonidos que son audibles (tejidos

tienen aire o son mas solidos-abdominales y torácicas) en

forma metódica con el fin de apreciar la calidad del sonido que

el golpe produce.

La intensidad de los tonos de percusión esta determinada por

la densidad del medio o el numero de interfases a través del

que viajan las ondas sonoras. Cuanto mas denso es el medio

mas leves son los tonos.

Fisiológicamente: el fenómeno de percusión cuando se

golpea un punto de nuestro cuerpo se rompe el equilibrio que

allí existía, originándose una serie de vibraciones que se

producen para restablecer el equilibrio. Estas vibraciones se

propagan en todas direcciones hacia los órganos adyacentes

y según la densidad del órgano que se encuentre se producirá

el sonido correspondiente.

Técnicas de Valoración: 3. Percusión

Técnicas de Valoración: 3. Percusión

TIPOS CARACTERISTICAS

Percusión

directa

Consiste en golpear directamente con el dedo la

superficie corporal. Con la punta de los dedos.

Indirecta

Es la mas

usada

Un dedo como martillo (dedo Plexor): Movimiento

brusco de la muñeca, golpe seco y rápido con la punta

del dedo medio sobre la articulación interfalangica del

dedo medio en forma perpendicular y en serie de 2 a 3

golpes.

La falange distal del dedo medio como superficie de

impacto (Plexímetro): Mano no dominante, sobre la

superficie del cuerpo, dedos levemente separados.

Movimiento de muñeca, uñas cortas, pared abdominal

o EIC en dirección paralela a las costillas.

Profunda

o Puño-

percusión

Descubrir hiperestesias en el hígado, vesícula biliar o

riñón. Se emplea la cara cubital del puño para un

golpe firme.

Es un método que se utiliza para escuchar los sonidos

corporales durante un examen físico.

Técnicas de Valoración: 4. Auscultación

Consiste en escuchar los sonidos producidos por el cuerpo.

Se requiere de un estetoscopio o fonendoscopio.

El ambiente debe ser silencioso.

Sobre la piel colocar el fonendo, las prendas de vestir alteran

las características del sonido.

Cerrar los ojos puede ser útil para concentrarse en el sonido.

El fonendoscopio o estetoscopio:

La membrana debe ser rígida.

La campana debe tener suficiente diámetro para abarcar el EIC

de un adulto y ser lo suficientemente profunda para no llenarse

de tejido.

El borde de la campana debe estar provisto de un anillo de

goma que garantice un contacto hermético con la superficie

corporal.

Los tubos deben ser gruesos, rígidos y resistentes.

La longitud: 30,5 a 40 cm para minimizar la distorsión.

Los auriculares queden orientados hacia la nariz, dirigiendo el

sonido hacia la membrana timpánica.

Es un método que se utiliza para escuchar los sonidos

corporales durante un examen físico.

Técnicas de Valoración: 4. Auscultación

Para estabilizar el estetoscopio una vez colocado, sostenga la

pieza de exploración entre el segundo y tercer dedos apretando

firmemente el diafragma contra la piel.

Es el método utilizado para encontrar o reconocer una

magnitud desconocida, comparándola con otra que se

ha tomado como patrón. diámetros, longitudes, agudeza

visual, peso, talla, presión arterial, etc.

Técnicas de Valoración: 5. Medición

Principios de la acústica: Las técnicas de Percusión y Auscultación se utilizan para

apreciar los diferentes sonidos.

Principios

de la

acústica:

CARACTERISTICAS

Intensidad Sonidos fuertes o intensos o débiles; depende

de la amplitud de la vibración. R/c la > o<

amplitud de las ondas sonoras. Depende de la

fuerza con la cual se golpea.

Frecuencia (# vibraciones por Sg. Determina si es

Tono Agudo: alto o grave: bajo); mas rápidas las

vibraciones el tono es + alto, + lentas las

vibraciones el tono es + bajo. Frecuencia alta

tono agudo. Frecuencia baja tono grave.

Duración Los tonos altos y los sonidos débiles son de

mas corta duración. Los tonos bajos y los

sonidos fuertes son de mas larga duración.



Tipos de Ruidos: CARACTERISTICAS

Sonoro o

resonante

Pulmón normal. Tono bajo de larga duración.

“Pulmones resonantes” o de “resonancia normal”.

Hipersonoro o

Hiperresonante

Tono mas baja que la resonancia + prolongado, +

intenso, se oye + facilidad. Ej: Enfisema pulmonar,

Neumotórax.

Timpánico Frecuencia mas elevada. Ocasionado por la

vibración de un gas que se halla a presión dentro

de una cavidad de paredes elásticas. Como el

estomago, intestino, etc. Recuerda el sonido de un

tambor afinado.

Mate Estructuras macizas, órganos sin aire. Hígado,

Corazón. Ausencia de resonancia. Tono alto, corta

duración y de poca intensidad. Se oye con

dificultad, muy cerca.



Tipos de Ruidos: CARACTERISTICAS

Submate Es el sonido que se obtiene cuando se percute un

órgano macizo que se encuentra cubierto

ligeramente por un órgano con aire, como sucede en

la porción superior del hígado y el borde inferior del

pulmón (a nivel IV o V EIC derecho). Requiere

mucha práctica aprender a diferenciarlos.

TONO INTENSIDAD FRECUENCIA

SONORA

DURACIÓN CALIDAD EJEMPLO

Timpánico Fuerte Elevada Moderada En sonido

de tambor

Cámara del

aire del

estomago

Hiperresonante Muy fuerte Baja

prolongada

Prolongada En bomba Pulmones

enfisematosos

Resonante Fuerte Baja Prolongada Hueco Tejido

pulmonar

sano

Mate Entre ligera

y moderada

Entre

moderada y

elevada

Moderada Ruido

sordo

Sobre el

hígado

Recolección de datos: (Primera subfase de la VALORACIÓN)

a) Establecimiento de relación enfermera(o)-paciente

b) Métodos de recolección de datos: Entrevista terapéutica y observación

c) Datos históricos, datos actuales, datos subjetivos y datos objetivos.

d) Datos generales:

Entrevista inicial enfocada a:


Motivo de consulta

Ampliación del motivo de consulta: Ampliación de la causa, recuento

cronológico, estado actual y datos (+) y (-).

Métodos exploratorios para examen físico:

1) Objetivos de la exploración física

2) Técnicas de valoración física

Inspección, palpación, percusión, auscultación, medición.

3) Preparación para la exploración física (entorno, equipo, paciente).

Recolección de datos: (Primera subfase de la

VALORACIÓN)

Formato de valoración por dominios de salud.

Aplicación referente teórico a un caso clínico

../II SEMESTRE 2012/I SEMESTRE 2012/FORMATOS PRACTICA HOSPITALARIA/FORMATO VALORACIÓN POR DOMINIOS DE SALUD.pdf

../II SEMESTRE 2012/I SEMESTRE 2012/ARTICULOS/DOCUMENTOS DOMINIOS DE SALUD/PAE/CASOS CLINICOS CON REFERENTE TEORICO/PAE con referente teorico de Callista Roy.pdf

C. Organización de los datos

Dominios de la Taxonomía II de la NANDA

1: Promoción de la salud.

2: Nutrición.

3: Eliminación.

4: Actividad y reposo.

5: percepción cognición.

6: autopercepción autoconocimiento.

7: Papel relaciones.

8 : Sexualidad.

9: Afrontamiento y tolerancia al Estrés

10 : Principios vitales.

11: Seguridad protección.

12.Confort

13.Crecimiento y desarrollo.

Palabra griega diagnisnoskein significa distinguir.

La partícula “día” significa “a través de” y “gnisnoskein”

significa “conocer”.

En 1955: Lesnick y Anderson definen que el área de

responsabilidad del profesional de enfermería

puede llamarse Diagnostico enfermero

1960: Faye Abdellah: Propuso un sistema de

ordenación para identificar problemas clínicos.

1973: Primera Conferencia Nacional de Clasificación

de Diagnósticos de Enfermería, se consolida la

utilización del termino Diagnostico enfermero

El grupo de expertos se convirtió en Asociación

Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros

(NANDA-North American Nursing Diagnosis

Association).

La ultima de estas listas fue la aprobada en la

Conferencia Nacional celebrada en 2.008.

Proceso de atención de enfermería: 2. DIAGNOSTICO

Definición: Es la identificación

de las respuestas humanas a

los problemas de salud, que las

enfermeras(os) en el ejercicio

de su profesión, basada en sus

conocimientos, experiencia y

responsabilidad legal están

capacitadas(os) para tratar

independientemente.

La ANA (1999), La enfermería es el

diagnostico y tratamiento de las respuestas

humanas a los problemas de salud reales o

potenciales.

Factores que influyen en la capacidad para Diagnosticar

Elaboración de Diagnósticos

1. Habilidad

2. Intuición

3. Capacidad intelectual

4. Filosofía personal y marco conceptual

5. Aptitud para reunir datos

6. Conocimientos teóricos

7. Experiencia

Dificultades para la utilización de los diagnósticos de

Enfermería

1. Falta de precisión en los términos

2. Falta de conocimientos

3. Errores en la valoración

4. Diagnósticos prematuros

5. Prejuicios personales

6. Estereotipación

FASE DIAGNOSTICO

1. El procesamiento de los datos: Implica su clasificación, interpretación y validación. Por ejemplo: al hacer la valoración de una persona se obtiene los datos: T°: 39°C; gesticula repetidamente. Recuento leucocitario: 24.000/cc. El profesional hace sus propias deducciones: aumento de T°; posible dolo o nerviosismo; probable proceso infeccioso.

2. Elaboración del Diagnostico: Según su estructura: real, de riesgo, posible, de bienestar o de síndrome.

3. Verificación del diagnostico: ¿Son suficientes los datos para formular este Dx.? Hay datos subjetivos y objetivos que respalde el dx.? Se basa en conocimientos de enfermería? La situación descrita por el dx. Se puede solucionar solo con intervenciones de enfermería?; con estos mismos datos ¿Otro profesional formularia el mismo diagnostico?

4. Documentación o registro

CADA CATEGORIA DIAGNOSTICA DE LA LISTA NANDA TIENEN 4

COMPONENTES:

1. TITULO [ETIQUETA DESCRIPTIVA O TITULO]

2. DEFINICIÓN: DESCRIPCION CONCISA DEL PROBLEMA

3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: GRUPO DE SIGNOS Y SINTOMAS

QUE CON FRECUENCIA SE ASOCIAN CON EL DIAGNOSTICO.

Los diagnósticos de riesgo no tienen características definitorias puesto que los

signos y síntomas no son evidentes.

4.FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO: FACTORES QUE PUEDEN

CAUSAR O CONTRIBUIR EN EL PROBLEMA.

Proceso de Atención de Enfermería: FASE DE PLANEACION

TAXONOMIA NOC

7 DOMINIOS

31 CLASES

330 RESULTADOS

17 ESCALAS DE MEDICION

Y SUS INDICADORES

TAXONOMIA NIC

7 CAMPOS

30 CLASES

630 INTERVENCIONES

15.000 ACTIVIDADES

FASE PLANEACIÓN

1. Selección de prioridades: Lo que es necesario realizar de inmediato para solucionar las necesidades de la persona. Jerarquización de prioridades

2. Elaboración del Diagnostico: Según su estructura: real, de riesgo, posible, de bienestar o de síndrome.

3. Verificación del diagnostico: ¿Son suficientes los datos para formular este Dx.? Hay datos subjetivos y objetivos que respalde el dx.? Se basa en conocimientos de enfermería? La situación descrita por el dx. Se puede solucionar solo con intervenciones de enfermería?; con estos mismos datos ¿Otro profesional formularia el mismo diagnostico?

4. Documentación o registro


AUTOREALIZACIÓN

ESTIMA Incapacidad para realizar A.V.D.

SOCIAL (Amor y pertinencia)

SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (Peligros ambientales, Miedo)

BASICAS O FISIOLOGICAS (Respiración, Circulación, Nutrición, Hidratación, Eliminación, Regulación de las temperaturas, Bienestar

Físico).

¿Qué problema necesita atención inmediata?

DIRECCIÓN EN

LA SATISFACCIÓN

DE LAS

NECESIDADES

Proceso de Atención de Enfermería: EJECUCIÓN

Es la puesta en práctica del plan de cuidados con el

fin de obtener los resultados esperados y constituye la

4 etapa del PAE.

El registro de las actividades cumplidas constituye un

respaldo legal frente a los cuidados que se han

realizado y por lo tanto debe ser muy concreto y claro.

Sistema narrativo: Notas de Enfermería

Registros orientados a problemas:

P= Problemas

I= Intervención

E= Evaluación del cuidado

Registros computarizados.

Proceso de Atención de Enfermería: EVALUACIÓN

Determinar el logro de los objetivos o resultados

esperados.

Identificar las variables que afectan el logro de los

objetivos o resultados esperados.

Tomar decisiones acerca de mantener o modificar el

plan de intervención.


El pensamiento critico es el proceso activo, cognitivo y deliberado, empleado para examinar el propio pensamiento e implica la utilización de la mente para reflexionar, efectuar deducciones,

conclusiones y tomar decisiones.

“El pensamiento critico es útil para mostrar la naturaleza compleja

de la toma de decisiones clínicas, se requiere además el desarrollo

de hábitos personales como:

1. Formularse preguntas,

2. Permanecer bien informado,

3. Ser honesto al enfrentarse a prejuicios personales y

4. Estar siempre dispuesto a considerar las opiniones de los

demás,

La capacidad para desarrollar y aplicar estas habilidades requieren

de la experiencia y la consideración cuidadosa del conocimiento

desarrollado en el cuidado clínico de los pacientes”


Pensamiento

critico

1.VALORACION: La valoración física de la enfermera

determina que los S.V. de Amanda son: T°: 39,4°C; P:

92 ppm; R: 28; T.A.: 122/80 mm/Hg. Advierte que la piel

esta seca, sus mejillas están enrojecidas y tiene

escalofríos. En la auscultación se encuentran crepitos

inspiratorios y una disminución de los sonidos

respiratorios en el pulmón derecho.

2. DIAGNOSTICO: Tras el análisis,

la enfermera formula un dx. De

enfermería: Limpieza ineficaz de

las vías aéreas R/c una obstrucción

de las vías aéreas por acumulación

de moco.

3. PLANEACION: La enfermera y Amanda colaboran

para establecer los objetivos (restablecer un patrón

respiratorio y una ventilación pulmonar eficaces)

plantean los criterios de resultados (una expansión

torácica simétrica de al menos 4 c.m., etc.) y

desarrollan un plan de cuidados que incluya, entre

otras medidas, ejercicios de tos y respiraciones

profundas c/3 horas, ingestión de 3000 ml de liquido al

día y drenaje postural diario.

4. EJECUCION: Amanda esta de acuerdo en

realizar ejercicios de respiración profunda cada 3

horas durante el día. Además afirma entender la

necesidad de aumentar su ingestión de líquidos y

de planificar sus actividades matinales para incluir

el drenaje postural.

5. EVALUACION: Al valorar la expansión

respiratoria la enfermera comprueba que no

logra alcanzar una ventilación máxima. La

enfermera y paciente vuelven a evaluar el

plan de cuidados y lo modifican para

aumentar los ejercicios de tos y de

respiración profunda, de forma que Amanda

los realice c/2 horas.

GRACIAS

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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD · (PAE). Este método ... obtiene del usuario, referido a su...

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