PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA AL NIÑO PRETERMINO.

VALORACION DEL NIÑO PRETERMINO

CONCEPTO DE NIÑO PRETERMINO

Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos.

Se clasifica de la siguiente manera: • Prematuridad leve (34 – 36 semanas). • Prematuridad moderada (30 – 33 semanas). • Prematuridad extrema (26 – 29 semanas). • Prematuridad muy extrema (22 – 25 semanas).

• Desnutrición Materna. • Anemia de la madre. • Infecciones del tracto urinario. • Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sífilis:TORCHS). • Enfermedad hipertensiva del embarazo. • Embarazo múltiple. • Ruptura prematura de membranas > 18 horas. • Intervalo intergenésico corto.

• Leiomiomatosis uterina. • Útero bicórneo. • Gestaciones previas pretérmino. • Hemorragia del tercer trimestre. • Anormalidades uterinas congénitas. • Tabaquismo. • Drogadicción. • Edad materna: menor de 15 años y mayor de 35 años • Estado socioeconómico: Pobreza • Control prenatal inadecuado o ausente • Antecedente muerte fetal.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificación � Antecedentes heredofamiliares � Antecedentes personales no patológicos � Antecedentes personales patológicos � Padecimiento actual � Interrogatorio por aparatos y sistemas � Exploración física � Laboratorios realizados � Diagnóstico: características generales �

FICHA DE IDENTIFICACION • Nombre • Edad • Sexo • Fecha de nacimiento • Lugar de residencia

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tíos y primos Historia económica familiar Clasificación de la familia

Valoración del Recién nacido

La inspección inicial se limita a la identificación de cualquier anomalía que ponga en riesgo la vida a si como importantes, deformaciones que se presenten en diferentes partes del cuerpo del recién nacido.

Céfalo caudalCaraCabezaTóraxDorsoAbdomenExtremidades superioresExtremidades inferioresGenitales

Somatometría

• Signos vitales• Peso • Talla (estatura)• Perímetro cefálico• Perímetro torácico• Perímetro abdominal• Perímetro del brazo• Perímetro braquial• Perímetro del muslo

• La puntuación del test de APGAR fue diseñada en 1952 por la doctora Virginia Apgar en el Columbia University´s Babies Hospital.

• APGAR: Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración.

El test consiste en un examen rápido, que se realiza al 1er. minuto del nacimiento, a los 5 y después, en ocasiones, a los 10 para determinar su condición física.

SIGNO 0 1 2

Frecuencia cardiaca

Ausente <100 pulso/min >100 pulso/min

Respiración Ausente Lenta, irregular o gritos débiles

Llanto

Tono muscular Flacidez Flexión moderada de miembros

Movimientos activos

Respuesta a estímulos

Ausente Muecas o pequeños movimientos

Movimientos y gritos

Color de piel Azul o pálido Cuerpo rosa y extremidades azules

Completamente rosado

Valoración de APGAR

Interpretación de APGAR PUNTUACION ESTADO GENERAL Y TRATAMIENTO

0-3 Dificultad respiratoria grave, requiere ventilación positiva, oxígeno 100% con intubación endotraqueal

4-6 Dificultad respiratoria moderada, requiere en principio oxígeno al 100%

7-10 No hay dificultad respiratoria, el niño no requiere tratamiento alguno.

La valoración de Silverman y Anderson. Valora la función respiratoria del recién nacido, basada en 5 criterios.

En la valoración de Silverman y Anderson es lo contrario a la puntuación de APGAR.

Valoración Silverman-Anderson Valor 0 1 2

Movimientos tóracoabdominal

Rítmicos y regulares

Tórax inmóvil.

Abdomen en movimiento

Disociación tóracoabdominal

Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante

Retracción xifoídea No Leve Intenso

Aleteo nasal No Leve Intensa

Quejido espiratorio No Leve e inconstante

Intenso y constante

Interpretación de Silverman-Anderson

Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria

Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.

Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.

Recién nacido con 7 a 10 puntos, con dificultad respiratoria severa.

Valoración de edad gestacional de Dubowitz/Ballard

Mediante esta valoración, es posible calcular la edad gestacional de un recién nacido. Se evalúa el aspecto, la textura de la piel, la función motora y los reflejos.

Valoración de madurez física se realiza durante las primeras dos horas después del nacimiento.

Valoración de madurez neuromuscular se completa dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Valoración de edad gestacional de Dubowitz

Valoración de edad gestacional de Ballard

Es una técnica clínica para calcular la edad gestacional de un recién nacido.

Los criterios se dividen en físicos y neurológicos y la suma de los criterios permite estimar edades entre 26 y 44 SDG.

Valoración de Capurro• Esta se valora cuando existe

patología neurológica o respiratoria que condicionan depresión del SNC.

Si la valoración resulta entre dos cifras, se toma el promedio, añádase 204 a la suma total y se divide entre 7 y se obtienen en semanas la edad gestacional.

Características fisiológicas del niño pretérmino

CabezaCabello, ojos, nariz, boca, pabellones, auriculares, fontanelas.• Diámetro occipital menor de 11.5 • Perímetro cefálico menor de 33 • Fontanelas mas grandes e

hipotensas • Cabeza proporcionalmente más

grande respecto al cuerpo • Los cartílagos auriculares están

pocos desarrollados y es fácil doblarles la oreja

• El cabello es delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara

• Los prominentes ojos están cerrados almohadillas de los labios son prominentes.

Tórax Perímetro torácico menor 30 cm, flexibilidad del tórax e inmadurez de los tejidos pulmonares.

AbdomenLa ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana al pubis cuando menos desarrollo existe, los huesos de las costillas se sientes blandos.

Genitales

• En el hombre los testículos no están descendidos, las arrugas son mínimas y los testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal.

• En las niñas el clítoris es

prominente y sus labios mayores están separados y escasamente desarrollados.

Miembros superiores e inferiores

• Cortos, delgados, uñas blandas y cortas• Longitud del pie menor de 7 cm• Las plantas de los pies tienen más

turgencia y más arrugas muy finas• Las palmas de las manos tienen pliegues

mínimos por lo que parecen lisas.

La prueba de Apgar

La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé.

El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre materno.

El Test de Silverman- Anderson

Evalúa la dificultad respiratoria del recién nacido.Con una puntuación mínima de 0 y una máxima de 10, a mayor puntuación peor es la dificultad respiratoria, los recién nacidos que nazcan con una puntación entre 7 y 10 puntos precisaran de algún tipo de soporte respiratorio.

Método de Capurro (Estimación de edad gestacional)

Mide criterios somáticos y neurológicos.Incluye 5 criterios físicos y 2 neurológicos.

Neurológicos1. Signo o maniobra de la bufanda2. Sostén cefálico

Físicos 1. Forma de la oreja2. Tamaño de glándula mamaria3. Formación del pezón 4. Textura de piel5. Pliegues plantares

Toma de muestra de catéter umbilical

Materiales• Jeringas (2)• Jeringa con solución fisiológica• Alcohol 70%• Gasa estéril• Guantes estériles• Paño estéril• Frascos según instrucción de laboratorio

Procedimiento• Corroborar indicación medica• Corroborar identidad del RN• Reunir material a utilizar• Realizar higiene de manos• Colocarse guantes estériles• Solicitar jeringas, gasa y colóquelas sobre paño estéril• Desinfectar llave de tres vías del catéter con alcohol.

• Conectar jeringa de 3cc y extraiga contenido del trayecto aproximadamente 1cc, cierre la llave y deje jeringa tapada sobre paño estéril

• Conectar jeringa para extraer la cantidad de sangre necesaria para los exámenes indicados, entregue a ayudante

• Conectar jeringa con sangre reservada y devuélvala al catéter• Conectar jeringa con solución fisiológica y lave el trayecto• Dejar la llave en posición que permita el flujo de infusión previa• Dejar al paciente cómodo• Retirar material usado y sus guantes• Realizar lavado quirúrgico de manos• Registrar exámenes tomados y cantidad de sangre extraída.

Consideraciones• Realizar procedimiento con ayudante para no

contaminarse• El catéter es una vía central y debe mantener técnica

aséptica durante el procedimiento.• Extraer la menor cantidad de sangre necesaria para el

examen.

Muestra de sangre capilar

Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el análisis realizado por micrométodo

Objetivo1. Obtener una muestra de sangre, evitando la venopunción

Sitios de punción• Lateral externo o interno del talón• Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

Materiales1. Guantes desechables2. Lanceta3. Capilares de microhematocrito4. Plastilina para sellar los capilares5. Tubos microtainer para recogida de muestras6. Tiras reactivas para la determinación de glucosa capilar7. Aparato de determinación de glucemia8. Papel de filtro especial para pruebas metabólicas9. Torunda con alcohol de 70º10. Apósito/ Gasas11. Batea con agua caliente12. Etiquetas identificativas

Técnica1. Lavado de manos con agua y jabón2. Colocarse los guantes3. Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de producir vasodilatación incrementando así el flujo sanguíneo4. Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice5. Secar con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º6. Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón7. Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota de sangre

8. Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva tomando sangre de la gota que se forma espontáneamente9. Para la recogida de las metabolopatías, se necesita impregnar los círculos de las tarjetas (papel de filtro especial)10. Limpiar y comprimir el sitio de punción

11. Colocar apósito o gasa anudada al talón (en pretérminos y grandes inmaduros)

12. Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo ó tapar el tubo de micromuestra

13. Etiquetar las muestras para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente

14. Retirar el material usado

15. Lavado de manos

16. Registrar el procedimiento en la historia de enfermería

Ingresa a UCIN Recién nacido prematuro de 32 semanas de gestación debido a que presenta dificultad para respirar (disnea) manifestado por signos de aleteo nasal y quejido respiratorio. Se observa la piel integra y de coloración amarilla (ictericia), al tomar los signos vitales se le toma glucemia capilar marcando un valor de 40 mg/dl.La madre refiere que es su primer hijo y no tiene conocimientos sobre el cuidado del bebé, sin embargo cuenta con el apoyo de su esposo y su suegra para cuidarlo y realizar todo lo necesario.

Cuadro clínicoNombre: C. M. A.

Género: Mujer

Edad: 2 días

FC: 118 x’

FR: 66 X’

Temperatura: 35.4 °C

Peso: 2,200 grs

Talla: 43 cm

DIAGNÓSTICO: 00008 Termorregulación ineficaz R/c Extremos de edad (33 semanas) Mx Reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal (35.4 °C), aumento de la frecuencia respiratoria, glucemia (40 mg7dl).

DEFINICIÓN: Fluctuaciones de la temperatura entre a hipotermia y la hipertermia.

Sujeto: Persona

Juicio: Comprometido

Localización: Cenestésico

DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 6 Termorregulación. Edad: Neonato

Tiempo: Agudo

Estado: Real

RESULTADO ESPERADO: Termorregulación: recién nacido. DOMINIO: 2 Salud fisiológica

CLASE: I Regulación metabólica

DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor durante los 28 días de vida.

INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final

080117 Hipertermia 1 Grave 1 4 4

080119 Respiraciones irregulares 2 Sustancial 2 4 4

080112 Glucemia inestable 3 Moderado 3 4 3

4 Leve

5 Ninguno

INTERVENCIÓN: 3900 Regulación de la temperatura CAMPO: 2 Fisiológico complejo

CLASE: M Termorregulación

DEFINICIÓN: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN 1 Colocar al recién nacido en cuna

radiante.Las incubadoras proveen calor mediante convección (aire caliente), disminuyendo el gradiente de temperatura entre el ambiente y el RN.La temperatura prefijada se alcanzará en 30 a 45 minutos. Debido a que el consumo de oxígeno es mínimo con el gradiente de temperatura menor de 1.5°C, la temperatura de la incubadora debe programarse 1.5 °C más alta que la temperatura corporal del RN y ajustarla cada 30 a 60 minutos.

2 Cubrir los ojos del neonato y colocarlo en una posición de manera que evite que vea directamente a la luz.

Los ojos son órganos muy sensibles a la luz, los cuales al estar en contacto directo con una fuente de calor, pueden llegar a perder su funcionalidad dejando ciego al recién nacido.

3 Evitar que haya corrientes de aire cerca del neonato.

La pérdida de calor al nacimiento, se produce por cuatro diferentes mecanismos:1) Conducción. Es la transferencia de calor entre dos cuerpos que están en contacto directo.2) Convección. Es la transferencia de calor entre una superficie sólida, el cuerpo del neonato, con aire o líquido a su alrededor de temperatura más baja.3) Evaporación. Se produce la pérdida de calor a través de la energía gastada en la conversión de agua en estado líquido a gaseoso.4) Radiación. Es la transferencia de calor entre dos objetos sólidos que no están en contacto; pérdida de calor en forma de ondas electromagnéticas entre el cuerpo del RN y superficies del entorno lejanas.

4 Vigilar la temperatura del recién nacido cada hora hasta que se estabilice.

Una vez estabilizada la temperatura axilar (36.5 a 36.8) debiera manejarse en forma manual la temperatura de la incubadora.

5 Observar el color y temperatura de la piel.

Los prematuros se encuentran en mayor riesgo de hipotermia como resultado de su inmadurez y falla en su transición adecuada durante las primeras 12 horas de vida.

Resultado obtenido: Hubo elevación de la temperatura del recién nacido a 36.7 °C, aun estando presente la ictericia por lo que se mantiene en la cuna radiante a una temperatura de 34 °C.

Riesgo de sangrado

DIAGNOSTICO: (00033) Deterioro de la ventilación espontanea R/C factores metabólicos M/P disminución de la saturación de oxígeno, inquietud y aumento de la frecuencia cardiaca

DEFINICIÓN: disminución de las reservas de energía que provocan la incapacidad de mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.

Sujeto: PersonaJuicio: Localización:

DOMINIO: 4 actividad/reposo CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares Edad:Tiempo:Estado:

RESULTADO ESPERADO: (0415) Estado respiratorio DOMINIO: (ll) salud fisiológica CLASE: cardiopulmonar (E)

DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia adentro y afuera de los pulmones.

INDICADORES

ESCALA Inicial Esperada Final

1

2

3

Frecuencia respiratoria

Ritmo respiratorio

Saturación de oxigeno

1 Desviación grave del rango normal

2

2

2

4

4

42 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal

INTERVENCIÒN (3390) Ayuda a la ventilación CAMPO: (ll) Fisiológico complejo CLASE: (K) Control respiratorio

DEFINICIÓN: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de O y CO2 en los pulmones.

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1 Colocar al paciente en una posición que facilite la coordinación respiratoria.

Tomando en cuenta la edad del paciente, se le coloca en una posición (decúbito dorsal) para facilitar las maniobras de acuerdo a las necesidades que este necesite (oxigenoterapia)

2 Iniciar y mantener fisioterapia pulmonar, según prescripción. Debido a la insuficiencia respiratoria esta la necesidad de suministrarle oxígeno por medios mecánicos para favorecer un mejor aporte y saturación. (Puntas nasales, mascarilla reservoria etc.)

3 Vigilar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación. La vigilancia constante para mantener una oxigenación estable y sin que en paciente en este caso RN altere los mecanismos por algún movimiento.

DIAGNOSTICO: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C estado de salud física comprometido

DEFINICIÓN: Riesgo de variación de los niveles normales de glucosa en sangre, que puede comprometer a la salud.

Sujeto: Persona

Juicio:

Localización:

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 4 Metabolismo Edad:Tiempo:Estado:

RESULTADO ESPERADO: (2300) Nivel de glucemia DOMINIO: (ll) salud fisiológica CLASE: respuesta terapéutica (A)

DEFINICIÓN: medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

INDICADORES

ESCALA Inicial Esperada Final

1

2

3

4

Concentración sanguínea de glucosa

Glucosa en orina

Ingestión oral de nutrientes

Tolerancia alimentaria

1 Desviación grave del rango normal

2

2

2

2

3

3

3

3

2 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal

5 Sin desviación del rango normal

INTERVENCIÒN: Manejo de la nutrición CAMPO: (l) Fisiológico básico CLASE: (D) Apoyo nutricional

DEFINICIÓN: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1

2

3

Vigilar el estado de la glucemia continuamente según prescripción médica y reportar cualquier anomalía.

Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.

Alimentar al paciente con el biberón de acuerdo a la capacidad gástrica y tolerancia (leche materna o formula, dado el caso)

El monitoreo de la glucosa permite llevar un control adecuado para mantener al lactante pretérmino estable y evitar complicaciones.

Es importante saber que riesgos de salud tiene el paciente para el manejo de la glucemia. Dependiendo el estado y la edad del paciente se determina la ingesta de alimentos.

Una buena alimentación, sobre todo con la lactancia materna ayuda a equilibrar el nivel de glucosa.

Disposición para mejorar el rol parental

DIAGNOSTICO: (00194) Ictericia neonatal R/C El niño tiene dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina M/P piel amarillo-anaranjada, membranas mucosas amarillas, esclerótica amarilla

DEFINICIÓN: coloración amarillo- anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 hrs de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre.

Sujeto:Juicio:

Localización:

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 4 Metabolismo Edad:

Tiempo:Estado:

RESULTADO ESPERADO: Adaptación del recién nacido DOMINIO: 1 Salud funcional CLASE: B Crecimiento y desarrollo

DEFINICIÓN: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino del recién nacido fisiológicamente maduro durante los primeros 28 días

INDICADORESESCALA Inicial Esperada Final

1 Coloración cutánea

1 Nunca demostrado

3 3

2 Raramente demostrado

3 A veces demostrado

4 Frecuentemente demostrado

5 Siempre demostrado

INTERVENCIÒN: Apoyo al cuidador principal CAMPO: CLASE:

DEFINICIÓN: Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador Saber el nivel de conocimiento nos servirá para identificar que tanto puede saber el cuidador respecto a lo que le pasa al recién nacido

2 Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente Al brindarle información sobre las técnicas de cuidado que tiene que seguir con el paciente en casa nos permitirá que se tenga como resultado una optima recuperación

3 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidadSe puede generar un rechazo por parte del cuidador y es importante hacerle saber que su bebe lo necesita

DIAGNOSTICO: (00112) Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Nutrición inadecuada

DEFINICIÓN: riesgo de sufrir un retraso del 25 % o mas en una o mas de las áreas de conducta social, o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras gruesas o finas.

Sujeto:Juicio:

Localización:

DOMINIO: 13 Crecimiento/ Desarrollo CLASE: 2 Desarrollo

Edad:Tiempo:

Estado:

RESULTADO ESPERADO: Estado nutricional DOMINIO:2 salud fisiológica CLASE: k digestión y nutrición

DEFINICIÓN: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabolicas

INDICADORES

ESCALA Inicial Esperada Final

1Ingesta de alimentos

1 Desviación grave del rango normal 3 4

2 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal

5 Sin desviación del rango normal

INTERVENCIÒN: Enseñanza: nutrición del niño (25-36 meses) CAMPO: CLASE:

DEFINICIÓN: Enseñanza de las practicas de nutrición y alimentación de los veinticinco a los treinta y seis meses de vida ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1 Enseñar a los progenitores/ cuidador a dar al niño alimentos saludables

Elegir una alimentación que aporte todos los nutrientes esenciales y la energía que cada persona necesita para mantenerse sana. Los nutrientes esenciales son: proteínas, lípidos, hidratos de carbono, vitaminas, minerales y agua.

2Enseñar a los progenitores/cuidador a incluir todos los grupos de alimentos

Se recomienda consumir una variedad de alimentos todos los días, ya que el cuerpo necesita diversos nutrientes y energía, que un solo alimento no es capaz de cubrir. (Plato del buen comer)

3Enseñar a los progenitores/cuidador a ser creativos en la preparación de las comidas

La creatividad que se lleva a cabo al preparar algún alimento para los niños es de gran importancia, ya que los niños al ver un plato llamativo tendrán ganas de ingerir los alimentos que se les ofrece,

Bibliografía

http://eenfermeriauv.blogspot.mx/2009/04/enfermeria-infantil-caracteristicas.html

https://www.youtube.com/watch?v=H6eT5HHbOp8 https://www.youtube.com/watch?v=OFgzJ8rS4eA https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003402.htm http://enfermerapediatrica.com/test-de-silverman/ https://www.youtube.com/watch?v=7Z24xtwGPvA http://www.neopuertomontt.com/GuiasProtocolos/ManualProcedimient

osNeonatologia/Capitulo%204.htm

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo33/capitulo33.htm