Valoración preOP cardiovascular
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VALORACION PREOPERATORIA DEL
PACIENTE CARDIÓPATA PARA CIRUGIA NO CARDIACA
Residentes Anestesiología UdeA
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RIESGO QUIRUGICO
• Priman factores específicos de paciente sobre tipo procedimiento.
• Riesgo Bajo, Intermedio y Alto• Riesgo de muerte Cardiaca ó IAM a 30 días
POP.• Buena indicación de evaluación cardiaca
tratamiento medico previo.
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Urgencia
Magnitud
Duracion
Temperatura
Sangrado
Demanda O2
Entrega de O2
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RIESGO QUIRUGICO
BAJO ≤1% INTERMEDIO 1-5% ALTO ≥5%
Mamas Abdominal Aortica
Dentales Carótidas Cirugía Vascular Mayor
Endocrinas Angioplastia periférica Cirugía vascular periférica
Ginecológicas Aneurisma vía endovascular
Reconstructivas Cabeza y cuello
Ortopédicas (menores) Neurológicas
Urológicas Ortopedia columna y cadera
Oftalmológicas Trasplante
Urológica mayor
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgeryEur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.
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CLASE FUNCIONAL
Fundamental en la valoración de riesgo preoperatorio
4 METS
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Condiciones del paciente
• Bloqueo AV 3 grado• AV Mobitz II• Arritmias ventricular sintomatica• TSV RV no controlada • Bradicardia sintomatica• Taquicardia ventricular nueva
CONDICION CARDIACA
ACTIVA- Síndrome
Coronario Inestable- ICC
descompensada- Arritmias Significativas.
- Enfermedad Valvular severa
• Estenosis aortica severa Gradiente mayor de 40 mm Hg area valvular de 1.0 cm2 Sintomatico
• Estenosis mitral sintomatica Disnea progresiva Falla cardiaca
Cancelar todo procedimiento quirúrgico
no emergente
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• Punto Corte < 4 Met’s ( Pobre Capacidad Funcional)
• Aumento incidencia de eventos POP cardiovasculares.
• Estudio 5939 Pacientes encontró:– Pobre correlación CF con
resultado SI es < 4 Mets– Muy buena correlación si > 4
Mets
CLASE FUNCIONAL
¿ Que implicaciones tiene la medición de CF en la valoración Pre Cx?
4 Mets aun con Angina estable = Buen resultado POP< 4 Mets = Solo los FR definen resultado POP
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ELECTROCARDIOGRAMA
• Parte fundamental valoracion preoperatoria cardiovascular
• Informacion pronostica en morbilidad y mortalidad
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Depresion ST
Ondas Q patologicas
Asociado a complicaciones cardiacas
posoperatorias: SCA, edema pulmonar, paro
cardiaco y arritmias severas en Cx mayor no
cardiaca
Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.
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ELECTROCARDIOGRAMA
Noordzij PG, et al Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 2006;97:1103–1106.
• 28 457 procedimientos quirúrgicos• Mortalidad intrahospitalaria origen CV 199 0.7%• Anormalidades en EKG se asociaron mayor mortalidad:
1.8% vs. 0.3%• Cirugía de riesgo bajo o intermedio la diferencia en
mortalidad 0,5%• Utilidad en cirugía de bajo riesgo?
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ELECTROCARDIOGRAMA
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL
Paciente con algun factor de riesgo y Cx de riesgo intermedio-alto
I B
Paciente con algun factor de riesgo y Cx de riesgo bajo
IIa B
Paciente sin factores de riesgo y Cx de riesgo intermedio-alto
IIb B
Paciente con ningun factor de riesgo y Cx de riesgo bajo
III B
En pacientes con enfermedad estable, el EKG preoperatorio debe ser como mínimo de los últimos 30 días
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgeryEur J Anaesthesiol. 2010 Feb;27(2):92-137.
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ECOCARDIOGRAFIA
• Detección de disfunción ventricular izquierda• No recomendada de rutina para evaluación
Pre Operatoria. • En asintomáticos solo si Cirugía de Alto
riesgo. • FE < 35%
Sensibilidad 50%
Especificidad 91%
IAM ó Muerte Cardiaca
Kertai MD et al A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery.
Heart 2003;89:1327–1334.
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ECOCARDIOGRAFIA
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL
Pacientes Cx de riesgo alto puede considerarse IIa C
No recomendada en pacientes asintomáticos III B
Brinda informacion util sobre morfologia valvular, funcion sistolica y diastolica del ventriculo izquierdo, presencia de hipertension pulmonar y transtornos segmentarios de contractilidad.
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PRUEBAS NO INVASIVAS
• Tienen como objetivo informar sobre tres marcadores de riesgo cardiaco:– Disfunción Ventrículo Izquierdo.– Isquemia Miocardica.– Patología Valvular.
Determinante de resultado adverso POP
Cambios en manejo Peri Operatorio
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PRUEBAS NO INVASIVAS
Prueba de estrés con ejercicio
Ecocardiografía con Dobutamina
Perfusión miocárdicaResonancia Magnética nuclearTomografía axial computarizadaPrueba de estrés cardiopulmonar
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PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO
• Electrocardiograma de estrés• Banda sin fin• Gradiente de severidad• Limitado en discapacidad física• Anormalidades previas del ST
Mide la capacidad funcional y cambios en el ST sugestivos de isquemia
• WPW• Depresion del ST
en reposo• Consumo de
digoxina• EKG con evidencia
de HVI
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PRUEBA DE ESTRES CON EJERCICIO
• Índice de Duke:• Relaciona el tiempo de ejercicio, la aparición
de angina y de anormalidades del ST• Sobrevida a 5 años 97%Riesgo bajo— score ≥+5
• Sobrevida a 5 años intermedia entre ambas categorías
Riesgo moderado— score from -10 to +4
• Sobrevida a 5 años 65%Riesgo alto— score ≤-11
Shaw LJ, et al Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups.Circulation. 1998;98(16):1622-30
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ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRES
Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9.
• Ejercicio o farmacológico• Pacientes que no pueden
completar test de estrés fisiológico
• Buena tolerancia por parte del paciente
• Contraindicaciones:– Arritmias , HTA severa AA, Hipotensión
• Función VI
• Anormalidad Valvular
• Presencia Stress inducible (Movilidad Ventricular)
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PERFUSION MIOCARDICA• Uso de radiotrazadores • Evaluación del FSC• Isonitrilos marcados con Tc99• Valoracion tomografica captacion
radiofarmaco (SPECT)• Información funcional reserva
coronaria• Patrón de captación homogéneo• Estrés vs reposo
• Defecto de perfusión reversibleDefecto de perfusión no reversible
• Defecto de perfusión parcialmente reversible
• Morfología Cardiaca• Ventrículo derecho• Captación pulmonar
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PERFUSION MIOCARDICA
VPP 10% VPN 98%
VPN 90 – 100% y VPP 25 a 45%
VPP 65% VPN 92-98%
Muy buen VPN pero pobre VPP
Similar rendimiento diagnostico
Ordenar examen solamente si este cambia manejo perioperatorio
Inducción Isquémica extensa indica terapia agresiva mas que medica
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• RCT 1476 pacientes quirúrgicos• Presencia de factores de riesgo:
1. Edad mayor a 70 años2. Angina3. Infarto previo4. Historia de falla cardiaca5. Diabetes mellitus6. Disfuncion renal7. ECV previo
Todos en terapia con BB y Fc controladaPrueba de estrés no invasiva vs placeboMuerte o infarto 30 días POP
QUIENES SE BENEFICIAN DE LA INTERVENCION?
2
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PRUEBAS NO INVASIVAS
RECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL
Recomendado Cx alto riesgo y paciente con 3 o mas factores de riesgo clínicos
I C
Puede considerarse en Cx de alto riesgo y 2 factores de riesgo clinicos
IIb B
Puede considerarse en Cx de riesgo intermedio IIb C
No recomendada en Cx de bajo riesgo III C
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BETA BLOQUEADORES
• Disminuir consumo Oxigeno – FC– Llenado ventricular– Contractibilidad.
• Redistribución flujo sanguíneo a subendocardio.
• Estabilización Placa• Aumentar umbral para FV
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BETA BLOQUEADORES
• 7 ECC evalúan efecto de BB en eventos CV POP
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n: 8351 Metoprolol Succinato vs Placebo.
ECV ó > FR ó Cx Alto riesgo Metoprolol 100 mg 2 – 4 horas antes Cx, 100 mg 6 horas POP, 24 horas 400
mg. Disminución 30% IAM no fatal y AUMENTO 33% en mortalidad
Aumento 2 veces riesgo de Stroke
Análisis Post Hoc Hipotensión secundario a BB principal factor atribuible a Muerte
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BETA BLOQUEADORES
o 7 Meta Análisis 5 muestran evidencia de disminución de riesgo
Isquemia Peri Operatoria e IAM.
Que Pasa si se analiza Estudio POISE??
- > Peso de evidencia- Aporta 80%
muertes. - Ofrece 85 % de toda
la población estudiada
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BETA BLOQUEADORES
ECC paciente ALTO RIESGO + Cohortes +
Meta Analisis
BB disminuye riesgo muerte e IAM en pacientes AR y Cx vascular
ECC paciente BAJO riesgo + Cohortes
BB no disminuye riesgo en pacientes sin FR
Contrario Aumento riesgo Muerte
QUE PASA CON PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO??
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BETA BLOQUEADORES
• N 1066• Bisoprolol fluvastatina
• 2.5 mg dia de bisoprolol titulados a FC 50-70• Pacientes riesgo intermedio
• El régimen de dosificación que encontró beneficio claramente inicia más de 30 días antes de la cirugía
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BETA BLOQUEADORES
• Riesgo Intermedio ( 1 ó 2 FR)– Estudio DECREASE IV BB RI si disminuye riesgo HR:
0,34 ( 0,17 – 0,67).• Situaciones Especiales
– HTA: No Cambiar terapia ( No evidencia)– Disfunción compensada VI no retirar.– EPOC: BB cardio selectivos SI disminuye mortalidad
POP en Cx vascular.
Esquema recomendado:Titulación hasta FC 60 – 70/minNo DOSIS MAXIMA inicial (POISE)Evitar si Hipotensión y Bradicardia.Idealmente entre 30 y 7 días antes.50 mg Metoprolol – 2,5 mg Bisoprolol.Meta de FC debe ser durante todo el Perioperatorio
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BETA BLOQUEADORESRECOMENDACIÓN EVIDENCIA NIVEL
Recomendado pacientes enfermedad cardiaca isquemica documentada
I B
Recomendado previo a cirugias de riesgo alto I B
Continuar terapia con betabloqueadores si estaba previamente
IIa B
Considerar en cirugia de riesgo intermedio IIa CConsiderar en cirugia de bajo riesgo si paciente tiene factores de riesgo
IIb B
Dosis altas perioperatorias no tituladas no se recomiendan
III A
No administrar en Cx de bajo riesgo y pacientes sin factores de riesgo
III B
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ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS
• Estatinas• Estabilizante de Placa Ateromatosa• Estudio DECRESE III (ECC) 497 Cx Vascular.• 37 días antes de cirugía 80 mg Fluvastatina.• OR 0,55 ( 0,34 – 0,88) para IAM• No evidencia de aumento riesgo rabdomiolisis.• Ideal de efecto acción prolongada
Recomendado en Cirugia de alto riesgoContinuar la terapia si la venia recibiendo previamente
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ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS
• IECAS • Estudio QUO VADIS (Quinapril 4 semanas
antes y 1 año después) • HR 0.23, 95% CI 0.06–0.87• Riesgo Hipotensión ARA > IECAS• No suspender día de Cx si Disfunción VI• Suspenda día Cx si manejo solo para HTA.
Recomendado en pacientes con disfunción ventricular izquierda documentada
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PCI previa
Angioplastia con balon
≤14 dias ≥14 dias
Stent metalico
≥6 semanas
≤6 semanas
Stent medicado
≤12 meses ≥12 meses
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA DUAL
Posponer cx no
urgente
Proceder a cx con
aspirina
Posponer cx no
urgente
Proceder a cx con
aspirina
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Manejo intraoperatorio
![Page 34: Valoración preOP cardiovascular](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062406/55792f44d8b42ad6678b46c0/html5/thumbnails/34.jpg)
• V5 el mas apropiado para detectar isquemia
• V4 ( 75%) + V5 ( 61%) + II = Sensibilidad 96%
• Disminuye en pacientes de bajo riesgo
• Seguimiento segmento ST mejora rendimiento diagnostico
• Utilidad menor en bloqueo de rama izquierdo
CARDIOSCOPIO
![Page 35: Valoración preOP cardiovascular](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062406/55792f44d8b42ad6678b46c0/html5/thumbnails/35.jpg)
• Poca Evidencia sobre su uso en Cx No cardiaca.• Relativamente no invasiva – información versátil y
comprensiva. • Isquemia = Alteraciones en motilidad regional.• Alteración motilidad ventricular es < 20% en pte alto
riesgo y cx no cardiaca.
No tiene mayor valor que EKG 12 derivadas en pacientes alto riesgo
ECOCARDIOGRAFIA TE
Inestabilidad hemodinamica aguda y sostenida en el perioperatorio
![Page 36: Valoración preOP cardiovascular](https://reader036.fdocuments.es/reader036/viewer/2022062406/55792f44d8b42ad6678b46c0/html5/thumbnails/36.jpg)
• No beneficios en Cx no cardiaca en mortalidad o tiempo de hospitalización
• Mayor incidencia de TEP
CATETER DE ARTERIA
PULMONAR
• Mayoría de eventos isquémicos intraoperatorios son silentes
• No cambios en presión de cuña
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ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA
• Dolor en el posoperatorio• Incremento en la descarga
simpática• Demora en la recuperación• Estrategia farmacológica
eficaz• Pacientes polimedicadosLos AINES promueven la insuficiencia
renal, y los eventos tromboembólicosDebe evitarse su administración en
pacientes con isquemia III B
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ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA
• Uso de morfina• Recomendado por la
AHA guías IAM 2002• SCA dolor no
mejorado por nitroglicerina
• Recomendación Clase I evidencia C
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ANALGESIA PACIENTE CARDIOPATA
• Estudio CRUSADE• 57.039 pacientes con SCASEST y angina• Mortalidad y reinfarto morfina versus
nitroglicerina en las primeras 24 h• Pacientes tratados con morfina (OR) 1,48 con
IC (1,33-1,64)]• Incremento en la mortalidad 48%
Uso de morfina marcador de gravedad?Morfina relacionado con inhibición del factor de
crecimiento del endotelio vascularLimitación de la neovascularizacion miocardio isquémico
Aun sin estudios concluyentes