Valvulopatías.Etiología,Endocarditis Infecciosa y Fiebre Reumática Tema 11 SISTEMA CIRCULATORIO.

ValvulopatíasValvulopatías.Etiología,Endocarditis .Etiología,Endocarditis Infecciosa y Fiebre ReumáticaInfecciosa y Fiebre Reumática

Tema 11Tema 11

SISTEMA CIRCULATORIOSISTEMA CIRCULATORIO

Valvulopatías-EtiologíaValvulopatías-Etiología

• DegenerativaDegenerativa

• IsquémicaIsquémica

• EndocardítisEndocardítis

• ReumáticaReumática

• CongénitaCongénita

• TraumatismosTraumatismos

• Tóxica(fenfluramina...)Tóxica(fenfluramina...)

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa


• Proceso de etiología generalmente bacteriana,y Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las endocardio, en particular en la superficie de las válvulasválvulas

• Incidencia:3,2/100.000/añoIncidencia:3,2/100.000/año• más frecuente en varonesmás frecuente en varones

• más frecuente en válvulasmás frecuente en válvulas

• Aumenta con la edadAumenta con la edad


Válvula General (%)

Frec Frec ADVP (%)

Mitral 28-45 1 4 11

Aórtica 5-36 2 2 18

Ao+M 0-35 3 3 13

Tricusp <6 4 1 52

Frecuencia de afectación valvular

Endocarditis Infecciosa

• Válvula nativaVálvula nativa• Válvula protésicaVálvula protésica

– Temprana < 12 mesesTemprana < 12 meses

– tardía > 12 mesestardía > 12 meses

• Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP)

• Aguda <2 semanasAguda <2 semanas• Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas• Crónica 3 mesesCrónica 3 meses

Clasificación

Endocarditis infecciosa

Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis

Metastásissépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

Lesiónendotelial

Agregación plaquetar

ETA

colonización

Endocarditisinfecciosa(vegetación)

Endocarditis infecciosa

Bacteriemia

Velovalvular

cicatrización

FibrinaFibrina

Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa

• Carácter multisistémicoCarácter multisistémico– infección valvularinfección valvular– embolizaciónembolización– bacteriemia-infección metastásicabacteriemia-infección metastásica– manifestaciones inmunológicasmanifestaciones inmunológicas

Mnifestaciones clínicas generales


AI

VI

Ao

Localización de vegetaciones

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo


• FiebreFiebre

• Soplo cardíacoSoplo cardíaco

• EsplenomegaliaEsplenomegalia

• Lesiones cutaneomucosasLesiones cutaneomucosas

• Hemocultivos (+) y aislamiento del Hemocultivos (+) y aislamiento del germengermen

Manifestaciones clínicas generalesManifestaciones clínicas generalesSIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS


• Soplo (85%)Soplo (85%)

• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

• Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

CardíacasCardíacas


• Hemorragias en astillaHemorragias en astilla

• Nodulos de OslerNodulos de Osler

• Lesiones de JanewayLesiones de Janeway

• Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)

Manifestaciones clínicasPerifericas

Lesiones vascularesLesiones vasculares


• Oftalmológicas:Oftalmológicas:– manchas de Rothmanchas de Roth

• Pulmonares:Pulmonares:– Edema pulmonarEdema pulmonar– Distres respiratorioDistres respiratorio– Infiltrados pulmonares(embolismo)Infiltrados pulmonares(embolismo)

Manifestaciones clínicas


• NeurológicasNeurológicas– Embolismo cerebralEmbolismo cerebral– Abceso cerebralAbceso cerebral– Aneurismas micóticosAneurismas micóticos– Encefalopatía tóxicaEncefalopatía tóxica– MeningitisMeningitis

• RenalesRenales– Insuficiencia renal(glomerulonefritis)Insuficiencia renal(glomerulonefritis)– Embolismo renal(HTA + hematuria)Embolismo renal(HTA + hematuria)

Manifestaciones clínicas


• HemocultivoHemocultivo• HemogramaHemograma

– anemia normocitica y normocrómicaanemia normocitica y normocrómica– trombopeniatrombopenia– >VSG>VSG– leucocitosis(20%)leucocitosis(20%)– Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%)– inmunocomplejos circulantesinmunocomplejos circulantes

Datos de laboratorio


• Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones• Aumenta con ETEAumenta con ETE• No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm• Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye• Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico• Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones

– Abceso perivalvularAbceso perivalvular– Rotura de cuerdaRotura de cuerda– FístulasFístulas– Abceso miocárdicoAbceso miocárdico

• RNM es más sensibleRNM es más sensible

Ecocardiograma


Hemocultivo + para EIHemocultivo + para EI• microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados

Viridans,bovis,HACEKViridans,bovis,HACEK Stafilococo aureusStafilococo aureus

• Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horashemocultivos + con más de 12 horas 3 de 3 o la mayoría si son mas3 de 3 o la mayoría si son mas

Signos de afectación endocárdicaSignos de afectación endocárdica• ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)• Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

• Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa)• Fiebre>38ºCFiebre>38ºC• Fenómenos vascularesFenómenos vasculares

» embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoembolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico» hemorragias,lesiones de Janewayhemorragias,lesiones de Janeway

• Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitarios» glomerulonefritis,nódulo de Oslerglomerulonefritis,nódulo de Osler» manchas de Roth,factor reumatoidemanchas de Roth,factor reumatoide

• Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)• ECO compatible sin ser criterio mayorECO compatible sin ser criterio mayor

CRITERIOS MENORES

Endocardítis infecciosaEndocardítis infecciosa

• 2 mayores2 mayores

• 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores

• 5 menores5 menores

Diagnóstico por criterios clínicos


• EstreptococoEstreptococo• SubagudaSubaguda• Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica

• EstafilococoEstafilococo• AgudaAguda• Temprana valvular Temprana valvular • ADVPADVP

• Gram (-)Gram (-)• AgudaAguda• ADVPADVP

Germenes más frecuentes

Endocarditis infeccciosaEndocarditis infeccciosa

• Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma• EmpiricoEmpirico

• Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina

• Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina• Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina• CeftriaxonaCeftriaxona• Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina

• Estafilococo AureusEstafilococo Aureus• Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina

• Valvula protésicaValvula protésica• Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina• Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina

» Meticilin resistentesMeticilin resistentes

TRATAMIENTO


• EmboliasEmbolias

• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

• Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares

• Embolización no septicaEmbolización no septica

• Infección metastásicaInfección metastásica

ComplicacionesComplicaciones


IC III-IV

Tratamientomédico

Respuesta No respuesta

Curso completo

Sustitución valvularsegún situación hemodinámica

SUSTITUCIONSUSTITUCIONVALVULARVALVULARURGENTEURGENTE

Insuficienciaaórtica agudasevera

IC<II

Tratamientomédico

Estable

Empeoramiento

Hongos

Tratamiento quirurgico


• Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente

• Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica

• Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta

• Endocarditis por microorganismos Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo aureus(especialmente en prótesis difíciles:hongos,gram(-),estafilococo aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)antibiotico)

• Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas

• Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en ecocardiogramavegetaciones grandes y móviles en ecocardiograma

INDICACIONES DE CIRUGIA

OtrasOtras


• PrótesisPrótesis• C.CongénitasC.Congénitas• ValvulopatíasValvulopatías• MCHOMCHO• Antecedentes de EIAntecedentes de EI

Profilaxis antibiótica

• Manipulación dentalManipulación dental• TonsilectomiaTonsilectomia• Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa• C.genitourinariaC.genitourinaria• C.gastrointestinalC.gastrointestinal

Cardíacas No CardíacasCardíacas No Cardíacas

INDICACIONES


• Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes

• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)intolerancia oral)

Alergia a penicilinaAlergia a penicilina

• Clindamicina 600 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes

• Cefalexina 2gr 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes

Profilaxis antibiótica en en procedimientos dentales,Profilaxis antibiótica en en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófagocavidad oral,respiratorio y esófago

Fiebre reumáticaFiebre reumática

• Enfermedad inflamatoria multisitemica por Enfermedad inflamatoria multisitemica por infección del estreptococo beta hemolítico infección del estreptococo beta hemolítico del grupo Adel grupo A

• Tratamiento y profilaxis con penicilinaTratamiento y profilaxis con penicilina


• CarditisCarditis

• PoliartritisPoliartritis

• CoreaCorea

• Nodulo subcutaneoNodulo subcutaneo

• Eritema marginadoEritema marginado

Criterios MayoresCriterios Mayores

Criterios diagnósticos de JonesCriterios diagnósticos de Jones


• Antecedente de Fiebre reumáticaAntecedente de Fiebre reumática

• ArtralgiaArtralgia

• FiebreFiebre

• VSG alta,Proteina C reactivaVSG alta,Proteina C reactiva

• LeucocitosisLeucocitosis

• PR prolongadoPR prolongado

Criterios menoresCriterios menores



• Enfermedad estreptocócica previaEnfermedad estreptocócica previa

• Cultivo faringeo (+)estreptococo Beta Cultivo faringeo (+)estreptococo Beta hemoliticohemolitico

• EscarlatinaEscarlatina

• ASTO elevadoASTO elevado

Criterios PLUSCriterios PLUSEvidencia de infección estreptocócicaEvidencia de infección estreptocócica



• Dos mayoresDos mayores

• uno mayor+2menores+plusuno mayor+2menores+plus

DiagnósticoDiagnóstico

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