ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Infección bacteriana o fúngica de las válvulas o de la superficie endocárdica del corazón.

La presentación clínica depende del organismo infeccioso y de la válvula o válvulas afectadas.

ENDOCARDITIS AGUDA: Enfermedad febril que lesiona rápidamente las estructuras cardíacas, se extiende hasta otros puntos extracardíacos vía hematógena y es letal en unas cuantas semanas.

ENDOCARDITIS SUBAGUDA: Evolución insidiosa, rara vez se disemina, avanza de manera gradual a menos que se complique

EPIDEMIOLOGÍA

Países desarrollados: 2.6-7 casos por 100,000 habitantes por año.

Mas frecuente en ancianos.

Factores predisponentes:

Cardiopatías congénitas.

Consumo de droga s intravenosas.

Valvulopatía degenerativa.

D i s p o s i t i v o s intracardiacos.

Card iopat í a reumát ica c rón ica en pa í ses subdesarrollados.

16-30% de endocarditis se localizan en prótesis valvulares (riesgo mayor en primeros 6-12 meses después de la sustitución valvular).

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La evolución de la enfermedad depende del microorganismo causal:

S. aureus, Estreptococo beta hemolítico, neumococo y Staphylococcus lugdunensis se manifiestan de forma repentina.

Stretococcus viridans, enterococo, microorganismos del grupo HACEK (Haemophi lus sp , Agrregat inobacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens y Kingella kingae) se manifiestan de manera subaguda.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas generales: Inespecíficos.

Fiebre

Escalofríos

Pérdida de peso

Mialgias o artralgias.

MANIFESTACIONES CARDÍACAS

Soplo (85% en endocarditis de válvula nativa).

ICC secundaria a disfunción valvular (30-40%)

Abscesos perivalvulares que causan fístulas intracardíacas y pericarditis. Algunos erosionan el tabique interventricular e interrumpen el sistema de conducción.

MANIFESTACIONES NO CARDIACAS

Embolias arteriales (50%). Aumenta riesgo con infección por S. aureus, vegetaciones >10 mm de diámetro y en infección de válvula mitral.

15-30% embolias cerebrovasculares

Meningitis aséptica o purulenta

Hemorragia intracraneal por ruptura de aneurisma micótico, convulsiones, microabscesos.

Diseminación hematógena focal: piel, bazo, riñones, huesos y meninges.

Glomerulonefritis y disfunción renal por depósito de complejos inmunes..

Endocarditis subaguda: Lesiones de Janeway, machas de Roth.

MANCHAS DE ROTH

ENDOCARDITIS EN USUARIOS DE DROGAS IV.

Fiebre, soplo leve o ausente, tos, pleuritis, infiltrados pulmonares nodulares.

ENDOCARDITIS NOSOCOMIAL.

Asociada a marcapasos o desfibrilador implantado. Fiebre, soplo leve, síntomas pulmonares por embolias sépticas

ENDOCARDITIS DE VÁLVULA PROSTÉSICA.

60 d ía s después de c i r ug ía , sop lo por insuficiencia valvular, ICC, alteración del sistema de conducción.

LABORATORIOS

Anemia (70-90%), trombocitopenia (5-15%), leucocitosis.

VSG y PCR elevada (no específicas).

Proteinuria (50-65%)

Hematuria microscópica (30-60%)

CRITERIOS DE DUKE

DIAGNÓSTICO

Ecocardiografía transtorácica (ECOTT):

No detecta vegetaciones > de 2 mm.

No excluye endocarditis, pero puede confirmar la sospecha clínica.

No adecuada para valorar prótesis valvulares o detectar complicaciones intracardíacas

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA.

Detecta vegetaciones (<90%).

El el mejor método para valorar las prótesis valvulares y detectar abscesos, perforación valvular o fístulas intracardíacas.

Si es probable la endocarditis, el ECO TE no excluye el diagnóstico. Debe repetirse 7-10 días después.

TRATAMIENTO

METAS.

Resolver signos y síntomas

Disminuir morbimortalidad

Lograr una ráp ida y completa e l iminac ión de l microorganismo causal.

Prevención de recurrencia en poblaciones de alto riesgo.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Debe incluir agentes activos contra estafiloco, estreptococo y enterococo.

Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs + ceftriaxona 2 grs IV cada 24 hrs proveen cobertura adecuada hasta tener resultado de hemocultivo.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Debe ser bactericida y prolongado.

La mayoría mejora en 5-7 días.

Hemocultivos se repiten hasta que sean estériles, los resultados se verifican si la fiebre recrudece y entre 4-6 semanas después del tratamiento para comprobar la curación

Si el paciente permanece febril por 7 días a pesar de los ant imicrob ianos , buscar absceso para va lvu la r o extracardíaco.

PRONÓSTICO

Sobrevida 85-90% en endocarditis de válvula nativa por S. viridans, HACEK o enterococos

55-70% en endocarditis de válvula nativa por S. aureus en paciene no usuarios de drogas intravenosas.

Mortalidad 40-50% en endocarditis de válvula protésica cuando se presenta en los primeros 2 meses después de la cirugía. (10-15% si se presenta de forma más tardía).