Tema VARICOCELE

¿Por qué interesa al alumno estudiar este Tema? Es muy frecuente y se relaciona con la infertilidad. El 15% de los hombres tiene un varicocele, pero los que van a ser infértiles son muchísimos menos.¿Para qué se está utilizando?Para entender lo que es Fisiológico y lo que es Patológico según la edad y condiciones de cada niño.¿Qué aplicación tiene? Decidir qué casos y en que momento necesitan tratamiento y cuales simplemente esperar evolución¿Qué aporta? Poder establecer un tratamiento personalizado basado en el conocimiento de que es lo fisiológico y lo patológico en cada momento.

IDEAS CLAVEVaricocele. Fertilidad

EN RESUMENEl varicocele es una dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme que drenan los testículos. Afecta al 15% de los chicos de 13 años de edad, porcentaje probablemente igual que en adultos y suelen ser asintomáticos. Aunque el varicocele es la anormalidad más frecuente asociada con infertilidad, más de 80% de los varones con varicocele son fértiles. Al paciente hay que explorarlo sobre todo en bipedestación. Se clasifica en : Grado I: palpable sólo en la maniobra de Valsalva, Grado II: palpable en reposo pero no visible, Grado III: visible y palpable en reposo.Se debe hacer una ecografía abdominoescrotal para confirmalo y descartar patología abdominal compresiva (muy rara).La indicación quirúrgica es discutible. Un teste izquierdo claramente hipoplásico y de manera continuada, un varicocele grado III sintomático son indicaciones quirúrgicas.La cirugía consiste en la oclusión, alta o baja, de las venas espermáticas. Puede ser cirugía abierta o laparoscópica, con o sin magnificación y también puede hacerse mediante embolización. Las técnicas con preservación de la arteria y linfáticos parecen tener mejores resultados-

SABIAS QUE…Con una grado IV de nivel de evidencia recomendamos limitar el tratamiento de los varicoceles en la adolescencia a los grado III, los varicoceles sintomáticos y / o con un teste izquierdo claramente más pequeño y blando.

IMPORTANTELa evaluación se debe realizar en bipedestación y decúbito supino con y sin maniobra de Valsalva, clasificándolo en grados según tamaño.

El tratamiento quirúrgico profiláctico en todos los adolescentes con varicocele no es recomendable.

TABLA DE CONTENIDO

1. Objetivos........................................................................................................................22. ¿Qué es el varicocele?...................................................................................................33. Introducción...................................................................................................................3

4. Incidencia......................................................................................................................35. Clasificación..................................................................................................................36. ¿Qué síntomas presenta un varicocele?.........................................................................47. Exploración física..........................................................................................................48. ¿Cómo se diagnostica?..................................................................................................49. ¿Cuál es la causa del varicocele?...................................................................................410. ¿Qué consecuencias puede tener un varicocele?.........................................................5

10.a. En el semen...........................................................................................................5¿Mejora el semen después de la cirugía?......................................................................510.b. En la paternidad....................................................................................................710. c. En el eje hipofisario.............................................................................................710. d. En la histología del testículo................................................................................710. e. En el volumen testicular......................................................................................8¿Se recupera el volumen testicular después de la cirugía?............................................8

11. Cirugía. Indicaciones...................................................................................................812. Técnicas quirúrgicas..................................................................................................1013. Complicaciones de la cirugía.....................................................................................1114. Conclusiones..............................................................................................................1215. Bibliografía................................................................................................................12

1. Objetivos

Dar a conocer las indicaciones, técnicas quirúrgicas, su relación con la fertilidad y las dudas que plantea el varicocele

2. Metodología. Para cada pregunta se ha realizado una búsqueda sistemática de la literatura para identificar por orden de prioridad: revisiones sistemáticas (RS)/metanálisis (MA), ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), estudios de cohortes y de casos y controles.

Las fuentes de información utilizadas han sido:

a) Fuentes de información primarias:• Libros de texto, manuales y monografías• Revistas de biomedicina: papel y electrónicasb) Fuentes de información secundarias:Medline/PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezSciencedirect: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.esc) Fuentes de información terciarias:• Colaboración Cochrane: http://www.cochrane.orgLa búsqueda ha sido restringida a estudios publicados en inglés, español y francés y realizada durante el periodo 2005 a diciembre de 2015 aunque dependiendo de la pregunta, este periodo se amplió todo lo necesario hasta encontrar estudios valorables.Para la evaluación y contestación a las preguntas clínicas y elaboración de los niveles de evidencia y grado de recomendación, se ha empleado la metodología propuesta

por el Scottish Intercollegiate Guidelines Group (SIGN). Prácticamente todas las recomendaciones son de Grado D

2. ¿Qué es el varicocele?

El varicocele es una dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme que drenan los testículos.

3. Introducción

Durante mucho tiempo se ha pensado que varicocele puede causar subfertilidad pero muchos hombres con varicocele tienen fertilidad normal por lo que el enfoque terapéutico está en discusión.

Aunque el varicocele es la anormalidad más frecuente asociada con infertilidad, más de 80% de los varones con varicocele son fértiles 1

El conjunto de artículos revisados señala lo que sabemos acerca varicoceles y, más importante, lo que no conocemos.

Parte de la controversia radica en el hecho de que el mecanismo fisiopatológico por el que el varicocele puede producir infertilidad no se sabe con certeza, aunque se han postulado varias causas potenciales [ver más abajo].

Y si hay dudas respecto a su repercusión en la fertilidad, también las hay sobre su tratamiento. Si el objetivo principal del tratamiento del varicocele adolescente es la preservación de la fertilidad, no hay suficiente evidencia en que sea eficaz o necesaria la cirugía.

4. Incidencia

Se puede encontrar varicoceles en el 6% de los chicos de 10 años y en el 15% de los de 13 años de edad, porcentaje probablemente igual que en adultos. En las parejas infértiles la incidencia de varicocele es del 30%. 2, 3, 4

5. Clasificación

La clasificación más empleada es:• Varicocele subclínico o intratesticular: no palpable ni visible, pero demostrable mediante ecografía Doppler.

• Grado I: palpable sólo en la maniobra de Valsalva.• Grado II: palpable en reposo pero no visible.• Grado III: visible y palpable en reposo.

6. ¿Qué síntomas presenta un varicocele?

Cuando es sintomático, que no suele serlo, el paciente refiere sensación de pesadez, que se agrava por la actividad física. Lo más frecuente es encontrarlo en un examen médico de rutina, pero puede presentarse como una “inflamación” del escroto, clásicamente comparado con una "bolsa de gusanos".

Recientemente se ha asociado a otros hallazgos, como hipogonadismo (bajos niveles de testosterona).

7. Exploración física

El paciente debe ser examinado tanto en decúbito supino pero, y sobre todo, de pie, con y sin una maniobra de Valsalva. Valoraremos el tamaño y la consistencia testicular y en raíz de escroto una tumoración blanda, no dolorosa, vermiculada, que se hará más evidente en bipedestación y con la maniobra de Valsalva. La exploración debe ser bilateral.El método tradicional de valoración del volumen es el orquidómero de Prader, método variable según el observador. La evaluación ecográfica es más exacta para valorar el volumen y debe ser parte de la ecografía completa del abdomen.

8. ¿Cómo se diagnostica?

Mediante la exploración del paciente. Se debe confirmar y completar el diagnóstico con la ecografía-Doppler, para evaluar más objetivamente el tamaño testicular, el diámetro de las venas dilatadas así como el reflujo venoso intra y extra testicular, con y sin Valsalva. 5

La ecografía además puede descartar tumoraciones abdominales que pudieran ser causantes del varicocele, que aunque son raras, esta posibilidad nunca debe ser pasada por alto. Un tumor de polo inferior renal también puede ser causa del varicocele, por compresión de la vena espermática.

- Estudio del espermiograma: No suele hacerse sino en adultos

- Estudio del eje hipofisario: (FSH, LH, Testosterona, inhibina B) para evaluar las consecuencias sobre la función de las células de Sertoli y las células de Leydig. No suele ser necesario excepto si se sospecha hipogonadismo.

9. ¿Cuál es la causa del varicocele?

Desconocida

10. ¿Qué consecuencias puede tener un varicocele?

Menor tamaño del teste ipsilateral y oligoastenospermia. Y todo esto lleva/puede llevar a que se afecte la fertilidad

10.a. En el semen

El varicocele provoca la atrofia testicular y afecta la espermatogénesis 6 Más concretamente se asocia a menor densidad de esperma, menor motilidad y cambio de la morfología 7

En un estudio de la OMS realizado en 24 países encuentra un varicocele en el 25% de 3626 hombres con esperma anormal y en el 12% de 3468 de los hombres con espermatozoides normales 8

Haans et al. informaron que los adolescentes con varicocele y menor crecimiento testicular izquierdo tenían menor densidad de esperma, pero la motilidad y morfología no se veían afectados. 9

En otro estudio de adolescentes de entre 17 y 19 años de edad no encontraron diferencias significativas en la concentración de esperma entre los que tenían o no varicocele. Pero si se encontró una reducción motilidad y un mayor número de formas anormales 10 al igual que describe Mori et al. en 360 adolescentes, que también encuentra menor movilidad y concentración 11 Esta disminución de la movilidad es más importante cuando el mayor es el grado del varicocele.

Christman et al. 12 realizó un estudio haciendo el seguimiento de 73 pacientes con una edad media de 15 años durante casi 3 años. A los pacientes se les hicieron 3 estudios ecográficos para evaluar el tamaño testicular y diferencial. Se hizo análisis de semen en los casos Tanner V, alrededor de la edad de 18 años. Encuentran que existe una alta prevalencia de análisis de semen subóptimo en adolescentes con varicocele y que el volumen testicular puede predecir el recuento de formas móviles total al final de la adolescencia.

Paduch ha demostrado con análisis seriados de semen que disminuye la motilidad y la vitalidad del esperma en hombres no tratados de edades entre 17-19 años 13

En resumen: Todo parece indicar que el varicocele afecta la calidad del semen. En los adultos la densidad, en los adolescentes, la movilidad

¿Mejora el semen después de la cirugía?

Los estudios sugieren que la reparación del varicocele en adolescentes hace que mejore significativamente los parámetros de esperma en especial la motilidad. La cirugía probablemente tiene efectos positivos sobre la función de las células de Leydig (por mejorar el nivel de testosterona en suero) 14, 15

En un meta-análisis, 12 de 16 estudios analizan la calidad del esperma después de la ligadura del varicocele. En 6 señalan una mejora en la concentración y motilidad de espermatozoides. La mejoría era más notable en hombres con una densidad de espermatozoides preoperatoria entre 10 y 40 millones / ml. El grado de varicocele no era predictivo de la fertilidad. Sólo el 20% de los adultos con varicocele tenía algún síntoma (incluyendo infertilidad). No son estudios aleatorizados. 14

Después de operar el varicocele se ha descrito un crecimiento del teste atrófico en el 40-100% de los pacientes y mejoría de la densidad del esperma y motilidad 16, 17 Sin embargo, varios investigadores han señalado que la mejora en los parámetros del semen es solo temporal.9, 18, 19

Baazeem 20 realiza un metanálisis de 22 publicaciones que analizan la densidad de esperma en estudio prospectivo antes y después de la cirugía del varicocele. (Fig. 1). Aunque los estudios son poco homogéneos, en 15 de 22 estudios, la mejoría del semen es estadísticamente significativa con el tratamiento

Fig. 1

En resumen se puede concluir, mezclando ensayos clínicos aleatorizados y series de casos, que reparación quirúrgica del varicocele puede resultar en una mejora significativa en la concentración de espermatozoides, la motilidad y morfología 21, 22

10.b. En la paternidad

La utilidad real del tratamiento del varicocele en términos de fertilidad sigue siendo objeto de debate 23

Bogaert et al. estudian a 661 pacientes, de los que se operaron 372 (escleroterapia anterógrada a una edad media de 15,3 años) y 289 fueron objeto de seguimiento (edad media 17,1 años). Se contactó con todos los pacientes mediante cartas y teléfono. De los 361 encuestados, todos mayores de 30 años, 158 (43%) tenían un deseo activo de tener un hijo. La paternidad la lograron el 85% del grupo tratado de forma conservadora y 78% del grupo tratado con escleroterapia (p> 0,05). Concluyen por tanto que no existe un efecto beneficioso de la detección y el tratamiento en la pubertad del varicocele respecto de la futura paternidad.24

En una Guía de Práctica Clínica europea (NICE) se afirma ‘‘a los hombres no se les debe ofrecer la cirugía de varicocele como una forma de tratamiento de fertilidad, ya que no mejora las tasas de embarazo 25

En Norteamérica (American Urological Association) se afirma lo contrario: “la reparación del varicocele se debe considerar si es clínicamente palpable y tiene parámetros anormales de semen 6, 26

Además, de los cuatro ensayos publicados controlados aleatorios (ECA) que evalúan el efecto de la reparación de un varicocele clínico en hombres con semen anormal en la tasa de embarazo de la pareja, sólo dos mostraron beneficio 27, 28, 29, 30

En 2001, una revisión Cochrane sobre el efecto del tratamiento del varicocele mediante cirugía o embolización en hombres subfértiles, concluyó que había pruebas suficientes para apoyar el idea de que la reparación del varicocele en hombres subfértiles mejora las tasas de embarazo 31. Pero en este estudio incluían varicoceles subclínicos. Si se excluyen estos, los resultados no son tan claros o incluso las recomendaciones totalmente contrarias

En resumen: la repercusión en la fertilidad y/o los beneficios del tratamiento del varicocele no están claros

10. c. En el eje hipofisario

Ninguna

10. d. En la histología del testículo

En las biopsias testiculares de pacientes con varicocele se ha descrito freno en la maduración espermática, descamación epitelial, aumento de células de Leydig, engrosamiento de la membrana basal tubular y de la pared de los vasos, reducción de

espermatogonias, atrofia de tubos seminíferos, proliferación de células endoteliales… 32

10. e. En el volumen testicular

El varicocele produce un menor crecimiento testicular, pero como durante la adolescencia se produce un crecimiento testicular asíncrono que con frecuencia se iguala con el tiempo, debe haber un período de seguimiento ecográfico - de vigilancia activa- para identificar con mayor precisión a los pacientes de riesgo, cada 6 meses, por ejemplo. Kolon et al encontró que el 71% de los niños que inicialmente tenía un volumen total diferencial mayor de un 15% se excluyeron después de la lista de espera quirúrgica para operar de varicocele por la normalización de la discrepancia de tamaño 33

¿Se recupera el volumen testicular después de la cirugía?

Para Li, si. 34 La reparación del varicocele ha dado lugar a un aumento significativo en los volúmenes y consistencia testiculares. Se ha encontrado crecimiento testicular en 52-93% de los adolescentes operados (media de 76% en el meta-análisis)

La cuestión, no resuelta, es si este crecimiento del testículo se debe a edema intersticial secundario a la sección de los vasos linfáticos o es un aumento real del tejido testicular. Esto parece poco probable que sea por edema debido a que cuando ha sido posible el seguimiento hasta la edad adulta, el volumen testicular total (la suma del volumen de ambos testículos), ha sido el mismo en los pacientes operados y los controles normales y significativamente mayor que en los hombres que debutan con un varicocele en la edad adulta 35, 36

Por el contrario, dos estudios de Boston en no operados, no han encontrado evidencia ni de progresión de la hipotrofia testicular en un seguimiento secuencial, ni correlación con grado de varicocele 37

11. Cirugía. Indicaciones.

Indicaremos cirugía según la edad del paciente, grado del varicocele y tamaño testicular.

Indicaciones relativas para operar un varicocele son un teste con menor consistencia, varicocele bilateral grado III, varicocele en un testículo único, mala calidad del semen en un adolescente Tanner V (dos muestras de semen) y la presencia de dolor/pesadez

Aunque la indicaciones para la intervención quirúrgica son variables, en general se recomienda la intervención quirúrgica si la diferencia de tamaño testicular es mayor de un 20%, si el semen es anormal o si presenta síntomas 38 Pasada la adolescencia se puede sentar la indicación quirúrgica en dependencia de la calidad del semen del paciente

Los argumentos a favor de la intervención se pueden resumir de la siguiente manera:

• La persistencia de un varicocele sin tratar provoca una reducción demostrable delvolumen testicular en la vida adulta y posiblemente la corrección quirúrgica puede revertir en parte este proceso.• Entre los hombres investigados por infertilidad la incidencia de varicocele es mayor que en la población en general.• Algunos estudios han encontrado una mejora en la calidad del semen y las tasas de embarazo después del tratamiento de varicocele en hombres subfértiles.• Si no se opera el paciente siempre estará preocupado por “la enfermedad”

Los argumentos en contra de la intervención profiláctica en la adolescencia son:

• El varicocele se encuentra en un 15% de los hombres adultos, la mayoría de los cuales, no tienen problemas para ser padres.• A pesar de que existe una asociación entre el varicocele y infertilidad o subfertilidad, no hay correlación entre la presencia o el tamaño de las lesiones y la calidad del semen o la fertilidad.

Las publicaciones señalan distintas tendencias respecto a la indicación quirúrgica (o no):

Algunos autores dicen que como la etiología es poco clara y el efecto del varicocele sobre el semen y el embarazo también, recomiendan la intervención quirúrgica temprana para preservar la fertilidad, 39, 40 mientras que otros recomiendan observación de entrada y esperan ver su evolución. 41

Hay un estudio Cochrane de 2009 que examinó 8 ensayos controlados aleatorizados y concluyó que no había beneficio comprobado de la reparación del varicocele en hombres subfértiles 42 pero también otros meta-análisis demostraron una mejora en los parámetros seminales y las tasas de embarazo en hombres con oligospermia y varicocele. 21

Otro estudio Cochrane de 2014 43 se plantea que es mejor para conseguir un embarazo, la ligadura o embolización radiológica de la vena espermática interna frente a placebo o ningún tratamiento. Analizan 10 ensayos clínicos aleatorizados controlados con 894 hombres con varicoceles, todos de parejas con subfertilidad y concluyen que el tratamiento quirúrgico o radiológico de varicoceles en hombres subfértiles con varicocele y semen anormal puede ser beneficioso, pero la evidencia es baja.

A favor de la intervención quirúrgica en adultos está que el varicocele es la mayor causa de infertilidad tratable quirúrgicamente en adultos varones. Su reparación hace que mejoren parámetros del semen en un 60% -80% de los hombres 44, 45 , 46

En adolescentes por el contrario la justificación de la reparación del varicocele es menos clara, ya que la mayoría de los adolescentes (85%) con varicoceles no tratados son capaces de engendrar hijos, porcentaje similar al 78% de los hombres cuyos varicoceles habían sido operados. 1

La reparación del varicocele por asimetría testicular hace que mejore el tamaño testicular y la calidad del esperma, pero la repercusión en la fertilidad en estos pacientes jóvenes es desconocida 33

Recientes publicaciones señalan la relación entre el varicocele y el desarrollo de hipogonadismo y deficiencia de andrógenos, lo que apoyaría la recomendación de

operar pronto a estos chicos. En varios estudios se describe como tras la cirugía aumenta la testosterona en suero en la mayoría hombres a niveles eugonadales, independientemente del grado de varicocele, en el transcurso de varios meses de seguimiento 47, 48, 49

Kozakowski intenta identificar en que pacientes NO se va a producir la recuperación del tamaño testicular con otro factor a considerar a la hora de sentar una indicación quirúrgica. Recomienda operar a los pacientes con PRF (Pico de Flujo Retrógrado) de 38-40 mm por segundo asociado a asimetría testicular 50 A mayor PRF peor calidad de semen.

También lo hizo Batavia, quien describió que la recuperación del crecimiento del testículo es infrecuente cuando el pico de flujo retrógrado es mayor de 38 cm por segundo y la asimetría es del 20% o mayor. También es un buen predictor si la asimetría es del 15%.51

Desde un punto de vista anatomopatológico, si en la preparación en fresco 52 de tejido testicular se encuentran espermatozoides, o en estudio posterior (congelado) demuestra espermátides o espermatozoides, entonces puede considerarse la cirugía del varicocele.

En resumen: Es difícil hacer recomendaciones claras sobre las indicaciones quirúrgicas. Además de lo señalado, en la decisión de operar cuentan las preferencias personales, familiares y / o temores del paciente con respecto a infertilidad… porque el Nivel de Evidencia es bajo.

La presencia de los síntomas es generalmente aceptado como una indicación para la intervención quirúrgica. También el deterioro de crecimiento testicular, pero haciendo un periodo de seguimiento. Entre los varones adolescentes con lesiones asintomáticas, sin embargo, la cuestión de la intervención "profiláctica" es muy discutible

Podemos recomendar, por consenso, intervenir quirúrgicamente de manera “profiláctica” a los pacientes con varicoceles grado III y con diferencia de volumen testicular de mayor del 20%.

12. Técnicas quirúrgicas

El objetivo de todas ellas es ligar/ocluir la vena/venas espermáticas.

Para tratar el varicocele se han descrito diferentes técnicas:(1) Ligadura retroperitoneal alta de la arteria testicular y la vena por encima del anillo inguinal (técnica de Palomo) 53 Se realiza una incisión en fosa iliaca izquierda, por encima de la ingle, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor, se abre el músculo transverso dislacerando, sin cortarlo, se rechaza el peritoneo y se llega a los vasos espermáticos.

(2) ligadura alta de las venas espermáticas preservando la arteria (técnica Bernardi) 54

(3) ligadura de las venas espermáticas cremastéricas e internas del canal inguinal como estructuras del cordón espermático (técnica Ivanissevich) 55 abriendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fascia transversal.

(4) ligadura más o menos alta respecto al anillo inguinal externo de venas espermáticas usando gafa-lupa o microscopio para preservar las arterias y vasos linfáticos 56

(5) ligadura alta laparoscópica (Palomo) 57 Se suelen colocar tres puertos, uno umbilical para la óptica y 2 en ángulo de 30º en Flanco/FID. Esto facilita la disección del cordón espermático izquierdo y la colocación de “clamps” antes de la sección del pedículo. También se puede hacer con Harmonico, Ligasure… pero es mucho mas caro.

(6) escleroterapia anterógrada, realizada directamente por las venas a través de una incisión escrotal alta (técnica Tauber) 58, 59

y (7) escleroterapia retrógrada o embolización bajo control radioscópico 60 puede llevarse a cabo bajo sedación. Se trata de llegar con un catéter desde la femoral o yugular a la vena espermática. Se inyecta contraste para ver el árbol venoso e identificar colaterales y se emboliza con bobinas (coils)

El uso de lupas es recomendable siempre, pero especialmente si se pretende ligar solo las venas espermáticas y no la arteria o linfáticos. Y para hacer bien visible la arteria instilan unas gotas de papaverina.

Sin embargo, la discriminación entre vasos linfáticos y pequeñas venas espermáticas dentro el cordón espermático es a veces difícil y no siempre factible. Se pueden inyectar en el escroto colorantes específicos como el azul de metileno y azul isosulfan para ayudar a visualización de los vasos linfáticos lo que puede ser útil para minimizar el riesgo de formación de hidrocele 61, 62

Varios estudios han tratado de comparar estas técnicas. La técnica ideal sería la que tiene las tasas de recurrencia y complicaciones más bajas.

13. Complicaciones de la cirugía

Las complicaciones según la técnica quirúrgica usada se describen en apartados anteriores. Después de varicocelectomía se ha descrito un porcentaje de recurrencia entre 0-18%, y las tasas de formación de hidrocele postoperatorio entre 0 y 29%.

La complicación más frecuente de la cirugía es el hidrocele seguido del hematoma, atrofia testicular, dolor crónico, parestesia, y persistencia o recurrencia del varicocele. 63

La aparición de un hidrocele no necesariamente implica una nueva cirugía ya que en un plazo de 2 años desaparece un 30% aprox. 64

La persistencia del varicocele después de la cirugía se relaciona con la variabilidad del retorno venoso de los testículos. El hacer una venografía adicional no parece disminuir el porcentaje de recurrencias 65

También se ha descrito como complicación el entumecimiento de la cara anterior del muslo tras la cirugía laparoscópica, quizá por el calor de la cauterización, por compresión directa de un clip quirúrgico o por microtraumatismos durante la disección. Los nervios ilioinguinal, genitofemoral y obturador pueden lesionarse durante el procedimiento laparoscópico. En un estudio de Chrouser et al 66 4,8% de los pacientes presentaron con adormecimiento transitorio ipsilateral que se resolvió o se estabilizó en un promedio de 8 meses.

Por cierto que el aumento en el volumen testicular en el postoperatorio puede ser la expresión de la recuperación del testículo. Sin embargo, el edema testicular después de la interrupción de drenaje linfático también puede ser responsable del aumento en el volumen testicular. No hay drenaje colateral de los linfáticos testiculares 67, 36

Tabla tomada de Roberto Mendez-Gallart. Journal of Pediatric Urology (2009) 5, 126-+131 68

14. Conclusiones

La cirugía del varicocele se asocia a una significativa mejora en la concentración de espermatozoides, así como de la movilidad progresiva y total de los mismos. La cirugía del varicocele también parece reducir el estrés oxidativo seminal y el daño de ADN del esperma. Sin embargo, no hay pruebas suficientes en la actualidad para demostrar un efecto beneficioso en las tasas de embarazo espontáneo. Aunque haya distintas técnicas quirúrgicas posibles, la microquirúrgica parece estar asociada con mejores resultados y menor tasa de complicaciones. Respecto al varicocele subclínico, actualmente no hay datos suficientes como para recomendar operarlo.

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