Varón de 59 años que consulta por disnea y fiebre

XIII REUNIÓN DE OTOÑO DE MEDICINA INTERNA

17-18 Noviembre de 2006

Torre del Mar (Málaga)

Mérida Rodrigo L, Del Arco Jiménez A, De la Torre lima J, Noureddine López M, Quirós López R, Moreno Martínez F, García

Alegría J

Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

VIH C3 con último recuento de 60 CD4/mmVIH C3 con último recuento de 60 CD4/mm33

Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir Tratamiento con Zidovudina, Ritonavir, Lopinavir y Lamivudinay Lamivudina

Hace profilaxis para PCP con TMP/SMXHace profilaxis para PCP con TMP/SMX

Hace 1 mes S. anémico por toxicidad AZT con suspensión de TARGA

Infección respiratoria por Pneumocystis jirovecii

•DIAGNOSTICADO Y TRATADO DE LUES

•EPOC TIPO ENFISEMA GRADO II-III DE LA GOLD

•IQ: DESPRENDIMIENTO DE RETINA, POLIPECTOMÍA ANAL, FISURA ANAL

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Febrícula y disnea de mínimos Febrícula y disnea de mínimos esfuerzos de 48 horas de evoluciónesfuerzos de 48 horas de evolución

No tos ni expectoraciónNo tos ni expectoración

Dolor mecánico lumbarDolor mecánico lumbar

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 Taquicardia a 110 spm y taquipnea a 24 rpmrpm

Auscultación: leves roncus y crepitantesAuscultación: leves roncus y crepitantes Abdomen: doloroso a palpación sin signos Abdomen: doloroso a palpación sin signos

de irritación peritonealde irritación peritoneal Lesiones de Sarcoma de Kaposi en Lesiones de Sarcoma de Kaposi en

abdomen y miembros inferiores.abdomen y miembros inferiores.

DATOS DE LABORATORIO

•ANALÍTICA: LDH 1053

•HEMOGRAMA

•Hb 14 g/dl

•6590 leucocitos

•210000 plaquetas/mmc

• GSA: Ph 7.4, PCO2 28.5, PO2 52.5, Sat O2 89%

RX Tórax: infiltrado en LSD RX Tórax: infiltrado en LSD

Rx Columna Lumbar: osteopenia Rx Columna Lumbar: osteopenia con pérdida de altura de los cuerpos con pérdida de altura de los cuerpos vertebrales.vertebrales.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Esputos seriados: Esputos seriados: S. haemolyticusS. haemolyticus

Baciloscopia seriada: negativasBaciloscopia seriada: negativas

Determinación para Determinación para Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii: : negativonegativo

Hemocultivos negativosHemocultivos negativos

Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin Ecocardiograma y ecografía abdominal: sin alteracionesalteraciones

Hb g/dlHb g/dl VCM flVCM fl Htco pgHtco pg FechaFecha

1ª1ª 1414 9595 3535 9/119/11

2ª2ª 12.212.2 95.195.1 36.536.5 11/1111/11

3ª3ª 8.28.2 93.293.2 30.930.9 17/1117/11

4ª4ª 6.26.2 95.395.3 18.418.4 21/1121/11

•Coombs directo e indirecto: negativos

•Haptoglobina: normal

•Frotis: 7% reticulocitos

Hemorragia digestiva en paciente VIHHemorragia digestiva en paciente VIH

¿Te arriesgas?¿Te arriesgas?

SARCOMA DE KAPOSI VISCERALSARCOMA DE KAPOSI VISCERAL

Úlcera gastroduodenal: 25.6%Úlcera gastroduodenal: 25.6%

Úlcera esofágica: 21.5%Úlcera esofágica: 21.5%

Sarcoma de Kaposi: 19.2%Sarcoma de Kaposi: 19.2%

The american journal of gastroenterology; 1999, 94:358-63The american journal of gastroenterology; 1999, 94:358-63

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Edad > 35 añosEdad > 35 años VarónVarón HospitalizadosHospitalizados Uso de AAS o AINEsUso de AAS o AINEs AnticoagulantesAnticoagulantes FumadorFumador BebedorBebedor Sangrado gastrointestinal previoSangrado gastrointestinal previo Hb 8< g/dlHb 8< g/dl Plaquetas <100000Plaquetas <100000 Tiempo de protrombina alargadoTiempo de protrombina alargado

CD4/mm3

<200/mm3

>200/mm3

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CD4 < 200CD4 < 200 CD4 CD4 >> 200 200Ulcus pépticoUlcus péptico 11.7 %11.7 % 46.6%46.6%Úlcera esofágicaÚlcera esofágica 25.7%25.7% 15.3%15.3%Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi 30.2%30.2% 2.5%2.5%Gastritis erosiva Gastritis erosiva gravegrave 13.4%13.4% 18.6%18.6%

LinfomaLinfoma 10.1%10.1% 3.4%3.4%Varices esofágicasVarices esofágicas 4.5%4.5% 7.6%7.6%Mallory-WeissMallory-Weiss 2.8%2.8% 2.5%2.5%

IdiopáticaIdiopática 1.7%1.7% 3.4%3.4%

SARCOMA DE KAPOSISARCOMA DE KAPOSI Descrito por Kaposi en 1892Descrito por Kaposi en 1892

Neoplasia multicéntrica formada por nódulos Neoplasia multicéntrica formada por nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas y vasculares que aparecen en piel, mucosas y vísceras.vísceras.

Se incluye en los diagnósticos de SIDASe incluye en los diagnósticos de SIDA

En 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticosEn 1997 no llegaba al 1% de los diagnósticos

HHV-8 está implicado como cofactor vírico HHV-8 está implicado como cofactor vírico

ESTADIAJEESTADIAJEParámetroParámetro Estadio 0Estadio 0 Estadio 1Estadio 1

TumorTumor Confinado a piel, ganglioConfinado a piel, ganglio

o mucosa bucal mínimao mucosa bucal mínimaEdema o ulceración Edema o ulceración asociado a tumorasociado a tumor

Lesiones bucales Lesiones bucales extensasextensas

Lesiones G-iLesiones G-i

Lesiones viscerales Lesiones viscerales extraganglionaresextraganglionares

Sistema Sistema inmuneinmune

CD4 > 200 cel/mmcCD4 > 200 cel/mmc CD4 < 200 cel/mmcCD4 < 200 cel/mmc

Enfermedad Enfermedad SistémicaSistémica

No síntomas BNo síntomas B

Indice Karnofsky > 70Indice Karnofsky > 70

Ningún antecedente de Ningún antecedente de infección oportunista, infección oportunista, enfermedad enfermedad neurológica, linfoma o neurológica, linfoma o candidiasis bucalcandidiasis bucal

Síntomas BSíntomas B

Indice Karnofsky < 70Indice Karnofsky < 70

Antecedente de Antecedente de infección oportunista, infección oportunista, enfermedad enfermedad neurológica, linfoma o neurológica, linfoma o candidiasis bucalcandidiasis bucal

TRATAMIENTO GENERALTRATAMIENTO GENERAL

TARGATARGA Número único o limitado de lesionesNúmero único o limitado de lesiones

RadiaciónRadiación Vinblastina intralesionalVinblastina intralesional CrioterapiaCrioterapia

Enfermedad extensaEnfermedad extensa Tratamiento inicialTratamiento inicial

Interferon alfa si CD4 > 150 cels/mmcInterferon alfa si CD4 > 150 cels/mmc Daunorrubicina LiposómicaDaunorrubicina Liposómica

Tratamiento posteriorTratamiento posterior Doxurrubicina liposómica Doxurrubicina liposómica

Quimioterapia combinada ABVQuimioterapia combinada ABV RadioterapiaRadioterapia

TRATAMIENTOTRATAMIENTOSarcoma de Kaposi

TARGA 3 meses salvo progresión

rápida

Cutáneo/ganglionar. G-i asintomatico

Respuesta

TARGA

Antraciclinas liposómicas

+TARGA

Cutáneo agresivo (lesiones ulceradas/sangrantes) o G-i

sintomático, pulmonar

Antraciclinas liposómicas+TARGA

(duración del tratamiento según respuesta virológica y

tumoral)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Y NUEVOS TRATAMIENTOSY NUEVOS TRATAMIENTOS

Tratamiento Endoscópico:Tratamiento Endoscópico: Disminuye sangrado y necesidad de transfusiónDisminuye sangrado y necesidad de transfusión Tratamiento esclerosante local: aumenta resangradoTratamiento esclerosante local: aumenta resangrado CirugíaCirugía

Nuevos Tratamientos:Nuevos Tratamientos: PlaclitaxelPlaclitaxel VinorelbinaVinorelbina TalidomidaTalidomida Gonadotropina CoriónicaGonadotropina Coriónica Inhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoicoInhibidores de la angiogénesis derivado del ácido retinoico Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi?Gancoclovir y Foscarnet: Previene aparición de Sarcoma de Kaposi?

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es