VEJIGA VEJIGA HIPERACTIVAHIPERACTIVA

Dr. Dr. Manuel Ayala TamésManuel Ayala Tamés

PODER / PLACER

EconómicoPoliticoMental

De los sentidosDe la felicidadDel orgullo

ORIN

AR

ORIN

AR

ObjetivosObjetivos

Definir el concepto de Vejiga Vejiga HiperactivaHiperactiva.Presentar los factores teóricamente causantes.Describir la fisiopatogénia.Indicar los tratamientos actuales.Mostrar estudios clínicos basados en basados en evidenciasevidencias en el manejo farmacológico.Emitir conclusiones.

Vejiga NormalVejiga Normal

Musculatura de Soporte comprimiendo

Músculo vesical(detrusor) relajado

Orina

Uretra cerrada

Creencias

Las personas con Vejiga HiperactivaVejiga Hiperactiva no quieren hablar de ello ni con el médico.Creen que es parte normal del envejecimiento.Difícilmente usan medicinas por creer que es causada por infecciones o enfermedades.Es algo vergonzoso.

Realidades

Afección muy común y tratable.Estados Unidos tiene hoy 17 millones de personas afectadas.Solo el 20 % han usado medicamentos.Solamente 1/3 de los tratados ha continuado con medicación.El tratamiento mejora la calidad de vida y función, y da un BENEFICIO.

Llenado vesicalLlenado vesicalLlenado vesicalLlenado vesical

A medida de que la vejiga se llena, la A medida de que la vejiga se llena, la

presión dentro de la uretra se eleva y presión dentro de la uretra se eleva y

aumenta la actividad de los músculos del aumenta la actividad de los músculos del

piso pélvico.piso pélvico.

Los receptores de presión de la pared de Los receptores de presión de la pared de la vejiga envían la sensación de la vejiga envían la sensación de distensión a la corteza cerebral, se distensión a la corteza cerebral, se suprime el deseo miccional hasta suprime el deseo miccional hasta encontrar el momento y el lugar encontrar el momento y el lugar adecuado.adecuado.

BAÑOBAÑO

Impacto sobre personas con Vejiga Hiperactiva

Usan ropa obscura y holgada.Rechazan invitaciones sociales.Buscan asientos de pasillo.Localizan baños al llegar a un lugar.Reducen viajes y salidas fuera de lo habitual.Aislamiento en el trabajo.Temen por pérdida urinaria en R.S.

HiperactividadHiperactividad de la vejiga

Etiología no definida

Síndrome caracterizado

por:Frequencia

Urgencia

Incontinencia de urgencia

Aumenta con edad

Predominio sexo femenino

VVejiga Hiperactivaejiga Hiperactiva

Que es Vejiga Hiperactiva?Que es Vejiga Hiperactiva?

Incontinencia de urgencia

Frecuencia urinaria

Urgencia urinaria

Antecedentes Históricos

Vejiga hiperactiva

1a descripción – Dudley, 1905

Distinción entre incontinencia precedida de urgencia – Taylor & Watt, 1917

Vejiga Inestable – Bates, 1970

Incidencia

Aumenta con la edad.

17 millones afectados en EUA.

Afecta calidad de vida personal y social.

Factor importante para depresión.

Stewart et all. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001

16% 17%

TIPOS de INCONTIENCIA e Incidencia.

zUrgencUrgenciaia

FrecuenciaFrecuencia

nicturianicturia

IUE MixMixtata((IUEIUE++IUUIUU))

IUUIUU

Vejiga HiperactivaVejiga Hiperactiva

Hampel C. Urology 1997;50(suppl 6A):4–14. Milsom I. et al. 2001;87:760–6. Stewart W.F. et

al. World J Urol 2003;20: 327–336. Abrams P. et al. Urology 2003;62(suppl 5B):28–37

47.5%24.0%28.5%

La Vejiga Hiperactiva afecta al 16.9% de la población americana y al 17% de la población europea (estudio realizado en 6 países europeos) - más de 22 millones de personas en 6 países europeos -.

IUE: Incontiencia urinaria de Esfuerzo

IUU: Incontinencia Urinaria de Urgencia

VHA: Vejiga hiperactiva

Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva “SECA”“SECA”

Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva “HÚMEDA”“HÚMEDA”

VHA es tan común comoVHA es tan común comola sinusitisla sinusitis

1. National Center for Health Statistics. Vital health stat 10;1994. 2. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at:

http://link.springer.de/link/service/journals/00345.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sinusitis cró

nica

Rinitis

alérgica

Colesterol A

lto

Bronquitis

crónica

Artritis

Enfermedades del c

orazón

Asma

Mil

lon

es d

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acie

nte

s

Vejiga hiperactiv

a

33

VHA: AFECTA LA CALIDAD DE VIDA

30

35

40

45

50

55

60

65Fi

nció

n ps

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ca

Staus

psic

ológi

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Dolor c

orpo

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Salud

gen

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Vitalid

adFu

nció

n so

cial

Statu

s em

ocion

alSal

ud m

enta

l

Buena salud

Salud normal

Pobre salud

Kobelt G et al. BJU Int. 1999;83:583-590. 2. Zorn BH et al. J Urol. 1999;162:82-84.

Valoración de aspectos según pacientes con VHA1

El 60% de los pacientes con VHA sufren depresión

ETIOLOGIAETIOLOGIADE LADE LA

VEJIGA HIPERACTIVAVEJIGA HIPERACTIVA

Factores EtiológicosFactores Etiológicos

Irritación local vesical y/o del Irritación local vesical y/o del esfínteresfínterObstrucción al vaciado vesicalObstrucción al vaciado vesicalUso de medicamentosUso de medicamentosEdadEdad

Enfermedad neurológica Vejiga HiperreflécticaCongénita

IDIOPÁTICA(Vejiga Hiperactiva)

Factores EtiológicosFactores Etiológicos

Irritación local vesical y/o del esfínter

Patología vesicalPatología vesical

InflamaciónInflamación

InfecciónInfección

Litiasis, TumoresLitiasis, Tumores

Cuerpos extraños (sondas....)Cuerpos extraños (sondas....)

Inestabilidad uretralInestabilidad uretral

Factores EtiológicosFactores Etiológicos

CongénitaCongénita

Enuresis diurna y/o nocturna de la infancia.

Malformaciones congénitas neurológicas.

Mielomeningocele.

Valvas de uretra posterior.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Inervación Parasimpática y Receptores

• Transmisor: acetilcolina

• Receptores muscarínicos — contracción

• Nervio pélvico • Contracción

Distribución de receptores muscarínicos en órganos “blanco” del SN parasimpático

Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.

Vejiga (músculo detrusor)

Glándulas salivales Sequedad de Boca

Colon Estreñimiento

Corazón

Estómago y esófago Dispepsia

Iris/cuerpo ciliar

Glándula lagrimal

Visión borrosa

Xeroftalmia

Taquicardia

• Mareo

• Somnolencia

• Daño cognitivo, principalmente memoria

SNC

ÓRGANO ACCIÓN ANTAGÓNICA

¿QUÉ SUBTIPO DE RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE CON LA EFICACIA EN VHA?

• MM33– Responsable de la contracción de la vejiga en humanos,

mediada por Acetil colina.– Receptor funcional en condiciones psicológicas normales.

• MM22– Tiene un roll funcional en la musculatura lisa de pacientes

con VHA.– Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de

pacientes con VHA neuropática, demuestran un elevado papel funcional.

Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria

Definición:Definición:

Pérdida involuntaria de orina de magnitud de magnitud

suficiente para suficiente para constituir un problema constituir un problema

social y/o higiénico.social y/o higiénico.

• Contración no inhibida del detrusor durante la fase de llenado.

• P vesical > P esfínter.

• Urgencia.

• Relajamiento uretral = incontinencia.

Incontinencia

Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria

Tipos de IncontinenciaTipos de Incontinencia::

De Esfuerzo.De Esfuerzo.

•De Urgencia.De Urgencia.

•Mixta.Mixta.

•Continua o por Rebosamiento.Continua o por Rebosamiento.

Distribución de IncontinenciaDistribución de Incontinencia

UrinarUrinaria por tipoia por tipo

30%

31%

Esfuerzo HV Mixta Otras

27%12%

Incontinencia de esfuerzoesfuerzoMúsculo vesical experimenta un

aumento en la presión relacionada con el esfuerzo

Pobre soporte muscular

incapaz de mantener un

cierre completo

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaDeDe Esfuerzo Esfuerzo : :• Respuesta a incremento presión intra-abdominal:Respuesta a incremento presión intra-abdominal:

(toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar).(toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar).

• Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal:Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal:

((daño de fibras musculares o de inervación).daño de fibras musculares o de inervación).

- - Mas común en multíparas y partos complicados.Mas común en multíparas y partos complicados.

- Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele.- Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele.

- post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.).- post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.).

- Obesidad.- Obesidad.

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaDe UrgenciaDe Urgencia : :• Pérdida de orina precedida de urgente deseo.Pérdida de orina precedida de urgente deseo.

• Contracciones involuntarias del detrusor.Contracciones involuntarias del detrusor.

-- Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva

- Obstrucción en el flujo urinario (hombres)- Obstrucción en el flujo urinario (hombres)

- Obstrucción = - Obstrucción = Degeneración neural

Depósito de tejido conjuntivo pared vesical

Hipersensibilidad neurotransmisores locales

- Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica.Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica.

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaContinua o por Rebosamiento:Continua o por Rebosamiento:

• Asociada a sobredistención vesical o detrusor Asociada a sobredistención vesical o detrusor hipoactivo.hipoactivo.

- Obstrucción con retención urinaria crónica.- Obstrucción con retención urinaria crónica.

- Neuropatía diabética.- Neuropatía diabética.

- Secundario a medicamentos (antimuscarínicos).- Secundario a medicamentos (antimuscarínicos).

- Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical.- Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical.

- En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del - En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del

tracto urinario (cirugía ginecológica). tracto urinario (cirugía ginecológica).

Incontinencia UrinariaPrevalencia en mujeres > 20 años

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

tota

l 20-24

años

% p

ob

laci

ón

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

•Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años1

•En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3

1.Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66.2.2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44.3.Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52.

Distribución de acuerdo a grupo de edad

70

60

50

40

30

20

10

020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

años

EsfuerzoUrge-incont.

MixtaOtras

%

Incontinencia Urinaria

Hannestad e col. J. Clin. Epidemiol., 53:1150, 2000

Patologías locales

InfecciónInfección LitiasisLitiasis

Tumor vesical, Tumor vesical, Cistitis intersticialCistitis intersticial

Patologías Patologías metabólicasmetabólicas

DiabetesDiabetes PolidipsiaPolidipsia

Patologías asociadas

Incontinencia de esfuerzo

Obstrucción

Prolapso pélvico

HHiperactividad Vesicaliperactividad Vesical

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Historia clínica : urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia.

Exámen físico: exploración ginecológica.

Prueba del pañal.

Diario miccional.

Diagnóstico

DiagnósticoDiagnósticoExámenes de laboratorio y gabineteExámenes de laboratorio y gabinete::

• Examen General de Orina.

• Urocultivo.

• Química sanguínea.

• Perfil hormonal.

• Urografía.

• Ultrasonido.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• DIARIO MICCIONAL (autoevaluación)

• Método simple que evalúa la Método simple que evalúa la severidad de los síntomas:severidad de los síntomas:

En su medio ambienteEn su medio ambiente En condiciones habitualesEn condiciones habituales

• Identifica y cuantifica los síntomas.

• Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. El volumen urinario indica capacidad vesical.

• Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos.

Diario Miccional

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas:

• DIARIO MICCIONAL (autoevaluación)

– Registro de la frecuencia y volumen de las micciones

– Eventos de urgencia y/o incontinencia

– Micciones en el día y noche– Registro de 3 a 7 días

Diagnóstico : Exploración Diagnóstico : Exploración Físico - FuncionalFísico - Funcional

• Abdominal– Vejiga palpable

• Perineal– Hipoestrogenismo– Incontinencia

demostrable

• Vaginal– Prolapso

• Próstata– Palpación

• Neurológico– Tono anal– Sensibilidad perineal– Motilidad– Ms. Is.

• Contracción del piso pélvico

Frecuencia con urgencia

(>8 veces / 24hrs)Sí Variable

Nicturia Habitualmente Rara vez

Oportunidad para

llegar al sanitarioNo

Escape de orina

con esfuerzo

IU de

Urgencia

IU de

Esfuerzo

IU de

Rebosamiento

Urgencia

Cantidad de orina en cada

episodio de incontinencia

Tiempo de micción

Gotas

Chorro

Micción

Escasa

Corto varias veces

CortoProlongado

intermitente

Diagnóstico Clínico DiferencialDiagnóstico Clínico Diferencial

Sí

SíSí

Sí Sí

Sí

No

No No

No

Escasa

Urodinamia

Cómo?

Volumen vesicalSensibilidadContracción

Presión de micción Presión de incontinencia

Volumen residual

Cuándo ?Historia clínica dudosa

Padecimiento neurológico

Cirugía previa

Por qué ?Plan terapéutico

Estudio

AutoevaluadorAutoevaluador

• Pierde orina al reír, estornudar o toser?• Va al baño para evitar perder orina en

forma involuntaria?• No hace ejercicio por miedo de orinarse?• Se orina en ejercicios bruscos?• Pierde orina si no acude rápido al baño?• Orina cada 2 horas o menos en el día?• Se levanta en la noche para orinar?

Autoevaluador 2Autoevaluador 2

• Ha perdido orina en Rel. Sexuales?• Usa toallas o pañales por miedo a orinarse?• Tiene dolor al orinar?• Ha tenido infecciones urinarias de repetición?• Tiene dificultad para iniciar la micción?• Hace esfuerzo para mantener el chorro de

orina?• Queda satisfecho después de terminar de

orinar?

Autoevaluador 3Autoevaluador 3

• Preguntas 1 a 4 : Síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo.

• Preguntas 5 a 9: Síntomas de incontinencia urinaria de Urgencia.

• Preguntas 10 y 11: Síntomas de infección urinaria.

• Preguntas 11 a 14: Síntomas obstructivos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Alteraciones sociales, psicológicas, laborales, domésticas, físicas y sexuales

• Gran impacto en calidad de vida.

Hiperactividad porqué tratar:

Objetivos Terapéuticos

•Inhibir las Inhibir las contraccionescontracciones involuntarias involuntarias del detrusordel detrusor

•Disminuir la Disminuir la sensibilidadsensibilidad vesical vesical

•Reducir laReducir la frecuencia frecuencia miccional miccional

•Aumentar la Aumentar la capacidadcapacidad vesical vesical

Teorías• Inhibir contracción vesical por

contracción voluntaria de los músculos pélvicos.

• Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares

(morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular)

Tratamientos No InvasivosTratamientos No Invasivos

EJERCICIOSEJERCICIOS

PELVICOSPELVICOS

Mecanismos de AcciónMecanismos de Acción • Estimulación aferente de nervios

pudendos inhibe la actividad del detrusor. • Estimulación eferente de nervios pudendos, causa contracción de musculatura pélvica estriada.

Vodusek y cols, Neurol Urodyn, 1986L. Brubaker, BJU Int, 2000

Estimulación Estimulación

eléctricaeléctrica

Tratamientos No Invasivos

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSMEDICOSMEDICOS

FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOSDEDE

VEJIGAVEJIGAHIPERACTIVAHIPERACTIVA

Tratamiento Farmacológico

Primera línea de manejo

• Antimuscarínicos selectivosAntimuscarínicos selectivos

TolterodinaTolterodina

OxibutininaOxibutinina

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Fármacos de segunda línea

- Bromuro de propantelina

- Diciclomina / Dicloverina

- Imipramina

- Flavoxato (beneficios poco

significativos

relajante músculo liso

inespecífico)

Receptor

Caulfield e Birdsall, Pharmcol Rev, 1998

11,03,4M5

2,05,0M4

0,673,4M3

6,73,8M2

2,43,0M1

OxibutininaTolterodina

Afinidad in vitro en células ováricas de Hamster

Antagonista nmol/L

Antagonistas Muscarínicos

Tratamiento Farmacológico

Antagonista

Gillberg et all, Eur J Pharmacol, 1998Nilvebrant et all, Eur J Pharmacol, 1997

104200Oxibutinina

257101Tolterodina

SalivaciónContracción vesical

nmol / kg

Concentración necesaria para inhibir la contracción vesical y salivación

Tratamiento FarmacológicoAntagonistas Muscarínicos

Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) vsvs Oxibutinina (5mg/3xdia) Oxibutinina (5mg/3xdia) a las 12 semanas de tratamientoa las 12 semanas de tratamiento

Van Kerrebroeck y cols, Neurourol Urodyn, 1997Abrams y cols, BJU, 1998

Drutz y cols, Int Urogynecol J, 2001

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0n = 176n = 145 n = 473n = 392 n = 348n = 286

Pro

medio

desd

e la L

ine d

e B

ase

Placebo Tolterodina Oxibutinina

Micciones/24 h.

Episodios de Urgencia

Incontinencia/24 h.

Tratamiento Farmacológico

Reducción significativa de síntomas con Reducción significativa de síntomas con TOLTERODINATOLTERODINA, , a largo plazoa largo plazo11

Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304.

Tratamiento Farmacológico C

am

bio

pro

med

io d

esd

e la L

inea B

ase

76 % 30 % 22 %INCONTINENCIA DE URGENCIA

Tolterodina

(n=854, t=9 meses)

NICTURIA

Tolterodina

(n=854, t=9 meses)

FRECUENCIA

Tolterodina

(n=389, t=16 semanas)

% pacientes que abandonaron el Tratamiento por % pacientes que abandonaron el Tratamiento por EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS

Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4):

227-304.

Tratamiento Farmacológico %

de P

aci

ente

s

20 %

8 %

OXIBUTININA TOLTERODINAplacebo

5 %

% pacientes que abandonaron el Tratamiento por % pacientes que abandonaron el Tratamiento por RESEQUEDAD SEVERA DE BOCARESEQUEDAD SEVERA DE BOCA

Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304.

Tratamiento Farmacológico

% d

e P

aci

ente

s

29 %

4%

OXIBUTININA TOLTERODINA placebo

3%

Estudios deEstudios de

Terapéutica MedicaTerapéutica Medica

en Vejigaen Vejiga

HiperactivaHiperactiva

El Agente Antimuscarínico Ideal• Eficacia en la inhibición de las contracciones vesicales.

• Predominio de receptores muscarínicos en detrusor y urotelio vesicales. – El receptor M2 parece ser el subtipo muscarínico principal

dentro del urotelio.

• La selectividad sobre el subtipo de receptor (M3) pudiera

no ser el enfoque ideal debido a los efectos colaterales.– salivación, motilidad GI, visión y arterias coronarias1–3

• La organo-selectividad (selectividad vesical) parece ser el mejor enfoque para optimizar el Tx antimuscarínico.

Chapple CR. Urology. 2000;55:33-46.Caulfield M et al. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.

Niihashi M. Angiography. 2000;51:295-300.

EL TATAMIENTO IDEAL EN VHA

Bajo/nulo efecto en otros organos

Episodios de IU Urgencia

Frecuencia

Eficacia Tolerancia

• Selectividad vesical

• PK/PD

Perfil del receptor sobre el que actúa

PK/PD: Farmacocinética/ Farmacodinámia

IU: Incontinencia Urinaria

EFICACIA vs TOLERABILIDAD

• EFICACIA – Reducción en el # de episodios de urgencia.– Reducción de la incidencia de episodios de

incontinencia.– Incremento en el tiempo de latencia de la urgencia de

orinar.

• Tolerabilidad– Baja incidencia de sequedad de boca– Baja incidencia de incidencia de estreñimiento.– Sin efectos en la acomodación visual. – Sin efectos en la fución cognitiva.

TolterodinaTolterodina• Desarrollado para tratar los síntomas de Vejiga Hiperactiva e

Irritabilidad vesical.

• El fármaco con mayor número de estudios clínicos efectuados en el área de VHA.

32 estudios en 16 países (17 en fase I; 4 en fase II; 11 en fase III)

• Organo-selectivo para la vejiga y no selectivo para las glándulas salivales.

• Más de 4 mil pacientes tratados en los estudios clínicos.

• Numerosos estudios muestran reducción significativa en la frecuencia, urgencia y episodios de incontinencia por urgencia.

Nilvebrant L et al. Life Sci. 1997;60:1129-1136.

TratamientoTratamientoQuirúrgicoQuirúrgico

• Técnicas de denervación

• Neuromodulación sacra

• Ampliación vesical a) Auto-ampliación

b) Enterocistosplastías

c) Expanción de tejidos

d) Ureterocistoplastía

e) Regeneración de tejidos

Terapéuticas Quirúrgicas

Tratamiento electrónico: Medtronic InterStim®

Información Electrónica

• Fundación Americana de Enfermedades Urológicas: www.afud.orb/oab

• Asociación Nacional para Incontinencia: www.nafc.org

• Asociación Americana de Mujeres médicas: (703) 838-0500

• http://www.urologychannel.com

• Pharmacia: www.detrol.com

Conclusiones I

• La vejiga hiperactiva vejiga hiperactiva es una condición digna de atención oportuna y precisa.

• El aceptarlo, tratarlo y controlarlo, permite una mejor calidad de vida.

• Los tratamientos deben ser establecidos acorde a una evaluación integral.

• Los medicamentos en buen número de casos son la solución.

Conclusiones II

• La Teltorodina ha demostrado ante la oxibutinina ventajas basadas en evidencias.

• El tratamiento quirúrgico y electrónico deberá ser en casos muy selectivos.

• El mejor evaluador es el paciente.

gineconferencias@gmail.com

http://www.slideshare.net/ayalamanuel