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ÓSCAR GIRALDO NEIRA

* Médico Cirujano de la Universidad del Rosario en el año de 1989. Médico Tecnólogo vascular certificado por laAsociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular.

Nomenclatura actualde la anatomía venosade los miembros inferioresy correlación ecográfica

ÓSCAR GIRALDO NEIRA*

Resumen

La lectura de diferentes textos y artículos acerca de la exploración ultrasonográfica delas venas de los miembros inferiores nos lleva a la conclusión de que no existe un consensoacerca de cómo denominar a algunas de las venas del sistema venoso superficial, princi-palmente. La clasificación para insuficiencia venosa usada en la actualidad, denominadaCEAP, divide el sistema venoso de miembros inferiores en tres grandes grupos: sistemavenoso profundo, superficial y de perforantes. El sistema venoso profundo es satélite delarterial y por cada arteria encontramos una vena acompañante, excepto en los vasosinfrapoplíteos en donde existen dos venas por cada arteria. El sistema venoso superficialrepresenta un problema, pues existe una importante cantidad de tributarias que hasta hacepoco permanecían innominadas; pero con el descubrimiento de su gran importancia desdeel punto de vista quirúrgico, gracias a los modernos equipos de ultrasonido, se les hanasignado nombres a las mismas, al encontrarse de manera constante en todos los pacien-tes examinados y con una gran variedad de nomenclaturas, de acuerdo a diferentes auto-res y que se presentan en este artículo.

Palabras clave: venoso, anatomía, ultrasonido, nomenclatura.

Summary

After reading some articles and books about ultrasound exploration of the lower ex-tremity veins we conclude that there’s no consensus related with denomination of thesome veins particularly of the superficial venous system. CEAP classification divide thevenous system into deep and superficial veins. Deep veins denomination don’t have anytrouble in that regard, however superficial veins still has it. Nowdays with the importanceof the veins of the superficial location from surgical point of view and the help of theultrasound to identify such veins they have been named in many patients with differenttechnical vocabularies which we want to present.

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Introducción

Los detalles anatómicos del sistema venosode miembros inferiores que nos ofrecen losgrandes textos de los autores clásicos distanmucho de ofrecernos los conocimientos nece-sarios, principalmente en cuanto al sistema ve-noso superficial se refiere, para realizar unmapeo prequirúrgico adecuado y ofrecer a nues-tros pacientes garantías de evitar una recidivade su enfermedad varicosa. En la actualidadexisten diversas nomenclaturas para asignar unnombre a las diferentes venas que hacen partedel sistema venoso superficial, de acuerdo adiferentes autores. Este artículo pretende serun compendio basado en la revisión de dife-rentes textos y artículos para actualizar al lec-tor sobre la equivalencia en la nomenclaturadel sistema venoso de miembros inferiores y,además, mostrar la ubicación anatómica desdeel punto de vista ecográfico.

Clasificación del sistema venoso demiembros inferiores

Existe gran diversidad de clasificacionespara el sistema venoso de los miembros infe-riores, de acuerdo a diferentes autores. La cla-sificación CEAP1, utilizada universalmente, enla actualidad, en la gran mayoría de publicacio-nes, divide al sistema venoso de los miembrosinferiores en tres grupos:

1. Sistema venoso profundo.

2. Sistema venoso superficial.

3. Sistema de perforantes.

Sistema venoso profundo

En términos generales, el sistema venosoprofundo no representa mayor problema y noexisten significativas diferencias, en cuanto asu nomenclatura, al estudiar diferentes auto-res. Tradicionalmente, el sistema venoso pro-fundo se divide, a su vez, en dos sistemas: elsistema colector o conductor y el sistemamuscular2. El primero es un sistema satélite

del sistema arterial; es decir, por cada arteriaencontramos una vena acompañante y a nivelde los vasos infrapoplíteos, por cada arteria,hay dos venas; aunque, a nivel de la poplítea yfemoral superficial, hay estudios3 que indicanque hasta en un 50% de las ocasiones puedenexistir dos venas acompañando a la arteria. Elsegundo es un sistema de venas provenientede las masas musculares del muslo y de la pier-na y que tiene una importancia fundamental,principalmente a nivel de esta última, pues seconsidera que en este sitio, y sobre todo a nivelde las venas soleares, es donde se origina lagran mayoría de las trombosis venosas profun-das de miembros inferiores4.

El sistema venoso profundo, desde el puntode vista del ultrasonido, se puede comenzar aexplorar con las venas tibiales posteriores, cuyoorigen se encuentran en un trayecto variableentre el maléolo interno y el tendón de Aquiles.Recorre en forma proximal el borde interno dela tibia, lo que sirve de reparo para su segui-miento hasta su unión con las venas peroneaspara formar el tronco venoso tibioperoneo. Lasvenas peroneas se comienzan a examinar de-trás del maléolo externo, buscando la arteriacomo punto de reparo, y continúan su trayectoproximalmente cerca al borde externo delperoné, hasta su unión con las venas tibialesposteriores (fig. 1.). Las venas tibiales ante-

Figura 1. Venas peroneas. Se localizan en elborde interno del hueso peroné. En la foto seobserva señalada con la flecha una de las ve-nas, las cuales son mucho más voluminosasque la arteria ubicada en el centro.

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riores se buscan a nivel de la cara externa dela tibia y se continúan examinando proxi-malmente, hasta que entran en los planos pro-fundos de la pierna, en el tercio proximal,cruzando la membrana interósea y se retomanposteriormente en el hueco poplíteo para unir-se al tronco venoso tibioperoneo y formar lavena poplítea. Esta última recorre todo el hue-co poplíteo, hasta entrar en el anillo de losaductores, en donde toma el nombre de venafemoral superficial (o simplemente denomina-da vena femoral por algunos autores5 paraevitar confusiones en el diagnóstico de la trom-bosis en dicho segmento).

Esta última sigue su trayecto proximal-mente en la cara interna del muslo y en losplanos profundos como lo indica la figura 2,hasta llegar a la región inguinal, en donde sehace superficial y se une a la vena femoralprofunda para formar la vena femoral comúnque se observa en plano subcutáneo. En estenivel la vena femoral Común recibe a la SafenaInterna, la cual forma el Cayado (Croisse oUnión Safeno femoral) que, en el cortetransverso y en conjunto con la arteria femoralcomún, forma la imagen del “Mickey Mouse”que sirve de reparo anatómico para el estudiode estas estructuras vasculares durante elexamen ecográfico. La vena femoral profun-da recoge toda la circulación venosa de losmúsculos del muslo y, desde el punto de vistaecográfico, su estudio es difícil, excepto en suporcial proximal, poco antes de su unión a lafemoral superficial. La presencia de patolo-gía trombótica de este último segmento essupremamente rara.

A diferencia del muslo, el estudio a nivelde la pierna, de las venas musculares revisteuna importancia fundamental por la presenciade patologías frecuentes como la trombosis ola insuficiencia a este nivel. Las venasgemelares (también denominadas venasgastrocnemiales) recogen la circulación delmúsculo gemelo. Siendo este músculo digáS-trico, es decir con dos vientres, deben exami-narse las venas del vientre interno y las delexterno. Las primeras son de mayor calibre y

se ubican ecográficamente muy fácil pocoantes de su llegada a la vena poplítea: son pa-res y vienen acompañadas de su arteria y re-corren todo el vientre muscular siguiendo sulínea media (fig. 3). Las segundas son de me-nor calibre, pero fácilmente observables en lamayoría de los pacientes. Las venas de losdos vientres se unen para llegar a la venapoplítea y en raras ocasiones lo hacen sepa-radamente. Las venas soleares recogen la cir-culación del músculo sóleo y forman realmenteen su origen un “ seno o plexo venoso” que se

Figura 2. Vena femoral superficial. Se ubica fá-cilmente debajo de la fascia profunda, a niveldel muslo.

Figura 3. Venas gemelares. Se encuentran mar-cadas con la letra G. A la derecha, las del vien-tre interno del músculo, más voluminosas, y ala izquierda, las del vientre externo. También seobservan las venas Safena Externa (SE), tibialesanteriores (TA) y troncos venosos tibioperoneos(TP).

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ubica en los planos profundos del músculosóleo y se van uniendo hasta formar la venapropiamente dicha que, por lo general, drenaa las venas peroneas o, menos frecuentemen-te, a las venas tibiales posteriores6.

Sistema venoso superficial

Este sistema tiene una importancia funda-mental desde el punto de vista quirúrgico y enel diagnóstico de la insuficiencia venosa, pueses allí en donde radica la mayoría de las vecesdicha patología; el desconocimiento de su com-pleja anatomía explica muchos casos de varicesrecidivantes cuando no se ha realizado un ade-cuado mapeo prequirúrgico. Existe en la litera-tura una nomenclatura heterogénea que hallevado a mucha controversia y confusión ensu descripción. Describiré la anatomía como seencuentra en los textos clásicos7 y entre pa-réntesis y negrilla describiré los equivalentesencontrados en otros textos no tan clásicos yen otros artículos dedicados a la anatomía.

El sistema venoso superficial se divide endos grupos:

1. Sistema troncular, del cual hacen partedos venas: la vena Safena Interna (tam-bién llamada vena Safena magna, ma-yor o larga) y la vena Safena Externa(también llamada Safena menor, corta,parva, breve o Safena posterior).

2. Sistema reticular . Formado por una com-pleja red de venas que anastomosan to-das las venas del sistema superficial ydiscurren subcutáneamente en toda la ex-tremidad. De esta red hacen parte todaslas comunicantes y tributarias que se des-criben con el sistema troncular y ademáshace parte la llamada red subdémicalateral, considerada un sistema indepen-diente de las safenas8 pero con comuni-cantes con estas y que se describeposteriormente.

Safena Interna. Esta vena tiene su ori-gen en la cara anterior del maléolo interno(aproximadamente a 1 cm) como continuación

de la vena marginal interna proveniente de lacara interna del antepié. Se dirige proximal-mente por el canto interno de la tibia en don-de se identifica ecográficamente sin ningunadificultad en plano subfascial, continúa hastallegar al borde interno del platillo tibial inter-no, lo rodea dirigiéndose posteriormente has-ta ubicarse lateralmente al borde externo delmúsculo vasto interno, continuando siempre enel plano subfascial, pero a nivel del muslo lafascia superficial se abre en dos hojas parabrindarle soporte (fig. 4), lo cual la hace muyfácilmente identificable hasta su llegada enforma de cayado (o Croisse), a nivel de laFemoral común. Esta vena tiene pocas varian-tes anatómicas de las cuales la duplicidad, aun-que rara, es la más frecuente y tiende aconfundirse con la presencia de safenas ac-cesorias que son venas que normalmente seencuentran en la mayoría de los pacientes.

La Safena interna recibe importantísimasafluentes o tributarias cuyo conocimiento de-tallado es fundamental para el ecografista enel momento del mapeo para una planeaciónquirúrgica adecuada. A nivel de la pierna re-cibe el arco venoso anterior (también llamadovena arcuata anterior7 o maleolar anterioro Safena anterior o vena anterolateral dela pierna)9 en un sitio variable entre el terciomedio y el tercio proximal de la misma y que

Figura 4. Safena Interna. Obsérvese en un cor-te transversal, a la vena Safena Interna envueltapor la fascia superficial. En un plano más profun-do se ve la fascia profunda y los vasos femorales.

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proviene de la cara anterior de la pierna y esla responsable de las várices visibles en estesector cuando es insuficiente. A nivel de estavena, además, ubicamos las perforantes deltercio medio de la pierna (perforantes deSherman) y las del tercio proximal (perforantesde Boyd)7 que la comunican con la vena tibialposterior. También a nivel de la pierna, laSafena Interna recibe el arco venoso poste-rior (o vena arcuata posterior o vena deLeonardo Da Vinci)7 que es responsable delas várices visibles en la cara posterointernade la pierna cuando es insuficiente. En estaúltima vena, además, se localizan las perforan-tes del tercio distal de la pantorrilla (perfo-rantes de Cockett)7 que la comunican a lavena tibial posterior (fig. 5). A nivel del mus-lo, la Safena interna recibe la vena safenaAccesoria posterior9 (también llamada venacrural posterior) en un sitio variable en eltercio medio o en el tercio proximal del mismoy que es la causante de las várices visibles dela cara posterointerna del muslo cuando esinsuficiente. Esta vena tiene comunicantes conla pudenda externa (afluente del Cayado) ysu insuficiencia debe hacer sospechar insufi-ciencia de las venas pélvicas9. En el tercioproximal del muslo la Safena Interna recibetambién a la vena de Giacomini que es unacomunicante con la Safena externa y quetranscurre por la cara posterior e interna delmuslo y a la vena anterolateral (también lla-mada accesoria anterolateral o safena ac-cesoria anterior o anterolateral del musloo vena crural anterior)8, la cual es respon-sable de las várices visibles en la cara ante-rior y lateral del muslo e inclusive en la caraanterolateral de la pierna cuando es insuficien-te. Esta última puede llegar a la Safena Inter-na en el tercio proximal y con mucha frecuenciase la observa llegando al Cayado. En ocasio-nes se encuentra en la literatura el términoSafena accesoria para denominar cualquierade las dos safenas accesorias pero, por lo re-visado, se debe utilizar el término anterior oposterior según el caso o usar alguno de lostérminos descritos. Es importante igualmente

describir a nivel del Cayado (también llamadaunión Safeno femoral) las afluentes, entre lascuales encontramos tres constantes: 1. lacircunfleja ilíaca superficial; 2. la epigás-trica superficial ; y 3. la pudenda externa9.La Epigástrica superficial varicosa puede in-dicar trombosis profunda reciente o antigua.La pudenda externa drena el área escrotal ovulvar y en ocasiones puede llevar un granvolumen de sangre al cayado, lo que puededilatarlo y dar una falsa impresión de incom-petencia del mismo. Además tiene comunican-tes con la Safena accesoria posterior o venacrural posterior que cuando se encuentra in-suficiencia de una de estas o en forma con-junta, se debe sospechar insuficiencia de venaspélvicas9 por las comunicantes que existenentre las mismas.

La Safena externa tiene su origen en unpunto medio entre el maléolo externo y el ten-dón de Aquiles como continuación de la venamarginal externa proveniente del pie. Asciendeproximalmente por la cara lateral de la pierna,paralela al borde externo del peroné, y en launión del tercio distal con el tercio medio seproyecta en la línea media de la pierna, en un

Figura 5. Perforante de Cockett. Se observa laperforante atravesando la fascia profunda y co-municando a la vena tibial posterior (TP) con elarco venoso posterior (AP) o vena de Leonardo,tributaria de la vena Safena Interna (SI).

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plano subfascial (fig. 6), similar a como lo hacela Safena interna en el muslo y entre el surcoque hacen los dos vientres del músculo gemelar,hasta llegar al pliegue posterior de la rodilla, endonde se hace profunda y llega a la vena poplíteaen forma de cayado (unión safenopoplítea)aproximadamente un través de dedo por encimadel pliegue posterior de la rodilla7.

La Safena externa no tiene tributarias pro-minentes. Se describe una inconstante, muypequeña y de difícil evaluación si no está in-competente, llamada la accesoria de la Safenaexterna; originada encima del maléolo externocomo continuación de las venas dorsales delpie, asciende proximalmente por la cara lateraly posterior de la pierna y se torna medial pocoantes de su llegada cerca al Cayado9. Ademáscabe describir en este punto la mayor comuni-cante encontrada en los miembros inferiores,llamada la vena de Giacomini (en algunos otrostextos vena femoropoplítea7 que sale de laSafena Externa cerca de la unión femo-ropoplítea y transcurre en un plano subfacialposterior y medialmente hasta llegar cerca alCayado de la Safena Interna.

La Red subdérmica lateral es una fina redde venas localizadas subcutáneamente a nivelde la cara lateral de los muslos y de las piernas5

que, en condiciones de normalidad, es muy di-fícil de observar ecográficamente, exceptocuando se hacen insuficientes y, por lo general,debido a insuficiencia de perforantes que lascomunican en el muslo, a la vena femoral pro-funda y poplítea y en la pierna, a las venasperoneas. Estas venas, además, tienen unascomunicantes con el sistema superficial: a ni-vel del muslo, con la Safena interna y en la pier-na, con la Safena externa. La insuficiencia deestas venas explica las Telangiectasias locali-zadas en la cara lateral del muslo y piernas enpacientes que tienen los sistemas safenos y lasdemás venas reticulares competentes. Ademássu insuficiencia es encontrada con alguna fre-cuencia en pacientes de corta edad (infantes yadolescentes)5.

Sistema de perforantes

Son las venas que comunican el sistemavenoso superficial con el sistema venoso pro-fundo. Existen dos tipos de perforantes: 1) Di-rectas, que comunican directamente una venasuperficial con una vena del sistema profundoy 2) Indirectas, que comunican una vena su-perficial con una vena muscular y ésta, a suvez, se comunica con una vena del sistema pro-fundo colector10. En cuanto a su ubicación, lasvenas perforantes pueden ser estudiadas en dosgrupos: 1) perforantes de la pierna y 2)perforantes del muslo.

Perforantes de la pierna: Perforantes deCockett. Son las ubicadas en le tercio distalde la pierna y comunican a las venas tibialesposteriores con el arco posterior7 (vena deLeonardo Da Vinci). Tradicionalmente se di-vide en tres grupos: Cockett I ( las másdistales), Cockett II (las intermedias) yCockett III (las más proximales). Existen enla literatura unas distancias aproximadas encentímetros, encima del maléolo interno, enlas cuales se puede ubicar cada grupo, perorealmente esta distancia es muy variable de-bido a diversos factores como la estatura delpaciente, la longitud de la extremidad, etc. quehacen muy difícil clasificar a qué grupo per-

Figura 6. Vena safena externa. Se observa en-tre las hojas de la fascia superficial una peque-ña vena Safena externa a nivel de la pantorrilla.Debajo de la fascia se observan, de un tamañomayor, las venas gemelares.

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tenece cada perforante y no es práctico des-de el punto de vista clínico. En la prácticaúnicamente se indica a la distancia en que laperforante fue localizada con respecto almaléolo interno. Perforante de Sherman:está ubicada en el tercio medio de la pierna ycomunican a la vena tibial posterior con elarco venoso anterior o alguna de sus tribu-tarias7. En raras ocasiones se comunica direc-tamente con la Safena Interna. Perforantede Boyd: es la perforante más proximalmenteubicada en la pierna, a la altura de la cabezade la tibia, pegada al canto interno de la mis-ma y comunicando la vena tibial posterior conalguna vena tributaria (arco anterior general-mente) y rara vez directamente con la SafenaInterna7. Perforante de May: ubicada en lacara posterior en toda la convexidad de lapantorrilla y algo interna a la línea media, co-munica a las venas gemelares con el arco ve-noso posterior en forma directa o a través dealguna tributaria7 que, a su vez, tiene comu-nicación con la vena Safena Externa, lo cualexplica la insuficiencia distal de la Safena Ex-terna cuando dicha perforante es incompe-tente. Venas perforantes laterales:ubicadas en la cara externa de la pierna yprincipalmente en el tercio distal, aunque pue-den encontrarse a lo largo de toda la pierna ycomunican a las venas peroneas con venasreticulares tributarias del arco venoso ante-rior7. Vena perforante de Kuster: descritapor Kuster, ubicadas debajo del maléolo in-terno y externo, pero no tiene importanciadesde el punto de vista quirúrgico y tieneigualmente, un flujo de superficial a profundoy viceversa.

Perforantes del muslo: Perforante deHach: ubicada en la cara posterior del muslo,algo distal al pliegue glúteo inferior y lateral ala línea media, une a la vena femoral profundacon venas reticulares de la cara posterior delmuslo (estas venas reticulares tienen comuni-cación con la rama lateral de la vena antero-lateral del muslo y con la vena Safena externa).Perforante de Dodd: ubicada en la unión deltercio proximal y medio del muslo medial al

borde interno del músculo sartorio y lateral almúsculo vasto interno, une a la vena femoralsuperficial (femoral) con venas reticularestributarias de la Safena Interna, la más frecuen-te es la Safena Accesoria posterior. Perforantede Hunter: considerada por algunos autorescomo un tipo de perforante de Dodd, ubicadaen el tercio distal del muslo, en un sitio varia-ble, inclusive en algunas ocasiones muy cercade la rótula7. Comunica las mismas venas quela perforante de Dodd. Perforante del Hue-co poplíteo: es la perforante más distal delmuslo, ubicada en la cara posterior, muy cercade la unión Safeno poplítea en la línea mediade la extremidad, comunica a la vena poplíteacon las venas reticulares ubicadas en el huecopoplíteo7.

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