Ventilación mecánica no invasiva en urgencias
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gran taman ˜o de las lesiones adrenales en una paciente joven con importantes manifestaciones clı ´nicas nos hizo optar por la suprarrenalectomı ´a bilateral. El SC endo ´ geno se divide en ACTH dependiente, fundamental- mente de origen hipofisario, y ACTH independiente, o adrenal, que supone el 15-20% de los casos 4 . So ´ lo el 10-15% del SC ACTH independiente corresponde a lesiones adrenales bilaterales, incluyendo la enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria, la hiperplasia micronodular no pigmentada primaria, la HAMAI y raramente adenomas o carcinomas bilaterales 4 . La HAMAI presenta una gran heterogeneidad gene ´ tica y molecular, donde mu ´ ltiples mecanismos podrı ´an contribuir a su patoge ´ nesis. Los receptores aberrantes corticoadrenales acoplados a la proteı ´na G parecen desempen ˜ar un rol central en la hipersecrecio ´n hormonal y proliferacio ´n celular. Otros mecanismos moleculares podrı ´an tambie ´n estar implicados en esta entidad 5,6 . Para la evaluacio ´n sistema ´ tica de la presencia de un receptor hormonal adrenal aberrante se han propuesto diversos protoco- los 4 , todos ellos complejos debido a la gran diversidad de receptores que pueden ser causantes de esta patologı ´a. Mantener un alto ı ´ndice de sospecha en estas situaciones puede aportarnos la posibilidad de optar por nuevas estrategias terape ´ uticas alterna- tivas a la adrenalectomı ´a en los pacientes afectados de SC. Bibliografı´a 1. Hamet P, Larochelle P, Franks DJ, Cartier P, Bolte E. Cushing syndrome with food-dependent periodic hormonogenesis. Clin Invest Med. 1987;10:530–3. 2. Lacroix A, Bolte ´ E, Tremblay J, Dupre ´ J, Poitras P, Fournier H, et al. Gastric inhibitory polypeptide-dependent cortisol hypersecretion–a new cause of Cushing’s syndrome. N Engl J Med. 1992;327:974–80. 3. Reznik Y, Allali-Zerah V, Chayvialle JA, Leroyer R, Leymarie P, Travert G, et al. Food-dependent Cushing’s syndrome mediated by aberrant adrenal sensitivity to gastric inhibitory polypeptide. N Engl J Med. 1992;327:981–6. 4. Lacroix A, N’Diaye N, Tremblay J, Hamet P. Ectopic and abnormal hormone receptors in adrenal Cushing’s syndrome. Endocrine Rev. 2001;22:75–110. 5. Shenker A, Weinstein LS, Moran A, Pescovitz OH, Charest NJ, Boney CM, et al. Severe endocrine and nonendocrine manifestations of the McCune-Albright syndrome associated with activating mutations of stimulatory G protein GS. J Pediatr. 1993;123:509–18. 6. Swords FM, Baig A, Malchoff DM, Malchoff CD, Thorner MO, King PJ, et al. Impaired desensitization of a mutant adrenocorticotropin receptor associated with apparent constitutive activity. Mol Endocrinol. 2002;16:2746–53. Lorena Arnez*, Marina Portela, Betina Biagetti y Jordi Mesa Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a * Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (L. Arnez). doi:10.1016/j.medcli.2011.12.007 Ventilacio ´n meca ´ nica no invasiva en urgencias Non-invasive mechanical ventilation in emergencies Sr. Editor: En la revisio ´n de Dı ´az Lobato et al. 1 , recientemente publicada en Medicina Clı´nica y titulada «Ventilacio ´n meca ´ nica no invasiva en la agudizacio ´n de las enfermedades respiratorias», se mencionan 2 aspectos de especial intere ´ s: la incorporacio ´n de la ventilacio ´n meca ´ nica no invasiva (VMNI) en los pacientes agudos que obliga a su uso en diferentes a ´ mbitos como son los servicios de urgencias, y la utilizacio ´n de la VMNI en pacientes con orden de no intubar y en pacientes de edad avanzada, que en muchas ocasiones son valorados tambie ´n en los servicios de urgencias. Actualmente la incorporacio ´n de la VMNI en los servicios de urgencias creemos que es todavı ´a escasa; ası ´, el estudio EAHFE 2 muestra que de 1.017 pacientes atendidos en 10 servicios de urgencias de diferentes hospitales espan ˜ oles por insuficiencia cardiaca aguda, en solo el 4,6% (n = 46) se realizo ´ VMNI, en cambio 113 (11,2%) presentaban una escala de gravedad Killip III, que serı ´a indicacio ´n de VMNI segu ´n los actuales consensos 3,4 , aunque es evidente que la VMNI, en los u ´ ltimos an ˜os, se esta ´ introduciendo con fuerza en los servicios de urgencias 5 . En relacio ´n con los pacientes con orden de no intubar y aquellos de edad avanzada, queremos aportar nuestra experiencia. Nuestro equipo realizo ´ VMNI en 32 pacientes (CPAP en 22 y BiPAP en 10) que presentaban edema agudo de pulmo ´ n, el 62,5% (n = 20) eran mujeres y la edad media fue de 75,7 an ˜os. El 31,3% (n = 10) eran pacientes con indicacio ´n de no intubar por cardiopatı ´a avanzada terminal y edad avanzada con elevada comorbilidad (Charlson medio de 3,4); la supervivencia en este grupo fue del 70%. Con estos resultados creemos que la VMNI se tiene que incorporar como techo terape ´ utico en los pacientes con edema agudo de pulmo ´n con orden de no intubar, y se deberı ´a incluir esta indicacio ´n en los consensos de actuacio ´n de los servicios de urgencias. Bibliografı´a 1. Dı ´az Lobato S, Mayoralas Alises S, Montiel G. Ventilacio ´n meca ´ nica no invasiva en la agudizacio ´n de las enfermedades respiratorias. Med Clin (Barc). 2011;137: 691–6. 2. Llorens P, Martı ´n-Sa ´ nchez FJ, Gonza ´ lez-Armengol JJ, Herrero P, Jacob J, A ´ lvarez AB, et al. Perfil clı ´nico de los pacientes con insuficiencia cardiaca en los servicios de urgencias: Datos preliminares del Estudio EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency). Emergencias. 2008;20:154–63. 3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29:2388–442. 4. Llorens P, Miro ´ O, Martı ´n-Sa ´ nchez FJ, Herrero P, Jacob J, Gil V, et al. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y uni- dades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Espan ˜ola de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA- SEMES). Emergencias. 2011;23:119–39. 5. Carratala ´ JM, Llorens P, Brouzet B, Carbajosa J, Albert-Jime ´ nez AR, Martı ´nez- Beloqui E, et al. Ventilacio ´n no invasiva en insuficiencia cardiaca aguda: perfil clı ´nico y evolucio ´n de pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospi- talario. Emergencias. 2010;22:187–92. Eva Lista, Javier Jacob*, Juan Ramon Perez Mas e Ignasi Bardes Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL, l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan ˜a * Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (J. Jacob). doi:10.1016/j.medcli.2011.12.022 Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2012;139(9):412–414 414
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Cartas cientıficas / Med Clin (Barc). 2012;139(9):412–414414
gran tamano de las lesiones adrenales en una paciente joven conimportantes manifestaciones clınicas nos hizo optar por lasuprarrenalectomıa bilateral.
El SC endogeno se divide en ACTH dependiente, fundamental-mente de origen hipofisario, y ACTH independiente, o adrenal, quesupone el 15-20% de los casos4. Solo el 10-15% del SC ACTHindependiente corresponde a lesiones adrenales bilaterales,incluyendo la enfermedad adrenocortical nodular pigmentadaprimaria, la hiperplasia micronodular no pigmentada primaria, laHAMAI y raramente adenomas o carcinomas bilaterales4.
La HAMAI presenta una gran heterogeneidad genetica y
Bibliografıa
1. Hamet P, Larochelle P, Franks DJ, Cartier P, Bolte E. Cushing syndrome withfood-dependent periodic hormonogenesis. Clin Invest Med. 1987;10:530–3.
2. Lacroix A, Bolte E, Tremblay J, Dupre J, Poitras P, Fournier H, et al. Gastricinhibitory polypeptide-dependent cortisol hypersecretion–a new cause ofCushing’s syndrome. N Engl J Med. 1992;327:974–80.
3. Reznik Y, Allali-Zerah V, Chayvialle JA, Leroyer R, Leymarie P, Travert G, et al.Food-dependent Cushing’s syndrome mediated by aberrant adrenal sensitivityto gastric inhibitory polypeptide. N Engl J Med. 1992;327:981–6.
4. Lacroix A, N’Diaye N, Tremblay J, Hamet P. Ectopic and abnormal hormonereceptors in adrenal Cushing’s syndrome. Endocrine Rev. 2001;22:75–110.
5. Shenker A, Weinstein LS, Moran A, Pescovitz OH, Charest NJ, Boney CM, et al.Severe endocrine and nonendocrine manifestations of the McCune-Albright
la agudizacion de las enfermedades respiratorias. Med Clin (Barc). 2011;137:691–6.
2. Llorens P, Martın-Sanchez FJ, Gonzalez-Armengol JJ, Herrero P, Jacob J, AlvarezAB, et al. Perfil clınico de los pacientes con insuficiencia cardiaca en los serviciosde urgencias: Datos preliminares del Estudio EAHFE (Epidemiology Acute HeartFailure Emergency). Emergencias. 2008;20:154–63.
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-WilsonPA, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for thediagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Forcefor the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of theEuropean Society of Cardiology. Developed in collaboration with the HeartFailure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society ofIntensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29:2388–442.
4. Llorens P, Miro O, Martın-Sanchez FJ, Herrero P, Jacob J, Gil V, et al. Manejo de lainsuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y uni-dades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia CardiacaAguda de la Sociedad Espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-SEMES). Emergencias. 2011;23:119–39.
5. Carratala JM, Llorens P, Brouzet B, Carbajosa J, Albert-Jimenez AR, Martınez-Beloqui E, et al. Ventilacion no invasiva en insuficiencia cardiaca aguda: perfilclınico y evolucion de pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospi-talario. Emergencias. 2010;22:187–92.
Eva Lista, Javier Jacob*, Juan Ramon Perez Mas e Ignasi Bardes
Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL,
l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (J. Jacob).
molecular, donde multiples mecanismos podrıan contribuir a supatogenesis. Los receptores aberrantes corticoadrenales acoplados ala proteına G parecen desempenar un rol central en la hipersecrecionhormonal y proliferacion celular. Otros mecanismos molecularespodrıan tambien estar implicados en esta entidad5,6.
Para la evaluacion sistematica de la presencia de un receptorhormonal adrenal aberrante se han propuesto diversos protoco-los4, todos ellos complejos debido a la gran diversidad dereceptores que pueden ser causantes de esta patologıa. Mantenerun alto ındice de sospecha en estas situaciones puede aportarnos laposibilidad de optar por nuevas estrategias terapeuticas alterna-tivas a la adrenalectomıa en los pacientes afectados de SC.
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.007
Ventilacion mecanica no invasiva en urgencias
Non-invasive mechanical ventilation in emergencies
Sr. Editor:
En la revision de Dıaz Lobato et al.1, recientemente publicada enMedicina Clınica y titulada «Ventilacion mecanica no invasiva en laagudizacion de las enfermedades respiratorias», se mencionan2 aspectos de especial interes: la incorporacion de la ventilacionmecanica no invasiva (VMNI) en los pacientes agudos que obliga asu uso en diferentes ambitos como son los servicios de urgencias, yla utilizacion de la VMNI en pacientes con orden de no intubar y enpacientes de edad avanzada, que en muchas ocasiones sonvalorados tambien en los servicios de urgencias. Actualmente laincorporacion de la VMNI en los servicios de urgencias creemosque es todavıa escasa; ası, el estudio EAHFE2 muestra que de 1.017pacientes atendidos en 10 servicios de urgencias de diferenteshospitales espanoles por insuficiencia cardiaca aguda, en solo el4,6% (n = 46) se realizo VMNI, en cambio 113 (11,2%) presentabanuna escala de gravedad Killip III, que serıa indicacion de VMNIsegun los actuales consensos3,4, aunque es evidente que la VMNI,en los ultimos anos, se esta introduciendo con fuerza en losservicios de urgencias5. En relacion con los pacientes con orden deno intubar y aquellos de edad avanzada, queremos aportar nuestraexperiencia. Nuestro equipo realizo VMNI en 32 pacientes (CPAPen 22 y BiPAP en 10) que presentaban edema agudo de pulmon, el62,5% (n = 20) eran mujeres y la edad media fue de 75,7 anos. El31,3% (n = 10) eran pacientes con indicacion de no intubar porcardiopatıa avanzada terminal y edad avanzada con elevadacomorbilidad (Charlson medio de 3,4); la supervivencia en estegrupo fue del 70%. Con estos resultados creemos que la VMNI setiene que incorporar como techo terapeutico en los pacientes con
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.022
syndrome associated with activating mutations of stimulatory G protein GS. JPediatr. 1993;123:509–18.
6. Swords FM, Baig A, Malchoff DM, Malchoff CD, Thorner MO, King PJ, et al.Impaired desensitization of a mutant adrenocorticotropin receptor associatedwith apparent constitutive activity. Mol Endocrinol. 2002;16:2746–53.
Lorena Arnez*, Marina Portela, Betina Biagetti y Jordi Mesa
Servicio de Endocrinologıa y Nutricion, Hospital Universitario Vall
d’Hebron, Barcelona, Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (L. Arnez).
edema agudo de pulmon con orden de no intubar, y se deberıaincluir esta indicacion en los consensos de actuacion de losservicios de urgencias.
Bibliografıa
1. Dıaz Lobato S, Mayoralas Alises S, Montiel G. Ventilacion mecanica no invasiva en
