VESÍCULA BILIAR   

Presenta varias patologías que son quirúrgicas: 

La colecistitis aguda, es la inflamación de este órgano, solo infecciosa o acompañada de cálculos en su interior. También puede ser crónica, donde sus paredes son duras y acartonadas. Los casos de cánceres de Vesícula Biliar son muy agresivos y generalmente no duran mas del año desde que se los descubre. Los pólipos vesiculares deben ser extirpados con su vesícula por la posibilidad a corto plazo de degeneración maligna 

El síntoma primordial es el dolor, el llamado “cólico hepático”, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, cuando hay componente infeccioso se añade la fiebre, el escalofrío y la leucocitosis. 

El tratamiento es la colecistectomía, por medio de una incisión de unos 15 cms. subcostal llamada de Kocher. 

Este es el caso ideal y la que más se efectúa en todo el mundo por vía laparoscópica, debido al gran confort post operatorio que se obtiene, un solo día de hospitalización, quedando la pared abdominal en forma estética, sin grandes cicatrices. 

Fig. 1 Fig. 2

Vesícula infectada, edematosa con adherencias

Vesícula solo con cálculos  

 

Fig. 3

Vesícula biliar cogida para proceder a su extirpación

Fig. 4 Fig. 5

Conducto cístico y su arteria disecadasEfectuando Colangiografía

transoperatoria

Tanto por vía convencional como laparoscópica, se puede efectuar el exámen colangiografía transoperatoria, para ver si no han pasado cálculos desde la vesícula hacia el colédoco que requieran ser extirpado.

Fig. 6 Fig. 7

Colocados clips de Titanium en conducto cístico y arteria, luego cortándolo entre ellos.

Posteriormente se diseca el cuerpo de la vesícula de su adherencia a cara inferior del hígado, extirpándola de su lecho hepático, para proceder a extraerla hacia fuera por uno de los trócares, puede ser por el que está por debajo del esternón o por el del ombligo. Hay ocasiones que en su interior hay cálculos muy grandes, más de dos centímetros que dificultan la sacada de la vesícula, en esos casos se extrae al exterior la parte mas estrecha de ella, se la abre y succiona la bilis y se procede a triturar dicho cálculo dentro de la vesícula para extraer por partes los segmentos fraccionados de la piedra lo cual ya permite extraerla.

Se lava la cavidad peritoneal con solución salina o fisiológica, se aspira, dejando muy limpio el campo operatorio, por lo que no hay ileo post-operatorio y a las 24 horas el paciente está comiendo, levantado y caminando normalmente. Pocos casos necesitan poner un dren, como en los casos que hay infección purulenta para evitar complicaciones, todo por vía laparoscópica.    

 Pólipos de la vesícula

 SERGIO IVÁN HOYOS, MD, M.Sc1.

ELSY CRISTINA SIERRA, MD2. Palabras clave: vesícula biliar; neoplasias de la vesícula biliar; colesterol; colecistectomía; pólipos.

  Resumen Los pólipos de la vesícula biliar se definen como cualquier proyección de la mucosa hacia la luz. Pueden ser clasificados en pseudopólipos (pólipos de colesterol y pólipos inflamatorios) o pólipos verdaderos (benignos o malignos). A diferencia de los pólipos verdaderos, los pseudopólipos no están asociados con cáncer. Un alto porcentaje (más de 70%) de los pólipos detectados en la población general corresponden a pólipos de colesterol, que son frecuentemente pequeños (<10 mm de diámetro), pediculados, múltiples y con una ecogenicidad mayor a la del parénquima hepático. Por su parte, los pólipos neoplásicos usualmente son lesiones de más de 1 cm, solitarios, con una ecogenicidad similar a la del parénquima hepático y cuya forma, aunque variable, tiende a ser sésil con relativa frecuencia.   El manejo de los pólipos de la vesícula biliar continúa siendo motivo de controversia. Los resultados de diversos estudios sugieren que la colecistectomía debería practicarse en los pacientes con lesiones polipoides sintomáticas (independientemente de su tamaño), por la mejoría exhibida, o en los pacientes con pólipos mayores de 10 mm de diámetro, debido a su asociación con cáncer.

  

 Por el contrario, la evolución de los pólipos pequeños de la vesícula biliar, en ausencia de manifestaciones clínicas y factores de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de vesícula, ha demostrado ser benigna; por lo tanto, en estos casos, la colecistectomía no sería una indicación, al menos inicialmente, y la propuesta establecida es “esperar y vigilar” mediante seguimiento ecográfico y clínico. Introducción El concepto anatomo-patológico de pólipo se utiliza para describir cualquier proyección de la mucosa hacia la luz de la vesícula biliar (1). Histológicamente, los pólipos de la vesícula pueden ser clasificados en pseudopólipos (a los que pertenecen los pólipos de colesterol y los pólipos inflamatorios) y en pólipos verdaderos, nombre bajo el cual se agrupan los tumores benignos (adenomas, leiomiomas, lipomas, otros) y los tumores malignos (adenocarcinomas) de la vesícula (2). Los pseudopólipos no están asociados con transformación maligna; por el contrario, los pólipos verdaderos representan lesiones que pueden progresar a cáncer (secuencia adenoma-carcinoma) o que constituyen una neoplasia maligna per se (3). Las lesiones polipoides de la vesícula biliar constituyen un hallazgo frecuente en la ecografía transabdominal practicada a pacientes con dolor abdominal o en chequeo de individuos asintomáticos, grupos en los cuales se describe una frecuencia de 4% a 6% (4). En ecografía, un pólipo corresponde a una imagen fija proyectada hacia la luz que, característicamente, carece de sombra acústica, y cuya forma (sésil o pediculada) y ecogenicidad (mayor o similar a la del parénquima hepático) son variables (5). En general, la sensibilidad de este examen para detectar lesiones polipoides de la vesícula biliar oscila entre 36% y 90%, y llega a ser de 99% en ausencia de colelitiasis concomitante (6). Se reportan falsos positivos en 6% a 43% de los casos (4), principalmente porque los pliegues de la mucosa, el barro biliar o pequeños cálculos incrustados en la pared de la vesícula pueden malinterpretarse como pólipos (7). Es fundamental establecer un diagnóstico diferencial preciso entre pseudopólipos y pólipos verdaderos para el enfoque terapéutico del paciente y constituye el principal objetivo del estudio de las lesiones polipoides en la vesícula biliar. Epidemiología 

Se describe que las lesiones polipoides de la vesícula biliar tienen mayor prevalencia en las poblaciones asiáticas que en las de occidente (9,7% Vs. 2%) y que su prevalencia en la población general es de 2% a 10%. En contraste, los cálculos biliares son un hallazgo más frecuente en los países occidentales y su prevalencia en la población general es de 10% a 20% (8). También se ha reportado una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (8-10).  Los pólipos de colesterol corresponden a la mayoría (más de 70%) de las lesiones polipoides presentes en la vesícula (4,8). Su tamaño frecuentemente es menor de 8 a 10 mm (8). Por su parte, los pólipos asociados con cáncer representan entre 3% y 8% de las lesiones polipoidesde la vesícula biliar; de ellos, hasta 88% puede alcanzar diámetros superiores a un cm (5). Los resultados de una reciente investigación indican que los pólipos mayores de un cm de diámetro tienen 24,2 veces mayor riesgo de transformación maligna que los de menor tamaño (11). Pólipos pequeños de la vesícula biliar Los pólipos pequeños de la vesícula biliar se definen como aquellas lesiones con un tamaño inferior a 10 mm; usualmente, corresponden a pólipos de colesterol. Los pólipos de colesterol representan una acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos en las células espumosas de la lámina propia de la submucosa de la vesícula biliar; dicha acumulación puede generar que la mucosa protruya hacia la luz, haciendo que la pared de la vesícula adquiera la apariencia polipoide que caracteriza a estas lesiones (8). El colesterol y los triglicéridos pueden acumularse de forma localizada, con compromiso de una o varias áreas de la submucosa,(12) o de forma difusa, conocida como colesterolosis vesicular o vesícula en fresa (8). 

 

La patogénesis de los pólipos de colesterol es aún motivo de debate. Factores como la alteración de la absorción del colesterol libre por la mucosa biliar y el incremento en los niveles o en la actividad de la acetilcoenzima A colesterol aciltrasferasa (ACAT), con una actividad normal de la hidrolasa de ésteres de colesterol, ambas enzimas involucradas en la esterificación del colesterol, se han propuesto como factores determinantes en el desarrollo de estos pólipos (8). No obstante, en un estudio previo se encontró que los niveles de la ACAT fueron similares en los pacientes con y sin colesterolosis (12).  Se han implicado diferentes factores genéticos en la aparición de las lesiones polipoides o de la colelitiasis. Se ha propuesto la asociación entre polimorfismos de la apolipoproteína E, que tiene un papel central en la regulación del metabolismo del colesterol y el catabolismo de las lipoproteínas, y un incremento del colesterol en la bilis de estos pacientes. Tradicionalmente, se pensó que el portar el genotipo E4/E4 era un factor determinante en la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo, hallazgos recientes han demostrado que la mayoría de los pacientes con colelitiasis o con pólipos pequeños de la vesícula biliar portan el genotipo E3/E3, y que sólo una pequeña minoría de ellos tiene uno o dos alelos E4. Por consiguiente, actualmente se considera que la apolipoproteína E4 no es un factor que aumente de manera relevante la susceptibilidad de padecer cálculos o pólipos en la vesícula (8,13).

¿Qué hacemos con un paciente que tiene pólipos biliares?Se presenta al consultorio del médico de familia, una paciente de 52 años. Sus problemas de salud son: hipertensión leve manejada con dieta hiposódica y colon irritable ocasional, también manejado con dieta. No recibe medicamentos. No presenta otro antecedente de importancia.

Hace un mes la paciente fue evaluada en la guardia por dolor abdominal difuso que cedió con dieta a los 7 días. Al momento de la consulta se encuentra asintomática y el examen físico es normal. Trae una ecografía abdominal solicitada en aquella oportunidad que informa: pólipo en vesícula de 5mm. Resto sin particularidades. 

¿Cómo se realiza el seguimiento de los pólipos biliares?Los pólipos biliares con frecuencia son hallazgos ecográficos o también son encontrados accidentalmente al realizar colecistectomías. Lo pólipos biliares suelen  observarse en el 0,5- 13% de las vesículas resecadas y en el 1,5- 4,5% de las vesículas observadas por ecografías.

Cuando son detectados en ecografías, la preocupación mayor es discriminar la posibilidad de que estos pólipos sean malignos.

Los pólipos pueden dividirse en benignos, (neoplásicos o no neoplásicos), y malignos. La mayor parte de estas lesiones son no neoplásicas. Dentro de este último grupo, los pólipos debido a depósitos de colesterol, (colesterolosis), son los más frecuentes, seguido por los adenomiomas y luego los pólipos inflamatorios. Tanto los adenomiomas como los pólipos de colesterol son anormalidades de la mucosa de la vesícula. Las lesiones neoplásicas benignas más comunes son los adenomas y las malignas son los adenocarcinomas. Aún no se establecieron estrategias óptimas para la evaluación de estas lesiones. 

Colesterolosis y pólipos de colesterolSon lesiones muy freceuntes, fueron halladas en el 9 a 26% de las series de estudios quirúrgicos y en el 12% de series de autopsias. Se forman a partir de la acumulación de lípidos en las paredes de la vesícula. Es una condición benigna que suele descubrirse al realizar una ecografía o al extraer la vesícula. Sin embargo, en algunos pacientes, puede derivar en síntomas y complicaciones parecidos a aquellos producidos por los cálculos biliares.  

AdenomiomatosisEstas lesiones son menos frecuentes que la anterior. Se calcula una prevalencia aproximada del 1%. Se trata de una anormalidad de la pared de la vesícula caracterizada por un sobrecrecimiento de la mucosa, afinamiento de la pared muscular y divertículos intramurales. A pesar del nombre, no posee cambios adenomatosos del epitelio y no es una condición premaligna. También puede ser nombrada como diverticulosis biliar o como hiperplasia adenomiomatosa. 

Pólipos inflamatoriosSon los menos frecuentes de los pólipos no neoplásicos. Están compuestos de depósitos de tejido fibroso y de granulación. Generalmente miden entre 5 a 10 mm. 

AdenomasSon tumores epiteliales benignos. Son muy poco frecuentes con una incidencia estimada menor al 0,5%. Se desconoce la frecuencia con la que progresan a carcinomas. 

CLÍNICAGeneralmente, los pólipos biliares son hallazgos radiológicos, pero generan incertidumbre acerca de su potencial de malignidad. Por otro lado, estos pólipos biliares parecieran asociarse a síntomas abdominales como cólicos biliares y dispepsia. Se desconoce el mecanismo por el cual podrían producir síntomas de dispepsia.  

DIAGNÓSTICONingún estudio por imágenes puede predecir en forma exacta el tipo de histología del pólipo en cuestión. Los pólipos biliares, a diferencia de los cálculos en los estudios por ecografías, poseen pedúnculo (no cambian de posición con la movilización del paciente) y no posee sombra acústica. 

El tamaño es el mejor predictor de malignidad. Los pólipos mayores de 2 cm son frecuentemente malignos, mientras que los <1cm suelen ser pólipos de colesterol. Los pólipos entre 1 y 2cm, deben ser observados de cerca, su potencial de malignidad varía entre 43 y 77% según diferentes estudios.  

Generalmente los pólipos de colesterol son múltiples, pequeños, homogéneos, pedunculados y tienen mayor ecogenicidad que el parénquima hepático. Los adenomas también son homogéneos, pero son isoecoicos con respecto al parénquima hepático y no suelen tener pedúnculo.

Los adenocarcinomas son homogéneos, heterogéneos sésiles, generalmente isoecoicos con el parénquima hepático. Los adenomiomas suelen verse en al ecografía como afinamientos focales de la pared de la vesícula mayor a 4mm.

MANEJOEl único tratamiento definitivo para los pólipos biliares es la colecistectomía. Ésta está recomendada en aquellos pacientes con síntomas o en aquellos casos que se sospeche riesgo de progresión a malignidad. No está definido el seguimiento apropiado de los pacientes que no son sometidos a colecistectomía.

La mayoría de los pólipos biliares son benignos, sin embargo es necesario descartar enfermedad maligna, ya que el cáncer de vesícula avanzado tiene un pronóstico desalentador, mientras que detectado precozmente, puede ser extraído y curado. Lamentablemente, ningún estudio por imágenes puede discriminar entre pólipos neoplásicos y no neoplásicos. Sin embargo, la ecografía,

puede darnos información muy útil para diferenciar los distintos orígenes de los pólipos.

En aquellos pacientes con cálculos y pólipos biliares concomitantes, se recomienda realizar una colecistectomía sin importar el tamaño del pólipo ni los síntomas, ya que se vio que los cálculos biliares son factor de riesgo para cáncer de vesícula en pacientes con pólipos biliares.

Los pólipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, son frecuentemente malignos, por lo que también deben ser sometidos a colecistectomía.

Por último, está recomendada la colecistectomía en pacientes con pólipos biliares que sufrieron pancreatitis   o cólicos biliares , ya que un número importante de pacientes suelen mejorar después de la cirugía.

Por otro lado, aquellos pacientes con síntomas inespecíficos de dispepsia, sin síntomas claros de cólico biliar, deben ser manejados en forma conservadora, ya que no está demostrado que la colecistectomía mejore los síntomas. 

Para aquellos pacientes que no encajen en estas categorías, pueden ser abordados según el tamaño del pólipo:

*Pólipos >18mm: son frecuentemente malignas y deben ser resecadas. Como pueden representar lesiones neoplásicas avanzadas, primero debieran ser sometidos a estadificación con tomografía computada.

*Pólipos de 10 a 18mm: deben ser interpretados como posiblemente malignos, (25-77% de malignidad). De ser malignos, en general se encuentran es estadíos tempranos, por lo que podría realizarse una colecistectomía laparoscópica. 

*Pólipos de 5 a 10mm: puede tratarse de pólipos de colesterol, adenomas o carcinomas.

*Si los pólipos son múltiples, pedunculados, hiperecoicos con respecto al hígados, es probable que sean pólipos de colesterol.

* Si el pólipo es solitarios, sésil, isoecoico con respecto al hígado, es probable que sea de origen neoplásico. Sin embargo, el dato más confiable es la estabilidad del pólipo a lo largo del seguimiento. No existe consenso acerca de la frecuencia con la cual debiera realizarse el seguimiento de estos pólipos. Algunos estudios sugieren un seguimiento con ecografía a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Los pólipos estables, pueden ser seguidos en forma anual, mientras que aquellos que aumentan de tamaño, deben ser resecados. 

*Pólipos <5mm: son probablemente benignos, en su mayoría, colesterolosis. Los pacientes asintomáticos con este hallazgo, no requieren tratamiento alguno. Sin

embargo un seguimiento ecográfico a los 6 y 12 meses, puede ser apropiado. Si el pólipo permanece estable, no requiere mayor seguimiento. 

Bibliografía- Yang, HL, Sun, YG, Wang, Z. Polypoid lesions of the gallbladder: Diagnosis and indications for surgery. Br J Surg 1992; 79:227. Jorgensen, T, Jensen, KH. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol 1990; 25:281.- Mitty, WF Jr, Rousselot, LM. Cholesterosis of the gall bladder. Gastroenterology 1957; 32:910.- Koga, A, Watanabe, K, Fukuyama, T, et al. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg 1988; 123:26.- Vogt D. MD, Gallbladder disease: An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2002, 69: 978.