VIA BILIAR:

La va biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepticos por los que discurre la bilis producida en el hgado hasta desembocar en la segunda porcin del duodeno.ANATOMA DE LA VA BILIAR:La bilis que excreta el hgado es recolectada por finos porcanalculos bilferos que van confluyendo en los canales bilferos y otros de mayor calibre hasta la porta heptica. Cada porcin heptica tiene su ducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un ducto heptico comn, que se une al ducto cstico procedente de la vescula biliar para formar el ducto coldoco encargado de llevar la bilis hasta la porcin descendente del duodeno por el contrario.

La vescula biliar est alojada en la fosa de la vescula biliar, en la cara visceral del hgado. Consta de un fondo, cuerpo, infundbulo y cuello que se contina con el ducto cstico. La tnica mucosa es sumamente irregular, en forma de panal de abeja, antes de continuarse con el ducto cstico. En la vescula la secrecin biliar se almacena hasta que un estmulo adecuado causa su liberacin por la contraccin de su pared muscular sin embargo

La bilis, a partir de la unin entre el ducto cstico y el ducto heptico comn, sigue por el ducto coldoco que discurre por el borde libre del omento menor (ligamento hepatoduodenal). Luego se coloca por detrs de la porcin superior del duodeno, atraviesa la cabeza del pncreas para drenar finalmente en la porcin descendente del duodeno en la papila duodenal unido al ducto pancretico. La arteria heptica derecha emite la arteria cstica destinada a la irrigacin de la vescula biliar. Las relaciones entre la arteria cstica y el ducto cstico son de importancia quirrgica en la extirpacin de la vescula biliar (colecistectoma).COLECISTOSTOMIADEFINICIONLa colecistostoma percutnea es una intervencin que permite drenar la bilis de la vescula realizando una apertura y la colocacin de una sonda delgada dentro de la vescula en forma temporal hasta que tenga condiciones ptimas para ser removida.TIPO DE ANESTESIAGeneral balanceada o local

POSICION:Decbito dorsal

INDICACIONES Aunque no se considera tratamiento sistemtico de col litiasis, puede ser un procedimiento para salvar la vida En pacientes con pronstico quirrgico reservado En padecimientos obstructivos parciales o totales de origen benigno o maligno Pacientes valorados por anestesia con la clasificacin ASA III.

DESCRIPCION DE LA TCNICA QUIRRGICA:1.Se hace una pequea incisin en el cuadrante superior derecho2.Si se encuentran dificultades tcnicas o inflamacin se realiza a travs de la incisin en la parte superior del recto abdominal mayor derecho o la infracostal.3.Se asla el fondo vesicular con gasa antes de evacuar su contenido4.Se hace una incisin apenas atravesando la serosa del fondo protuyente.

CIERRE Se colocan puntos para anclar el fondo en el peritoneo suprayacente para prevenir una contaminacin de la cavidad peritoneal y el tubo de drenaje se coloca a una bolsa reservorio.COMPLICACIONES:

Se pueden lesionar o pinchar algn rgano o vaso sanguneo Salida de la bilis a la cavidad abdominalProducindole dolor Si el catter se obstruye o se mueve de su sitio habra que volver a colocarlo.

COLECISTECTOMA

DEFINICIN Consiste en la extirpacin de la vescula biliar patolgica quedando el coldoco intacto

INDICACIONES:La ciruga se realiza para quitar una vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares.

TIPO DE ANESTESIAGeneral BalanceadaPOSICIN:Decbito dorsal

PREPARACIN PREOPERATORIALavado Mecnico y Antisepsia de la regin abdominal desde las tetillas hasta partes de ambos muslos.INCISION:Subcostal o paramedia derecha y si el paciente no es muy obeso se puede hacer incisin paramedia supraumbilical

LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA constituye el estandar oro teraputico de la litiasis vesicular, sin embargo existen limitantes a este procedimiento que obligan a realizar una coledocotomia laparoscopica. En esta circunstancia, despus de extraer completamente los clculos de la va biliar las opciones son el cierre primario del coledoco, la colocacion de un tubo de Kehr o la realizacin de una derivacin biliodigestiva.

INSTRUMENTOS:Un telescopio de 0 30Un insuflador de flujo altoUna video camara de 1 3 chipsUn electrocauterio con conexion para bipolar y monopolarUna videograbadora VHSVarios sets de instrumentos laparoscopicos pueden ser utilizados. Nuestro kit estndar incluye dos trocars de 5 milmetros y dos trocars de 5-10 milmetros VERSAPORT* usando por un puerto de 10 mm, el telescopio del ngulo de 0 grados. Realizamos a la mayora de las colecistectomias laparoscopicas en esta manera. Utilizamos de vez en cuando nuestro setup de 5 milmetros, que incluye cuatro trocars de 5 milmetros con telescopio de 30 de 5 milmetros. Hasta la fecha, no hemos observado ninguna ventaja significativa al usar esta disposicin (el sitio trocar umbilical es cosmticamente tan atractivo usando trocar de 5 o 10 milmetros). La vesicula se extrae por eltrocar subxifoideo o el umbilical.Debemos tambin mencionar, nosotros realizamos de vez en cuando este procedimiento usando trocars, instrumentos y el telescopio de 2 milmetros.

PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticosEl grasper inmvil en la posicin ms lateral es utilizado para agarrar la extremidad de la vesicula biliar y para empujarla sobre el borde anterior del hgado por traccin progresiva. En la colecistitis aguda donde la pared vesicular est muy edematosa, se utiliza un instrumento en garra o un ENDO LINCH* de 5 milmetros. La bolsa de Hartmann se tira hacia arriba. Esto expone el conducto y la arteria cisticos as como el conducto biliar comn. Es importante esta traccin se mantenga constantemente. En la mayora de los casos, la enfermera quirurgica o el ayudante mantienen esta traccion. En casos difciles, ms prolongados, la manija del grasper se afianza con una abrazadera sobre la piel del abdomen o sobre el campo protector. El paciente entonces se posiciona cabeza abajo.

PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria CisticaUna vez que se exponga el campo, la bolsa de Hartmann se agarra con el grasper de trabajo lateral y se tira lateralmente, exponiendo adicionalmente el tringulo de Calot. El Cirujano despus pasar un grasper de diseccin a travs del trocar subxyfoideo ycomenzar a identificar el conducto cistico. En la colecistitis aguda, las capas edematosas del tejido fino tendrn que ser peladas hacia abajo para exponer el conducto cstico

PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de RutinaLa tecnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la tecnica abierta, canulando el cistico, para lo cual se utiliza una pinza especial que fija la sonda de 6 a 8 Fr.

STEP 4: Seccionando la Artecia y el Conducto CisticoEn esta interseccion, se crea la ventana del cistico (es decir, el espacio libre detrs del conducto cistico y de la arteria cistica). El ENDO CLIP* ML se inserta va el trocar subxifoideo. El conducto y la arteria cisticos se clipan (tres clips) tan cercanos como sea posible a la vesicula biliar. El aplicador ENDO CLIP* entonces se retira y el instrumento de EndoShear (tijeras) se inserta para cortarlo.

PASO 5: Disecando la Vesicula del Lecho HepaticoLa bolsa de Hartmann ahora est contrada hacia arriba. Usando el instrumento de ENDO SHEARS*, el lado lateral ms bajo de la bolsa de Hartmann se debe disecar meticulosamente. El instrumento ENDO SHEARS* es retirado y substituido por el gancho del electrocauterio. La vesicula biliar est contrada hacia arriba y la tensin se pone en el plano quirrgico entre la vesicula y el lecho hepatico. La diseccinse ampla al fondo vesicular. El grasper que sostiene el muon del conducto cistico se puede utilizar de vez en cuando para mover por medio de un giro el cuerpo de la vesicula alrededor del grasper inmvil que todava est sosteniendo el fondo vesicular.

PASO 6: Extraccin de la Vesicular BiliarUsando un kit estndar (trocars de 5 y 10 milmetros):Un grasper de 10 milmetros, grande se introduce va el trocar subxifoideo. Los dos graspers laterales que sujetan la vesicula, la presentan al grasper grande introducido. La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a travs del mismo sitio trocar. Este sitio trocar se agranda generalmente con pinza de Pean en algunos milmetros.Usando el kit de los trocars de 5 milmetros: el telescopio de 5 milmetros se retira del trocar umbilical, y se inserta va el trocar lateral de 5 milmetros. Un ENDO CLINCH* o un grasper con dientes, entonces se inserta va el trocar umbilical. La vesicula se agarra y se saca de la cavidad del intraabdominal.La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un frceps que recupera piedras.Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se cierran en la manera habitual.