ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR

PATRICIA LORAS BORRAZTERESA MARTINEZ BOYERO

23/10/12

ANATOMIA VIA BILIAR

El conducto hepatico derecho y el izquierdo se unen en C. HEPATICO COMUN el cual se une al C.CÍSTICO que viene de la vesícula formando ambos el C. COLÉDOCO que desemboca junto el C. PANCREÁTICO a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno.

LA VESÍCULA BILIAR es una víscera hueca, con forma ovoide, con un diámetro de 5 a 7 cm, situada debajo del hígado.

Almacena y concentra la BILIS segregada por el hígado, hasta que es requerida por el proceso de la digestión.

Su segregación es estimulada por la ingesta de alimentos (grasas, carne..)

BILIS: líquido de color pardo verduzco con función de emulsionar las grasas, facilitando su digestión y absorción. También favorece los movimientos intestinales.

COLECISTITIS AGUDA

CÁLCULOS BILIARES (90-95%)

Obstruyen el conducto cístico.

La vesícula se distiende por un aumento de presión, se inflama y a veces se infecta.

La mayoría de pacientes con cálculos biliares permanece asintomático. Un 36% desarrollan una colecistitis aguda

Mas frecuente en mujeres hasta los 50 años y en personas obesas

ALITIÁSICAS (5-10%)

Formas raras con retención de bilis e isquemia.

Pacientes hospitalizados con enfermedad grave: politraumatizados, grandes quemados, sepsis, fallo multiorgánico, postquirurgicos…

Patogenia: alteración vascular o química por acción de los a.b. sobre la vesícula.

Alta morbimortalidad y mas porcentaje de complicaciones

INFLAMACIÓN AGUDA DE LAS PAREDES DE LA VESÍCULA BILIAR

PATOGENESIS DE LA COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

DIAGNÓSTICO DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO (se diferencia

del Cólico biliar por la persistencia, mas de 12 horas)

SIGNO DE MURPHY: paro inspiratorio por el dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho

Anorexia, Nauseas, vómitos e inquietud..

Fiebre (si hay sobreinfección)

Ictericia (si el edema obstruya la via biliar)

Las PRUEBAS DE LABORATORIO son solo complementarias.

Si sospecha de colecistitis aguda: clínica y pruebas de imagen tienen el mayor peso.

Hemograma completo, bioquímica con función hepática. En general:

bilirrubina, FA, ALT Leucocitosis (10,000-15,000) con desviación izquierda

PRUEBAS DE IMAGEN Rx simple de abdomen: escasa utilidad diagnóstica.

Sólo en el 15- 20 % los cálculos tienen calcio. ECOGRAFIA ABDOMINAL: prueba de elección en

la evaluación inicial de cualquier dolor en hipocondrio derecho y ante sospecha de colecistitis aguda.

Prueba mas sensible para la detección de cálculos en la vesícula 90-95%. VPP de 92-95% junto con los signos ecográficos sugestivos: vesícula distendida mayor de 4,5cm, pared engrosada mayor de 3 mm, líquido alrededor, cálculos, signo de Murphy.

Gammagrafia hepatobiliar: mayor sensibilidad que ecografia (97%) en caso de colecistitis aguda. Solo cuando clínica y ecografía no han sido definitivas.

TAC: sensibilidad menor que Eco y Gammagrafia para detectar cálculos, aunque es más sensible y específica para distinguir gas de calcificaciones.

Es la prueba más útil para diagnosticar las complicaciones de la colecistitis aguda.

DOLOR CÓLICO EN HIPOCONDRIO DERECHO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CÓLICO RENAL HEPATITIS PATOLOGÍA PANCREÁTICA P. INTESTINAL P. PULMONAR Y PLEURAL (neumonía

del LID o derrame pleural). ÚLCERA GÁSTRICA O DUODENAL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO

COMPLICACIONES COLECISTITIS ENFISEMATOSA (1%): Varones (70%), ancianos y diabéticos Isquemia, gangrena e infección. Crepitacón a la palpacion. Rx: gas en la vesícula. Tto.: atb iv. y colecistectomia

1. Gas perivesicular2. Nivel hidroaereo

EMPIEMA VESICULAR Fiebre alta, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis. Elevado riesgo de perforación Antibióticos iv. y Colecistectomia.

HIDROPS VESICULAR o MUCOCELE Obstrucción del cístico por un cálculo. Acumulo de trasudado claro (hidrops) o moco (mucocele). Colecistectomía

GANGRENA – PERFORACIÓN VESICULAR

Isquemia con necrosis de pared. Perforación localizada con formación de absceso

pericolecístico. Tto. Médico con cirugía diferida.

FISTULAS BILIARES Causas: litiasis biliar(85%), ulcus péptico, cirugía… Fístula biliodigestiva más frecuente es a duodeno (79%) Cínica biliar previa, por si misma asintomática. Rx: gas en arbol biliar, Causa más frecuente de AEROBILIA Tto: colecistectomia y cierre trayecto fistuloso.

ILEO BILIAR Obstrucción intestinal por un cálculo biliar. Fistulización. Rx: AEROBILIA + NIVELES HIDROAEREOS EN I. DELGADO +

CÁLCULO EN FID (válvula ileocecal) Tto: Laparotomía con enterotomía para extracción de

cálculos. Además de colecistectomía y cierre de fístula.

La TC demuestra dilatación de asas intestinales (asterisco) hasta el punto de impactación de la litiasis biliar (flecha corta) con vesícula colapsada y a menudo con aire en su interior (cabeza de flecha) y a veces aerobília (flecha larga).

TRATAMIENTO Ayuno y sueroterapia Analgesia Antibioterapia empírica (si signos o

síntomas de infección o colecistitis alitiásica)

COLECISTECTOMIA (tto. de elección): Urgente: complicaciones como perforación, empiema,

colecistitis enfisematosa, en DM, alitiásica… Precoz o semielectiva: en las primeras 48-72 h. Es la

preferida. Disminuye las complicaciones, tiempo de estancia…

Diferida o programada: tto. Médico y alta, se programa cirugia en 6-8 semanas.

Colecistostomia: pacientes no candidatos de colecistectomia

COLANGITIS AGUDA Inflamación de las vías biliares Patogenia: obstrucción de la vía biliar

con infección en el 75 % de los casos. Coledocolitiasis (++), estenosis por

traumatismo, cirugía, pancreatitis… TRIADA DE CHARCOT: fiebre +

ictericia + dolor en hipocondrio derecho

COLANGITIS AGUDA SUPURATIVA: si existe pus en la vía biliar. Cuadro séptico.

PENTADA DE REYNOLDS: triada Charcot + shock + síntomas neurológicos

Altísima mortalidad

Duodenoscopia que muestra la salida de pus de la ampolla de Vater, un hallazgo clínico de Colangitis

DIAGNÓSTICO: fundamentalmente clínico, sospechar con fiebre e ictericia.

Leucocitosis (++) y hemocultivos +

TRATAMIENTO: la CPRE es de primera elección.

Antibioticoterapia iv. + CPRE a las 24 h.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN