MEDICINA

CASO CLÍNICO

ESTUDIANTES:

RICARDO GONZALEZ.

LOJA 05, JUNIO DEL 2013

DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA

DATOS DE FILIACIÓN

•Nombre y Apellidos: NN

•Edad: 83 años

•Género: masculino

•Estado civil: viudo

•Instrucción: primaria

•Ocupación: agricultor

•Lugar de nacimiento: calvas

•Lugar de residencia actual: Cariamanga (el inca)

•Raza: mestiza

•Religión: católica

•Tipo de sangre: no conoce

•Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 23-05-2013

MOTIVO DE CONSULTA.

•DOLOR ABDOMINAL

•ICTERICIA

•ALZA TERMICA

ENFERMEDAD ACTUAL.

Familiar y paciente refiere que hace aproximadamente 8dias, sin causa aparente presenta ictericia, la misma que aprogresado, 4 dias después previa ingesta de comida grasapresenta dolor abdominal, tipo cólico, localizado enepigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliacaderecha, acompañándose de nauseas que llegan al vómitos decontenido alimenticio por 8 a 10 ocasiones; 48 horas antes desu ingreso presenta anorexia, alza térmicaintermitente, escalofrió y coluria. Paciente es llevado a hospitalde Cariamanga donde permanece 48 horas y es transferido aesta casa de salud.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

•Sistema nervioso central.- sin alteración

•Aparato gastrointestinal.- lo referido en la enfermedad actual

•Aparato genito-urinario.- sin alteración

•Aparato respiratorio.- sin alteración .

•Osteo-muscular.- sin alteración

•Órganos de los sentidos: ojos - escleras ictéricas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

- No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.

- No refiere

HÁBITOS PERSONALES.

NO PATOLÓGICOS: •Micción: 4 veces al día

•Deposición: 1 veces al día

•Alimentación: 3 veces al día

•Sueño: 8 horas, fácil de conciliar.

PATOLÓGICOS:•Alcohol: no

•Tabaco: no.

•Drogas: no.

•Automedicación: no se automedica

HÁBITOS PERSONALES.

NO PATOLÓGICOS:

•Micción: 4 veces al día

•Deposición: 2 veces al día

•Alimentación: Variada, con predominio de proteínas.

•Sueño: 10 horas durante la noche, fácil de conciliar.

•Actividad física: sedentario

PATOLÓGICOS:

•Alcohol: bebe desde los 25 años, hasta los 65 años, cada fin de

semana hasta llegar a la embriaguez.

•Tabaco: desde los 24 años hasta los 65 años, 2 cajetillas diarias.

•Drogas: refiere que no consume.

•Automedicación: refiere que no se automedica

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS.

Paciente nacido y residente enCariamanga, barrio el Inca vive solo, encasa propia, infraestructura de adobe yteja, cuenta con todos los servicios básicos.Los ingresos económico recibe de laagricultura. Convive con animalesdomésticos Tiene mascota.

Personalidad: extrovertido

Fuente de información: directa e indirecta (nieta)

Comentarios: paciente colaborador

SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES AL INGRESO

TEMPERATURA: 38°C

TA: 120/70 mmHg

FC: 105 x´

FR: 24 x´

Pulso: 100x´

Peso: 61.5 kilos

EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL

•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcido orientado enTiempo, Espacio y Persona.

•ACTITUD: decúbito dorsal activo

•EDAD APARENTE: no acorde a la real.

•FASCIES:Somatoexpresiva: ictérico .

Psicoexpresiva: algico.

•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: asténico

•MARCHA: no valorada

•PIEL y FANERAS: Elasticidad y turgencia disminuida e ictéricageneralizada

•LLENADO CAPILAR: < 2 segundos

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA: implantación y distribución de cabello normalacorde al género. Sin alteraciones.

Cara: ojos: escleras ictéricas y conjuntivas pálidas. Fosasnasales permeables. Mucosas orales secas, lenguasaburral, piezas dentarias incompletas. Orofaringe sinalteración.

CUELLO: no adenopatías. Tono y fuerza conservada.

TÓRAX:

- Inspección: simétrico, piel ictérica. Expansibilidadconservada. Taquipnea (25 x’)

- Palpación: elasticidad conservada.

- Auscultación: Corazón: taquicardico (105), R1 y R2rítmicos. Pulmonar: murmullo alveolar levementedisminuido en bases pulmonares.

ABDOMEN:

Inspección: simétrico, plano, piel ictérica.Auscultación: RHA disminuidos.

Palpación: abdomen en tabla, doloroso la palpación profunda enepigastrio, hipocondrio derecho (murfhy ) y FID (Mcburney y psoas)+++/4.

Percusión: no realizada por hipersensible.

EXTREMIDADES:Tono y fuerza conservada.

LISTA DE PROBLEMAS SISTEMAS

Taquipnea

Ictericia generalizada

Mcburney

Abdomen en tabla

Vomito

Nauseas

Murphy

Disminución de murmullo alveolar

Anorexia

S. psoas

Deshidratación

Alza térmica

Taquicardia

Escalofrió

Coluria

DIGESTIVO

RESPIRATORIO

MUSCULAR

URINARIO

SISTEMICO

TEGUMENTARIO

CARDIOVASCULAR

1. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

2. HIDROPIOCOLECISTOLITIASIS

3. COLEDOCOLITIASIS

4. SEPSIS BILIAR

BLOBULOS

BLANCOS

20.13 4.8-10.8

LINFOCITOS 3.8 30.5-45.5

MONOCITOS 2.6 5.5-11.7

NEUTROFILOS 92.6 40-65

EOSINOFILOS 0.02 0.5-1

BASOFILOS 0.9 0.2-1.0

HEMOGLOBINA 12.3 14.0-18.0

HEMATOCRITO 35.2 42-52

VCM 77.4 80-94

PLAQUETAS 36.400 150-400

GRUPO S. A (+)

TTP (37) TP (13)

BIOMETRIA HEMATICA (20-05-2013)

GLUCOSA 102 70-100

UREA 69 10-50

CREATININA 0.8 0.5-1.2

BUN 28

TGO 46 0-80

TGP 37 0-80

F. ALCALINA 489 0-270

AMILASA 34 28-100

LIPASA 37 10-60

BT 7.9 0-1

BI 7.19

BD 0.71

CALCIO 1.11 0.90-1.20

SODIO 133 135-145

POTASIO 2.8 3.5-5.5

ECO DE ABDOMEN

SUPERIORHigdo de forma, tamaño y ecogenicidad normal. Vías intra y extrahepaticas

dilatadas, colédoco mide 12 mm, se aprecia en su interior múltiples imágenes

ecogenicas redondeadas, la mayor mide 2cm de diámetro en relación con

cálculos.

Vesícula biliar con una pared de 9mm, adosada a la pared se aprecia imagen

isoecogenita negativa al doppler sugestiva con barro biliar. Al momento del

estudio la vesícula presenta un volumen de 293cc.

Páncreas, bazo y riñones de características normales.

ID: COLEDOCOLITIASIS + BARRO BILIAR + HIDROCOLESISTO

DIAGNÓSTICO:

1. COLEDOCOLITIASIS

2. HIDROCOLECISTO

3. SEPSIS BILIAR

4. BARRO BILIAR

5. COLANGITIS