Vigilancia fetal intraparto

Vigilancia y manejo del trabajo de parto

OBJETIVOS Revisar las evidencias en relacin al monitoreo electrnico fetal continuo (CEFM) Identificar los factores clave en el uso de la auscultacin intermitente (IA) versus CEFM Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO Desarrollar un plan basado en la apreciacin completa de la madre y el feto

3

HISTORIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO: 1818 El latido cardiaco fetal se escucha por primera vez 1838 Se usa el estetoscopio fetal (fetoscopio) Finales de 1960s Debuta el EFM 1980 Cerca de la mitad de las pacientes en trabajo de parto son monitorizadas con CEFM!4

INDICACIONES MATERNAS DEL MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO

Enfermedad hipertensiva Diabetes Enfermedad cardiaca Anemia severa o hemoglobinopata Hipertiroidismo Enfermedad vascular del colgeno Enfermedad renal5

INDICACIONES FETALES DEL MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO

Gestacin mltiple Retardo en el crecimiento intrauterino Trabajo de parto pre-trmino Presentacin podlica Isoinmunizacin Rh6

INDICACIONES DEL CEFM EN TRABAJO DE PARTO Induccin o acentuacin del trabajo de parto Trabajo de parto prolongado Anestesia regional Actividad uterina anormal Meconio espeso Frecuencia cardiaca fetal sospechosa con IA FCF anormal en los trazados a la admisin Sangrado vaginal durante el trabajo de parto7

EFECTOS DE LA VIGILANCIA FETAL MONITOREO CONTINUOMorbilidad Contacto con el personal, pareja Contacto directo paciente-enfermera Frecuencia de intervenciones quirrgicas

AUSCULTACIN INTERMITENTE

Es necesario un adecuado nmero de personal entrenado.8

PRONOSTICOS CON CEFM 12 RCTs de > 58,000 pacientes:

No hay diferencia en el puntaje de Apgar al minuto < 7 Disminucin discreta en las convulsiones neonatales Aumento en la frecuencia de cesreas y partos instrumentados, especialmente en embarazos de bajo riesgo.9

ELECCION DEL METODO DE MONITOREO

Determine la disponibilidad del personal y nivel de capacitacin (suficiencia) Converse con la paciente Determine el riesgo de la madre y el feto10

FRECUENCIA DE LA AUSCULTACION INTERMITENTE PACIENTEBajo RiesgoPrimer Estado, Estado, fase activa Segundo Estado c/ 15 30 min

Alto Riesgoc/ 15 min

c/ 5

15 min

c/ 5 min

(O despus de cada contraccin)

11

PROCEDIMIENTO DE LA AUSCULTACION INTERMITENTE: Doppler sobre el punto de mxima intensidad de la FCF Diferencie el pulso materno del fetal Palpe el tero para determinar las contracciones Cuente la FCF por 1 minuto entre contracciones (= frecuencia de la lnea de base) Cuente la FCF por 1 minuto despus de la contraccin

12

MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO

EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO COMO PRUEBA DE TAMIZAJE Limitaciones: BAJA ESPECIFICIDAD Los trazados preocupantes no tienen valor predictivo para un pronstico pobre

Fortalezas: ALTA SENSIBILIDAD Trazados tranquilizadores predicen un pronstico bueno14

REGISTRO CARDIOTOCO GRAFICO

TCNICA monitoreo electrnico fetal continuo:Posicin de la paciente: semisentada o en decbito lateral. La paciente no debe acudir en ayunas a la realizacin del test basal. Si la paciente es fumadora debe transcurrir una hora entre el ultimo cigarrillo y el test basal. Si esta sometida a un tratamiento farmacolgico sedante, debe realizarse la prueba entes de la toma del frmaco. La toma debe ser durante 30 minutos.DD,DLI Y DLD

CARACTERSTICAS DEL TEST NO PREOCUPANTELINEA DE BASE DE LA FCF VARIABILIDAD MOVIMIENTOS FETALES ACELERACIONES DE LA FCF AMPLITUD DURACION 12O 160 latidos/minuto > 6 latidos/minuto Presentes, >5/20 minutos. Presentes > 15 latidos/minuto > 15 segundos

Test no preocupante trazo reactivo

LINEA DE BASE: 120160 LATIDOS POR MINUTO VARIABILIDAD + 6 LATIDOS/MIN MOV FETALES + 5/20 MINS ACELERACIONES DE LA FCF PRESENTES: AMPLITUD +15 LATiDOS/MIN DURACION+15 SEG18

DR C BRAVADODetermine Risk Contractions Baseline RAte RAte Variability Accelerations Decelerations Overall assessment Determine el Riesgo Contracciones Frecuencia de la Lnea de Base Aceleraciones Desaceleraciones Apreciacin completa19

DR C BRAVADO DR = DETERMINE RISK (DETERMINE EL RIESGO)

Factores de riesgo pre-natales Factores de riesgo intraparto Reserva fetal Progreso del trabajo de parto20

DR C BRAVADO C = CONTRACTIONS (CONTRACCIONES) Mtodo de monitoreo Palpacin Transductor externo Monitor de presin intrauterino Patrn e Intensidad Adecuado Hiperestimulacin (>7 en 15 min)21

DR C BRAVADO BRA = Baseline Rate (FRECUENCIA DE LA LINEA BASAL) Requiere 10 minutos para establecer Normal = 110 160 IA se determina entre contracciones La frecuencia de la lnea de base est influenciado por: Prematuridad Cambios en el estado fetal Fiebre materna, posicin, medicacin22

Bradicardia16 0 14 0 12 0 100 8 0 6 0 80 60 40 2 0 023

Leve: 100 - 110 bpm Severo: < 100 bpm Causas posibles: bloke de corazn fetal, hipoxia

Tachycardia24 0 21 0 18 0 150 12 0 9 0 6 0 3 0

Leve: 160 - 180 bpm Moderato: 180 - 200 bpm Severo: > 200 bpm

24

DR C BRAVADO V = VARIABILITY (VARIABILIDAD)

Normal = 10 15 lxm alrededor de la lnea de base Refleja la funcin normal del SNC El que mejor predice un buen pronstico fetal25

CAUSAS DE LA DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD Hipoxia / acidosis Ciclo de sueo fetal Prematuridad Anomalas congnitas (SNC) Drogas Depresores del SNC Anticolinrgicos / parasimpticolticos Corticosteroides26

VARIABILIDADLa variabilidad normal es lo que mejor predice un buen pronstico fetal24 0 21 0 18 0 15 0 12 0 90 60 30 24 0 21 0 18 0 15 0 12 0 90 60 30

Normal

Bajo27

MONITOREO FETAL ELECTRONICO CONTINUO

VARIABILIDAD ( 10-15 LATIDOS DE LA LINEA DE BASE)

MONITOREO FETAL ELECTRONICO VARIABILIDAD SILENTE ANORMAL

< 5bcf

SALTATORIA

A = ACCELERATIONS (ACELERACIONES) Definicin Incremento de 15 lxm Dura 15 segundos Su presencia indica bienestar fetal Su ausencia Frecuentemente falso positivo en pacientes de bajo riesgo Se requiere de evaluacin posterior (PB: Perfil Biofsico, CST: Test Estresante)31

Aceleraciones24 0 21 0 18 0 150 12 0 90 6 0 80 60 40 2 0 032

Incremento de 15 lxm con movimiento fetal o estimulacin indica bienestar fetal

A= ACELERACIONES

DR C A BRAVADO D = DECELERATIONS (DESACELERACIONES) Requiere correlacin con los patrones de contraccin Clasificacin imposible con la IA (auscultacin intermitente) Es apropiado considerar el CEFM

34

Desaceleraciones Tempranos18 0 16 0 14 0 120 10 0 80 6 0 80 60 40 2 0 035

Desaceleraciones tempranos reflejan las contracciones; normalmente son benignos; ocurren con compresin de la cabeza fetal

DR C BRAVADO BRAVAD DESACELERACIONES TEMPRANAS

Desaceleraciones Variables20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 8 0 6 0 80 60 40 2 0 0

Variable en tamao y tiempo en relacin a las contracciones RELACION COMPROMISO DE CORDON

37

Desaceleraciones Tardias18 0 16 0 14 0 12 0 10 0 8 0 6 0 80 60 40 2 0 038

Empiezan despus del empiezo de la contraccin, con el nadir despus de la pex de la contraccin y llegando a base despus del termino de la contraccin ANORMALES

Desaceleraciones Tardias20 0 18 0 16 0 14 0 12 0 100 8 0 80 60 40 2 0 0

39

DESACELERACIONES TARDIAS

ANORMALES Y GRAVES

DESACELERACIONES VARIABLE COMPRESION DEL CORDON

DR C BRAVADO O = OVERALL ASSESSMENT (APRECIACION COMPLETA) Evaluacin del estado fetal No preocupante Preocupante Manejo del plan Basado en el contexto clnico Debe incluir un plan para vigilancia posterior42

CARACTERSTICAS DELTEST NO PREOCUPANTELINEA DE BASE DE LA FCF VARIABILIDAD MOVIMIENTOS FETALES ACELERACIONES DE LA FCF AMPLITUD DURACION 12O 160 latidos/minuto > 6 latidos/minuto Presentes, >5/20 minutos. Presentes > 15 latidos/minuto > 15 segundos

CARACTERISTICAS DEL TEST PREOCUPANTELINEA DE BASE DE LA FCF VARIABILIDAD MOVIMIENTOS FETALES ACELERACIONES DE LA FCF AMPLITUD DURACION 120 +160 latidos/minuto < 6 latidos/minuto Ausentes, < 5/20 minutos. Ausentes < 15 latidos/minuto < 15 segundos

CAUSAS DE DISMINUCION REPENTINA EN LA FCF

Amniotoma Prolapso de cordn Examen vaginal Muestra del cuero cabelludo Hipertona uterina Hipotensin materna o cambio de posicin45

TRATAMIENTO DE LA FCF PREOCUPANTE Cambie el mtodo de monitoreo Reevale los signos vitales maternos Evale el cervix por dilatacin o prolapso Suspenda la oxitocina (si se est administrando) Estimulacin acstica o de cuero cabelludo Muestra de sangre del cuero cabelludo Cambio de la posicin materna, O2, fluidos EV Toclisis Amnioinfusin Planee el parto inmediato46

RESUMEN La evaluacin del riesgo materno y fetal es el primer paso importante en la vigilancia fetal La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una forma sistemtica de interpretar los trazados Existen mltiples mtodos para responder a los cambios de la FCF Considere actualizaciones peridicas sobre nuevas tecnologas para el personal

47

DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Objetivos Esquematizar los factores causales de la distocia Discutir los mtodos de prevencin de la distocia Enumerar los mtodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto

Definicin. Distocia del griego HYWXSOME. HYWXSOME. mal parto. parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia del griego IYXSOME. IYXSOME. parto armonioso. armonioso. Parto normal.

Definicin. Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Trabajo de parto.trabajo de parto activodilatacin expulsin expulsin de tero aceleracin completa del producto la placenta contrado de la dilatacin

fase latente 1a

fase activa a4a 2a 3a

.

Progresin del trabajo de parto.4 factores que influyen en la progresin del trabajo de parto: Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.

Las curvas de Friedman. Friedman estudi en 1950 s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto.

Las curvas de Friedman. Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara).fase latente fase activa 2a etapa

desaceleracin

pendiente mxima

aceleracin

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (multpara).fase latente fase activa 2a etapadesaceleracin

pendiente mxima

aceleracin

Curva de dilatacin-descenso/tiempo.

.

Causas de la distocia. Las 3 P s. Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero). Anormalidades del producto.

Pelvis (Pasaje). Anormalidades del canal de parto.

.

Problemas de la potencia. Contractibilidad uterina inadecuada. Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor..

Problemas de la pelvis. Desproporcin cefaloplvica. cefaloplvica. Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). macrosoma, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia. platipeloide,

Deformaciones plvicas..

Problemas del producto. Posicin anormal de la cabeza fetal. Presentacin occipitoposterior. occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de flexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. ginecoides. Asinclitismo. Asinclitismo.

.

Problemas del producto. Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

.

Incidencia. Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994). 50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Incidencia. En Mxico se increment de 23% en 1991 a 36% en 2002. En el IMSS y el ISSSTE, entre cuatro y cinco de cada 10 nacimientos, respectivamente, son quirrgicos. En el sector privado del Distrito Federal, Nuevo Len y Tamaulipas las cesreas representan ms de 70% de los partos.Salud Pblica de Mxico / Vol..46, no.1, enero-febrero de 2004 enero-

Factores que Incrementan la Distocia en Pacientes Nulparas Falta de una definicin exacta de trabajo de parto Admisin muy temprana a la vigilancia del trabajo de parto EFM continuo Anestesia epidural Restriccin en la deambulacin durante el trabajo de parto Falta de apoyo durante el trabajo de parto. parto.

MFE Continuo Incrementa la tasa de cesreas por trazo fetal anormal comparado con la auscultacin intermitente Tasas mas altas de cesreas totales Disminucin de la movilidad de la paciente

Anestesia Epidural Asociado con distocia en pacientes nulparas Incrementa el riesgo de posicin occpitooccpito-posterior persistente Aumenta la duracin del primer y segundo estado Aumenta el riesgo de parto vaginal instrumentado

Factores de riesgo. Fetales. Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico, de vrtex. vrtex.

Restriccin en la Deambulacin La presin intrauterina es ms alta en la posicin de pie Las gestantes que deambulan tienen un trabajo de parto ms corto La deambulacin es tan efectiva como la acentuacin con oxitocina por distocia

Factores de riesgo. Mdicos. Uso de induccin del trabajo de parto. Ambiente defensivo, 6% de los GO s reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. (USA).

Tipos de distocia.Prolongaciones Fase latente prolongada

Tipos de distocia

Retrasos

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

.

Tipos de distocia. Prolongaciones.

Fase latente prolongada.

.

Fase latente prolongada. Curvas.fase latente normal

fase latente prolongada

.

Fase latente prolongada. Criterio diagnstico. Fase latente prolongada. Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas.

.

Fase latente prolongada. Causa: Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

.

Fase latente prolongada.

Manejo Tratamiento expectante. Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista. Amniotoma. Amniotoma. Estimulacin con oxitocina. oxitocina..

Amniotoma Parte del manejo activo original de la descripcin del trabajo de parto Reduce la duracin del trabajo de parto 60 120 minutos Puede estar asociado a desaceleraciones variables o FCF preocupante.

Tipos de distocia.

Retrasos o demoras. Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

.

Fase activa retrasada. Curvas.

fase activa retrasada

.

Fase activa retrasada.

Criterio diagnstico. Retraso de la fase activa. Velocidad de dilatacin Nulparas 1 hrs.

.

Detencin del descenso.

Causa. Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo. Asinclitismo.

.

Detencin del descenso.

Manejo. Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. Estimulacin con oxitocina. oxitocina.

De otro modo, Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea..

Curvas de dilatacin anormales (nulparas).desaceleracin prolongada

fase activa retrasada interrupcin de la dilatacin

fase latente prolongada

.

Curvas de descenso anormales (nulparas).interrupcin del descenso

retraso del descenso

.

Prevencin de la Distocia Educacin de la paciente El proveedor espera un parto vaginal Induccin del trabajo de parto con precaucin Proporcionar apoyo entrenado en el trabajo de parto (Doula) Doula) Considere la amniotoma Ofrezca opciones de alternativas para el dolor Reconsidere el manejo del 2do estado Auditorias posparto de todos los expulsivos

PrevencinAdmisin Temprana a la Vigilancia del Trabajo de Parto: Parto: Las gestantes admitidas con < 3 cm reciben ms intervenciones y tienen ms distocia Mujeres con < 3 cm enviadas a casa o en la unidad de observacin, en lugar de ser admitidas tienen: Similares resultados del trabajo de parto Tasas ms bajas de acentuacin con oxitocina, oxitocina, uso de analgsicos y uso de epidural

Prevencin de la distocia Definir si la paciente est o no en trabajo de parto. Historia de las contracciones.

Partograma Historia obsttrica previa. Historia de factores de riesgo.

Resultados del uso del partograma. Disminuye: el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de frceps (30%), cesreas por sospecha de DCP (75%).

Manejo del Segundo Estado Use el descanso y descenso para evitar el agotamiento materno Cambie la posicin materna Reconozca y trate la mala posicin Ajuste la anestesia regional Considere el inicio de oxitocina

Resumen La distocia del trabajo de parto tiene muchas causas Algunos aspectos del cuidado del trabajo de parto pueden aumentar las distocias El reconocimiento temprano puede aumentar el xito en el tratamiento La terapia farmacolgica y no farmacolgica juegan un papel en el tratamiento

Complicaciones potenciales del trabajo de parto prolongado

Sangrado profuso despus del parto (hemorragia posparto) Infecciones Puede causar fistulas heridas entre la vagina y la vejiga, o el recto. Ruptura uterina Muerte materna Morbilidad y mortalidad neonatal

Lo que se debe hacer cuando no se puede determinar si el trabajo de parto es adecuado

Transferencia a una instalacin que puede determinar la suficiencia del trabajo de parto y donde se disponga de la capacidad para la practica de una cesrea