Parasitosis en Pediatría Dra. Daniela Ruiz Pediatría 1 UNIBE.
VIH en Pediatría
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VIH en Pediatría
Dra. Magda Ivonne Rojas BonillaInfectóloga Pediátra
Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”
C.S.S
Epidemia de VIH/sida
• 60 millones de personas han sido infectadas
• 25 millones han muerto
• Africa subsaharina – Hogar del 67% de los infectados a nivel
mundial– 91% de las nuevas infecciones en niños– 14 millones de huérfanos
AIDS Epidemic Update 2009 UNAIDS/WHO
Epidemia en Panamá
• Primer caso 1984
• Primer caso pediátrico 1988
• Número de muertes – 7397
• Número de casos 10 974
• Relación Hombre:Mujer – 1.4:1
• Letalidad 67.4%
• Edad con mayor número de casos: 25-44 años
Departamento de Epidemiología MINSA Datos acumulados 1984-Septiembre 2010
Aspectos clínicos del VIH en niños
• La historia natural del VIH en niños es variable:
• 1/3 de los niños con VIH sin tratamiento fallecerá o evolucionará a SIDA antes del primer año de vida
• La mitad de ellos lo harán antes de los 2 años de vida
• Pueden presentar síntomas en los primeros años de la adolescencia
Paganini 2007;(1):726-756
Síntomas clínicos
• Las manifestaciones de la infección por el VIH pueden ser:
• Resultado de la acción directa del virus
• Secundarias a la inmunodeficiencia complicada por infecciones oportunistas y neoplasias
• Los lactantes suelen ser asintomáticos en los primeros meses de vida
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312
Síntomas clínicos
• Existen variaciones de presentación y en el tipo de síntomas de los niños infectados
• Factores: modo y momento de la infección, CV materna y fenotipo viral, estado inmune y infecciones asociadas
Infección por vía vertical
Adquisición de la infección
17 meses
Un grupo con aparición de los síntomas
(mediana 4 meses)
En el resto la presentación es mucho más tardía
(4.8 años)
Infección a través de transfusiones
Adquisición de la infección
24 meses
Síntomas clínicos
• En la era de los tratamientos de alta eficacia y con la utilización de profilaxis de infecciones oportunistas los niños pueden permanecer asintomáticos hasta los 5 años
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312
Cuando nos planteamos la sospecha diagnóstica de
infección por VIH?
Caso Clínico
• Masculino de 12 años con antecedente de 2 hospitalizaciones por absceso axilar derecho + fiebre, la primera ocasión tratada con atb por 6 dias.
• Reacude 15 días después por el mismo cuadro de fiebre+ absceso axilar derecho y pérdida de peso
• El contexto de este paciente es P/T < P3 T/E < P3 con laboratorios con leucocitos 3,700, Hb 8.9, plaquetas 295,000
• Se realiza serología para VIH, la cual resulta +• De los cultivos de la secreción del absceso se
solicita tomar para tinción gram y para BAAR reportaron: no hubo crecimiento de microorganismos, frotis por BAAR 3+ (de dos muestras). Hemocultivos negativos. RX de tórax normal, no infiltrados. PPD: 0 mm
• Se reinterroga a la madre: Padre dx. Hace 3 años con VIH+ TBC. Ella se ha realizado la prueba en varias ocasiones Negativa. Tío paterno conviviente falleció de VIH.
• CD4 29 (5.38%) CV 100,000 • Se inicia tx. Antifímico y posteriormente TARV
• Aquellos cuyos padres
tienen infección por VIH o conductas
de riesgo como drogadicción intravenosa
, relaciones sexuales no protegidas
enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de transfusiones o uso de productos sanguíneos
Paganini 2007;(1):726-756
• Los niños que tienen antecedentes
de transfusiones o abuso sexual
o conductas de riesgo
• Los niños que presentan signos y síntomas compatibles con la infección, que pueden ser inespecíficos o específicos
Paganini 2007;(1):726-756
• Signos inespecíficos:• Detención de la curva de peso o pérdida de
peso en los primeros meses de vida• Retraso madurativo o pérdida de pautas
madurativas• Linfadenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia• Candidiasis persistente ( muguet, dermatitis)• Diarrea persistente o recurrente• Parotiditis persistente• Otitis supurada crónica• FOD
Paganini 2007;(1):726-756
• Signos específicos:
• Neumonitis persistente
• Infecciones bacterianas recurrentes: neumonía, sepsis, meningitis, celulitis, artritis, osteomielitis
• Infecciones oportunistas: neumonitis por P. jiroveci, infección diseminada por CMV, herpes diseminado, TBC diseminada
Paganini 2007;(1):726-756
¿Cómo se hace el diagnóstico en Pediatría?
• Anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses
• Tipos de pruebas:– Estudios virológicos menores de 18 meses:
• PCR-DNA HIV– Detecta secuencias de DNA viral en células
mononucleares de sangre periférica– 90% de sensibilidad 2-4 semana de vida
• PCR- RNA HIV– Detecta RNA viral en plasma
• Mayores de 18 meses ELISA PARA VIH
Diagnóstico
• Confirma el diagnóstico– 2 pruebas virológicas positivas– ELISA positivo > 18 meses
• Excluye el diagnóstico– Dos pruebas negativas: 1 en > 1m, 1 > 4
meses de vida– Algunos expertos confirman la ausencia de
VIH realizando una prueba de ELISA a los 12-18 meses con el antecedente de dos pruebas virológicas negativas
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
Clasificación inmunológica
Definición inmunológica
< 12 meses 1-5 años 6-12 años
Sin signos de inmunosupresión
≥1500 ≥25%
≥1000 ≥25%
≥500 ≥25%
Signos de inmunosupresión moderada
750-1499 15-24%
500-999 15-24%
200-499 15-24%
Supresión intensa <750 <15%
<500 <15%
<200 <15%
Efectividad de la TARV
• En ausencia de ARV– 20% niños infectados por transmisión
perinatal morirán en el 1er año de vida– 50% en el 2do año de vida
• Con ARV– 5 veces menor riesgo de desarrollar SIDA o
de morir
Ciaranello et al; CID 2009:49:1915-7
¿Qué hay de nuevo en las Guías?
• El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3
• Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
Indicaciones para iniciar ARV
Edad Criterios para inicio de terapia
Tratamiento
< 12 meses Siempre tratar
1-5 años -Sida o síntomas significativos de VIH-CD4 < 25%-CD4 ≥25%, CV ≥100,000 copias/ml-CD4≥ 25% y CV ≤100,000
Tratar
TratarRecomendado tratar (BII)
Considerar tratar (CIII)
> 5 años -Sida o síntomas significativo de VIH- CD4< 500-CD4 ≥ 500 y CV ≥100,000-CD4 ≥ 500 y CV≤ 100,000
Tratar
TratarRecomendado tratar (BII)Considerar tratamiento (CIII)
Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection NHI 2011
Ciclo de vida vIH
Tratamiento - Objetivos
• Reducir la morbi-mortalidad
• Restablecer y restaurar función inmune
• Suprimir la replicación viral
• Minimizar la toxicidad por fármacos
• Mantener un desarrollo físico y neurológico normal
• Mejorar la calidad de vida
¿Con qué iniciar?
• Niños < 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (AI)
-- 2 NRTI + puede considerarse regimen basado con Nevirapina como alternativa para este grupo de edad (AI)
• Niños > 3 años:– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Efavirenz– 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/Ritonavir– Niños > 6 años:– Un regimen con Atazanavir/R bajas dosis puede ser
considerado como alternativa en este grupo de edad, al igual que Lopinavir/Ritonavir (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
Tratamiento
• De los NRTI para duo en mayores de 3 meses ya está aceptado el abacavir+ lamivudina o emtricitabina (AI)
• En mayores de 12 años con estadío de Tanner 2-3 otra opción puede ser tenofovir+ lamivudina o emtricitabiana (AI)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
CLINICA DE TARV
HEP-OTH
C.S.S
Normas de Atención de RN expuesto
VacunaciónVacuna Esquema Observaciones
Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis
BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos
OPV Contraindicada* * Utilizar IPV
Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib)
Igual
VacunaciónVacuna Esquema Comentarios
Rotavirus Igual No hay estudios
Anti-neumocóccica conjugada(heptavalente)
2,4,6,18meses Los > 2 años deben recibir 23-valente
Influenza( vacuna inactivada)
Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la recibenVacunar anualmente
Vacunar a sus convivientes
MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15%
Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida
CD4>15%
Hepatitis A Igual De acuerdo al país
Clínica de TARV del HEPC.S.S
40 pacientesVIH+
Sexo femenino18
Sexo masculino22
Menores de 5 años 45-10 años 1511-14 años 16
Mayores de 15 años 5
1 de Diciembre , Dia Mundial de la Lucha Contra el SIDA
Normas de Atención de RN expuesto
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIVInfection. August 2011
Categorías Clínicas
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011