VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

MEDICINA V AÑO USCROTACION PEDIATRIA

AGOSTO 2012

Última década ↑ casos en niños por transmisión vertical

En países en desarrollo ocurre 93% de los casos,

siendo África el continente que aporta la gran

mayoría de niños con la enfermedad.

seroprevalencia de VIH

suramerica: 1 a 5%

A finales de 2010, en los países de ingresos bajos o medios había alrededor

de 6,65 millones de personas tratadas con

antirretrovíricos

Se calcula que 3,4 millones de niños viven con

el VIH/sida

EPIDEMIOLOGIA

DATOS OMS DIC/011

Grupo: VI (virus ARN monocatenarioretrotranscrito) Familia: Retroviridae

Genero: Lentivirus

Especies: VIH TIPO I VIH TIPO II

TAXONOMIA

RETROVIRUS : Posee un genoma ARN con envoltura, y

su transcriptasa inversa es quien convierte su ARN:

AND !!!

1eros casos: África y Europa datan de 1959 y en Norteamérica de 1968: 1981 1ª Epidemia

1982 identificacion de que los LTCD4 era la linea celular afectada…1983: 1r caso

heterosexual

1984 Dr. Robert Gallo descubre virus causante del SIDA

UN POCO DE HISTORIA….

Transcripcion inversa(transcriptasa inversa-RNA asa)

transcipcion y traduccion

REPLICACION

IMPORTANTE

Lo característico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huésped:3 casos:1- Puede replicarse masivamente (viremiasaltas) tal como ocurre en la primoinfección 2- Estadíos finales, replica de formacontrolada (viremias bajas persistentes)3- Permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus).En la infección por el VIH ocurren estos tres hechos.

COMIENZO PRECOZ:S y S enfermedad : 4 a 8 meses de

edad- encefalopatía

- neumonía por P. carinii-síndrome de desgaste: falla de

crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea

- infecciones bacterianas recidivantes.

El período de incubación es corto, siendo doce

meses la edad media de diagnóstico de sida.

La tasa de supervivencia de este grupo de

pacientes es baja, pues fallecen en su mayoría

antes de los tres años de edad.

FORMAS DE PRESENTACION

CURSO LENTAMENTE PROGRESIVO: comienzo tardío de la sintomatología. Entre las manifestaciones clínicas se destacan:

FORMAS PRESENTACION

El período de incubación es más prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnóstico

tres años.

Neumonía

intersticial

linfoidea

Linfadenopatías,

hipertrofia

parotídea

Infecciones

bacterianas.

Niños: 95% casos

transmision es vertical

sistema inmune inmaduro, no posee inmunidad celular ni

humoral, hay una destrucción del timo y la inmunodeficiencia por el VIH es profunda y severa

RARO: Linfomas o Sarcoma de

kaposiRetardo de su crecimiento

DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN

Adultos:Desarrollan infección

con sistema inmunitario experimentado y con

capacidad de respuesta

Tienen linfocitos con memoria y

pueden responder a múltiples retos

infecciosos.

Sarcoma de kaposi y Linfoma

son muy prevalentes

RN infectado sufre una progresiva destrucción del timo

Implica en niños inmunodeficiencia más profunda

abarcando no únicamente inmunidad celular, sino también

inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición del niño a presentar infecciones bacterianas

repetidas.

Mayoria de infxns oportunistas: Niños : primarias

Adultos: reactivacion de una latente

Las infecciones oportunistas en niños con sida son menos

frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser más

graves,

como por ejemplo, la infección por P. carinii, que tiene una sobrevida en adultos de 50%, pero solo de

25% en niños.

DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN

Los cuadros clínicos más comunes en niños que en adultos son:

Retardo en el crecimiento

Infecciones bacterianas recurrentes

Neumonitis intersticial linfoidea

Parotiditis repetidas

DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN

Los cuadros clínicos más

frecuentes en adultos que

en niños son:

Neoplasias (incluyendo sarcoma de

Kaposi y linfoma)

Infecciones oportunistas

del SNC

Las manifestaciones clínicas comunes a niños y adultos son:

Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii )

Candidosis mucocutánea crónica

Anormalidades neurológicas

Diarrea crónica o recurrente

Fiebre crónica o recurrente

Adenopatías difusas

Hepatoesplenomegalia

Exantema crónico eczematoso

Enfermedad renal progresiva

Miocardiopatía

DIFERENCIA ENTRE MX CLINICAS DE ADULTO Y RN

La infección por VIH puede ser diagnosticada en muchos niños

a la edad de un mes y virtualmente en todos los niños

a la edad de seis meses.

Un examen virológico positivo (detección de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN) indica posible infección y debe ser confirmada

en otra segunda muestra tomada tan pronto como sea

posible después de obtener el resultado del primer examen.

Las muestras para diagnóstico virológico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1 y 2

meses y entre 3 y 6 meses.

Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por un especialista en Infectología

pediátrica.

PCR ADN es el método virológico preferido para el diagnóstico de VIH en la niñez, pues múltiples

estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad.

DIAGNÓSTICO

La detección de carga viral (VIH ARN) puede ser

útil para el diagnóstico de infección perinatal e incluso puede ser más sensible que PCR ADN

para el diagnóstico temprano

Sin embargo, los datos aún son

limitados y falta más información sobre la

sensibilidad y especificidad de esta

prueba.

La prueba Elisa generalmente es + en el hijo de madre

VIH + debido al paso transplacentario de

Ac maternos.

Se considera la edad de 18 m como la fecha límite

para la positividad por IgG materna; después de

esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace

diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Hijos de madre VIH positivo

con exámenes virológicos

negativos a la edad de 1-2

meses deben ser

reevaluados por laboratorio a la edad de 3-

6 meses.

La infección es diagnosticada

por dos exámenes virológicos

positivos en diferentes

muestras y es excluida con dos o más exámenes virológicos negativos obtenidos

después del mes de edad, uno de ellos después del cuarto mes.

Por otra parte, un niño que tenga dos

muestras Elisa negativas obtenidas

después del sexto mes con un intervalo de

al menos un mes entre ellas

puede ser considerado no

infectado, especialmente si se encuentra asintomático.

La infección puede ser

definitivamente excluida en

un niño asintomático si

la Elisa es negativa en ausencia de

hipogammaglobulinemia a la

edad de dieciocho meses.

DIAGNÓSTICO

La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios

clínicos a niños infectados por VIH con deficiencia

inmunológica o manifestaciones clínicas.

Diversos estudios han demostrado mejoría sustancial

en el neurodesarrollo y crecimiento, así como en los parámetros inmunológicos y

virológicos con la terapia.

TRATAMIENTO

Las estrategias terapéuticas actuales consisten en la iniciación temprana de

tratamiento con agentes antirretrovirales que sean

capaces de suprimir la replicación viral, evitar el desarrollo de resistencia y

preservar la función inmunológica.

•Iniciar tto precozmente!!

Adicionalmente, los resultados del protocolo 076

han demostrado que los riesgos de transmisión perinatal pueden ser

sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante

el embarazo, parto y al recién nacido.

•Profilaxis a Madre VIH positivo!!!

TRATAMIENTO

Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosina, zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), abacavir (1592U89)

Inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina, delavirdina, efavirenz

Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir saquin-HG, saquin-SG, lopinavir/ritonavir

Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigación: hidroxiurea, adefovir

TRATAMIENTOSegún su mecanismo de acción los antirretrovirales se pueden clasificar en:

MENORES DE UN AÑO:

Terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido, independiente de su

estado clínico, virológico o

inmunológico.

Indicaciones iniciación terapia antirretroviral en niños con infección

por VIH son:- S y s asociados con infecciones por VIH

- Evidencia de inmunosupresión indicada por el

recuento o porcentaje de linfocitos T CD4

Edad menor de doce meses

Carga viral elevada - Rápida caída de

recuento de linfocitos T CD4 -

Desarrollo de síntomas clínicos

TRATAMIENTO

transmisión ocurrir in útero (30-40%),

durante el nacimiento (60-

70%) o en el período postparto

a través de la leche materna.

Un niño es considerado

infectado in útero, si los exámenes virológicos (VIH

PCR ADN – ARN o cultivo)

son positivos en las primeras 48 horas de vida.

Debido al riesgo de contaminación con sangre materna,

no se debe usar la sangre de cordón

para estudio virológico.

VIH MATERNO Y TRANSMISION PERINATAL

Factores maternos: sida

en estadios clínicos

avanzados, cifras bajas de linfocitos TCD4

y altas de linfocitos T

CD8, pérdida de la integridad de

la barrera placentaria

(corioamnionitis), sífilis, uso de

cigarrillo y ausencia de anticuerpos maternos antiVIH

específicos

Factores virales:

elevada carga viral y

genotipo y fenotipo viral

de fácil transmisibilida

d

Factores obstétricos:

duración prolongada de ruptura de las membranas, parto vaginal, primer gemelo

y procedimiento

s invasivos (electrodos de

cuero cabelludo)

Factores postparto: lactancia natural

Factores que favorecen la transmisión vertical :

Terapia antirretroviral en la etapa perinatal, intraparto y neonatal.

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FACTORES DE RIESGO

FACTORES RELACIONADOS AL FETO

Niños prematuros y con muy bajo peso al nacer pueden ser de

alto riesgo para adquirir la infección.

El nacimiento de gemelos: parto

vaginal: el primer feto tiene

un riesgo de infección de

35% , segundo de un 15%. Si el modo de parto es cesárea el

riesgo baja a un 16% y 8%

respectivamente.

LACTANCIA MATERNA

Meses 2 – 6 postparto: 0.7% por

mes con un riesgo

acumulativo de 3.5%

Meses 6 – 11

postparto: el riesgo es de 0.6% por mes, riesgo acumulativo de 7.0%

Meses 12 – 18

postparto: el riesgo es

de 0.3% riesgo

acumulativo de 8.9%.

14% en mujeres con la

enfermedad ya

establecida y 29% en aquellas que la

adquirieron durante el embarazo

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

PROTOCOLO ANTIRRETROVIRALES TASA DE TRASMISIÓN

NO TRATAMIENTO 33%

ACTG 076 ZDV + anteparto, intraparto, neonato

8%

TAILANDÉS ZDV + anteparto, intraparto

12%

PETRA ZDV + 3TC 10.8%

ACTG 076 + CESÁREA ELECTIVA

ZDV + anteparto, intraparto, neonato

2%

HIVNET 012 Nevirapine, intraparto, neonato

14%

BMS 094 Ddl + d4t 2%

TEÓRICO ZDV + Nevirapine No hay datos

EFECTOS DEL VIH SOBRE EL EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO

MORTINATOS

MORTALIDAD PERINATAL

MORTALIDAD DEL RECIÉN NACIDO

RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

BAJO PESO AL NACER

AMNIONITIS

OLIGOHIDRAMNIOS

SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO CON VIH

RN

2SS

4 – 6 SS

2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 M 9 M

12 M

15 M

18 M 24 M

CONTROL CLINICO

x x x x x x x x x x x x x x

HEMOGRAMA

x x x x x

PCR-VIH x x x x x

ELISA – VIH

x x x x

CPK x x x

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

INDICADO

- Síntomas graves- Inmunodepresión severa

CONSIDERAR

Síntomas moderados- Inmunodepresión moderada- Carga viral basal elevada• > 106 copias / ml (< 1 año)• > 105 copias / ml (> 1 año)

DIFERIR

- Asintomáticos o síntomas leves - Sin inmunodepresión- Carga viral basal baja• < 105 copias / ml (1 – 30 meses)• < 50.000 copias / ml ( > 30 meses)