I N F O R M A C I N

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I N F O R M A C I N

VITLIGOAgustn Alomar Muntaola, Joan Dalmau Arias, Esther Ro Crespo

Departamento de Dermatologa del Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

1. Introduccin 2. Etiologa3. Patognesis4. Manifestaciones clnicas 4.1. Clasificacin 4.2. Enfermedades asociadas 4.3. Patrones de repigmentacin5. Tratamiento 5.1. Definicin: Necesidad de estmulo

lumnico imprescindible 5.2. Tratamiento tpico 5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha

y lser excmero 308 5.4. Fotoquimioterapia: PUVA 5.5. Antioxidantes como coadyuvantes

en el tratamiento del vitligo 5.6. Fenilalanina y pseudocatalasa 5.7. Otras medicaciones: melagenina,

extracto de meln 5.8. Tratamientos quirrgicos 5.9. Maquillaje 5.10. Despigmentacin6. Bibliografa 14

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1. IntroduccinEl vitligo es un desorden pigmentario cutneo adquirido e idioptico debido a mltiples factores causales que ocasionan la destruccin del melanocito. Se caracteriza clnicamente por la aparicin progresiva de mculas acrmicas, asintomticas, que progresan de forma gradual durante aos, dis-tribuidas usualmente en forma bilateral y simtrica y con un curso altamente variable, presentando riesgo incrementado de ciertas enfermedades autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea.

El vitligo es una enfermedad relativamente frecuente, afectando entre el 1% y el 2% de la poblacin, de los cuales el 25% son nios. La mitad de los pacientes tienen menos de 20 aos. Puede aparecer a cualquier edad, pero en el 70-80% de los casos aparece antes de los 30 aos. Afecta a todas las razas y no hay predileccin por el sexo.

La etiologa y la patognesis del vitligo son desconocidas y actualmente se piensa que son mltiples factores causa-les los que conducen a la destruccin de los melanocitos. No obstante, se han propuesto varias hiptesis etiopato-gnicas, tales como la autoinmune, neural autocitotxica y bioqumica. Se ha propuesto tambin una teora uni-taria que propone que el vitligo se origina como una sucesin de fenmenos a partir de un factor precipitante sobre un individuo predispuesto genticamente.

Hay dos tipos comunes de vitligo, el tipo A, no segmen-tario, y el tipo B, segmentario. El vitligo no segmentario puede ser clasificado en cinco formas clnicas: localizado, generalizado, universal, acral y acrofacial.

Las alteraciones estticas causadas por las lesiones de vitligo ocasionan dificultades sociales y psico-lgicas para las personas afectadas, haciendo imprescindible la eleccin de una teraputica adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localizacin y extensin de la enfermedad.

Fig. 1. Vitligo segmentario con hipotriquia, mal pronstico.

Edita: Domnec Pujades. Artculo: Agustn Alomar Muntaola, Joan Dalmau Arias, Esther Ro Crespo

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La causa del vitligo es desconocida. Hay historia familiar de esta patologa en el 30% de los pacien-tes. Se piensa que puede tener una herencia autosmica dominante, con penetrancia incompleta y expresin variable, aunque ltimamente se han realizado algunos estudios de series grandes de pa-cientes con vitligo y de sus familiares que concluyen que la enfermedad no es transmitida en forma autosmica dominante o recesiva. El hallazgo de mltiples locus autosmicos sobre los glbulos rojos tales como el RH en el cromosoma 1, el ACP-1 en el cromosoma 2 y el MN en el cromosoma 4, relacionados con otras enfermedades, sugieren un patrn gentico multifactorial. Los antgenos HLA no han demostrado asociaciones consistentes.

Por otra parte, se ha postulado que en el vitligo intervienen algunos factores predisponentes (gen-ticos) y algunos factores precipitantes (medioambientales). Muchos pacientes atribuyen su vitligo a traumas fsicos, otras enfermedades o estrs emocional. El inicio del vitligo puede aparecer tras la muerte de un familiar cercano, despus de un traumatismo fsico severo, tras el diagnstico de una enfermedad grave o despus de una quemadura solar.

2. Etiologa

5La patognesis del vitligo es desconocida. En los ltimos aos se han realizado considerables progre-sos en el conocimiento de esta enfermedad. Los avances en el conocimiento de la melanognesis han aportado interesantes hechos como la identificacin y caracterizacin de los antgenos de superficie y citoplasmticos de los melanocitos normales, la identificacin de factores que regulan las funciones de los melanocitos, el conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensin de la interaccin entre el melanocito y el queratinocito.

Se sabe que el punto final en la patogenia del vitligo es la desaparicin del melanocito, pero se desconoce cul es su origen. La desaparicin del melanocito est condicionada por un defecto in-trnseco del propio melanocito o puede ser secundaria a alteraciones de los elementos que forman su entorno como son los queratinocitos, las clulas de Langerhans y los elementos drmicos. En los queratinocitos que se encuentran en el rea del vitligo se han observado alteraciones morfolgicas y bioqumicas, as como alteraciones funcionales de las clulas de Langerhans. Varias teoras se han propuesto, adems de los factores genticos, para la destruccin de los melanocitos en el vitligo. Algunas de las hiptesis propuestas ms aceptadas son:

1. HIPTESIS AUTOINMUNELa hiptesis autoinmune sugiere una aberracin en la vigilancia inmune que causa la destruccin se-lectiva de los melanocitos. La ocasional asociacin del vitligo con otras enfermedades autoinmunes como son los desrdenes tiroideos y la diabetes, la deteccin de autoanticuerpos y la respuesta al tra-tamiento con agentes inmunomoduladores apoyan esta hiptesis. El defecto puede originarse como una autoinmunizacin primaria con formacin de autoanticuerpos contra un antgeno del sistema melanognico, o el acontecimiento primario puede ser una lesin de los melanocitos con liberacin de sustancia antignica y autoinmunizacin consecutiva.

Se ha demostrado una alta prevalencia de HLA-DR4 y se sabe que los genes de la respuesta inmu-ne se hallan en la regin DR del complejo HLA. Se ha comunicado alteraciones de la inmunidad celular y humoral. Tambin se ha observado una disminucin del cociente T4/T8 a expensas de la disminucin de T4 y una alteracin en la estructura del ritmo circadiano de los linfocitos T mayor en el vitligo activo que en el estable o en las fases precoces del vitligo. Finalmente se ha evidenciado un mayor nmero y actividad de las clulas natural killer en el periodo esttico del vitligo. Esto indicara que las clulas T4 podran desempear algn papel en la patogenia de la enfermedad y las clulas natural killer en el mantenimiento de la misma.

3. Patognesis

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2. HIPTESIS AUTOCITOTXICALa teora autocitotxica se sustenta en la opinin de que la actividad incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se ha demostrado con microscopa electrnica diversos acmulos de material granular y vacuolizacin de la basal de piel pigmentada en pacientes con vitligo de progre-sin rpida. Se cree que existe un metabolito o intermediario de la sntesis de melanina que es txico para los melanocitos. Se sugiri que stos poseen un mecanismo protector intrnseco que elimina los precursores txicos de la melanina. La alteracin de este proceso destructivo lbil permitira la acumu-lacin de radicales libres destructivos para los melanocitos. Finalmente la activacin de los receptores de la melatonina (conocida como hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteracin en la regulacin de la melanognesis, dando como resultado la destruccin final de los melanocitos.

3. HIPTESIS NEURALPlanteada por Lerner hace 40 aos, se basa en la teora que un mediador neuroqumico destruira los melanocitos o inhibira su produccin. Postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador neuroqumico que es txico para los melanocitos y que provocara su destruc-cin, inhibiendo la reaccin tirosinatirosinasa. Esta hiptesis est fundamentada en la observacin clnica de lesiones de vitligo en la piel neurolgicamente comprometida, en el vitligo tras estrs emocional y en el patrn dermatomal del vitligo segmentario, as como en el hecho de que la acetil-colina puede causar despigmentacin inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos marginales en el vitligo.

4. HIPTESIS BIOQUMICASe ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioqumico en la actividad de la enzima 4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa que sera el causante del vitligo. Este factor es un inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva en la epidermis bloquea la produc-cin de L-tirosina desde la fenilalanina y tambin bloquea la transcripcin del gen de la tirosinasa. Es tambin causante de la produccin exagerada de catecolaminas por los queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estn presentes en cantidades aumentadas sugiere que podran participar en el

TABLA 1. Bases de la teora autoinmune

Alta asociacin con enfermedades autoinmunes. Alta prevalencia de HLA-DR4. Alteraciones de la inmunoregulacin. Presencia de anticuerpos rgano-especficos. Presencia de anticuerpos melanocitos. Respuesta al tratamiento con agentes inmunoreguladores.

7mecanismo de lesin de los melanocitos. Esta teora sugiere que los melanocitos no son destruidos, sino que son funcionalmente inactivados.

Finalmente, comentaremos que existe tambin una hiptesis unitaria que propone que el vitligo surge como una sucesin de fenmenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo genticamente predispuesto.

A pesar de todos los estudios realizados hasta ahora, la etiopatogenia del vitligo contina siendo un misterio. Estudios recientes han puesto de manifiesto que la destruccin del melanocito es conse-cuencia de un factor intrnseco que afecta a su estructura y posiblemente a la funcin del retculo endoplsmico rugoso del mismo.

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4. Manifestaciones clnicasEl vitligo se caracteriza por la presencia de lesiones con mculas hipopigmentadas de color blanco y bordes bien delimitados a menudo festoneados. A veces hay una gradacin de color en toda la lesin o en el borde, con apariencia tricrmica o cuadricrmica. En un 5% de los pacientes el borde puede ser hiperpigmentado o eritematoso.

El vitligo comienza en la forma de una o varias mculas o manchas blancas asintomticas, de limi-tes precisos, sin cambios epidrmicos, que gradualmente aumentan de tamao, de forma y distri-bucin variada, con predominio por determinadas zonas: cara, cuello, axilas, dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los ojos, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Generalmente las lesiones son simtricas y bilaterales, pero alguna vez siguen la distribu-cin de una metmera.

La presentacin y evolucin del vitligo es extremadamente variable. Puede comenzar con lesiones mltiples o con una lesin nica. La progresin en nmero y tamao es variable, incluso en la misma persona. Hay periodos en que el proceso est parado, otros en que la progresin del mismo es exa-gerada y en otros momentos se pueden producir repigmentaciones espontneas. Es muy frecuente el fenmeno de Koebner.

La repigmentacin espontnea a veces puede producirse, aunque suele ser parcial, comenzando por lo general en las zonas perifoliculares, cosa que hace que la respuesta a los diferentes tratamientos sea difcil y a veces poco objetiva.

En el vitligo se pueden observar otros fenmenos como son la leucotriquia, el encanecimiento pre-coz, poliosis (afectacin de los pelos en el interior de la lesin) y los halo nevus (halo hipopigmenta-do alrededor de lesiones nvicas).

El anlisis anatomopatolgico con hematoxilina-eosina se caracteriza por la ausencia de melanocitos en las lesiones. En los bordes eritematosos hay infiltrados linfohistiocitarios en dermis superficial. Estos cambios no son diagnsticos del vitligo. Las tinciones de Fontana-Masson, de plata y DOPA son negativas para melanina en las lesiones acrmicas, as como los anticuerpos monoclonales y policlonales. Suele haber escaso infiltrado inflamatorio. En estudios con el microscopio electrnico de la periferia de las lesiones despigmentadas se ha observado vacuolizacin de la capa basal y acu-mulacin de material granular extracelular con cambios ms marcados en lesiones que progresan rpidamente. El compromiso de los queratinocitos adyacentes en la piel pigmentada ha demostrado edema intracelular, vacuolizacin citoplasmtica y dilatacin de las organelas celulares. El nmero de clulas de Langerhans aparece aumentado en la capa basal y disminuido en la suprabasal. Se re-comienda que cuando se realiza la biopsia de piel afecta se incluya una porcin de tejido adyacente aparentemente normal.

94.1. Clasificacin

Hay dos tipos comunes de vitligo, para los cuales es posible que exista tambin un mecanismo pa-tognico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitligo tipo A es tres veces ms comn que el vitligo tipo B. El vitligo B o segmentario aparece tempranamente en la niez o juventud y se extiende rpidamente dentro de un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos aos y persiste normalmente toda la vida. El compromiso inicial es usualmente solitario, siendo la cara la localizacin ms frecuente. En una serie de pacientes con vitligo segmentario, 52,1% tuvo localiza-cin trigeminal, 22,8% torcica, 17,5% cervical, 6,4% lumbar y 1,4% dermatoma sacral. En casi la mitad de los pacientes se puede observar poliosis.

TABLA 2. Caractersticas del vitligo B (Segmentario).

Mculas localizadas en un dermatoma definido. En la poblacin general, el tipo B es menos comn que el tipo A. Aparicin en jvenes y nios. El tipo B generalmente se inicia en la juventud. Evolucin: esttico. La aparicin de nuevas mculas tiende a cesar despus de un ao. No presenta fenmeno de Koebner. No asociado a halo nevus. Poliosis es comn en cejas y piel cabelluda. Se asocia mejor a la hiptesis neuroqumica.

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El vitligo A o no segmentario aparece a cualquier edad de la vida, suelen aparecer nuevas mculas a lo largo de la vida del paciente, es relativamente frecuente el fenmeno de Koebner y presenta una fuerte historia familiar de desrdenes autoinmunes. El vitligo A puede ser clasificado dentro de cuatro formas clnicas basadas en la distribucin del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.

a) localizado: una o pocas mculas aisladas limitadas a una determinada regin cutnea. Puede ser focal, segmentario o mucoso, y tiene una evolucin estable y poca significacin clnica;

b) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial; c) acral: afecta a manos y pies exclusivamente;d) generalizada: es la forma ms frecuente, con lesiones simtricas que se localizan en cara (perio-

rificiales), cuello, tronco (ombligo, rea lumbosacra), superficies extensoras y prominencias seas de manos, muecas y piernas, axilas y en mucosas. El fenmeno de Koebner es muy frecuente.

Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo universal, que afecta prcticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces algunas islas de pigmentacin normal (que suelen tener bordes cncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras).

TABLA 3. Caractersticas del vitligo A (No segmentario). Mculas con capacidad de crecimiento. Distribucin claramente simtrica. En la poblacin general es tres veces ms comn que el tipo B. Aparicin a cualquier edad. Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitligo

(promedio de 22 aos de edad). Evolucin: Aparicin de nuevas mculas a lo largo de la vida. Se evidencia fenmeno de Koebner. Asociado a halo nevus. Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desrdenes inmunolgicos.

Descartar la presencia de alteraciones tiroidales concomitantes. Riesgo pequeo pero incrementado de otros desrdenes autoinmunes. Incidencia incrementada de autoanticuerpos sricos rgano-especficos. Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro.

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4.2. Enfermedades asociadas

El vitligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus y alopecia areata.

Aparecen enfermedades autoinmunes en el 20-30% de los pacientes, sobre todo enfermedades tiroi-deas, diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata y autoanticuerpos sin repercusin clnica. Tambin puede aparecer con cierta frecuencia asma. Por esta razn recomen-damos que ante cualquier paciente con lesiones de vitligo se descarte enfermedad tiroidea asociado con hormonas tiroidales (TSH, T4 y T3) y anticuerpos tiroidales, pues pueden estar alterados, mar-cando cierta enfermedad autoinmune sin alteracin funcional evidente todava.

En los pacientes con vitligo se suelen hallar con mayor frecuencia anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosmicos. Adems en la infancia suele haber mayor incidencia de las formas segmentarias, con enfermedades autoinmunes asociadas, antecedentes de canicie prematura en la familia y presen-cia de autoanticuerpos rgano-especficos de varios tipos.

Hay alteraciones oculares y auditivas que sugieren afectacin de los melanocitos extracutneos. Estas alteraciones se pueden observar casi en el 40% de los casos, observndose una despigmentacin del epitelio pigmentario retiniano y de la coroides, generalmente sin alteracin de la agudeza visual. Por otra parte la incidencia de uvetis suele estar aumentada. En algunos estudios se han detectado hipoacusias leves y anomalas auditivas en casos de vitligo familiar.

El Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es una enfermedad rara pero de distribucin universal, que consiste en la asociacin de vitligo con uvetis, meningitis asptica, disacusia, alopecia areata y poliosis.

TABLA 5. Enfermedades asociadas con el vitligo.

Leucotriquia Hipoparatiroidismo Encanecimiento prematuro Enfermedad de Addison Halo nevus Anemia perniciosa Alopecia areata Asma Enfermedades tiroideas: Diabetes mellitus Hipertiroidismo Miastenia grave Hipotiroidismo Morfea Tiroiditis de Hashimoto Halo nevo en melanoma

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4.3. Patrones de repigmentacin

Aunque existen teoras en relacin a la total desaparicin de los melanocitos en el rea de vitligo o por el contrario la permanencia de clulas totalmente inhbiles, lo que s est claro es la bsqueda de la repoblacin de la capa basal por melanocitos capaces de producir melanina y replicarse para conseguir el color homogneo de la piel.

La principal fuente de posibles melanocitos repobladores de la capa basal es un nido de melanocitos todava indeterminados que existe bajo la insercin del arrectoris pilorum al folculo piloso. Cuando se estimula esta zona mediante luz ultravioleta, estos melanocitos habitualmente establecidos para pigmentar la raz del folculo piloso, y posteriormente el tallo, son capaces de migrar hasta la super-ficie e iniciar la repigmentacin perifolicular. Esta repigmentacin perifolicular es la ms frecuente, y se aprecia de forma visible como mculas pigmentadas alrededor del ostium folicular que van cre-ciendo perifricamente hasta conseguir una repigmentacin uniforme.

Otra forma reconocida de repigmenta-cin, aunque algo ms lenta, es la que se produce por crecimiento desde la perife-ria de la lesin, observndose una forma festoneada de protuberancias pigmenta-das hacia el interior de la placa.

An existe una tercera opcin de re-pigmentacin en la que se aprecia un aumento difuso de reas de la placa de color pardo grisceo que pronostica una posible repigmentacin. Se considera que es debido a la estimulacin de mela-nocitos previamente ineficientes y que el tratamiento reestimula.

Un efecto secundario frecuente es la repigmentacin con aspecto ms intenso en algunas zonas, que se aprecia como un parcheado. Se regula con el tiempo llegando a una coloracin homognea.

Fig. 2. Repigmentacin perifolicular.

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5. Tratamiento5.1. Definicin: Necesidad de estmulo lumnico imprescindible

El tratamiento del vitligo a menudo supone un desafo teraputico. A pesar de que se ha avanzado mucho en este mbito en las ltimas dos dcadas, ninguna alternativa teraputica puede ser conside-rada ideal y, a pesar de ser eficaz en algunos pacientes, siempre persiste el riesgo de recada.

El mayor problema en los pacientes con vitligo es que su curso suele ser impredecible, comportn-dose de distinta forma en cada paciente. Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningn folculo piloso, como labios, genitales, areolas, manos y pies, tienden a tener una peor respuesta al tratamiento. Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitligo suele ser largo y a menudo costoso.

Se debe valorar que considerando el vitligo como un proceso autoinmune, los tratamientos diri-gidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz. Sin embargo es evidente que el estmulo lumnico favorece la migracin de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superficie. Por todas esta razones, y al existir diferentes opciones teraputicas, es importante saber elegir la ms adecuada para cada paciente.

5.2. Tratamiento tpico

a) Los Corticoides tpicos: ste es el tratamiento ms usado de forma clsica para las lesiones de vitligo, ya sea de forma tpica como de forma intralesional o oral. Las pomadas de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones aisladas y en nios, por lo que su uso estara indicado durante un corto espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides ms

Fig. 3. Diferentes tipos de respuesta.

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utilizados y con mejores resultados son el acetnido de triamcinolona intralesional y clobetasol tpico. Personalmente no la consideramos la primera opcin en la actualidad.

b) Tacrolimus tpico al 01%: Este inmunomodulador tpico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada ltimamente en diversos artculos. Su eficacia se relaciona sobre todo con su aplica-cin 2 veces al da, en lesiones de poco tiempo de evolucin y especialmente en nios. Este frma-co acta inhibiendo la activacin de las clulas T y en consecuencia disminuyendo la produccin y liberacin de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, el interfern-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos que se han visto aumentados en pacientes con vitligo. La tolerancia es excelente sin observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta depende de la localizacin de las lesiones de vitligo: mejor respuesta en localizacin facial, y en prominencias seas y en extremidades (excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se considera que, aunque no de forma espe-cfica, la exposicin solar leve pero frecuente mejora la respuesta de este tratamiento.

c) Pimecrolimus tpico al 1%: ltimamente se han publicado algunos artculos donde se demues-tran algunas repigmentaciones de lesiones de vitligo con este tratamiento durante un perodo de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al tacrolimus tpico al 01% parece ser inferior.

d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): Se han descrito mltiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en combinacin con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se aplican dos veces al da y su combinacin con fototerapia aumenta su eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captacin de calcio por parte del melano-cito, e imposibilitan de esta manera la formacin de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostr diferencias significativas.

e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extrada de la planta Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototxica. Se puede usar al 3% en gel de carbopol o en locin. Se debe aplicar en capa fina sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias. Es recomendable la exposicin al sol, pero exposiciones de 0,25 a 0,5 J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesin hasta 2-3 J/cm2/sesin) o de UVB de banda estrecha, pueden ser ms eficaces. Sin embargo el pico de absorcin de la kellina es de 298 nm, por lo que el UVA no parece la longitud de onda ms indicada. La tolerancia es excelente y no se han observado efectos secundarios importantes.

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Tambin se ha empleado la kellina por va oral a razn de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacien-tes, nuseas, hipotensin y prdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de hepatotoxicidad.

Fig. 4. Uso tpico al 3% en crema fluida ms exposicin solar moderada. Este hombre lo utilizaba y se expona al sol caminando en sus viajes de ida y vuelta al trabajo, cada da.

Fig. 5. 15 meses despus.

Fig. 6. Tratamiento con Kellina febrero-basal. Fig. 7. Septiembre - postratamiento.

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5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha y lser excmero 308

a) UVB de banda estrecha.Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de las alternativas teraputicas ms efectivas en el vitligo generalizado y actualmente puede considerarse como el tratamiento de eleccin.

El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentacin del 75% haciendo 3 sesiones sema-nales durante un ao. La tasa de respuesta llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se pro-longan durante un ao, pero las respuestas cosmticamente aceptables slo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2) y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el PUVA.

Fig. 8. Buena repigmentacin con UVB-BE. La aureola no repigmenta. Se aprecian los dos tipos de repigmentacin, perifolicular y difusa.

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Fig. 9. Tratamiento UVB-BE.

Fig. 10. 6 meses despus.

Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones ultravioleta son efectivos no estn del todo esclarecidos en la actualidad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que ejercen sobre el sistema inmunolgico y/o por la estimulacin sobre la proliferacin de melanocitos.

b) Lser excmero de 308 nm. En el aspecto fotobiolgico, las longitudes de onda del UVB de banda estrecha de 311 nm y la de 308 nm del lser excmero son muy prximas, con lo que presumiblemente los efectos teraputicos en el vitligo han de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados prometedores con el lser excmer de 308 nm para la repigmentacin de paciente con vitligo localizado.

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Se ha demostrado que el lser excmer de 308 nm es ms eficaz en el tratamiento de la psoriasis y tambin induciendo la apoptosis de las clulas T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia tambin podra ser aplicable al vitligo.

A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el lser excmer de 308 nm puede tratar selec-tivamente las placas aislada de vitligo respetando las reas sanas y consiguiendo una mejora clnica ms rpida.

Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con UVB de banda estrecha e inmu-nomoduladores tpicos podra actuar de forma sinrgica activando vas implicadas en la melanognesis y en la mitognesis y migracin de los melanocitos, aumentando la eficacia de la repigmentacin en pacientes con vitligo generalizado. Dado que el lser excmero de 308 nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB de banda estrecha, la combinacin de este tipo de lser con el tacrlimus tpico o con la kellina podra tambin actuar de forma sinrgica y mejorar la repigmentacin de pacientes con vitligo localizado.

Lser excmero 308 nm

Fig. 11. Basal. Fig 12. 15 sesiones. Fig 13. 34 sesiones.

Inicio de repigmentacin

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5.4. Fotoquimioterapia: PUVA

a) PUVA tpico: Est indicado en lesiones aisladas.

Se suele utilizar el 8-MOP de 0,01 a 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1) en locin. Este tratamiento tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La locin se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesin de UVA (0,25 J/cm2). Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mnimo durante 3 meses. Si al finalizar este perodo no se observa respuesta se aconseja abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentacin de las lesiones se reco-mienda seguir hasta un mximo de 120 sesiones. Despus de cada sesin se debe preguntar al paciente si ha observado eritema a las 48 horas despus de la sesin, y si no es as se recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.

Es importante lavarse bien la zona tratada despus de cada sesin y aplicarse fotoprotectores solares.

El efecto secundario ms importante es la fototoxicidad con el riesgo de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentacin o fenmeno de Koebner. Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse un 30% de repigmentaciones significativas, con un 75% de recadas precoces. La repigmentacin suele ser perifolicular, inicindose desde la periferia de las lesiones.

b) PUVA sistmico: Es uno de los tratamientos de eleccin en las formas generalizadas, si el examen oftalmolgico es normal.

Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior exposicin a UVA para conseguir la reactivacin de los melanocitos. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivadas de plantas o sintetizadas qumicamente.

Se puede hacer con 5-MOP (produce menos nuseas), 8-MOP a dosis de 0,6 mg/kg, pero actual-mente el ms utilizado es el TMP (trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1 mg/kg 2 horas antes de la sesin de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (mximo a las 48 horas).

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Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mnimo 1 ao. Con este tratamien-to se puede tomar el sol los das en que no se realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoproteccin. La repigmentacin se inicia alrededor de los folculos pilosos generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y 300 exposiciones para obtener unos resultados cosmticos satisfactorios.

Fig. 14 . Basal.

Fig. 17. Basal.

Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosmticamente aceptable en el 40% (repigmentacin del 75% de la zona). Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentacin total. Los factores de buen pronstico para un resultado eficaz son los pacientes jvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolucin de la enfermedad y los fototipos IV-V.

Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.

Fig. 15. Tras 8 meses de tratamiento PUVA.

Fig. 17. Repigmentacin excelente, tres meses de PUVA.

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5.5. Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitligo

La razn de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitligo se basa en la hiptesis de que en esta enfermedad se produce un dficit importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Basndose en la teora del efecto de los radicales libres en la patogenia del vitligo, si evitamos la formacin excesiva de dichos productos, especialmente por efecto de la exposicin lumnica, mejoraremos el medio ambiente del melanocito y evitaremos el dao actnico inducido por este melanocito. Por esta razn muchos autores han utilizado selenio, metionina, tocoferoles, cido ascrbico y ubiquinona con buenos resultados y sin observarse efectos secundarios.

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Figs. 18 a 21. Progresin de la repigmentacin con tratamiento PUVA.

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Algunos autores italianos han utilizado ltimamente altas dosis de cido flico, vitamina C, vita-mina E, licopenos, betacarotenos y vitamina B12 como coadyuvantes al tratamiento fototerpico en pacientes con vitligo con repigmentaciones importantes y sin ningn efecto adverso, por lo que recomendamos su uso como tratamiento coadyuvante al PUVA, el UVB de banda estrecha o los tratamientos tpicos.

En el mismo mecanismo de accin podemos incluir el extracto de Polypodium leucotomus, sustan-cia con demostrada accin antioxidante y fotoprotectora.

5.6. Fenilalanina y pseudocatalasa

a) Fenilalanina: Es un aminocido esencial, precursor de la tirosina. Favorece el bronceado, estimula la repigmentacin, detiene la formacin de anticuerpos contra el melanocito y activa los melanocitos afectos en fases iniciales.

Se puede utilizar al 10% en gel, pero el tratamiento ms utilizado y efectivo es va oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la exposicin solar o de la sesin de rayos UVA (7-12 J/cm2). Se recomienda realizar 2 o 3 sesiones semanales durante un perodo entre 3 y 12 meses para valorar la respuesta al tratamiento. Tambin se puede administrar de forma continua (en invierno) a dosis de 25-50 mg/kg/da (2-3 comprimidos cada 8 horas) sin exposicin solar.

Tiene una respuesta entre el 15 y el 45%, observndose una mayor repigmentacin en la cara. Este tratamiento se debe realizar durante meses para obtener estos resultados y no existen contraindica-ciones al ser un producto de origen natural.

La fenilalanina est contraindicada en pacientes con fenilcetonria, insuficiencia renal y/o heptica, embarazo, lactancia, antecedentes de cncer cutneo, exposicin a arsnico, radioterapia o trastornos autoinmunes.

b) Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos (02 y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetracin en la capa crnea debido a sus propiedades aninicas.

En los pacientes con vitligo existe una alteracin en la biosntesis de catecolaminas. La investigacin del mecanismo de regulacin de dicha biosntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la regulacin de la biosntesis de tirosina y los productos principales de su doble va metablica, la melanina y las catecolaminas.

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Este tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para res-taurar la homeostasis clcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicacin, dos veces al da sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Posteriormente se completa con la exposicin a radiacin UVB (a dosis sub-eritematgenas) una hora despus de la aplicacin de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se ha observado el inicio de la repigmentacin al cabo de 21 meses en la mayora de los casos, consiguindose una repigmen-tacin excelente de la cara, el dorso de las manos y las reas de vitligo focal en ms del 90% de los pacientes. No se observ ninguna repigmentacin en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitligo vulgar, detenindose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes. Es posible tambin aumentar la actividad de la tirosinasa con la depleccin intracelular de glutatin u otros compuestos endgenos con el gru-po tiol, que estimulan la eumelanognesis.

5.7. Otras medicaciones

a) Melagenina: Es una lipoprotena extrada de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusin para el tratamiento del vitligo en los ltimos aos. La alta incidencia de casos de repigmentacin que se comunic inicialmente en ese pas no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricacin. Actualmente se comercializa combinada con cloruro de calcio. Segn diversos estudios este tratamiento incrementa la reproduccin de los melanocitos y acelera el proceso de produccin de la melanina dentro de ste, por lo que resulta un medicamento de eleccin para el tratamiento del vitligo.

b) Corticoides sistmicos: Se pueden utilizar en minipulsos de 5 mg de betametasona 2 das conse-cutivos por semana para detener la fase activa de la enfermedad. El tratamiento ha de ser controlado y de la menor duracin posible para evitar efectos secundarios graves como la necrosis asptica de la cabeza del fmur. Tambin un pulso corto de Metilprednisolona a 0,7 mg/Kg durante 5 das y reducir en 10 das puede producir el mismo efecto de estabilizacin del brote activo.

c) Extracto de Policopodium leucotomos: Este extracto de la planta calaguala se utiliza a dosis de 720 mg (6 comprimidos) 1 hora antes de la exposicin solar o de la sesin de UVA 3 veces por semana. Se han obtenido en diversos estudios repigmentaciones importantes sin observarse ningn efecto secundario. Hay estudios que demuestran su capacidad de inmunoproteccin.

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5.8. Tratamientos quirrgicos

Existen diversas tcnicas quirrgicas para el tratamiento del vitligo, sobre todo para vitligos seg-mentarios y/o localizados estables. Estas opciones quirrgicas suelen tener mejor resultado si se combinan con PUVA.

a) Injertos de espesor parcial: Se obtienen unos buenos resultados, con ndices de curacin del 80%. Como efectos secundarios se pueden observar quistes de milium, cicatriz de zona dadora, o prdida parcial del injerto.

b) Mini injertos: Se hacen mltiples punch de 1-2 mm de la zona dadora que suelen ser las nalgas. En la zona receptora se eliminan cilindros extrados por el mismo procedimiento, cada 4-5 mm y se injertan los punches obtenidos de la zona dadora. Posteriormente se induce la repigmentacin con PUVA o sol. Tiene como principales problemas las cicatrices en la zona dadora y que puede quedar un aspecto moteado en la zona receptora.

c) Injertos con copas de succin: Esta tcnica consiste en hacer injertos epidrmicos de melanoci-tos autlogos obtenidos mediante la creacin de ampollas con mecanismos de succin.

Segn diversos artculos, esta tcnica tiene una eficacia cercana al 90%. Como principal caracterstica es que no deja cicatriz, ya que slo utiliza epidermis. Es una tcnica til y efectiva pero muy laboriosa.

d) Cultivo de melanocitos e injerto posterior: El trasplante de clulas pigmentadas a partir de cultivos celulares de piel sana del propio paciente es un tratamiento prometedor que est en fase de experimentacin. Esta tcnica es muy cara y compleja, aunque ofrece unos resultados cosmticos ex-celentes. Como principal problema se encuentra el riesgo potencial de formacin de clones de clu-las malignas, aunque actualmente este potencial maligno es menos frecuente debido a que se utilizan nuevas tecnologas y se han dejado de utilizar los antiguos factores de crecimiento del melanocito. e) El injerto de melanocitos y queratinocitos en suspensin obtenido por medio de Tripsinizacin de una biopsia cutnea algo amplia sobre una zona de vitligo erosionada mediante dermoabrasin superficial es capaz de dar buenos resultados en manos expertas.

f ) Micropigmentacin: Es la realizacin de tatuajes permanentes en las zonas afectas de vitligo. Es un tratamiento recomendable para zonas localizadas de labios, areola y manos, y especialmente en pacientes de piel oscura.

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5.9. Maquillaje

Muchos pacientes, tras recibir informacin sobre el proceso, no intentan repigmentarse y manejan su problema cosmtico con maquillajes. Otros, tras mltiples tratamientos, pueden presentar ciertas manchas blancas que quieren ocultar o camuflar. Esto puede hacerse con cosmticos especialmente diseados a tal efecto.

Actualmente se utiliza mucho la dihidroxiacetona. ste es un producto de uso tpico cutneo, que se une por enlaces covalentes a protenas del estrato crneo formando un pigmento marrn que da un color marrn similar al bronceado. Se debe advertir que hay que aplicarlo de forma muy ho-mognea. El resultado cosmtico es mejor si se aplica un queratoltico suave los das previos, como urea al 10% o lactato amnico al 12%. Si tras una primera aplicacin se desea ms oscuro, se debe repetir la aplicacin dos o tres das ms. Se debe evitar el contacto del producto con la ropa y esperar unos 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos despus de aplicarlo porque si no se pigmentan las manos. La pigmentacin que produce se mantiene durante unos 4 o 5 das, debindose aplicar nuevamente tras este perodo. Finalmente se debe instruir a estos pacientes sobre el uso de fotoprotectores, ya que la dihidroxiacetona no posee actividad fotoprotectora.

Los maquillajes correctores resistentes a la friccin, a la sudoracin e incluso al agua se han disea-do para cubrir alteraciones cutneas antiestticas y tambin son tiles en el vitligo, especialmente en la cara.

5.10. Despigmentacin

Se utiliza en casos de vitligo generalizado estable de pacientes de edad avanzada, que afecte a ms de la mitad (algunos autores recomiendan ms del 70%) de la superficie cutnea. Se utiliza el monoben-cil ter de hidroquinona al 20% en crema, que destruye de forma irreversible los melanocitos. Se inicia el tratamiento con la hidroquinona al 5%, y se aumenta progresivamente cada 2 meses hasta el 20%. Esta crema se aplica 2 veces al da, y los resultados empiezan a observarse a los 3 meses de tratamiento, obtenindose una despigmentacin completa al ao de tratamiento. El color resultante es el mismo que el de las lesiones de vitligo y la despigmentacin es irreversible. Tras esta despigmentacin es de suma importancia recomendar el uso de fotoproteccin estricta. Adems, en estos pacientes que realizan el tratamiento despigmentante se puede recomendar el betacaroteno estabilizado a dosis de 30-60 mg/da, cosa que sirve tanto para aumentar la tolerancia a la radiacin solar como para atenuar la coloracin blanquecina de la piel despigmentada.Como efectos secundarios ms importantes se puede observar una irritacin cutnea local con erite-ma y sensacin de quemazn (en ms del 50% de los casos) y eccema de contacto (aproximadamente en un 15% de los casos).

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Este tratamiento nunca debe utilizarse para despigmentar de forma selectiva una sola rea de piel, porque la aplicacin de monobencil ter de hidroquinona muchas veces puede producir despigmen-tacin en zonas a distancia.

Existen otros despigmentantes de eficacia menor como la frmula de Fitzpatrick, que consta de alcohol cetlico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril sulfato sdico 2 + hidroquinona base 4 + cido retinoico 0,05 + acetnido de triamcinolona 0,05 + agua destilada en crema base beeler. Tambin se han utilizado el 4-metoxifenol tpico y el lser de rub Q-switched, aunque estos dos tratamientos pueden no ser irreversibles.

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