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Voces ConamedMaría del Carmen Dubón Peniche

Estudio de caso

Motivo de la quejaMala atención de parto prema-

turo, con ruptura de membranas,mediante el que se obtuvo reciénnacido, masculino, que posterior-mente presentó dificultad respira-toria y falleció, existiendoirregularidades en su atención.

Pretensiones• Informe detallado de la atención

proporcionada y explicación delos motivos que ocasionaron ladefunción del recién nacido.

• Determinar si existió impericiao negligencia.

Resumen clínicoExpediente gineco-obstétrico

Nota de consulta externa del 26de mayo de 1997 señala “femeni-no de 27 años con sangrado uteri-no anormal. Fecha de la últimamenstruación mayo del 97, no re-cuerda la fecha y desde enero elciclo es irregular. Niega otros sín-tomas. Exploración física: fondo

uterino 22 cm., frecuencia cardiacafetal no audible con doppler; altacto vaginal leucorrea fétida ver-de, cérvix posterior. Plan:ultrasonografía para descartarembarazo vs. proceso tumoral(mola o miomatosis).”

El 2 de julio de 1997, la nota deevolución refiere “embarazo de 18semanas por ultrasonido, ademásde mioma de 14.8 x 13.8 x 10 mm.Fondo uterino 24 cm. por arribade la sínfisis del pubis. Frecuenciacardiaca fetal 148 por minuto. Noactividad uterina. Impresióndiagnóstica embarazo de 18 sema-nas más miomatosis uterina.”

En total, la paciente tuvo sieteconsultas de control prenatal.

El 8 de septiembre de 1997,acudió al Servicio de Urgencias, alas 21:37 hrs. en donde encontra-ron: “primigesta, frecuenciacardiaca 70 por minuto, tempera-tura 36°C, tensión arterial 110/70,frecuencia respiratoria 20 por mi-nuto; amenorrea de 34 semanas,dolor ++, contracciones 2 en 10minutos.”

La siguiente nota de las 22:00hrs. refiere que la paciente acudiópor presentar ruptura de membra-nas más trabajo de parto, encon-

l siguiente caso —un parto prematuro con diversas complicacio-nes— nos brinda la oportunidad de reflexionar acerca de lasposibilidades y los límites del quehacer médico: no siempre la mano

del hombre, así tenga las mejores intenciones, puede impedir el cursonatural de un padecimiento, cualquiera que éste sea.

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trando a la exploración física: “fon-do uterino a 26 cm., producto úni-co, vivo, longitudinal, cefálico,dorso a la derecha, frecuenciacardiaca fetal 140 por minuto; altacto vaginal cérvix central, con90% de borramiento, dilatación 6cm., membranas rotas. Impresióndiagnóstica embarazode 34 semanas de ges-tación con trabajo departo, más rupturaprematura de mem-branas.”

En la nota post-parto del 8 de octubrese señala que …“seobtuvo producto mas-culino, vivo, a las22:55 hrs. Apgar 7/8,Silverman 2, peso1,770 gramos, sepalpan miomas múlti-ples…” En el puerpe-rio no se presentaroncomplicaciones, la pa-ciente egresó por me-joría.

Expediente pediátricoA las tres horas

de nacido, el menorpresentó dificultadrespiratoria que seincrementó rápida-mente, acompañadade quejido constante yretracción xifoidea,por lo que ingresó a laUnidad de Cuidados Intensivos; sutraslado se efectuó en incubadora,canalizado, con temperatura de36°C, con bolsa de reanimación +,con apoyo de O2.

En la exploración física se en-contró: pretérmino, con fontanelaanterior normotensa, con separa-

ción de la posterior ++, caputparieto-occipital izquierdo 2-3 cm;asimismo, eritema parieto-occipitalderecho, edema palpebral, coanaspermeables, paladar íntegro, des-cartar oftalmopatía. Pabellones conborde superior definido desplega-ble, cuello cilíndrico movible,

tórax con retracción xifoidea, di-sociación toracoabdominal, ester-tores crepitantes, precordio condesdoblamiento, frecuencia cardia-ca normal. Abdomen blando depre-sible, sin peristaltismo, cordónumbilical sangrado, ano permea-ble; edema generalizado, resto apa-

rentemente normal. La impresióndiagnóstica fue recién nacido mas-culino pretérmino, 32 semanas degestación, síndrome de dificultadrespiratoria, descartar alteracionesmetabólicas y de termorregulación,descartar hemorragia peri-intraventricular.

A las 10:00 hrs. deldía de su ingreso se en-contró con aspectoclínico aceptable, co-loración rosada, sin cia-nosis, llenado capilarnormal, hidratacióncompleta, taquipneamoderada, dextrostix enayuno 80/120, diuresis36 ml. hipoactivo, conrespuesta disminuida aestimulación externa,tono muscular dis-minuido, peristalsisdisminuida, resto dela exploración sincambios. Insuficienciarespiratoria grave, cata-logada como síndromede dificultad respirato-ria sin embargo; la res-puesta gasométricaha sido adecuada, con-tinuando sin modifica-ciones al ventilador.Dados sus antece-dentes perinatales y laexploración física sedebe descartar lesiónneurológica. Las condi-

ciones del paciente, de extrema gra-vedad con pronóstico incierto parala vida y la función.

Los exámenes de laboratorio ygabinete mostraron: alcalosis meta-bólica con hipoxemia. Buena expan-sión pulmonar con timo agrandado,hipoiluminación en hemitórax dere-

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cho y broncograma aéreo. Enhemitórax izquierdo buena expan-sión e iluminación pulmonar.

A las 9:45 hrs. del 10 de octu-bre se detectó acrocianosis, llena-do capilar lento, de 3 segundos, pielmarmórea y ceniza, hipoactividad,con respuesta lenta aestimulación externa,taquicardia 180 por mi-nuto, pulsos periféricosfiliformes, campos pul-monares con buena en-trada de aire, abdomenblando depresible, hepa-tomegalia 2/2/2, peris-talsis disminuida. Seinició monitorizaciónelectrónica.

A las 15:30 hrs.,en estado de coma, hi-dratación conservada,pálido + (ya se habíatransfundido) expansióntorácica adecuada, ven-tilación simétrica ambospulmones, sin exudadosfinos ni gruesos, hepato-megalia de 3/3/3 sinbazo, hipoperistaltis,cateter umbilical sin re-acción. Se interrogó a lamadre, refiriendo infec-ción de vías urinariascon flujo transvaginalamarillento abundante apartir del sexto mes degestación, para lo cualse le indicó tratamientono precisado, con mejoría del pro-ceso pero no curación.

El 11 de octubre de 1997, a las16:00 hrs., presentó deterioro clí-nico súbito, con bradicardia ydesaturación; fue asistido median-te ambú, con buena expansión yventilación pulmonar, pero a pesar

de ello continuó bradicárdico; seindicó bolo de gluconato de calcioante el antecedente de hiperka-lemia, recuperando frecuencia enforma rápida.

Los días 12 y 13 cursó sin mo-dificaciones importantes. El 14 se

detectó hiperbilirrubinemia con 22de indirecta, realizando exanguíneotransfusión.

Del 15 al 23 de octubre conti-nuó el estado crítico, con peque-ñas variaciones. El día 24 sedetectó hemorragia cerebral grado2 bilateral con coágulos. Del 25 de

octubre al 9 de noviembre conti-nuó evolucionando sin modifica-ciones importantes y el día 10, alas 12:20 hrs., ingresó a la Unidadde Terapia Intermedia, permane-ciendo en la misma situación has-ta el 13 de noviembre, que presentó

paro cardiorrespira-torio en forma súbita,procediendo a intubar-lo en forma inmediata;no se encontró materiallácteo, se vació estóma-go en forma simultá-nea, requirió adrenalinay masaje cardíaco poraproximadamente 5 a 7minutos con lo quereviritió el paro. Poste-riormente evolucionóhipoactivo, hiporreac-tivo, sin automatismorespiratorio, pupilasmidriáticas con prácti-camente nula respues-ta, área cardiaca contaquicardia de 166 porminuto, campos pul-monares con buena en-trada de aire bilateral,estertores bronquialesdiseminados en formaabundante, abdomenblando depresible, pe-ristalsis disminuida. Elpronóstico, grave parala vida y la función.

A partir de esa fe-cha, el paciente con-

tinuó en malas condicionesneurológicas; sin embargo, los sig-nos vitales se mantuvieron establesy cercanos a la normalidad.

Fue enviado a unidad de mayorcapacidad resolutiva, continuándo-se manejo y vigilancia estrecha. Notuvo modificaciones importantes

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hasta el 10 de abril de 1998, que pre-sentó paro cardiorrespiratorio irre-versible a maniobras y aplicación demedicamentos, dándolo por falleci-do ese día, con diagnósticos finales:secuelas neurológicas secundarias aencefalopatía hipóxico isquémica,hemorragia intra y periventricular,displasia broncopulmonar.

Análisis del caso

Por lo que respecta al manejoobstétrico.-

La madre cursaba 32 sema-nas de su primer embarazo,presentó trabajo de parto efec-tivo y ruptura prematura demembranas, además de datosobstétricos de parto inminen-te, como son el borramientodel cuello uterino en el 90% ydilatación cervical de 6 centí-metros.

Contaba con factores deriesgo, documentados por clí-nica y estudios de ultrasonido,presentando miomatosis degrandes elementos desde a las14 semanas de gestación, se-gún la fecha de la última mens-truación. El seguimiento delcaso se llevó adecuadamentecon consultas periódicas en untotal de 7, solicitando ademásestudios de laboratorio y gabinetepara la adecuada vigilancia, lo cualse encuentra establecido en la nor-ma correspondiente.

El curso del embarazo se encon-tró con dos problemas fundamen-tales: el primero, manifestado en laconsulta inicial, presentando la pa-ciente sangrado transvaginal conembarazo y útero mayor a la edadestimada, lo que hizo sospechar untumor de etiología a determinar,

pensando en embarazo molar, sus-tentado por ausencia de foco fetal,útero mayor a edad gestacional ysangrado transvaginal; sin embar-go, el ultrasonido mostró embara-zo con la presencia de miomatosisuterina de medianos elementos.

El segundo surgió antes del na-cimiento, produciéndose rupturaprematura de membranas e inicio

espontáneo del trabajo de parto,que al acudir al hospital ya presen-taba dilatación avanzada. Auncuando la evolución del trabajo departo fue rápida, no existieron re-percusiones aparentes en el perio-do perinatal inmediato para elproducto.

La miomatosis uterina es unaentidad que se asocia con relativafrecuencia al embarazo. Uno de losefectos del embarazo sobre los

miomas es su tendencia a aumen-tar de tamaño, de medianos a gran-des elementos; asociarse coninfección, necrosis y, por supues-to, producir riesgos como son laamenaza de aborto o el parto pre-maturo. La paciente, como eventoasociado, presentó parto prematu-ro que se resolvió sin complicacio-nes, fue atendido en forma correcta

de acuerdo a la nota de aten-ción del parto, el producto na-ció sin mayores repercusiones,como podría haber sidohipoxia perinatal. El daño seinstaló posteriormente, sinembargo, no es atribuible alpersonal; se debió a la inma-durez del recién nacido.

La revisión de los diversosestudios de ultrasonido prac-ticados a la paciente señalanel avance de la edad gestacio-nal puesto que la fecha deamenorrea era aparentementeconfiable y correspondía a 32semanas, existe una diferen-cia significativa de 2 semanasmás con respecto a la edadgestacional de los ultrasoni-dos; esto sugiere el diagnósti-co de retardo del crecimientointrauterino, o por lo menos setrataba de un producto peque-ño para la edad gestacional.

La mortalidad de esta patologíaes 8 veces mayor que en los pro-ductos con crecimiento normal.

Por lo que respecta al manejopediátrico.-

Del análisis de los datos dispo-nibles en el expediente, y merceda los antecedentes maternos, sedesprende que el ulterior falleci-miento puede estar relacionado condos factores:

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Bibliografía

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a) Retraso del crecimiento intrau-terino:

El crecimiento intrauterino re-tardado está en relación con lafalta de disponibilidad de ciertossubstratos como el oxígeno, gluco-sa y aminoácidos, debida a estadospatológicos que afectan a la madre,a la placenta y al feto. Pero, en oca-siones el crecimiento retardadotambién aparece en pacientes sinfactores de riesgo reconocibles,como en el presente caso, pues nohay evidencia de patologías ma-ternas como hipertensión crónica,preclampsia o nefropatía, ni feta-les, como síndromes genéticos, nialteraciones cromosómicas.

En la insuficiencia placentariaexiste disminución del peso y ano-malías anatómicas de éste órgano,con trastornos funcionales que sonfactores causales y predisponentesa retrasar el crecimiento o impedirla supervivencia del producto. Losdatos orientan, sin lugar a dudas, aque la edad gestacional con mayorprobabilidad correspondía a 32 se-manas y, por tanto, se identifica unfactor de riesgo que está constitui-do por la inmadurez pulmonar.b).- Inmadurez pulmonar.

El síndrome de dificultad respi-ratoria, también llamado enfermedadde la membrana hialina, se estableceen un recién nacido pretérmino quepresenta dificultad respiratoria, re-tracciones torácicas y cianosis con el

aire ambiente que persiste o progre-sa en las primeras 48 horas de vida.La inmadurez tiende a incrementarla gravedad de la mayoría de lostrastornos neonatales, pero al mismotiempo reduce la singularidad de susmanifestaciones clínicas. Las princi-pales causas de muerte entre losneonatos de bajo peso son la enfer-medad hialina, las hemorragiasintraventriculares, la septicemia y laasfixia.

En el presente caso se presenta-ron los eventos clínicos de acuer-do a la historia natural de laenfermedad, a pesar del manejocorrecto que se instituyó al menor,con una complicación mayor, elparo cardiorespiratorio imprevisi-ble que provocó mayores daños alos ya establecidos.

El cese de la eficaz funciónventilatoria, circulatoria o ambas,requiere de tratamiento inmediato.Los signos cardinales del paro respi-ratorio son la apnea y la cianosis, ylos del paro circulatorio son la au-sencia de tonos cardiacos y de lospulsos carotídeos y femorales; el parorespiratorio puede ser debido a obs-trucción de vías respiratorias, a de-presión del sistema nervioso centralo parálisis neuromuscular.

En el presente caso, existe sufi-ciente información para estimar queel paro cardiorespiratorio fue conse-cuencia de las complicaciones neuro-lógicas que presentó el paciente, de

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acuerdo a la historia natural de laenfermedad. Éstos no fueron secun-darias a mala práctica.

Por lo anterior, se estima que laatención médica fue adecuada, puesdesde el punto de vista obstétricocomo pediátrico, no se encontrarondeficiencias en el manejo; se cum-plieron los medios de diagnóstico(estudio clínico, utilización de pro-cedimientos auxiliares de diagnós-tico), y de tratamiento (manejofarmacológico, utilización de equi-po especializado, estudios auxiliaresde tratamiento, vigilancia de compli-caciones e infecciones hospitalarias).

ConclusionesPrimera.- La atención brindada

a la paciente y al recién nacido porel personal médico se ajusta a losprocedimientos establecidos parael manejo de su condición obsté-trica. No se encuentran evidenciasde mala práctica en relación con lamuerte del producto.

Segunda.- El caso se consideracomo una muerte esperada e inevi-table de acuerdo a la historia natu-ral de la enfermedad.

Tercera.- La causa de la muerteno puede ser explicada satisfacto-riamente debido a la inexistenciade autopsia; sin embargo, fue se-cundaria a cualquiera de las dos en-tidades descritas.