volumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011

Editor

Raúl J. Arciniega Vega

Co-Editor

Carlos Garay

Consejo Editorial

Federico Bonilla MarínWilliam H. Ortiz BriceñoAlejandro Dueñas CoronaSaúl Díaz LópezJuan Francisco Elizalde GarcíaMartín Ruíz AguirreJuan A. Hernández Alcalá

Comité Editorial

Alberto Lifshitz GuinzbergJosé Emilio Exaire MuradAntonio Soda MerhyCarlos García IrigoyenFrancisco J. Ochoa CarrilloDavid Servín HernándezRoberto J. Hinojos VillaseñorSergio R. Álvarez RubioMagda Luz Atrian SalazarMario Rodríguez León

VOL. 2 NÚM. 2 ABRIL-JUNIO 2011

REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA GENERAL DE MÉXICO se encuentrabajo protección de recserva de derechos ante el Instituto Nacional del Dere-cho de Autor número 04-2010-122113000200-20, ISSN en trámite, autoriza-ción COFEPRIS en trámite. Prohibida la reproducción total y/o parcial del con-tenido de la presente revista sin la autorización expresa del editor.

Contenidovolumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011

EDITORIAL

Mensaje del Editor 61Editor's messageRaúl J. Arciniega-Vega

EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general 63Ofthalmologic exploration in general practiceJosé Enrique Ramírez-Vega

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Elementos para el manejo del paciente diabético tipo 2 71por el médico general. (1a parte)Tipe 2 Diabetic patient. Basic mannagement from general practitioner. (Part one)Raúl J. Arciniega-Vega

INTERCONSULTANDO AL ESPECIALISTA

Litiasis urinaria 83UrolithiasisCarlos García-Irigoyen, Jaime Saavedra-Abril

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

Los médicos generales certificados y las instituciones 95de salud en MéxicoCertificated general practitioners and medicalinstitutions in MexicoJuan Urrusti-Sanz

Recertificación en Medicina General. Créditos validos 97Certification Rencival in General Medicine. Valid Credits

Instrucciones para los autores 99Instructions for the Authors

Contenidovolumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011

61Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 61

EDITORIAL

Recibido 31-07-2010 Aceptado 31-08-2010

Mensaje del Editor

El dirijirme a nuestra audiencia en estaocación representa una doble satisfacción.La primera es que a partir del presente nú-mero se une al cuerpo editorial un médicodistinguido, con una trayectoria amplia yreconocida en el ámbito editorial médico;me refiero al Dr. Francisco EspinosaLarrañaga editor de la Revista Médica delInstituto Mexicano del Seguro Social lo querepresenta un alto honor pues el trabajode Archivos de Medicina General de Méxi-co, sin duda alguna se verá fortalecido.Agradezco en forma muy especial el que elDr. Espinosa haya aceptado la invitación paratrabajar como editor asociado pues compar-te la visión de los que creemos en este pro-yecto.

Por otro lado, debemos hacer del conoci-miento de nuestros lectores que el Subcomi-té de Educación Médica Continua del ComitéNormativo Nacional de Medicina General,también conocido como CONAMEGE, a tra-

vés del registro 1434/2010, ha concedido unpunto por cada cuestionario contestado enforma correcta con validez para fines derecertificación de los médicos generales anteel Consejo Nacional de Certificación enMedicina General. Si tomamos en cuentaque en cada número se incluyen dos cues-tionarios, en un año se reunirán un total deocho puntos; ahora bien, la vigencia del cer-tificado en medicina general es de cinco añoscon lo que en ese lapso un médico podríaalcanzar hasta cuarenta puntos válidos parasu revalidación del certificado en medicinageneral.

Con lo dicho anteriormente, sabemos queel compromiso de ofrecer material originaly de alta calidad para educar al médico gene-ral se hace más importante lo que al final darácomo resultado que éste posea competenciasdefinidas en términos de excelencia y no quecumpla solamente con criterios mínimos paraotorgar atención a la sociedad.

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EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE


Interrogatorio y exploración en oftalmologíapara el médico general

Dr. José Enrique Ramírez-VegaMédico Cirujano Oftalmólogo, Exjefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Regional “Dr. Carlos Mc Gregor” del Instituto Mexicano del Seguro Social. México D.F. Profesor titularde la asignatura de Oftalmología en la West Hill University, Campus D.F. México.Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Miembro de la Asociación Panamericanade Oftalmología

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo prin-cipal el exponer los fundamentos clínicos queconstituyen una exploración oftalmológicamínima a realizar por el médico general.

El autor aborda de forma general los proce-dimientos que implica la exploración del sen-tido de la visión en el primer nivel de atencióny para los que no resulta necesario contarcon aparatos de alta tecnología, haciendomención de las patologías más frecuentesque pueden identificarse en el curso de unaexploración oftalmológica general.

Palabras clave

Médico general,

Oftalmología,

Exploración oftalmológica

Abstract

Goal of this work is exposed fundamentalclinical proceedings in ophthalmologicexploration for general practitioners.

Author makes an general approach of mini-mal proceedings for exploring visual sensewithout need of high technology implementsin first attention health level and mentionedabout more prevalent ophthalmologic disea-ses found in general exploration.

Key words

General practitioner,

Ophthalmology,

Ophthalmologic exploration

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 63-7064

José EnriqueRamírez-Vega.

Interrogatorio yexploración en

oftalmología

Introducción

La demanda de consulta concerniente a pro-blemas oftalmológicos para el médico en elprimer nivel de atención resulta ser muy fre-cuente y abarca desde conjuntivitis hastacuadros que por su complejidad diagnósticay de manejo, deben ser canalizados por elmédico general al especialista.

Existen otras condiciones donde lasacciones preventivas implementadas por elmédico general resultan de primera impor-tancia, como es evidente en el manejo delpaciente diabético donde el control meta-bólico y la revisión oftalmológica periódicaen el consultorio del médico general son devital importancia, tales acciones se debenrealizar con el mínimo de aparatos para loque el médico solo requiere de realizar unbuen interrogatorio dirigido, explorar al pa-ciente y saber manejar un oftalmoscopio.

Interrogatorio en oftalmología

Al igual que en toda especialidad médica, enoftalmología es muy importante realizar unadecuado interrogatorio y una buena explo-ración para iniciar el tratamiento oportuno ycompleto y de esa manera resolver las altera-ciones que nuestro paciente refiere.

Cabe mencionar que en la actualidad losrecursos para la exploración oftalmológicason cada vez más precisos y sofisticados ymuchas veces están fuera del alcance de lamayoría de los médicos en ejercicio de lamedicina general o familiar, por lo que elinterrogatorio y la exploración física adquie-ren una importancia capital en nuestro tra-bajo profesional.

Es por esto que intentaremos recordar lospuntos importantes para un interrogatorioamplio y una exploración lo más completaposible.

Ficha de identificación: debe contener en-tre otros datos la edad pues tiene importan-cia debido a que hay padecimientos en losque la edad nos orienta para su diagnóstico,por ejemplo, el retinoblastoma que se pre-senta en niños, mientras que en adultos cuan-do sospechamos de neoplasias debemospensar en melanomas o metástasis de carci-nomas extraoculares. Por otro lado, existenpadecimientos muy relacionados al género,

como pueden ser la artritis reumatoide y elsíndrome de ojo seco, mucho más frecuenteen las mujeres y otros ligados al cromosomaX como puede ser el daltonismo (discroma-topsia) la cual solo los varones la padecen.

Antecedentes personales no patológicos:debemos recordar que dependiendo del si-tio de residencia nos podemos orientar adeterminados padecimientos como puede serel tracoma y la oncocercosis de frecuentepresentación en el sur de la República Mexi-cana; los pterigiones son más frecuentes enzonas con gran exposición al sol como sonlas costas, aunque también puede existir unfactor genético predisponerte. Tienen muchaimportancia los hábitos higiénicos, pues laconvivencia con animales y los “remediosterapéuticos” con frecuencia complican máslos eventos patológicos.

Antecedentes personales patológicos: sonde suma importancia desde la etapa infantilcomo en los casos de productos de pretér-mino que son sometidos a manejo en incu-badora ya que ellos tiene mayor riesgo depadecer retinopatía del prematuro. En losjóvenes debemos interrogar sobre la utiliza-ción de drogas y de medicamentos en formaindiscriminada y sin prescripción médica yaque muchos tienen reacciones secundariasa nivel ocular. Debemos investigar padeci-mientos como diabetes mellitus, hipertensiónarterial, colagenopatías (lupus eritematososistémico, artritis reumatoide), macroso-mías, tiroidopatías, etcétera. Es ineludibleinterrogar a los pacientes si presentan fac-tores de riesgo para seropositividad al VIHya que en estos casos es frecuente observarinfecciones oportunistas tanto extraoculares(conjuntivitis, blefaritis, queratitis o suscombinaciones) como intraoculares (uvei-tis, endoftalmitis, coriorretinitis por citome-galovirus, etcétera). Debemos saber si elpaciente está en contacto o ha consumidometanol, plomo, talio, mercurio, inhibido-res de la monoaminooxidasa, etambutol, et-cétera, pues estas sustancias ocasionanneuritis óptica. Las sales de oro, colirios deplata, fenotiazinas, amiodarona y cloroqui-na, forman depósitos en córnea y cristalinoy ésta última también se acumula en el áreamacular condicionando la denominada “má-cula en ojo de buey”. Los esteroides y el di-

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José EnriqueRamírez-Vega.Interrogatorio yexploración enoftalmología


nitrofenol producen en algunos pacientes laformación de cataratas. Son también impor-tantes los antecedentes de cirugías previas,uso de algún tipo de corrección óptica, medi-camentos y aplicación de laser por algúnmotivo.

Antecedentes heredo-familiares: hay padeci-mientos ligados a patrones hereditarios espe-cíficos como son el glaucoma primario deángulo abierto, retinosis pigmentaria, retino-blastoma, distrofias corneales y retinianas ytambién algunos tipos de cataratas.

Padecimiento actual: debemos permitir queel paciente exprese con sus palabras la sig-no-sintomatología que le aqueja, tratando deque fije el tiempo de inicio, evolución y pro-gresión de los síntomas; que refiera, si sonuni o bilaterales y cuál ha sido su manejo yla respuesta al mismo.

En el momento en que repite los datosya expresados, nosotros debemos dirigir elinterrogatorio agotando todos los datos quenos parezcan importantes.

Para comprender mejor los datos del pa-decimiento actual hemos dividido las ma-nifestaciones oculares en: a) sensitivas, b)sensoriales, c) del aspecto exterior y d)astenópicas.

a) Manifestaciones sensitivas

• Dolor: puede ir desde leve a muy inten-so (glaucoma agudo de ángulo estrecho)y acompañarse de náusea, vómito, ma-reo, cefalea y choque por reacción va-gal, pudiéndose confundir en ocasionescon un cuadro de abdomen agudo. Esimportante que sepamos distinguir quées lo que duele; muchas veces los pacien-tes refieren dolor ocular y en el momen-to que exploramos nos damos cuenta quelo que duele es el párpado (orzuelo). Valela pena recordar que la inervación cornealestá dada por la rama oftálmica del trigé-mino (quinto par craneal) por lo que confrecuencia el dolor dentario o con origenen los senos paranasales puede referirseal ojo; así pues, las siguientes manifesta-ciones tienen relación con la inervación.

• Ardor: generalmente traduce irritación dela superficie ocular, ejemplo; el contactocon humos o sustancias químicas irritantes.

• Sensación de cuerpo extraño: puede serocasionado por escoriación corneal, pre-sencia de cuerpo extraño o inflamacióndel epitelio corneal así como resequedaddel mismo (síndrome de ojo seco).

• Fotofobia: es la sensación desagradablea los estímulos luminosos que condicio-na dolor ocular y puede ser ocasionadapor inflamación del iris y cuerpo ciliar odebida a alteraciones superficiales delojo como queratitis y cuerpos extraños,o bien a midriasis medicamentosa.

• Sensación de resequedad: debida a dis-minución de la cantidad de las lágrimas(síndrome de Sjögren) o a alteración ensu calidad por ejemplo en el síndrome deStevens-Johnson, penfigoide ocular, ble-faritis crónica, etcétera.

• Prurito: frecuentemente relacionado conlos cuadros alérgicos como la conjunti-vitis primaveral; procesos irritativos delborde palpebral como la blefaritis sebo-rreica o la blefaritis alérgica.

• Lagrimeo: ocasionado por un estímulodel sistema nervioso central (llorar) o pe-riférico, casi siempre de tipo irritativo enel segmento anterior del ojo que condicio-na aumento en la producción de lágrimas.

• Epífora: es la producción normal de lágri-mas que rebasa el borde palpebral al en-contrar dificultad en su drenaje (salida) porejemplo en estenosis del punto lagrimalinferior, ectropión, entropión, etcétera.

• Cefalea: síntoma frecuente muy relacio-nado con los errores de refracción. Cuan-do la cefalea es del mismo lado del ojoafectado puede deberse a procesos infla-matorios como el glaucoma, o cambiosvasculares como la migraña.

b) Manifestaciones sensoriales

En este rubro mencionaremos algunos cam-bios posibles en la función visual que sonreferidos por los pacientes y que debemosconocer para poder integrar un buen diag-nóstico.

• Pérdida súbita de la visión unilateral:las causas más frecuentes son: vascula-res (oclusión de arteria o vena retiniana,hemorragia en vítreo, hemorragia intrao-




oftalmología

cular secundaria a traumatismo, etcéte-ra), glaucoma agudo, desprendimiento deretina, neuritis óptica, etcétera.

• Pérdida súbita de la visión bilateral: depronóstico grave para la vida y la fun-ción. Puede tener relación con intoxica-ciones sistémicas, ingestión de metanol,neuritis óptica, lesión traumática de lavía visual, etcétera.

• Disminución progresiva de la agudezavisual uni o bilateral: puede correspon-der a patologías como glaucoma, catara-tas, leucomas, retinopatía diabética,neoplasias intraoculares o de la vía ópti-ca, etcétera.

• Alteración del campo visual: la mayoríade las veces el paciente no se da cuentade la pérdida del campo sino que se des-cubre al realizar una campimetría. Pue-de tener relación con el glaucoma cuandose pierde en forma periférica y concéntri-ca; hemianopsias por lesiones vasculareso tumorales; periféricas en la retinosispigmentaria, etcétera.

• Miodesopsias: es la percepción de pun-tos negros en el campo visual, los cualesson móviles cuando movemos los ojos yse ven contra fondos claros; correspondena acúmulos proteicos en la trama vítreao acúmulos celulares a nivel del espaciovítreo, “llaman la atención, pero no inter-fieren con la visión”.

• Metamorfopsias: es la percepción dis-torsionada de las imágenes, tanto en for-ma como en tamaño. Es común que elpaciente mencione que las líneas rectaslas percibe onduladas. Nos traduce gene-ralmente alteraciones de la visión central(macular), estando el edema y la dege-neración macular relacionada a la edaddentro de las más comunes.

• Fotopsias o fosfenos: observación de des-tellos luminosos condicionados por estí-mulos irritativos o traccionales de laretina sensorial como en el desprendi-miento de retina, desprendimiento pos-terior del vítreo, hipertensión arterialsistémica y migraña.

• Discromatopsias: alteración en la percep-ción de los colores por lesión o ausenciade los fotorreceptores que se encargande dicha percepción (conos) como suce-de en el daltonismo; también los cambiosde densidad de los medios transparentes

pueden modificar la percepción de loscolores.

• Mala adaptación a la obscuridad: puedeobedecer a la disminución del número defotorreceptores periféricos para el blancoy el negro (bastones); un ejemplo de estoes la retinosis pigmentaria.

• Diplopia o visión doble: se produce ge-neralmente al perderse el paralelismoocular y una de las causas más comunesson las paresias o parálisis de los mús-culos extraoculares.

c) Manifestaciones del aspecto exterior

• Ojo rojo: las causas del enrojecimientoocular son muy variadas; debemos saberdistinguir entre hematoma subconjunti-val (hiposfagma) e hiperemia conjunti-val donde son los vasos dilatados los quecondicionan el enrojecimiento; las cau-sas pueden ser en el primer caso los trau-matismos, hipertensión arterial sistémica,uso de anticoagulantes, etcétera y en elsegundo el glaucoma, uveitis, conjunti-vitis, queratitis, etcétera.

• Otras pigmentaciones del ojo: puedencorresponder a adelgazamiento escleralque permite ver lo obscuro de la uvea yde esta manera se observa un color azul.Otras pueden ser los nevos conjuntivalesy el gerontoxón o arco senil.

• Leucocoria o pupila blanca: se debe ha-cer diagnóstico diferencial con cataratatotal, endoftalmitis, retinoblastoma, etcé-tera. No debemos confundirla con leuco-mas que son las opacidades de la córnea.

• Exoftalmos: es la protrusión anormal deuno o ambos ojos en la órbita. Está enrelación con orbitopatía tiroidea,neoplasias orbitarias, malformacionesvasculares, etcétera.

• Desviación ocular: puede deberse a altera-ciones de los músculos extraoculares, frac-turas orbitarias con entrampamientomuscular, masas ocupativas en órbita y enocasiones con la ausencia de función visual.

d) Manifestaciones astenópicas

Se presentan con el esfuerzo visual cercano(lectura) por fatiga del músculo ciliar enpacientes mayores de 40 años. Hay reseque-dad, ardor y sensación de pesadez palpebral.

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Exploración oftalmológica

Para mayor facilidad dividimos la explora-ción en funcional y física estructural.

Exploración funcional

Para la exploración funcional ocular nosbasamos en la visión, la cual se exploracomo mencionamos a continuación:

a) Visión lejana central: utilizamos la carti-lla de Snellen la cual muestra líneas de le-tras de molde de tamaño decreciente. Laagudeza visual se expresa mediante un nu-merador y un denominador, pero debemossaber que la notación no representa una frac-ción. El numerador indica la distancia entreel paciente y la cartilla (expresada en pies ygeneralmente son 20); el denominador re-presenta la línea más pequeña de letras queel paciente puede leer a la distancia en quese hace la prueba. Debemos explorar am-bos ojos por separado iniciando siempre porel derecho; si el paciente usa anteojos paravisión lejana debemos realizar la explora-ción con ellos puestos y se denomina en-tonces “agudeza visual corregida”. Para cadaojo debemos poner una calificación que vadesde: no percibe luz (NPL), percibe luz yla localiza (PLL), percibe luz y discriminacolores (PLDC), movimientos de mano(MM) y ¿a qué distancia?, cuenta dedos (c/dedos) y ¿a qué distancia?, 20/400, 20/300,20/200, 20/100, 20/80, 20/60, 20/50, 20/40,20/30, 20/25 y 20/20, ésta última es la agu-deza visual normal.

b) Prueba de perforación puntíforme (agu-jero estenopéico): si la agudeza visual no esnormal, utilice la prueba de la perforaciónpuntiforme para determinar si el problema esóptico (defecto de refracción no corregido ouna opacidad parcial de los medios comocatarata en evolución) o neural (lesión del ner-vio óptico, lesión retiniana, hemorragia envitreo, etcétera).

Esta prueba se realiza teniendo al pacien-te sentado a la misma distancia que para rea-lizar la prueba de la agudeza visual,ocluyendo un ojo mientras que con el otrose hace que vea a través de un oclusor quetenga uno ovarios orificios de 1.5 mm dediámetro. Debemos explorar ambos ojos y

puede realizarse la exploración con anteojoso con lentes de contacto y se indicará cuan-do se reporte el resultado, ejemplo:

A.V. O.D. 20/60 (.) 20/25O.I. 20/80 (.) 20/30

Esto quiere decir que la agudeza visualcon el ojo derecho es de 20/60 simple y quecon el agujero estenopeico mejora a 20/25y en el ojo izquierdo la agudeza visual sim-ple es de 20/80 y mejora con estenopeico a20/30, lo que traduce, en este caso, que setrata de un defecto de refracción.

c) Visión cercana: esta se mide en usandolas cartillas de visión cercana (Rosenbaum,Jaeger, etcétera.). La prueba se realiza co-locando la cartilla entre 30 y 35 cm del ojodel paciente explorando primero el ojo de-recho y posteriormente el ojo izquierdo.Debemos recordar que la exploración devisión cercana hay que realizarla en todoslos adultos después de los 35 años de edady debe utilizar los anteojos para visión leja-na, en caso de que los tenga, para esta prue-ba. Sabemos que después de los 40 años deedad aparece la presbiopía que consiste enla fatiga del músculo ciliar para hacer queel cristalino modifique su curvatura y porende no alcanza a enfocar objetos pequeñosa corta distancia.

d) Visión periférica: la prueba de campo porconfrontación mide la capacidad del pacien-te de identificar objetos grandes con la vi-sión periférica. Sólo detecta trastornosgrandes de la vía visual, si se desea más pre-cisión tendremos que realizar una perimetríacon fondos, objetivos y número de puntosvariables. Dentro de las causas comunes dealteraciones del campo visual están: tumo-res en la región del quiasma óptico, altera-ciones vasculares en cualquier hemisferiocerebral, oclusión vascular (arterial o venosa)de la retina, neuritis óptica, neuropatía ópti-ca isquémica y glaucoma entre otras.

e) Percepción de los colores: la mediciónde la visión del color no es una prueba derutina, sin embargo en algunas áreas de lamedicina laboral es un examen cotidiano.Esta prueba se realiza con las láminas seudoisocromáticas de Ishihara que presentan




oftalmología

números o símbolos sobre un fondo en elque el paciente debe distinguir la forma dis-persa entre pequeños círculos de colores quevarían de intensidad y saturación del color.De esta manera el sujeto con una discrimi-nación anormal del color se confunde. Laprueba se realiza con ambos ojos abiertos.Denominamos discromatopsia a toda alte-ración en la percepción de los colores y deellas la más frecuente es el daltonismo quees una enfermedad heredo familiar ligadaal sexo, y quien la padece es incapaz de dis-tinguir uno o varios de los colores (verde,rojo o azul) cuando se presentan con con-tornos que se confunden con otros colores.

f) Adaptación a la luminosidad: en estaprueba se registra el tiempo que tarda unindividuo en adaptarse al cambio brusco deintensidad luminosa mediante un aparatodenominado adaptómetro (difícil que lo ten-ga un médico y un oftalmólogo general).

Exploración oftalmológica física estruc-tural

Esta debe realizarse una vez concluido elinterrogatorio y la exploración funcional delos ojos; necesitamos contar con una lám-para de mano, una lupa, un oftalmoscopiodirecto, un oclusor y una regla graduada encentímetros, cuando menos.

Iniciamos la exploración oftalmológica conuna inspección general de la cara que incluyela simetría facial y la del los ojos, en especialla posición de los párpados y la hendidurade los mismos, también en los párpados de-bemos investigar coloración, temperatura,secreción, aumento de volumen, posición delas pestañas, etcétera. Posteriormente inves-tigamos la integridad y características de laconjuntiva bulbar (superior, inferior, nasaly temporal) y la tarsal (superior e inferior).Se describirá la presencia o ausencia desecreciones y sus características, hiperemiaconjuntival, hipertrofia de papilas ofolículos, nevos y tumores.

Continuamos con la exploración de lacórnea, la cual debe tener un brillo estable yuniforme y transparencia en toda su super-ficie. Auxiliados de una lámpara de mano ocon una lupa y una lámpara hacemos quecaiga la luz en la córnea para poder revisar-la. A través de ésta podemos explorar la pro-

fundidad de la cámara anterior incidiendola luz de la lámpara en forma oblicua y vien-do la sombra que se proyecta sobre el iris;podemos reportar la cámara anterior comoplana, media o profunda.

Continuamos con la exploración de losreflejos pupilares (fotomotor, consensual yde acomodación); también se describe si exis-te anormalidad en la forma, tamaño, posición,número y coloración de las pupilas.

A continuación debemos explorar la víalagrimal, recordando que lo que vemos enel ángulo palpebral interno, que muchaspersonas piensan que es la glándula lagrimal,corresponde a la carúncula y en el bordepalpebral está en punto lagrimal que es pordonde sale la lagrima hacia las fosas nasa-les. Una manera sencilla de explorar la víade salida de las lagrimas es colocando unagota de cloranfenicol en fondo de saco con-juntival y el paciente a los dos o tres minutosdice sentir el sabor amargo en la garganta;esto nos indica la integridad de la vía de sa-lida. Existen pruebas específicas para cuan-tificar la cantidad de lágrima (Shirmer I yII) las cuales se realizan con unas tiras depapel filtro que se coloca en el fondo de sacoconjuntival inferior y a los cinco minutos semide la zona húmeda desde el borde delpárpado hacia fuera. En pacientes con artri-tis reumatoide o alguna otra colagenopatíadebemos realizar esta prueba y la de la ve-locidad de ruptura de la película lagrimalauxiliados con un colorante como es la fluo-resceína.

Los músculos extraoculares se exploransentados frente al paciente a una distanciaaproximada de 40 cm con un oclusor en unamano y en la otra una lámpara de mano. Loprimero es detectar el reflejo de la luz denuestra lámpara sobre la córnea de cada ojoy pidiendo al paciente que vea a la distanciaasí podremos detectar si existe paralelismoen ambos ojos a lo cual denominamos posi-ción primaria de la mirada (PPM) en ortopo-sición. Si algún ojo se desvía hacia adentro(endotropía) el reflejo luminoso corneal seráexcéntrico (hacia fuera); por el contrario, siel ojo se desvía hacia fuera (exotropía) elreflejo corneal estará adentro. Posteriormen-te se desplaza la luz hacia la derecha, haciala izquierda, arriba y abajo, en forma obli-cua en todas las posiciones de la mirada yse determina si persiste el paralelismo. Por

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último, una maniobra muy útil es el panta-lleo que se realiza ocluyendo un ojo y ha-ciendo que fije con el otro hacia la luz; aldescubrir en forma brusca el ocluido, ob-servamos si el ojo se mueve hacia adentro(viene de una exo) o hacia fuera (viene deuna endo) o no se mueve y el reflejo es cen-tral. Este procedimiento nos ayuda a detec-tar las desviaciones no constantes o “forias”.

El médico general habitualmente nocuenta con un tonómetro, por lo que se re-comienda hacer la prueba digito-digital parasaber si el tono esta elevado, bajo o normal.Se realiza indicando al paciente ver haciaabajo y apoyando los dedos medio, anular ymeñique de ambas manos por arriba de laceja derecha y con los dedos índices sobreel párpado superior se hace una mínima pre-sión y se compara con el contra-lateral de lamisma manera. También podemos compa-rarlo con nuestro tono. Es importante recor-dar que la tensión intraocular normal es de10 a 20 mm de mercurio cuando la medi-ción se realiza con algún tonómetro(indentación, aplanación, no contacto, etcé-tera).

Para finalizar debemos realizar una ade-cuada exploración de los medios transparen-tes intraoculares hasta llegar a la retina y lapapila del nervio óptico; para ello se debecolocar en nuestro oftalmoscopio directo lalente de 0 dioptrías (neutro) a una distanciade 30 cm aproximadamente, proyectando laluz sobre el área pupilar entonces observa-remos el reflejo anaranjado del fondo de ojolimpio, o podremos apreciar algunas man-chas grises o francamente obscuras que pue-den corresponder a opacidades cristalinianaso cataratas; o sombras corneales oblicuas quepueden corresponder a astigmatismo alto oqueratocono (banda astigmática).

Si los medios lo permiten, podemos en-trar a través de la luz del oftalmoscopio ypoder revisar la papila del nervio óptico a laque le estudiamos forma, tamaño, color,vascularización, excavación y bordes. Serecomienda continuar la exploración obser-vando los vasos de las arcadas nasales (su-perior e inferior) observando la arteria y lavena así como sus cruces, relación arteria/vena, banda refleja arterial, trayectos, he-morragias, exudados, etcétera. Al terminarrealizamos el mismo estudio en las arcadas

temporales, para finalizar observando el áreamacular, la cual se encuentra a dos diáme-tros papilares en el sector temporal de lapapila y a la que estudiamos: coloración,vascularización, reflejo foveolar (luz inten-sa), exudados, orificios, hemorragias, etcé-tera.

Si las estructuras del fondo de ojo noson perceptibles con claridad debemos ajus-tar las dioptrías de nuestro oftalmoscopio;las lentes negras (positivas) nos permitenobservar las imágenes que se encuentranmás cerca por ejemplo condensaciones ví-treas, hemorragias vítreas, opacidadescristalinianas; o bien las lentes rojas (nega-tivas) nos ayudan a ver los vasos y las es-tructuras del fondo de los miopes las cualesse encuentran más lejos.

Conclusiónes

Este trabajo representa un resumen de laforma adecuada en la que debe realizarseuna exploración oftalmológica por parte delmédico general. Es importante mencionar quepara efectuarla solo es necesario la disposi-ción del facultativo y un mínimo de aparatoscon el propósito de brindar una atenciónintegral al paciente y ejercer acciones pre-ventivas y de tratamiento oportuno, en cua-dros que sean de su dominio, además deidentificar aquellos que ameritan un mane-jo especializado canalizando al enfermo,evitando de ésta forma cronicidad y com-plicaciones de cuadros que pueden li-mitar su calidad de vida.

Lecturas recomendadas

1. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmo-logía general. 11a edición, 3a Reimpresión. Edi-torial El Manual Moderno. México, 1998.

2. Graue WE. Oftalmología en la práctica de lamedicina general. 3a edición. Mc Graww Hill.México, 2009.

3. Trobe JD. Guía del médico para el cuidado delos ojos. 2a edición. Editorial Intersistemas. Méxi-co, 2004.

4. Kanski JJ. Clinical ophtalmology. A systematicapproach. 4th edition. Butterworth-Heinemann.London UK, 1999.

70 Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 70

71Rev Arch Med Genera Mex 2011; 2 (2): 71-82

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Resumen

El objetivo principal de este trabajo es esta-blecer las pautas de atención mínima parael paciente diabético tipo 2 por el médicogeneral.

Para la realización del documento se han to-mado fundamentos de algunas guías de prác-tica clínica, fueron consultadas fuentes quea juicio del autor ofrecen información basa-da en evidencias útil para el médico generaly finalmente, la selección de la informaciónse enfocó en cuestiones primordialmente deorden práctico en la clínica diaria.

El documento se ha estructurado estimandocatorce áreas esenciales que son: diagnósti-co, prevención, educación, atención sicológi-ca, metas de control glucémico, autocuidadode la salud, automonitoreo de la glucemia,manejo farmacológico de la diabetes tipo 2,control de la presión arterial y protección car-diovascular, fundoscopía, cuidado de los pies,neuropatía, diabetes y embarazo y diabetesmellitus tipo 2 en niños.

Palabras clave

Médico general,

diabetes tipo 2

Summary

The aim of this paper is to define minimalapproaches for attention to type 2 diabeticfrom general practitioner.

For making document was taken severalprinciples of guidelines medical practice, theauthor consider other useful evidence basedpapers for general practitioner and finallyselected information was focused in dailyclinical practice.

This paper was integrated in fourteen prin-cipal sections: Diagnosis, Prevention, Edu-cation, Psychological care, Targets forglycemic control, Health self-care, Glycemicself-monitoring, Pharmacologic managementof type 2 diabetes, Blood pressure control andcardiovascular protection, Fundoscopy, Footcare, Neuropathy, Pregnancy and diabetes,and Type 2 diabetes in children.

Key words

General practitioner,

type 2 diabetes

Elementos para el manejo del paciente diabéticotipo 2 por el médico general (1a parte)

Dr. Raúl J. Arciniega VegaMédico general con ejercicio privadoVicepresidente del Consejo Nacional de Certificación en Medicina General


Raúl Arciniega-Vega.Elementos para el

manejo del pacientediabético

Introducción

La diabetes se define como un trastorno meta-bólico caracterizado por la presencia de hiper-glucemia debida a defectos en la secreción deinsulina, defectos en la acción de ésta hormo-na o ambas. La hiperglucemia crónica de ladiabetes se asocia con complicaciones tardías,particularmente daño, disfunción y falla devarios órganos, particularmente, riñones, ojos,nervios, corazón y vasos sanguíneos.1

Se calcula que 285 millones de personas enel mundo padecen diabetes y ésta representauna de las principales causas de muerte ydiscapacidad, además de requerir cuantiososrecursos económicos para su atención por lossistemas de salud.2

Todas las personas con diabetes debentener acceso a una atención basada en evi-dencias y es aquí donde el médico generalposee un papel relevante para la sospecha,diagnóstico, tratamiento y control de éstospacientes, debiendo actualizar sus conoci-mientos para que al momento de aplicarlosen la clínica diaria otorgue alta calidad enla atención.

I. Diagnóstico

Parecería poco útil o reiterativo hablar acer-ca del diagnóstico de la diabetes, sin embar-go, debemos reconocer que la identificaciónde la enfermedad no siempre resulta fácil; porotra parte cuando se diagnostica al enfermocon sintomatología florida, éste ya presentacomplicaciones a la microcirculación y final-mente, en forma frecuente se deja de lado laimportancia de realizar acciones preventivasen la comunidad a la que se atiende.

Resulta conveniente que se efectúen prue-bas de tamizaje seleccionando a los sujetosque presenten datos de riesgo para la pre-sentación de la enfermedad entre los quepodemos contar a sujetos con familiares dia-béticos que estén entre los 45 y 60 años (enMéxico las actividades de detección se rea-lizan a partir de los 20 años de acuerdo a laNorma Oficial Mexicana 015-SSA2-1994),mujeres con antecedentes de diabetes gesta-cional o productos macrosómicos, personassedentarias y con malos hábitos de alimenta-ción y aquellos que presenten condicionesque se sabe están asociadas a resistencia a la

insulina tales como; acantosis nigricans, sín-drome de ovario poliquístico, hipertensión, dis-lipidemias, personas obesas o con sobrepesoy en adolecentes con sobrepeso u obesidad ycuando existen antecedentes familiares de dia-betes mellitus.

Un método sencillo y accesible por sucosto en casi cualquier medio, es la deter-minación de glucosuria posprandial con ti-ras reactivas como fue demostrado desde losestudios realizados a principios de los años60 por Zubirán y colaboradores;3 en apoyoa lo anterior, debemos decir que si bien estaprueba tiene una baja sensibilidad la cual seubica entre 21 y 64 %, si posee una altísimaespecificidad la que llega a ser de 98 %. Sedebe hacer notar que esta prueba puede noresultar confiable en casos donde se sospe-cha insuficiencia renal.

Una vez que se identifican los individuoscon glucosuria positiva estos deben ser so-metidos pruebas confirmatorias.

Un diagnóstico oportuno de la enfermedadhará factible una reducción importante en eldeterioro de la calidad de vida y en el númerode muertes prematuras, lo anterior cobra ma-yor relevancia si tomamos en consideraciónque al momento del diagnóstico alrededor del40 % de los pacientes ya presentan datos porcomplicaciones en nervios, retina y riñón, loanterior sirva como recordatorio de que loscambios metabólicos y tisulares originados porla enfermedad se ubican hasta 12 años antesde la presentación sintomática4 debido al de-terioro de la función de la célula beta al perderinicialmente la capacidad para originar una res-puesta insulínica primaria.5

El diagnóstico de los casos deberá cum-plir con los criterios de la Asociación Ame-ricana de Diabetes dados a conocer en enerode 2009.6

Otra situación que puede complicar eldiagnóstico es la presentación cada vez másfrecuente de diabetes tipo 2 en edadpediátrica, la que merece una mención apartepor lo que será tratada en otra sección del pre-sente trabajo.

II. Prevención

El aumento en la esperanza de vida de lapoblación, los cambios negativos en el esti-lo de vida, la sobrealimentación, la inacti-

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Raúl Arciniega-Vega.Elementos para elmanejo del pacientediabético


vidad física y el incremento en la obesidadhan sido identificados como factores am-bientales para la mayor presentación de dia-betes tipo 2. Con base en lo anterior, esimperativo identificar a aquellos sujetos aquienes deben dirigirse las actividades pre-ventivas con el propósito de diferir la pre-sentación de le enfermedad.

Cambios en la dieta y el estilo de vida

Se han publicado múltiples trabajos queavalan las ventajas que reportan los cam-bios dietéticos y el aumento de la actividadfísica para demorar la aparición de la diabe-tes tipo 2.

El Estudio Finlandés para la Prevenciónde la Diabetes (DPS)7 y el Programa para laPrevención de la Diabetes (DPP),8 aportandatos muy importantes que hacen evidenteque la modificación de la dieta disminuyen-do el aporte calórico, disminuyendo las gra-sas saturadas, incrementado la fibra en ladieta y realizando actividad física modera-da hasta reunir un total de 150 minutos a lasemana; dan como resultado una disminu-ción de aproximadamente 5 % del peso cor-poral inicial, en ambos estudios, la reduccióndel riesgo para desarrollar diabetes fue deaproximadamente 58 % a cuatro años.

Intervención farmacológica

Una vez que se identifica al paciente en ries-go de presentar diabetes tipo 2 y se instalanlas primeras medidas preventivas, resultaque en la práctica clínica no son suficientespara modificar la historia natural de la enfer-medad y se hace necesario implementar me-didas de tipo farmacológico.

Haciendo referencia nuevamente al es-tudio DPP debemos decir que existió un bra-zo de la investigación en el que se usómetformina donde se demostró una dismi-nución en la presentación de diabetes de 31%, este efecto se mantuvo aún después desuspender el medicamento aunque en me-nor proporción.

Otro trabajo que avala las ventajas de laintervención farmacológica es el Estudiopara Prevenir la Diabetes no Insulinodepen-diente (STOP-NIDDM),9 donde se usó acar-bosa y el resultado fue la reducción de 25 %en la progresión de la diabetes tipo 2. En este

caso el efecto del medicamento no persistióuna vez que se descontinuó su uso.

Finalmente, el Estudio de Valoraciónde Reducción de Diabetes con Medica-ción consistente en Ramipril y Rosiglitazo-na (DREAM),10 demostró una reducción del60 % en el inicio de la enfermedad; sin em-bargo debemos hacer notar que en este casose observó una tendencia al aumento de ries-go cardiovascular con el uso de rosiglitazo-na con un marcado incremento en el númerode casos de falla cardiaca congestiva nomortal. Por lo anterior, sería prudente espe-rar más tiempo con estudios que demostra-ran beneficios, si éstos existieran, con el usode rosiglitazona para la prevención en dia-betes tipo 2.

Concluimos que tomando en cuenta todolo anterior; una vez que se identifican suje-tos de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2,es muy importante implementar medidas ten-dientes a modificar positivamente el estilode vida.

El primer propósito debe ser obtener unabaja del 5 % del peso corporal a través deldiseño de una dieta con aporte reducido degrasas saturadas y aumento de fibra y pro-gramar actividad física regular, con esto re-sulta factible disminuir la presentación de laenfermedad lo que se hace más importante sise agrega tratamiento farmacológico, pre-ferentemente metformina o acarbosa. El usode tiazolidinedionas aún requiere de másestudios sobre todo en pacientes con riesgocardiovascular manifiesto.

III. Educación

Uno de los aspectos fundamentales que de-bieran ser usados siempre en la atención delos pacientes es la de poder influenciar po-sitivamente en sus vidas a través de la edu-cación en salud.

Cada uno de los personajes del equipo dela salud debe constituirse en educador de lapoblación a la que atiende y, en diabetes estoresulta de especial relevancia pues debemosaceptar que la era de dependencia paternala los sistemas de salud no ha dado buenosresultados y es indispensable fomentar ennuestros pacientes actitudes de autocuidadoy automanejo en muchas áreas de su vidacon lenguaje y objetivos estrechamente li-




gados a su entorno sociocultural. La educa-ción en diabetes es el pilar principal paralograr éxitos en el manejo de la enfermedady los medicamentos serán un agregado paraesos logros.

Miembros del equipo para educaciónen diabetes

En el primer nivel de atención resulta nece-sario contar con un médico general actuali-zado y que sea el coordinador de las accionesdel resto del equipo involucrado en la aten-ción del paciente diabético pues es el pri-mer contacto con el sistema de salud ademásde ser el elemento encargado de la continui-dad de la atención a lo largo de la vida delindividuo. Idealmente se debe contar ademáscon una enfermera con elementos de educa-ción en diabetes, un nutriólogo o un técnicoen nutrición, un podiatra, un optometrista,un estomatólogo, un fisioterapeuta. Cada unode ellos debe tener bien establecido su cam-po de acción sin querer decir que no com-partan conocimientos mínimos de otrasáreas. Habrá quienes consideren lo anteriorcomo un dream team, pero debemos recor-dar que la atención multidisciplinaria parael diabético siempre será la mejor y ésta pu-diera ser la imagen del equipo dentro del ám-bito institucional, aunque no siempre seencuentre en la realidad.

En el ámbito privado el médico generaldebe constituir su equipo en base a la confian-za y conocimiento de otros trabajadores de lasalud cuidando que el pago de honorarios nosea motivo para que un paciente no asista avisitar a los especialistas en otras áreas.

En caso contrario, debe suplir con sufi-ciencia el papel de otros miembros del equi-po indicando las acciones que debe asumirel paciente en cuanto a su atención y refi-riéndolo en su caso oportunamente a otrasáreas, realizando fundoscopía periódica-mente, indicando fluoroangiografía retinia-na cuando sea necesario con la asesoría deun oftalmólogo, realizando exploraciónminuciosa de los pies, indicando pruebasde función renal periódicamente, instruyen-do en el automonitoreo de la glucemia, et-cétera.

No debemos soslayar la importancia quereviste la inclusión del resto de la familiaen estas acciones, los demás miembros de-

ben ser solidarios con el diabético y com-partir rutinas de alimentación, de ejercicio,etcétera, que al final de cuentas les ayuda-rán tanto como al paciente.

El paciente diabético finalmente debe-ría aprender a ver la vida de forma diferentey positiva, aunque al inicio de la enferme-dad, ésta parezca una cuestión imposible desobrellevar.

IV. Atención sicológica

El personal médico frecuentemente deja delado la importancia de los aspectos sicoló-gicos que conlleva la diabetes y se ubicaprioritariamente en el control de las cifrasde glucemia. Se debe tener presente que losfactores sicosociales cuando no son mane-jados en forma adecuada, pueden repercutirdesfavorablemente en el control de la en-fermedad, lo que finalmente dará malos re-sultados en el control glucémico, aumentaráel costo de la atención de la enfermedad eimpactará desfavorablemente en la calidadde vida.

Una vez que se diagnostica diabetes enun individuo es factible que se precipiten oexacerben problemas de tipo sicológico; porotro lado se requiere de ajustes en el estilode vida del paciente y su familia ya que sedesencadenan una serie de reacciones quesuponen la aparición súbita de una cargaafectiva y económica que durará toda la vida.

De las comorbilidades que se han iden-tificado con especial relevancia en el pacien-te diabético está la depresión que se presentados veces más que en la población general11

y que pasa desapercibida frecuentemente porel clínico.

Si el control glucémico del diabético esdeficiente es muy probable que tal condi-ción se asocie a trastornos de ansiedad.12

Es recomendable que el médico generalrealice periódicamente exploración dirigidaa reconocer patologías del entorno sicoló-gico del paciente y su familia para que encaso de identificarlas, el paciente sea refe-rido en forma oportuna al siquiatra; cuandoesto no sea posible, es factible que el clíni-co en el primer nivel pueda realizar laboresde consejería y dar pautas sencillas de tipoconductual para fomentar la confianza delpaciente dando como resultado mejor con-

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trol de la enfermedad y mayor adherenciaal tratamiento. Habrá casos en los que seránecesario contar con profesionales que brin-den terapia familiar.

Se debe reconocer la necesidad de quetodos los integrantes del equipo de saluddeben manejar conocimientos mínimos deesta área con el fin de reconocer tales pro-blemáticas y efectuar la referencia oportu-na a otro profesional.

V. Metas de control glucémico

Las cifras de glucemia deben conservarsedentro de rangos normales durante la mayorparte del día sin que esto quiera decir que sealo más importante en el tratamiento de la en-fermedad, debemos abandonar la terapéuti-ca glucocéntrica y adoptar una actitud dondeademás de las cifras de glucosa el cuidado depaciente diabético sea integral.

El paciente debe tener presente que lacifra de glucosa en ayunas, en forma ais-lada, nunca será un parámetro suficientepara evaluar el control de su enfermedad;las determinaciones frecuentes y en diferen-tes etapas del día, además del conocimientoperiódico de las cifras de hemoglobina glu-cosilada (HbA1c), son parte de un control ytratamiento intensivos del que debe tomarparte activa el enfermo a través de elementoscomo el autocuidado y el automonitoreo.Tales acciones permitirán al médico indicarlas medidas necesarias para modificar elestilo de vida, la alimentación y la adminis-tración de medicamentos, en forma más rá-pida y con elementos más apegados a larealidad diaria del diabético.

El clínico debe instituir un tratamientointensivo y agresivo que permita un controlde la enfermedad en el menor plazo posibleya que esta forma se reducirá significativa-mente el riesgo de complicaciones.

Hemoglobina glucosilada

En relación a las metas de control glucémicohan existido desacuerdos, pero es innega-ble que los resultados obtenidos en el Dia-betes Control and Complications Trial(DCCT)13 realizado con diabéticos tipo 1 yel United Kingdom Prospective DiabetesStudy (UKPDS)14, en diabéticos tipo 2, son

claros e irrefutables; una cifra de HbA1cmenor de 7 % disminuye las complicacionesa la microcirculación y a largo plazo existemenor riesgo cardiovascular. Estudios másrecientes como el ADVANCE,15 también ha-cen evidente un menor daño renal conHbA1c por debajo de 7 %.

La contraparte la aportan estudios comoel The Action to Control CardiovascularRisk in Diabetes Study Group (ACCORD)16

y el Veterans Affaire Diabetes Trial(VADT),17 donde el llegar a metas bajas deglucemia y HbA1c aumentaron la mortali-dad de diabéticos tipo 2 con edad avanza-da, alto riesgo cardiovascular y nivelesbajos de HDL. Sin embargo en el estudioACCORD los pacientes sin eventos cardio-vasculares previos y HbA1c por debajo de8% presentaron menos eventos cardiovas-culares, así mismo, en el VADT se observoreducción de eventos en pacientes con unamenor duración de la enfermedad.

Con base en lo anterior podemos aseve-rar que las metas recomendadas en cuanto alas cifras de glucosa sérica y HbA1c ten-drán altos beneficios cardiovasculares y atodos niveles mientras más bajas sean, siem-pre y cuando, el tiempo de evolución de laenfermedad no sea prolongado, el pacienteno tenga edad avanzada, no sea embarazadao paciente pediátrico, el perfil de lípidos seencuentre en parámetros normales y no exis-ta riesgo cardiovascular aumentado o even-tos cardiovasculares previos; luego entonces,queda evidente la importancia de accionesque contemplen: tamizaje obligado a suje-tos con factores de riesgo, un diagnósticooportuno y un manejo agresivo de la enfer-medad.

Dado el conocimiento previo, el grupoformado por la American Diabetes Associa-tion y la European Association for the stu-dy of Diabetes publicó su algoritmo para eltratamiento de la hiperglucemia en la dia-betes tipo 2,18 confirmando que la meta decontrol glucémico debe de ubicarse con va-lores de HbA1c menores de 7 % advirtien-do la necesidad de elevar la meta en funciónde factores como la edad, los años de evo-lución de la enfermedad, la expectativa devida, los riesgos de hipoglucemia y la pre-sencia o no de enfermedad cardiovascular.La determinación de HbA1c debe solicitar-se cada tres meses.




Glucemia en ayunas

Otro punto importante a tomar en cuenta sonlos niveles de glucosa plasmática en ayu-nas. Los niveles altos glucemia en ayunasse han relacionado en forma directa coneventos cardiovasculares, este riesgo se veincrementado aún con niveles de glucosaplasmática dentro de rangos normales parapersonas no diabéticas.19

El nivel más alto de los valores de glu-cosa en ayunas en sangre total se fija en 100mg/dl que puede equipararse con una HbA1creferenciada con el DCCT de 6.1 %. En estepunto resulta importante que no resulta fá-cil traducir estos datos a los niveles capila-res que reflejan los glucómetros ya que lasangre total proporciona lecturas más bajasdebido al volumen ocupado por la hemog-lobina, por otro lado las diferentes marcas ymodelos de glucómetros manejan distintoscódigos para cada lote de tiras reactivas,aunque algunos modelos ya están calibra-dos para reflejar un nivel de glucosa similaral de la sangre total; de forma aproximadapodríamos aceptar que los valores deglucemia capilar en ayunas medidas conglucómetro deben ser menores de 110 mg/dl y en sangre total no debe ser mayor de100 mg/dl.

Glucemia posprandial

Ahora bien, se mencionó anteriormente quees de primera importancia controlar la gli-cemia durante la mayor parte del día; si sa-bemos que los niveles más altos de glucemiase dan después de las comidas, resulta im-prescindible controlar las cifras de glucosaposprandial pues son especialmente patoló-gicos para el endotelio.

El estudio DECODE20 encontró que losvalores de glucosa posprandial a las dos horasson mejor predictor para enfermedad cardio-vascular y otras causas de muerte que la gluco-sa en ayunas. El estudio Kumamoto21 encontróque las complicaciones en la microcirculaciónaumentaban significativamente con niveles deglucosa posprandial por arriba de 180 mg/dl (>10 mmol/L). Otro estudio japonés efectuado porShiraiwa et al,22 demostró que los niveles ele-vados de glucemia posprandial son un mejorpredictor para retinopatía diabética que laHbA1c.

Otros efectos de las cifras elevadas de glu-cemia posprandial que justifican su controlson: aumentan el stress oxidativo,23 están aso-ciadas a un aumento del grosor íntima/mediade las carótidas24 y se asocian con alteracio-nes en la función cognitiva en personas ma-yores,25 solo por mencionar algunos.

Así se ha establecido que los valores deglucemia posprandial a las dos horas debenser menores de 140 mg/dl en sangre total ymenores de 145 mg/dl por automonitoreo ensangre capilar.

Es necesario decir que las cifras para lasmetas mencionadas en este apartado no apli-can en edad pediátrica ni en embarazadas yque en todos los casos pueden adaptarse enrazón de la edad, la presencia de complica-ciones, el estilo de vida, etcétera.

Por otro lado, sabemos que en la prácticaclínica el llegar a las metas resulta sumamen-te difícil para algunos pacientes, en este casodebe hacerse saber al enfermo que cualquierlogro modifica favorablemente la historia na-tural de la enfermedad y disminuye en algunamedida la presentación de complicaciones.

VI. Autocuidado de la salud

Dentro de las múltiples acciones que el per-sonal de salud debe efectuar en los pacien-tes diabéticos es el fomentar el autocuidadode su salud y el automanejo de su enferme-dad dentro de límites claramente estableci-dos entre el paciente y su médico.

Los pacientes con enfermedades crónicascomo el diabético deben aprender que elautocuidado es una parte fundamental de su vidadiaria que afirma su autonomía y le permite vi-vir una vida lo más cercano a lo normal.

El autocuidado de la salud se definecomo; la práctica de actividades que li-bremente realiza el individuo en formaresponsable sobre sí mismo con el obje-to de mantener su salud y su bienestar;prevenir enfermedades y sus limitacio-nes y en su caso, hacerse cargo de su me-dicación y cuidar su dieta y ejercicio.26

El autocuidado de la salud es una activi-dad tutorial e informada.

Actualmente con los adelantos tecnoló-gicos resulta desafortunado reconocer que loscuidados han caído en desuso dando paso alas acciones que dentro del campo de la sa-

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lud llamamos tratamientos; los cuidados sehan convertido en algo accesorio y de pocovalor, pero debemos recordar que mientras lostratamientos tienen como finalidad circuns-cribir la enfermedad, los cuidados se dirigena todo lo que estimula la fuerza vital del indi-viduo, la despierta y la mantiene.

En ningún momento los tratamientospueden sustituir a los cuidados, en muchoshospitales la abundancia de tratamientosoculta a menudo una carencia de cuidados,27

dicho de otra forma, se debe reconocer queen la actualidad es necesario recobrar el sen-tido humanitario que a la medicina la con-vierte en un arte. Debemos aprender a cuidarmejor de nuestros pacientes.

El paciente diabético debe conocer elorigen de la enfermedad, su evolución, lascomplicaciones a las que está expuesto, lasrazones para usar tal o cual fármaco y suforma de actuar, los elementos para recono-cer las comorbilidades más frecuentes, laforma óptima de realizar el automonitoreoy las medidas a tomar en forma inmediatapara resolver episodios de hipo o hiperglu-cemia, entre otras cosas.

De esta forma el paciente cobra concien-cia de la importancia del control de su en-fermedad, acepta en forma más adecuada sucondición, cambia su actitud ante la enfer-medad, está preparado para manejar infor-mación apropiada y eventualmente puedeayudar a otros diabéticos.

Está comprobado que las actividades deautocuidado disminuyen las visitas al médi-co, reducen las visitas a las unidades de salud,pueden disminuir el consumo de medicamen-tos y limitan el ingreso innecesario a los servi-cios de urgencias. El autocuidado a la saludrepresenta una opción real y tangible que pue-de cambiar la vida del diabético.

Con el fin de fomentar el autocuidadoserá necesario implementar campañas infor-mativas en los hospitales y unidades de pri-mer nivel sobre el desarrollo de habilidadesde los diabéticos para un desempeño eficazen su autocuidado y a los familiares paraque desarrollen aptitudes para cuidar a otroscuando sus capacidades se vean limitadaspor pérdida de funciones, lo que en el casodel diabético y en nuestro medio, desafor-tunadamente es algo muy frecuente.

VII. Automonitoreo de la glucemia

El automonitoreo de la cifras de glucemia debeser recomendado en todo paciente diabético.El médico debería sugerir la compra de unglucómetro a todo paciente independientementedel tiempo de evolución de la enfermedad y deltipo de tratamiento a que es sometido tomandoen cuenta que se recomiende uno para el quesea fácil la compra de tiras reactivas, tenga fa-cilidad en su manejo, que de preferencia seaautocodificable y pueda ser leído en la oscuri-dad o por personas con limitación visual.

Entre algunos de los beneficios que se ob-tienen con el automonitoreo están que ofrecela posibilidad de tener cifras de glucemia entiempo real, facilita una intervención oportu-na si es necesario modificar dosis de medica-mentos o insulina, incrementa las acciones deautocuidado del individuo, se identifican y esfactible iniciar manejo por el paciente o losfamiliares de casos de hiperglucemia o hipo-glucemia, a largo plazo es posible disminuirla cifras de HbA1c y finalmente, el costo portira reactiva para determinación de glucosa esde menos de 10 pesos en la actualidad.

El paciente debe ser adiestrado por el médi-co para que efectúe la punción en forma ade-cuada sobre los bordes de los dedos y nunca enla cara palmar, en los sitios alternos de puncióncomo el muslo, el antebrazo y el lóbulo de laoreja; la profundidad de la punción y el aseoprevio de la zona donde se efectuará la misma.

Al inicio el número de determinaciones pue-de ser frecuente llegando a ser de tres a cuatroveces por día principalmente en usuarios deinsulina. Cuando se tienen los registros de tresa cuatro semanas, el clínico tendrá informa-ción suficiente para realizar ajustes en el trata-miento farmacológico, dietético y de actividadfísica del paciente.

Una vez que se hacen evidentes los logrosen el control glucémico, las determinacionesse harán cada vez menos frecuentementehasta que solo se realicen un total de trespor semana con el siguiente esquema sugeri-do: los lunes una determinación en ayunas,los miércoles antes de algún alimento y losviernes una toma posprandial a las dos horasy aún, a juicio del clínico, se podría adicio-nar una más los domingos por la madruga-da entre 3 y 5 am.




VIII. Manejo farmacológico de ladiabetes tipo 2

Antihiperglucemiantes

Las consideraciones siguientes se encuen-tran basadas principalmente en la Guía delTratamiento médico para la hiperglucemiaen la diabetes tipo 2 declaración por con-senso de la Asociación Americana de Dia-betes y la Asociación Europea para elestudio de la Diabetes.18

Los pacientes deben saber que una vezque se instaura el tratamiento farmacológico,éste no sustituye a los cambios en el estilode vida, la dieta y la actividad física. Porotro lado el médico en caso de manejar va-rios fármacos, debe tomar en cuenta que losmecanismos de acción sean diferentes y fi-nalmente que en conjunto tengan un costoaccesible el paciente.

Metformina28

La metformina es la única biguanida dispo-nible y podemos decir que es el fármaco deelección para iniciar el tratamiento de la dia-betes tipo 2 tanto en personas obesas comoen las no obesas, siempre y cuando no exis-tan datos de afectación renal.

Metformina actúa principalmente dismi-nuyendo el gasto hepático de glucosa inhi-biendo la gluconeogénesis y en menor gradola glucogenolisis y aumenta la sensibilidada la glucosa por el músculo esquelético ylos adipocitos, disminuye la absorción deglucosa desde el intestino y no requiere delpáncreas para ejercer su función. La reduc-ción en el peso corporal es un efecto que nose observa en todos los pacientes y no seconoce exactamente el mecanismo por elque se presenta aunque se relaciona con losefectos colaterales del fármaco.

Posee efecto cardioprotector a través dediferentes mecanismos entre los que pode-mos enunciar: disminuye la hiperglucemia,mejora la función diastólica, disminuye elcolesterol total junto con las VLDL y lasLDL, incrementa las HDL, disminuye elstress oxidativo, mejora la relajación vas-cular, incrementa la actividad del activadordel plasminógeno tisular, disminuye los ni-veles de factor Von Willebrand y disminuyela adhesión y la agregación plaquetaria.

La dosis inicial puede ser de 500 mg ad-ministrada con la comida principal y se iráaumentando en periodos de cada dos sema-nas hasta alcanzar los 2550 mg. La inciden-cia estimada de acidosis láctica como seriocolateral del uso del fármaco se da en pre-sencia de insuficiencia renal y es de 0.03casos por 1000 pacientes/año.

Dentro de la guía mencionada al iniciode este apartado es el único fármaco que debeconservarse a lo largo del tratamiento, in-dependientemente de cualquier cambio de-bido a su costo accesible y sus ventajas parael sistema cardiovascular.

Sulfonilureas29

Se mencionarán únicamente a la glibencla-mida compuesto de 2ª generación y la glime-pirida de 3ª generación. Se deben agregar altratamiento cuando las medidas no farmaco-lógicas además de la metformina, no dan re-sultado para al control de la hiperglucemia.

En forma general, actúan directamentesobre la célula beta del páncreas estimulan-do la secreción de insulina disminuyendocon esto los niveles de glucosa plasmáticaademás de inhibir la insulinasa, aumentanla captación y oxidación de glucosa por eltejido adiposo, inhiben la salida y produc-ción de glucosa hepática y aumentan la ex-presión de receptores celulares de insulina.

Ya que estos fármacos son de acción pro-longada la hipoglucemia es el efecto inde-seable más importante, además puedencausar ganancia de peso.

La dosis de glibenclamida se ubica des-de 2.5 hasta 20 mg y la dosis total debe serdividida y administrada en intervalos de cada12 horas, el hacerlo en forma más repetidaofrece mayor posibilidad de hipoglucemiaprincipalmente en ancianos.

La glimepirida de dosifica desde los doshasta los 8 mg como máximo y solo se ad-ministra una vez al día. Una vez que se al-canzan las dosis máximas de sulfonilureasresulta inútil agregar tabletas y se debe pensaren agotamiento de la célula beta programan-do a corto plazo tratamiento de reemplazohormonal con insulinas.

Los cambios en el estilo de vida, el aumentode actividad física y los cambios en la dieta,además del uso de metformina y glibenclamidao glimepirida, se ubican en los pasos 1 y 2 del

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primer nivel y son catalogados como trata-mientos bien validados en el algoritmo publi-cado por la ADA/EASD ubicado en lareferencia 18 de presente trabajo. Por otro ladoen la mencionada guía debemos hacer notarque las adecuaciones en relación al ajuste demetformina, se dan en razón de las costum-bres de alimentación en la Unión Americanay por lo tanto deben ser adecuadas a las queprivan en nuestro país tomando como base queregularmente el desayuno no es muy cuantio-so, la comida principal es la de la tarde y porla noche el aporte se asemeja al desayuno eincluso puede ser mayor.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa30

En este grupo de fármacos se ubica la acarbosaque es un compuesto que ejerce su accióninhibiendo en forma reversible la acción delas alfa-glucosidasas que se producen en elepitelio proximal del intestino delgado y de laalfa-amilasa pancreática que cumplen la fun-ción de desdoblar polisacáridos para finalmen-te ser absorbidos como monosacáridos, albloquear ésta acción enzimática el fármacoretrasa la absorción intestinal y evita las ele-vaciones de la glucemia posprandial.

Los efectos colaterales más frecuentesson dolor abdominal, diarrea y flatulencia.Se recomienda iniciar con dosis de 25 mgcon el primer bocado de cada una de las trescomidas y dependiendo de la determinaciónde las cifras de glucosa posprandial aumen-tar la dosis cada 4 semanas hasta llegar a300 mg, con lo que se reduce la presenta-ción de efectos adversos.

Análogos de la amilina31

La amilina humana es un péptidoglucoregulador de 37 aminoácidos que escosecretado por las células beta junto conla insulina. La pramlintida, es un análogosintético de la amilina humana que restauralos efectos naturales de la amilina sobre elmetabolismo de la glucosa disminuyendo lavelocidad de vaciado gástrico, suprimiendola gluconeogénesis hepática, reduciendo elglucagon en plasma y aumentando la sensa-ción de saciedad y con esto disminuyendola glucemia posprandial.

La pramlintida requiere refrigeración yse administra en forma de inyección subcu-

tánea en cada comida que contenga no me-nos de 30 g de carbohidratos o contenga porlo menos 250 calorías, el riesgo de hipoglu-cemia cuando se usa solo para control de laglucemia posprandial es bajo pero aumentasignificativamente si es administrada juntocon insulina de acción rápida o ultrarápida,por lo que al inicio de su administración debeajustarse las dosis de cualquiera de los dosfármacos.

El costo del medicamento y la necesidadde su administración parenteral repetidapueden ser limitantes para su indicación enalgunos pacientes.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4(DPP4)32,33

Los fármacos de este grupo comprenden ala sitagliptina y la saxagliptina y actúan inhi-biendo la acción de dipeptidilpeptidasa quedegrada el péptido similar al glucagón tipo 1(GLP1), éste último es una incretina intesti-nal que disminuye la secreción de glucagonpor las células alfa del páncreas y estimulala secreción de insulina, por lo que tambiénestos compuestos se llaman “potenciadores”del GLP1.

Se considera que en general no tienen efec-to sobre el peso corporal y que son útiles paradisminuir las cifras de glucemia posprandial.Los efectos de los inhibidores de la DPP4 sondependientes de los niveles de glucemia y pue-den ser administrados con o sin alimentos.

Pueden ser usados en combinación conmetformina, sulfonilureas o tiazolidinedionas.

Tiazolidinedionas (glitazonas)34

En este grupo tenemos a la pioglitazona yrosiglitazona; a nivel molecular se unen a losreceptores nucleares Receptores activados delproliferador del peroxisoma (PPAR ). Re-quieren de células beta para su función.

Aumentan la sensibilidad a la insulina ymejoran la acción de ésta sobre el adipocitoy el músculo, tienen un efecto directo sobrela esteroidogénesis ovárica, disminuyen lasconcentraciones de insulina y andrógenosplasmáticos, mejoran el perfil de lípidos dis-minuyendo los triglicéridos y modulan lasecreción de adiponectina.

Entre algunos de sus colaterales podemosenunciar ganancia de peso y edema. Una vez




iniciado el tratamiento sin otro fármaco agre-gado es necesario esperar de seis a doce se-manas para evidenciar su máximo efecto.

En el estudio DREAM mencionado ante-riormente, se hizo hincapié en relación a la másfrecuente presentación de falla cardiaca con eluso de rosiglitazona, aunque pudiera indicarsecomo único fármaco, o asociado a metforminaen pacientes sin enfermedad cardiovascularprevia. La dosis es de 4 a 8 mg en dosis única ofraccionada para administrarse cada 12 horas.

La pioglitazona es el fármaco recomen-dado añadido a la metformina y los cambiosen el estilo de vida en el segundo paso delsegundo nivel de la guía ADA/EASD. Puedecombinarse con metformina, sulfonilureas oalgún tipo de insulina. La dosis va de 15 a 45mg y se administra solo una vez al día.

Actualmente se encuentran disponiblescombinaciones de estos fármacos con met-formina la cual mejora sensiblemente suefecto hipoglucémico.

Glinidas35,36

Son dos los agentes considerados en esta ca-tegoría, la nateglinida y la repaglinida.

La repaglinida es derivado del acidobenzoico, en tanto nateglinida es derivadode la fenilalanina, son secretagogos deinsulina de efecto rápido y corta duraciónrestablecen la primera fase de la secreciónde la insulina, por lo que para su efecto de-pende de la presencia de células beta.

Los valores basales de insulina retornande tres y cuatro horas después de ingesta delmedicamento por lo que reduce tanto la gli-cemia como la hiperinsulinemia posprandial.La eficacia de estos fármacos es menor a lade metformina en monoterapia.

Se administran inmediatamente antes decada alimento. La hipoglucemia es poco fre-cuente cuando son usadas como monoterapiay aumenta ligeramente si se combinan conotros hipoglucemiantes. La repaglinida pu-diera estar asociada con un aumento en laincidencia de síndrome coronario agudo.

Agonistas del GLP137

La exenatida es la única sustancia disponiblede este tipo de fármacos. Se le considera ago-nista de los receptores para GLP1, promue-ve la secreción de insulina por las células

beta del páncreas dependiendo de los nive-les de glucosa y restaurando la fase prima-ria de secreción de insulina, disminuye losniveles de glucagon y reduce la velocidaddel vaciamiento gástrico.

La secuencia de aminoácidos de exena-tida es similar en más del 50 % a la del GLP1humano por lo que se une al receptor deGLP1 y lo activa con lo que promueve lareducción de las cifras de glucosa en ayu-nas y en el posprandio.

Exenatida puede ser usada como fárma-co único o combinado con metformina osulfonilureas o ambas. Requiere de refri-geración y se administra por inyección sub-cutánea a partir de jeringas precargadas defábrica.

En la Unión Americana en octubre de2007 fueron reportados seis casos de pancrea-titis necrozante o hemorrágica en pacientesque usaban el fármaco y actualmente se rea-lizan estudios para definir si existe relacióncausal entre la enfermedad y el uso del me-dicamento.

Insulinas y sus análogos38

Desde el inicio del manejo de la enferme-dad el paciente diabético debe saber que laterapia de reemplazo hormonal con insulinaes una opción para el tratamiento y que lle-gará al momento en que sea necesaria puesla historia natural de la diabetes supone undeterioro progresivo e inexorable de la cé-lula beta.

El inicio de la adición de insulina al es-quema de tratamiento para diabetes se en-cuentra referido en el 2º y 3er pasos de losniveles 1 y 2 de la guía ADA/EASD.

Las indicaciones para iniciar terapia coninsulina a largo plazo son: que se hayan al-canzado las dosis máximas de medicamen-tos no insulínicos por un tiempo de tresmeses sin conseguir reducciones significa-tivas de la glucemia o bien que la HbA1cse encuentre en valores mayores de 7.5 %persistentemente.

La introducción del paciente al esque-ma de tratamiento con insulina debe serprogresiva e informada y debemos reco-nocer que el uso de la hormona, en mu-chas ocasiones, no es indicado en formaoportuna por falta de experiencia en sumanejo por el personal de salud.

81



El optar por el uso de insulina supone undesgaste menor de la célula beta cuando seusan secretagogos y disminuye los costosdel tratamiento.

El paciente debe ser adiestrado en el co-rrecto manejo de los viales y las jeringas deinsulina. La inyección de insulina preferen-temente se realizará en el abdomen o la caraanterior de los muslos con cuidado de no le-sionar algún vaso pues a partir de éstos luga-res es de donde se obtiene la mejor absorcióndel fármaco, la región deltoidea se reservarápara cuando los otros lugares de punción re-quieran de un periodo de descanso pues en estaregión es frecuente la aparición de lipodis-trofia hipertrófica lo que retrasa significati-vamente la absorción del fármaco.

Tratamiento con insulina basal

Cuando se cumple con algunas de las indi-caciones anteriores es recomendable iniciarcon la administración de dosis basales deinsulina.

El primer paso puede ser usando insuli-na NPH de acción intermedia con una dosisde 10 UI entre las 21:30 y las 22:00 horas;lo anterior fundamentado en que el iniciode acción del fármaco es aproximadamentecuatro horas y su pico máximo se ubica alas seis horas después de su aplicación; porotro lado sabemos que existe una disminu-ción inicial de requerimientos de insulinaentre las 24 horas y las tres de la mañanaseguido por aumento de estas necesidadesentre las cinco y las ocho am lo que coinci-de con aumento de hormonas contrarre-guladoras, en particular de la hormona delcrecimiento que tiene un efecto antagónicoa la insulina.

La dosis nocturna permite llegar al pa-ciente con glucemia baja en ayunas y man-tener cifras cercanas a lo normal durante elresto del día con los hipoglucemiantes utili-zados, la dieta y la actividad física.

Si con la dosis inicial no se consigue elobjetivo glucémico se harán ajustes cada tresdías adicionando 2UI en cada ocasión hastallegar a un máximo de 20UI.

Al llegar a este punto, en caso de no lle-gar a la meta deseada se recomienda calcu-lar una dosis total de insulina NPH a razónde 0.5/kg y fraccionarla aplicando 2/3 por lamañana y 1/3 por la noche con lo que se re-

duce significativamente los riesgos de hi-poglucemias por la madrugada, en este mo-mento podrá ser necesario el retiro de lassulfonilureas y otros secretagogos sin aban-donar el uso de la metformina.

Otra forma de abordar el problema esiniciar con una dosis única de análogos deinsulina de larga acción como glargina odetemir en dosis de 10UI pudiendo aplicarsea cualquier hora del día pues no ofrecen lapresencia de picos a lo largo de su tiempode acción. En este caso se refuerza la acti-vidad de la fase basal de la secreción deinsulina endógena pero pueden persistir losepisodios de hiperglucemia posprandial porlo que deberán tomarse las determinacionesdos horas después de las comidas para sucontrol.

Esquema de control intensivo

Al momento de abordar el esquema intensi-vo ciertas condiciones en relación al pacien-te deben ser evaluadas cuidadosamente, suedad, perfil de lípidos, existencia o no deenfermedad cardiovascular, expectativa devida, nivel socioeconómico, demanda labo-ral, etcétera, con el fin de adecuar las metasde control glucémico de forma que se evi-ten episodios de hipoglucemia hasta dondesea posible. Se debe conservar la metforminaen el esquema con una toma antes de cadacomida.

Al inicio del tratamiento el paciente debeestar motivado para evitar el temor a las in-yecciones y aceptar que es la mejor opciónde tratamiento para el control de su enfer-medad.

Una forma de iniciar el esquema puedeser usando insulina rápida cristalina o losanálogos ultrarápidos en combinación coninsulina NPH. Cuando se combina insulinarápida cristalina y NPH la aplicación se hará30 minutos antes del alimento y si se com-bina NPH y análogos ultrarápidos, la apli-cación se realizara inmediatamente antes decomer; lo anterior en razón de las condicio-nes farmacocinéticas de cada tipo deinsulina.

Se disponen de tres variedades de análo-gos de insulina ultrarápidas; LisPro, gluli-sina y aspartato B 28. Cuando se usan enforma adecuada y se supervisan de cerca laactividad física y la dieta del paciente, no se




encuentran diferencias significativas en loslogros glucémicos aunque una ventaja de lospreparados ultrarápidos pudieran ser en cuan-to a que el breve tiempo de acción protege deeventos de hipoglucemia y se puede flexibi-lizar la hora de la comida del medio día, has-ta cierto punto, no así el desayuno ni la cenapues van acompañadas de insulina NPH,menos aún si se usan premezclas.

Inicialmente debe de calcularse la dosistotal de insulinas a 0.5UI/Kg, este resultadode divide en tercios; dos terceras partes co-rresponderán a la dosis total de insulina NPHen el día de la cual dos tercios se aplicaránpor la mañana y un tercio por la noche. Eltercio restante de insulinas representa ladosis de insulina rápida o ultrarápida que sedividirá en tres tercios aplicando cada unoantes de las tres comidas. La mezcla deNPH/Rápida o ultrarápida puede realizarseen la misma jeringa lo cual no modificará elperfil de acción de las insulinas.

Ejemplo:

Para un paciente de 60 kilos la dosistotal de insulinas calculada a 0.5 UI/kgsería de 30 UI, de las cuales 20 co-rresponderían a NPH para aplicarse 14por la mañana y seis por la noche. Las10 UI restantes serían de rápida oultrarápida y se aplicarían 3 UI antesde cada comida.

Por lo tanto el esquema quedaría:NPH/R = 14/3 antes del desayuno, 0/3antes de la comida y 6/3 antes de la cena.

Para realizar ajustes en la dosificación delas insulinas bajo este esquema, resulta im-prescindible el automonitoreo frecuente contantas tomas como sea necesario. Sólo asíel clínico podrá hacer los ajustes necesariosal esquema sin comprometer la salud del

paciente. El realizar mezclas manuales leofrece al paciente la libertad de adaptar lacantidad del componente rápido en razón dela carga glucémica del alimento.

Cuando se opta por las premezclas sesugiere la mezcla de análogos 75 % NPH y25 % ultrarápida o 70/30; el cálculo de ladosis y su fraccionamiento para administrar-las se hace en la misma forma, sin embargoexiste la posibilidad de presentar picosposprandiales elevados si no se administrauna dosis de insulina rápida o ultrarrápidasola, antes de la comida principal, ahorabien, si se indicara una dosis en éste alimentode premezcla existiría el riesgo de acumu-lación de efecto del componente interme-dio con la dosis nocturna y el consiguienteriesgo de hipoglucemia en las primeras ho-ras de la madrugada.

Todas las formas de insulina antes nom-bradas tiene la posibilidad de ser adminis-tradas a través de plumas las que simplificanel transporte del fármaco y no requieren derefrigeración hasta por cuatro semanas.

Uno de los riesgos más importantes enel tratamiento intensivo con insulinas sonlos episodios de hipoglucemia que se pre-sentan por la noche en 50 % de los casos,los pacientes deben ser informados suficien-temente de los datos tanto neurológicoscomo adrenérgicos para reconocerla e ins-taurar tratamiento en forma inmediata sinesperar el resultado de la glicemia capilar.Es importante que el diabético disponga alalcance de su mano y en forma inmediatade jugos o refrescos no dietéticos, en caso deque el episodio sea más profundo y el pa-ciente se encuentre inconsciente deben usar-se sustancias con textura similar al gel, puesdebemos recordar que el reflejo de la deglu-ción permanece funcional. Los datos de cefa-lea matutina, pesadillas o diaforesis nocturnadeben hacer pensar al clínico en la presen-cia de ésta eventualidad.


INTERCONSULTANDO AL ESPECIALISTA


Introducción

Las enfermedades del aparato urinario siemprehan sido objeto de estudios mediante méto-dos de imagen. Los avances en las técnicasde imagenología correlacionan adecuada-mente con los adelantos en el diagnósticode una gran variedad de entidades nosoló-gicas del aparato urinario.

Es evidente hoy en día que los métodosde imagen tienen un papel cada vez mayoren el diagnóstico, manejo clínico, seguimien-to y en algunos casos tratamiento de las en-fermedades del aparato urinario.

Uno de estos papeles de la imagen es enel cáncer del aparato urinario para una de-tección temprana, tratamiento precoz y porconsiguiente un mejor pronóstico reducien-do la mortalidad.

Con los avances de la tecnología, algu-nos métodos de imagen como la radiografíasimple del abdomen, la urografía excretora

y la tomografía lineal renal se utilizan cadavez menos en el diagnóstico de cierta pato-logía urinaria. Los métodos seccionales deimagen como el Ultrasonido (US), la Tomo-grafía Computada (TC) y la ResonanciaMagnética (RM), son de gran utilidad en eldiagnóstico, basadas en la morfología de losórganos; más recientemente las técnicas fun-cionales y moleculares de imagen como laTomografía Computada y la Tomografía porEmisión de Positrones (PET-CT) ayudan ynos proveen más información acerca de laactividad biológica del cáncer y son muyútiles para su detección, seguimiento, reci-diva y respuesta al tratamiento médico oquirúrgico.

Objetivos

El propósito de éste trabajo es realizar larevisión de una de las entidades más frecuen-tes que afecta al aparato urinario, la litiasis

Litiasis urinaria

Dr. Carlos García-Irigoyen,1 Dr. Jaime Saavedra-Abril21Servicio de Urología del Hospital General de México de la Secretaría de Salud. Académico de laAcademia Mexicana de Cirugía. Secretario del Comité Normativo Nacional de Medicina General.2Médico radiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen. Director de RadiologíaGeneral del Centro CT Scanner Lomas Altas, México, D. F.


CarlosGarcía-Irigoyen, et al.

Litiasis urinaria

urinaria, en la cual la clínica apoyada porlos métodos de imagen juega un papel im-portante en el diagnóstico, seguimiento y enalgunos casos en su tratamiento.

La comunicación estrecha con el clínicoes de vital importancia cuando se utilizan losmétodos de imagen en el diagnóstico de unaenfermedad y éste es otro de los objetivos deeste trabajo creando guías de diagnóstico porimagen específicas y de ayuda para el clíni-co cuando se estudia esta patología.

Definición

La litiasis urinaria es la presencia de cálculosurinarios en el riñón, uréteres, vejiga y uretray representa uno de los problemas urológicosmás comunes en la práctica diaria del médicogeneral y del urólogo. Sin embargo, existe amenudo un profundo desconocimiento de lafisiopatología y de los métodos de imagen parael diagnostico y manejo de esta patología.

El objetivo que se persigue con la pre-sente aproximación práctica es ofrecer a loslectores una fuente de consulta concreta yactualizada, que permita un manejo dinámi-co de los pacientes y proporcionar recomen-daciones diagnosticas y terapéuticas.1

Epidemiología

En algunos países es la causa de 13 por 1.000egresos hospitalarios. En los Estados Uni-dos (USA) su incidencia aproximada es de30-70 x 100.000 habitantes y su prevalen-cia es del 3-7 %; la mayor incidencia oscilaentre la 5ª y 6ª década de la vida y afectamás frecuentemente al sexo masculino conuna relación de 3:1.

En México, Estrada y colaboradores, en-contraron en su estudio epidemiológico que51 % fueron hombres, 61 % tiene pareja,52.5 % vive en zona urbana, 78 % pertene-ce a un núcleo familiar, 45 % corresponde aun medio socioeconómico bajo, 95 % con-sume dieta rica en proteínas, 33 % tiene unpariente directo con litiasis urinaria, 93 %no realiza ejercicio físico, 17 % consumealcohol, 60 % toma menos de cuatro vasosde agua diariamente, 59 % padece infeccio-nes de vías urinarias, 38 % arrojó cálculosurinarios, 62 % consume refrescos. Más del50 % de los entrevistados tenían más de cin-co factores modificables para litiasis y con-

cluyen que hubo factores de riesgo modifi-cables y plantean revisar las estrategias edu-cativas actuales.2

Etiología

Es multifactorial en los que participa la heren-cia, como en la hiperoxaluria primaria tipo 1o la hipercalciuria idiopática. Geográficamenteson más frecuentes en las regiones desérticasy tropicales. Las altas temperaturas incremen-tan la transpiración, lo cual se traduce en unamayor concentración de la orina. Adicional-mente, la exposición persistente a los rayossolares causa una mayor producción de dihi-droxivitamina D3 y una mayor excreción uri-naria de calcio. La diuresis aumentada aexpensas de una mayor ingesta de agua redu-ce el tiempo de permanencia de los solutos enla orina y aumenta la dilución de la misma,previniendo la formación de cristales. El con-tenido mineral del agua ingerida es tambiénimportante, puesto que la presencia de carbo-nato de sodio produce una mayor incidenciade cálculos y un mayor contenido de zinc quees un inhibidor eficaz de la cristalización sien-do un factor protector. En relación a la dietapodemos mencionar que la aparición de cál-culos se ve favorecida por dietas ricas en puri-nas, oxalatos, calcio y fosfato y en los sujetoscon alta ingesta de proteínas animales y por lotanto mayor concentración de ácido úrico, oxa-lato y calcio.

Principios químicos

La teoría más aceptada acerca de la forma-ción de cálculos, sugiere que se deben decumplir una serie de etapas que son: la so-bresaturación, nucleación, crecimiento,agregación y retención.

Frecuencia de los diferentes tipos decálculos

Se enumeran los principales tipos de cálcu-los en orden de frecuencia, teniendo en cuentaque en un porcentaje elevado la constitu-ción es mixta y de que 10 % pueden ser ra-diolúcidos a los rayos X simples.

Cálcio 70-88 %: Oxalato de cálcio 36-70 % Fosfato de cálcio 6-20 %

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CarlosGarcía-Irigoyen, et al.Litiasis urinaria


Oxalato/ fosfato de cálcio 11-30 % Estruvita 6-20 %, Ácido úrico 6-15 % Cistina 1-3% Mixtos 1-4%

Composición de los cálculos

Se mencionan los más frecuentes.

Cálculos de oxalato de calcio: pueden expli-carse por estados de hipercalcuiria idiopática,hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia ohipomagnesuria. Se presentan entre 40 a 60 %de los enfermos.

Los litos se inician como placas de Randallen las papilas renales y en los conductos deBellini, que cuando están enfermos, la hidroxia-patita puede formar el núcleo.3Hiperoxaluria: se presenta en aproximada-mente 3 % de los pacientes con litiasis deoxalato de calcio. Puede ser producto de unamayor absorción intestinal, mayor produc-ción endógena o una excreción renal aumen-tada. Se define por niveles urinarios deoxalato mayores de 3 mol al día y puede serhiperoxaluria primaria tipo I, que es debidaa un defecto en la enzima alanino-glioxilatoaminotransferasa en el hígado, la cual nor-malmente depura el glioxilato a glicina. Consu defecto, el glioxilato se oxida a oxalato. Porotra parte, la hiperoxaluria tipo II es debida ala deficiencia hepática de las enzimas D-gli-cerato deshidrogenasa y glioxilato reducta-sa y también se asocia con nefrocalcinosisy falla renal.Hiperoxaluria entérica: la mala absorciónde cualquier causa incrementa la permeabi-lidad colónica al oxalato como resultado deuna mayor exposición a las sales biliares.Hiperoxaluria idiopática: es aquella que nopuede ser explicada por las entidades des-critas arriba. Se detecta de 0.3 a 50 % de lospacientes con cálculos de oxalato de calcio.Hiperuricosuria: presente en 28 % de lospacientes. La hiperuricosuria se presenta en10-40 % de los pacientes con cálculos deoxalato de calcio, la mayoría de los cualesson hombres (80-90 %). Es debida a la ex-cesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, ala sobreproducción endógena de uratos. Losniveles séricos de ácido úrico se encuentrannormales debido a que existe una pérdidarenal aumentada.

Hipocitraturia: se encuentra en 70 % de lospacientes con cálculos de oxalato de calcio.Se define como la excreción diaria menorde 115 mg en hombres y 200 mg en muje-res. Es ocasionada principalmente por cua-dros de acidosis metabólica, pues el pHtubular bajo incrementa la reabsorcióntubular y la oxidación mitocondrial renal delcitrato.Hipomagnesuria: la excreción disminuidade magnesio se ha identificado como un fac-tor de riesgo para nefrolitiasis. La causa másfrecuente de hipomagnesuria es la enferme-dad inflamatoria del intestino. La pérdidade la actividad inhibitoria del magnesio cau-sa cristalización de oxalato de calcio. Sepresenta en 1 % de los pacientes formadoresde cálculos de oxalato de calcio.Cálculos de fosfato de calcio: los cálculosde fosfato de calcio representan 10 % de loscasos de litiasis. Se relacionan con fenóme-nos de hipercalciuria (69 % de pacientes),hipocitraturia (62 %), hiperuricosuria (31 %),hiperparatiroidismo (15 %) y acidosis tubu-lar renal (23 %). Esta última consiste en lapérdida de la capacidad renal para acidifi-car la orina; el consecuente aumento del pHtubular incrementa las formas divalentes ytrivalentes del fosfato, de fácil cristalización.Existen cuatro formas de acidosis tubular.

En los enfermos con recidivas de litos sedeben prevenir los futuros episodios de cólicorenal y deterioro de la función renal siendo ne-cesario la evaluación metabólica del paciente.4

Síntomas

Crónicamente favorecen las infecciones uri-narias. Los cálculos renales pueden ser si-lenciosos, asintomáticos y descubrirse en unestudio radiológico no urológico o manifes-tarse por dolor lumbar que se irradia haciaflanco, fosa iliaca y genitales del lado endónde se localiza el cálculo dentro de la víaurinaria (riñón, uréter, vejiga) originandodolor cólico nefrítico que se puede acompa-ñar de estado nauseoso, vomito, distensiónabdominal y ocasionalmente íleo paralítico.En ocasiones se acompaña de hematuria. Siel cálculo se localiza en vejiga puede condi-cionar, polaquiuria, nicturia, urgencia, ardoruretral, tenesmo vesical, o retención agudade orina si el cálculo se enclava en el cuellovesical o en la uretra. Cuando se expulsa



Litiasis urinaria

puede aparecer hematuria, discreto sangra-do y disuria.

Imagen de la litiasis urinaria

Los estudios de imagen diagnóstica de la litia-sis urinaria se han utilizado desde el descubri-miento de los rayos X. La primera radiografíade un cálculo renal fue obtenida meses des-pués del descubrimiento de los rayos X.

Radiografía simple de abdomen

Es limitada por varios factores como el gasintestinal, la presencia de calcificacionesextrarrenales, y obesidad. Todos estos fac-tores disminuyen la sensibilidad de la radio-grafía en la detección de cálculos urinarios,sin embargo es usada para planear la guíafluoroscópica para litotripsia y para moni-torear los fragmentos del cálculo despuésde litrotripsia y ureteroscopía o ureterolito-tomía percutánea.

Urografía excretora

Fue por décadas la modalidad primaria deimagen del tracto urinario pero en los pasa-dos 10 años se ha comprobado la superiori-dad de la tomografía computada simple(TCS) en el diagnóstico de la litiasis urina-ria. La urografía excretora falla en la detec-ción de cálculos urinarios del 31 al 48 % delos casos y tiene los riesgos inherentes a lainyección del material de contraste yodado.5(figura 1a y 1 b).

.Ultrasonido

Tiene un valor limitado en el diagnósticode pacientes con cálculos urinarios por seroperador dependiente, entrando en juegovarios factores que dificultan el estudiocomo el gas intestinal y la grasa corporaldel paciente.

Tomografía Computada Simple

La TCS actualmente es el método de diag-nóstico por imagen de elección en el estu-dio de la litiasis urinaria. El primer reportedel uso de la TCS para este diagnóstico fuehecho por Smith en el año 1995 en elRSNA.6

La TCS simple actualmente tiene un altogrado de sensibilidad (95-98 %) y de espe-cificidad (96-100 %) en el diagnóstico delitiasis urinaria.7

Figura 1a y 1b. Urografía excretora, fasestardías: dilatación de sistemas colectoresen el riñón izquierdo y litiasis obstructivaen tercio distal del uréter (flechas)

Figura 1a

Figura 1b

87



La TCS tiene grandes ventajas sobre otrosmétodos de imagen; se realiza muy rápido,evita movimientos, no requiere de medio decontraste endovenoso, detecta cálculos detodos los tamaños, densidades y puede diag-nosticar patología extrarrenal no sospechadacomo apendicitis, diverticulitis, colecistitis oenfermedades ginecológicas que con frecuen-cia simulan cólico renal o ureteral. Tambiénpuede diagnosticar anomalías congénitas y/o anormalidades del tracto urinario.

La tomografía computada multidetector(TCMD) ha abierto nuevos horizontes en elestudio de litiasis urinaria por reconstruccio-nes volumétricas, el post-proceso de la ima-gen, la posibilidad de imágenes multiplanares.La TCMD identifica el diámetro del cálculo,localización, densidad, predice la presencia dehidronefrosis (figura 2a y 2b).

El estudio y las imágenes reconstruidasen los diferentes planos axial, coronal y sa-gital son una ayuda valiosa para determinarla patología urinaria. La cuantificación dela composición o dureza de los cálculos contécnicas volumétricas en la TCMD han hechoposible planear el tratamiento quirúrgico ointervencionista. La TCMD es de gran ayudaen valorar la fragilidad del cálculo y su com-posición al obtener los coeficientes de atenua-ción.8 Puede diferenciar cálculos de oxalatode calcio y de ácido úrico (figura 3, cuadro I).

En el cuadro I se hace un recuento de lasdiferentes composiciones de los cálculos, suprevalencia, como se observan en las radio-grafías simples del abdomen, su densidaden la TCMD y los factores etiológicos aso-ciados.9

Signos en la TCMD

Generalmente todos los cálculos son visi-bles en la TCMD incluyendo aquellos queson radiolúcidos en la radiografía simple delabdomen, como los cálculos con matriz deácido úrico, cistina, xantina, como se mues-tra en el cuadro 1. Estos cálculos general-mente tienen valores de atenuación menoresde 200 UH. Los únicos cálculos que no pue-den ser visualizados en la TCMD son los quetienen matriz producida por el medicamento

Figura 2a. Cálculo en la unión ureteropielicaderecha con dilatación de sistemas colectores(flechas)

2b. Cálculo pequeño localizado en la luz deltercio inferior del uréter izquierdo (flecha)

Figura 3. Cálculos de acido úrico, condensidades bajas entre 218 y 342 UH. (flecha)



Litiasis urinaria

Indinavir que es un inhibidor de la proteasaen el tratamiento de pacientes con SIDA.10

Estos cálculos tienen coeficientes de atenua-ción de tejido blando entre 15-30 UH.

Los signos de la litiasis urinaria

1) Directos:

- Identificar cálculo en la luz ureteral.- Dilatación del uréter proximal y cali-

bre normal del uréter distal (figura 4).- Signo del halo: Densidad de tejido blan-

do rodeando al cálculo producida por el

edema de la pared del uréter (50-77 %).Tiene una especificidad cuando se obser-va del 90 al 100 %.11 (figura 5).

2) Indirectos:

- Dilatación del sistema colector.- Edema perinefrítico.- Edema periuretral.- Aumento del volumen del riñón.- La dilatación de los sistemas colecto-

res y el edema perinefrítico tienen unvalor predictivo positivo del 98 % ynegativo del 91 % (figura 6a y 6b).

- Pérdida de la imagen hiperdensa de laspirámides renales con diferencia dedensidad del parénquima renal menorde 15 UH en el riñón obstruido.

- Cálculo mayor de 6mm en el tercio su-perior del uréter acompañado de másde cinco signos secundarios requierenpronta intervención.

- Signo de la cola del cometa: para dife-renciar cálculos de flebolitos. Repre-senta la continuación no calcificada dela pared de la vena en el flebolito.

Los datos anteriores son demostrados porEge.11

- Centro radiolúcido y forma redonda seve en los flebolitos y no en los cálcu-los, los cuales tienen pared irregular ya veces facetada.

La TCMD puede ser negativa para cál-culos en casos que este haya sido expulsado

Cuadro I.

Composición Frecuencia (%) PSA Ct. densidad Etiología

Oxalato, 40-60 Radiopaco 1700-2800 UH. Transtornos metabólicosMonohidrato (hiperclaciuria,oxaluria) de calcioFosfato calcio 20-60 Radiopaco 1200-1600 UH. No anormalidad metábolicaBrushita 2-4 Radiopaco 1700-2800 UH.Ácido Úrico 5-10 Radiolúcido 200-450 UH. Hiperuricemia o hieruricosuria

IdiopáticaStruvita 5-15 Radiopaco 600-900 Infección renalCistina 1-2.5 Moderada 600-1100 Defecto tubular renal

opacidad

Figura 4. TCMD. Reconstrucción coronal.Cálculo en la luz del tercio distal del urétercon dilatación proximal (flechas rojas) y uréterdistal de calibre normal. (flecha amarilla)

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o sea muy pequeño pero generalmente exis-ten signos secundarios como dilatación ure-teral, edema perinefrítico y periuretral.

Tamaño del cálculo

Es muy importante para determinar la es-trategia y el manejo del paciente. La medi-ción del cálculo se realiza en milímetrosutilizando ventana ósea y magnificación decuatro a cinco veces.12

Actualmente se mide el volumen del cál-culo eliminando el problema que existía alrealizar la medición lineal del cálculo y másen los casos el cual la calcificación tienecontornos irregulares. Existen varios méto-dos para calcular el volumen del cálculo(mediciones en tercera dimensión ortogona-les.)13

Wang y colaboradores demostraron queun cálculo de más de 700 mm3 de volumenes predictor significativo de falla para lalitotripisia.14

Fragilidad del cálculo

Puede ser homogéneo o heterogéneo en den-sidad. Los cálculos de fosfato y monohidra-to de calcio y cistina tienen densidadheterogénea a la TCMD y son más frágilesque los de apariencia o densidad homogé-nea y requieren menos fragmentación en lalitotripsia15 (figuras 7a y 7 b).

Composición del cálculo

Conocer la composición del cálculo es muyimportante. Los cálculo de ácido úrico pue-den ser tratados con alcalinización de la ori-na inicialmente. Los cálculos de cistina sondifíciles de fragmentar en la litotripsia, cál-culos de brushita y de oxalato de calcio sonmuy resistentes de fragmentar.

Los valores de atenuación de los cálcu-los pueden predecir su composición in vitrode 64 a 81 % de seguridad.

Figura 5. Corte axial de TCMD el cual muestraun cálculo en el tercio distal del uréter izquierdorodeado por una densidad de tejido blandoque representa el signo del "halo" (flecha)

Figura 6a. TCMD. a. Reconstruccióncoronal. Dilatación de sistemas colectoresen el riñón izquierdo y de todo el trayectodel uréter con cálculos en la luz del terciodistal (flechas)

6b. Corte axial en otro paciente mostrandoel edema perirrenal en el lado derecho condilatación de sistemas colectores (flechas)



Litiasis urinaria

Los valores de atenuación para los cál-culos urinarios en TCMD utilizando 120 Kvcaen dentro de los siguientes rangos:

a) Ácido úrico: 200-450 UH.b) Estruvita: 600-900 UH.c) Cistina: 600-1100 UH.

d) Fosfato de cálcio: 1200-1600 UH.e) Oxalato de calcio y brushita:

1700-2800 UH16 (figura 8a y 8 b).

Existen cálculos que tienen componen-tes mixtos por lo cual sus coeficientes deatenuación varían bastante y en estos casosno es posible determinar con exactitud sucomposición principal. Solo los cálculos deácido úrico no tienen otros componentes porlo cual su medición es más exacta y fiable.

La tomografía computada con energíadual representa un avance importante endeterminar la composición del cálculo. Estatécnica puede diferenciar entre cálculos deácido úrico y de calcio de 92 al 100 % deseguridad y entre cálculos de estruvita y decistina.17

Planeación del tratamiento

La información que proporciona la TCMDen cuanto al tamaño, localización, composi-ción y orientación de los cálculos es de granayuda en la planeación del tratamiento, yasea quirúrgico o por intervencionismo endonde el acceso adecuado percutáneo de loscálices posteriores es vital para la manipu-lación de los litos. Por esta vía se tiene ac-ceso a manejar cálculos de la pelvis renal,se tiene una vía a los cálices superiores quefacilitan la remoción de cálculos coralifor-mes y de cálculos del tercio superior del uré-ter.18 La medición del cálculo a tratar, delcentro de éste a la piel, para realizar la litro-tripsia se obtiene en los cortes axiales parala litiasis de los polos inferiores. Pareek ycolaboradores encontraron que una medidamayor a 10 cm resultaba en un alto porcen-taje de falla en la litotripsia y sugieren queen estas condiciones se realice ureterosco-pia o nefrolitotomia percutánea o bien pie-lolitotomia abierta.19

Dosis de radiación

Es muy importante considerar la dosis deradiación, principalmente en pacientes jó-venes que necesitan TCMD seriadas porrecurrencia de su enfermedad litiasica. Ladosis de radiación de la TCMD simple variaen un amplio rango de 2.8 a 13.1 mSv parahombres y de 4.5 a 18 mSv para mujeres.Dosis mucho más altas que en una urografía

Figura 7a. Corte axial de TCMD que muestraun cálculo grande con densidad homogénealocalizado en el colector superior del riñónizquierdo. (flecha). Además existe otrocálculo más pequeño en el polo

7b. Reconstrucción coronal en donde seobserva un cálculo coraliforme en la pelvisrenal izquierda con densidad heterogénea(flecha)

91



excretora (1.5 mSv para tres radiografías yde 2.1 a 6 mSv para seis radiografías). Hoyen día existen varios protocolos de TCMDpara reducir las dosis de radiación, con téc-nica de automodulación de los tubos de ra-yos x, bajos kilovoltajes y miliamperajes(50-100 mAs) que pueden reducir las dosisde radiación hasta 80 %.

En general pacientes que pesan menosde 68 kg se pueden escanear con 80-100

mAs mientras pacientes que pesan entre 68a 136 kg con 120 Kv proveen buena imagen.Con estas técnicas de baja radiación y proto-colos de estudio más limitados, con técnicade automodulación de los tubos de rayos xse han logrado bajar las dosis de radiaciónen promedio entre 3 a 5 rads.20

Tratamiento

Para realizar el correcto tratamiento de lalitiasis urinaria es necesario considerar lossiguientes principios:

1. Sitio2. Número3. Tamaño4. Repercusión sobre la anatomía de las vías

urinarias y la función renal5. Infección urinaria asociada6. Complicaciones asociadas7. Presencia o no de obstrucción congénita

o adquirida de las vías urinarias ademásde la presencia del cálculo.

Tratamiento médico: en la fase aguda delcólico nefrítico, la aplicación intravenosa ointramuscular de derivados de la dipironacon butilhioscina, la hidratación y el con-trol de otra patología es importante (infec-ción, diabetes y otras), más el diagnosticointegral permitirán la planeación adecuadadel tratamiento del enfermo. El bloqueosubcostal controla fácilmente el dolor y seutiliza en el servicio de Urología del HospitalGeneral de México de la Secretaría de Salud,desde hace varios años con excelentes re-sultados.21

Debemos recordar que los cálculos me-nores de 1 cm pueden expulsarse espontá-neamente con analgésicos asociados a latamsulosina.22

Tecnología actual

Las mejoras tecnológicas con ureteroscopiosflexibles, la endoscopia digital, mejores ca-nastillas extractoras con la colocación deconos que evitan la migración de fragmen-tos, la litotripsia intracorpórea con equipoelectrohidráulico, litoclast y láser facilitanel manejo de los cálculos ureterales.23 Lalitotripsia intracorpórea con ondas de cho-que (LEOCH) origina cavitación acústica,

Figura 8a y 8b Múltiples cálculos en 2pacientes diferentes con densidadesmayores de 1,700

Figura 8a

Figura 8b



Litiasis urinaria

tensión intralito y fragmentación del mis-mo el que será expulsado en forma dearenillas. Se puede maximizar la fragmen-tación y evitar daño a los tejidos. La tecno-logía (máquinas y la aplicación adecuadason muy importantes) y la cirugía renalpercutánea han facilitado el manejo de estosenfermos. La colocación de un catéter dobleJ en los casos de litos ureterales y postLEOCH evitan que los fragmentos de cál-culo obstruyan el uréter por acumulación yfacilitan la expulsión de los mismos.24 Eléxito en la aplicación de estas técnicas sedefine como la ausencia de litos residuales.

Cirugía mini-intervencionista porureteroscopía

Se utiliza primordialmente para los cálculosque se localizan en el tercio medio o infe-rior del uréter con tasas de éxito del 90 %.

Se introduce el ureteroscopio a la vejigapor la uretra, se localiza el orificio ureteral y através de el se pasa el aparato hasta localizarel lito y con diversos extractores, canastillas,litotritores ultrasónicos o electrohidráulicosse extrae o se multifragmenta. Es el trata-miento de elección en la gran mayoría delos cálculos del tercio medio e inferior deluréter.25,26

Litotripsia extracorpórea por ondas dechoque: el urólogo realiza la valoración yevaluación preparatoria. Ya diagnosticado yprogramado el paciente es colocado en unamesa que tiene asociado un brazo en Cradiológico, (algunos tienen U.S.) para lo-calizar el lito, al cual ya ubicado, se dirigela onda de choque adecuadamente. El nú-mero de impactos que se dirigen al cálculovarían dependiendo del tamaño y dureza, de3500 a 4500 por sesión. Habitualmente norequiere anestesia.

El cálculo se multifragmenta y se expul-sará en el transcurso de 2 a 3 semanas por lauretra. Previamente a la realización del tra-tamiento se ha colocado un catéter doble Jcon el propósito antes mencionado. Se ma-neja como cirugía de corta estancia. Es muyútil en el enfermo con cólico nefrítico.

La nefrolitotomía percutánea e utilizapara los cálculos renales que no pueden sertratados con el procedimiento anterior comoson los cálculos coraliformes, los localiza-

dos en divertículos caliciales, etcétera. Sepractica colocando tubos por punción y di-latación al riñón a través de los cuales seintroducen los diversos aparatos de litotrip-sia: litoclast, equipo electro hidráulico, lá-ser verde, extractores diversos, etcétera.27

La cirugía laparoscópica es un armamen-to más que se tiene para resolver los proble-mas de litiasis.

Cirugía abierta: las píelolitotomías, ca-licostomia, nefrectomías, ureterolitotomia,cistolitotomias, son cada vez menos frecuen-tes pues los hospitales públicos y privadossuelen disponer de los equipos necesariospara tratar a los enfermos con la tecnologíamencionada lo que proporciona muchas ven-tajas. Sin embargo continúan vigentes.

Es útil para cálculos de grandes dimen-siones, coraliformes, intracaliciales, múlti-ples, etcétera. Es un procedimiento seguromas no exento de complicaciones como todacirugía invasiva. Requiere de varios días dehospitalización.

Es necesario tratar la infección urinariapreviamente al inicio del tratamiento de lalitiasis intervencionista. Finalmente el tra-tamiento se planeará con el diagnostico in-tegral, los recursos, experiencia y la relaciónmédico-paciente.

En cuanto a las alteraciones anatómicasde las vías urinarias se podría escribir lar-gamente pero solo mencionaremos quecuando existen, se deben de corregir paraevitar las recidivas y controlar mejor la in-fección. Como ejemplos mencionamos laestenosis ureteropiélica, los vasos aberrantesde dicha unión, anomalías congénitas comoriñón en herradura, angulaciones ureterales,hiperplasia prostática y estenosis de uretra.Los cálculos pueden bloquear el paso de laorina en diversas partes de la vías urinariasy condicionar, según su localización, granureterohidronefrosis que puede condicionarla pérdida de la función renal o del órgano.Si los litos se impactan en el cuello vesicalo en la uretra, el enfermo presentará reten-ción aguda de orina.

Existen otras causas de la litiasis urinaria:

1. El síndrome metabólico2. Cirugía bariátrica3. Modificaciones de la dieta4. Enfermedad intestinal

93



En el síndrome metabólico se presentaen 9.8 % de los casos. Este síndrome se ca-racteriza por diabetes, resistencia a la insu-lina, hipertensión arterial y alteracionesglandulares diversas siendo factores de ries-go en los cálculos de oxalato el aumento enla excreción, factores dietéticos como elaumento en la ingestión de sodio y el con-sumo de proteínas animales así como alte-raciones en la síntesis endógena con laexcreción de oxalatos, acido úrico y fosfa-tos. Existe una correlación importante conel pH urinario. Se ha encontrado en la ac-tualidad aumento de la litiasis por ácido úri-co. En esos enfermos es importante unabuena hidratación, llevar el pH urinario en-tre 6 y 6.5 con concentrados de citrato depotasio, sodio, bicarbonato de sodio, alopu-rinol en hiperuricemicos y medir el pH dia-riamente.

En la cirugía bariátrica se desarrollancálculos renales entre 2.2 y 3.6 años post-cirugía aumentando a los 7.6 años en que sepractica derivación en Y de Roux debido alaumento en la excreción de oxalatos (entre60-83 mg por día), pudiendo condicionarnefropatía por oxalatos observándose me-nos prevalencia de hiperoxaluria cuando seutilizan bandas gástricas.28

Litiasis y embarazo

Afecta entre el 1:200 a 1:500 embarazadassiendo más común entre el segundo y tercertrimestre del embarazo y pueden condicio-nar parto prematuro, parto pre-termino, rup-tura de membranas y otros. El diagnósticose basa en la elaboración de una historia clí-nica completa en la cual se indague acercade datos de cólico nefrítico, hematuriamacro o microscópica debiendo existir unacomunicación estrecha entre elginecoobstetra, el urólogo y el radiólogopara la toma de decisiones terapéuticas.

El análisis de los cálculos deberá reali-zarse en laboratorios especializados.

La dificultad para el estudio de la cons-titución química de los cálculos urinarioses debida a falta de equipo para:

1. Técnicas estandarizadas2. Espectroscopia3. Di fragmentación de rayos x

4. Microscopio polarizante5. Termo gravimetría6. Identificación residual.

Conclusiones

La TCMD ha demostrado ser hoy en día elestudio más seguro y eficiente en el diag-nóstico de la litiasis urinaria.

La TCMD es un método seguro, no inva-sivo, rápido, relativamente de bajo costo yefectivo en el diagnostico oportuno de los cál-culos renales y ureterales, en el planeamientoy seguimiento del tratamiento.

Actualmente es muy bien aceptada porlos urólogos, médicos generales y en el de-partamento de urgencias.

Los radiólogos deben estar entrenados eneste tipo de tecnología, conocer muy bien latécnica, los riesgos de la radiación y los de-talles de la interpretación.

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CONTRIBUCIONES ORIGINALES


“La organización de los servicios de salud,si logra superar las trabas burocráticas, lasinercias y los intereses particulares, ten-drá que rectificar y conceder al médico ge-neral el lugar que se merece y que lasociedad necesita.”1

Alberto Lifshitz

La mayor garantía que tiene la sociedad deque quienes atienden sus necesidades de saludestán capacitados y debidamente actualiza-dos en los constantes avances de la medi-cina es que estén Certificados y mantengansu certificación periódicamente.

En México, desde hace varias décadasla Certificación es una realidad en lo querespecta a los médicos especialistas, perono lo ha sido, sino en estos primeros añosdel siglo XXI cuando lo han logrado losmédicos generales.

Actualmente para certificarse los médi-cos generales han de aprobar un examenformal de amplia cobertura, debidamente

estructurado, desarrollado y realizado porun organismo profesional de educación in-dependiente de asociaciones, sociedades yconsejos médicos.2

Su certificación tiene vigencia de cincoaños, transcurridos los cuales debe acreditar,ante su Consejo Estatal de Medicina Ge-neral y el Comité Normativo Nacional deMedicina General (CONAMEGE), estarejerciendo la profesión y contar con los sufi-cientes puntos de Educación Médica Conti-nua para que le sea renovada su Certificación(Recertificación).

CONAMEGE es el único organismofacultado por la Dirección General de Pro-fesiones de la Secretaria de Educación Pú-blica, para la Certificación y Recertificaciónde los Médicos Generales a nivel nacional,según consta en el Reconocimiento de Ido-neidad SEP/DGP/CP032/10, emitido el 10de abril del año en curso.3

Hasta la fecha, en diversos países, Méxi-co entre ellos, los médicos generales, médi-

“Los Médicos Generales Certificadosy las instituciones de salud en México”

Dr. Juan Urrusti-SanzCoordinador de Oficina. Subcomité de Educación Médica ContinuaMiembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de México


Juan Urrusti-Sanz.Médicos Generales y

las instituciones desalud

cos de primer contacto, médicos del primernivel de atención, médicos de atención prima-ria a la salud, como también suele designárse-les, han sido vistos y tratados con poco apreciopor sus colegas especialistas, por las institu-ciones de salud y por la sociedad misma.4

Múltiples son los factores que han con-tribuido y aún siguen contribuyendo a si-tuarles en tal tesitura, entre ellos el no sercontratados por las Instituciones de Salud ylas excesivas cargas de trabajo, pobre remu-neración y escaso o nulo apoyo para acce-der a cursos formales de actualización, enquienes han logrado ingresar a ellas.

En nuestro país, esta situación ha llega-do al extremo de que buen número de médi-cos generales ha acabado por asumir unaactitud conformista, otros inclusive, hanoptado por abandonar la profesión.

No obstante, cada vez es mayor el núme-ro de médicos generales que se esfuerzan pormantenerse actualizados, bien a través deprogramas formales como es el caso dePRONADAMEG, o bien como es lo másfrecuente, asistiendo a las conferencias, se-minarios y congresos auspiciados por la in-dustria farmacéutica.

Tampoco dejan pasar las escasas opor-tunidades que se les presentan de exponersus conocimientos y experiencia en el ejer-cicio cotidiano de la atención primaria, comoocurrió en el I Congreso Latinoamericanode Médicos Generales. XV Aniversario dePRONADAMEG, realizado en la ciudadde Zacatecas en octubre de 2009.5

Hoy día no se justifica que las institucio-nes de salud se nieguen a contratar médicosgenerales, dado que el perfil de este profe-sionista ha cambiado sustancialmente y, asemejanza de los especialistas, se preocu-pan por su desarrollo profesional, estudianse mantienen actualizados en los avances dela medicina, se Certifican y Recertifican anteCONAMEGE y nadie puede negar que des-empeñan un papel fundamental en la aten-ción de la salud, como lo afirma un númerocada vez mayor de reconocidos especialistas.Las siguientes palabras de Julio Sotelo sonpor demás elocuentes:

“…Aunque a los especialistas nos cues-te trabajo reconocerlo, hay que admitirque una gran proporción de las dolen-

cias más frecuentes que afectan al serhumano, se encuentran dentro del mar-co conceptual de intensa competenciadel médico general, no del especialista.La visión y actualización de un compe-tente y experimentado medico general enmuchos casos no la obtiene, por múlti-ples razones un competente y experi-mentado especialista, desde luego larelación inversa también es clara pormuchas otras razones...”6

Es más, la progresiva incorporación demédicos generales certificados a las institu-ciones de salud se traducirá, sin duda alguna,por una mejor atención a la salud en el pri-mer nivel y, consecuentemente, por mayoreficiencia en los niveles segundo y tercero.

Es de esperar que las instituciones de sa-lud de México sigan pronto el ejemplo de laAcademia Nacional de Medicina de México,A. C., y de la Academia Mexicana de Ciru-gía, A. C., que a partir del año 2009 abren yasus puertas a los Médicos Generales.

Referencias

1. Alberto Lifshitz. La vocación del médico general.Gac. Méd. Méx. Vol. 140, suplemento No. 1, 2004.

2. Convenio de concertación en materia de vigilan-cia del correcto ejercicio profesional en la moda-lidad de certificación entre la Secretaria deEducación Pública (SEP) con la participación dela Dirección General de Profesiones y el ComitéNormativo Nacional de Medicina General(CONAMEGE).

3. Mtro. Víctor Everardo Beltrán-Corona. DirectorGeneral de Profesiones, Secretaría de SaludPública. Reconocimiento de Idoneidad SEP/DGP/CP032/10. Comité Normativo Nacional deMedicina General A. C.

4. Juan Urrusti-Sanz, Manuel de la Llata-Romero.El difícil ejercicio de la medicina en las unidadesdel primer nivel de atención. Gac. Méd. Méx. Vol.140 Suplemento No. 1, 2004.

5. I Congreso Latinoamericano de Médicos Gene-rales. XV Aniversario de PRONADAMEG. Pala-cio de Convenciones, Zacatecas, Zac. 19-23 deoctubre de 2009.

6. Julio Sotelo. El médico general, actor impres-cindible de la medicina de futuro. Gac. Méd. Méx.Vol. 140, suplemento No. 1 2004.

97Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 97-98

Objetivos

Reafirmar o incrementar los conocimientosdel médico general, posterior a la lectura delos trabajos publicados en Archivos de Me-dicina General de México.

Los participantes serán capaces de apli-car los conocimientos adquiridos a la aten-ción de los pacientes en la práctica clínica.

Créditos

Por cada cuestionario resuelto completamen-te y en forma correcta se otorgará un puntoválido para la recertificación por el Conse-jo Nacional de Certificación en MedicinaGeneral. Los cuestionarios resueltos debe-rán ser enviados por correo electrónico a ladirección:archivosmgmexico@gmailcom; por esa mis-ma vía el participante recibirá el reconocimien-to otorgando el puntaje correspondiente paraanexarlo una vez que se solicite la renovaciónde la vigencia del certificado en MedicinaGeneral.

Recertificación en Medicina General.Créditos válidos

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 97-9898

Recertificación enMedicina General.

Créditos válidos

Elija sólo una de las opciones de cada reactivo

Litiasis urinaria

Rev Arch Med General Mex 2001; 2 (2):83-94

1. Los cálculos urinarios se componen másfrecuentemente de:

a) Ácido úricob) Oxalato de calcioc) Sales de magnesiod) Fosfato de calcio

2. Se considera el estudio de elecciónpara el diagnóstico de litiasis urinaria:

a) Ultrasonogramab) Placa simple de abdomenc) Tomografía computada simpled) Urograma excretor

3. Es un fármaco útil que favorece laexpulsión de cálculos menores de 1 cm:

a) Butilhiocinab) Dipironac) Buprenorfinad) Tamsulosina

4. La cirugía bariátrica puede originarurolitiasis por:

a) Hiperuricemiab) Excreción aumentada de fosfatosc) Aumento en la excreción de oxalatosd) Hipervitaminosis D

Elementos de manejo del diabéticotipo 2 por el médico general

Rev Arch Med General Mex 2001; 2 (2):71-82

1. De acuerdo al grupo ADA/EASD la metade HbA1c para el control de DM2 debe ser:

a) Entre 8 y 9 %b) 7.5 %c) Menor a 7 %d) De 7 a 8 %

2. Los valores de glucemia posprandial alas horas deben ser:

a) Entre 140 y 160 mg/dlb) De 160 mg/dl como máximoc) No menos de 150 mg/dld) Menores de 145 mg/dl en sangre capilar

3. Puede considerarse como el antihipergli-cemiante oral de elección para iniciar el tra-tamiento de la DM2:

a) Pioglitazonab) Glimepiridac) GLP1d) Metformina

4. Es un ejemplo de análogo de insulinaultrarápida:

a) Glarginab) Neutral Protamine Hagedornc) Glulisinad) Cristalina

99Arch Med General Mex 2011; 2 (2): 99-108

Instruccionesparalos autores

Guía para la presentación de manuscritos

Archivos de Medicina General de México (Arch Med General Mex) esuna publicación trimestral editada por el Comité Normativo Nacional de Me-dicina General; tiene como objetivo fundamental difundir informaciónsobre las diversas formas de abordaje del conocimiento y experiencia dela práctica en medicina. Con ello impulsar y fomentar la discusión y elintercambio disciplinario con otras instituciones académicas y de salud,nacionales e internacionales.

Publica artículos originales e inéditos, previamente evaluados y aproba-dos por consultores expertos y Grupo Editor en forma de editoriales, re-sultados de proyectos de investigación en el campo de la medicina, casosclínicos, procesos de atención de enfermería, procedimientos, guías clíni-cas, ensayos, revisiones monográficas, reseñas, noticias y cartas al editor.Archivos de Medicina General de México se apega a las normas estable-cidas en Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (NEngl J.Med 1997; 336: 309-15).

Los artículos deberán enviarse a Archivos de Medicina General de México...o por correo electrónico... Se entregará acuse de recibo al autor, y en su mo-mento, informe del dictamen del Grupo Editor.

Con el propósito de orientar sobre los componentes de cualquier manus-crito propuesto para publicación, se recomienda cumplir con los siguientesrequisitos.

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Versión española traducida de: Internatio-nal Commitee of Medical Journal Editors.Uniform Requirement for Manuscript Sub-mitted to Biomedical Journal. N Engl J Med1997;336:309-315.

Los miembros del comité son: Linda Cle-ver (Western Journal of Medicine), Lois AnnColaianni (Index Medicus), Frank Davidoff(Annals of Internal Medicine), RichardHorton (Lancet), Jerome P. Kassirer y MarciaAngell (New England Journal of Medicine),George D. Lundberg y Richard Glass (Jour-nal of the American Medical Association),Magne Nylenna (Tidsskrift for den NorskeLacgeforening), Ricahrd G. Robinson (NewZeland Medical Journal), Richard Smith(British Medical Journal), Bruce P. Squires

(Canadian Medical Association Journal), yMartin Van Der Weyden (Medical Journal ofAsutralia).

En 1978 un pequeño grupo de directores derevistas médicas generales, se reunieron in-formalmente en Vancouver (Columbia Bri-tánica) para establecer las pautas relativasal formato de los manuscritos enviados a susrevistas. Este grupo llegó a ser conocido comoel Grupo de Vancouver. Sus requisitos de uni-formidad para los manuscritos, incluidos losformatos para las referencias bibliográficasdesarrollados por la Biblioteca Nacional de Me-dicina de los Estados Unidos, fueron publicadospor vez primera en 1979. El Grupo de Van-couver creció y evolucionó para convertir-se en el Comité Internacional de Directoresde Revistas Médicas (CIDRM), que se re-úne anualmente y que, poco a poco, ha idoampliando los temas estudiados.


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Preparación del manuscrito

El texto de los artículos sobre trabajos expe-rimentales o de observación normalmente,aunque no de forma obligatoria, se dividiráen apartados con los siguientes encabeza-mientos: Introducción, Métodos, Resultadosy Discusión. Se podría dar la necesidad deemplear subtítulos dentro de algunas seccio-nes pertenecientes a artículos de gran ex-tensión con objeto de aclarar su contenido(especialmente en las secciones de Resulta-dos y Discusión). Otro tipo de trabajos,como las revisiones, editoriales e informessobre casos médicos, es probable que nece-siten otro tipo de formato. Los autores de-berán consultar las normas de cada revistapara más información.

Los artículos se imprimirán o mecano-grafiarán en papel blanco de calidad, de216 x 279 mm (8 1/2 x 11 pulgadas), o UNEA4 (210 x 297 mm), con márgenes de almenos 25 mm (1 pulgada). El papel se im-primirá o mecanografiará sólo por una cara,escribiendo a doble espacio todo el artículo,incluida la página del título, el resumen, el

texto, los agradecimientos, la bibliografía, lastablas, y las leyendas. Las páginas se numera-rán en orden correlativo, comenzando por lapágina del título. Se escribirá el número de pá-gina en el ángulo superior o inferior derecho.

Manuscritos en disquete

Para los trabajos que están próximos a seraceptados para su publicación, algunas revis-tas piden a los autores que envíen una copiaen soporte informático (disquete); se suelenadmitir gran variedad de procesadores de tex-to o archivos ASCII (American StandardCode for Information Interchange).

Cuando se envíe el disquete los autoresdeberán:

• Asegurarse de incluir una copia impresaen papel de la misma versión del artícu-lo que contiene el disquete.

• Se archivará en el disquete únicamentela versión más reciente del trabajo.

• Se nombrará el fichero de forma clara.• Se etiquetará el disquete haciendo constar

el nombre y formato del fichero y• Se suministrará información acerca del

ordenador y programa utilizados.

Los autores deberán consultar las instruc-ciones de la revista en lo relativo a formatosaceptados, convenciones para nombrar ar-chivos, número de copias a entregar y cual-quier otro aspecto.

Página del título

En la página del título constará lo siguiente:

a) El título del artículo, que deberá ser con-ciso pero informativo;

b) El nombre de cada autor y autora, con surango académico más elevado y su cen-tro de trabajo;

c) El nombre del departamento e institucióna los que el trabajo debe atribuirse;

d) Renuncias si las hubiera;e) Nombre y dirección del autor responsable

de la correspondencia sobre el manuscrito;f) El nombre y la dirección del autor al que

se debe dirigir cualquier solicitud paranuevas reimpresiones, o una declaraciónde que las reimpresiones no se podránobtener de los autores;

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g) Apoyos recibidos para la realización delestudio en forma de becas, equipos,fármacos, o todos ellos; y

h) Un breve encabezamiento o pie en cur-siva de no más de 40 caracteres (contan-do letras y espacios) al pie de la páginadel título.

Autoría

Todas las personas que figuren como auto-res deberán estar cualificadas para ello. Cadaautor deberá haber tomado parte en el traba-jo de manera suficiente como para responsa-bilizarse públicamente del contenido.

El reconocimiento de la autoría deberábasarse únicamente en contribuciones sus-tanciales en cuanto a los siguientes aspec-tos: a) concepción y diseño, o análisis einterpretación de los datos; b) redacción oelaboración del borrador del artículo, o re-visión crítica del contenido intelectual rele-vante; c) visto bueno definitivo de la versióna publicar. Deben cumplirse todas las con-diciones anteriores. El participar sólo en laadquisición de fondos o en la recogida dedatos no justifica la autoría. La supervisióngeneral del grupo investigador no es sufi-ciente para figurar como autor. Cualquierparte de un artículo que sea esencial paralas conclusiones fundamentales del mismoserá responsabilidad de por lo menos unode los autores.

Los directores de revistas pueden pedir alos autores que especifiquen cual es la aporta-ción de cada uno; esta información puede serpublicada.

Frecuentemente las investigacionesmulticéntricas se atribuyen a un autor co-lectivo. Todos los miembros del equipo queconsten como autores, ya sea en el lugar dela autoría debajo del título o en una nota apie de página, deberán cumplir en su totali-dad los criterios arriba indicados para figu-rar como autores. Los miembros del equipoque no satisfagan estos criterios podrán figu-rar, con su permiso, en la sección de agradeci-mientos o en un anexo (consultar el apartado“Agradecimientos”).

El orden en el que aparecen los autoresdeberá ser una decisión conjunta de los coau-tores. Debido a que este orden se asigna dediferentes maneras, no se puede inferir susignificado con exactitud a menos que sea in-

dicado por su parte. Puede que los autoresdeseen explicar el orden en el que aparecenen una nota a pie de página. Cuando esténdecidiendo sobre el orden, los autores de-berán ser conscientes de que muchas revis-tas limitan el número de autores que figuranen el índice de materias y de que la NationalLibrary of Medicine recoge en MEDLINEsólo los 24 primeros autores más el últimocuando hay más de 25.

Resumen y Palabras Clave

La segunda página deberá constar de un re-sumen (de no más de 150 palabras si no estáestructurado o de 250 palabras si está es-tructurado). En el resumen se harán constarlos propósitos del estudio o investigación,procedimientos básicos (selección de lossujetos del estudio o animales de laboratorio;métodos de observación y de análisis), ha-llazgos más importantes (consignando infor-mación específica o datos y su significaciónestadística siempre que sea posible) y las con-clusiones principales. Deberán destacarse lasobservaciones y aspectos más novedosos yrelevantes del estudio.

Tras el resumen los autores deberán es-pecificar e identificar como tal, de 3 a 10 pala-bras clave o frases cortas que ayudarán a lahora de indizar el artículo en las bases dedatos. Estas palabras claves se podrán publi-car con el resumen. Se deberán utilizar lostérminos del Medical Subject Headings(MeSH) del Index Medicus; si no hubiera tér-minos apropiados disponibles de la lista delMeSH para los recientemente incorporadosa la literatura, se podrán utilizar términos oexpresiones de uso conocido.

Introducción

Debe contener el propósito del trabajo y resu-mir los fundamentos lógicos para la realiza-ción del mismo. Sólo se darán las referenciasestrictamente oportunas y no incluirá datoso conclusiones del trabajo que se está pu-blicando.

Métodos

Se hará una clara descripción de la selecciónde los sujetos que intervienen en la investi-gación (pacientes o animales de laboratorio,


incluyendo los controles). Se identificarán la edad, sexo, y otras ca-racterísticas relevantes de las personas que sean objeto de investiga-ción. La definición y relevancia de la raza y la etnia son ambiguas.Los autores deberán ser especialmente cuidadosos a la hora deusar estas categorías.

Se identificarán los métodos, aparatos (reseñar el nombre delfabricante y su dirección entre paréntesis), y los procedimientosutilizados con detalle suficiente como para permitir a otros profe-sionales reproducir la investigación. Se facilitarán las referenciasde los métodos, incluidos los métodos estadísticos (consultar másadelante) y se suministrarán referencias y breves descripciones delos métodos que aunque ya estén publicados no sean muy conoci-dos; se describirán los métodos nuevos o sustancialmente modifi-cados y se darán las razones para utilizarlos, evaluando suslimitaciones. Se identificarán con precisión todos los fármacos yproductos químicos utilizados, incluyendo los nombres genéricos,dosis y vías de administración.

Los informes sobre ensayos clínicos realizados de formaaleatoria deberán presentar información referente a los principa-les elementos del estudio, incluyendo el protocolo (población es-tudiada, intervenciones o exposiciones, resultados, y los fundamentoslógicos para la realización de los análisis estadísticos), asignaciónde las intervenciones (métodos de aleatorización, asignación a losgrupos de intervención y control) y el sistema de enmascaramientoempleado (ciego).

Los autores que envíen revisiones deberán incluir una secciónque describa los métodos empleados para localizar, seleccionar, ex-tractar y sintetizar la información. Estos métodos se deberán re-sumir también de forma estructurada.

Ética

Cuando se trate de experimentos con seres humanos, hay que indi-car si los procedimientos empleados han respetado o no los crite-rios éticos del comité responsable de experimentación humana(local o institucional) y la Declaración de Helsinki de 1975, en-mendada en 1983. No se incluirán los nombres de los pacientes, nisus iniciales, ni los números que les hayan sido asignados en loshospitales, especialmente si se trata de material ilustrativo. Cuan-do se trate de experimentos con animales, se indicará si se siguie-ron o no las recomendaciones de alguna institución o del ConsejoNacional de Investigación para el cuidado y utilización de los ani-males de laboratorio o alguna ley nacional sobre el mismo tema.

Estadísticas

Se describirán los métodos estadísticos con detalle suficiente comopara permitir a los lectores entendidos en el objeto de estudio conacceso a la información original, verificar los resultados. Siempreque sea posible, se cuantificarán y presentarán los hallazgos conindicación apropiada del margen de error o la fiabilidad (como porejemplo los intervalos de confianza). Hay que evitar apoyarse úni-camente en las pruebas de hipótesis estadísticas, como el uso devalores “p” puesto que omite información cuantitativa importante.

Hay que justificar la elección de los sujetosque participan en la investigación, detallar laaleatorización, informar sobre las posiblescomplicaciones de la intervención, númerode observaciones, pérdida de sujetos, (talescomo las bajas en un ensayo clínico). Siem-pre que sea posible, las referencias sobre eldiseño del estudio y los métodos estadísticosserán de trabajos vigentes (indicando el nú-mero de las páginas), mejor que de los origi-nales dónde se describieron por primera vez.Si se han utilizado programas informáticos,también se indicará cuales.

En la sección de Métodos se incluirá unadescripción general de los métodos empleados.Cuando los datos se resuman en la sección deResultados, se especificarán los métodos esta-dísticos utilizados para analizar los datos. Hayque restringir las tablas y figuras a aquellas es-trictamente necesarias para explicar el argumen-to del trabajo y respaldarlo y usar figuras comoalternativa a las tablas con muchas entradas; nose deben duplicar los datos en los gráficos ytablas. En las estadísticas hay que evitar la uti-lización de términos como “aleatorio” (que im-plicaría un mecanismo de elección al azar),“normal”, “significativo”, “correlaciones” y“muestra”, si no es en sentido estrictamente téc-nico. Siempre se Definirán los términos esta-dísticos, abreviaturas y los símbolos.

Resultados

En el texto, las tablas y las figuras, los resul-tados se presentarán en un orden lógico. Nose debe repetir en el texto la información delas tablas o figuras; se destacarán o resumi-rán sólo las observaciones relevantes.

Discusión

En ella se destacarán los aspectos nuevos yrelevantes del estudio, así como las conclu-siones que de ellos se derivan. Hay que evi-tar repetir de forma detallada información uotro material ya facilitado en la Introduc-ción o en el apartado de Resultados.

Las conclusiones se vincularán a los ob-jetivos del estudio y se evitará realizar afir-maciones no cualificadas y conclusiones queno estén plenamente respaldadas por los da-tos. Los autores deberán evitar en particularhacer declaraciones sobre los beneficios eco-nómicos y los gastos, a menos que su trabajo

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incluya información y análisis económicos.Hay que evitar reclamar prioridad y aludir aun trabajo que aún no esté terminado. Se es-tablecerán nuevas hipótesis cuando estén cla-ramente justificadas. Cuando sea convenientese incluirán recomendaciones.

Agradecimientos

En un lugar adecuado del artículo (en unanota al pie de la página del título o en unapéndice; consultar las normas de cada re-vista) se podrán incluir una o varias decla-raciones especificando:

a) Las colaboraciones de personas que me-rezcan reconocimiento pero que no jus-tifican su aparición como autor, comopuede ser el apoyo general de un jefe dedepartamento;

b) Los agradecimientos a la ayuda técnica;c) Los agradecimientos al apoyo económi-

co y material, especificando la naturale-za del apoyo;

d) Las relaciones que pudieran plantear unconflicto de intereses.

Deberá nombrarse a aquellas personasque hayan prestado su ayuda intelectual altrabajo pero cuyas contribuciones no justi-fiquen la autoría y se describirá la contribu-ción llevada a cabo, por ejemplo, “asesoríacientífica”, “revisión crítica del proyectode investigación”, “recogida de datos”, o“participación en el ensayo clínico”. Es-tas personas deberán haber expresado suconsentimiento para ser mencionadas. Losautores son responsables de la obtención deun permiso escrito de las personas cuyonombre conste en el apartado de agradeci-mientos, ya que los lectores podrían dar porhecho su aprobación sobre el contenido ylas conclusiones del trabajo.

Se agradecerá la ayuda técnica en unpárrafo separado de aquellos destinados aexpresar agradecimiento por otro tipo decontribuciones.

Referencias bibliográficas

Las referencias se numerarán de manera co-rrelativa según el orden en el que aparecen porprimera vez en el texto. Se identificarán en el

texto, tablas y leyendas mediante números arábigos entre paréntesis.Las referencias que se citan sólo en las tablas o en las leyendas de lasfiguras se numerarán de acuerdo con el orden establecido por la pri-mera identificación dentro del texto de cada tabla o figura.

Los ejemplos siguientes están basados en la forma usada por laNational Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en elIndex Medicus. Se deberán escribir en abreviatura los títulos delas revistas según el estilo empleado en el Index Medicus, para locual se puede consultar la List of Journals Indexed que se publicaanualmente como publicación específica y en el número corres-pondiente al mes de enero de Index Medicus. El listado también sepuede obtener a través de Internet:

http://www.nlm.nih.gov.Es conveniente evitar citar como referencia los resúmenes pre-

sentados en congresos u otras reuniones. Las alusiones a trabajosadmitidos para su publicación pero aún no publicados deberánaparecer como “en prensa” o “de próxima aparición”; los autoresdeberán obtener permiso escrito para citar estos trabajos así comotener constancia de que están admitidos para su publicación. Lainformación sobre trabajos presentados pero que no han sido acep-tados deberá aparecer en el texto como “observaciones no publi-cadas” y siempre con consentimiento escrito por parte de losresponsables de la fuente de información.

En la medida de lo posible, se evitará utilizar expresiones como“comunicación personal”, a menos que lo citado suministre infor-mación esencial que no se pueda obtener de fuentes publicadas,en cuyo caso el nombre de la persona y la fecha en que se efectuóla comunicación deberán constar entre paréntesis en el texto. Si setrata de artículos científicos, los autores necesitarán obtener per-miso escrito de donde proceda la información particular, y confir-mación de la exactitud de la misma.

El autor deberá comprobar las referencias cotejándolas con losdocumentos originales.

El estilo de los “Requisitos de Uniformidad” (estilo Vancouver) sebasa en su mayor parte en un estilo estándar ANSI adaptado por laNLM para sus bases de datos. En los puntos donde el estilo Vancouverdifiere del estilo utilizado por la NLM, se ha hecho referencia a ello,explicando en qué consiste la diferencia.

Artículos de Revistas

(1) Artículo estándar

Incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al.(Nota: la NLM incluye un máximo de 25 autores; si hay más de 25la NLM anota los 24 primeros, luego el último, y finalmente etal.).

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associatedwith an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996 Jun 1;124(11):980-3.

Como opción, si una revista utiliza paginación correlativa a lolargo del volumen (como suelen hacer la mayoría de las revistasmédicas) el mes y el número del ejemplar pueden omitirse. (Nota:Para ser coherentes, esta opción se utiliza a lo largo de los ejem-


Instruccionespara

los autores

plos en los “Requisitos de Uniformidad”. LaNLM no utiliza esta opción).

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. HeartTransplantation is associated with anincreased risk for pancreatobiliary disease.Ann Intern Med 1996;124:980-3.Más de seis autores:

Parkin DM, Clayton D, Black RJ,Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al.Childood leukaemia en Europe afterChernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer1996;73:1006-12.

(2) Autor corporativo

The Cardiac Society of Australia andNew Zeeland. Clinical exercise stresstesting. Safety and performance guidelines.Med J Aust 1996;116:41-2.

(3) No se indica el nombre del autor

Cancer in South Africa [editorial]. S AfrMed J 1994;84:15.

(4) Artículo en otro idioma distinto delinglés

(Nota: la NLM traduce el título al inglés,lo mete entre corchetes y añade una indica-ción del idioma original en abreviatura.

Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH.Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligerefrisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen1996;116:41-2.

(5) Suplemento de un volumen

Shen HM, Zhang QF. Risk assesment ofnickel carcinogenicity and occupational lungcancer. Environ Health Perspect 1994;102Supl 1:275-82.

(6) Suplemento de un número

Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.Women´s psichological reactions to breastcancer. Semin Oncol 1996;23(1 Supl 2):89-97.

(7) Parte de un volumen

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plas-ma and urine sialic acid in non-insulin

dependent diabetes mellitus. Ann ClinBiochem 1995;32(Pt 3):303-6.

(8) Parte de un número

Poole GH, Mills SM. One hundred con-secutive cases of flap lacerations of the legin aging patients. N Z Med J 1994;107(986Pt 1):377-8.

(9) Número sin volumen

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in reumathoidarthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.

(10) Sin número ni volumen

Browell DA,Lennard TW. Inmunologicstatus of the cancer patient and the effectsof blood transfusion on antitumor responses.Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.

(11) Paginación en números romanos

Fisher GA, Sikic Bl. Drug resistance inclinical oncology and hematology. Introduc-tion. Hematol Oncol Clin North Am 1995Abr;9(2):XI-XII.

(12) Indicación del tipo de artículo segúncorresponda

Enzensberger W, Fischer PA. Metronomein Parkinson´s disease [carta]. Lancet1996;347:1337.

Clement J, De Bock R. Hematologicalcomplications of antavirus nephropathy(HVN) [resumen]. Kidney Int 1992;42:1285.

(13) Artículo que contiene una retractación

Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defectassociated with epilepsy in the mice. [retrac-tación de Garey CE, Schwarzman AL, RiseML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104.

(14) Artículo retirado por retractación

Liou GI, Wang M, Matragoon S. Preco-cius IRBP gene expression during mouse

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development [retractado en Invest Ophthal-mol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthal-mol Vis Sci 1994;35:1083-8.

(15) Artículo sobre el que se ha publi-cado una fe de erratas

Hamlin JA, Kahn AM. Herniography insinptomatic patients following inguinal her-nia repair [fe de erratas en West J Med1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31.

Libros y otras monografias

(Nota: el estilo Vancouver anterior añadía,de manera errónea, una coma en lugar de unpunto y coma entre el editor y la fecha).

(16) Individuos como autores

Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 20 ed. Albany(NY): Delmar Publishers;1996.

(17) Editor(es), compilador(es) comoautores

Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mentalhealth care for elderly people. Nueva York:Churchill Livingstone; 1996.

(18) Organización como autor y editor

Institute of Medicine (US). Looking atthe future of the Medicaid programme. Was-hington (DC): The Institute; 1992.

(19) Capítulo de libro

(Nota: el anterior estilo Vancouver teníaun punto y coma en lugar de una “p” para lapaginación).

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertensiónand stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, edi-tores. Hypertensión: pathophysiology, diag-nosis and management. 20 ed. Nueva York:Raven Press;1995. p. 465-78.

(20) Actas de conferencias

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recentadvances in clinical neurophisiology. Pro-ceedings of the 10th International Congressof EMG and Clinical Neurophisiology; 1995

Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: El-sevier; 1996.

(21) Ponencia presentada a unaconferencia

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement ofdata protection, privacy and security in medicalinformatics. En: Lun KC, Degoulet P, PiemmeTE, Rienholf O, editors. MEDINFO 92. Procee-dings of the 7th World Congress on Medical In-formatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra, Suiza.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.

(22) Informe científico o técnico

Publicado por la agencia patrocinadora:Smith P, Golladay K. Payment for dura-

ble medical equipment billed during skillednursing facility stays. Fynal report. Dallas(TX): Dept. of Health and Human Services(US), Office of Evaluation and Inspections;1994 Oct. Report No.: HHSIGOE169200860.

Publicado por la agencia responsable desu desarrollo:

Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC,editors. Health Services Research: work for-ce and educational issues. Washington: Na-tional Academy Press; 1995. Contrato N1.:AHCPR282942008. Patrocinado por la Agen-cy for Health Care Policy and Research.

(23) Tesis doctoral (o similar)

Kaplan SJ. Post-hospital home health-care:the elderly´s acces and utilization [tesis docto-ral]. San Luis (MO): Washington Univ.; 1995.

(24) Patente

Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;Novoste Corporation, assignee. Méthods forprocedures related to the electrophisiology ofthe heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25.

Otros trabajos publicados

(25) Artículo de periódico

Lee G. Hospitalitations tied to ozonepollution: study estimates 50.000 admissionsannually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sec. A:3 (col. 5).


(26) Material audiovisual

VIH +/SIDA: the facts and the future [videocassette]. San Luis(MO): Mosby-Anuario; 1995.

(27) Documentos legales

Ley aprobada:

Preventive Healths Amendments of 1993 Pub. L. No.103-183,107 Stat 2226 (Dec. 14, 1993).

Proyecto de ley:

Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104thCong., 1st Sess. (1995).Código de Regulaciones Federales:

Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441257 (1995).

Comparecencia:

Increased Drug Abuse: the impact of the Nation´s EmergencyRooms: Hearings before the Subcomm, on Human Resources andIntergovernmental Relations of the House Comm. on GovermentOperations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).

(28) Mapa

North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990[mapa demográfico]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environ-ment, Health and Natural Resources Div. of Epidemiology; 1991.

(29) Libro de la Biblia

La Sagrada Biblia. Versión del Rey Jaime. Grand Rapids (MI):Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18.

(30) Diccionarios y obras de consulta similares

Stedman´s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wil-kins; 1995. Apraxia; p. 119-20.

(31) Obras clásicas

The Winter´s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The completeWorks of William Shakespeare. Londres: Rex; 1973.Material no publicado

(32) En prensa

(Nota: la NLM prefiere poner "de próxima aparición" puestoque no todos los informes serán impresos). Leshner AI. Molecularmechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.

Material Informático

(33) Artículo de revista en formatoelectrónico

Morse SS. Factors in the emergence ofinfectious diseases. Emerg Infect Dis [se-rial online] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun1996];1(1):[24 pantallas]. Disponible en:URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

(34) Monografía en formato electrónico

CDI, clínical dermatology illustrated[monografía en CD-ROM]. Reeves JRT,Maibach H. CMEA Multimedia Group,producers. 2nd ed. Versión 2.0. San Diego:CMEA; 1995.

(35) Archivos de ordenador

Hemodynámics III: the ups and downsof hemodynámics [programa de ordenador].Versión 2.2. Orlando (FL): ComputerizedEducational Systems; 1993.

Tablas

Imprimir o mecanografiar cada tabla a dobleespacio y en hojas diferentes. No enviar lastablas en fotografía. Se numerarán correlati-vamente según el orden en el que aparecenpor primera vez en el texto y se asignará untítulo breve a cada una. Cada columna lleva-rá un título escueto o abreviado. Las explica-ciones irán en notas a pie de página, no enlos títulos. Todas las abreviaturas no estándarque se usen en las tablas serán explicadasen notas a pie de página. Para las notas a piede página se utilizarán los símbolos siguien-tes, en el orden que se muestra: *, H, I, ', **,&, **,HH, II, y así sucesivamente.

Se identificarán las medidas estadísticasde dispersión tales como la desviaciónestándar y el error estándar de la media. Nose trazarán líneas internas horizontales overticales en las tablas. Cada tabla deberáser mencionada en el texto.

Si se utiliza información de cualquier fuen-te, publicada o no, es preciso obtener permisoe la misma y expresarle el agradecimiento.

Si hubiera demasiadas tablas podrían sur-gir problemas en su distribución en las pági-

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nas en relación con la extensión del texto. Sedeben estudiar algunos ejemplares de la re-vista a la que se piensa enviar el trabajo, conobjeto de calcular cuantas tablas se puedenincluir por cada 1000 palabras de texto.

El director de una revista al aceptar untrabajo, podría recomendar que las tablasadicionales con información de apoyo rele-vante pero demasiado amplia para su publi-cación, se depositen en un servicio dearchivos como el “National AuxiliaryPublication Service” (NAPS) en los EEUU,o que sean los autores quienes faciliten elacceso a esta información. En tal caso, seañadirá en el texto la nota informativa ne-cesaria. En cualquier caso, estas tablas seenviarán para su evaluación junto con el res-to del trabajo en cuestión.

Figuras

Se enviarán el número necesario de juegoscompletos de figuras. Estas deberán estar di-bujadas y fotografiadas de manera profesio-nal; no se admite la rotulación a mano alzadao mecanografiada. En lugar de dibujos ori-ginales, películas de rayos X, y otro tipo demateriales, es necesario enviar fotografíasnítidas, en blanco y negro y reveladas en pa-pel satinado, normalmente de 127 x 178 mm(5 x 7 pulgadas), pero nunca mayores de 203 x254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, nú-meros, y símbolos deberán ser claros y uni-formes a lo largo de todo el trabajo y de untamaño tal que, cuando se reduzcan para supublicación, sigan siendo legibles. Los títulosy explicaciones detalladas se incluirán en lasleyendas de las figuras y no en las propiasfiguras.

Cada figura deberá llevar una etiquetapegada en el reverso que indique el númerode la misma en el texto, el nombre del autory cual es la parte superior de la misma. No es-criba directamente en el reverso de las figu-ras, ni utilice clips que pudieran estropearlaso rayarlas. Tampoco las doble ni las montesobre cartulina.

Las fotografías tomadas a través de unmicroscopio deberán tener indicadores inter-nos de escala. Los símbolos, flechas, o letrasempleados en este tipo de fotografías con-trastarán claramente con el fondo.

Si se usan fotografías de personas, o bienlos sujetos no deben poder ser identificados

o bien sus fotos deberán ir acompañadas de un permiso escrito parael uso de estas fotografías (consultar la sección de Protección delDerecho a la Intimidad de los Pacientes).

Las figuras deberán numerarse correlativamente según el or-den en el que aparecen en el texto. Si alguna figura está ya publi-cada, hay que mencionar la fuente original y enviar el permisoescrito del propietario de los derechos de autor para reproducir elmaterial. Se necesita permiso independiente del director o del autor,excepto para los documentos de dominio público.

Para las figuras en color, hay que informarse de si la revista pidenegativos en color, diapositivas o copias en papel. Podría resultar deutilidad para el director recibir dibujos suplementarios que indi-quen la zona a reproducir de las figuras. Algunas revistas sólopublican figuras en color si el autor se hace cargo del coste extraque ello supone.

Epígrafes o pies de las figuras

Mecanografiar o imprimir los epígrafes y pies de las figuras a dobleespacio, en una página a parte, con la numeración arábiga que corres-ponda a la figura. Cuando los símbolos, flechas, números, o letras seutilicen para identificar una o varias partes de las figuras, sería preci-so identificar y explicar el significado de cada una con claridad en elpie o epígrafe. Se explicará la escala interna y se identificará el méto-do de tinción empleado en las fotomicrografías.

Unidades de medida

Las medidas de longitud, altura, peso, y volumen serán expresadas enunidades métricas (metros, kilogramos o litros, o sus múltiplos de-cimales).

Las temperaturas se indicarán en grados Celsius. La presión san-guínea se indicará en milímetros de mercurio. Todos los valoreshemáticos o bioquímicos se presentarán en unidades del sistemamétrico decimal de acuerdo con el Sistema Internacional de Unida-des (SI). Los directores podrán pedir a los autores que añadan uni-dades alternativas o no pertenecientes al SI antes de la publicación.

Abreviaturas y símbolos

Se utilizarán sólo abreviaturas estándar, evitando su uso en el títu-lo y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abre-viatura irá precedida del término completo al que corresponde,salvo si se trata de unidades de medida común.

Remisión del trabajo a la revista

Enviar el número pertinente de copias del trabajo en un sobre re-sistente, protegiendo, si fuera necesario, las fotografías y figurascon una cartulina, para evitar que se doblen. Las fotografías ydiapositivas se colocarán aparte en un sobre resistente.

Se acompañarán los trabajos con una carta de presentación fir-mada por todos los autores, la cual incluirá:


a) Información sobre cualquier publicación previa o duplicada ola presentación de cualquier parte del trabajo en otra revista omedio de difusión, según se ha explicado anteriormente;

b) Una declaración sobre aspectos de financiación o de cualquierotro tipo que pudiera llevar a un conflicto de intereses;

c) Una declaración de que todos los autores han leído y aprobadoel manuscrito, de que los requisitos para la autoría, según fue-ron expresados con anterioridad en este documento, se han cum-plido y de que cada autor opina que el manuscrito obedece a untrabajo honrado;

d) El nombre, dirección, y número de teléfono del autor que seresponsabiliza de hacer saber a los demás las revisiones y laaceptación definitiva de las pruebas de imprenta. La carta de-berá incluir cualquier información adicional que pudiera re-sultar útil para el director, como el tipo de artículo que elmanuscrito representa para esa revista en particular y si losautores estarían dispuestos a hacerse cargo del coste de la pu-blicación de las figuras en color.

El manuscrito se acompañará de copias delos permisos obtenidos para la reproducciónde material ya publicado, para usar las figuraso suministrar información acerca de personasidentificables, o para nombrar a determinadaspersonas por su colaboración.

Citación de los requisitos de uniformi-dad.

Los “Requisitos de Uniformidad paramanuscritos presentados a Revistas Biomé-dicas” y las declaraciones que se incluyen eneste documento están publicados en revistasde todo el mundo (y ahora diferentes páginasWEB contienen el documento). Para citar laversión más reciente de los “Requisitos deUniformidad”, debemos asegurarnos de quesea una versión publicada el 1 de enero de1997 o posteriormente a esa fecha.

Transferencia de derechos de autor

Título del artículo:

Autor (es):

Los autores certifican que el artículo anterior no ha sido previamente publicado, exceptoen forma de resumen; una vez aceptado para publicación en Archivos de Medicina Generalde México, los derechos de autor serán transferidos a esta última.

Los autores acceden, dado el caso, a que este artículo sea incluido en medios elec-trónicos.

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volumen 2 - número 2 - abril - junio - 2011 - … · lo que duele es el párpado (orzuelo). Vale...

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