II CURSO NACIONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS

NEONATALES

SOPORTE RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

VENTILACION VENTILACION MECANICAMECANICA

Maria Isabel Chaacutevez Gonzales HOSPITAL NACIONAL SUR ESTE

SERVICIO DE NEONATOLOGIA

NOVIEMBRE 2007

HISTORIA

1530 primer intento documentado para realizar ventilacioacuten mecaacutenica por el meacutedico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim mejor conocido como Paracelso

Utilizoacute un tubo colocado en la boca de un paciente recieacuten fallecido para insuflar aire con un fuelle

HISTORIA

1543 Andres Vesalio primera aplicacioacuten experimental de la respiracioacuten artificial

Conecta la traquea de un perro a un sistema de fuelles por medio de los cuales presta apoyo a la funcioacuten respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida

HISTORIA

1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense publica su invento del pulmoacuten de acero para la respiracioacuten artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada

ltRespirador Dinkergt

VENTILACION VENTILACION MECANICAMECANICA

Maria Isabel Chaacutevez Gonzales HOSPITAL NACIONAL SUR ESTE

SERVICIO DE NEONATOLOGIA

NOVIEMBRE 2007

HISTORIA

1530 primer intento documentado para realizar ventilacioacuten mecaacutenica por el meacutedico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim mejor conocido como Paracelso

Utilizoacute un tubo colocado en la boca de un paciente recieacuten fallecido para insuflar aire con un fuelle

HISTORIA

1543 Andres Vesalio primera aplicacioacuten experimental de la respiracioacuten artificial

Conecta la traquea de un perro a un sistema de fuelles por medio de los cuales presta apoyo a la funcioacuten respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida

HISTORIA

1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense publica su invento del pulmoacuten de acero para la respiracioacuten artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada

ltRespirador Dinkergt

HISTORIA

1530 primer intento documentado para realizar ventilacioacuten mecaacutenica por el meacutedico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim mejor conocido como Paracelso

Utilizoacute un tubo colocado en la boca de un paciente recieacuten fallecido para insuflar aire con un fuelle

HISTORIA

1543 Andres Vesalio primera aplicacioacuten experimental de la respiracioacuten artificial

Conecta la traquea de un perro a un sistema de fuelles por medio de los cuales presta apoyo a la funcioacuten respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida

HISTORIA

1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense publica su invento del pulmoacuten de acero para la respiracioacuten artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada

ltRespirador Dinkergt

HISTORIA

1543 Andres Vesalio primera aplicacioacuten experimental de la respiracioacuten artificial

Conecta la traquea de un perro a un sistema de fuelles por medio de los cuales presta apoyo a la funcioacuten respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida

HISTORIA

1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense publica su invento del pulmoacuten de acero para la respiracioacuten artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada

ltRespirador Dinkergt

HISTORIA

1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense publica su invento del pulmoacuten de acero para la respiracioacuten artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada

ltRespirador Dinkergt

HISTORIA

Pulmoacuten de Acero 1950 Estos respiradores del

tamantildeo de una habitacioacuten teniacutean un uso casi continuo para el tratamiento de enfermedades respiratorias provocadas por la polio durante las epidemias de principio de los antildeos 1950

HISTORIA

HISTORIA

1938 IPPV (Ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente)

1960 ventiladores ciclados por presioacuten 1971 Gregory caacutemara para el tratamiento del

Siacutendrome del Distreacutes Neonatal por medio de respiracioacuten espontaacutenea con presioacuten positiva continua de la viacutea aeacuterea (CPAP)

VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

DEFINICIOacuteN Es el movimiento de gas hacia adentro y afuera del pulmoacuten por una fuente externa directamente conectada al paciente

OBJETIVOProveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dantildeo pulmonar oacute interferencia con la circulacioacuten sisteacutemica o pulmonar

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proveer ventilacioacuten alveolarRemover dioacutexido de carbonoOxigenacioacuten adecuadaReduccioacuten del trabajo respiratorio

MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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HISTORIA

HISTORIA

1938 IPPV (Ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente)

1960 ventiladores ciclados por presioacuten 1971 Gregory caacutemara para el tratamiento del

Siacutendrome del Distreacutes Neonatal por medio de respiracioacuten espontaacutenea con presioacuten positiva continua de la viacutea aeacuterea (CPAP)

VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

DEFINICIOacuteN Es el movimiento de gas hacia adentro y afuera del pulmoacuten por una fuente externa directamente conectada al paciente

OBJETIVOProveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dantildeo pulmonar oacute interferencia con la circulacioacuten sisteacutemica o pulmonar

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proveer ventilacioacuten alveolarRemover dioacutexido de carbonoOxigenacioacuten adecuadaReduccioacuten del trabajo respiratorio

MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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HISTORIA

1938 IPPV (Ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente)

1960 ventiladores ciclados por presioacuten 1971 Gregory caacutemara para el tratamiento del

Siacutendrome del Distreacutes Neonatal por medio de respiracioacuten espontaacutenea con presioacuten positiva continua de la viacutea aeacuterea (CPAP)

VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

DEFINICIOacuteN Es el movimiento de gas hacia adentro y afuera del pulmoacuten por una fuente externa directamente conectada al paciente

OBJETIVOProveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dantildeo pulmonar oacute interferencia con la circulacioacuten sisteacutemica o pulmonar

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proveer ventilacioacuten alveolarRemover dioacutexido de carbonoOxigenacioacuten adecuadaReduccioacuten del trabajo respiratorio

MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA

DEFINICIOacuteN Es el movimiento de gas hacia adentro y afuera del pulmoacuten por una fuente externa directamente conectada al paciente

OBJETIVOProveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dantildeo pulmonar oacute interferencia con la circulacioacuten sisteacutemica o pulmonar

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proveer ventilacioacuten alveolarRemover dioacutexido de carbonoOxigenacioacuten adecuadaReduccioacuten del trabajo respiratorio

MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proveer ventilacioacuten alveolarRemover dioacutexido de carbonoOxigenacioacuten adecuadaReduccioacuten del trabajo respiratorio

MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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MANEJO VENTILATORIO

Diagnoacutestico correcto

Mecaacutenica pulmonar

Fisiologiacutea intercambio de

gases

Control de la respiracioacuten

Prevencioacuten de dantildeo pulmonar

Conocer el respirador

Personal especializado y

experimentado

PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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PaO2 lt 50-60 mmHg con FiO2 gt 05 que no mejora con CPAP nasal

PaCO2 gt 60 mmHg con pH lt 725 Apneas cianosis o bradicardias que no

mejoran con CPAP nasal Puntuacioacuten de Silverman-Anderson gt 6

VENTILACION MECANICA Indicaciones

Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Fisiopatologiacutea Pulmonar

INSPIRACIOacuteN INSPIRACIOacuteN INCOMPLETAINCOMPLETA

Volumen de Volumen de ventilacioacuten pulmonarventilacioacuten pulmonar

Presioacuten media Presioacuten media en las viacuteas en las viacuteas

respiratoriasrespiratorias

HipercapniaHipercapnia HipoxemiaHipoxemia

DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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DistensibilidadDistensibilidad

DistensibilidadDistensibilidad

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

HipercapniaHipercapniaHipercapniaHipercapnia HiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemiaHiperoxemia

Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias Presioacuten media en Presioacuten media en las viacuteas respiratoriaslas viacuteas respiratorias

Gasto Gasto cardiacocardiaco Gasto Gasto cardiacocardiaco

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

Volumen de Volumen de ventilacioacuten ventilacioacuten pulmonarpulmonar

ESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETAESPIRACIOacuteN INCOMPLETA

Atrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gasAtrapamiento gas

Fisiopatologiacutea Pulmonar

Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Gradiente de Presioacuten Positivadurante la Ventilacioacuten Mecaacutenica

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Relacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAPRelacioacuten entre Oxigenacioacuten y MAP

3030

2626

2222

1818

1414

101099 1010 1111 1313 1414 1515 1616 1717 18181212

MAP (cm HMAP (cm H22O)O)

Ventilacioacuten Mecaacutenica ConvencionalVentilacioacuten Mecaacutenica Convencional

Mej

ora

de la

oxi

gena

cioacuten

M

ejor

a de

la o

xige

naci

oacuten

aAaA

MAP = MAP = Presioacuten Presioacuten Media Media de la Viacutea de la Viacutea AeacutereaAeacuterea

TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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TIPO DE VENTILADORES Infant Star Sync (Infrasonics) Bear Cup (Bear Med Syst) Sechrist (Sechrist Indus) Servo 300 (Siemens) Cavitron (MVP10) Newport SLE Drager Babylog

Todos proporcionan Flujo de aire continuo Tiempo ciclado (time cycled) Presion limitada (pressure limited) Ventilacion sincronizada por el paciente

1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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1 Medidor de flujo2 Blender de oxigeno3 Humedificador y calentador4 Manometro5 Valvula de exhalacion6 Resistencia o control de PEEPCPAP7 Control de presion positiva (PIP)8 Solenoide control de tiempo9 Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio

Esquematica del Respirador

VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION MECANICA

CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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CLASIFICACIOacuteN

1 Ventiladores por presioacuten negativa extratoraacutecicabull Pioneros ldquopulmones de acerordquo que en 1929 Philip Dinker

epidemia de poliomielitis 2 Ventiladores por presioacuten positiva intermitente o

convencionales bull Principio generar de forma intermitente un flujo de gas y

gradiente de presioacuten entre la maacutequina y los alveacuteolos pulmonares a una determinada frecuencia por minuto

bull Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos

3 Ventiladores dedicados a modalidades o fines especiacuteficos v de alta frecuencia ventilacioacuten no invasiva vm domiciliarios respiradores de transporte etc

MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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MODALIDADES DEVENTILACION MECANICA

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

La mayoriacutea de los ventiladores neonatales son ventiladores de flujo continuo ciclados por tiempo y presioacuten limitada

Modos

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada

Ventilacioacuten Asisto Controlada

Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)Ventilacioacuten Asisto Controlada(AC)

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

Respirador sincroniza cada una de las respiraciones espontaacuteneas del paciente

Si el paciente deja de respirar el respirador asume el control total

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el

ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

El trabajo de respiracioacuten es realizado por el paciente y el ventilador el RN respira de un flujo continuo de gas el apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y caracteriacutesticas pre-establecidas

EspontaneaEspontanea

MecanicaMecanica

Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten Mandatoria IntermitenteVentilacioacuten Mandatoria Intermitente

Espiracioacuten Activa

Presioacuten

Flujo

Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)Ventilacioacuten Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

Respirador sincroniza inicio de inspiracioacuten espontaacutenea del paciente (sentildeal)

EspontaacuteneaEspontaacutenea

MecanicaMecanica

VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VMI Y SIMV

En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracioacuten espontaacutenea del paciente

En la modalidad VMIS si el paciente inicia una respiracioacuten durante la ventana de sensibilidad el respirador le proporcionaraacute una respiracioacuten mandatoria y despueacutes de eacutesta se realizaraacute la respiracioacuten espontaacutenea

En ambas modalidades VMI y VMIS las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presioacuten

Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Ventilacioacuten AsincroacutenicaVentilacioacuten Asincroacutenica

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Intercambio ineficaz de gases

Mayor apoyo ventilatorio

Riesgo de escapes de aire

Riesgo de hemorragia intraventricular

Sedacioacuten - relajacioacuten muscular

Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Estrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten EspontaacuteneaEstrategias Para Sincronizar Ventilacioacuten Mecaacutenica Con Respiracioacuten Espontaacutenea

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

Hiperventilacioacuten

Sedacioacuten o Relajacioacuten Muscular

Ventilacioacuten desencadenada por el

paciente

VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION MECANICA

Paraacutemetros del VentiladorP Independientes

FiO2 Flujo Presioacuten inspiratoria Pico (PIP) Presioacuten al final de espiracioacuten (PEEP) Frecuencia (FR) Tiempo inspiratorio (TI)

P Dependientes Presioacuten media de la viacutea aeacuterea (MAP) Relacioacuten tiempo inspiratorio espiratorio (IE)

Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Presioacuten Media de la Viacutea Aeacuterea

Ventilacioacuten Mecaacutenica Convencional

PIPPIP

FLUJOFLUJO TITI

MAPMAPPEEPPEEP

FRFR

(PIP x TI) + (PEEP x TE)(PIP x TI) + (PEEP x TE)

TI + TETI + TE

Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

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10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

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TITI

04-0504-05

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02-0402-04

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TITI

04-0504-05

03-0503-05

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FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

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FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

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FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

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pHpH

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pHpH

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POPO22

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POPO22

50 - 7050 - 70

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A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Presioacuten Inspiratoria Pico Aumento

Incrementa la PaO2 (MAP)

Elimina el CO2 (VT)

Produce volutrauma del pulmoacuten

Distensioacuten pulmonar

Neumotoraacutex

Displasia broncopumonar

Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Tiempo Inspiratorio (TI)

TI mejora oxigenacioacuten

Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o PEEP

TI gt 05 lleva a volutrauma neumotoacuterax displasia broncopulmonar

PEEP inadvertido

Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Frecuencia Respiratoria

FR

Elimina CO2

Alcalosis respiratoria

Puede permitir bajar PIP y Barotrauma

FR

Retiene CO2

Acidosis Respiratoria

PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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PEEP (4-6 cm H2O)

Previene colapso alveolar

Mantiene volumen pulmonar

Mejora Vq

MAP

PaO2

Retorno venoso

Gasto Cardiaco

OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

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PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

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TITI

04-0504-05

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02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

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FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

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FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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OxigenacioacutenOxigenacioacuten FiOFiO22

Presioacuten media Presioacuten media en la viacutea en la viacutea

AereaAerea

GradienteGradienteIEIE

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Oxigenacioacuten

FlujoFlujo

EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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EliminacioacutenEliminacioacutende COde CO22

VentilacioacutenVentilacioacutenpor minutopor minuto

Frecuencia Frecuencia

RelacioacutenRelacioacutenI EI E

Tiempo de Tiempo de espiracioacutenespiracioacuten

Tiempo de Tiempo de inspiracioacuteninspiracioacuten

Vol de Vol de ventilacioacutenventilacioacutenpulmonarpulmonar

GradienteGradientede presioacutende presioacuten

Presioacuten al Presioacuten al Final de laFinal de laespiracioacutenespiracioacuten

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presioacuten Presioacuten inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de la Eliminacioacuten del CO2

Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

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TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

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FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

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PCOPCO22

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45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Paraacutemetros Iniciales

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

RestrictivoRestrictivo

ObstructivoObstructivo

HPPHPP

Pulmoacuten sanoPulmoacuten sano

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

FRFR

30-6030-60

40-8040-80

60-8060-80

30-4030-40

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PEEPPEEP

4-64-6

2-42-4

2-42-4

3-43-4

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

PIPPIP

20-3020-30

20-3020-30

20-3020-30

10-1810-18

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

TITI

04-0504-05

03-0503-05

02-0402-04

03-0403-04

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FLUJOFLUJO

4-104-10

4-104-10

4-104-10

4-104-10

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

FIOFIO22

04-1004-10

08-1008-10

1010

021021

PIP La necesaria para expandir el toacuterax como una respiracioacuten normalFlujo de acuerdo a diaacutemetro TET alto si usa PIP alto

Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Paraacutemetros Ventilatorios Iniciales

Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

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pHpH

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pHpH

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POPO22

50 - 7050 - 70

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POPO22

50 - 7050 - 70

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A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Gases Arteriales Recien Nacido

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PrematuroPrematuro

TeacuterminoTeacutermino

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

PCOPCO22

45-6045-60

45-6045-60

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

pHpH

725-745725-745

725-745725-745

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

POPO22

50 - 7050 - 70

50-8050-80

A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en A los 15-30 min inicialmente luego c4 hr o en cualquier deterioro suacutebitocualquier deterioro suacutebito

VENTILACION MECANICA

Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Cambio de Paraacutemetros Ventilatorios

De acuerdo a evolucioacuten del paciente PIP 1-2 cm H2O

PEEP 1-2 cm H2O

TI 01-015 seg

FR 4-6

FiO2 005 - 01

Modificar solo uno oacute maacuteximo dos paraacutemetros por

vez

VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION MECANICA

OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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OxigenacioacutenOxigenacioacuten

Ventilacioacuten MecaacutenicaVentilacioacuten Mecaacutenica

FiOFiO22

MAPMAP

PIPPIP

PEEPPEEP FF

TiTi

VentilacioacutenVentilacioacuten

Ventilacioacuten MinutoVentilacioacuten Minuto

FRFR Vol TidalVol Tidal

Gradiente Gradiente PresioacutenPresioacuten

PIPPIP PEEPPEEP

VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION MECANICA

Destete Luego de estabilizacioacuten tan pronto como

mejoran los gases y la cliacutenicaEn secuencia

FiO2 ( si es gt07) PIP (si es gt30)

Paraacutemetros miacutenimos FiO2 lt 04 PIP lt 20 (15-18) PEEP lt 3 FR 10 x min

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

TI (si es TI (si es gt04)gt04)

PEEP FRPEEP FR

CPAP nasal o CPAP nasal o nasofariacutengeonasofariacutengeo

VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION MECANICA

Vigilancia Excursioacuten toraacutecica Pasaje de aire al pulmoacuten Presencia de cianosis Perfusioacuten tisular - presioacuten arterial Radiografiacutea patologiacutea pulmonar TET Posicioacuten fijacioacuten y permeabilidad de TET Humidificacioacuten y temperatura Fisioterapia pulmonar

Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Complicaciones Derivadas del TET y Dantildeo viacutea aeacuterea Siacutendromes de escapes de aire Compromiso del gasto cardiaco Hemorragia intracerebral leucomalacia

periventricular Infecciones Retinopatiacutea del prematuro Displasia bronco pulmonar

VENTILACION MECANICA

Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Estrategias Sugeridas

Indicaciones conservadoras para VM Presioacuten inspiratoria maxima maacutes baja que infle

los pulmones

PEEP moderada (35 cm H2O)

Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)

Uso juicioso sedacioacuten-paraacutelisis Suspensioacuten eneacutergica de la ventilacioacuten asistida

VENTILACION MECANICA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Definicioacuten

Modo de ventilacioacuten mecaacutenica que usa frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos por minuto con voluacutemenes corrientes menores que el espacio muerto anatoacutemico y con tiempos inspiratorios extremadamente reducidos

Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Tipos de ventiladores de alta frecuencia

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia por interrupcioacuten de flujo (exhalacioacuten pasiva)

Infrasonics InfantStar Drager Babylog 8000 Dufour OHF1 SLE 2000

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia jet o a chorro (exhalacioacuten pasiva) Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

1048698 Ventilacioacuten de alta frecuencia oscilatoria VAFO (exhalacioacuten activa) SensorMedics 3100A Hummingbird

Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Indicaciones de la VAF RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al

ventilador convencional IO gt 15 - 20 RNPT IO gt20 - 25 en RNT

RN con escapes aeacutereos enfisema intersticial neumotoacuterax fiacutestulas broncopleurales neumopericardio etc

Pacientes con patologiacutea del pareacutenquima pulmonar extensa Siacutendromes aspirativos(meconio sangre etc) y neumonia

RN con hipertensioacuten pulmonar persistente primaria o secundaria

RN Preteacutermino con Enfermedad de Membrana Hialina Pacientes con Hernia Diafragmaacutetica asociada a hipoplasia

pulmonar

Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Diferencias entre VMC y VAF

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

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comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

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bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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(CPAP nasal)

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

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bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

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Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

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comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

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La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

Anne Greenough MDa Steven M Donn MDb Clinics in Perinatology 34 (Marzo 2007) 35ndash53

Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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VENTILACION ALTA FRECUENCIA

bullLa VAF es un meacutetodo de asistencia ventilatoria diferente a la convencionalbull La VAF no reemplaza a la VMC pero tendriacutea indicaciones diferentesbull La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y en escapes aeacutereosbull En RNPT lt 1500g el uso primario de la VAF podriacutea disminuir la injuria pulmonar PERO tiene mayor riesgo de HIV leucomalacia periventricular

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

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Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Distress respiratorio agudo en prematuros Ventilacioacuten ciclada por tiempo limitada por presioacuten IPPV

modo maacutes frecuentemente usado para el recieacuten nacido Riesgo para escapes de aire era maacutes bajo con HFPPV

comparado con frecuencias maacutes lentas en IPPV (RR 069) 95 CI

Frecuencias maacutes raacutepidas reducen la expiracioacuten activa y por lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotoacuterax

Los ensayos cliacutenicos sin embargo fueron realizados antes del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante postnatal

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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La presioacuten espiratoria al final de la espiracioacuten suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O

El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclosmin con preferencia frecuencias de 30-40 ciclosmin (RR 069 CI 95 051-093)

La frecuencia de neumotoacuterax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiracioacuten espiracioacuten disminuye por debajo de lo fisioloacutegico

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Ventilacioacuten ciclada por volumen (VCV) Un metaanaacutelisis recoge cuatro ensayos cliacutenicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV VCV se asocia con menor iacutendice de barotrauma No se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilacioacuten

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Ventilacioacuten mandataria intermitente sincroacutenica (SIMV)

bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

bull Disminucioacuten de las fluctuaciones del flujo sanguiacuteneo cerebral

bull Menor trabajo respiratorio

bull Metaanaacutelisis publicados hasta la fecha soacutelo demuestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica

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Ventilacioacuten de alta frecuencia (HFOV) Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia La evidencia existente hasta el presente muestra mayor porcentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV

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Ventilacioacuten no invasiva

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Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

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bull Diversos estudios fisioloacutegicos demuestran beneficios de esta modalidad de ventilacioacuten

bull Menos desadaptacioacuten al respirador

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Menor incidencia de broncodisplasia

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

Distress respiratorio agudo en prematuros

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Ventilacioacuten no invasiva

(CPAP nasal)

Menor incidencia de broncodisplasia

Menor necesidad ventilacioacuten mecaacutenica

Estrategias de soporte ventilatorio seguacuten la fisiopatologiacutea respiratoria

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

GRACIAS

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Reducirse al miacutenimo la presioacuten pico La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener Sat O2 no mayores de 92 La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O

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