aciteq.orgaciteq.org/images/pdf/MANEJO-DE-ANIRIDIA-TRAUMATICA-CO… · Web viewAniridia es una...
Transcript of aciteq.orgaciteq.org/images/pdf/MANEJO-DE-ANIRIDIA-TRAUMATICA-CO… · Web viewAniridia es una...
MANEJO DE ANIRIDIA TRAUMÁTICA CON MALLA DE POLIPROPILENO
Presentado por:
LUZ ADRIANA TAVERA CABALLERO
Instrumentadora Quirúrgica
PRESENTACIÓN DE CASO
XX CONGRESO NACIONAL IX LATINOAMERICANO DE INSTRUMENTADORES
QUIRÚRGICOS, III SIMPOSIO INTERNACIONAL DE FORMADORES
COLOMBIA
2014
TABLA DE CONTENIDO
1. Generalidades:....................................................................................................62. Aniridia Traumática..............................................................................................93. Prótesis Iridiana Adherida..................................................................................134. Tratamiento transitorio para Aniridia traumática. Presentación de caso...........155. Conclusiones.....................................................................................................246. Referencias.......................................................................................................26
Tabla de Figuras
Figura1: Fotografía Cortesía Dr. Luis Fernando Botero SCO....................................6
Figura2: Aniridia Real................................................................................................8
Figura3: Pseudoaniridia.............................................................................................8
Figura4ª- b: Intercambio.............................................................................................9
Figura5: Costellation. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular....................................10
Figura6: Sistema 23G Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular...................................11
Figura7: Equipos última tecnología. Cortesía de Sociedad de Cirugía Ocular........11
Figura8: Anillos endocapsualares. 8a - Figura 8b....................................................13
Figura9: Prótesis iridiana adherida..........................................................................14
Figura10: Lentes cosméticos...................................................................................15
Figura11: Vitrectomia posterior 23G. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular............18
Figura12: Inyección de Triamcinolona. Cortesía Sociedad de cirugía Ocular.........18
Figura13: Desprendimiento de retina. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular..........19
Figura14ª : Diseño de malla de polipropileno. Cortesía de Sociedad De Cirugía
Ocular………………………………………………………………………………………….. 19
Figura15: Endolaser en 360° Cortesía Sociedad de cirugía Ocular........................21
Figura16 : Inyección de aceite de Silicón. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.. . .21
Figura17: Tres (3) días post operatorios. Cortesía Dra. Oudovitchenko…...
………………………………………………………………………….…22
Figura18: Ocho (8) días post operatorios. Cortesía Dra.
Oudovitchenko…………………………………………………………………………………22
Figura19: Válvula de Ahmed post operatorios.Cortesía Dr.
Newball………………………………………………………………………………………….23
Tabla 1: Clasificación Sutura de Polipropileno.........................................................17
Resumen
Aniridia es una palabra de origen griego que significa “sin iris”. Esta enfermedad
consiste en un trastorno global del ojo que conlleva a la falta parcial o total del iris. La
Aniridia es una alteración, bilateral, muy poco frecuente que afecta la córnea, cámara
anterior, iris, cristalino, retina, mácula y nervio óptico. Tiene una incidencia entre
1:64.000 y 1:100.000. Puede encontrarse de manera aislada o en asociación con otros
síndromes.
Se han ideado varias técnicas para el manejo de los síntomas secundarios a
aniridia. En este caso se observa un manejo transitorio para cirugía de urgencia en
pacientes con aniridia de origen traumático y alteraciones en la retina; el cual se
manejó con malla de Polipropileno.
Objetivo general
Presentar un caso de aniridia traumática asociada a afaquia y revisar la
literatura existente.
Métodos: revisión de la literatura y de la historia clínica de un paciente que
consultó a la Clínica Lynd Newball en la ciudad de San Andrés y fue remitido a
especialista de retina en la Ciudad de Bogotá, posteriormente operado en la
Sociedad de Cirugía Ocular.
Palabras clave: Aniridia: ausencia total o parcial de iris, Afaquia: ausencia de
cristalino, Coroides en kissing: desprendimiento coroideo en el que las paredes
colisionan o se encuentran en el medio de la cámara vítrea.
Introducción
Paciente de 36 años, género masculino con antecedente de Diabetes, quien
presento un trauma abierto a los 10 años que conllevo a afaquia y un trauma
contundente a los 36 años ocasionando hemorragia vítrea leve, desprendimiento de
retina total, desprendimiento de coroides en kissing y desgarro supero temporal y
supero nasal.
1. Generalidades:
La aniridia es la ausencia de una gran porción del iris. En la mayoría de los
casos es bilateral y generalmente se asocia con otras malformaciones oculares, por
lo que se considera un defecto panocular. Sus síntomas principales son la fotofobia y
la baja agudeza visual, por Aplasia e Hipoplasia Foveolar. Está asociada la aniridia
traumática a glaucoma. (Ver figura 1).
Figura1: Fotografía Glaucoma Cortesía Dr. Luis Fernando Botero SCO.
6
Fue descrita por primera vez en 1818 por Barrata. Es una patología rara, con
una incidencia entre 1:64.000 y 1:100.000 nacidos vivos. Alrededor del 80% de los
casos se presenta de manera aislada (AN1) sin afectación sistémica. En el resto
(AN2) va acompañada de signos sistémicos como el tumor de Wilms (tumor del riñón
que se desarrolla en la infancia), retraso mental y afectación genitourinaria. Esta
anomalía conoce como Síndrome de WAGR y se debe a que la mutación en el brazo
corto del cromosoma 11 afecta al gen PAX6 y también al gen WT1, responsable del
tumor de Wilms y de las anomalías genitales, y otros implicados en el retraso
psicomotor. La deleción de todos estos genes origina un síndrome de genes
continuos conocido como WAGR1-2,3,4 .
La alteración del gen PAX-6 también es responsable de otras malformaciones
oculares como la anomalía de Peters, cataratas con distrofia corneana, hipoplasia
fovealy ectopia pupilar.
La aniridia puede ser real por ausencia total del iris (ver figura 2) o
Pseudoaniridia por ruptura del esfínter (ver figura 3)
1Brauner SC, Walton DS, Chen TC. Aniridia. Int Ophthalmol Clin 2008;48(2):7985
22. Ivanov I, Shuper A, Shohat M, Snir M, Weitz R. Aniridia: recent achievements in paediatric practice. Eur J Pediatr 1995; 154(10):795-800.
33Lee H, Khan R, O’Keefe M. Aniridia: current pathology and management. Acta Ophthalmol 2008; 86(7):708-715.
44 Churchill A, Booth A. Genetics of aniridia and anterior segment dysgenesis. Br J Ophthalmol 1996; 80(7):669-673.
.
7
Figura2. Fotografía lámpara de hendidura detalle de ausencia total de iris
Figura3. Fotografía lámpara de hendidura detalle de ausencia parcial de iris
8
Aniridia Traumática
La introducción de nuevos antibióticos, el tratamiento primario de estas lesiones
mediante depuradas técnicas microquirúrgicas (figura 5,6,7) (introducción del uso
sistemático del microscopio quirúrgico en la década de los 60), la aparición de las
sustancias viscoelásticas, los avances en la cirugía endocular en la década de los 70
(vitrectomía, intercambio fluido-gas, endoláser, etc.), (figura 4a,4b) la posibilidad de
mejorar las secuelas mediante lentes intraoculares y/o queratoplastias, ha mejorado
enormemente la recuperación funcional de globos oculares que en épocas no muy
lejanas la indicación terapéutica era la evisceración 5,6,7
5 Tasman William JE. Congenital malformations of the eye. En: Duane‘s clinical ophthalmology on CD-ROM. 1999. Chapter 40.66.Álvarez J, Gris O, Pérez J, Protocolo de actuación en pacientes con Aniridia.Asociación española de Aniridia. 2009. p. 1-213.
7 Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics 2005; 116(4):984-988.
9
Figura4a: Inyección de Triamcinolona. Cortesía Sociedad Figura4b: Intercambio fluido-
gas. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
Figura3: Costellation. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
10
Figura4: Sistema 23G Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
Figura5: Equipos última tecnología. Cortesía de Sociedad de Cirugía Ocular.
11
Se han ideado varias técnicas para el manejo de los síntomas secundarios a
aniridia. Estas incluyen la cirugía de párpados, el uso de lentes de contacto de
colores, tatuaje cornéano y el implante de iris artificial. La más reciente es el uso de
lente intraocular con diafragma de iris negro, para corregir la aniridia congénita y
traumática.8 El implante de iris artificial fue introducido en Europa en 1994 por
Reinhardy col.9 usando un lente intraocular con diafragma iridiano negro para el
tratamiento de la aniridia congénita. Después Rosenthal presentó el primer implante
de iris artificial a través de una pequeña incisión en córnea para el tratamiento de la
disgenesia iridiana.10 Si bien es sabido que varios factores influyen en la baja visión
de los pacientes anirídicos, la fotofobia es un síntoma importante. La principal
ventaja de poder insertar junto con el lente intraocular un dispositivo que actúe como
iris artificial es que se va a reducir la cantidad de luz que entra en el ojo, con
disminución de la fotofobia, mejoría en la profundidad de foco y menos aberraciones
esféricas cromáticas relacionadas con el borde del lente11
Los anillos endocapsulares también están indicados en las alteraciones
congénitas o adquiridas del iris por su función cosmética y diafragmática. Se trata de
un ATC con «proyecciones en forma de dientes» hacia el interior del anillo (ver figura
8). En las lesiones focales se puede utilizar el anillo sectorial (ver figura 8a) y en
casos de aniridia se acoplan dos anillos entre sí para formar un diafragma iridiano
8 Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Cionni RJ, Cohen JS, Osher RH. Prosthetic iris implantation for congenital, traumatic, or functional iris deficiencies. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1732-1740.
9 Traboulsi EI. Optic nerve malformations. En: Huang D, Kaiser PK, Lowder CY, Traboulsi EI. Retinal imaging. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2006; 591-593.f
10 Mir F: Estallido del globo ocular: solución quirúrgica. An Soc Ergof Esp 1992; 21: 81-8411
Kline LB. Optic nerve disorders. San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1996.
12
artificial (ver figura 8b). En general se implanta el anillo de la aniridia después del
implante de la LIO 12
En la literatura se sugiere la fabricación de anillos, plegables y fabricados con material
resistente a la fuerza de contracción de la cápsula con el objetivo de facilitar la
implantación intraoperatoria y alcanzar mejores resultados postoperatorios.13, 14
Prótesis Iridiana Adherida
La prótesis iridiana adherida es un LIO de PMMA (polimetilmetacrilato) para aniridia
que se implanta con la técnica de LIO adherido. Para el implante, se usa la versión
original del lente para Aniridia modelo ANI5 (Intra Ocular Care Pvt. Ltd.) El diámetro
total del implante es de unos 12.75 mm. La óptica cuenta con una zona central clara
12 Menapace R, Findl O, Georgopoulos M et al. The capsular tension ring: designs, applications, and techniques. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 898-912.
13 Gimbel HV, Sun R. Role of capsular tension rings in preventing capsule contraction. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 791-792.
14 Kurz S, Dick HB. Spring constants of capsular tension rings. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1993-1997.
13
Figura6: Anillos endocapsualares. 8a Figura 8b
de unos 5 mm (zona óptica clara) rodeada de una corona periférica opaca o
pigmentada de unos 2.25 mm. Las hápticas también están realizadas en PMMA y
tienen angulaciones agudas. Cada una de las hápticas cuenta con un orificio donde
se realiza la sutura con Prolene durante la fijación transescleral. Se calcula la
potencia del LIO con la fórmula SRK/T, y luego se implanta la que corresponde. (Ver
figura9)
Figura9: Prótesis iridiana adherida. A: Se ejecuta una lensectomía B: El implante de PMMA para Aniridia. C: La háptica se exterioriza bajo los colgajos esclerales existentes. D: El LIO se encuentra correctamente centrado al acabar la cirugía.
Las lentes protésicas están diseñadas para solucionar patologías oculares tales como Aniridia, leucoma, ambliopía, diplopía, coloboma... mejorando la agudeza visual y la autoestima. (Ver figura 10)
14
Figura7: Lentes cosméticos.
Tratamiento transitorio para Aniridia traumática. Presentación de caso.
El paciente llega con desprendimiento coroideo en el que las paredes colisionan
o se encuentran en el medio de la cámara vítrea. (Coroides en Kissing), afaquia,
15
desprendimiento de retina total, desgarro supero nasal y supero temporal, se le
realiza Retinopexia más Vitrectomía Posterior más Aceite de Silicón más malla de
polipropileno para manejar la Aniridia. Este es el manejo agudo para cirugía de
urgencia. (Ver figura 11-16).
Para realizar la malla se usó Polipropileno la cual (transparente o teñida) es una
Sutura Quirúrgica Estéril No Absorbible, compuesta por un estéreo isómero cristalino
isostático de Polipropileno, una poliolefina lineal sintética. La sutura está teñida de azul
para mejorar su visibilidad. Las Suturas Quirúrgicas de Polipropileno, es suministrada
como sutura con aguja es una combinación, en la cual el diámetro del área de encastre
de la aguja se ha reducido para facilitarla colocación de agujas de diámetros menores.
El diámetro del hilo de sutura y el alambre de la aguja se han alineado en
distancias próximas para reducir el grado de sangría ocasionado por el agujero de la
aguja. Las Suturas Quirúrgicas de Polipropileno están compuestas por 1(una) o 2
(dos) aguja(s) de acero inoxidable 420+ yD un hilo de Polipropileno. (Tabla 1) La
cantidad del material depende del calibre y la longitud de cada hilo.
La Sutura Quirúrgica de Polipropileno con aguja está indicada para su uso en la
aproximación de tejidos internos, ligaduras y suturas de piel, incluyendo su uso en
procedimientos cardiovasculares, oftálmicos y neurológicos.
La Sutura Quirúrgica de Polipropileno desencadena una reacción inflamatoria
aguda mínima en los tejidos, seguida de una encapsulación gradual de la sutura por
el tejido conjuntivo fibroso. La Sutura Quirúrgica de Polipropileno no es absorbible ni
está sujeta a la degradación o pérdida de resistencia causada por la acción de las
16
enzimas del tejido. Como es un Monofilamento, la Sutura Quirúrgica de Polipropileno,
resiste a la infección y fue bien sucedida en la aplicación en heridas contaminadas o
infectadas, eliminando o minimizando la formación posterior de fístulas y la extrusión
de la sutura.
Como la sutura no se adhiere a los tejidos, se puede usar como una sutura
removible.15
15 Libro de Suturas “ETHICON Wound Clousure Manual”.
17
Tabla 1: Clasificación Sutura de Polipropileno.
18
Figura12 Inyección de Triamcinolona. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular
19
Figura8: Vitrectomia posterior 23G. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
Figura9: Desprendimiento de retina. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
Figura10 a: Diseño de malla de polipropileno. Cortesía de Sociedad De Cirugía Ocular.
20
.
21
Figura14 b: Diseño de malla de polipropileno. Cortesía Sociedad de Cirugía Ocular.
Figura14 c: Diseño de malla de Polipropileno. Cortesía de Sociedad de Cirugía Ocular. Figura11: Endolaser en 360° Cortesía Sociedad de cirugía Ocular.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Fi
g
ur
a1
7:
Tres (3) días post operatorios. Cortesía Dra. Oudovitchenko.
22
Figura18: Ocho (8) días post operatorios. Cortesía Dra. Oudovitchenko.
Figura19: Válvula de Ahmed post operatorios. Cortesía Dr. Newball
23
Conclusiones.
Este caso es un paciente con aniridia traumática asociada, con alteraciones
en el cristalino y la retina.
Se le realiza un manejo transitorio para el manejo de la aniridia con una
malla de polipropileno, se le realiza una Retinopexia más Vitrectomía
Posterior más Aceite de Silicón ojo derecho más Malla de polipropileno para
manejar la Aniridia.
Actualmente la aniridia traumática total asociada a afaquia, tiene
posibilidades terapéuticas con buen resultado funcional, siempre
dependiendo del estado del polo posterior y de la tensión ocular, factores
frecuentemente alterados al tratarse de ojos que han sufrido traumatismos
extremos.
El tratamiento extra ocular, es decir, la adaptación de una lente de contacto
estenopeica graduada siempre que sea posible, consigue excelentes
resultados visuales. En muchas ocasiones, debido a las cicatrices corneales
existentes o a una queratoplastia de riesgo, ello no es posible o bien el
confort del paciente no es el adecuado.
En los casos de aniridia y catarata, incluso subluxada, son de utilidad los
anillos capsulares y los anillos cosméticos segmentados asociados o no a
lente intraocular o el sistema IPS (iris artificial sin graduación óptica que se
24
implanta en el saco capsular junto a una lente intraocular) o bien las lentes
cosméticas diseñadas para ser implantadas en el saco capsular.
Cuando coexistan la aniridia y la afaquia y no sea factible la adaptación de
una lente de contacto estenopeica, la implantación de una lente tintada con
diafragma para aniridia con anclaje subescleral es el método de elección.
En los casos de afaquia y aniridia en los que no sea posible dicha
implantación, la epiqueratofaquia, dado el bajo riesgo de complicaciones,
tiene todavía su indicación.
25
2. Referencias.
Álvarez J, Gris O, Pérez J, Protocolo de actuación en pacientes con Aniridia.Asociación española de Aniridia. 2009. p. 1-213.
Brauner SC, Walton DS, Chen TC. Aniridia. Int Ophthalmol Clin 2008;48(2):7985.
Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Cionni RJ, Cohen JS, Osher RH.Prosthetic iris implantation for confenital, traumatic, or functional irisdeficiencias. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1732-1740.
Churchill A, Booth A. Genetics of aniridia and anterior segment dysgenesis.Br J Ophthalmol 1996; 80(7):669-673.
Fischbach BV, Trout KL, Lewis J, Luis CA, Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics 2005; 116(4):984-988.
Gimbel HV, Sun R. Role of capsular tension rings in preventing capsule contraction. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 791-792.
Ivanov I, Shuper A, Shohat M, Snir M, Weitz R. Aniridia: recent achievements in paediatric practice. Eur J Pediatr 1995; 154(10):795-800.
Kline LB. Optic nerve disorders. San Francisco, American Academy ofOphthalmology, 1996.
Kurz S, Dick HB. Spring constants of capsular tension rings. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1993-1997.
Lee H, Khan R, O’Keefe M. Aniridia: current pathology and management.Acta Ophthalmol 2008; 86(7):708-715.
Libro de Suturas “ETHICON Wound Clousure Manual”.
Menapace R, Findl O, Georgopoulos M et al. The capsular tensión ring: designs, applications, and techniques. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 898-912.
Mir F: Estallido del globo ocular: solución quirúrgica. An Soc Ergof Esp 1992; 21: 81-84.
Tasman William JE. Congenital malformations of the eye. En: Duane‘sclinical ophthalmology on CD-ROM. 1999. Chapter 40.
26
Traboulsi EI. Optic nerve malformations. En: Huang D, Kaiser PK, LowderCY, Traboulsi EI. Retinal imaging. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2006;591-593.f
27