Aniridia congenita

5/10/2018 Aniridia congenita - slidepdf.com

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PALABRAS CLAVE:

Aniridia, PAX6, síndrome WAGR, fotofobia, ojoseco, baja visión.

INTRODUCCIÓN:

La aniridia, descrita por primera vez por Barra-tta en 1818 como ausencia de iris, se definecomo una alteración congénita que afecta aldesarrollo del ojo1, 2. Es una enfermedad bilate-ral con una incidencia entre el 1:64.000 y el1:96.000, que afecta de igual manera a hom-bres y a mujeres y no prevalece en ningunaraza3, 4.

Aunque su signo más característico es laausencia total o parcial del iris, también se venafectadas otras estructuras oculares, como lacórnea, el cristalino y la retina. A pesar de sercongénita, no es una enfermedad estática,sino que algunos de sus signos se desarrollanen edad adulta, como el glaucoma. Además,esta patología suele ir asociada con alteracio-nes sistémicas.Es una enfermedad hereditaria autosómicadominante por mutaciones en el gen PAX6,gen responsable del desarrollo del ojo, cere-bro y tejido nasal, el cual se encuentra en el

brazo corto del cromosoma 11

5,6

. Reciente-mente se han descubierto 10 nuevas mutacio-nes en el PAX6 que provocan aniridia3. Lasmutaciones en el gen PAX6 también son res-ponsables del Síndrome de Peters6.

Alrededor del 80% de los casos se presenta demanera aislada (AN1) sin afectación sistémica.En el resto (AN2) va acompañada de signos sis-témicos como el tumor de Wilms (tumor delriñón que se desarrolla en la infancia), retrasomental y afectación genitourinaria. Esta anoma-lía se conoce como Síndrome de WAGR y sedebe a que la mutación en el brazo corto delcromosoma 11 afecta al gen PAX6 y también algen WT1, responsable del tumor de Wilms7.Cuando la enfermedad no ha sido heredada,alrededor del 15% de los casos, las probabilida-des de padecer el síndrome de WAGR se mul-tiplican, alcanzando a un tercio de los afectados.Existen casos esporádicos, sólo el 2%, en los

que la herencia es autosómica recesiva. Estaafectación se conoce como Síndrome de Gilles-pie, en el cual, además de aniridia, se produceuna ataxia cerebelosa que provoca retraso men-tal y falta de coordinación. Algunos estudios handemostrado que el gen PAX6 no es el responsa-ble de este síndrome aunque se desconoce lacausa que lo provoca2.En la actualidad en España hay aproximada-mente 400 afectados censados por la Asocia-ción Española de Aniridia y figura en la lista deenfermedades raras publicada por el Ministeriode Sanidad8.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El signo más característico de la aniridia, delcual proviene su nombre, es la falta total o par-

ARTÍCULOSCIENTÍFICOS

Aniridia congénita

La aniridia, falta total o parcial del iris, se define como una alteración congénita que afecta al desarrollo del ojo. Se

produce por mutaciones en el gen PAX6, gen responsable del desarrollo del ojo, tejido nasal y cerebro. Es una afec-

tación bilateral que además de ausencia del iris también se caracteriza por presentar signos en otras estructuras

oculares, como la córnea, el cristalino y la retina. Sus síntomas principales son la fotofobia y la baja AV.

No existe un tratamiento global para la aniridia, se trata cada signo por separado. Las investigaciones actuales van

dirigidas en dos sentidos: mejorar la calidad de vida de los pacientes anirídicos con nuevos fármacos y buscar la

solución para dicha patología dentro del campo de la genética.

Gonzalo Carracedo O.D. nº 11.344 - Jesús Pintor Doctor en Biología - Assumpta Peral O.D. nº 10.149.


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cial de iris. Pero la afectación del iris puede sermuy diversa, desde la ausencia total del irishasta una ligera hipoplasia de su estroma conpupila de apariencia normal. La mayoría de lospacientes presenta iris muy poco desarrolladosy prácticamente sin funcionalidad, causando unafotofobia muy importante1, 2, 3, 4 (Figura 1).En la Tabla 1 se muestran las diferentes altera-ciones oculares que se presentan en los pacien-tes con aniridia congénita. Los porcentajes deincidencia están basados en datos de la Asocia-ción Española de Aniridia8, pero no son conclu-yentes, ya que la incidencia es muy variabledependiendo del estudio que se consulte1, 5, 6.Si empezamos la exploración del ojo anirídicodesde el polo anterior al posterior, la primeraestructura afectada es la película lagrimal. Rivaset al afirma que el 56% de los anirídicos sufreojo seco severo con un proceso muco-deficien-te, según el criterio de ojo seco de Madrid, debi-do a una deficiencia de células caliciformes con-

juntivales. El resto de los anirídicos presenta ojoseco pero de menor grado9,10.El test de Schirmer y el BUT en pacientes conaniridia dan resultados anómalos, indicandoproducción normal. Algunos estudios sugierenvalores bajos en el test de Schirmer y poca esta-bilidad de la película lagrimal por disfunción delas glándulas de Meibomio11, aumentando elriesgo de úlceras corneales10.Sequedad ocular, irritación y picor son los sínto-mas más habituales entre los pacientes con ani-ridia que presentan ojo seco. La gran mayoría de

los afectados utiliza lágrimas artificiales sin con-servantes para mejorar su sintomatología9.La córnea es la estructura ocular más afectada,excluyendo el iris. Las mutaciones en el PAX6provocan un desarrollo deficiente de las célu-las Stem -responsable de la proliferación decélulas epiteliales corneales- en el limbo escle-rocorneal y de la migración de las células epi-teliales. Así, en los anirídicos, no hay una rege-neración correcta del epitelio corneal,causando queratopatías de diverso grado.Los primeros signos de alteraciones cornealesaparecen en los dos primeros años de vida, enlos cuales se produce un adelgazamiento delepitelio y los vasos sanguíneos empiezan ainvadir capas superficiales en la zona inferior ysuperior de la cornea, terminando por cubrirtoda la periferia. Esta alteración se conocecomo pannus corneal.La neovascularización corneal avanza irreme-diablemente hacia el centro de la córnea, apa-recen estrías en la membrana de Bowman,manchas de Bitot en la conjuntiva y células epi-teliales conjuntivales invaden epitelio corneal(Figura 2). En los grados más severos de insu-ficiencia de células Stem en el limbo, la córnease opacifica por completo, impidiendo la

visión12, 13, 14 (Figura 3).Algunos autores relatan la presencia de micro-córnea, hipoplasia de la membrana de Bow-man y queratitis ulcerosas en algunos pacien-tes con aniridia1,10.Debido a la progresión de la degeneración cor-neal, la agudeza visual de estos pacientes dis-minuye hasta llegar a la ceguera.Pero las alteraciones corneales no son la únicacausa de pérdida de visión. Diversos estudioscalculan que el 75% de los anirídicos padeceglaucoma. La mayoría de los casos se presen-ta en edad adolescente, siendo raro en niños o

recién nacidos.La aparición del glaucoma en la segunda déca-da de la vida se debe a un progresivo despla-zamiento hacia delante por parte del tejido rudi-mentario del iris, debido a la contracción de las

Tabla 1. Porcentajes de incidencia de algunas alteraciones oculares en pacientes con

aniridia (datos facilitados por la Asociación Española de Aniridia).

Figura 1. Aniridia total (fotografía cedida por el Dr. Murube).




fibras preexistentes que pasan sobre el ángu-lo, y que termina taponando la malla trabecu-lar.Cuando el glaucoma es congénito, el mecanis-mo que lo provoca es diferente. En este casono existe invasión del ángulo iridocorneal porparte del tejido rudimentario del iris, sino quedurante el desarrollo ocular se forma una capavascularizada que cubre todo el ángulo, impi-diendo el drenaje del humor acuoso3, 4, 15.

Además, recientemente se ha demostrado queel espesor corneal en pacientes con aniridiacongénita es sensiblemente superior a pacien-tes no anirídicos16. Esta característica de la cór-nea hay que considerarla a la hora de medir la

PIO, ya que interfiere en la medida, dando valo-res más elevados de lo normal.En nuestro camino hacia el interior, la siguienteestructura que nos encontramos es el cristali-no. Entre el 50% y el 85% de los pacientescon aniridia congénita padece cataratas (Figu-

ra 4).Habitualmente, se desarrollan durante la ado-lescencia, aunque es habitual encontrar en losrecién nacidos pequeñas opacidades en elcristalino, que no comprometen la visión. Aveces aparecen cataratas congénitas que hay

que extraer con celeridad para evitar futurasambliopías.Corticales, nucleares, piramidales y capsularesanteriores son los tipos de cataratas más fre-cuentes en pacientes anirídicos. Subluxacio-nes de cristalino también han sido descritas,pero en casos esporádicos3, 4.La mayoría de los anirídicos presenta algúngrado de hipoplasia del nervio óptico y tambiénde mácula (Figura 5), y de forma esporádicatambién presentan depósitos de lípidos en laretina periférica. Únicamente los pacientes consíndrome de Gillespie no presentan alteracio-nes retinianas.Parece ser que existe una correlación entre elgrado de hipoplasia del iris y la hipoplasia de lamácula, debida a que las mutaciones en el genPAX6 interfieren de igual manera en el desarro-llo de la retina y del iris17.La hipoplasia macular induce en la mayoría delos casos un nistagmus pendular y una dismi-nución severa de la agudeza visual. También eshabitual encontrar estrabismos asociados a laaniridia congénita, siendo la exotropia la máscomún.

TRATAMIENTO

No existe actualmente un tratamiento globalpara la aniridia: hay que tratar de manera indivi-dual cada uno de los signos que presentenlos pacientes.La mayoría de los pacientes anirídicos nece-sita tratamientos farmacológicos para el ojoseco (lágrimas artificiales, pomadas reepiteli-zantes...) y el glaucoma (betabloqueantes,inhibidores de la anhidrasa carbónica, simpa-ticomiméticos…).La cirugía también está indicada para paliaralgunos de los síntomas y signos en la aniri-

dia congénita. Así, muchos de los pacientesestán operados de cataratas y algunos deellos han necesitado una trabeculoctomíapara tratar el glaucoma. Algunos anirídicosoptan por utilizar una lente intraocular con un

Figura 2. Citología de impresión en la que se observan células epiteliales corneales invadidas por células

epiteliales conjuntivales en el ojo de un anirídico (fotografía cedida por el Dr. Rivas).

Figura 3. Paciente anirídico con opacidad corneal debida a la deficiencia de células Stem en el limbo

corneal (fotografía cedida por Asociación Española de Aniridia).


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diafragma opaco simulando al iris (lente deMorcher) para reducir las molestias que produ-ce la fotofobia18 (Figura 6).En los casos de degeneración corneal severa,en los que la agudeza visual está muy merma-da, hay que realizar transplante de córnea y delimbo esclerocorneal o el implante de unamembrana amniótica5, 12, 13. El riesgo de rechazocuando se realiza un transplante de limbo esalto, debido a que es una zona muy vasculariza-da y los pacientes operados deben seguir untratamiento con inmunodepresores8.Como ya hemos comentado, la AV de estos

pacientes es muy reducida, con valores pordebajo de 6/60. Por tanto, es muy importanterealizar una refracción muy completa. La princi-pal ayuda optométrica que les podemos pro-porcionar es mejorar su calidad visual con ins-

trumentos de baja visión. Los más utilizadosson:• Telescopio. Es el único instrumento de ayudapara visión lejana. Pueden ir adheridos a lasgafas del paciente, en posición central o supe-rior, o ser manuales, muy útiles para localizarobjetos alejados. Tiene inconvenientes comopérdida de luminosidad y limitación del campovisual. Cuanta mayor es la potencia del telesco-pio, más reducida es la luminosidad y el campovisual.• Microscopio. Es un sistema de lentes diseña-

do para mejorar la visión en distancias próxi-mas. Aumenta la imagen al disminuir la distan-cia de trabajo. Se utiliza para distanciasmenores a 25 cm. Este es uno de sus principa-les inconvenientes: al realizarse la tarea a unadistancia tan corta produce fatiga con facili-dad, ya que la posición de lectura no es cómo-da. En estos casos es muy útil el atril.Tiene varias ventajas frente a las otras ayudasvisuales para cerca. El campo visual es másamplio en relación a las lupas y telemicrosco-pios (telescopio adaptado para visión próxima).Además, para periodos largos de tarea envisión próxima es más cómodo que las ayudasantes mencionadas.• Lupa. Es una lente convexa que permiteaumentar el tamaño de los objetos que seencuentren en la distancia focal de la lente.Podemos encontrar muchos modelos de lupas,desde manuales a lupas con soporte, con luz,de regla…Con este instrumento la distancia de lectura esrelativamente normal. Además, son de fácilmanejo y no conllevan un aprendizaje comple-

jo. Por contra, el campo visual es mucho másreducido que con los microscopios.• Tele-lupa. Consta de un monitor, una cáma-

ra de vídeo con un sistema óptico adaptadopara distancias próximas y un soporte paracolocar el objeto que el paciente quiere ver.Es muy útil para la lectura, ya que podemosampliar la imagen de forma independiente anuestra distancia de trabajo (en este caso, ladistancia del paciente al monitor). Su mayorinconveniente es la movilidad. Es un instru-mento demasiado aparatoso para trasladarlode un lugar a otro.Además de los instrumentos ópticos de bajavisión, existen otras ayudas no ópticas muy úti-les, como programas informáticos de amplia-

ción de texto como el Zoomtext, atriles paraacercar los objetos, relojes y móviles convoz…19

Para disminuir la fotofobia pueden utilizar gafasde sol con filtros de categoría 4 y, en algunos

Figura 4. Aniridia parcial con catarata (fotografía cedida por el Dr. Murube).

Figura 5. Hipoplasia retiniana macular en paciente anirídico (fotografía cedida por el

Dr. Murube).




casos, lentes de contacto cosméticas con eliris simulado opaco.El uso de las lentes de contacto no está muyextendido entre los pacientes anirídicos, yaque les resultan muy molestas debido a lasequedad ocular que padecen. Otra contrain-dicación para su uso es la mala cicatrizacióndel epitelio corneal, por la insuficiencia decélulas Stem en el limbo, en caso de querati-tis o úlceras epiteliales.En los casos en que sí utilizan lentes de con-tacto, como son los niños o adultos con dege-neraciones corneales leves, los tipos de lentesque demandan son cosméticas y lentes tera-péuticas para proteger la superficie corneal.

El estrabismo en la mayoría de los casos necesitaintervención quirúrgica para su corrección. La amblio-pía, si se diagnostica a tiempo, tendrá el mismo trata-miento que en los ambliopes no anirídicos.La amplitud y la frecuencia del nigtasmus se redu-ce al disminuir la intensidad de la luz que llega al ojo,ya sea con gafas de sol, lentes de contacto cosmé-ticas o lentes intraoculares de Morcher.4

La aniridia congénita es una enfermedad con unaincidencia baja en la población. Esto implica quehaya pocos recursos destinados a la investiga-ción y desarrollo de nuevos tratamientos para

esta patología.En la actualidad hay varias vías de investigación,se realizan investigaciones para desarrollar nue-vas técnicas quirúrgicas, nuevos fármacos quedisminuyan los síntomas de las alteraciones ocu-lares asociadas a la aniridia, como el ojo seco y elglaucoma20 y, dentro del campo de la genética, sebuscan soluciones a esta patología.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer al Dr. Murube del Castillo,al Dr. Rivas y a la Asociación Española de Ani-ridia la cesión de las fotografías que ilustraneste artículo.

Y también deseamos agradecer a la Asocia-ción Española de Aniridia su colaboración para realizar diversos estudios sobre ojo seco.

NOTA SOBRE LOS AUTORES

Gonzalo Carracedo, Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM.

Jesús Pintor, Dep. Bioquímica y Biología Molecular IV, UCM.

Assumpta Peral, Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM.

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BIBLIOGRAFÍA

Figura 6. Paciente con aniridia al cual se le ha realizado un transplante de córnea y se le ha colocado

una lente intraocular de Morcher para disminuir su fotofobia (fotografía cedida por la Asociación

Española de Aniridia).

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