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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

La ficha de identificación se escribirá con tinta azul, sin distinción de turno.NOMBRE: Comenzando por el apellido paterno, materno y nombre.F.N: Fecha de nacimiento comenzando por día, mes y año.EDAD: Edad en años cumplidos.GENERO: Femenino o MasculinoFECHA: Día de ingreso al área de choqueCAMA: Cama asignada en la unidad de CHOQUEREGISTRO: Numero asignado por parte de admisión al ingreso del pacienteDIAGNOSTICO: Se anotara la clasificación de quemaduras en función del agente causal°QyPROF: grado de la quemadura y profundidad de acuerdo al tipo le lesión provocado en la piel.PESO AL INGRESO: Al ingreso del paciente se pesará en cama o en báscula según sea el caso.TALLA: Se tomara su talla SCT: Superficie corporal total se realiza con las formulas:

SCT m2 = 10 kg 10kg

SCQ: Se realiza calculando el área en porcentaje de acuerdo con las tablas de Lund y Browder, la regla de los 9 o tomando en cuenta que la palma de la mano del paciente corresponde al 1%GRUPO y RH: De acuerdo con los resultados de laboratorio para su transfusión si se requiere.ESTADO CIVIL: Soltero, casado, unión libre.HORA DE INGRESO: Hora en que llega el paciente al área de CHOQUEHORA DE EGRESO: Hora de egreso del área de CHOQUE con tinta correspondiente al turno que egresa.PROCEDENCIA: Lugar de donde se recibe al paciente: Casa, Consulta externa, otras unidades hospitalarias, Etc.

CULTIVOSSe anotará una (x) con tinta de color correspondiente al turno en el recuadro según sea el cultivo tomado, Nasal, Faríngeo, Axilar, Rectal, Urocultivo, de herida, en otros se anotara el cultivo o biopsia tomados y en sitio se registrara la región donde se tomo el cultivo de herida o la biopsia.

CULTIVOS ALERGIASNASAL

RECTAL OTROS

FARINGEO UROCULTIVO HAS DM NEF IC IR OTROS

AXILAR HERIDA SITIO T. TETANICO1° 2°

SIN CODIGO Rev. 01 MAY 18

Peso x 4 +9100

Peso x 4+7Peso +90

20 mascul

x

xx

x

x

MPI,

Penicilina

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ALERGIASSe anotara las alergias a medicamentos, comida, material quirúrgico, animales, componentes ambientales, etc. que el paciente refiera ser alérgico, con tinta roja.

COMORBILIDADSe marcara con una (X) en la casilla con tinta azul; si el paciente tiene alguna enfermedad agregada a su padecimiento, en el recuadro de otros se escribe si tuviera alguna otra enfermedad.HAS.- Hipertensión ArterialDM.- Diabetes MellitusNEF.- NefropatíaIC.- Insuficiencia CardiacaIR.- Insuficiencia RespiratoriaToxoide tetánico se anota la fecha de sus dosis de toxoide tetánico en caso que las tenga.

En horario se anota la hora en la cual se ingresa el paciente, posteriormente deberá anotar los parámetros hemodinámicas y registrarlos en la hora tomada con tinta de color correspondiente al turno.

HEMODINAMICO FCx´= Frecuencia Cardiaca por minuto FRx= Frecuencia Respiratoria por minuto Temperatura en grados Celsius con tinta roja Tensión arterial en milímetros de mercurio PAM.- Presión arterial media PVC.- presión venosa central Saturación en porcentaje (%) PIA mm/Hg.- presión intraabdominal en milímetros de mercurio

HEMODINAMICO

HORARIO  13  14 15  16FC x´  72  70  68 70FRx  20  19  19  20

TEMPERATURA°c  37  37.2  37.5  37.5TENSION ARTERIAL

mmHg 130/80  130/80 120/80

 120/80

PAM  96  96  93  93PVC

SATURACION %  95  96  96  98PIA mm/Hg

Medicamentos, drogas o alcoholismo:

Se registran los medicamentos que el paciente consume con frecuencia, las drogas si fuera el caso o si padece de alcoholismo con tinta de colorcorrespondiente a cada turno.

Hora del último alimento:Anota la hora en la cual el paciente consumió su último alimento.RESPIRATORIO

VÍA.- se anota según sea el caso PN= puntas nasales, COT= Cánula orotraqueal MODO.- Anota el modo ventilatorio como ejemplo: (ACC) asisto control, (CPAP) presión positiva continua

en la vía aérea, (SIMV) Ventilación Obligatoria Sincronizada Intermitente, asistida o sincronizada.

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Medicamentos, drogas o alcoholismo: Glibenclamida Marihuana

Hora del último alimento: 22:00 de ayer

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FIO2%.- La fracción inspirada de oxígeno es la concentración o proporción de oxígeno en la mezcla del aire inspirado.En caso de PN se saca el FIO2 con la siguiente formula.

Ejemplo: FIO2 = 33%

PEEP.- Presión positiva al final de la espiración. VC.- volumen corrientede aire inspirado o espirado en cada respiración CO2%.- Bióxido de carbono en porcentaje I:E.- Relación Inspiración: Espiración PS.- Presión Soporte MNB.-Micronebulizaciones anotar el medicamento indicado con azul y colocar una palomita en el horario

ministrado.

RESPIR

ATORIO

VIA  PN  PN  PN  PN

MODO 3lx´

  3lx´

  3lx´

  3lx´

FIO2 %  33  33  33  33PEEP

VCCO2 %

I:EPS

MNB:

Se registra el valor total de acuerdo a la respuesta del paciente en el espacio y hora correspondiente.Glasgow:

OCULAR VERBAL R. MOTORAApertura espontanea 4Ante estímulos 3Ante el dolor 2Ninguna 1

Orientada 5Confusa 4Palabras inadecuadas 3Incoherente 2Ninguna 1

Obedece ordenes 6Localiza el dolor 5Flexión ante el dolor 4Decorticado 3Extensión ante el dolor 2Ninguna 1

Pupilar: D/Izq. Registra el diámetro pupilar valorado en mm. Tomando en cuenta que:Normal 2-6 mmMidriasis 6-8 mmMiosis 2-0.5 mm

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21 + (4% x litro)21 + (4x3)=21 + 12= 33

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Reactividad pupilar:El reflejo fotomotor de la pupila se examina con una linterna durante la exploración neurológica. Se anotara quedando de la siguiente manera:

NR NORMO REACTIVAS AR ARREACTIVAS HIPO HIPORREACTIVAS HIPE HIPERREFLEXIA

Ramsay:se registra el numero de acuerdo al estado de sedación del paciente.

DE

SP

IER

TO

ESCALA DE RAMSAY 1.- CON

ANSIEDAD, AGITACION O INQUIETUD

2.- COOPERADOR, ORIENTADO Y TRANQUILO

3.- RESPONDE ORDENES VERBALES

DO

RM

IDO

4.- RESPONDE ORDENES

ENERGICAS 5.- RESPONDE

SOLO AL DOLOR 6.- SIN

RESPUESTA ALGUNA

Escala del dolor:Con tinta de color de acuerdo al turno valora la intensidad del dolor de acuerdo con la escala de EVA y anota el número correspondiente.

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En la escala del dolor con caritas marca con una (x) la cara que represente el dolor manifestado por el niño. Es válido marcar varias veces el mismo número.

EJEMPLO:

NEUR

OLOGICO

ESCALA DE GLASGOW  15  15  15PUPIL

AD I

44

44

44

REACTIVIDAD PUPILAR

NrNr

hipo

hipo

hiper

hiper

RAMSAY

ESCALA DEL DOLOR 4/10 4/10

 4/10

Glucosa capilar: se registra el resultado del reactivo en mg/dl en el horario correspondiente y columna correspondiente a la hora tomada; con tinta propia de cada turno.

Riesgo de caída: Registra el número total correspondiente al riesgo de caída evaluado con la escala de valoración del grado de riesgo de caídas en el paciente hospitalizado. La frecuencia de la valoración del riesgo de caídas se realizara de acuerdo al protocolo establecido por el instituto.

Presión compartamental: Registra el sitio de donde se tomó la presión compartamental en mm/Hg y la medición en el horario correspondiente con tinta de color respecto al turno.

OTRO

GLUCOSA CAPILAR  97RIESGO DE CAIDA  5

PRESION COMPARTAMENTALM.P.IZQ. 12DORSO DERECHO 15

Medicamentos Registra los medicamentos ministrados con nombre del medicamento, vía de administración y horario con tinta azul y con tinta roja los antibióticos posteriormente la dosis se registra en el horario correspondiente y se circula una vez que se haya ministrado acuerdo con el color según sea el turno.

SIN CODIGO Rev. 01 MAY 18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Soluciones

Registra el nombre de la solución prescrita, el volumen a infundir y el tiempo en el cual tiene que realizarse con tinta azul, se escribirá una (I) en el horario correspondiente el cual inicia la solución, posteriormente se registrara la cantidaden mililitros (ml) de solución que pasa en cada hora con tita correspondiente al turno.

Registra la solución utilizada para diluirmedicamentos con tinta azul, en el horario correspondiente registra la cantidad ocupada parala ministración con tinta de color correspondiente al turno.

Registra los hemoderivados, soluciones con analgesia y antibioticoterapia registrando el antibiótico con rojo.

En caso que existiera ingreso por vía oral se registra (V.O) y se anota la cantidad en el horario correspondiente.

SOLUCIO

NES

HORARIO  13  14  15  16 17 23 24S. HARTAMAN 1000 P/8HRS

 I  125

 125

 125

 125

SPDM  50  30  150

S.FISIOLOGICA 100ML+ 500MG VANCOMICINA P/3HRS I  34 34

V.O.  250

En ingresos horarios anota la suma por hora

En ingresos acumulados registra la suma de ingresos horarios

En ingresos parciales anota el total de ingresos de acuerdo con las horas que estuvo en el área de choque

INGRESO HORARIO  125

 125

 125

 125

SIN CODIGO Rev. 01 MAY 18

MEDICAMENTOS

Omeprazol I,v. c/24  40mg

 40mg

 40mg

Meropenem i.v. c/12  1g

 1g

 1g

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INGRESO ACUMULADO 125

 250

 125

 250

INGRESO PARCIAL

250ml

EgresosConsiderando las siguientes formulas registra las perdidas insensibles.

Adulto: Peso x .75 en normotermiaPeso x 1 en hipertermia

Y en pediatría las pérdidasinsensiblesse calculan con la suma de las pérdidas horarias mas las pérdidas por evaporaciónutilizando las siguientes formulas:

Sonda gástrica anota con azul especificando si es nasogástrica u orogástrica y en la hora correspondiente se anota el volumen egresado de la sonda gástrica.Drenajes: escribe los mililitros según sea el caso del tipo de drenaje.Sangrado: escribe los mililitros de sangrado durante la estancia en choqueDiuresis: registra la cantidad de orina cuantificada en el horario correspondiente en caso de no cuantificarse se anotara una palomita ( )en el horario y espacio correspondiente.Evacuación: Registra las características color, cantidad, consistencia de la evacuación en el horario en el cual la presento.

EGRESOS

HORARIO  13  14 16  17 23 24

PERDIDAS INSENSIBLES 1.9

 1.9

 1.9

SONDA GASTRICADRENAJESSANGRADO

MICCION 150

EVACUACIONOTROS

EGRESO HORARIO 1.9

 1.9

EGRESO ACUMULADO 1.9

 3.8

En egresos horarios anota la suma por hora

En egresos acumulados registra la suma de egresos horarios

En ingresos parciales anota el total de egresos de acuerdo con las horas que estuvo en el área de choque

SIN CODIGO Rev. 01 MAY 18

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

3750 x SCQ 24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

600 x SCT24

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 9100

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

Peso x 4 + 7Peso + 90

10kg 10 kg

Superficie corporal total Pérdidas horarias Pérdidas por evaporación

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Cierre el balance anotando con tinta azul los ingresos y egresos totales durante la estancia en el área de choque

EGRESO PARCIAL 300

I

INGRESOS TOTALES

 350

EGRESOS TOTALES  300

BALANCE TOTAL  50

Se señala en la imagen con números de forma céfalo caudal los cuidados o datos importantes con los cuales llega el paciente y en datos del ingreso se describe cada número a que corresponde; posteriormente si hubiera una nota importante se describe en nota de enfermería.

Datos al ingreso Nota de enfermería1-Catéter Subclavio Derecho2 -Quemadura 2° + Sulfadiazina + apósito + vendaje.3 –Quemadura 1° + Sulfadiazina + apósito + vendaje.

Catéter con lúmenes ocluidos y soluciones sin membretes. Vendajes con apósitos sucios

Se señala en la imagen con números de forma céfalo caudal las intervenciones de enfermería realizadas;especificandocada punto en Datos al egreso, posteriormente si hubiera una nota importante se describe en nota de enfermería.

En caso que el paciente se vaya de alta se registrara en nota de enfermería el plan de alta.

Datos al egreso Nota de enfermería1- Catéter yugular izquierdo2- Quemaduras de 2°

profundo + acticoat + apósito estéril + VE

3- Sonda Foley4- Quemadura de 3° +

Sulfadiazina + apósito estéril + VE

Se retira catéter SCD y se instala CY.izqSe realiza lavado y curación en el área de lavado quirúrgico bajo sedación.Pasa al servicio de sub agudos

Se anota el nombre, la firma y el turno de la enfermera(o)que está a cargo del paciente, con tinta del color al turno correspondiente, en el caso de que el paciente se entregue a cargo del siguiente turno la enfermera q se queda a cargo del paciente deberá registrar el nombre, firma y turno en el siguiente recuadro.

En firma de supervisión deberá registrar su firma dando el visto bueno la enfermera supervisora en turno.

Enfermera (o): Lic. Alejandra Rosas López L.E.O. Rosa Pérez CanoTurno vespertino nocturnoFIRMA DE SUPERVISIÓN

SIN CODIGO Rev. 01 MAY 18

1

2

3

2

3

1

2

43

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Indicadores de calidad

Se registra los indicadores de acuerdo a los estándares de calidad establecidos por la institución.

Fecha de instalaciónSitio de la punciónDías consecutivos considerando el día de la instalación como día cero (0)Calibre del catéter utilizadoFecha de curaciónEn factores de riesgo registra con una x el cuadro correspondiente si presenta o no el factor de riesgo En toma de hemocultivo registra con una X si se tomo o no el hemocultivo

Intervenciones Registra las intervenciones realizadas de acuerdo al indicador de calidad marcando con una (x)En el espacio de escala de Madox registra el resultado de tu valoración.

Prevención de caídas

En turno registra el turno en el cual se está valorando.Registra la calificación en cada uno de los criterios valorados y en el espacio de calificación total anota la suma de criterios.Registra con una (x) las intervenciones de enfermería realizadas.

Sondeo vesical instalada Fecha de instalación Globo: Registra la cantidad de mililitros que se utilizaron para inflar el globo.Días consecutivos: registra el número de días consecutivos considerando el día de la instalación como día cero (0)Material: registra el tipo de material de la sonda instalada.Factores de riesgo: registra con una (x) si presenta o no el factor de riesgo.Intervenciones

Registra las intervenciones de calidad marca con (x) en el cuadro que corresponde con tinta de color respectivo al turno.

PREVENCION DE CAIDAS

FACTORES DE RIESGO VALOR

TURNO

 v

Limitación física 2  2Estado mental alterado 3

Tratamiento farmacológico 2  2

Problemas de idioma o socioculturales

2

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Sin factor de riesgo 1  1

CALIFICACION TOTAL

INTERVENCIONES v

Visitas frecuentes

Uso de barandales x

Informar riesgos y medidas preventivas

xUso de recursos para prevenir caídas x

Otro

SONDA VESICAL INSTALADA

Fecha de instalación:210813 Globo:8ccDías consecutivos:0 Material:latexCalibre:14

FACTORES DE RIESGO SI NOPico febril xDolor supra púbico xLesión en región periuretral xSecreción xPrurito xEdema x

INTERVENCIONESMantener circuito cerrado xSonda permeable xCaracterísticas de la orina concentrada

Zona periuretral sin secreción x

Instruir cuidados de la sonda x

Plan de cuidados de enfermería

La valoración de enfermería se realizara considerando los requisitos de autocuidado propuestos por Orem.

Registra en cada punto a valorar una (x) en el cuadro correspondiente si está presente según tu valoración con tinta de acuerdo al turno.

OXIGENACION Y CIRCULACION NUTRICIONTURNO TURNO

Disfonía Presencia de peristalsis  x

Vibrizas quemadas Disminución de tono

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muscularEsputo carbonáceoEstridor laríngeo Alimentación enteralBronco espasmo OtrosLlenado capilar distal  2”Presencia de pulsos periféricos  x

ELIMINACIONTURNO

Micción espontaneaSF  xRetención urinariaOliguriaHematuriaAnuriaOtros

Laboratorios:

Anota el turno en el cual llegan los resultados de laboratorio con tinta de color según sea el turno.

Escribe los resultados de laboratorio con tinta de color de acuerdo al turno.

LABORATORIOTURNO GASOMETRIA

Potasio / Cloro TURNOSodio / Otros PH

Hemoglobina / Hematocrito PO2 / SATLeucocitos/ Plaquetas CO2 / HCO3

TP / TPT E:B / KIRBYUrea / Creatinina

CK / CPK-MBDe acuerdo con las siguientes escalas valora las intervenciones de enfermería anotando en el recuadro el número según sea tu valoración inicial y final posteriormente carca una (X) la intervención de enfermería realizada con tinta correspondiente al turno.

ESCALA 1 ESCALA 21) DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 2) DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 3)DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 4)DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 5) SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL

1) GRAVEMENTE COMPROMETIDO 2) SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 3)MODERADAMENTE COMPROMETIDO 4)LEVEMENTE COMPROMETIDO 5) NO COMPROMETIDO

ESCALA 3 ESCALA 4 ESCALA 51) NINGUNO 2) ESCASO

1) NUNCA DEMOSTRADO 2) RARAMENTE

1) GRAVE 2)SUSTANCIAL

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3)MODERADO 4)SUSTANCIAL 5) EXTENSO

DEMOSTRADO 3) AVECES DEMOCTRADO 4) SIEMPRE DEMOSTRADO

3) MODERADO 4)LEVE 5) NINGUNO

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Patrón respiratorio ineficaz Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias

INDICADORES VALORES ESCALA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION

Frecuencia respiratoria 33

 44 1

Manejo de la víaaéreas x xRitmo respiratorio Monitoreo de la vía aéreas x x

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Deterioro del intercambio gaseoso

Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

INDICADORES VALORES ESCALA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA INTERVENCION

Equilibrio ventilación perfusión (V/Q) 1

Manejo Acido- base

Ph arterial Oxigenoterapia

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Disminución del gasto cardiaco Efectividad de la bomba cardiaca

PVC1

Manejo de líquidos y electrolitosPresión arterial Regulaciónhemodinámica

Frecuencia cardiaca Prevención del shock

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Riesgo de disfunción neurovascular periférica

Perfusión tisular: Periférica

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Llenado capilar distal

1

Manejo de la sensibilidadperiférica alteradaTemperatura de extremidades

Palidez Cuidados circulatorios: Insuficiencia ArterialDolor localizado

Fuerza de pulsos según extremidad Cuidados de insuficiencia venosa

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiopulmonar Perfusión tisular: Cardiopulmonar

Hallazgos ECG1

Cuidados cardiacosDiaforesis profusa Monitorización respiratoria

Saturación de oxigeno Monitoreo de la saturación

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz Perfusión tisular: Cerebral

PAM1

MonitorizaciónneurológicaNivel de conciencia

Manejo de la perfusión tisularReflejos neurológicos alterados

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Riesgo de perfusión renal ineficaz Perfusión renal

Color de la orina2

Monitorización de líquidosLeucocitosHematuria Manejo de líquidos y electrolitos

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Cetonuria

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Déficit de líquidos Equilibrio hídrico

Control de líquidos

2

Monitorización de signos vitales

Electrolitos séricos Monitorización de líquidos y electrolitos

Presión arterial Prevención de hemorragia

Presión venosa Administración de productos sanguíneos

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Termorregulación

Frecuencia respiratoria3

Cuidados post- sedaciónFrecuencia cardiaca Regulación de la temperatura

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Deterioro de la integridad cutánea Curación de las quemaduras

Piel con flictenas

2

Administración de medicación tópicaDrenaje purulento

Olor fétido de la herida Curación de la piel: tratamiento tópicoNecrosis tisular

Granulación tisular Cuidados de las Heridas con dispositivo de presión negativa

ETIQUETA DIAGNOSTICA RESULTADO ESPERADO

Dolor agudo Nivel del dolor

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Dolor referido4

Administración de analgesiaExpresiones faciales del dolor Manejo de la sedación

Diaforesis Manejo del dolor

FORMATO PARA IMPRIMIR

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SIN

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