Universidad de San Carlos de GuatemalaFacultad de OdontologíaÁrea de Odontología Social y PreventivaOdontología Social y Preventiva IIUnidad de EpidemiologíaDr. Luis Arturo De León Saldaña

PULPOTERAPIA

Luis Enrique Cortez González 200910842Arnold David Girón Alvarado 200910928Carlos Alberto Páez Galindo 200910937María Fernanda Escobar 200910978Mauro Alberto Mijangos Tello 200922252

Guatemala, 04 de julio de 2012

Recubrimiento Pulpar Directo

Es la protección o recubrimiento de una herida o exposición pulpar mediante la aplicación directa de sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la vitalidad de la pulpa. 1

Se entiende como pulpa expuesta o herida pulpar a la solución de continuidad de la dentina profunda, con comunicación más o menos amplia de la pulpa de una cavidad con caries o superficie traumática. Se produce generalmente en forma accidental como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos (fracturas coronarias). El diagnostico suele ser fácil: al observar el fondo de la cavidad o en el centro de la superficie de la fractura un punto rosado que sangra (un cuerno pulpar). Por ello toda cavidad profunda o superficie traumática deberá ser examinada detenidamente con una lupa o lente de aumento para cerciorarse del diagnóstico. La herida pulpar en ningun caso puede provocarse con fines terapeuticos. 1

Diagnostico Clínico Radiográfico

Condición de la pulpa: con vitalidad 1

Intensidad de la hemorragia post exposicion: normal 1

Inspección-exploración: Presencia de fractura coronaria con compromiso pulpar, o exposición pulpar por preparación cavitaria, sin cambio de coloración de la pieza, ni de la encía, sin presencia de edema ni fistula mucosa. 1

Palpación: respuesta negativa a la percusión vertical y horizontal 1

Prueba termina: respuesta normal 1

Prueba eléctrica: respuesta positiva normal1 Interpretación radiográfica: Se observa fractura coronaria o preparación cavitaria con compromiso de cámara pulpar, ligamento periodontal normal y hueso alveolar sin rarefacción, sin lesión apical. 1

Reacción pulpar frente a la exposición Se produce una inflamación aguda en el sitio expuesto: sin embargo, el resto de tejido generalmente no queda lastimado. Los vasos subyacentes se dilatan, hay edema y acumulación de leucocitos polimorfonucleares en el sitio lesionado. La formación de un puente de dentina reparativa sobre la pulpa expuesta es señal de restauración. Por debajo del puente la pulpa debe permanecer relativamente normal. Sin embargo, en ocaciones el remanente pulpar persiste con inflamación crónica y tarde o temprano colapsa a pesar de la elaboración del puente. 1

Reaccion pulpar frente al material de recubrimiento

El hidróxido de calcio es el material que proporciona mayores índices de reparación, por estimular y crear las condiciones biológicas favorables para el tejido pulpar. Cuando se aplica directamente hidróxido de calcio sobre el tejido de la pulpa, se produce necrosis superficial por coagulación del tejido pulpar e inflamación del tejido contiguo. Se observa la formación de un puente de dentina en la unión del tejido necrótico y el tejido vital inflamado. El hidróxido de calcio mantiene el estado de alcalinidad local necesario para la formación de hueso o dentina. 1

Indicaciones y Limitaciones

El recubrimiento pulpar directo está indicado en los casos que ocurre una exposición accidental durante la preparación de una cavidad de un diente, cuya características clínicas sugieran la presencia de una pulpa sana. De manera particular este procedimiento está indicado para las exposiciones mecánicas en dientes jóvenes, en los que el riesgo es mayor, especialmente cuando no tienen completa la formación de sus extremos radiculares. 1

Esta limitado el recubrimiento pulpar directo en dientes con pulpa superficial necrótica, dientes maduros con lesiones posteriores a traumatismos, dientes con pulpa calcificada, dientes con procesos cariosos precios, aquellos que no pueden ser restaurados de manera adecuada sin que se use el espacio pulpar, aquellos en los cuales no es posible realizar un ben sellado en el sitio de exposición, que asegure que no produzca contaminación por microorganismos y no se debe realizar en dientes primarios. 1

El recubrimiento pulpar directo debe hacerse sin pérdida de tiempo y si la exposición se ha producido durante nuestro trabajo clínico se hará en la misma cita. Si la pulpa a sido expuesta por accidente o traumatismo, el paciente debe ser atendido de urgencia lo antes posible. Los pasos son los sigiuientes:

Previa anestesia del diente, se aisla con dique de goma, Se realizan lavados de la cavidad con suero fisiologico tibio para eliminar otros restos. Debe ser necesario se cohibe el sangrado con la aplicación de gasa simple estéril realizando una leve presión. 1

Se coloca el material de protección: Hidroxido de calcio en pasta o polvo, luego se aplica un sellante de oxido de zinc eugenol reforzado (IRM) o de ionómero de vidrio y se termina con la aplicación de un materal restaurativo permanente adecuado al caso. 1

En todos los tratamientos conservadores se impone la necesidad de realizar un control postoperatorio a corto y largo plazo, solo asi será posible evaluar el resultado. 1

Recubrimiento Pulpar Indirecto

El recubrimiento pulpar indirecto se ha definido como un procedimiento en el que se conserva una pequeña porción de dentina cariosa en áreas profundas de la preparación de cavidades para evitar la exposición pulpar. Después se sella con un medicamento encima de la dentina cariosa y favorece la recuperación pulpar. Posterior mente se penetrara de nuevo en la cavidad, se eliminara el material carioso y se procederá a la restauración final. 2

Estudios de Fusayama y colaboradores demostraron, que en promedio existen 2 mm de profundidad de dentina no infectada por debajo de la dentina reblandecida y manchas infectadas. Y que la capa cariosa externa esta desnaturalizada en forma irreversible, infectada y no es susceptible a la re-mineralización. La capa cariosa Interna se encuentra desnaturalizada en forma reversible, no infectada y es susceptible a la re mineralización. 2

Se consideran para el recubrimiento pulpar indirecto únicamente los dientes que estén libres de signos y síntomas irreversibles. 2

Indicaciones Contraindicaciones1. Antecedentes

Malestar leve por estímulos químicos y térmicos

Sin Dolor Espontaneo2. Examen Clínico

Lesión Cariosa grande No linfoadenopatia Aspecto normal de encías

adyacentes Dientes de color normal

3. Examen Radiográfico Lesión Cariosa grande, cerca

de la pulpa Lamina dura normal Espacio del ligamento

periodontal normal Ausencia de área radiolúcida

1. Antecedentes Dolor agudo y penetrante Dolor Espontaneo,

prolongado, sobre todo en la noche

2. Examen Clínico Movilidad Párulis Falta de respuesta a las

pruebas pulpares Pigmentación del diente

3. Examen Radiográfico Lesión Cariosa grande, con

exposición pulpar Lamina dura interrumpida Ensanchamiento del

ligamento periodontal normal

Presencia del Área RL periapical

Si las indicaciones son apropiadas para el recubrimiento pulpar indirecto, se realiza en piezas permanentes jóvenes, no en piezas primarias. 2

En piezas primarias no se realiza, las lesiones cariosas profundas se retiran y se procede a realizar una pulpotomía o pulpectomía según sea el caso. 2

La técnica de RPI en piezas permanentes jóvenes consiste en retirar la capa externa de la dentina, que contiene la mayor parte de los MO´s. Reducir la desmineralización y sellar la lesión para permitir que la pulpa genere dentina reparadora. 2

Se ha establecido que deben de transcurrir un minimo de 8 a 12 semanas para que se produzca una remineralizacion adecuada del pisdo de la cavidad. 2

El material de elección desde hace aproximadamente dos décadas para el RPI son los cementos de ionomero de vidrio, los cuales han tenido un éxito principalmente por sus efectos antimicrobianos y remineralizantes, logrando además un sellado duradero de la restauración temporal para evitar la filtración, garantizando de esta manera el éxito del tratamiento. 2

Pulpotomía

Se define como la extirpación quirúrgica de toda la pulpa coronaria, manteniendo el tejido pulpar vivo en los conductos radiculares. Con la colocación de un medicamento en la embocadura de los mismos después de haber logrado la hemostasis, para fijar el resto del tejido pulpar vital. La pulpotomía es una acción quirúrgica preventiva que tiende a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito deseado, entre estos sobresalen: la edad biológica de la pulpa, el tiempo de contaminación del paquete vasculo nervioso en la cavidad bucal y el estado inflamatorio del tejido pulpar. 3

Indicaciones No hay inflamación radicular en pulpa. El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente. El diente se puede restaurar. El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular. No hay evidencia de reabsorción interna. No hay absceso. La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar. 4

Contraindicaciones Cuando la pieza posee menos de un tercio de raíz.

Cuando la corona del diente no es restaurable. Hemorragia viscosa (hiperemia), lenta o ausente en los orificios del conducto

radicular. Hipersensibilidad a la percusión. Movilidad con gingivitis localmente agravada. Radiolucidez en las zonas furcales o periradiculares. Dolor provocado que cede ante la eliminación del estímulo. 3

El medicamento más utilizado y que actualmente a pesar de sus controversias por implicaciones sistémicas sigue siendo el de elección para pulpotomías es el formocresol. La composición del formocresol ampliamente aceptada es la siguiente: formaldehido al 19%, cresol al 35% y agua con dilución de 1:5 en tres partes de glicerina y una de agua. 3

Materiales alternativos al Formocresol- Glutaraldehído- Sulfato férrico 3

Técnica Operatoria para la pulpotomía con formocresol:1. Enjuague o cepillado previo.2. Anestesia local.3. Aislamiento total del campo operatorio.4. Remoción de caries.5. Acceso coronal.6. Remoción de la pulpa coronaria: debe ser removida utilizando procedimientos que

causen un trauma operatorio mínimo, se recomienda realizarlo con cucharillas afiladas por medio de movimientos firmes para obtener un corte regular, evitando así injurias adicionales y favoreciendo el proceso de reparación.

7. Observar las embocaduras de los conductos con completa hemostásis. 8. Colocación del material para fijación del tejido pulpar remanente. (Formocresol)9. Se aplica a continuación una base de cemento OZE sobre la pulpa, luego de haber

eliminado la torunda con el medicamento.10. Restauración final, que idealmente debe ser corona de acero. 3, 4

Pulpectomía

Es el procedimiento mediante el cual se elimina el tejido pulpar de un diente, tanto de la porción coronal como de la porción radicular, ya sea estando necrótica o vital, con el propósito de disminuir y eliminar la población bacteriana, para obtener conductos limpios y sanos. Este procedimiento además se realiza con el objetivo de mantener las piezas deciduas en cavidad bucal hasta su exfoliación, y de este modo preservar el espacio para las piezas permanentes y que los niños no padezcan de futuras malposiciones. 6, 7

PULPECTOMÍA EN DENTICIÓN PRIMARIALa pulpectomía en la dentición primaria está indicada cuando se ha llegado al diagnóstico de necrosis pulpar o pulpitis irreversible, y además se cumplen los siguientes requisitos: Dolor permanente durante tiempo prolongado Sensibilidad a la percusión Hiperemia incluso después de una pulpotomia Longitud radicular superior o igual a 2/3 Hemorragia excesiva tras una pulpotomia Abscesos periapicales con pequeñas radiolucidencias visibles a través de la radiografía

6

La anatomía irregular, además de la gran cantidad de conductos accesorios que pueden presentar los dientes primarios, en especial los molares, pueden representar un problema en los procedimientos de conformación y limpieza de los conductos. 5

Las contraindicaciones para este procedimiento son: Reabsorción interna de las raíces Perforación de furcas Reabsorción superior a un tercio de la raíz Presencia de un quiste folicular o dental 6

El material que se utiliza para la obturación de los conductos radiculares es la pasta de óxido de zinc y eugenol, puesto que tiene la propiedad de ser bacteriostático, y se reabsorbe paralelamente a la reabsorción fisiológica de las raíces. 5, 6

El procedimiento de la pulpectomía es el siguiente:1. Aplicación de anestesia tópica durante 3 minutos y luego colocación de anestesia local de la pieza a tratar (troncular si es en piezas inferiores). 2. Aislamiento absoluto con dique de goma. 3. Remoción de la caries y apertura de la cámara con una fresa redonda de alta velocidad. 4. Se conforma la cavidad con una fresa de alta velocidad (Endo Z) y se localizan los conductos.5. Se introduce una lima de 15mm en los conductos, utilizando el localizador de ápice para tomar posteriormente una radiografía periapical de conductometria.6. En base a la longitud de trabajo se deben instrumentar los conductos con limas manuales de 15 a la 30 aproximadamente, irrigando en cada preparación con suero fisiológico. No se recomienda mucha instrumentación, ya que el grosor de las paredes de los conductos primarios son menores que la de los permanentes y se corre el riesgo de perforación lateral. 7. Una vez preparado se secan los conductos con puntas de papel.8. Se obturan los conductos con pasta de óxido de zinc y eugenol 9. Luego se rellena la cavidad con Ionómero de vidrio 10. Se toma una radiografía final. 11. Se debe restaurar definitivamente con una corona de acero inoxidable 6, 7

Apicoformación

La apicoformación es el tratamiento de un diente inmaduro en estado necrótico, debido a una causa traumática o infecciosa, que ha detenido el proceso de cierre fisiológico apical natural. El material utilizado en esta técnica es el hidóxido de calcio, que actua como inductor del cierre apical. Cuando un diente erupciona tiene formadas dos terceras partes de la raíz, y no se completa su cierre hasta dos o tres años después de haber erupcionado. Así, hasta que se cierra el ápice, el diente pasa por dos etapas. Una etapa es la preoclusiva, donde el crecimiento apical depende de la vaina de Hertwig, que son células epiteliales que inducen la diferenciación de odontoblastos para la formación de dentina. En la etapa postoclusiva, la vaina degenera y el crecimiento se termina a base de aposición de cemento. Este proceso se denomina apicogénesis. Si durante este período el diente sufre algún trauma (causa más frecuente de compromiso endodóntico), se pueden romper los vasos, provocando la contaminación de la pulpa y la degeneración de la vaina de Hertwig, deteniéndose el crecimiento, momento en el que estaría indicado el tratamiento de apicoformación. Es importante una historia clínica detallada desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Se contraindica la apicoformación, desde el punto de vista técnico, en todas las fracturas radiculares verticales y casi todas las horizontales, en reabsorciones por reemplazo o anquilosis y en raíces muy cortas. 8

Procedimiento

Delante de un diente con ápice no terminado de formar y con la pulpa sin posiblidad de recuperarse, será necesario extirpar la totalidad de la pulpa y controlar la infección para que los tejidos del periapice puedan formar una barrera que cierre el amplio agujero apical. Es muy importante el control de la infección para que se produzca el cierre.Se elimina todo el contenido pulpar hasta el ápice radiográfico con el uso de limas y ensanchadores endodónticos. Es necesario tener cuidado de no ensanchar contra las paredes de forma cónica, al ser estas delgadas e incompletas, realizando una presión moderada con objeto de evitar fracturas de la pared a nivel de la zona apical. La irrigación abundante con una solución de hipoclorito de sodio o una solución no irritante (como una solución salina estéril o solución de anestésico local) ayuda a eliminar todo el tejido orgánico y necrótico. Posteriormente se coloca el hidróxido de calcio en la totalidad del conducto radicular, ayudándonos de un léntulo, de limas giradas en sentido inverso o de puntas de gutapercha. El nivel de hidróxido de calcio compacto influye en la posición de la barrera. Si el material

está corto del ápice, la barrera se forma dentro de la raíz. Las características de esta barrera son una capa muy porosa de tejido parecido al cemento u otro tejido calcificado. Debido a la solubilidad del hidróxido de calcio, éste se tiene que ir reemplazando en intervalos de tres meses, hasta que se produzca el cierre. En estas mismas visitas se explorará radiográficamente y clínicamente el cierre del ápice. En las radiografías podemos observar el cierre parcial o total del ápice pero es conveniente asegurarse clínicamente explorando suavemente por el conducto con una punta de papel. Si el diente presenta una necrosis total, la barrera se forma en el punto de detención, pero si queda un poco de tejido sano, el diente puede completar su crecimiento, aunque la raíz queda un poco corta. El cierre se consigue entre los 9-36 meses desde el inicio del tratamiento, siempre primero en sentido mesio-distal que vestíbulo-palatino/lingual. El hecho de conseguir un cierre apical no significa un éxito total, ya que son dientes débiles que pueden presentar fracturas transversales. Finalizado el proceso, se preocederá a realizar la endodoncia convencional. Si radiográficamente se observa que el crecimiento radicular continúa, sospecharemos de que aún quedaba vaina radicular de Herwig.8

Bibliografía

1. Molares Alva, G. V. (2005) Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento Endodontico en una Sesión. Biblioteca Central UNMSM.

2. Maldonado R. Nancy. (2012) “Terapia Pulpar en Piezas Primarias y Permantes Jovenes”. Guatemala. Universidad San Carlos de Guatemala. Pp: 6, 7, 8 (Fotocopia del Original)

3. Cárdenas, D. (2009) Fundamentos de la odontología: Odontología pediátrica. 4 ed. Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas. pp 273-278.

4. Acuña Ramos, C. Terapia Pulpar en Odontopediatría. (en línea) Consultado el 1 de julio de 2012. Disponible en: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005197/capitulos/cap5/572.html

5. Cárdenas, D. (2003) Fundamentos de la odontología: Odontología pediátrica. 3 ed. Colombia: Corporación para investigaciones biológicas. pp 240

6. Escalaya, C. (2009) Pulpectomía y materiales de obturación. (en línea) Consultado el 30 de junio de 2012. Disponible en: http://www.spo.com.pe/publicaciones/seguros/rev_2009_2.pdf#page=32

7. Riera, R. et al (2007) Pulpectomía.Indicaciones, materiales y procedimientos: Reporte de un caso. (en línea) Consultado el 30 de junio de 2012. Disponible en: http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=151&Itemid=1

8. López, J. et-al. (1999) Apicoformación: revisión y caso clínico en paciente diabético. (en línea) Consultado el 30 de Junio de 2012. Disponible en: http://odontonexo.8k.com/disciplinas/endodoncia/apicoform_diabetes/articulo.htm