Nauseas y vómito Postoperatorio MARIO C ERAZO EESTUDIANTE MEDICINA VIII SEM UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

Fase de preexpulsión Relajación gástrica y retroperistalsis

Arqueo (Acción rítmica de los músculos respiratorios que

precede al vómito

Expulsión (contracción intensa de los músculos abdominales y relajación

del esfínter esofágico superior)

Por contracción de los músculos abdominales e

intercostales y del diafragma

mientras la glotis está cerrada

Fisiopatología

salivación, escalofrío y cambios vasomotores.

Episodios prolongados, cambios notables de la conducta letargo, depresión y puede ocurrir

aislamiento

Fisiopatología

Definición Vómito Expulsión vigorosa del contenido gástrico a través de la boca, como resultado de la contracción coordinada de los músculos abdominales, intercostales, laríngeos y faríngeos; la actividad gastrointestinal incluye fuerte contracción retrógrada de los intestinos y relajación del fondo gástrico con cierre de la glotis y elevación del velo del paladar. Vs Rejurgitacion

Presencia de nauseas y vomito durante las primeras 24horas.

No existe acuerdo sobre la definición de NVPO tardíos. En el ámbito de la cirugía ambulatoria (CMA), los términos de NVPO tardíos o NVPO post-alta se utilizan para referirse a los que ocurren tras el alta del paciente, aunque ésto ocurra en las primeras 24 horas.

La náusea Sensación subjetiva de malestar general con necesidad inminente de vomitar, cuando es grave hay aumento en la secreción salival, alteraciones vasomotoras y sudoración.

Vs Dispepsia

Importancia Clínica

Se estima que entre 25%-30% de los pacientes presentas NVPO. Vomito 30% la de náuseas es aproximadamente del 50% 5

Afecta al 35% de los pacientes de cirugía ambulatoria después de abandonar el hospital

0.2 % no mejoría clínica a pesar intervenciones. En grupos de pacientes de alto riesgo de NVPO la incidencia es

alcanza 70% durante primeras 24H.

Sada factor de riesgo aumenta la probabilidad de NVPO de 18-22%.12

Síntomas postoperatorios en procedimientos ambulatorios tras el alta hospitalaria, se observó una incidencia de náuseas del 17% (rango 0-35%) y de vómitos del 8% (0-16%), destacando que un 14% de los pacientes presentaron síntomas de 3 o más días de duración. 2

La incidencia en niños es el doble que en la población general. (VPO)2

Implicaciones y consecuencias

Prolongar la permanencia en la unidad de cuidados posquirúrgicos

• Hemorragia, • Dehiscencia de las suturas quirúrgicas • Evisceración, • Broncoaspiración • Deshidratación severa con trastornos hidroelectrolíticos• La interrupción o retraso de la dieta y medicación oral• Hipotensión ortostática• Elevación de la presión intraocular o intracraneal• Neumotorax bilateral enfisema subcutaneo•

Postoperatorio de cirugía maxilofacial con oclusión bucal

Pérdida del humor vítreo en cirugía ocular,hemorragia

intraocular

Reingreso al hospital en cirugía ambulatoria

y de retraso del egreso de los

pacientes operados de la sala de

recuperación postanestésica.

Factores de Predisponentes Terreno de predisposiciónAntecedentes.

• Más expuestas las mujeres • Las personas obesas • Antecedentes de NVPO o mareo de viaje. • La ansiedad preoperatoria y el dolor • Etilismo y el tabaquismo serían protectores.• Los vómitos son dos veces más frecuentes en el niño

que en el adulto [

Tipo de cirugía

Factores locales• La duración de la intervención y la forma de

practicarla• Inexperiencia del cirujano. (NVPO fue del 69 y del

42%)• La predicción del riesgo emético se afina cuando

se dispone de un sistema informatizado

Factores de la Cirugía• Entre las cirugías de riesgo• ginecológica, • las laparoscopias, • las litotricias, • la cirugía oftálmica y ORL, • las intervenciones en la glándula tiroides • las cirugías plástica y ortopédica.

Un incremento del riesgo de NVPO después de • Cirugía plástica mamaria, • Cirugía del estrabismo, • Esterilización tubárica laparoscópica, • Cirugía del hombro, • Fleboextracción de varices y cirugía dental

Medicamentos y tipo de anestesia

Productos que se administran durante la anestesia especialmente • Morfínicos, • Agentes halogenados • EtomidatoPeríodo perioperatorio • Antibióticos (en particular, los imidazolados y los macrólidos,

y entre éstos la eritromicina, que posee una actividad de tipo motilina)

• Los analgésicos morfínicos y no morfínicos.

En cirugía ambulatoria, el

alfentanilo causa menos NVPO que el

fentanilo y el sufentanilo

Reversión de la curarización, en

especial con dosis de neostigmina superiores

a 2,5 mg.

Las anestesias por inhalación son más emetizantes que las

anestesias intravenosas totales

Escalas de RiesgoEscala de Palazzo, 1993

Escala de Koivuranta, 1997Escala de Apfel, 1999

Escala de Sinclair, 1999

Manejo perioperatorioEnfoque multimodal

Profilaxis del vomito

Antagonistas Dopaminérgicos D2:El droperidol: presenta la mejor relación coste-efectividad en estudios para la profilaxis de las NVPO con un NNT (número de pacientes que deben ser tratados para conseguir alguno de los efectos deseados en uno de ellos) de 5.

• A dosis de 1,25 mg es más antinauseoso que el ondansetrón sin aumentar la sedación ni otros efectos secundarios.

• Es más efectivo cuando se administra al final de la cirugía (IIA)

• FDA emitió en el año 2001 una alerta por la posibilidad de arritmias ventriculares graves• En otros países es actualmente recomendado como fármaco de primeralínea en la profilaxis de NVPO

La metoclopramida es un antiemético procinético, pese a cuestionarse su eficacia a la dosis habitual de 10 mg iv31-33.

• A dosis más altas (20-50 mg) es efectiva (NNT 17 y 11 para dosisde 25 y 50 mg respectivamente) pero aumenta la tasa de efectos adversos

Corticosteroides: La dexametasona ha mostrado efectividad (NNT 4) en la prevención de las NVPO(IIA)

• Las dosis empleadas varían de 4 a 10 mg iv y presenta una eficacia similar al ondansetrón y droperidol.

• Es más eficaz cuando se administra antes o durante la inducción anestésica (IIIA)

El haloperidol a dosis bajas (1-2 mg) es eficaz en la profilaxis y tratamiento de las NVPO (NNT entre 4 y 6).

• Ha mostrado una efectividad similar al droperidol y el ondansetrón, con los mismos efectos adversos

Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3).El ondansetrón (4 a 8 mg iv) es útil (IA) en la prevención de las NVPO (NNT 8 y 6 respectivamente) y equivalente a dexametasona o droperidol.• Se aconseja administrarlo al final de la cirugía (IIIA)Otros:Dolasetrón (12,5 mg), tropisetrón (5 mg), granisetrón (0,35-1 mg) y palonosetrón (v/m Larga)(1 μg/kg)

Antagonistas neuroquinérgicos (NK1): El aprepitant(40 mg oral, 1-3 h antes cirugía) Su eficacia en la prevención de vómitos parece superior y de más larga duración que la de otros antieméticos no muestra superioridad en prevención de las náuseas.

Antagonistas colinérgicos muscarínicos: El parche transdérmico de escopolamina (4 h antes finalizar lacirugía) es útil en la profilaxis de las NVPO. Presenta el inconveniente de sus efectos secundarios colinérgicos.

Antagonistas histaminérgicos (H1): La prometazina(12,5-25 mg iv), la dexclorfeniramina (5 mg iv) y el dimenhidrinato (1 mg/kg iv)

• Son fármacos útiles pero menos emplea-dos debido a su efecto sedante.

Otros: OxígenoEn concentración del 80% en el aire inspirado (FiO2) durante la intervención y mantenida dos horas en la unidad de cuidados posquirúrgicos reduce a la mitad insidencia de NVPO.

Hidratación preoperatoria.Los mecanismos del efecto de la hidratación sobre las NVPO se desconocen. • Existiría una hipoperfusión perioperatoria de la mucosa gástrica e intestinal,

y la isquemia resultante podría aumentar la liberación de serotonina Clonidina:La clonidina, administrada en dosis de 2 µg/kg durante la inducción, reduce la incidencia de las NVPO.• Potencia la anestesia y la analgesia postoperatorias al precio de un

descenso de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca

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