institutoiei.files.wordpress.com … · Web viewLos abajo firmantes damos fe, que la información...
4
FICHA DE INSCRIPCIÓN 2017-2018 1.- DATOS DEL ESTUDIANTE Nuevo Ingreso: __________________ Regular: ________________ Grado a cursar: _______________________ Apellidos: _______________________________ Nombres: _________________________________________ Cedula: _________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Grupo Sanguíneo: _______________ Datos de Nacimiento: Lugar: ____________________ Estado: ____________________ País: __________________ Nacionalidad: ________________ Alergias: _______________________________________________________ Plantel de Procedencia: ___________________________________________________________________________ Dirección Completa de Hab.: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________ Telf. Habitación: __________________ Telf. Celular: _________________ Telf. De Familiar: __________________ Correo Electrónico: ______________________________________ Dom. Lateralidad: _________________________ FOTO DEL ESTUDIANTE FOTO DEL PADRE FOTO DE LA MADRE FOTO DEL REPRESENTANTE
Transcript of institutoiei.files.wordpress.com … · Web viewLos abajo firmantes damos fe, que la información...
FICHA DE INSCRIPCIÓN2017-2018
1.- DATOS DEL ESTUDIANTENuevo Ingreso: __________________ Regular: ________________ Grado a cursar: _______________________
Apellidos: _______________________________ Nombres: _________________________________________
Cedula: _________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Grupo Sanguíneo: _______________
Datos de Nacimiento: Lugar: ____________________ Estado: ____________________ País: __________________
Nacionalidad: ________________ Alergias: _______________________________________________________
Plantel de Procedencia: ___________________________________________________________________________
Dirección Completa de Hab.: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Telf. Habitación: __________________ Telf. Celular: _________________ Telf. De Familiar: __________________
Correo Electrónico: ______________________________________ Dom. Lateralidad: _________________________
Indique si el Estudiante usa lentes o padece alguna condición de salud; incluya nombres de medicamentos:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hermano(a)s en la Institución
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Grado y Sección: __________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Grado y Sección: __________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Grado y Sección: __________________
Nombre y Apellido: _________________________________________________ Grado y Sección: __________________
FOTO DEL ESTUDIANTE
FOTO DEL PADREFOTO DE LA MADRE FOTO DEL REPRESENTANTE
82.-DATOS DE LOS PADRES Y REPRESENTANTEDATOS DEL PADRENombre y Apellidos: ___________________________________________________ Cedula: _______________________
Ex- alumno Sí__ No__ Vive con el hijo(a) Sí__ No__ Estado Civil: Soltero __ Casado__ Divorciado__ Viudo__ Otro____
E-mail: _______________________________________ Dirección de Hab.: ____________________________________
_______________________________________________________________ Telf. Celular: _______________________
Teléfono de Hab.:________ ___________ Grado de Instrucción: ______________ Ocupación: _____________________
Empresa donde labora: ______________________________________Cargo que ocupa: __________________________
Telf. De Trabajo: __________________ Propietario de Emp. Sí__ No__ Nombre de la Emp.:_______________________
DATOS DE LA MADRENombre y Apellidos: ___________________________________________________ Cedula: _______________________
Ex- alumno Sí__ No__ Vive con el hijo(a) Sí__ No__ Estado Civil: Soltero __ Casado__ Divorciado__ Viudo__ Otro____
E-mail: _______________________________________ Dirección de Hab.: ____________________________________
_______________________________________________________________ Telf. Celular: _______________________
Teléfono de Hab.:________ ___________ Grado de Instrucción: ______________ Ocupación: _____________________
Empresa donde labora: ______________________________________Cargo que ocupa: __________________________
Telf. De Trabajo: __________________ Propietario de Emp. Sí__ No__ Nombre de la Emp.:_______________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: (En caso de ser el Padre o la Madre solo llene es espacio del nombre)
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________ Cedula: _______________________
Ex- alumno Sí__ No__ Vive con el hijo(a) Sí__ No__ Estado Civil: Soltero __ Casado__ Divorciado__ Viudo__ Otro____
E-mail: _________________________________ Dirección de Hab.: __________________________________________
_____________________________________ Parentesco: __________________ Telf. Celular: ____________________
Teléfono de Hab.:________ ___________ Grado de Instrucción: ______________ Ocupación: _____________________
Empresa donde labora: ______________________________________Cargo que ocupa: __________________________
Telf. De Trabajo: __________________ Propietario de Emp. Sí__ No__ Nombre de la Emp.:_______________________
Los abajo firmantes damos fe, que la información suministrada en esta Ficha es fidedigna.
Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Representante Legal_________________________ _________________________ _________________________
Maracay ______ de ________________ del 2016
Responsable de la Inscripción: ___________________________ Cedula: ________________ Firma: ________________
