PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Dra. Isabel Mardones P.

Prof. Dra. Andrea Dezerega P.

Prof. Dr. Mauricio Garrido F.

En endodoncia, el conocimiento de la normalidad de los tejidos pulpares y periapicales y de las

patologías que les pueden afectar, junto con los datos obtenidos de la anamnesis, examen

clínico y radiográfico, son esenciales para realizar un correcto diagnóstico del diente que

vamos a tratar y así elegir la estrategia terapéutica que corresponde, y lograr la resolución de

la patología. Todo esto, con el fin de lograr un mayor éxito con nuestras intervenciones, y así

favorecer los procesos de reparación, mejorando el pronóstico del diente tratado

endodónticamente.

Para la nomenclatura se usará la terminología diagnóstica recomendada por la Asociación

Americana de Endodoncia o AAE (Journal of Endodontics, volumen 35, número 12, Diciembre

de 2009). En ella se dividen las patologías en dos grandes grupos: patología pulpar y patología

periapical.

PATOLOGÍA PULPAR

1. Pulpa normal

2. Pulpitis reversible

3. Pulpitis irreversible sintomática

4. Pulpitis irreversible asintomática

5. Necrosis pulpar

6. Diente previamente tratado

7. Diente con terapia previamente iniciada

PATOLOGÍA PERIAPICAL

1. Tejidos apicales normales

2. Periodontitis apical sintomática

3. Periodontitis apical asintomática

4. Absceso apical agudo (Estadios 1, 2 y 3)

5. Absceso apical crónico

6. Osteítis condensante

Patología Pulpar

1. Pulpa Normal

Diagnóstico clínico en que la pulpa está libre de síntomas y responde en forma normal a los

tests de sensibilidad. La percusión y la palpación están normales y en la radiografía no se

observa nada especial (indemnidad de la lámina dura).

2. Pulpitis Reversible

Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos que indican que la

inflamación podría resolverse y la pulpa volver a su estado normal.

Características

- Dolor provocado, leve a moderado que dura igual a la duración del estímulo.

- Respuesta normal o levemente aumentada en los tests de sensibilidad que dura sólo lo

que dura la aplicación del test

- El paciente no necesita tomar AINES

- Percusión del diente y palpación fondo vestíbulo: normales

- Radiográficamente LPA normal

Estrategia terapéutica

- Eliminar caries y realizar protección pulpodentinaria

- Control de respuesta pulpar mediante tests de sensibilidad

3. Pulpitis irreversible sintomática

Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital

inflamada es incapaz de reparar.

Características

- Dolor SEVERO, PULSÁTIL, ESPONTÁNEO, IRRADIADO y a menudo referido

- Dolor aumenta en decúbito y no cede con AINE’S

- Respuesta DOLOROSA a los tests de sensibilidad: SEVERO con calor y frío; en algunos

casos el frío puede aliviar un poco el dolor.

- Duración del dolor mayor a la duración del estímulo

- Percusión del diente normal o aumentada

- Radiografía: LPA normal o engrosada

Estrategia terapéutica

- Técnica Crown Down - Abundante irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% - Diámetro apical adecuado: según anatomía - AINE’s *Si el tratamiento no se completa en la primera sesión, medicar con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). *Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. 4. Pulpitis irreversible asintomática Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Sin síntomas clínicos pero con inflamación producida por caries, trauma y/o cavitación

Características - Asintomática - Dolorosa a la exploración profunda con sonda de caries - Respuesta disminuida o levemente aumentada a los tests de sensibilidad - Percusión normal o aumentada - Radiografía: LPA normal o engrosada Estrategia terapéutica - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Diámetro apical adecuado, según anatomía - AINE’s *Si el tratamiento no se completa en la primera sesión, medicar con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). *Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. 5. Necrosis pulpar Diagnóstico clínico indicativo de muerte pulpar

Características - Asintomática - Cambio de color coronario (en casos de indemnidad coronaria) - Respuesta negativa los tests de sensibilidad - Percusión normal o aumentada - Radiografía: LPA normal o engrosada

Estrategia terapéutica - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Diámetro apical adecuado: según anatomía - Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%.

- Tratamiento en más de 1 sesión 6. Diente previamente tratado Diagnóstico clínico indicativo que el diente ha sido tratado endodónticamente y que el o los canales están obturados con algún tipo de material de relleno que no es medicación intracanal. Dicha obturación puede estar correcta en longitud y amplitud así como puede estar incorrecta.

7. Diente con terapia previamente iniciada Diagnóstico clínico indicativo que el diente ha sido previamente tratado en forma parcial (Pulpotomía, pulpectomía). El tratamiento de endodoncia no está finalizado.

Patología Periapical 1. Tejidos apicales normales Diente con tejidos perirradiculares que no están sensibles a la percusión de éste o palpación de fondo vestíbulo. La lámina dura que rodea la raíz está intacta, y el espacio del ligamento periodontal se presenta uniforme. La respuesta a los tests de sensibilidad puede ser positiva o negativa.

2. Periodontitis apical sintomática Inflamación, generalmente del periodonto apical, que da síntomas clínicos. Puede ser de origen infeccioso o traumático (sobreoclusión, sobreinstrumentación, sobreobturación con cemento sellador, sobreobturación con gutapercha)

Características - Percusión y masticación (+) - Palpación fondo vestíbulo (+) o (-) - Radiográficamente puede o no haber área radiolúcida periapical - Respuesta (+) o (-) a tests sensibilidad pulpar

Estrategia terapéutica

Causa Infecciosa - Necropulpectomía -Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Uso de lima de pasaje (lima # 8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20 ó 25 - Diámetro apical adecuado, según anatomía - Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos).

Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. - Tratamiento en más de 1 sesión Dientes con sobreoclusión - Alivo de la oclusión - AINES

Dientes con sobreinstrumentación - AINES – controlar

Dientes con sobreobturación de cemento sellador - AINES – controlar

Dientes con sobreobturación de gutapercha - Desobturación total - Medicación intracanal con hidróxido de calcio

3. Periodontitis Apical Asintomática Inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar. Se observa un área radiolúcida periapical y no da síntomas clínicos. Histopatológicamente puede corresponder a granuloma periapical o quiste radicular inflamatorio.

Características - Percusión y masticación (-) - Palpación fondo vestíbulo (-) - Radiográficamente existe un área radiolúcida periapical - Respuesta (-) a tests sensibilidad pulpar

Estrategia terapéutica - Técnica Crown Down - Irrigación con abundante NaOCl 5% - Uso de lima de pasaje (lima # 8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20 ó 25 - Diámetro apical adecuado: según anatomía y patología

-Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. - Tratamiento en más de una sesión - Control radiográfico: primer control a los 6 meses 4. Absceso Apical Agudo Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por una rápida aparición, dolor PULSÁTIL, SEVERO, ESPONTÁNEO,LOCALIZADO: dolor del diente al tacto y/o la presión, formación de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos.

Características Absceso apical agudo - estadio 1 - Dolor severo, localizado, espontáneo y pulsátil - Sensación de diente elongado - Puede presentar compromiso del estado general (fiebre y adenopatía) - Puede existir aumento de volumen del fondo de vestíbulo y facial - Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical - Respuesta (-) a tests sensibilidad pulpar

Estrategia terapéutica Absceso apical agudo - estadio 1 - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Lima de pasaje (lima # 8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20 ó 25 - Diámetro apical adecuado, según anatomía y patología -Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. - Tratamiento en más de 1 sesión - Antibioterapia y AINE’s - Control 24 hrs Antibioterapia Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs por 7 días Amoxicilina 875 mg cada 12 hrs por 7 días Amoxicilina + Ác. Clavulánico: 875 mg + 125 mg cada 12 hrs por 7 días

*Pacientes Alérgicos a Penicilina Azitromicina 500 mg cada 24 hrs por 5 días Clindamicina 600 mg cada 6 hrs por 7 días AINE’s Paracetamol 1 gr cada 8 hrs Meloxicam 15 mg cada 24 hrs Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs Ácido Mefenámico 500 mg cada 8 hrs Ketoprofeno 50 mg cada 8 hrs Clonixinato de Lisina 125 mg cada 8 hrs Características Absceso apical agudo – estadio 2 (ex absceso subperióstico)

- Dolor severo a palpación fondo vestíbulo, localizado , pulsátil (menor) - Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical - Volumen fondo vestíbulo muy doloroso a la palpación - Color mucosa normal - Consistencia renitente

Estrategia terapéutica Absceso apical agudo – estadio 2 - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Lima de pasaje (# 8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20-25 - Diámetro apical adecuado, según anatomía y patología -Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. - Tratamiento en más de 1 sesión Características Absceso apical agudo – estadio 3 (ex absceso submucoso)

- Dolor leve - Aumento de volumen fondo vestíbulo, consistencia blanda - Mucosa enrojecida - Dolor a palpación fondo vestíbulo - Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical Estrategia terapéutica para Absceso apical agudo – estadio 3 - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Lima de pasaje (lima #8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20-25 - Diámetro apical adecuado: según anatomía y patología -Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. - Tratamiento en más de 1 sesión - Incisión vestibular para permitir vaciamiento 5. Absceso Apical Crónico Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por una aparición gradual, sin o muy poca molestia, y con descarga intermitente de pus a través de una fístula.

Características - Dolor ausente o molestia muy leve - Presencia de FÍSTULA - Radiográficamente puede o no observarse un área radiolúcida periapical - Respuesta (-) a tests sensibilidad pulpar - Siempre realizar cateterismo fistular con cono de gutapercha

Estrategia terapéutica - Técnica Crown Down - Abundante irrigación con NaOCl 5% - Lima de pasaje (lima #8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical 20-25 - Diámetro apical adecuado -Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. -Tratamiento en más de 1 sesión - Curetaje y lavado del tracto sinusal (fístula) con clorhexidina al 0,12%

6. Osteítis condensante Lesión radiopaca difusa que representa una reacción localizada del tejido óseo a un estímulo inflamatorio de baja intensidad, presentándose mayoritariamente en pacientes jóvenes, generalmente se observa en realción al ápice del diente.

Características - Dependiendo de la causa (pulpitis o necrosis pulpar) puede ser sintomática o

asintomática - Puede o no haber sensibilidad a palpación o percusión - Radiográficamente se observa aumento difuso y concéntrico RADIOPACO alrededor de

la raíz dentaria - Respuesta (+) o (-) a tests sensibilidad pulpar Estrategia terapéutica - Técnica Crown Down

- Abundante irrigación con NaOCl 5% - Lima de pasaje (lima #8 o 10), siempre y cuando ya se haya alcanzado diámetro apical #20-25 - Diámetro apical adecuado -Medicación intracanal con hidróxido de calcio (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 30 y step back finalizado) o clorhexidina 2% (habiendo alcanzado diámetro apical equivalente a lima 25 o menos). Si sólo alcanza a realizar cavidad de acceso, debe dejar medicado con clorhexidina al 2%. -Tratamiento en más de 1 sesión